Anda di halaman 1dari 25

Ulkus Diabetikum + DM Tipe 2 + Neuropati Diabetikum + Retinopati Diabetikum

Diajukan untuk memenuhi tugas responsi kepaniteraan Di bagian Ilmu Penyakit Dalam

disusun oleh Roni Dwi Herdianto 4151101066

Pembimbing

Yudith Yunia Kusmala, dr., M.Kes.,SpPD

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI CIMAHI 2011

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


RUMAH SAKIT DUSTIRA/FAK KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDRAL ACHMAD YANI

CIMAHI
Nama Penderita Jenis kelamin : Tn. Kukun Kurnia : Pria Ruangan : VII Umur : 60 tahun No.Cat. Med: 14162506 Agama : Islam

Jabatan/Pekerjaan : Pensiunan Alamat : Cijerah Blok II

Dikirim oleh

: keluarga

Tgl.Dirawat : 05 Juli 2011

Tgl. Diperiksa (Co-Ass) : 10 Juli 2011 Tgl. Keluar :Jam : -

Keadaan waktu pulang : sembuh/perbaikan /pulang paksa/lain-lain Penderita meninggal pada tgl. : Jam :

Diagnosa/Diagnosa Kerja : Dokter : Ulkus Diabetikum + Diabetes Mellitus tipe 2 Co-Ass : Ulkus Diabetikum + diabetik Diabetes Mellitus tipe 2 + Neuropati Diabetik + retinopati

A. ANAMNESA (Auto/Hetero)
KELUHAN UTAMA : Luka pada kaki kanan

ANAMNESA KHUSUS : Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan adanya luka dengan ukuran sebesar uang logam 100 rupiah dengan cekungan ditengahnya pada kaki kanannya dan sukar sembuh. Luka tersebut timbul setelah pasien terjatuh dari motor, luka diawali dengan rasa panas serta bengkak, perubahan warna kulit di sekitar luka yang berwarna kehitaman disertai adanya gelembung tampak berwarna kekuningan. Gelembung tersebut kemudian ditekan oleh pasien dengan menggunakan tangannya, setelah itu luka tersebut mengeluarkan nanah yang cukup banyak dan disertai dengan demam selama 3 hari. 3 tahun yang lalu pasien juga mengalami luka yang serupa. Luka tersebut timbul setelah kaki pasien

terbentur ke tembok, karena keluhan tersebut pasien kemudian dirawat selama satu minggu di bangsal tujuh. Sejak 2 bulan yang lalu pasien mulai merasa pandangannya menjadi agak kabur, terutama dalam melihat objek yang jauh. 3 tahun yang lalu pasien mulai merasa baal dan rasa kesemutan pada kedua kaki. Rasa kesemutan tersebut terjadi terus menerus dan tidak menghilang ataupun berkurang dengan istirahat. Sejak 11 tahun yang lalu pasien mulai merasakan peningkatan dalam makan dan minum yang di ikuti dengan lebih seringnya buang air kecil sebanyak 3-5 kali per harinya dari kebiasaanya yaitu 1-2 kali per hari. Kemudian pasien merasakan perubahan pada dirinya yaitu mulai merasakan sering kesemutan pada kedua kakinya, sering merasa lemas, dan pusing, tetapi pasien tidak merasakan perubahan berat badannya. Karena keluhan tersebut lalu penderita berobat ke poliklinik Rumah Sakit Dustira dan setelah diperiksa darah ternyata kadar gula darah penderita tinggi diatas 400. Sehingga oleh dokter yang memeriksa penderita dinyatakan menderita penyakit kencing manis. Pasien kontrol teratur setiap bulan sesuai dengan petunjuk dokter. Pasien juga menjalankan aturan meminum obat dan olahraga yang dianjurkan, hanya saja pasien kurang patuh dalam hal makanan. Pasien sering memakan makanan ringan atau ngemil diantara jam makan ataupun ketika sedang tidak melakukan kegiatan. Keluhan adanya bengkak pada kedua kelopak mata, terutama pada pagi hari yang kemudian menghilang pada sore hari tidak ada. Keluhan adanya sesak nafas, jantung berdebar, nyeri dada yang menjalar ke tubuh yang lain tidak ada. Riwayat menderita hipertensi diakui penderita sejak 10 tahun yang lalu tidak ada. Riwayat kencing manis pada keluarga tidak ada.

a.

