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ISSN 2007-4174

Dermatologa
Cosmtica, Mdica y Quirrgica
Volumen 11 Nmero 1 Enero-Marzo, 2013

Tricomegalia asociada con sida AIDS-related Trichomegaly: Case report Prevalencia de micosis superficiales en pacientes con trasplante renal Prevalence of superficial mycoses in kidney transplant patients Utilidad de la tincin PAS para el diagnstico histopatolgico Usefulness of PAS-stain in histopathologycal diagnosis Onicomicosis de mano causada por tres especies de Candida Onychomycosis caused by three Candida species Enfermedad de Fox-Fordyce Fox-Fordyce Disease Perspectiva actual en el tratamiento de la alopecia areata Current views on the treatment of alopecia areata Vitamina D3 en dermatitis atpica Vitamin D3 in atopic dermatitis

Dermatoplstica

dcmq.com.mx

Dermatologa
Cosmtica, Mdica y Quirrgica
rgano oficial de la Sociedad Mexicana de Ciruga Dermatolgica y Oncolgica, AC

Volumen 11 / Nmero 1 / enero-marzo 2013

buzon@dcmq.com

Publicacin auspiciada por el Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatologa Registrada en el directorio de revistas de Latindex www.latindex.org Indexada en Peridica (ndice de Revistas Latinoamericanas en Ciencias) disponible en dgb.unam.mx/periodica.html Indexada en la base de datos Elseviers Bibliographic Databases www.elsevier.com Indexada en IMBIOMED www.imbiomed.com

Dermatologa Cosmtica, Mdica y Quirrgica


Volumen 11 n Nmero 1 n enero-marzo 2013 Jorge Ocampo Candiani Jos Gerardo Silva Siwady

Editores

Coordinacin editorial
Roberto Arenas Guzmn

Edoardo Torres Guerrero Jos Fernando Barba Gmez Julio Barba Gmez Antonio Barba Borrego Fernando de la Barreda Becerril Luciano Domnguez Soto Jaime Ferrer Bernat Mara Teresa Hojyo Tomoka Clemente Moreno Collado Len Neumann Schefer Yolanda Ortiz Becerra Eduardo David Poletti Vzquez Julieta Ruiz Esmenjaud Ramn Ruiz Maldonado Julio Csar Salas Alans Oliverio Welsh Lozano

Asistente

Consejo editorial

Coordinacin y direccin comercial


Graciela Ponzoni

Pedro Molinero / Anglica Castrejn Quinta del Agua Ediciones Lic. Germn Guillermo Rodrguez Islas
Dermatologa Cosmtica Mdica y Quirrgica, Ao 11, Nm. 1, enero-marzo 2013, es una Publicacin trimestral editada por Medipiel Servicios Administrativos, SA de CV, Av. Tabachines Nm. 102-Altos, Col. Torren Jardn, C.P. 27200, Torren, Coahuila, Mxico, Tel.(871) 720-1537, www.dcmq.com. Editor responsable: Jos Gerardo Silva Siwady. Reserva de Derechos al Uso Exclusivo Nm. 04-2012-072514434000-203, otorgado por el Instituto Nacional del Derecho de Autor, ISSN: 2007-4174. Responsable de la ltima actualizacin de este Nmero, Axess Vanguardia en Computacin, Felipe Juan Ramos Hernndez, Silvestre Faya 111, Col. Ampliacin Los ngeles, Torren, CP 27140, Coahuila, fecha de ltima modificacin, 4 de marzo 2013. Las opiniones expresadas por los autores no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicacin. Toda correspondencia deber dirigirse al coordinador editorial, Roberto Arenas Guzmn, Calzada de Tlalpan 4800, Colonia Belisario Domnguez, Seccin XVI, Delegacin Tlalpan, CP 14080, Mxico, DF, Tel./fax 52 (55) 4000 3058. Correo electrnico: rarenas98@hotmail.com. Para suscripciones llame al telfono 52 (55) 5659 9416.
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Diseo y formacin electrnica

Asesora jurdica

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Comit editorial
Mxico
Adame Miranda, Gilberto Alans Ortega, Atalo Anides Fonseca, Adriana Arellano Mendoza, Mara Ivonne Beirana Palencia, Anglica Benuto Aguilar, Rosa Elba Boeta ngeles, Leticia Domnguez Cherit, Judith Durn McKinster, Carola Estrada Castan, Roberto Fras Ancona, Gabriela Fuentes Sermeo, Isabel Ludivina Gmez Flores, Minerva Gonzlez Gonzlez, Sergio Gutirrez Vidrio, Rosa Mara Hernndez Barrera, Nydia Roxana Herz Ruelas, Maira Elizabeth Jaramillo Moreno, Gildardo Moreno Gonzlez, Jorge Mosqueda Taylor, Adalberto Orozco Topete, Roco Prez Atamoros, Francisco Salas Alans, Julio Saez de Ocariz, Mara del Mar Toussaint Caire, Sonia Vzquez Flores, Heriberto Vidrio Gmez, Norma

Canad

Perez Rosa, Ival Ponzio, Humberto Ramos-e-Silva, Marcia Teiseira Gontijo, Gabriel

Francia

Rigel, Darrel Robins, Perry Ruiz Esparza, Javier Zaiac, Martin Bouhanna, Pierre Fournier, Pierre Letesier, Serge Dasio Plakida, Dimitra Cordero, Carlos Chang, Patricia Villanueva, Carlos Barlow, Richard Hay, Roderick McGrath, John Ginzburg, Alejandro Gelmetti, Carlo Landi, Giorgio Rusciani, Luigi Lotti, Toriello M Haneke, Eckart Arosemena, Reynaldo Guzmn Fawcett, Antonio Bravo, Francisco Lazarte, Juan Jos Magill, Fernando Picoto, Antonio

Chile

Carruthers, Alastair Carruthers, Jean Pollack, Sheldon Cabrera, Ral Guarda, Rubn Hasson, Ariel Honeyman, Juan Acosta, lvaro Chalela, Guillermo Falabella, Rafael Martnez Puentes, Juan Carlos Pez, Elas Hidalgo, Harry Jaramillo, Orlando Ollague, Klver Ollague Torres, Jos Carpio, Orlando Hernndez Prez, Enrique Aizpun Ponzon, Miguel Alomar, Agustn Camacho, Francisco Camps Fresneda, Alejandro Daz Prez, J Luis Ferrandiz, Carlos Ferrando, Juan Grimalt, Ramn Snchez Conejo-Mir, Julin Snchez Viera, Miguel Benedetto, Anthony Brauner, Gary Field, Larry Florez, Mercedes Garca, Carlos Goldberg, Leonard Hanke, William Kerdel, Francisco Monheit, Gary Pandya, Amit Parish, Jennifer Leigh Prez, Maritza Rendn, Martha

Grecia

Guatemala

Colombia

Inglaterra

Costa Rica Ecuador

Israel Italia

El Salvador Espaa

Noruega Panam

Internacional Alemania
Fratila, Alina Podda, Maurizio Sattler, Gerhard Allevato, Miguel Cabrera, Hugo Cordero, Alejandro Costa Crdova, Horacio Galimberti, Ricardo Gatti, Carlos Fernando Kaminsky, Ana Pierini, Adrin De la Riva, Johnny Zamora, Juan Manuel Costa, Izelda Hexsel, Doris Kadunc, Bogdana Victoria Le Voci, Francisco Lupi, Omar Machado, Carlos

Paraguay Per

Argentina

Portugal

Repblica Dominicana
Gonzlez de Bogaert, Luisa Guzmn de Cruz, Emma Isa Isa, Rafael Arvalo Brum, Alda Macedo, Nstor Gonzlez, Francisco Pasquali, Paola Prez Alfonzo, Ricardo Piquero, Jaime Rondn Lugo, Antonio Trujillo, Benjamn

Estados Unidos

Uruguay

Bolivia Brasil

Venezuela

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ndice
Editorial
6 8 xito rotundo del XIX Congreso CILAD en Sevilla

Index
From the Editors
6 8 Great success of the XIX CILAD Congress in Seville

Artculos originales
Prevalencia de micosis superficiales en pacientes con trasplante renal Mara del Carmen Magaa Ramrez, Vernica Susana Hurtado Montiel, Ramn Felipe Fernndez Martnez, Roberto Arenas Utilidad de la tincin Pas para el diagnstico histopatolgico Tamar Hajar Serviansky, Nicole S. Kresch Tronik, Gabriela Moreno Coutio, Roberto Arenas, Ma. Elisa Vega Memije Perhidroescualeno y colgeno-polivinilpirrolidona: un nuevo material de relleno. Ensayo clnico con 20 pacientes Julio Enrquez Merino

Original articles
Prevalence of superficial mycoses in kidney transplant patients Mara del Carmen Magaa Ramrez, Vernica Susana Hurtado Montiel, Ramn Felipe Fernndez Martnez, Roberto Arenas Usefulness of pas-stain in histopathologycal diagnosis Tamar Hajar Serviansky, Nicole S. Kresch Tronik, Gabriela Moreno Coutio, Roberto Arenas, Ma. Elisa Vega Memije Perhydrosqualene and Collagen-Polyvinylpyrrolidone: A New Filler Material. Clinical Study in 20 Patients Julio Enrquez Merino

13

13

19

19

C asos clnicos / M icologa mdica


23 Onicomicosis de mano causada por tres especies de Candida Valeria Daz Molina, Yareni Salas Espndola, Armando Snchez de la Paz, Antonio Sanabria Deseuza, Rosa Mara Ponce Olivera, Javier Araiza, Alexandro Bonifaz 23

C linical cases / M edical micology


Onychomycosis caused by three Candida species Valeria Daz Molina, Yareni Salas Espndola, Armando Snchez de la Paz, Antonio Sanabria Deseuza, Rosa Mara Ponce Olivera, Javier Araiza, Alexandro Bonifaz

C asos clnicos / D ermatopatologa


26 Enfermedad de Fox-Fordyce: caso clnico y revisin de la literatura Anah Echauri, Elisa Cubilla, Antonio Guzmn, Mary Esquivel, Gloria Mendoza, Luis Celias, Roberto Arenas, Maria Elisa Veja Memije 26

C linical cases / D ermatopathology


Fox-Fordyce disease: Case report and literature Review Anah Echauri, Elisa Cubilla, Antonio Guzmn, Mary Esquivel, Gloria Mendoza, Luis Celias, Roberto Arenas, Maria Elisa Veja Memije

C asos clnicos / I nmunopatologa


29 Penfigoide ampollar atpico: presentacin de tres casos Julia Riganti, Mariana Franco, Gisela Vaglio Giors, Mara Valeria Pinotti, Mara Carolina Baztn Piero, Victoria Ins Volonteri, Ricardo Luis Galimberti Cul es su diagnstico? 29

C linical cases / I nmunopathology


Atypical bullous pemphigoid: Report of three cases Julia Riganti, Mariana Franco, Gisela Vaglio Giors, Mara Valeria Pinotti, Mara Carolina Baztn Piero, Victoria Ins Volonteri, Ricardo Luis Galimberti Whats your diagnosis?

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35 36

Perla cosmtica
Rellenos faciales: efectos adversos Daniel Alcal, Elena Martnez Guerra

Cosmetic Pearl
Facial fillers: Adverse effects Daniel Alcal, Elena Martnez Guerra

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Artculos de revisin
42 Perspectiva actual en el tratamiento de la alopecia areata Zamira Faride Barragn Estudillo, Nancy Pulido Daz, Ma. Magdalena Lpez Ibarra Vitamina D3 en dermatitis atpica: Una nueva opcin teraputica? Karen Snchez Armendriz, Marcia Kram Orantes, Judith Domnguez Cherit, Alma Anglica Rodrguez Carren, Jos Contreras Ruiz 42

Review articles
Current views on the treatment of alopecia areata Zamira Faride Barragn Estudillo, Nancy Pulido Daz, Ma. Magdalena Lpez Ibarra Vitamin D3 in atopic dermatitis: A new therapeutic option? Karen Snchez Armendriz, Marcia Kram Orantes, Judith Domnguez Cherit, Alma Anglica Rodrguez Carren, Jos Contreras Ruiz

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Carta al editor
54 57 58 59 60 62 64 66 67 68 70 Tricomegalia asociada con sida: presentacin de un caso Hematoma del lbulo de la oreja por oxmetro 54 57 58 59 60 62 64 66 67 68 70

Letter to the Editor


aids-related trichomegaly: Case report Earlobe hematoma due to oximeter

Noticias
Cambio de mesa directiva smcdo, 2013-1014 Nueva Junta Directiva del Colegio Iberolatinoamericano de Dermatologa (cilad) para el periodo 2013-2016 Premios La Roche-Posay Presea Vasco de Quiroga 2013, Dr. Roberto Arenas Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez Tecnologa de punta XX Jornadas en Provincia - Manzanillo La tecnologa aplicada a la Dermatologa Nuevo Libro: Abordaje y manejo de las heridas

News
New Board of Directors of the smcdo 2013-1014 New Board of Directors of the Ibero-Latin Amercian College of Dermatology, 2013-2016 La Roche-Posay Awards Vasco de Quiroga 2013 Award, Dr. Roberto Arenas Guzmn Cutting edge technology in the Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez XX Jornadas en Provincia - Manzanillo Technological devices in dermatology New book: Abordaje y manejo de las heridas

In Memoriam
Dr. Fernando Ortiz Monasterio Fernando Ortiz Monasterio

In Memoriam
Dr. Fernando Ortiz Monasterio Fernando Ortiz Monasterio

71 ndice general DCMQ vol. 10 56 Congresos 75 Normas para autores

71 DCMQ vol. 10 general index 56 Congresses 76 Authors guidelines

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DermatologaCMQ2013;11(1):6-7

editorial

xito rotundo del XIX Congreso CILAD en Sevilla


Great success of the XIX CILAD Congress in Seville

l Colegio Ibero Latinoamericano de Dermatologa, celebr el pasado mes de septiembre su XIX Congreso en Sevilla, Espaa, con un rotundo xito; tanto por la importante cantidad de asistentes como por el masivo apoyo de los colaboradores de la industria. Algunas cifras que resumen este xito son: ms de 150 sesiones cientficas, 500 comunicaciones y 500 posters cientficos, as como una asistencia superior a los 3,000 participantes. La implementacin de tecnologa de punta fue una de las caractersticas ms importante de este evento. Se transmitieron el acto de apertura y varios actos cientficos en vivo y en directo para que dermatlogos de todo el mundo pudieran ver y escuchar a los disertantes. As mismo, se permiti, a travs de circuito cerrado, visualizar en computadoras ubicadas en el rea de internet/caf, charlas que hubieran terminado hasta 3 horas antes. Todo ello ha hecho posible ofrecer un congreso vanguardista que ha sido un fiel reflejo del altsimo nivel cientfico de todos los miembros del Colegio. El Presidente del Congreso fue el Dr. Julin Conejo-Mir, catedrtico y Director de la ugc de Dermatologa del Hospital Virgen del Roco de Sevilla; y formaron parte del Comit Organizador los doctores Francisco Camacho y Jernimo Escudero, igualmente de Sevilla; el Dr. Jos Carlos Moreno Gimnez, Presidente de la

Academia Espaola de Dermatologa y Venereologa, de Crdoba; el Dr. Hugo Vzquez, de Santiago de Compostela; la Dra. Lola Bou, de Barcelona, y el Dr. Juan Jos Vilata, de Valencia. Siempre con el total apoyo de la directiva del CILAD encabezada por el Dr. Carlos Fernando Gatti, su directiva, delegados nacionales y grupos de trabajo. Los temas tratados en el congreso son los que ms preocupan a toda la comunidad dermatolgica mundial de habla hispana y portuguesa, como son: el cncer de piel, las infecciones cutneas, las enfermedades inmunolgicas y el envejecimiento de la piel. En el transcurso de la Reunin de la Asamblea Ordinaria del viernes 21 de septiembre, celebrada dentro del XIX Congreso, ha salido elegida la nueva Junta Directiva presidida por el Dr. Jorge Ocampo Candiani para el periodo 2013-2016. Tambin se inform que el XX congreso del CILAD se llevar a cabo en la ciudad de Ro de Janeiro, Brasil del 27 de noviembre al 1o de diciembre de 2014. Asimismo, durante la citada asamblea, se decidi que la sede del XXI Congreso Ibero Latinoamericano de Dermatologa ser Buenos Aires, Argentina, del 19 al 23 de octubre de 2016. Muchas felicidades Sevilla! Los esperamos en Ro de Janeiro.

