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Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición Historia

Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas”

Licenciatura en Nutrición

“Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición Historia clínico-nutricional   1.-Ficha de

Historia clínico-nutricional

 

1.-Ficha de identificación

Nombre

Edad Estado Civil de Nacimiento Tel

Sexo

No. Exp

Ocupación

Lugar

Domicilio

Fecha

Religión

 

Antecedentes personales

 

Padecimientos

de la infancia y vacunaciones

Obesidad

Parásitos

intestinales

 

Transfusiones Sanguíneas Dependencia a Drogas y Medicamentos Otros Padecimientos Importantes

Inmuno-alergias e hipersensibilidad Intervenciones Quirúrgicas Traumatismos Hipertensión Arterial y Enfermedades Vasculares Estrés o padecimientos mentales Observaciones o Especificaciones:

Ginecoobstétricos No de gestaciones Embarazo Actual

 

Partos

Abortos

Cesáreas

Si

No

SDG:

FUM:

Anticonceptivos orales: Si

No

Cual:

Dosis:

Climaterio: SI

No

Fecha:

Terapia de Remplazo hormonal:

Si

No

Antecedentes heredo-Familiares

Antecedentes heredo-Familiares

Antecedentes heredo-Familiares

Neoplasias Alcoholismo Diabetes Obesidad Alergias Observaciones y/o Especificaciones:

Neoplasias Alcoholismo Diabetes Obesidad Alergias Observaciones y/o Especificaciones:

Padecimientos

mentales neurológicos

Litiasis biliar y renal Malformaciones congénitas Padecimientos hematológicos Hipertensión arterial

Litiasis biliar y renal Malformaciones congénitas Padecimientos hematológicos Hipertensión arterial
Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición Padecimiento Actual

Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas”

Licenciatura en Nutrición

“Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición Padecimiento Actual Fecha de inicio, Principales

Padecimiento Actual

Fecha de inicio, Principales Síntomas

Evolución de la Enfermedad o padecimiento:

Aparato Respiratorio

Aparato Circulatorio

 

Aparato Digestivo

 

Tos

Palpitaciones Taquicardia Desmayos (síncope) Fenómenos vasculares periféricos

 

Dolor abdominal

Ictericia

Disfonía

 

Pirosis-Agruras

Acolia

Expectoración

Regurgitaciones

Estreñimiento

Cianosis

Eructos

Diarrea

Dolor

Torácico

Disfagia

Melena

Disnea

 

Nauseas

Flatulencias

   

Vómito

Prurito anal

Hematemesis

Parásitos

Sistema endocrino

Sistema Nervioso

 

Funciones Mentales

 

hipotiroidismo

 

Cefalea

 

Ansiedad Depresión Falta de Comprensión o Atención Alucinaciones falta de Memoria Insomnio

 

hipertiroidismo

Temblores

suprarrenales

Convulsiones-

Paratiroides

Epilepsia

Páncreas

Parestesias

 

Parálisis

Esfínteres

 

Otros signos y síntomas Generales:

 

Temp

Pulso

/min

Resp

/min

Astenia

Adinamia

Aumento o disminución de peso

 

Modificaciones del apetito

/

mmHg

Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición Antropometría

Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas”

Licenciatura en Nutrición

“Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición Antropometría Exploración Física Peso Actual (kg)

Antropometría

Exploración Física

Peso Actual (kg)

Cabello

Peso habitual (kg)

Estatura (cms)

Conjuntivas

Panículo Bicipital (mm)

Tricipital (mm)

Sub escapular (mm)

Supra ilíaco (mm)

Labios

Circunferencia de muñeca (cms)

Circunferencia de cintura

Lengua

Circunferencia de cadera (cms)

Circunferencia media de brazo (cms)

Piel

Otras:

Evaluación de estado nutricio

 

Dato

Interpretación

Complexión

 

Peso teórico (kg) (Ideal)

 

% Peso teórico

 

% Peso habitual

 

Índice de masa corporal (kg/m2)

 

%

Grasa corporal

 

Grasa corporal total (kg)

 

%

de cambio de peso

 
Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición Índice cintura-cadera (cm)

Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas”

Licenciatura en Nutrición

“Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición Índice cintura-cadera (cm)      

Índice cintura-cadera (cm)

     

Circunferencia abdominal (cm)

     

Área muscular de brazo (cm2)