Keluhan keadaan umum : Panas badan Tidur Edema Ikterus Haus Nafsu makan Berat badan : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : ada (meningkat) : ada (meningkat) : Tidak ada

Diare Obstipasi Tenesmi ad ani

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Perubahan dalam BAB : Tidak ada Perubahan dalam miksi : Tidak ada Perubahan dalam haid :-

f. Keluhan tangan dan kaki : Rasa kaku Rasa lelah Nyeri otot/sendi Kesemutan/baal Patah tulang : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Ada : Tidak ada

b.

Keluhan organ kepala : Penglihatan Hidung Lidah Gangguan menelan Pendengaran Mulut Gigi Suara : ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Nyeri belakang sendi lutut: Tidak ada Nyeri tekan Luka/bekas luka : Tidak ada : ada a/r cruris dextra & sinistra Bengkak : Tidak ada

c.

Keluhan organ di leher : Rasa sesak di leher : Tidak ada g. Keluhan-keluhan lain : Kulit Ketiak : Tidak ada : Tidak ada

Pembesaran kelenjar : Tidak ada Kaku kuduk d. : Tidak ada

Keluhan organ di thorax : Sesak nafas Sakit dada Nafas berbunyi Batuk Jantung berdebar : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Keluhan kelenjar limfe : Tidak ada Keluhan kelenjar endokrin : 1. Haid 2. DM 3. Tiroid 4. Lain-lain :: ada : Tidak ada : Tidak ada

e. Keluhan organ di perut : Nyeri lokal Nyeri tekan Nyeri seluruh perut : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada ANAMNESA TAMBAHAN a. Gizi : kualitas kuantitas b. Penyakit menular c. Penyakit turunan d. Ketagihan e. Penyakit venerik : Cukup : Cukup : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Nyeri berhubungan dengan : Makanan BAB Haid : Tidak ada : Tidak ada :-

Perasaan tumor di perut : Tidak ada Muntah-muntah : Tidak ada

B. STATUS PRAESEN
I. KESAN UMUM : a. Keadaan Umum Kesadarannya Watak Kesan sakit Pergerakan Tidur Tinggi badan Berat badan Keadaan gizi - Gizi kulit - Gizi otot Bentuk badan : Cukup : Cukup : Piknikus : Compos Mentis : Kooperatif : Tampak sakit sedang : Kurang aktif : Terlentang dengan 1 bantal : 168 cm : 70 kg

Umur yang ditaksir : Sesuai Kulit : Turgor kembali cepat

b. Keadaan Sirkulasi Tekanan darah kanan : 130/80 mmHg kiri Nadi : 130/80 mmHg

kanan : 84 x/menit, regular, equal, isi cukup kiri : 84 x/menit,regular, equal, isi cukup : 36.1 0C : Tidak ada : Tidak ada

Suhu Keringat dingin Sianosis c. Keadaan Pernafasan : Tipe Frekwensi Corak

: Thoraco Abdominal : 23 x/menit : Normal

Hawa/bau nafas : Tidak ada kelainan Bunyi nafas : Tidak ada kelainan

II. PEMERIKSAAN KHUSUS : a. Kepala : 1. Tengkorak : - Inspeksi - Palpasi 2. Muka : - Inspeksi - Palpasi 3. Mata : Letak Kelopak mata Kornea Refleks kornea Pupil : Simetris : Edema Palpebra -/: Tidak ada kelainan : +/+ : Bulat, isokor : Simetris, Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Simetris, Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Reaksi konvergensi : +/+ Sklera Konjungtiva Iris Pergerakan Reaksi cahaya Visus Funduskopi 4. Telinga : Inspeksi Palpasi Pendengaran 5. Hidung : Inspeksi Sumbatan Ingus : Tidak ada kelainan : Tidak ada : Tidak ada : Simetris, Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Ikterik -/: Anemis -/: Tidak ada kelainan : Normal, ke segala arah : Direk +/+, Indirek +/+ : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Bibir : Sianosis Kheilitis : Tidak ada : Tidak ada