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EDITORIAL

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DermatologaCMQ2013;11(1):8-12

artculos originales

Prevalencia de micosis superficiales en pacientes con trasplante renal


Prevalence of superficial mycoses in kidney transplant patients
Mara del Carmen Magaa Ramrez,1 Vernica Susana Hurtado Montiel,2 Ramn Felipe Fernndez Martnez,3 Roberto Arenas 3
1 Seccin de Dermatologa. Hospital Central Militar 2 Hospital General de Zona No. 48 San Pedro Xalpa 3 Seccin de Micologa. Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SS

Fecha de aceptacin: octubre, 2012


RE S U M E N A B S TRA C T

I ntroduccin : El uso crnico de inmunosupresores compromete la inmunidad celular de los recipientes de un trasplante renal, por lo que estos pacientes tienen mayor riesgo de presentar complicaciones como infecciones superficiales ocasionadas por dermatofitos, levaduras u hongos oportunistas. O bjetivo : Determinar la prevalencia de micosis superficiales en la poblacin trasplantada del Hospital Central Militar. M ateriales y mtodos : Se llev a cabo un estudio descriptivo, observacional, prospectivo y transversal durante el cual se practicaron anlisis directos y cultivos de 51 lesiones sugestivas de micosis superficial, observadas en una poblacin de 94 pacientes con trasplante renal (54 hombres, 57.4% y 40 mujeres, 42.6%; edad promedio de 32.85 aos). R esultado : Se documentaron 34 casos de micosis superficial (prevalencia: 36%). Del total, las infecciones observadas incluyeron: onicomicosis de pie (24 casos; 70.5 %), tia de pie (5 casos: 3 plantares y 2 interdigitales; 14.6%), tia del cuerpo (2 casos; 5.8%), onicomicosis de manos (2 casos; 5.8%), y tia facial (1 caso; 2.9%). Se obtuvieron 8 cultivos positivos con predominio de Candida albicans. D iscusin : Los hallazgos del presente estudio fueron similares a los citados en la literatura en cuanto a la prevalencia de micosis superficiales en individuos sometidos a trasplante renal, con Candida albicans como el patgeno ms comn de onicomicosis. P alabras clave : Trasplante renal, onicomicosis, micosis. Introduccin

I ntroduction : Cellular immunity in recipients of kidney transplants is often compromised due to long-term use of immunosuppressants, leading to a higher risk of skin infections by dermatophytes, yeasts or opportunistic fungi. O bjective : To establish the prevalence of superficial mycoses in kidney transplant recipients from our hospital. M aterials and methods : For this descriptive, observational, prospective and cross-sectional study, 51 specimens suggestive of superficial mycoses were subject to KOH analysis and fungal culture. R esults : The sample included 94 kidney transplant recipients (54 men, 57.4%; 40 women, 42.6%. Age average: 32.85 years) with superficial mycosis documented in 34 patients (prevalence: 36%). Observed infections included: toenail onychomycosis (24 cases; 70.5%), tinea pedis (5 cases: 3 plantar, 2 interdigital; 14.6%), tinea corporis (2 cases; 5.8%), fingernail onychomycosis (2 cases; 5.8%) and tinea faciei (1 case; 2.9%). Candida albicans was isolated in 8 fungal cultures. D iscussion : Our findings correlate with existing reports, with Candida albicans as the most frequent pathogen. K eywords : Kidney transplant, onychomycosis, mycoses.

A
DCMQ

causa del uso crnico de inmunosupresores para evitar rechazos, los pacientes trasplantados tienen

mayor riesgo de presentar enfermedades cutneas, sobre todo infecciosas y en el caso de los nios, dicho riesgo incrementa debido a la inmadurez de los sistemas inmu-

CORRESPONDENCIA CORRESPONDENCIA

Mara del Carmen Magaa Ramrez n doc_camara@hotmail.com XXX n XXX Seccin de Dermatologa, Hospital Central Militar, Boulevard vila Camacho S/N, Col. Lomas de Sotelo, XXXXXXXX Del. Miguel Hidalgo, C.P. 11649, Mxico D.F., Telfono:(55)5557-3100.

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M ara del C armen M aga a R amrez y cols .

Prevalencia de micosis superficiales

nolgico y vascular, as como por la presencia de un estrato crneo con menor resistencia, menos reactividad a los alrgenos y una relacin superficie corporal/volumen corporal aumentada. Las infecciones micticas en nios y adultos trasplantados tiene una incidencia de 2-14%;1,2 pueden presentarse en cualquier momento de la evolucin, ms a menudo en el periodo posterior al injerto (0 a 100 das, cuando la inmunosupresin es mayor); tienden a ser generalizadas; y suelen manifestarse con cuadros clnicos poco habituales. En buena medida, el riesgo depende del estado general, la inmunosupresin, el peso corporal (inferior a 10 kg en nios), la edad (nios menores de 2 aos), el estado inmunolgico y las infecciones previas al trasplante. Por otra parte, los esteroides favorecen las infecciones crnicas por dermatofitos debido a que retardan la descamacin del estrato crneo de la piel y aumentan su grosor,2,3,4 en tanto que las infecciones cutneas por hongos se observan comnmente varios aos despus de realizado el procedimiento.1 Las infecciones micticas pueden ser endgenas o exgenas, pero tambin es posible adquirirlas del rgano trasplantado o mediante transfusin. Asimismo, pueden ser cutneas o invasivas, siendo estas ltimas las de mayor gravedad y compromiso para la vida del paciente. Las micosis superficiales ms frecuentes son pitiriasis versicolor (36%), candidiasis oral (25%) y onicomicosis (13%)8,9,10,11,12,13 y los patgenos ms citados incluyen a Candida spp, Aspergillus spp y Cryptococcus neoformans,5,6 aun cuando se han descrito agentes emergentes como Fusarium spp, Scedosporium spp, Trichoderma spp, Penicillium marneffei, Candida no-albicans, Coccidioides immitis y Candida spp resistente a los azoles.6 Pese a que la presentacin clnica tpica consiste de placas eritematosas y escamosas, en ocasiones se observan ppulas y pstulas aisladas o diseminadas que tienden a ser leves, autolimitantes y asintomticas.7 Con todo, muchas veces es difcil establecer un diagnstico debido a la manifestacin clnica poco caracterstica, la evolucin trpida y el tiempo de presentacin, que en ocasiones se prolonga hasta 3 meses despus del trasplante (prevalencia: 7-75%). El objetivo de este estudio fue determinar la prevalencia e identificar los agentes causales de infecciones micticas superficiales en pacientes sometidos a trasplante renal en el Hospital Central Militar.

Militar entre marzo y octubre de 2007, a quienes se requiri que firmaran un consentimiento informado. Los criterios de exclusin fueron: trasplante de otros rganos; tratamiento antimictico tpico o sistmico durante el mes previo al estudio; y mujeres gestantes. Tambin se excluyeron los candidatos que no hubieran respondido debidamente el cuestionario de recoleccin de datos. La historia clnica incluy: antecedentes del trasplante (nefropata de base, tiempo transcurrido y tipo de trasplante); antecedentes teraputicos (inmunosupresores, antimicticos); y antecedentes generales. Se realiz la exploracin fsica completa en busca de datos clnicos sugestivos de infeccin mictica superficial (dermatofitosis, pitiriasis versicolor, onicomicosis y candidiasis cutnea; la bucal fue excluida); se asentaron los signos (eritema, descamacin, maceracin) y sntomas (prurito) de las lesiones sospechosas, haciendo un control iconogrfico. Se tomaron muestras por raspado para su anlisis directo por microscopa ptica con hidrxido de potasio 10% y negro de clorazol, y se hicieron cultivos en agar dextrosa Sabouraud y agar con antibiticos, mantenindolos a temperatura ambiente y registrando su crecimiento semanal durante 4 semanas. Los cultivos positivos se sometieron a observacin macroscpica y examen microscpico con azul de lactofenol para identificar el hongo implicado. Los cultivos correspondientes a Candida spp se tipificaron con mtodos cromognicos y fueron resembrados (CHROMagar). Para el anlisis de resultados se emple el paquete estadstico SPSS 12. El Servicio de Trasplantes del Hospital Central Militar lleva un registro de 250 receptores de trasplante renal. Durante el periodo de estudio se revisaron 94 pacientes (54 hombres, 57.4%; 40 mujeres, 42.6%) cuyas edades oscilaban de 7 a 69 aos (promedio: 32.85 aos), 85 de los cuales recibieron el rgano de un donador vivo y 9 lo obtuvieron de donador cadver. El tiempo promedio transcurrido desde la realizacin del trasplante fue de 33.56 meses (mnimo: 1 mes; mximo: 144 meses). Todos reciban terapia inmunosupresora incluyendo, entre otras: prednisona + tacrolimus + micofenolato (la ms comn; 46 pacientes: 48.9%) y prednisona + tacrolimus (segunda en frecuencia; 14 pacientes: 14.9%). Cuarentaitrs pacientes (45.7%) presentaban lesiones sospechosas de micosis superficial, conjuntando un total de 54 sitios afectados. Sin embargo, se obtuvieron especmenes para examen directo y cultivo slo en 51 sitios, pues los 3 restantes no ofrecan las condiciones adecuadas para tomar la muestra.
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Resultados

Materiales y Mtodos

El estudio descriptivo, observacional, prospectivo y transversal incluy a los pacientes con trasplante renal atendidos en el Servicio de Trasplantes del Hospital Central
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ARTCULOS ORIGINALES

Se documentaron 34 infecciones micticas (prevalencia: 36%) con la siguiente distribucin: onicomicosis de pies (24 casos; 70.5 %), tia de pies (5 casos: 3 plantares y 2 interdigitales; 14.6%), tia de cuerpo (2 casos; 5.8 %), onicomicosis de manos (2 casos; 5.8 %) y tia facial (1 caso; 2.9 %) (Fotografas 1 a 4). Las presentaciones clnicas de onicomicosis fueron: subungueal distal lateral (23; 55%), distrfica total (15; 36%) y blanca superficial (4; 9%). Cabe mencionar que otras dermatosis observadas en la poblacin de estudio incluyeron acn, verrugas virales y molusco contagioso. Slo 8 cultivos resultaron positivos y los agentes aislados fueron T. rubrum (tia facial), M. canis (ambos casos de tia del cuerpo) y Candida albicans (3 casos de onicomicosis de pies y 2 de onicomicosis de manos) (Cuadro 1; Fotografas 5 y 6). Se inici tratamiento tpico o sistmico en todos los pacientes con micosis superficial documentada, realizando el seguimiento en la consulta externa de Dermatologa.

tas entre ellas, las micosis superficiales.1,2 Aunque el espectro de manifestaciones cutneas en esta poblacin es muy amplio, pocos estudios toman en cuenta las manifestaciones clnicas y de laboratorio de las micosis superficiales.8,9,11 A partir de la elevada prevalencia de infecciones fngicas observada en estudios de casos y controles que han comparado la incidencia en individuos trasplantados (63.7%) contra voluntarios inmunocompetentes (30.7%), as como otras investigaciones que reportan incidencias de slo 15% en receptores de trasplante renal vs. 9% en individuos sanos,9,11 se ha sugerido que la prevalencia de infecciones fngicas superficiales en recipientes de trasplantes oscila de 7 a 75% y que las complicaciones suelen presentarse hacia el tercer mes posterior al procedimiento quirrgico.2 Con este antecedente, nuestros resultados confirman dicho promedio con una prevalencia de 36%.

Discusin

Los receptores de trasplantes renales deben someterse a una terapia inmunosupresora crnica, por lo que su etado clnico de inmunosupresin se considera un factor importante para el desarrollo de infecciones oportunis-

Fotografa 1. Tia facial.

Fotografa 3. Tia plantar e interdigital.

Fotografa 2. Onicomicosis.

Fotografa 4. Onicomicosis.

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Prevalencia de micosis superficiales

Cuadro 1. Agentes causales en trasplantados renales.

T opografa
Uas de pies Tronco Uas de manos Cara Interdigital Plantar TOTAL

E xamen
directo

KOH

A gente aislado
C. albicans (3) M. canis ( 2) C. albicans (2) T. rubrum (1) Ninguno (0) Ninguno (0) 8

C ultivo negativo
33 0 1 0 4 5 43

TOTAL
36 2 3 1 4 5 51

+24 Negativo 12 +2 Negativo 0 +2 Negativo 1 +1 Negativo 0 +2 Negativo 2 +3 Negativos 51

Fotografa 5. Examen directo con filamentos (KOH 40x).

Fotografa 6. Cultivo en Sabouraud (Candida albicans).

