Bao e Apndice Vermiforme

Diviso da Parede Abdominal

Essa diviso est diretamente relacionada s duas vsceras que vo ser estudadas. Existem vrias formas de dividirmos, clinicamente, a parede abdominal, a mais utilizada uma em que so traadas quatro linhas imaginrias (duas horizontais e duas verticais como se fosse um jogo da velha), dividindo a parede abdominal em nove quadrantes. A linha horizontal superior margeia o rebordo costal e a linha horizontal inferior passa na altura da espinha ilaca ntero-superior. As duas linhas verticais passam, aproximadamente, no meio da clavcula at o meio do ligamento inguinal. Ateno: Essa diviso no deve ser confundida com a diviso da aula passada (andar supra-mesoclico e andar infra-mesoclico). A diviso da aula passada da cavidade abdominal, j a de hoje a diviso da parede abdominal. O quadrante onde est localizado o bao o hipocndrio esquerdo (ao nos referirmos ao bao, vamos citar que ele fica na regio supra-mesoclica da cavidade abdominal e se projeta na regio do hipocndrio esquerdo). Alm do bao, no hipocdrio esquerdo ficam a cauda do pncreas, parte do estmago, a flexura esplnica do clon, ... Do lado direito h o hipocndrio direito, cujos componentes mais importantes so o fgado e as vias biliares. Mas tambm h a flexura heptica do clon. Entre os dois hipocndrios fica a regio epigstrica. uma regio muito falada no dia-a-dia, no exame fsico e na anamnese com o paciente, pois essa regio ocupada, em grande parte, pelo estmago e pelo lobo esquerdo do fgado. O paciente com gastrite ou lcera pptica vai sentir dor nessa regio (epigastralgia). No andar intermedirio: As duas laterais so os flancos (flanco direito e flanco esquerdo). No flanco direito encontramos o clon ascendete e o rim direito. No flanco esquerdo h o clon descendente e o rim esquerdo. Entre os flancos existe a regio umbilical, onde est a cicatriz umbilical. Ou se voc preferir esta a regio mesogstrica. E no andar inferior ns temos as duas fossas ilacas (direita e esquerda) e a regio hipogstrica (no meio), onde est a bexiga e o reto.
Hipocndrio direito Flanco direito epigstrio regio umbilical Ou Mesogstrio hipogstrio hipocndrio esquerdo flanco esquerdo

Fossa ilaca direita

fossa ilaca direita

Bao
O bao fica no andar superior do abdmen, do lado esquerdo (no hipocndrio esquerdo). Fica totalmente protegido pelo gradil costal. O bao um rgo do sistema linftico. o nico rgo do sistema linftico que fica interposto no interior da circulao sangnea. Sua funo retirar hemcias velhas ou substncias que no so mais teis (como plaquetas ou leuccitos) isso a hemocaterese. Quando se retira o bao, quem faz a hemocaterese o fgado e a medula ssea. Outra funo do bao a produo de linfcitos, imunoglobulinas, enfim um rgo muito importante para a defesa do organismo. Quando se retira o bao, outros rgos suprem sua funo, porm h excees: existem condies em que a ausncia do bao muito deletria. Por exemplo, nos idosos e nas crianas, pois eles tm uma maior facilidade de adquirirem infeces na falta do bao; na criana, em especial, pelo pneumococo, devido falta de produo de opsoninas pelos macrfagos do bao. O bao, assim como fgado e o rim, uma vscera macia, ou seja, apresentam uma grande quantidade de sangue no seu interior. E um rgo muito frgil, qualquer pancada ou trauma pode causar leses com muita facilidade, o mesmo valendo para o rim e para o fgado. A vantagem em relao ao bao que ele todo protegido pelo gradil costal, porm, s vezes, essa proteo no suficiente, tanto que o bao a vscera abdominal mais comumente lesada nos traumas oclusos do abdmen. Obs.: para se lesar o bao no necessariamente precisamos lesar o gradil costal, pois quando h um trauma na parede abdominal ocorre um aumento sbito da presso intraabdominal, e esse aumento de presso pode lesar o bao ou outras vsceras. Mas claro que se voc levar uma pancada no flanco e lesar uma costela, tem mais chances de lesar o bao, do que se voc levar uma pancada em outra regio. O bao est quase deitado no abdmen. Mede aproximadamente nove a dez centmetros de altura, cinco a seis centmetros de largura e trs de espessura. Possui uma borda superior e uma borda inferior. um rgo peritonizado (revestido por peritnio) e por isso, muito mvel. Alm das duas bordas, o bao apresenta duas faces, a face do bao quase que totalmente em contato com o diafragma a face diafragmtica (que convexa), e a face em contato com o estmago, flexura esplnica do clon e a cauda do pncreas a face visceral. Na face visceral que est o hilo esplnico. O peritnio que reveste o bao apresenta dois ligamentos (expanses) que o unem ao rim (ligamento lieno-renal) e ao estmago (ligamento gastro-lienal). A flexura esplnica do clon apresenta um ligamento (expanso) que o une com o diafragma (ligamento freno-clico) esse ligamento tambm existe do lado direito. O bao, ento, repousa sobre o ligamento freno-clico esquerdo. Essa relao importante durante as esplenectomias, para se retirar o bao, geralmente necessria a seco do ligamento freno-clico esquerdo. Numa esplenomegalia (aumento do tamanho o bao), o bao pode aumentar de tal forma que fica palpvel abaixo do rebordo costal ou ocupar o espao de ?Traube?. Mais precisamente, o primeiro sinal a ocupao do espao de Traube, que fica macio, com um maior crescimento, o bao fica paupvel abaixo do rebordo costal.