Stomatitis angularis : Tidak ada Rhagaden Perleche 7. Gigi dan gusi : Tidak ada : Tidak ada : 87654X21 8765432X 8. Lidah : Besar Bentuk Pergerakan Permukaan 9. Rongga mulut : Hiperemis Lichen Aphtea Bercak 10. Rongga leher : Selaput lendir : Tidak ada kelainan : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Basah, bersih 12345678 X2345678 O : Karies X : Tanggal

Dinding belakang pharynx : Tidak hiperemis Tonsil : T1- T1 tenang

b. Leher : 1. Inspeksi : - Trakea - Kel.tiroid : Tidak ada deviasi : Tidak ada kelainan

- Pembesaran vena : Tidak ada - Pulsasi vena leher : Tidak nampak - Tekanan vena jugularis : Normal, 5 + 2 cmH2O (tidak meningkat)

2. Palpasi : - Kel. getah bening : Tidak teraba membesar - Kel. Tiroid - Tumor - Otot leher - Kaku kuduk : Tidak ada kelainan : Tidak ada : Tidak ada kelainan : Tidak ada

c. Ketiak : Inspeksi : - Rambut ketiak - Tumor Palpasi : - Kel. getah bening : Tidak teraba membesar - Tumor : Tidak ada : Tidak ada kelainan : Tidak ada

d. Pemeriksaan Thorax : Thorax depan : Inspeksi : Bentuk umum : Simetris Sela iga : Normak, tidak melebar, tidak menyempit

Diameter frontal - sagital : Diameter frontal < diameter sagital Sudut epigastrium : < 90 Pergerakan Kulit Muskulatur Tumor Ictus cordis Pulsasi lain Pelebaran vena : Simetris : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada : Tidak terlihat : Tidak ada : Tidak ada

Palpasi : Kulit Muskulatur Mammae Sela iga Paru-paru : Pergerakan : simetris : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak melebar, tidak menyampit Kanan paru kanan paru kanan = = Kiri Paru kiri Paru kiri

Vocal Fremitus : Normal

Ictus Cordis : Lokalisasi Intensitas Pelebaran Thrill

tidak terlihat, tidak teraba ::::-

Perkusi : Paru-paru : Kanan Suara perkusi : Sonor, Paru kanan = Kiri Paru kiri

Batas paru-hepar : ICS V linea midclavikularis dextra Peranjakan Jantung : Batas kanan Batas kiri Batas atas Auskultasi Paru-paru : Kanan Suara pernafasan pokok : Vesikuler, paru kanan Suara tambahan : Ronkhi -/- , Wheezing -/Paru kanan = paru kiri = Kiri paru kiri : ICS V Linea sternalis dextra : ICS V linea midclavicularis sinistra : ICS III Linea Parasternalis Sinistra : Satu sela iga ( 2 cm)

Vokal Resonansi : Normal,

Jantung : Irama : reguler P1 < P2 A2 < P2 A1< A2

Bunyi jantung pokok : M1 > M2 T1 > T2 Bunyi jantung tambahan : Tidak ada Bising jantung Bising gesek jantung Thorax belakang : Inspeksi : Bentuk Pergerakan Kulit Muskulator : Tidak ada : Tidak ada

: simetris, Paru kanan = paru kiri : simetris, Paru kanan = paru kiri : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan Kanan Kiri

Palpasi Sela iga Muskulatur : Tidak melebar, tidak menyempit : Tidak ada kelainan paru kanan = Paru kiri

Vocal Fremitus : Normal , Perkusi :