En un artculo publicado en 1989, investigadores del Hospital Italiano de Buenos Aires establecieron que la frecuencia de infecciones superficiales en nios trasplantados era de 34.6%, identificando Microsporum canis (19.2%), Trichophyton rubrum (15.3%) y Pityrosporum ovale (3.8%) como los agentes etiolgicos ms frecuentes.12 Para 1996, Coll et al realizaron un estudio de lesiones infecciosas en pacientes trasplantados y publicaron los siguientes hallazgos: pitiriasis versicolor (60%), candidiasis bucal (20%), onicomicosis (20%) y 1 caso de aspergilosis.10 En 1999, Patterson13 report una frecuencia de slo 3.8% para pitiriasis versicolor, mientras que Gulec et al (2003) confirmaron sta como la infeccin fngica ms frecuente en su poblacin de estudio (11.8%-36.3%).9 En contraste, el presente estudio no detect caso alguno de pitiriasis versicolor. Es posible que la discrepancia se debiera a que otras investigaciones aislaron el agente aun en ausencia de manifestaciones clnicas, y tambin al hecho de que nuestra poblacin vive en un clima templado. Un hallazgo importante de nuestra investigacin es que la onicomicosis de pies fue la infeccin fngica ms comn (24 casos; 70.5%), seguida en orden de frecuencia por tia de pies (5 casos: 3 plantares y 2 interdigitales; 14.6%), onicomicosis de manos (2 casos; 5.8%), tia corporal (2 casos; 5.8%) y tia facial (1 caso; 2.9%). Si bien la onicomicosis constituye entre 30 y 40% de las infecciones micticas superficiales de la poblacin general,3 la elevada incidencia observada en el presente estudio (70.5%; prevalencia: 0.39) sugiere que el padecimiento es ms comn en individuos inmunosuprimidos. El agente etiolgico aislado con mayor frecuencia fue Candida albicans (3 casos en uas de pies y 2 en uas de manos), hallazgo similar al reportado por Rugeles. No obstante, otros estudios apuntan a los dermatofitos (T. rubrum y T. mentagrophytes) como la causa ms comn de onicomicosis en pacientes con trasplante renal.5,11 De nuestros 39 pacientes con onicomicosis, 26 (66.6%) dieron positivo al examen con KOH y de ellos, slo fue posible aislar el agente en 5 casos (12.8%). De las variantes clnicas de onicomicosis, la subungueal distal y lateral fue la ms comn, seguida por distrfica total y por ltimo, blanca superficial (presentacin considerada un signo predictor de inmunosupresin, con Trichophyton rubrum como agente causal).13 Respecto de la tia, detectamos 2 casos en tronco (5.8%) y uno en cara (2.9%), corroborados mediante examen micolgico directo con KOH. Los cultivos de crecimiento practicados permitieron identificar como agentes causales a M. canis y T. rubrum. Las manifestaciones clnicas fueron tpicas e incluyeron eritema y escama sin diseminacin.2
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ARTCULOS ORIGINALES

De las 4 lesiones interdigitales observadas (7.4%) slo 2 resultaron positivas con KOH, mas no fue posible aislar el agente etiolgico (la literatura postula principalmente a T. mentagrophytes).9 Los mtodos empleados para el diagnstico de onicomicosis han sido el cultivo fngico de ua en agar dextrosa Sabouroud y examen con KOH. Aunque se les consideran un estndar clnico, su rango de precisin diagnstica vara de 50 a 70% dependiendo de las tcnicas de recoleccin y preparacin de muestras, de all que se haya sugerido que el promedio de falsos negativos para KOH es de 5-15%. Aunque el cultivo fngico es ms especfico que el examen directo, puede producir falsos negativos si la muestra ungueal contiene organismos fngicos no viables; no se obtiene suficiente cantidad de muestra; o la porcin de ua obtenida es muy distal a la zona de crecimiento del hongo. Zaror et al reportan una sensibilidad de 70.5% para KOH y de 61.5% para los cultivos, mientras que investigaciones previas hallaron que slo 10-40% de las muestras son positivas a KOH y el cultivo es positivo en 10-30% de los casos.9,11,14,15 De los 51 pacientes con manifestaciones clnicas que participaron en el presente estudio, slo 34 (66.6%) fueron positivos al examen micolgico, obtenindose cultivos fngicos en apenas 8 casos (15.6%).

r e f e r e nc i a s

Conclusiones

El presente estudio de micosis superficiales en pacientes con trasplante renal estableci una prevalencia semejante a la reportada en la literatura. Tambin en concordancia con informes documentados, la infeccin mictica superficial observada con mayor frecuencia fue onicomicosis, en tanto que el agente causal comn fue Candida albicans. De los pacientes en quienes exista la sospecha clnica de micosis superficial, el diagnstico fue corroborado por examen micolgico directo en 66.6% de los casos, obtenindose cultivos fngicos en 15.6% de dicha poblacin. Estos resultados apuntan a la necesidad de practicar un examen fsico minucioso para detectar lesiones sospechosas de manera oportuna y realizar estudios incluidos biopsias de piel que permitan descartar o confirmar la presencia de infecciones superficiales, a fin de implementar un tratamiento adecuado con revisiones peridicas en individuos sometidos a tratamiento inmunosupresor. Por lo anterior, la evaluacin y el seguimiento de los pacientes trasplantados debe estar a cargo de equipos multidisciplinarios que incluyan especialistas en dermatologa.

1. Belloni Fortina A, Piaserico S, Alaibac M, Caforio ALP, Brandolisio L, Zacchello G, Franco Zanon G, Zancan L, Peserico A. Desrdenes cutneos en pacientes trasplantados en la infancia. Transplant International 2005; 8(3): 360-365. 2. Giachetti A, Carbajosa A, Hidalgo Parra I, Galimberti G, Galimberti R. Manifestaciones cutneas de infecciones micticas en pacientes trasplantados peditricos. Piel 2005; 20(4): 183-189. 3. Singh N, Heitman J. Antifungal attributes of immunosuppressive agents: new paradigms in management and elucidating the pathophysiologic basis of opportunistic mycoses in organ transplant recipients. Transplant 2004; 77: 795-800. 4. Blohme I, Larko O. Skin lesions in renal transplant patients after 10-23 years of immunosuppressive therapy. Acta Derm Venereol 1990; 70: 491-494. 5. Rugeles MJ, Vsquez JL, Jaramillo E, Orozco B, et al. Etiologa y caractersticas clnicas de las onicomicosis en un grupo de pacientes inmunosuprimidos. Infectio 2001; 5(1): 7-13. 6. Bowden RA, Ljungman P, Paya CV. Skin Infections after hematopoietic stem cells or solid organ transplant. En: Transplant Infections, 3 ed., Philadelphia, USA, Lippincott Williams & Wilkins 2010: 203-213. 7. Singh N, Gayowski T, Wagener MM, et al. Invasive fungal infections in liver transplant recipients receiving tacrolimus as the primary immunosuppressive agent. Clin Infect Dis 1997; 24: 179-184. 8. Sentamil G, Kamalan A, Ajithados C, et al. Clinical and mycological features of dermatophytosis in renal transplant recipients. Mycoses 1999; 42: 75-78. 9. Gulec AT, Demirbilek M, Seckin D, et al. Superficial fungal infections in 102 renal transplant recipients: a case control study. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 187-92. 10. Coll L, Pellerano G, Brunet R, et al. Estudio de observacin de lesiones dermatolgicas en trasplantados renales. Arch Arg Dermatol 1996; 46: 257-266. 11. Virgili A, Zampino MR, La Malfa V, et al. Prevalence of superficial dermatomycoses in 73 renal transplant recipients. Dermatology 1999; 199: 31-34. 12. Gonzlez Ramos M, Ferraris JR, Galimberti RL. Alteraciones dermatolgicas en pacientes peditricos con trasplantes renales. Arch Arg Dermatol 1989; 39: 156-167. 13. Patterson TF. Approaches to fungal diagnosis in transplantation. Transpl Infect Dis 1999; 4: 262-272. 14. Wingard JR, Leather H. A new era of antifungal therapy. Biol Blood Marrow Transplant 2004; 10: 73-90. 15. Weinberg JM, Koestenblatt E, Tutrone WD, Tishler H R, Najarian L. Comparacin de los mtodos diagnsticos en la evaluacin de onicomicosis. J Am Acad Dermatol 2003; 49: 193-197.

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Volumen 11 / Nmero 1 n enero-marzo 2013

artculos originales

DermatologaCMQ2013;11(1):13-18

Utilidad de la tincin pas para el diagnstico histopatolgico


Usefulness of pas-stain in histopathologycal diagnosis
Tamar Hajar Serviansky,1 Nicole S. Kresch Tronik,1 Gabriela Moreno Coutio,2 Roberto Arenas,2 Ma. Elisa Vega Memije3
1 Residente 2 Seccin de Micologa 3 Seccin de Dermatopatologa Departamento de Dermatologa, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SS

Fecha de aceptacin: octubre, 2012


RE S U M E N A B S TRA C T

A ntecedentes : La tincin de hematoxilina y eosina (he) es


comnmente utilizada en laboratorios de histopatologa como instrumento diagnstico para cortes de piel. Sin embargo, este medio no revela la presencia de ciertos elementos, como fibras elsticas o mastocitos, ni permite diferenciar entre el pigmento melnico y la hemosiderina, por lo que es necesario recurrir a tinciones especiales que incluyen: cido perydico de Schiff (pas, por sus siglas en ingls), til en la visualizacin de microorganismos; Gomori-Grocott (metenamina de plata), que permite identificar hongos; y las de Ziehl-Neelsen y Kinyoun, para actinomicetos y micobacterias.1 De stas, pas tiene el mayor potencial de uso en histopatologa, ya que tie tambin el glucgeno de la membrana basal de epitelios, anexos, vasos y resalta otras estructuras y clulas de la piel. O bjetivos : Describir la utilidad de la tincin de pas en el diagnstico histopatolgico de un servicio de dermatologa. M etodologa : Se hizo una revisin de 1000 biopsias de piel practicadas en 2008 en el Departamento de Dermatologa del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, y se analizaron los cortes teidos con pas. R esultados : Se revisaron los cortes histolgicos de 43 biopsias tomadas de 36 pacientes, las cuales fueron estudiadas con tincin pas. El diagnstico inicial en 58% de los estudios fue dermatosis no infecciosa. En el restante 42%, se confirm la etiologa infecciosa en 33.33% de los cortes teidos con pas, con 9.3% falsos negativos a la presencia de microorganismos aun cuando los agentes fueron aislados en medios de cultivo (11.6%). De las muestras analizadas con pas, 18.6% dio positivo a lesiones infecciosas e inflamatorias, como lupus eritematoso discoide.

B ackground : The hematoxylin-eosin stain (he) is a commonly used histopathology tool to analyze skin sections. However, this medium does not bind to elements such as elastic fibers or mast cells, nor does it differentiate between melanic pigments and hemosiderin. Therefore, some diagnostic procedures require special stains, including: periodic acid-Schiff (pas), to visualize microorganisms; Gomori-Grocott (methenamine silver), for screening fungi; and the and Ziehl-Neelsen and Kinyoun stains, for actinomycetes and micobacterias.1 Of these, pas is potentially the most useful, as it binds with basal membrane glycogen and various skin structures. O bjective : To describe the usefulness of pas stain as a diagnostic tool in dermatopathology. M ethodology : Review of pas-stained samples from a total of 1000 skin biopsies obtained in 2008 by the Department of Dermatology of the General Hospital Dr. Manuel Gea Gonzlez. R esults : The authors reviewed a total of 43 pas-stained biopsies from 36 patients diagnosed with non-infectious (58%) and infectious (42%) dermatoses. Of the latter, infectious etiology was confirmed in 33.33% of pas-stained samples, with further 9.3% false-negative results in spite of isolation of infectious agents in culture media (11.6%). In all, 18.6% of pas-stained samples were positive for infectious and inflammatory lesions, such as discoid lupus erythematosus. C onclusions : pas stain is a useful diagnostic tool for clinically suspected infectious conditions of the skin. However, due to its retrospective nature, this review cannot assess the benefits of pas in differential diagnosis. K eywords : pas, fungi, glycogen, special stains.

CORRESPONDENCIA

Dra. Tamar Hajar Serviansky n tamar_hajar@hotmail.com Calzada de Tlalpan 4800, Col. Seccin XVI, C.P. 14080, Mxico D.F.

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ARTCULOS ORIGINALES

C onclusiones : La tincin de pas es de gran utilidad a condicin de que el diagnstico microbiolgico clnico est bien orientado. Dado que el presente artculo fue un trabajo retrospectivo, no reflej el beneficio de esta tincin para descartar otros diagnsticos diferenciales. P alabras clave : pas, hongos, glucgeno, tinciones especiales.

a tincin de hematoxilina y eosina (he) se utiliza rutinariamente en histopatologa para analizar diferentes tejidos del organismo, incluyendo cortes de piel. Sin embargo, esta tcnica no permite apreciar elementos como fibras elsticas o mastocitos, ni diferencia entre pigmento melnico y hemosiderina, de modo que obliga a recurrir a tinciones secundarias o especiales, entre ellas el cido perydico de Schiff (PAS), para visualizar microorganismos; la tincin de Gomori-Grocott (metenamina de plata) para hongos; y las de Ziehl-Neelsen y Kinyoun para identificar actinomicetos y micobacterias.1 Otros medios empleados en la deteccin de microorganismos incluyen; Giemsa, para Leishmania; Wathin-Starry para espiroquetas; y mucicarmn, que tie la cpsula de Cryptococcus sp.2 Despus de HE, la tincin PAS es la ms comnmente utilizada, pues evidencia algunos polisacridos (particularmente, glucgeno), as como las mucoprotenas que contienen mucopolisacridos neutros. Esta tcnica es til para valorar la degeneracin fibrinoide, ya que tie de rojo los depsitos de fibrina (Fotografa 1) y permite visualizar elementos infecciosos como parsitos y hongos2

Introduccin

(cuyas paredes de celulosa y quitina contienen polisacridos).3 Aun as, no es posible diferenciar morfolgicamente los dermatofitos y otros mohos con la tincin de PAS, de modo que el cultivo es el nico mtodo para identificar el gnero y la especie del organismo. Como agente oxidante que rompe algunas cadenas de carbn convirtindolas en dialdehdos,4,5 la tincin de PAS se considera parte de la histoqumica moderna de mucopolisacridos, mucoprotenas y polisacridos. La reaccin se debe a que el cido perydico oxida las uniones carbono-carbono de los carbohidratos donde hay hidroxilos adyacentes y NH2 primarios o grupos amino secundarios, cediendo aldehdos que pueden reaccionar con el reactor Schiff, responsable de la coloracin roja provocada por la unin de leucofucsina con dialdehido.1 La demostracin del glucgeno con tincin de PAS tiene valor diagnstico en casos de tumor/quiste triquilemal, triquilemoma, hidradenoma de clulas claras y poroma ecrino debido al glucgeno presente en las clulas de la corteza externa del pelo y en las glndulas tanto ecrinas como apocrinas. Entre tanto, la presencia de mucopolisacridos neutros apunta al diagnstico de enfermedad de Paget mamaria y extramamaria, hidradenoma de clulas claras, espiradenoma ecrino intraluminal y poroma ecrino.6,2 PAS tambin se utiliza para revelar la membrana basal de epitelios, anexos y vasos, por lo que es til para diferenciar o resaltar algunos tipos celulares y la distribucin del colgeno entre clulas neoplsicas.7,8 Por ltimo, la tincin con PAS puede arrojar falsos positivos en algunas dermatosis al teir de rojo elementos como paraqueratosis, clulas polimorfonucleares o partculas de almidn.9,10 El objetivo del presente artculo es describir la utilidad de la tincin de PAS en el diagnstico histopatolgico de un servicio de dermatologa. Entre enero y diciembre de 2008, el Departamento de Dermatologa del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez de la Ciudad de Mxico realiz un estudio retrospectivo de 1000 biopsias de piel, para el cual fueron seleccionadas las muestras teidas con PAS identificando los diagnsticos presuntivo y final, as como los resultados de estudios micolgicos o cultivos (cuando estuvieron disponibles). Todas las muestras quedaron incluidas en parafina y posteriormente fueron teidas con la tcnica PAS estndar de la siguiente manera: las laminillas fueron desparafinadas e hidratadas con agua y en caso necesario, sometidas a 20 minutos de digestin (10 minutos en cido perydico 1%; 10 minutos de enjuague en agua coVolumen 11 / Nmero 1 n enero-marzo 2013

Materiales y mtodos

Fotografa 1. Degeneracin fibrinoide de vasos sanguneos (PAS 40x).

