Anda di halaman 1dari 1

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RSUP Dr.

HASAN SADIKIN BANDUNG


Jalan Pasteur No. 38, Bandung 40161 Telepon: (022) 2034953, 2034954 (hunting) Faksimile: (022) 2032216, 2032533 e-mail: dirum@rshs_bandung.co.cc, perjan_rshs@yahoo.com SMS hotline: 08122005057

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN JENIS TINDAKAN...


PEMBERIAN INFORMASI Dokter pelaksana tindakan Pemberi Informasi (Jabatan) Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan (hubungan dengan pasien) NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JENIS INFORMASI Diagnosis Kerja Diagnosis Banding Tindakan Kedokteran Indikasi Tindakan Tata Cara Tujuan Risiko Tindakan Komplikasi Prognosis Alternatif & Risiko Lain-lain ISI INFORMASI Labio__________ Noma, vulnus Labioplasty Penutupan defek bibir Anestesi umum
Fungsi pengunyahan, bicara, & estetik kembali normal
Pembengkakan, perdarahan, rasa sakit, hidung asimetris

CHECK LIST ()

Dehisensi, infeksi sekunder Ad bonam -

*Tandatangan Dengan ini menyatakan bahwa saya (Dokter) telah menerangkan hal-hal di atas secara benar, (____________) jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi *Tandatangan Dengan ini menyatakan bahwa saya, (Pasien/ Keluarga pasien) telah menerima informasi dari (____________) dokter sebagaimana di atas kemudian yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN Yang bertanda tangan di bawah ini, saya, nama___________________, umur_______tahun, laki-laki/perempuan, alamat__________________________________, No. Rekam Medik_______________

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan_____________________________terhadap saya/_______________saya, bernama___________________, umur________________tahun, laki-laki/perempuan, alamat________________________________________ Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan.

_________________, tanggal_____________ , pukul__________ Yang menyatakan, Dokter

Saksi

(_______________)

(_______________)

(_______________)

(_______________)

*Tanda tangan dan Nama Jelas

Form. RM-SP-

/12