Kanan Batas bawah Peranjakan Auskultasi : Suara pernafasan : Vesikuler, paru kanan Suara tambahan : Ronkhi -/-, wheezing -/paru kanan = = : : Vertebra Th X Satu sela iga

Kiri Vertebra Th XI

paru kiri

Vokal resonance : Normal, e. Abdomen : Inspeksi : Bentuk Otot dinding perut Kulit : Datar

paru kiri

: Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Pergerakan waktu nafas : Tidak ada kelainan Pergerakan usus Pulsasi Venektasi : Tidak terlihat : Tidak ada : Tidak ada

Auskultasi Bising usus Bruit Lain-lain : (+) Normal : Tidak ada : Tidak ada

Perkusi : - Suara perkusi - Ascites : Tympani : Tidak ada

Pekak samping : Pekak pindah Fluid Wave ::-

Palpasi : Dinding perut Nyeri tekan lokal Nyeri tekan difus Nyeri lepas Defence Musculair Hepar : Teraba/tidak teraba Besar Konsistensi Permukaan Tepi Nyeri tekan : Tidak teraba :::::: Lembut : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

10

Lien :Tidak teraba, ruang traube : kosong Pembesaran Konsistensi Permukaan Incissura Nyeri tekan Tumor/massa Ginjal Nyeri tekan :::::: Tidak ada : Tidak teraba, Ballotement ginjal -/: Tidak ada

f. CVA (Costovertebra Angle) : Nyeri ketok -/g. Lipat paha : Inspeksi : Tumor Kel.getah bening Hernia Palpasi : Tumor Kel. Getah bening Hernia : Tidak ada : Tidak terlihat membesar : Tidak ada : Tidak ada : Tidak teraba membesar : Tidak ada

Pulsasi A. femoralis : Ada Auskultasi : A. femoralis h. Genitalia i. Sakrum j. Rectum & anus : Ada

: Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak ada kelainan : Tidak dilakukan pemeriksaan atas : Tidak ada kelainan : Tidak terbatas bawah Tidak ada kelainan terbatas

k. Extremitas (anggota gerak) : Inspeksi : Bentuk Pergerakan Kulit

: Tidak ada kelainan Cruris kering, berwarana kehitaman (+) Lihat status dermatologikus

Otot Edema

: Tidak ada kelainan : Tidak ada

Tidak ada kelainan Tidak ada

11

Clubbing finger Palmar eritem Palpasi : Nyeri tekan Tumor Edema

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

(pitting/non pitting) : Tidak ada Pulsasi arteri : Ada

Tidak ada A. Dorsalis pedis tidak ada kelainan A. Tibialis posterior tidak ada kelainan A. Poplitea tidak ada kelainan A. Femoralis tidak ada kelainan

l. Sendi-sendi : Inspeksi : Kelainan bentuk Tanda radang Lain-lain Palpasi : Nyeri tekan Fluktuasi Lain-lain m. Neurologik : Refleks fisiologik : - KPR : +/+ - APR : +/+ Refleks patologik Rangsangan meningen Sensorik : -/: Tidak ada kelainan : Tidak ada : Tidak ada kelainan : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada kelainan

: Tidak ada : +/+

12

o. Status dermatologikus

Distribusi a/r ulkus

: Lokalisata : Medial cruris dextra : Single, bentuk bulat, ukuran 2x2x0.5 cm, batas tegas, tidak menimbul dari permukaan, ada bagian yang kering dan ada bagian yang basah, hiperemis (+), pus (+), bau (+), nyeri tekan (-).

Effloresensi luka

: Ekskoriasi, krusta pustulosa. : single, bentuk memanjang, ukurang 3x0,2 cm, Batas tegas, tidak menimbul, dengan sudut lancip.