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rriente para eliminar el cido). A continuacin se aplic el reactante de Schiff refrigerado a temperatura ambiente, dejndolo actuar 20 minutos para despus enjuagarlo con agua corriente. Se procedi a aplicar hematoxilina por un lapso de 1 a 2 minutos, enjuagando con agua; y despus se utiliz colorante azul, con posterior enjuague durante unos minutos. Las muestras se deshidrataron con alcohol y xileno y finalmente, fueron montadas en resina sinttica para su anlisis en el Departamento de Dermatopatologa. En 2008 se practicaron un total de 1000 biopsias que fueron analizadas en el Departamento de Dermatopatologa. Del total, se identificaron 43 muestras que sugeran un trastorno del tejido conectivo, por lo que fueron sometidas a tincin PAS para establecer la presencia de elementos fngicos, amiloides o engrosamiento de la membrana basal. De ellas, se utiliz PAS en 4 biopsias con la finalidad de detectar amiloide como parte del diagnstico diferencial de liquen amiloide o amiloidosis macular, obtenindose nicamente un resultado positivo para amiloidosis macular, en tanto que los hallazgos histolgicos de las 3 muestras negativas revelaron dermatitis de interfaz vacuolar con cada de pigmento (2 casos), y dermatitis psoriasiforme espongiforme superficial y media por linfocitos (1 caso). Se practic tincin PAS en otros 2 especmenes para confirmar el diagnstico de colagenopata (incluidas lupus eritematoso discoide [LED] y dermatomiositis), pero slo uno present engrosamiento de la membrana basal (Fotografa 2), corroborando el diagnstico presuntivo de LED. Las 37 biopsias restantes fueron teidas con PAS para detectar agentes infecciosos que apuntaran al diagnstico diferencial de micobacteriosis vs. micosis (hifas o levaduras), obtenindose 9 biopsias positivas. En un espcimen con la impresin diagnstica de lcera por calcifilaxis se hallaron abundantes filamentos (Fotografa 3), y el aislamiento de Curvularia lunata confirm feohifomicosis; otro contena esfrulas de pared gruesa y endosporas, compatibles con Coccidioides sp; y en uno ms fue posible identificar Histoplasma capsulatum. Se utiliz PAS para determinar la presencia de dermatofitos en 2 muestras: una identificada como leuconiquia (Fotografa 4), con cultivo positivo para T. mentagrophytes, y otra diagnosticada como tia interdigital, cuyo cultivo permiti aislar T. rubrum. El cultivo practicado a un paciente diabtico diagnosticado con una infeccin mixta en la zona rinoorbitaria y de senos paranasales, revel la presencia de Rhizopus y Aspergillus niger.
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Resultados

Fotografa 2 A y B. Membrana basal (PAS 40x).

Fotografa 3. Feohifomicosis con estructuras fngicas (AS 40x).

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ARTCULOS ORIGINALES

No se observaron elementos fngicos en las 28 muestras restantes, a pesar de que en los cultivos de dos pacientes se aislaron Sporothrix schenckii complex y Micobacterium marinum. En ambos casos, el diagnstico patolgico sugiri enfermedad mictica o microbiana con presencia de granuloma supurativo. El Cuadro 1 muestra los diagnsticos correspondientes a los hallazgos histolgicos de muestras positivas a PAS; el Cuadro 2 presenta los resultados negativos para elementos infecciosos, pero con cultivos positivos.
PAS, la segunda tcnica de tincin ms utilizada despus de HE, pone en evidencia algunos polisacridos y mucopolisacaridos neutros tindolos de rojo. Se utiliza para valorar la degeneracin fibrinoide y facilita la visualizacin de agentes infecciosos que incluyen hongos, par-

Discusin

sitos y bacterias que desencadenan padecimientos como botriomicosis y el actinomicetoma (Fotografa 5). La visualizacin del glucgeno presente en las clulas de la corteza externa del pelo y de las glndulas, tanto ecrinas como apocrinas, tiene valor en el diagnstico de tumor/ quiste triquilmico, triquilemoma, hidradenoma de clulas claras y poroma ecrino,4,2 en tanto, la presencia de mucopolisacridos neutros apunta al diagnstico de enfermedad de Paget mamaria y extramamaria, hidradenoma de clulas claras, espiradenoma ecrino intraluminal y poroma ecrino.6,2 Dado que PAS enfatiza la membrana basal de epitelios, anexos y vasos, puede ser til para diferenciar o revelar algunos tipos celulares, como los histiocitos (Fotografa 6) o la disposicin del colgeno entre las clulas neoplsicas (Fotografa 7). Asimismo, esta tcnica puede utilizarse en casos de crioglobulinemia para identificar la presencia de crioglobulinas.11

Cuadro 1. Diagnstico clnico y hallazgos del estudio histolgico en muestras positivas a PAS

D iagnstico clnico
Absceso mictico Coccidioidomicosis Histoplasmosis Eritrasma vs. Tia interdigital Leuconiquia mictica Alopecia difusa Mucormicosis rinoorbitaria Lupus eritematoso discoide

H allazgo
Hifas septadas no ramificadas Esfrulas de pared gruesa y endosporas Levaduras intracelulares Esporas Esporas Blastosporas en folculos compatibles con Malassezia sp. Hifas cenocticas Engrosamiento de membrana basal

C ultivo
Curvularia lunata No se realiz Histoplasma capsulatum Trichophyton mentagrophytes T. rubrum No se realiz Aspergilus niger + Rhizopus sp No se realiz

D iagnstico final
Feohifomicosis Coccidioidomicosis Histoplasmosis Tia interdigital Onicomicosis Dermatitis seborreica + Alopecia androgentica Mucormicosis y aspergilosis Lupus eritematoso discoide.

Cuadro 2. Resultados negativos para elementos infecciosos,

con cultivos positivos D iagnstico clnico


Esporotricosis vs. micobacteriosis vs. nocardiosis Dermatofibrosarcoma vs. proceso infeccioso infiltrativo Condritis recidivante Actinomicetoma
BAAR:
Fotografa 4. Estructuras fngicas en ua (PAS 40x)

C ultivo
S. schenckii complex M. marinum
BAAR

D iagnstico
final

Esporotricosis Micobacterosis atpica Micobacteriosis atpica Micetoma por N. brasiliensis

N. brasiliensis

Bacilos cido-alcohol resistentes

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T amar H ajar S erviansk y y C ols .

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Luego de revisar 1000 estudios histopatolgicos obtenidos en 2008, se seleccionaron los cortes teidos con PAS y se utiliz nuevamente este procedimiento para identificar los especmenes con dermatosis infecciosa y no infecciosa. Las 43 biopsias analizadas correspondieron a los estudios histolgicos de 36 pacientes, cinco de los cuales proporcionaron dos muestras y uno del que se tomaron tres. Del total en revisin, 58% recibi el diagnstico inicial de dermatosis no infecciosa, con la sospecha de etiologa infecciosa en el restante 42%, diagnstico que fue confirmado en 33.33% de los especmenes, identificndose estructuras infecciosas en 11.6% de los cortes histolgicos y aislando los agentes en cultivos. As mismo, fue posible corroborar la presencia de amiloide en 25% de las biopsias con presuncin diagnstica de amiloidosis. En pocos casos, la tcnica de PAS no revel la presencia de microorganismos que, no obstante, fueron aislaFotografa 5. Actinomicetoma. Grano de Nocardia sp. (PAS 40x).

Fotografa 6A. Histiocitos, tincin de PAS 100x

Fotografa 6B. Histiocitos, inmunohistoqumica CD1a.

Fotografa 7. Hidradenoma de clulas claras. Disposicin de las fibras de colgeno entre las clulas tumorales. (A) Tincin PAS 10x; (B) Tincin PAS 40x.

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ARTCULOS ORIGINALES

dos en medios de cultivo (9.3% falsos positivos): de las 28 muestras que no mostraron elementos fngicos, una produjo un cultivo positivo para Sporothrix schenckii complex y en otra se aisl Micobacterium marinum. En ambos casos, el diagnstico histopatolgico fue sugestivo de enfermedad mictica o microbiana con la presencia de granuloma supurativo. Pese a ello, estos resultados no descartan la utilidad del PAS, pues se ha documentado que slo 32% de los cortes histolgicos de pacientes con esporotricosis muestran clulas levaduriformes.12 Hay que sealar que la tincin de PAS no es especfica para micobacteriosis, entidad que requiere de una tincin para bacilos cido-alcohol resistentes. En 18.6% de las muestras, PAS fue positivo tanto para lesiones infecciosas como inflamatorias. Aunque la tincin de PAS ofrece una alta sensibilidad diagnstica en onicomicosis (entre 80 y 92%, segn diversos informes),13-15 el uso de esta tcnica no est justificada en nuestro medio debido a las dificultades tcnicas y la escasez de personal especializado, de all que sea ms sencillo, rpido y econmico practicar un examen directo con hidrxido de potasio (KOH) o con negro de clorazol. Con todo, los autores concordamos en que la biopsia de lmina ungueal teida con PAS (por sacabocado o fragmentos distales de ua) debe ser el estndar de oro para el diagnstico de onicomicosis siempre que los exmenes de rutina sean negativos.16 Para el presente artculo evaluamos nicamente un caso de onicomicosis utilizando procedimientos habituales, aun cuando la tcnica PAS se ha utilizado con relativa frecuencia en varias investigaciones llevadas a cabo en nuestro hospital. Aunque la tincin PAS es una de las tcnicas ms comnmente utilizadas en dermatopatologa, su uso no es rutinario y de hecho, se practic en menos de 5% de los estudios histopatolgicos revisados para este trabajo. Si bien nuestra revisin arroj 9.3% de falsos negativos, los hallazgos de los verdaderos positivos contribuyeron de manera significativa al diagnstico, de all que la tincin PAS deba estar disponible en cualquier hospital que cuente con un servicio de patologa.

R e f e r e nc i a s

Conclusiones

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Dermatologa Cosmtica, Mdica y Quirrgica

Volumen 11 / Nmero 1 n enero-marzo 2013

artculos originales

DermatologaCMQ2013;11(1):19-22

Perhidroescualeno y colgeno-polivinilpirrolidona: un nuevo material de relleno. Ensayo clnico con 20 pacientes


Perhydrosqualene and Collagen-Polyvinylpyrrolidone: A New Filler Material. Clinical Study in 20 Patients
Julio Enrquez Merino
Dermatlogo clnico y cirujano dermatlogo, Centro Dermatolgico Dr. Ladislao de la Pascua

Fecha de aceptacin: noviembre, 2012


R e sum e n Abs t r a c t

Perhidroescualeno y colgeno-polivinilpirrolidona componen un nuevo material de relleno de alta densidad, biocompatible, estable y de muy baja reactividad tisular para corregir defectos de volumen en la cara, ofreciendo una durabilidad superior a la de otros materiales de relleno no permanentes. Debido a su alta viscosidad, la aplicacin subcutnea produce un buen efecto de relleno. Este producto se presenta como una opcin novedosa y prometedora en el campo de los materiales de relleno. P alabras clave : Perhidroescualeno, colgeno polivinilpirrolidona, rellenos.