     

Masa muscular total (kg)

     

Estándar de pliegue

     

Estándar de CMB

     
 

Bioquímicos

 

Hemoglobina:

Leucocitos:

Colesterol:

 

Glucosa:

NUU:

Hematocrito:

Linfocitos:

Triglicéridos:

Urea:

BUN:

Eritrocitos:

VCM:

LDL:

Creatinina:

 

Otros:

HDL:

Acido Úrico:

Otros:

 

Dietéticos

 

Hábitos y Costumbres

 

Frecuencia Alimentaria de consumo Semanal

 

Fuma

Alcohol

Laxantes:

Frutas:

/7

Verduras:

/7

Cereales s/g:

/7

 

Tiempos de comida que realiza durante el día:

 

Cereales c/g:

/7

Res:

/7

Pollo:

/7

Pescado:

/7

Horario de Alimentación Habitual:

 

Puerco:

/7

Embutidos:

/7

Huevo:

/7

Comidas realizadas fuera de casa:

Leguminosas:

/7

Oleaginosas:

/7

Consumo de Agua natural al Día:

Grasas:

/7

Azucares:

/7

Consumo de bebidas endulzadas o de algún otro tipo:

 

Postres:

Tacos:

 
Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición Realiza ayunos prolongados:

Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas”

Licenciatura en Nutrición

“Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición Realiza ayunos prolongados: Refresco: Otros: Como
Realiza ayunos prolongados: Refresco: Otros: Como considera su apetito: Alto Bajo Normal A que hora
Realiza ayunos prolongados:
Refresco:
Otros:
Como considera su apetito: Alto
Bajo
Normal
A que hora tiene mas hambre:
Recordatorio de 24 hrs.
Horario
Platillo
Ingredientes
Cantidad
Equivalente
Calorías
Proteínas
Grasas
HC´s

Evaluación del Recordatorio de 24 hrs:

Análisis de Dieta Correcta:

Evaluación

Porcentajes y total de calorías.

Completa

Adecuada

Suficiente

Inocua

Equilibrada

Variada

Diagnostico Nutricional: Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición

Diagnostico

Nutricional:

Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas”

Licenciatura en Nutrición

Plan Nutricional a proponer o seguir:

Calculo dietético

Tipo de dieta:

a proponer o seguir: Calculo dietético Tipo de dieta: HB (M): 665.1 + (9.56*p ) +
HB (M): 665.1 + (9.56*p ) + (1.85*t ) - (4.68*e ) HB (H): 66.5
HB (M): 665.1 + (9.56*p
)
+ (1.85*t
)
- (4.68*e
)
HB (H): 66.5 + (13.75*p
)
+ (5.08*t
)
– (6.78*e
)
Calorías GEB:
*FE=
o
AF + ETA =
Gramos
Calorías
%
Proteínas
Grasas
Hidratos de carbono
Total
Distribución
Grupo
Raciones
Proteínas
Lípidos
Carbohidratos
Verduras
Frutas
Cereal s/g
Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición Cereal c/g Leguminosas

Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas”

Licenciatura en Nutrición

“Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición Cereal c/g Leguminosas Carne MBAG Carne BAG Carne MAG
Cereal c/g Leguminosas Carne MBAG Carne BAG Carne MAG carne AAG Leche Lípidos s/p Lípidos
Cereal c/g
Leguminosas
Carne MBAG
Carne BAG
Carne MAG
carne AAG
Leche
Lípidos s/p
Lípidos c/p
Azucares
Total en gramos
Total en calorías
Porcentajes %

Distribución de raciones por horario de alimentos

Grupo

Raciones

Desayuno

Colación

Comida

Colación

Cena

Verduras

           

Frutas

           

Cereales s/g

           
Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición Cereales c/g Leguminosas

Universidad Autónoma de Zacatecas “Francisco García Salinas”

Licenciatura en Nutrición

“Francisco García Salinas” Licenciatura en Nutrición Cereales c/g Leguminosas Carne MBAG Carne BAG Carne MAG
Cereales c/g Leguminosas Carne MBAG Carne BAG Carne MAG Carne AAG Leche Lípidos s/g Lípidos
Cereales c/g
Leguminosas
Carne MBAG
Carne BAG
Carne MAG
Carne AAG
Leche
Lípidos s/g
Lípidos c/g
Azucares

Formato de seguimiento