13

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

DARAH Hb : 13,2 gr/dL Lekosit : 6,1x109 /mm Eritrosit : 4,9x1012 /mm Hematokrit : 33,4% Trombosit: 196x109/mm Hitung jenis : Basofil :-%

URINE Warna : Kuning FAECES Warna : Kuning Bau : Indol - skatol

Kekeruhan : Jernih Bau BJ Reaksi Reduksi Urobilin Bilirubin Sedimen : Leukosit :Eritrosit : Kristal :: Amoniak :: : : : -

Konsistensi : Lembek Lendir Darah Parasit Eritrosit Lekosit : : : : : -

Eosinofil : - % Batang Segmen Limfosit Monosit :-% : 60 % : 32 % :8%

Telur cacing : Sisamakanan:-

Bakteri : -

LED

: 10/35 ml/jam

14

IV.

RESUME

Dari anamnesa (autoanamnesa) tanggal 10 Juli 2011 didapatkan : Seorang pria berumur 60 tahun, sudah menikah, seorang pensiunan. Datang ke RS Dustira dengan keluhan luka kaki sebelah kanan. Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan adanya luka dengan ukuran 2x2x0,5 cm pada kaki kanannya. Luka diawali dengan rasa panas serta bengkak, perubahan warna kulit di sekitar luka yang berwarna kehitaman disertai adanya gelembung tampak berwarna kekuningan. Gelembung tersebut kemudian ditekan oleh pasien dengan menggunakan tangannya, setelah itu luka tersebut mengeluarkan nanah yang cukup banyak dan disertai dengan demam selama 3 hari dan luka tersebut tak kunjung sembuh. Saat ini luka pasien tersebut telah mulai mengering dan pasien sudah tidak demam. Sejak 2 bulan yang lalu pasien mulai merasa pandangannya menjadi agak kabur, terutama dalam melihat objek yang jauh. 3 tahun yang lalu pasien mulai merasa baal dan rasa kesemutan pada kedua kaki. Sejak 11 tahun yang lalu terdapat keluhan klasik DM : polidipsi, polifagi, poliuri dengan jumlah BAK 3-5 kali per harinya dari kebiasaanya yaitu 1-2 kali per hari. Kemudian pasien merasakan perubahan pada dirinya yaitu mulai hipestesi pada kedua kakinya, sering merasa fatigue, dan pandangan menjadi kabur, tetapi pasien tidak merasakan perubahan berat badannya. Karena keluhan tersebut lalu penderita berobat ke poliklinik Rumah Sakit Dustira dan setelah diperiksa darah ternyata kadar gula darah penderita tinggi diatas 400. Sehingga oleh dokter yang memeriksa penderita dinyatakan menderita penyakit kencing manis. Pasien kontrol teratur setiap bulan sesuai dengan petunjuk dokter. Pasien juga menjalankan aturan meminum obat dan olahraga yang dianjurkan, hanya saja pasien kurang patuh dalam hal makanan. Pasien sering memakan makanan ringan atau ngemil diantara jam makan ataupun ketika sedang tidak melakukan kegiatan.

15

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Keadaan umum Kesadaran : Compos mentis Tekanan darah : 130/80 mmHg

Pernafasan : 20 X/menit Sianosis : Tidak ada Pucat : Ada Pada pemeriksaan fisik lebih lanjut, 1. Kepala Muka : Simetris, puffy face Mata : Sklera ikterik -/Konjungtiva anemis +/+ THT : Tonsil T1-T1 tenang, Pharing tidak hiperemis 2. Leher KGB : Tidak teraba membesar JVP : Tidak meningkat (5+2 cmH20) 3. Thoraks : Bentuk dan gerak simetris Pulmo : VBS kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/Cor : Ictus cordis tidak terlihat dan tidak teraba BJ I II murni reguler Batas jantung dalam batas normal 4. Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal, nyeri tekan (-) Hepar : Tidak teraba Lien : Tidak teraba, ruang traube kosong. Ren : Tidak teraba, Ballotement (-) 5. Extremitas : Atas : tidak ada kelainan Bawah : Tungkai kanan : Ulkus a/r medial cruris dextra, hiperemis (+), pus (+), bau (+), nyeri tekan (-) Tungkai kiri : Tidak ada kelainan 6. Neurologik : Refleks fisiologis : KPR : +/+ APR : +/+ Refleks patologis : -/-