Perhydrosqualene and collagen-polyvinylpyrrolidone combine in a new high-density, biocompatible, stable filler with very low tissue reactivity and longer durability than other non-permanent materials used in correction of facial volume defects. Due to its higher viscosity, subcutaneous administration results in optimal filling effects. This compound is described as a novel and promising option. K eywords : Perhydrosqualene, collagen-polyvinylpyrrolidone, fillers.

e han utilizado diversos materiales para corregir pliegues como los surcos nasogenianos y melolabiales, as como ciertos defectos de volumen en las regiones mentoniana, malar o cigomtica. Entre ellos: cido hialurnico, solo o combinado con hidroxiapatita de calcio; polimetilmetacrilato; Gore-Tex (ptfe); polialquilamida; compuestos novedosos como el alginato; y otros ms que dejaron de emplearse hace tiempo. Mientras que la mayora ofrece una solucin temporal a causa de su degradacin por mecanismos enzimticos, otros considerados permanentes, pueden precipitar reacciones adversas como formacin de granulomas o respuestas fibromatosas en el sitio de aplicacin, dependiendo de los materiales que los componen y la susceptibilidad del paciente.1,2,3 La ininterrumpida bsqueda de un material que permita recuperar el volumen perdido ha conducido al desarrollo de un nuevo relleno que combina perhidroescualeno con colgeno polivinilpirrolidona.
CORRESPONDENCIA

Introduccin

El compuesto, que utiliza colgeno I atelopeptdico g irradiado en unin covalente con polivinilpirrolidona en amortiguador de citrato, acta en las heridas como inductor de macromolculas de matriz extracelular y modula tanto el recambio de colgeno tipos I y III como la expresin de Interleucina I (IL-I), factor de necrosis tumoral- (TNF-), factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF) y molculas de adhesin celular vascular-1 (VCAM-1). El colgeno I atelopeptdico (i.e., sin pptidos terminales) es una protena de muy baja antigenicidad y por tanto, no induce reacciones de hipersensibilidad, propiedad que se incrementa con la accin de la polivinilpirrolidona.4,5 Perhidroescualeno es un aceite natural de muy baja capacidad alergnica, sensibilizadora o irritante; es estable al contacto con aire u oxgeno; y soluble en ter o acetona. Este hidrocarburo saturado de origen animal se obtiene mediante la hidrogenacin completa de aceite de hgado de tiburn u otros aceites naturales; se ha empleado ampliamente en farmacutica como vehculo o en la ela-

Dr. Julio Enrquez Merino n enriquez_dermqx@yahoo.com.mx Centro Dermatolgico Dr. Ladislao de la Pascua, Dr. Vrtiz #464, Col. Doctores, C.P. 06780, Mxico D.F., Telfono: +52 (55) 55196351

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Dermatologa Cosmtica, Mdica y Quirrgica

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ARTCULOS ORIGINALES

boracin de emulsiones; y su aplicacin intradrmica no genera respuesta inmunolgica humoral o celular. En un estudio para evaluar la seguridad de la administracin subcutnea de escualeno, se infiltraron 5 ratones con una dosis de 0.5 ml/20 g de peso corporal (25 ml/kg), mientras que otros 10 roedores recibieron una dosis de 1 ml/20 g (50 ml/kg). Al cabo de 1 semana de observacin, todos los sujetos fueron sacrificados y procedi a examinarse el sitio de inyeccin. El anlisis macroscpico no revel absorcin del compuesto en 3/5 de los ratones infiltrados con dosis baja, mientras que el compuesto fue identificable en 10/10 de los ratones del grupo de dosis alta. No hubo reaccin txica detectable en alguno de los animales.6 La combinacin perhidroescualeno/colgeno polivinilpirrolidona es biocompatible, estable y tiene muy baja reactividad tisular, con una vida media de 12 a 18 meses. Dadas sus caractersticas qumicas y de interaccin biolgica, es una alternativa muy adecuada para la correccin de pliegues gruesos y restitucin de volumen.

aplicacin, se cambi dicha aguja por otra de calibre 25 g. La inyeccin se realiz a nivel subcutneo, lo ms prximo a la dermis profunda, con tcnica de inyeccin retrograda lineal y en abanico para restituir el volumen de los surcos nasogenianos. La preparacin del paciente consisti en limpieza del rea a tratar con alcohol etlico 70o y bloqueo infraorbitario utilizando lidocana 2% con epinefrina. Una vez obtenido el efecto anestsico, se aplic el relleno dando masaje en el sitio de inyeccin para distribuir el producto de manera ms uniforme. Se hicieron los registros fotogrficos necesarios y se cit al paciente de conformidad con el esquema antes mencionado. El ensayo incluy 20 voluntarios del sexo femenino, de 26 a 70 aos (promedio: 46.6 aos) y sin antecedentes de aplicacin previa de materiales de relleno (Grfica 1). Todos los sujetos firmaron el consentimiento informado. Previo al tratamiento, se practic bloqueo anestsico troncular infraorbitario. Pese a ello, las pacientes manifestaron dolor de leve a moderado al momento de la aplicacin del producto. El material de relleno se extrajo del vial con jeringa de 3 cc y aguja calibre 20 g. Para su aplicacin, se cambi dicha aguja por otra de calibre 25 g, debido a que la densidad del producto dificult la extraccin del vial. La aguja de 25 g fue el calibre ms delgado que permiti la administracin subcutnea (la aplicacin en dermis fue muy difcil). El promedio del volumen infiltrado fue 0.6 ml, suficiente para rellenar el surco nasogeniano desde el ala nasal hasta las inmediaciones de la comisura bucal. Las pacientes a menudo refirieron dolor al momento de la aplicacin. Sin embargo, el bloqueo troncular produjo el suficiente efecto anestsico para que la intensidad del dolor no obligara a suspender el procedimiento (Grfica 2). Todas las pacientes presentaron eritema en la zona de inyeccin, con una duracin aproximada de 1-2 horas e intensidad variable (Grfica 3). Tras la infiltracin con perhidroescualeno y colgeno polivinilpirrolidona, se observ induracin de la zona inyectada. Este signo disminuy en los siguientes das hasta que, finalmente, dej de palparse la masa ocupativa, lo que produjo en un aspecto clnico muy natural que se mantuvo a lo largo del estudio. El grado de satisfaccin fue alto en todos los casos; los resultados fueron observables durante todo el periodo de seguimiento y confirmados mediante fotografas de control (Grfica 4). Las pacientes no manifestaron efectos secundarios en el periodo de seguimiento. La mejora fue persistente duVolumen 11 / Nmero 1 n enero-marzo 2013

Resultados

Materiales y mtodos

Se realiz un estudio clnico observacional, longitudinal y descriptivo para el tratamiento de surcos nasogenianos hundidos, empleando como material de relleno una formulacin de perhidroescualeno y colgeno polivinilpirrolidona en viales de 1.5 ml. Se seleccionaron 20 pacientes mayores de 18 aos, sanos, sin antecedentes de aplicacin previa de otros materiales de relleno, quienes firmaron el consentimiento informado. Se hicieron registros fotogrficos de control antes e inmediatamente despus del procedimiento. Se aplic el material en los surcos nasogenianos mediante inyeccin subcutnea, registrando la cantidad empleada para un relleno adecuado. Los pacientes fueron revisados con una periodicidad de 15 das, 1, 2, 3 y 4 meses posteriores a la aplicacin, haciendo nuevos registros fotogrficos en cada cita de control. Con base en una escala numrica cualitativa 1-10 (1: escasa o nula mejora; 10: mxima mejora), en cada revisin se solicit a cada paciente que calificara el grado de mejora obtenido. El mdico tratante asent tambin su calificacin. En las consultas de seguimiento se realiz el registro de los signos y sntomas que acompaaron el proceso de aplicacin, as como las condiciones del sitio tratado, incluyendo: intensidad de dolor al momento de la inyeccin; presencia de eritema; edema; sensacin de cuerpo extrao; y cualquier alteracin manifestada por el paciente.

Tcnica de aplicacin

El producto se extrajo de los viales de 1.5 ml utilizando una jeringa de 3 ml con aguja calibre 20 g. Antes de la
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J ulio E nrquez M erino

P e r h i d r o e scu a l e n o y c o l g e n o - p o l i v i n i l p i r r o l i d o n a

Grfica 1. Distribucin por edad, promedio 46.6 aos

8 7 6 5 4 3 2 1 0

n=20

Grfica 2. El dolor a la aplicacin en una gran parte de los pacientes se present, sin ser motivo de suspensin del procedimiento
Dolor durante la aplicacin Intenso 4 (20%) Moderado 5 (25%) Sin dolor 4 (20%)

Nmero de casos

20 a 30

31 a 40

41 a 50 51 a 60 Edad en aos

61 a 70

Leve 7 (35%)

rante el tiempo de observacin, con muy buenos resultados cosmticos (Fotografas 1 y 2).

Grfica 3. El eritema fue un signo presente, de carcter transi-

torio, con duracin de 2 horas aproximadamente


Eritema postaplicacin Alto 7 (35%) Intenso 2 (10%) Leve 1 (5%)

Comentarios

Un procedimiento relativamente sencillo permite tratar surcos nasogenianos profundos con un compuesto de perhidroescualeno y colgeno polivinilpirrolidona. Sin embargo, la aplicacin de este relleno difiere de la de otros productos conocidos debido a la alta densidad y la estructura qumica del nuevo material. Para su extraccin del vial, es necesario utilizar una aguja calibre 20-21 g, cambindola para la infiltracin por otra de 25-27 g. Dado que la aplicacin intradrmica no es fcil, es conveniente administrar el producto por va subcutnea, lo que adems permite manipular el relleno y obtener resultados

Medio 10 (50%)

Grafica 4. El grado de mejora y satisfaccin obtenida por el relleno

fue muy buena en la mayora de los pacientes

Mejora y satisfaccin

n=20

Nmero de casos

Escala Mnimo Mximo

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ARTCULOS ORIGINALES

Fotografa 1. Paciente de 43 aos, volumen aplicado 0.6 ml por cada lado, con muy buen resultado.

Fotografa 2. Paciente de 30 aos, volumen aplicado 0.6 ml por cada lado, con muy buen resultado, seguimiento a 4 meses.

ms estticos. Sin embargo, es recomendable practicar el procedimiento bajo anestesia, debido a que provoca una sensacin dolorosa de leve a intensa. Los resultados cosmticos son muy buenos y en este ensayo, el volumen obtenido persisti durante todo el periodo de seguimiento sin que hubiera reacciones adversas de importancia.

r e f e r e nc i a s

Conclusiones

La combinacin perhidroescualeno y colgeno polivinilpirrolidona es una buena opcin de relleno para surcos nasogenianos profundos. Su aplicacin subcutnea produce resultados cosmticos muy satisfactorios y segn las observaciones del presente estudio, no ocasiona efectos colaterales significativos. El efecto cosmtico es persistente y no se observaron evidencias clnicas que apuntaran a la formacin de granulomas u otros procesos inflamatorios asociados con hipersensibilidad.
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1. Schuller-Petrovi c S, Pavlovi c MD, Schuller SS, Schuller-Luki c B, Neuhold N. Early Granulomatous Foreign Body Reactions to a Novel Alginate Dermal Filler: The Systems Failure?. J Eur Acad Dermatol Venereol 2011; 10: 11-14. 2. Andre P. New Trends in Face Rejuvenation by Hyaluronic Acid Injections. J Cosmet Dermatol 2008; 7(4): 251-258. 3. Snchez-Carpintero I, Candelas D, Ruiz-Rodrguez R. Dermal Fillers: Types, Indications, and Complications. Actas Dermo-Sifiliogr 2010; 101(5): 381-393. 4. Furuzawa-Carballeda J, Rojas E, Valverde M, Castillo I, Diaz de Len L, Krtzsch E. Cellular and Humoral Responses to Collagen-Polyvinylpyrrolidone Administered During Short and Long Periods in Humans. Can J Physiol Pharmacol 2003; 81: 1029-1035. 5. Krtzsch-Gmez FE, Furuzawa-Carballeda J, et al. Cytokine Expression is Downregulated by Collagen-Polyvinylpyrrolidone in Hypertrophic Scars. J Invest Dermatol 1998; 111: 828-834. 6. Christian M S. Final Report on the Safety Assessment of Squalane and Squelene. J Amer Col Toxicol 1982; 1: 37-54.

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C A S O S C L N I C O S / m icolo g a m d ica

DermatologaCMQ2013;11(1):23-25

Onicomicosis de mano causada por tres especies de Candida


Onychomycosis caused by three Candida species
Valeria Daz Molina,1 Yareni Salas Espndola,1 Armando Snchez de la Paz,1 Antonio Sanabria Deseuza,2 Rosa Mara Ponce Olivera,3 Javier Araiza,4 Alexandro Bonifaz4
1 2 3 4 Ex-residentes de cuarto ao de la especialidad de Dermatologa Mdico de base del Servicio de Dermatologa Jefe del Servicio de Dermatologa Departamento de Micologa. Servicio de Dermatologa. Hospital General de Mxico Dr. Eduardo Liceaga, SSA

R e sum e n

Abs t r a c t

La onicomicosis es la infeccin de la unidad ungueal por dermatofitos, levaduras y mohos que afectan tanto uas de pies como de manos. En la onicomicosis de las manos predominan las levaduras; siendo las especies del gnero Candida los principales agentes etiolgicos. Se presenta el caso de una paciente inmunocompetente con onicomicosis de la mano, en quien se aislaron tres especies diferentes de Candida: C. albicans, C. parapsilosis y C. tropicalis. P alabras clave : onicomicosis, Candida, C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, uas postizas

Onychomycosis is an infection of the nail unit by dermatophytes, yeasts and molds; affecting both fingernails and toenails. Yeasts predominate in fingernails and Candida species are the most common isolated etiological agents. We report a immunocompetent patient with fingernail onychomycosis, caused by C. albicans, C. parapsilosis y C. tropicalis. K eywords : onychomycosis, Candida, C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, artificial nails

a onicomicosis se define como la infeccin de la unidad ungueal por distintos tipos de hongos, la cual puede afectar a la matriz, lmina, lecho, cutcula, tejido mesenquimal y pliegues ungueales. La onicomicosis representa el 50% de todas las onicopatas, afectando tanto las uas de los pies como las de las manos, con una prevalencia que depende del grupo de edad y de la poblacin estudiada. Esta entidad puede presentarse por tres grupos de patgenos: dermatofitos, levaduras y hongos mohos. En la onicomicosis de los pies, los patgenos que ms se aslan son los dermatofitos, mientras que en la de las manos predominan las levaduras; siendo las especies del gnero Candida sp. los principales agentes causales.1-4 La onicomicosis por Candida sp. se observa cada vez con mayor frecuencia en individuos que tienen un sistema inmunitario deteriorado como consecuencia de la edad avanzada, diabetes mellitus, trastornos circulatorios, uso de medicamentos inmunosupresores o antibiticos de amCORRESPONDENCIA

Introduccin

plio espectro. La onicomicosis tambin se ve favorecida por una prdida de la inmunidad local de la unidad ungueal secundaria a traumatismos crnicos (manicura y pedicura), uso de uas postizas adheridas con poliacrilatos, exposicin crnica a la humedad, solventes, detergentes y jabones.5 En la onicomicosis de las manos, es poco frecuente realizar el aislamiento concurrente de dos especies distintas del gnero Candida sp. (4.5%).6 Por tal motivo, resulta de particular inters presentar el caso de una paciente con onicomicosis de las manos en quien se aislaron tres especies distintas de Candida sp., as como tratar de identificar los factores de riesgo que favorecieron dicha condicin al tratarse de una paciente inmunocompetente.

Caso clnico

Se trata de una mujer de 35 aos de edad, originaria y residente del Estado de Mxico, dedicada al hogar, con un nivel socioeconmico medio-bajo, con obesidad grado I,

XXX n XXX Alexandro Bonifaz n a_bonifaz@yahoo.com.mx Snchez XXXXXXXX Azcona 317 int. 202, Col. del Valle, Mxico D.F., Tel. y Fax: (55)5761 3923.