Na borda superior do bao existem duas ou trs reentrncias que so as chanfraduras esplnicas, que so resqucios da modulao fetal que o bao apresentava. No indivduo adulto mais uma maneira de diferenciar a esplenomegalia de outros tipos de massas abdominais, pois na esplenomegalia, essas chanfraduras geralmente so palpveis.

Irrigao Do Bao
A artria que irriga o bao a artria esplnica ou lienal (ramo do tronco celaco). Essa artria bastante tortuosa e mantm relao com a borda superior do pncreas e se dirige ao hilo esplnico. da artria esplnica que se originam as aa. gstricas curtas, pancretica magna, pancretica dorsal, pancretica caudal e gastro-epiplica esquerda (ou gastromental esquerda). Ao chegar no hilo do bao, que desprovido de peritnio, como todas as regies onde chegam vasos, a artria esplnica se divide. Geralmente ela emite dois ou trs ramos, que vo aos segmentos esplnicos. Esses ramos segmentares, que vo para os segmentos esplnicos no possuem comunicaes entre si (assim como no rim, que possui cinco artrias segmentares). Ou seja, no existe circulao colateral entre os ramos segmentares da artria esplnica. Esse conhecimento dos segmentos esplnicos importante durante os traumas esplnicos, pois nesses traumas deve-se, sempre que possvel, fazer uma preservao do parnquima, numa esplenectomia, por causa das funes do bao. Ento, sempre que possvel voc disseca a artria esplnica, secciona parte do parnquima esplnico e faz uma sutura desse parnquima, retirando apenas o segmento destrudo. Uma outra tcnica cirrgica que permite a preservao do bao, quando este est todo destrudo, a retirada de pedaos dele e implantao desses pedaos no omento maior. Para se fazer o diagnstico de leso do bao deve-se fazer a lavagem peritoneal voc punciona a cavidade abdominal, fazendo uma para-centese e injeta soro nessa cavidade; depois retira esse soro, se ele estiver vermelho que tem um sangramento atpico, que pode ser do bao lesionado. Isso deve ser feito se voc no tem uma ultrasonografia ou uma tomografia disponvel.

Drenagem Do Bao
A veia que drena o bao a veia esplnica, apesar do bao no ser do sistema digestrio, ela drena para a veia porta, inclusive uma de suas formadoras (junto com a veia mesentrica superior e a veia mesentrica inferior, que seria a terceira veia mais importante na formao da veia porta). Apologias que levam a uma hipertenso portal, muitas delas, levam a uma esplenomegalia, como a esquistossomose e a prpria cirrose. A linfa proveniente do bao drenada para linfonodos ao longo da curvatura maior do estmago, ou seja, que acompanham os vasos gastro-epiplicos e para linfonodos que acompanham gstricos curtos. Em ltima instncia, esses linfonodos todos vo drenar para o ducto torcico.