Kesan sakit : tampak sakit sedang Nadi : 84 x/menit reguler, equal, isi cukup Suhu : 36,1 0C Keringat dingin: Tidak ada

16

V. DIFFERENTIAL DIAGNOSA Ulkus Diabetikum a/r medial cruris dextra + Diabetes Mellitus tipe 2 + Neuropati Diabetik + Retinopati Diabetik VI. DIAGNOSA KERJA Ulkus Diabetikum a/r medial cruris dextra + Diabetes Mellitus tipe 2 + Neuropati Diabetik + Retinopati Diabetik VII. USUL PEMERIKSAAN 1. Gula darah puasa 2. Apus luka : kultur & test sensitivitas 3. Kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida 4. Ureum kreatinin 5. Protein urin (mikroalbuminuria) VIII. PENGOBATAN Non farmakologi : Edukasi tentang penyakit Diabetes Melitus Perawatan luka Perencenaan diet untuk DM Farmakologi : IVFD Ringer Laktat 15 tetes/menit (I.V line) Insulin R 6-6-6 unit subkutan 1/2 jam sebelum makan Metronidazole 3x500 mg, IV Cefotaxim 3x1 gr IV IX. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad malam

17

DISKUSI STATUS

DISKUSI ANANMESIS Diskusi Keterangan Umum Penderita adalah seorang laki-laki berusia 60 tahun. Diabetes melitus dapat terjadi pada pada setiap golongan, dan tidak ada perbedaan insidensi yang mencolok antara pria atau wanita. Prevalensi DM meningkat sesuai dengan bertambahnya usia. Diskusi Keluhan Utama Luka di kaki sebelah kanan Pada kasus Diabetes Mellitus penderita sering datang dengan keluhan akibat komplikasi yang timbul baik akut maupun kronis, yaitu : Komplikasi akut : Hipoglikemi (penurunan kesadaran), hiperglikemi (penurunan kesadaran) dan infeksi (luka yang tidak sembuh-sembuh) Komplikasi kronik : Neuropati (kesemutan, baal-baal), Retinopati (penglihatan berangsur-angsur menurun), Aterosklerosis (nyeri dada, tanda-tanda decompensatio cordis), dan nefropati (bengkak pada kelopak mata, kedua tungkai) Pada pasien ini terdapat luka pada kaki sebelah kanannya, yang terjadi karena komplikasi diabetes mellitus.

Diskusi Ananmnesa Khusus Sejak 1 bulan yang lalu pasien mengeluhkan adanya luka dengan ukuran sebesar uang logam 100 rupiah dengan cekungan ditengahnya pada kaki kanannya dan sukar sembuh. Luka tersebut timbul setelah pasien terjatuh dari motor, luka diawali dengan rasa panas serta bengkak, perubahan warna kulit di sekitar luka yang berwarna kehitaman disertai adanya gelembung tampak berwarna kekuningan. Gelembung tersebut kemudian ditekan oleh pasien dengan menggunakan tangannya, setelah itu luka tersebut mengeluarkan nanah yang cukup banyak dan disertai dengan demam selama 3 hari.

18

Pada Diabetes Mellitus sering terjadi luka yang sukar sembuh. Bengkak pada kaki diabetik merupakan salah satu proses inflamasi yang terjadi di luka tersebut. Kelainan yang mengenai kaki penderita DM seperti borok/ulkus/gangren sering disebut kaki diabetik. Seseorang dikatakan memiliki kaki diabetik jika dia menderita DM dan pada kakinya ditemukan kelainan yang disebabkan oleh DM. Terdapat 4 faktor utama yang berperan pada kejadian kaki diabetik, yaitu : kelainan vaskuler : angiopati kelainan saraf : neuropati otonom dan perifer infeksi

Adanya luka yang sukar sembuh, dan timbul komplikasi lain pada penderita Diabetes Mellitus bisa dijadikan alasan untuk penderita agar dirawat. Sejak 2 bulan yang lalu pasien mulai merasa pandangannya menjadi agak kabur, terutama dalam melihat objek yang jauh. 3 tahun yang lalu pasien mulai merasa baal dan rasa kesemutan pada kedua kaki. Keluhan tersebut menunjukkan sudah adanya komplikasi kronis dari Diabetes Mellitus.