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C A S O S C L N I C O S / m icolo g a m d ica

sin otros antecedentes patolgicos de importancia. Por otro lado, la paciente refiri en el interrogatorio que acostumbraba realizarse frecuentemente manicura y aplicacin de uas postizas, iniciando aproximadamente 3 aos previos al padecimiento actual. En la exploracin dermatolgica, afectaba la ua del primer dedo de la mano. Constituida por una banda longitudinal blanquecino-amarillenta en los tercios medio y distal de la lmina ungueal, 1.0 0.3 cm, con onicodistrofia, oniclisis distal y leve paroniquia, de evolucin crnica, asintomtica, iniciado 3 meses previos con los cambios ungueales antes mencionados en el tercio medio del plato ungueal. Al momento de la consulta, la paciente an usaba varias uas postizas en dedos de las manos. Se neg el uso de teraputica anterior (Fotografas 1 y 2). Por las caractersticas de la dermatosis, se decidi realizar un examen directo con KOH al 10%, el cual report abundantes blastoconidios; por lo que se realiz la toma de muestra para cultivo en CHROMagar-Candida, en el cual se obtuvo un triple aislamiento de levaduras: Candida

albicans, Candida parapsilosis y Candida tropicalis (Fotografas 3 y 4). Con base en la etiologa, se decidi iniciar tratamiento con fluconazol 300 mg semanales, por tres meses en total y correccin de los factores de riesgo presentes en dicha paciente. La onicomicosis representa cerca del 50% de las enfermedades de las uas, afectando tanto las de manos como de pies. Su incidencia vara de 2-20% y la prevalencia de 2-13%.1,6,7 Son causadas por dermatofitos, levaduras y mohos ambientales.6 El patrn de comportamiento de las onicomicosis es dinmico, por lo que los cambios en el estilo de vida, el incremento de viajes, el envejecimiento de

Discusin

Fotografa 3. Mltiples blastoconidios al examen directo (KOH, 40X).

Fotografa 1. Panormica de la onicomicosis por Candida y uso de uas postizas.

Fotografa 2. Onicomicosis por Candida, acercamiento de las lesiones.

Fotografa 4. Cultivos en medio CHROMagar-Candida de Candida albicans, Candida tropicalis, Candida parapsilosis.

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Dermatologa Cosmtica, Mdica y Quirrgica

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V aleria D az molina y cols .

onicomicosis de mano

la poblacin, el acceso a los servicios de salud y los nuevos tratamientos disponibles, entre otros factores, hacen que a travs del tiempo se vayan modificando los agentes etiolgicos y la frecuencia de presentacin.5 Zuluaga y colaboradores6 reportaron, en un estudio realizado sobre el comportamiento de los agentes infecciosos de las onicomicosis, que el 14% afectaba las uas de las manos, 76.4% las de los pies y 9.6% ambas topografas.6 Adems se ha encontrado que en las uas de las manos, los principales agentes de onicomicosis son especies de Candida sp. en un 51-70%,7,8 y en los reportes nacionales indican un 44%.9 De las diferentes especies de Candida sp. que causan onicomicosis de las manos, se ha visto el predominio de C. albicans en 23.4%, C. parapsilosis en 20.8%, C. tropicalis en 7.5%, C. guilliermondii en 4.8% y otras especies no determinadas de Candida sp. en 12.4% de los pacientes. De estos casos, se aisl en el 76.4% una sola especie de Candida sp. como agente causal, mientras que slo en un 4.5% de las ocasiones se aislaron dos especies de Candida sp.; el resto corresponda a afecciones de Candida sp. en combinacin con otros agentes.6 Ms de la mitad de los casos se presentan en mujeres entre los 20 y 40 aos, y en aquellas que se dedican a las labores del hogar, adems de otros factores de riesgo, se ha identificado el uso de uas postizas como antecedente importante,10 situaciones que estn presentes en el caso clnico presentado. La incidencia de onicomicosis por Candida sp. asociada al uso de uas postizas se ha reportado hasta en 98.5%. Esto posiblemente se deba a la hidratacin de la ua artificial y gran permeabilidad de los monmeros acrlicos, as como a la dificultad para asear dicha zona, lo que facilita la colonizacin por microorganismos.11 Se ha demostrado buena respuesta principalmente con los derivados azlicos (como ketoconazol, itraconazol o fluconazol) en diferentes esquemas. Los ms recomendados son: a) itraconazol en forma continua en dosis de 200 mg/da o en pulsos de 400 mg/da/sem; en ambos esquemas durante dos a tres meses; b) fluconazol, de 150 a 300 mg semanales durante 8 a 12 semanas (esquema de tratamiento que se eligi en esta paciente). Tambin puede combinarse con antimicticos tpicos como las lacas de amorolfina al 5% o ciclopirox al 8%, o bien bifonazol-urea, que es til en los casos de oniclisis, pero no se recomienda en casos de paroniquia por la irritacin que puede causar.12 El inters de reportar este caso fue que nuestra paciente presentaba una onicomicosis candidsica en la que se aislaron las tres especies diferentes ms frecuentemente reportadas como agentes etiolgicos de onicomicosis de las manos del gnero Candida: C. albicans, C. parapsilosis y C. tropicalis; siendo muy poco frecuente el aislamiento concuVolumen 11 / Nmero 1 n enero-marzo 2013

rrente de tres especies diferentes de dicho gnero en una sola ua, ya que en la literatura revisada, la frecuencia es baja (4.5%)6 de la asociacin de dos especies en la onicomicosis de las manos. Nuestra paciente se encuentra en el grupo etario ms frecuentemente afectado y contaba como factores de riesgo el realizar labores del hogar, el uso crnico de manicura y la aplicacin de uas postizas; los cuales juegan un papel importante en el desarrollo de esta condicin. Es importante hacer nfasis sobre un trabajo actual de Manzano-Gayoso y colaboradores,13 sobre la experiencia de onicomicosis por levaduras en cuatro centros de la ciudad de Mxico, en cuya comunicacin se reporta que el principal agente etiolgico es C. parapsilosis con 31.9%, seguido de C. albicans con 22.4%; en este trabajo no se reportan aislamientos mixtos, asimismo se informa sobre la resistencia a los azlicos orales ms utilizados, con 33% a los ms importantes (fluconazol e itraconazol), por lo que hacen hincapi en realizar pruebas de sensibilidad.

R e f e r e nc i a s

1. Gupta AK, Jain HC, Lynde CW. Prevalence and epidemiology of onychomycosis in visiting physicians offices: A multicenter Canadian survey of 15,000 patients. J Am Acad Dermatol 2000; 43: 244-248. 2. Romano C, Cianni C, Difonzo EM, et al. Retrospective study of onychomycosis in Italy: 1985-2000. Mycoses 2005; 48: 42-44. 3. Foster KW, Ghannoum MA, Elewski, BE. Epidemiologic surveillance of cutaneous fungal infection in the United States from 1999 to 2002. J Am Acad Dermatol 2004; 50, 748-752. 4. Godoy P, Nunes FG, Tomimori J, Urrutia M, Zaror L, Silva V, et al. Onychomycosis in So Paulo, Brazil. Mycopathologia 2009; 168, 111-116. 5. Jayatilake JA, Tilakaratne WM, Panagoda GJ. Candidal onychomycosis: A Mini-Review. Mycopathologia 2009; 168: 165-173. 6. Zuluaga CA, Bedout C, Tabares A, Cano LE, Restrepo A, Arango M, et al. Comportamiento de los agentes etiolgicos de las onicomicosis en un laboratorio de micologa de referencia (Medelln, 1994-2003). Med Cutan Iber Latinoam 2005; 33: 251-256. 7. Gupta AK, Ryder JE, Baran R, Summerbell RC. Non-dermatophyte onychomycosis. Dermatol Clin 2003; 21: 257-268. 8. Gupta AK, De Doncker P, Haneke E. Itraconazole pulse therapy for the treatment of Candida onychomycosis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2001; 15: 112-115. 9. Arenas R. Las onicomicosis. Aspectos clnicos-epidemiolgicos, micolgicos y teraputicos. Gac Med Mex 1990; 126: 84-91. 10. Abad-Gonzlez J, Bonifaz A, Ponce RM. Onicomicosis por Candida asociada con diabetes mellitus. Dermatologa Rev Mex 2007; 51: 135-141. 11. Shemer A, Trau H, Davidovici B, Grunwald MH, Amichai B. Onychomycosis due to artificial nails. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008; 22: 998-1000. 12. Tosti A, Piraccini BM, Lorenzi S, Iorizzo M. Treatment of nondermatophyte mold and Candida onychomycosis. Dermatol Clin 2003; 21: 491-497. 13. Manzano-Gayosso P, Mndez-Tovar LJ, Arenas R, Hernndez-Hernndez F, Milln-Chiu B, Torres-Rodrguez JM, et al. Levaduras causantes de onicomicosis en cuatro centros dermatolgicos mexicanos y su sensibilidad antifngica a compuestos azlicos. Rev Iberoam Micol 2011; 28(1): 32-35.

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DermatologaCMQ2013;11(1):26-28

CASOS CLNICOS / DERMATOPATOLOGA

Enfermedad de Fox-Fordyce: Caso clnico y revisin de la literatura


Fox-Fordyce disease: case report and literature review
Anah Echauri 1, Elisa Cubilla 1, Antonio Guzmn 1, Mary Esquivel 1, Gloria Mendoza 1, Luis Celias 1, Roberto Arenas 2, Maria Elisa Veja Memije 3
1 Servicio y Postgrado de Dermatologa. Hospital Central del Instituto de Previsin Social y Universidad Catlica Nuestra Seora de la Asuncin, Asuncin, Paraguay 2 Seccin de Micologa. Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SS, Mxico 3 Departamento de Dermatologa. Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SS, Mxico

R e sum e n

Abs t r a c t

La enfermedad de Fox-Fordyce es un padecimiento raro que afecta sobre todo a las mujeres. Caracterizada por la presencia de ppulas foliculares pruriginosas en regiones que contienen glndulas apocrinas, el diagnstico se sustenta eminentemente en el cuadro clnico y la histopatologa. Este artculo presenta el caso de una paciente con lesiones tpicas y respuesta parcial al tratamiento con anticonceptivos orales y clindamicina tpica, e incluye una breve revisin de la literatura existente. P alabras clave : Enfermedad de Fox-Fordyce, glndulas apocrinas.

A rare condition affecting mostly women, Fox-Fordyce disease (FFD) is characterized by pruritic follicular papules over areas where apocrine glands are found. Clinical findings and histopathology are the cornerstones of diagnosis. This article describes a patient with typical lesions and partial therapeutic response to oral contraceptives and topical clindamycin, and includes a brief review of existing literature. K eywords : Fox-Fordyce Disease, apocrine glands.

a enfermedad de Fox-Fordyce (eff) es un trastorno infrecuente y crnico que se manifiesta con ppulas del color de la piel, muy pruriginosas, en regiones del cuerpo donde se concentran las glndulas apocrinas1. Afecta sobre todo a las mujeres que han pasado la pubertad, sin predileccin racial y con incidencia an no establecida2. Ocasionada por la obstruccin intraepidrmica del conducto de las glndulas apocrinas, se cree que est determinada por factores genticos y hormonales3, con hallazgos histopatolgicos que incluyen hiperqueratosis y obstruccin del infundbulo folicular. El tratamiento no es sencillo, pues algunos esquemas teraputicos pueden tener molestos efectos secundarios y las recidivas son frecuentes. A continuacin se describe el caso de una paciente atendida en clnica demostrativa que respondi pobremente al tratamiento con clindamicina tpica y anticonceptivos orales, lo que condujo a una revisin de la literatura existente para explorar otras opciones teraputicas.

Introduccin

Caso clnico

Mujer de 29 aos de edad, mestiza, sin antecedentes patolgicos personales de inters, acude al servicio por un cuadro de prurito axilar de 8 meses de evolucin. Al examen fsico se observa dermatosis diseminada en ambas axilas consistente de mltiples ppulas de 2 mm de dimetro, del color de la piel, brillantes, muy pruriginosas, agrupadas en placas de distribucin simtrica y con disminucin del vello en las reas afectadas. Los estudios de laboratorio fueron normales (Fotografa 1). La biopsia de piel revel acantosis epidrmica con tapn de queratina en el infundbulo folicular; en el nivel de la dermis se detectaron vesculas y un infiltrado linfocitario perivascular compatible con el diagnstico de enfermedad de Fox-Fordyce (Fotografa 2). Se inicia tratamiento hormonal con acetato de ciproterona 2 mg + etinilestradiol 0.035 mg diarios por va oral, as como gel de clindamicina 1% en forma tpica. La paciente regres al servicio para controles peridicos y a los 2 meses de tratamiento manifest

CORRESPONDENCIA

Dra. Anah Echauri n anahiechauri@hotmail.com Servicio de Dermatologa, Hospital Central del Instituto de Previsin Social, Mcal. Estigarribia 1968, Edif. Cheta Depto. 2A , Asuncin, Paraguay, Tel.: +595-981-378520

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Dermatologa Cosmtica, Mdica y Quirrgica

Volumen 11 / Nmero 1 n enero-marzo 2013

A nah E chauri y cols .

En f e r m e d a d d e F o x - F o r d y c e

Fotografa 1. a) Axila izquierda, b) Axila derecha. Pequeas ppulas del color de la piel agrupadas en placas. Ausencia casi total del vello.

una discreta mejora del prurito, observndose disminucin del tamao de las ppulas (fotografa 3). Conocida tambin como miliaria apocrina o erupcin papular crnica pruriginosa de la axila y el pubis, la Enfermedad de Fox-Fordyce (eff) fue inicialmente descrita por George Henry Fox y John Addison Fordyce en 1902.4 Se trata de un trastorno obstructivo de las glndulas sudorparas apocrinas, aunque algunos investigadores afirman que tambin puede haber afeccin de las glndulas ecrinas.5,6 El cuadro clnico se caracteriza por numerosas ppulas foliculares, del color de la piel, brillantes, muy pruriginosas, casi siempre localizadas en axilas, areolas, pubis,

Comentario

Fotografa 2. Alteraciones caractersticas de enfermedad de Fox-Fordyce (HE 20x).

Fotografa 3. a y b) Axilas izquierda y derecha. Imgenes de control a 2 meses de iniciado el tratamiento. Discreta mejora de las lesiones.