Apndice
O apndice tem de seis a nove centmetros, uma extenso do ceco e apesar de pequeno e de funo pouco conhecida, merece um destaque especial, porque cede de uma das patologias inflamatrias mais comum do abdmen a apendicite. Fica localizado (a implantao da sua base) na regio pstero-medial do ceco. A base do apndice fica na confluncia das trs tnias (livre, omental e meso-clica), esse um detalhe anatmico que ajuda muito o cirurgio nas apendicectomias, principalmente naquelas em que o apndice est fora de sua posio habitual. Em mais de 60% das pessoas o apndice est atrs do ceco, em 30% ele fica inferiormente ao ceco e, raramente, ele est relacionado com o leo, anterior ou posterior a ele. Porm, o orifcio do apndice no ceco est sempre no mesmo local. Pode haver anomalias na rotao do intestino grosso durante o desenvolvimento embriolgico, onde essa rotao incompleta, podendo, o ceco, ficar na regio do hipocndrio direito, por exemplo, o que ir alterar a posio do apndice. Existe uma grande quantidade de tecido linftico na parede do apndice, ento parece (no tem nada comprovado) que o apndice exerce uma funo de proteo local. Esse tecido linftico, como todos os outros tecidos linfticos, pode se hipertrofiar e uma das grandes causas de apendicite em jovens a hipertrofia desse tecido linftico que causa uma obstruo da luz do apndice, o que leva ao acmulo de lquido no interior do apndice, o que favorece a ocorrncia do processo infeccioso. No idoso, essa obstruo da luz do apndice geralmente se d por impactao fecal fezes mais espessas que se impactam ali e causam a obstruo da luz. A luz do apndice fica localizada de dois a trs centmetros abaixo da valva ileocecal e sua luz bastante estreita, o que favorece a impactao de fezes espessas ali e at algum resduo alimentar pode se impactar ali a causar essa obstruo da luz do apndice. Durante uma apendicite, o apndice pode apresentar uma distenso. O que favorece ou no a obstruo de estruturas adjacentes pelo apndice essa distenso quanto maior ela for, maior a chance de uma obstruo de uma estrutura adjacente. Existem alguns mecanismos de defesa que retardam a disseminao infecciosa na cavidade abdominal. O peritnio tem uma grande capacidade de absoro qualquer lquido injetado no peritnio rapidamente absorvido pelo organismo e se voc tiver uma infeco do peritnio, essa infeco rapidamente se dissemina, causando a chamada peritonite, que muito grave. Um dos mecanismos que diminuem a chance de disseminao de infeces pela cavidade peritoneal o bloqueio feito pelo omento maior. A dor tpica da apendicite geralmente comea na regio peri-umbilical e se fixa na fossa ilaca direita. Essa dor se projeta na parede abdominal, no chamado ponto apendicular ou ponto de ?MacBurnen?. Se ns traarmos uma linha imaginria que vai da espinha ilaca ntero-superior at a cicatriz umbilical, no meio dessa linha vai estar o ponto de ? MacBurnen? ou ponto apendicular. justamente nesse ponto que feita a inciso de ? MacBurnen? numa apendicite. A vantagem dessa inciso esttica, pois ela muito pequena; a desvantagem a pouca mobilidade que se tem para o acesso ao apndice (se o apndice for retro-cecal voc vai se ferrar todo para dissec-lo). No caso de um apndice retro-cecal, se ele for muito longo, a dor da apendicite pode ser atpica, pois a dor pode comear no hipocndrio direito.

Na apendicite, o indivduo desenvolve irritao peritoneal com resistncia muscular, devido dor. Quando se faz uma palpao na regio da fossa ilaca direita e a solta subitamente, o indivduo sente uma dor muito forte essa a manobra da descompresso dolorosa ou de ou manobra de ?Blumber?. Essa manobra denota a irritao peritoneal. Quando o apndice aumenta de volume, durante um processo infeccioso (apendicite), ele pode obstruir estruturas adjacentes. relativamente comum, uma apendicite levar compresso ureteral (hidronefrose), pois o ureter direito passa atrs do apndice; a apendicite tambm pode levar a uma obstruo intestinal, quando esta est associada a um tumor de apndice que comprime o clon; pode ainda ocorrer compresso do leo, mas raro. A inflamao de um apndice retro-cecal pode acometer a fscia do msculo psoas maior e quando se faz um movimento no qual o m. psoas maior se contrai (mobilizao da coxa flexo, principalmente, por exemplo) o paciente tem muita dor o sinal do psoas. O apndice infectado tambm pode acometer o m. obturador interno, se o paciente fizer rotao medial da coxa, sente muita dor sinal do obturador. O toque retal (no homem) e o toque vaginal (na mulher) tambm podem trazer informaes importantes numa apendicite. Principalmente no toque vaginal, pois a mulher cede, muito freqentemente, de doena inflamatria plvica, que consiste na infeco dos anexos uterinos, que muito freqente depois de um corrimento no tratado, paciente que usa um dispositivo intra-uterino, paciente com alguma doena sistmica; e uma salpingite (inflamao da tuba uterina) praticamente indistinguvel de uma apendicite. Por isso que o toque vaginal muitas vezes ajuda no diagnstico diferencial, voc pode ver um corrimento, uma vulvo-vaginite, alteraes trpicas no colo do tero, ajudando no diagnstico diferencial.

Irrigao Do Apndice
A irrigao do apndice feita pela artria apendicular, que ramo da artria leoclica, que por sua vez ramo da artria mesentrica superior. A artria leo-clica envia vrios ramos: as aa. cecal anterior, cecal posterior, apendicular, ilial terminal (ou do leo terminal) e clica direita (isso foi o que o Luciano falou, porque, no Netter, a artria clica direita ramo direto da a. mesentria superior). A parte terminal do leo, bem prxima da a. apendicular e da valva leo-cecal desprovida de arcadas musculares, ou seja, a vascularizao dessa parte final do leo mais pobre. Ento o cirurgio evita fazer anastomoses nessa rea, pois a chance de haver uma necrose maior, pois no apresenta arcadas vasculares, tem pouca circulao colateral. Essa regio a arcada avascular de ?Travis? ou regio avascular de ?Travis?. Na apendicite feita a retirada da parte infectada do apndice: faz-se uma bolsa de tabaco no clon, d-se alguns pontos ao redor da base do apndice, corta-se o apndice e coloca o corpo do apndice para dentro do ceco, faz-se uma ligadura de seu corpo, o que evita o contato da parede cecal com a cavidade peritoneal.