Sejak 11 tahun yang lalu pasien mulai merasakan peningkatan dalam makan dan minum yang di ikuti dengan lebih seringnya buang air kecil sebanyak 3-5 kali per harinya dari kebiasaanya yaitu 1-2 kali per hari. Kemudian pasien merasakan perubahan pada dirinya yaitu mulai merasakan sering kesemutan pada kedua kakinya, sering merasa lemas, dan pusing, tetapi pasien tidak merasakan perubahan berat badannya. Keluhan-keluhan diatas menunjang untuk diagnosa Diabetes Mellitus dimana terdapat keluhan khas yaitu adanya polidipsi, poliuri, dan polifagi.

Pasien kontrol teratur setiap bulan sesuai dengan petunjuk dokter. Pasien juga menjalankan aturan meminum obat dan olahraga yang dianjurkan, hanya saja

19

pasien kurang patuh dalam hal makanan. Pasien sering memakan makanan ringan atau ngemil diantara jam makan ataupun ketika sedang tidak melakukan kegiatan. Hal ini bisa terjadi dikarenakan pengetahuan penderita tentang penyakit Diabetes Mellitus sudah baik, akan tetapi karena gejala dari Diabetes Melitus tersebut pasien merasa sulit dalam mengatur pola makan.

Keluhan adanya bengkak pada kedua kelopak mata, terutama pada pagi hari yang kemudian menghilang pada sore hari tidak ada. Hal tersebut unutk menyingkirkan adanya komplikasi ke arah nefropati diabetik. Nefropati diabetik dapat menunjukkan gambaran gagal ginjal kronik, seperti lemas, mual, pucat sampai keluhan sesak nafas akibat penimbunan airan serta adanya edema. Nefropati diabetik merupakan komplikasi mikronik mikrovaskuler.

Keluhan adanya sesak nafas, jantung berdebar, nyeri dada yang menjalar ke tubuh yang lain tidak ada. Hal ini untuk menyingkirkan adanya komplikasi DM ke kelainan makrovaskular yang dapat menyerang cardiovaskuler seperti infark jantung, decompensatio cordis.

Riwayat menderita hipertensi diakui penderita sejak 10 tahun yang lalu. Adanya penyakit hipertensi meningkatkan resiko penderita untuk lebih mudah terjadinya komplikasi dari Diabetes Mellitus lebih cepat.

Riwayat kencing manis pada keluarga tidak ada. Faktor keturunan (genetik) mempermudah terjadinya komplikasi makro dan mikroangiopati pada penderita Diabetes Mellitus.

20

Diskusi Pemeriksaan fisik Keadaan umum dan tanda-tanda vital Keadaan umum Kesadaran penderita compos mentis yang berarti penderita sadar sepenuhnya dan memberi respon yang adekuat terhadap stimulus yang diberikan. Penderita tampak sakit sedang yang berarti penderita terganggu aktivitasnya dan memerlukan bantuan orang lain untuk melakukan kegiatannya. Tanda vital : Suhu afebris Tekanan darah 130/80 mmHg kanan = kiri Nadi 84x/menit kanan = kiri, reguler , equal, isi cukup Respirasi : 20 x/menit type thoraco abdominal