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CASOS CLNICOS / dermatopatologa

regin anogenital, y menos frecuentemente en las reas preesternal, periumbilical y cara superior interna de los muslos, acompandose de disminucin del vello y ausencia de sudoracin apocrina.2 Los sntomas suelen exacerbarse con el calor, el roce y la sudoracin excesiva.7 eff se presenta comnmente en mujeres (90%) y el rango etario ms afectado abarca de 13 a 35 aos. Rara vez inicia antes de la pubertad y hay informes de que puede mejorar de forma espontnea en la menopausia.2,4 Aunque anteriormente se le consideraba una forma de miliaria apocrina, Shelley y Levy demostraron que el mecanismo fisiopatolgico es un taponamiento de queratina en el conducto glandular que puede ocasionar su ruptura en la porcin intraepidrmica. No se han identificado factores desencadenantes, pero se cree que la gentica podra influir en la presentacin de eff ya que se ha observado en gemelos monocigticos, grupos de hermanos, padres e hijos, pacientes con sndrome de Turner e incluso se ha informado de un caso con delecin concomitante en el cromosoma 21.8,9,10,2, El trastorno suele manifestarse durante la pubertad; mejora con el embarazo y el uso de estrgenos; y puede involucionar espontneamente en la menopausia aunque esto no se ha confirmado pues, en general, no hay alteraciones hormonales ostensibles en los estudios de laboratorio de estas pacientes.11,2 El diagnstico se establece correlacionando el cuadro clnico con la histopatologa, donde el hallazgo ms frecuente es dilatacin e hiperqueratosis del infundbulo folicular. En fases iniciales puede observarse la presencia de una vescula en el conducto apocrino, la cual provoca su ruptura y taponamiento con retencin de sudor apocrino. Tambin puede haber disqueratosis del epitelio folicular, degeneracin vacuolar de la unin dermoepidrmica e infiltrado inflamatorio linfocitario perifolicular. En casos excepcionales es posible detectar una paraqueratosis que semeja una laminilla cornoide. En 2004, Kossard y Dwyer describieron el caso de entidad para la cual propusieron el nombre de xantomatosis perifolicular axilar, la cual presentaba lesiones clnicamente indiferenciables de eff y se caracterizaba por prurito leve, ppulas localizadas exclusivamente en axilas, pero en vez de los hallazgos histopatolgicos de eff detectaron un infiltrado de macrfagos xantomizados perinfundibulares. En una revisin posterior, Ber describi dicho infiltrado como tpico de eff y a su vez, en su estudio de 7 casos, Bormate et al confirmaron dicho hallazgo histolgico como una caracterstica diagnstica crucial.12,13 El diagnstico diferencial abarca: liquen amiloide, liquen nitidus, siringomas eruptivos, foliculitis infecciosa, mucinosis folicular y enfermedad de Darier, entre otros4.
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No hay un tratamiento especfico y definitivo para eff, aunque se han sugerido diversas teraputicas de eficacia variable y con efectos secundarios importantes que incluyen: retinoides tpicos y sistmicos, corticoesteroides tpicos e intralesionales, perxido de benzolo tpico, fototerapia, electrocoagulacin, lser de vapor de cobre, liposuccin y curetaje.14 Como opcin teraputica de primera lnea, algunos autores proponen el uso de inhibidores de la calcineurina, especficamente pimecrolimus, ya que este medicamento fue desarrollado para tratar procesos inflamatorios como los que caracterizan eff luego de la ruptura del conducto glandular y tambin porque, mediante un mecanismo desconocido, inhibe la hiperqueratosis y la obstruccin folicular.15 Para el caso descrito en este artculo, se tom la decisin de instituir la terapia con anticonceptivos orales y clindamicina tpica por considerarla la opcin ms econmica y segura, obteniendo una mejora parcial de las lesiones.
r e f e r e nc i a s

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DermatologaCMQ2013;11(1):29-34

Penfigoide ampollar atpico: Presentacin de tres casos


Atypical Bullous Pemphigoid: Report of Three Cases
Julia Riganti, Mariana Franco, Gisela Vaglio Giors, Mara Valeria Pinotti, Mara Carolina Baztn Piero, Victoria Ins Volonteri, Ricardo Luis Galimberti
Servicio de Dermatologa, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina

RE S U M E N

A B S TRA C T

A ntecedentes : El penfigoide ampollar (PA) es la dermatosis


ampollar autoinmune ms frecuente. Dado que sus manifestaciones cutneas pueden tener gran polimorfismo y se han descrito mltiples variantes clnicas atpicas, este trastorno puede ser difcil de diagnosticar. M aterial y mtodos : El presente artculo describe tres casos: a) Paciente femenino de 62 aos con una ampolla tensa de contenido seroso en la zona preesternal, y una erosin mucosa, dolorosa, de 2 cm de dimetro en el labio menor izquierdo. b) Paciente femenino de 88 aos con cuadro de eritrodermia de 4 meses de evolucin, quien desarrolla ampollas tensas de contenido seroso sobre placas eritematosas dispersas en los miembros inferiores. c) Paciente masculino de 62 aos con mltiples vesculas tensas y pruriginosas en el rostro y dorso de las manos. R esultados : En todos los casos, los estudios histolgicos revelaron la presencia de ampollas subepidrmicas con infiltrado inflamatorio predominantemente eosinfilo. Los estudios de inmunofluorescencia directa (IFD) mostraron depsitos lineales de IgG y C3 a lo largo de la unin dermoepidrmica, confirmando el diagnstico de PA. C onclusiones : Se describen 3 pacientes con penfigoide ampollar atpico, uno de ellos con compromiso vulvar, y dos con PA generalizado de presentacin vesicular y eritrodrmica. Se describen estas formas clnicas inusuales para enfatizar que el estudio de IFD constituye una herramienta fundamental para el diagnstico. P alabras clave : Penfigoide ampollar, atpico, vulvar, vesicular, eritrodermia.

B ackground : Bullous Pemphigoid (BP) is the most common autoimmune blistering disease of the skin. As cutaneous manifestations of BP are very polymorphic and several atypical variants have been described, the disorder often presents a major diagnostic challenge. M ethods : This paper describes three atypical cases of BP: a) 62-year-old female presenting with a tense blister that contains clear exudate and is circumscribed to the presternal area, as well as a painful mucosal erosion, 2 cm in diamater, involving the left labium minus. b) 88-year-old female with a 4-month history of generalized exfoliative erythroderma who developed tense blisters on erythematous plaques spread over lower extremities. c) 62-year-old male with multiple tense pruritic vesicles restricted to face and dorsum of the hands. R esults : In all cases, histological findings reported subepidermal blisters with dermal eosinophil infiltration. Direct immunofluorescence showed linear deposits of IgG and C3 along the epidermal basal layer, confirming diagnostic. C onclusions : Three patients with atypical variants of BP are reported, one presenting with vulvar involvement and two others with widespread BP in vesicular and erythrodermic forms. This paper emphasizes the importance of direct immunofluorescence as a diagnostic tool. K eywords : Bullous pemphigoid, atypical, vulvar, vesicular, erythroderma.

CORRESPONDENCIA

Dra. Julia Riganti n julia.riganti@hospitalitaliano.org.ar Gascn 450 C1181ACH, Buenos Aires, Argentina, Telfono: (54) 11 5 959 0200

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l penfigoide ampollar (PA) es la dermatosis ampollar autoinmune ms frecuente y afecta fundamentalmente a adultos mayores de 60 aos. Se debe a la respuesta autoinmune humoral y celularcontra algunos componentes de los hemidesmosomas que desempean una funcin crtica en la cohesin dermoepidrmica: el antgeno 1 o mayor del penfigoide ampollar; de 230 kDa (BP230 o BPAG1; BP por las siglas en ingls de Bullous Pemphigoid); y el antgeno 2 o menor, de 180 kDa (BP180 o BPAG2).1,2 La fase inicial o no ampollar de PA se caracteriza por la aparicin de ppulas y placas eccematosas, urticariformes y pruriginosas. Semanas ms tarde, se desarrolla una erupcin de ampollas grandes y tensas asentadas sobre una base eritematosa y distribuidas simtricamente en el abdomen inferior, la cara anterointerna de los muslos y las zonas flexoras de los miembros superiores1. Dichas lesiones sanan sin dejar cicatrices ni quistes de milium.3 La mayor parte de los casos de PA obedece a una presentacin tpica. Sin embargo, PA es una enfermedad polimorfa cuyas mltiples formas atpicas presentan una gran dificultad diagnstica. Paciente femenino de 62 aos, oriunda de Formosa, Argentina, y sin antecedentes patolgicos conocidos, acude a consulta por una dermatosis ampollar pruriginosa de 1 mes de evolucin, para la cual recibi tibolona como nica medicacin habitual. As mismo, refiere episodios de vulvodinia de 6 meses de evolucin, acompaados de lesiones en el cuero cabelludo y la piel. Al examen fsico se observan placas eritematosas, cubiertas con escamas y costras blanquecinas, con predominio en la zona frontal del cuero cabelludo. A nivel preesternal se observa una ampolla tensa de 7 mm de dimetro y contenido seroso asentada sobre piel eritematosa, as como una erosin circular de 2 cm de dimetro y base rojo brillante. Abdomen, dorso y miembros superiores presentan mltiples ppulas eritematosas, algunas cubiertas de costras serohemticas. La exploracin vulvar revela una erosin dolorosa de 2 cm de dimetro sobre el labio menor izquierdo (Fotografa 1). El estudio histolgico informa de una ampolla subepidrmica con infiltrado inflamatorio drmico superficial de predominio polimorfonuclear eosinfilo, y la inmunofluorescencia directa (IFD) detecta depsitos lineales de IgG y C3 a lo largo de la unin dermoepidrmica. Los restantes estudios de laboratorio se encuentran dentro de parmetros normales. Con el diagnstico de penfigoide
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Introduccin

Fotografa 1. Erosin vulvar de fondo rojo brillante sobre labio menor izquierdo

(Paciente 1).

Caso clnico 1

ampollar, se inicia tratamiento con prednisona 0,5mg/ kg/da, ranitidina 300mg/da y valerato de betametasona en crema 2 veces/da, observndose reepitelizacin de las lesiones cutneas y vulvares al cabo de 10 das. Dos semanas despus, la paciente manifiesta que han reaparecido las erosiones vulvares, por lo que la corticoterapia se complementa con doxiciclina 200 mg/da. Una vez lograda la remisin completa, se inicia el retiro progresivo de los esteroides manteniendo el tratamiento con doxiciclina por un perodo de 3 meses, durante el cual no se observan recadas.

Caso clnico 2

Paciente de sexo femenino de 88 aos, con antecedentes de asma, diabetes tipo 2, hipertensin arterial e insuficiencia renal crnica. Se hospitaliza por fiebre y agudizacin de la insuficiencia renal, manteniendo su medicacin habitual consistente de enalapril, nifedipina e hidroclorotiazida. La paciente refiere una dermatosis pruriginosa generalizada de varios meses de evolucin. Al examen fsico se observa un exantema morbiliforme maculopapuloso que confluye en placas edematosas y descamativas, comprometiendo ms del 90% de la superficie corporal como un cuadro eritrodrmico (Fotografa 2a) que no involucra
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mucosas. Los exmenes de laboratorio evidencian leucocitosis con neutrofilia y eosinofilia, insuficiencia renal y un sedimento urinario patolgico. El hemocultivo resulta positivo a Staphylococcus aureus sensible a la meticilina; el urocultivo es negativo y los estudios complementarios no arrojan resultados relevantes. El estudio histopatolgico de la biopsia cutnea revela espongiosis eosinoflica con infiltrado inflamatorio de caractersticas similares en la dermis superficial (Fotografa 2b). Se inicia tratamiento antibitico y medidas locales con emolientes. Al tercer da de hospitalizacin, la paciente desarrolla ampollas tensas de contenido seroso sobre las placas eritematosas de los miembros inferiores (Fotografa 2c). Una nueva biopsia de piel revela despegamiento subepidrmico con eosinfilos en su interior, mientras que IFD muestra depsitos lineales de IgG y C3 a nivel de la membrana basal. Establecido el diagnstico de penfigoide ampollar eritrodrmico, se inicia tratamiento con meprednisona 0.5 mg/kg/da y propionato de clobetasol 0.05% en crema 1 vez al da. El cuadro clnico evoluciona favorablemente.

Fotografa 2a. Placas eritematosas y edematosas que comprometen ms de 90% de la superficie corporal (Paciente 2).

Caso clnico 3

Paciente de sexo masculino de 62 aos con antecedentes de asma, urticaria y rinitis alrgica, acude a consulta por una erupcin pruriginosa de 3 meses de evolucin. Desde hace 2 aos, ha sido tratado con inmunoterapia inyectable subcutnea y refiere que desarroll las lesiones cutneas luego de una modificacin en la composicin de las vacunas. Al examen fsico se observan mltiples vesculas tensas de contenido seroso, intensamente pruriginosas, localizadas en frente, arcos cigomticos y dorso de las manos (Fotografas 3a y b). Los exmenes de laboratorio complementarios son normales. El estudio histolgico muestra una ampolla subepidrmica con denso infiltrado inflamatorio de predominio de polimorfonuclear eosinfilo tanto en su interior como en la dermis papilar (Fotografa 3c). IFD de la piel sana perilesional revela un depsito lineal de IgG y C3 en la membrana basal epidrmica. Se inicia tratamiento con propionato de clobetasol 0.05% en crema, para las manos y aceponato de metilprednisona 0.1% 1 vez al da, para el rostro. Esta terapia conduce a la remisin completa de las lesiones. El penfigoide ampollar (PA) es una respuesta autoinmune humoral y celular contra dos componentes del hemidesmosoma. Uno es 230-kDa o antgeno mayor de PA (BP230 o BPAG1), protena intracitoplasmtica de la familia de las plaquinas que asegura la unin de los hemidesmosomas con los filamentos intermedios de citoqueratina. El
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Fotografa 2b. La biopsia cutnea (Paciente 2) muestra espongiosis eosinoflica con infiltrado inflamatorio de caractersticas similares en la dermis superficial (Hematoxilina-eosina).

Comentarios

Fotografa 2c. Ampollas tensas de contenido seroso sobre las placas eritematosas

en miembros inferiores (Paciente 2). DCMQ

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Fotografa 3a. Vesculas tensas de contenido seroso en frente y arcos cigomticos

(Paciente 3).

Fotografa 3b. Vesculas tensas y costras hemticas en dorso de la mano (Paciente 3).