Pada ekstremitas didapatkan ulkus pada regio medial cruris dextra, bentuk bulat, ukuran 2x2x0.5 cm, batas tegas, tidak menimbul dari permukaan, ada bagian yang kering dan ada bagian yang basah, hiperemis (+), pus (+), bau (+), nyeri tekan (). Adanya ulkus tersebut merupakan komplikasi dari DM dimana harus diperiksa pula ada tidaknya pulsasi pada A. Dorsalis pedis, A. Tibialis posterior, A. Poplitea, A.Femoralis, yang ditujukan untuk indikasi amputasi. Kelainan pada pembuluh darah-pembuluh darah ini, diakibatkan karena endapan kolesterol dan atherosklerotik, yang menyebabkan penyempitan pembuluh darah yang pada akhirnya mengakibatkan berkurangnya suplai nutrisi dan oksigen ke ekstremitas. Pada penderita ini pulsai arteri tidak ada kelainan sehingga tidak perlu di amputasi. Tidak adanya nyeri tekan pada luka penderita bisa dikarenakan sensoris penderita sudah mulai menurun, dan hal ini menunjukkuan pada penderita sudah terjadi neuropati diabetik. Pada pasien ini telah ada komplikasi dari DMnya, yaitu luka yang sukar sembuh pada kaki sebelah kanan, adanya hipestesi dan parestesi pada kedua kaki, serta adanya penglihatan yang mulai kabur.

21

Pada pemeriksaan Laboratorium didapatkan : 1. Darah : dalam batas normal. 2. Urine : dalam batas normal. 3. Faeces : dalam batas normal.

Diskusi diagnosa Ulkus Diabetikum a/r medial cruris dextra + Diabetes Mellitus tipe 2 + Neuropati diabetik + Retinopati Diabetik Diagnosa diabetes Mellitus sudah terdiagnosa sejak 11 tahun yang lalu pada pasien ini, adanya ulkus menjadi komplikasi makroangiopati pada pasien ini, neuropati diabetik karena adanya gejala baal-baal dan kesemutan pada kedua kaki, serta adanya retinopati karena penglihatan yang sudah mulai kabur.

Diskusi usul pemeriksaan Gula darah puasa & 2 jam PP untuk menegakkan diagnosa. Apus luka : kultur & test resistensi antibiotik untuk menetukan antibiotik yang digunakan tepat untuk bakteri yang ada.. Kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida untuk mencari faktor resiko yang mempermudah terjadinya komplikasi mikro dan makroangiopati. Ureum kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal. Pemeriksaan kadar albumin urine untuk mendiagnosa adanya komplikasi nefropati diabetik.

Diskusi Pengobatan Edukasi tentang penyakit Diabetes Melitus. Edukasi ini meliputi pemahaman tentang penyakit DM, makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM, penyulit DM, intervensi farmakologis dan non farmakologis, hipoglikemi,

22

masalah khusus yang dihadapi, cara mengembangkan sistem penunjang dan mengajarkan keterampilann cara mempergunakan fasilitas kesehatan. Diet DM BB Ideal = TB 100 (TB/40 -150/40) = 168 100 (168/40 150/40) = 67,5 kg Status gizi = (BB aktual : BB ideal) x 100% = (70 : 67,5) x 100% = 103,7 % Kalori Basal = 67,5 x 30 kalori =2025 kalori Koreksi : - Umur > 40 tahun - Aktivitas ringan (-5% x Kalori basal) (10% x kalori basal) -5% x2025 = -101,25kalori 10%x2025 = 202,5 kalori

Total Kebutuhan Kalori = 2025 + 202,5 101,25 = 2126,25 Insulin R 6-6-6 unit subkutan 1/2 jam sebelum makan untuk mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal. Dosis awal insulin yang diberikan 5 10 unit. Sebaiknya penetuan dosis insulin menunggu hasil gula darah puasa dan sewaktu.
-

Cefotaxim 3x1 gr, IV untuk penyakit infeksi berat, terutama infeksi gram negatif Metronidazole 3x500 mg, IV untuk infeksi yang disebakan oleh bakteri anaerob.

Diskusi Prognosis Quo ad vitam dubia ad bonam karena pada pasien ini tanda vital masih dalam batas normal. Selain itu, penderita ini memiliki riwayat pengobatan yang baik.

Quo ad functionam dubia ad malam karena penyakit DM merupakan penyakit kronik yang hanya bisa terkontrol gula darahnya jika teratur dalam pengobatannya. Prognosis bisa semakin buruk jika ditemukan komplikasi mikro dan makrovaskuler pada berbagai organ.

23

24