Fotografa 3c. La biopsia cutnea (Paciente 3) evidencia ampolla subepidrmica con denso infiltrado inflamatorio de predominio de polimorfonuclear eosinfilo, tanto en su interior como en la dermis papilar (Hematoxilina-eosina).

segundo componente involucrado es 180-kDa, tambin llamado colgeno de tipo XVII o antgeno menor del PA (BP180 o BPAG2), protena transmembrana que une los hemidesmosomas con componentes especficos de la lmina lcida de la membrana basal.1,2 La respuesta humoral en el PA es de tipo policlonal y se caracteriza por la presencia de anticuerpos dirigidos contra diferentes eptopes de los antgenos antes mencionados.4 Aunque 80% de los pacientes con PA posee anticuerpos anti-BPAG1, an no se ha establecido su implicancia directa en el mecanismo de formacin de ampollas.5, 6 La protena BPAG2 posee una regin extracelular inmunodominante conformada por 16 aminocidos y adyacente a la membrana plasmtica de los queratinocitos basales, conocida como dominio no colgeno 16 A (NC16A; NC por las siglas en ingls de non collagenous). Estudios ELISA han demostrado que 91-94% de los pacientes con PA tienen anticuerpos contra NC16A, y que stos pertenecen a los subtipos IgE, IgG1 e IgG4.7-10 A su vez, el nivel srico de dichos anticuerpos se correlaciona con la severidad de la enfermedad, siendo ELISA un mtodo cuantitativo de deteccin que puede utilizarse durante el seguimiento10. Estudios in vitro e in vivo han confirmado que los anticuerpos de subtipo IgG contra NC16A desempean un papel clave en la patogenia de esta enfermedad.8-11 Iwata et al sugieren que los anticuerpos IgE contra NC16A tienen implicacin en la patogenia del PA, sealando que ttulos elevados de los mismos se asocian con cuadros ms severos y con perodos de tratamiento ms prolongados.12 Por ltimo, el estudio de inmunofluorescencia indirecta (IFI) permite detectar al porcentaje restante de pacientes que presentan anticuerpos contra otras porciones del BPAG2. En general, PA inicia con una fase no ampollar acompaada de manifestaciones cutneas inespecficas, como ppulas o placas de aspecto eccematoso o urticariforme que suelen ser intensamente pruriginosas. Algunas semanas ms tarde se presenta la fase ampollar, con presencia de ampollas grandes, tensas, de contenido seroso y en ocasiones hemorrgico, asentadas en una base eritematosa y con compromiso simtrico del abdomen inferior, la cara anterior de los muslos y la superficie flexora de los antebrazos.1,3 Sin embargo, se han descrito mltiples variantes clnicas del PA que difieren de la presentacin clsica antes mencionada.13 Castanet et al clasificaron PA en localizado y generalizado.14 En el primero puede haber formas pretibiales,15,16 dishidrosiformes,17-19 vulvares y cuadros desarrollados sobre sitios de traumatismo,20,21 irradiacin22,23 o incluso en cicatrices.24,25 Por su parte, el penfigoide generalizado puede manifestarse en forma vesicular, noduVolumen 11 / Nmero 1 n enero-marzo 2013

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lar,26 vegetante,27 pigmentado,28 eritrodrmico e incluso, exclusivamente con prurito.29 Es infrecuente que PA comprometa las mucosas y de hacerlo, afecta fundamentalmente la cavidad oral con una frecuencia estimada de 10 a 30% de los casos.1,30 PA confinado a la mucosa vulvar es una entidad muy rara que se observa en nias jvenes y suele iniciar con sntomas como escozor, prurito y disuria. Al examen fsico, las pacientes presentan edema y erosiones en labios mayores o menores, sin cambios cicatrizales. El hallazgo de lesiones ampollares intactas es excepcional, debido a que se destechan en forma precoz.31 Marren et al evaluaron la afeccin de la mucosa genital en 58 mujeres con PA, y constataron que 5 de 55 mujeres adultas y 2 de 3 nias presentaban compromiso vulvar. 32 El penfigoide eritrodrmico es una variante inusual descrita en mujeres aosas que plantea mltiples dificultades diagnsticas.33 Las ampollas pueden desarrollarse en forma previa, concomitante o posterior al cuadro de eritrodermia.34-36 En ocasiones, las ampollas tpicas aparecen varios meses despus de iniciado el cuadro,34 como en el caso aqu presentado, aunque existe en la literatura un informe de ausencia de ampollas a lo largo de toda la evolucin clnica.33 Un hallazgo relevante que debe crear la sospecha de PA es la presencia de espongiosis eosinoflica en el estudio histolgico de un paciente con eritrodermia. En esos casos, la inmunofluorescencia directa (IFD) ser fundamental para confirmar el diagnstico y habr de realizarse en pacientes aosos que cursen con eritrodermia de etiologa desconocida.34 Descrito inicialmente por Bean et al en 1976,37 el penfigoide vesicular (PV) es la variante atpica de PA que se observa con mayor frecuencia. PV se manifiesta con mltiples vesculas tensas de distribucin simtrica que simulan un cuadro de dermatitis herpetiforme (DH).38,39 Castanet et al postulan que las lesiones de PV suelen agruparse menos y tienen una distribucin ms anrquica que DH,14 con vesculas muy pruriginosas que comprometen tronco, miembros superiores, rostro y cuero cabelludo. IFD es una herramienta fundamental para el diagnstico diferencial, pues PV y DH pueden ser muy semejantes en presentacin clnica, hallazgos histolgicos y respuesta teraputica a las sulfas. Por otra parte, la forma localizada de penfigoide cicatrizal descrita por Brunsting y Perry en 1957 tiene una gran similitud clnica con PV. La entidad se manifiesta con placas eritematosas y redondeadas en rostro y cuello, sobre las cuales se asientan vesculas y ampollas pequeas, intensamente pruriginosas, sin afeccin de las mucosas. A diferencia de PV, las lesiones se resuelven con cambios atrficos y cicatrizales.40
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En resumen, si bien el espectro clnico de PA es muy conocido, existen varias formas atpicas que difieren de la descripcin clsica y por tanto, son ms difciles de reconocer, como ocurri en los casos clnicos aqu descritos: el primero, de una adulta aosa con PA vulvar y buena respuesta a la corticoterapia sistmica asociada con doxiciclina; los dos restantes, correspondientes a PA generalizado, observados en un varn adulto con PA y probable asociacin al uso de inmunoterapia inyectable subcutnea, y una mujer aosa con cuadro de presentacin eritrodrmica, en quien la aparicin tarda de lesiones ampollares present dificultades diagnsticas. De todo lo aqu mencionado se desprende la importancia de reconocer los cuadros atpicos y el carcter mandatorio del estudio IFD, herramienta fundamental para establecer un diagnstico oportuno e instaurar el tratamiento adecuado en forma precoz. El presente artculo no gener conflicto de inters alguno.
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C A S O S C L N I C O S / I N M U N O P ATOLOG A

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Dermatologa Cosmtica, Mdica y Quirrgica

Volumen 11 / Nmero 1 n enero-marzo 2013

DermatologaCMQ2013;11(1):35

Cul es su diagnstico?
Whats your diagnosis?
Paciente masculino 34 aos de edad, infante de marina proveniente de Yucatn, presenta una lesin en palma izquierda de dos meses de evolucin.

Respuesta

aciente masculino de 34 aos de edad, infante de marina, originario y residente del Distrito Federal. En mano izquierda presenta dermatosis localizada que abarca la regin hipotenar y se extiende hasta la mueca, caracterizada por un tnel serpiginoso, discretamente elevado y bien delimitado, con superficie ligeramente eritematosa de unos 12 cm de longitud por 2 a 3 mm de ancho y leve descamacin en un extremo. Refiere una evolucin de casi dos meses posterior a un periodo de comisin en Yucatn donde, como parte de sus actividades, realiz las tareas de lavado de vehculos y embarcaciones para retirar la acumulacin de arena. Concluidas dichas actividades, observ un granito que posteriormente se fue extendiendo. Al principio, obtuvo alivio transitorio exprimiendo y erosionando la lesin para aplicar jugo de limn. Despus acudi a un mdico general quien prescribi mupirocina y una dosis nica de albendazol, sin observar mejora. Un segundo mdico indic dicloxacilina, clioquinol y una dosis nica de metronidazol que tampoco resolvieron el cuadro.

La larva migrans cutnea fue descrita inicialmente por Lee en 1874.1 La enfermedad incluye las parasitosis causadas por nemtodos de los gneros Uncinaria, Ancylostoma, Necator y Gnathostoma. Ancylostoma caninum y A. brasiliense, son los agentes ms comnmente identificados.2,3 Descrita en regiones de clima caluroso como el sureste de Estados Unidos, frica subsahariana, sureste de Asia, Latinoamrica e islas del Caribe,4,5 el contagio ocurre al caminar descalzo en suelo o arena contaminados con heces de animales portadores2,4. Larva migrans cutnea (LMC) se caracteriza por trayectos eritematosos discretamente elevados, lineales o serpiginosos, que se distribuyen en patrones irregulares6 casi siempre en reas expuestas como pies, muslos, nalgas, brazos, piernas y espalda, aunque tambin pueden localizarse en la regin anal y las manos3. El diagnstico de larva migrans es relativamente sencillo y se fundamenta en las caractersticas clnicas aunadas
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Comentario

al antecedente de un reciente viaje a zonas endmicas donde pudo haber exposicin. El signo clnico diagnstico es la erupcin serpiginosa.4 Los frmacos utilizados en el tratamiento sistmico tienen un alto poder antihelmntico e incluyen ivermectina, albendazol y tiabendazol, aunque tambin se ha utilizado mebendazol. El medicamento de eleccin es la ivermectina, debido a su baja toxicidad y facilidad de administracin como dosis nica de 200 g/kg.3 El Albendazol ofrece una buena alternativa en dosis oral de 400 mg/24 h o 200 mg/12 h, durante 5-7 das.3 Para el tratamiento tpico se ha propuesto el uso de cloruro de etilo y tiabendazol en concentracin de 10 15%, mezclado en una crema con esteroides.3
R e f e r e nc i a s :

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Dermatologa Cosmtica, Mdica y Quirrgica

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DermatologaCMQ2013;11(1):36-41

perla cosmtica

Rellenos faciales: efectos adversos


Facial fillers: Adverse effects
Daniel Alcal,1 Elena Martnez Guerra2
1 Jefe de Enseanza, Centro Dermatolgico Dr. Ladislao de la Pascua, Ciudad de Mxico, Mxico 2 Residente de Dermatologa, primer ao, Centro Dermatolgico Dr. Ladislao de la Pascua, Ciudad de Mxico, Mxico

R e sum e n

Abs t r a c t

Desde fines del siglo XIX se han utilizado materiales para relleno facial con fines teraputicos y estticos. Sin embargo, esta prctica se ha convertido en un problema de salud pblica debido a las complicaciones precipitadas por malas tcnicas de aplicacin, uso de materiales cuya seguridad no ha sido demostrada y su administracin a manos de personal no mdico y mal capacitado. P alabras clave : Rellenos faciales, efectos adversos

Dermal fillers have been used since late 19th century for therapeutic and cosmetic purposes. However, this practice carries significant public health concerns due to complications resulting from poor technique, use of unapproved materials and administration by untrained non-medical personnel. K eywords : Facial fillers, adverse effects

unque el afn de rejuvenecimiento facial y corporal de la sociedad contempornea se remonta a fines del siglo XIX periodo en que comenzaron a producirse rellenos faciales para corregir o restaurar el volumen de los tejidos con fines teraputicos y estticos el creciente uso de implantes cosmticos plantea numerosos problemas, desde empleo de materiales de mala calidad o caseros que no han sido probados cientficamente, hasta reacciones precipitadas por malas tcnicas quirrgicas e infecciones adquiridas en espacios inadecuados (como salones de belleza o supuestas clnicas de cosmetologa atendidas por personal no mdico).

Introduccin

Mientras que la seleccin del implante debe contemplar las caractersticas propias del material y su uso composicin, cantidad requerida para el tratamiento, tcnica y sitio de aplicacin-, tambin es necesario tomar en cuenta otros factores inherentes al paciente que pueden desencadenar reacciones adversas, incluyendo hipersensibilidad al material seleccionado, estado general y nutricional, y susceptibilidad a infecciones a distancia3. Los efectos adversos de los rellenos faciales pueden dividirse en tempranos (das o pocas semanas posteriores a la aplicacin) y tardos (desde varias semanas hasta aos despus de la aplicacin), y se manifiestan con signos y sntomas clnicos que suelen apuntar al diagnstico.

Rellenos faciales y sus efectos adversos

La prdida de colgeno tipo I en la dermis es la principal causa de lneas de expresin y su correccin requiere de un relleno facial idneo con larga vida media, que no ocasione efectos secundarios y responda a los numerosos factores que interfieren con el efecto deseado.

I. Tempranos

a) Eritema, edema, dolor y/o prurito en el sitio de inyeccin. b) Infeccin secundaria, a menudo evidenciada por ppulas y ndulos. c) Reacciones de hipersensibilidad.

CORRESPONDENCIA

Dr. Daniel Alcal n cinthlelyy@hotmail.com Departamento de Dermatologa, Centro Dermatolgico Dr. Ladislao de la Pascua, Dr. Vrtiz #464, Col. Cuauhtmoc, C.P. 06780, Mxico D.F., Telfono: +52 (55) 55196351

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Rellenos faciales: Efectos adversos

d) Necrosis tisular por oclusin vascular. e) Cambios de coloracin en la piel que suelen aparecer inmediatamente despus del procedimiento y persisten algunas semanas, incluidos: eritema o enrojecimiento (consecuencia de la respuesta inflamatoria); reas blanquecinas (atribuibles a sobrecorreccin o el color de la sustancia infiltrada); e hiperpigmentacin o coloracin amoratada (presencia de restos de hemosiderina por lesin vascular y distorsin visual de la refraccin de la luz en el relleno que subyace la piel; efecto Tyndall) (fotografa 1).

d) Formacin de un absceso entre 7 das y 22 meses posteriores a la infiltracin, el cual persiste varias semanas y suele ser recurrente (este efecto tardo se considera infrecuente). En trminos generales, los hallazgos histopatolgicos de las zonas afectadas muestran infiltrados inflamatorios inespecficos en dermis y/o hipodermis, reacciones granulomatosas y con menos frecuencia, abscesos o necrosis. Tambin pueden observarse mltiples espacios qusticos (aspecto de queso suizo) y tejido fibroso. La histologa de los efectos adversos tempranos muestra la presencia de un granuloma que rodea o invade discretamente el implante y est compuesto por una mezcla de monocitos, eosinfilos, neutrfilos, clulas gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extrao, y clulas plasmticas. En algunos casos, los granulomas aparecen mucho tiempo despus del procedimiento (entre 2 y 10 aos) y durante su evolucin pueden involucrar profundamente el msculo. Por ltimo, las complicaciones sistmicas derivadas de los materiales de relleno pueden aparecer hasta 30 aos despus de la aplicacin e incluyen, entre otras: enfermedades autoinmunes (como esclerodermia sistmica difusa, lupus eritematoso generalizado, artritis reumatoide y morfea localizada), hepatitis granulomatosa, neumonitis, tromboembolia pulmonar y carcinoma de clulas escamosas.

Fotografa 1. Efecto adverso temprano. Eritema y edema posterior a la aplicacin del material de relleno.

II. Tardos

a) Infecciones de predominio micobacteriano, que se manifiestan con eritema, edema, dolor, ndulos y respuesta inflamatoria sistmica. b) Inflamacin granulomatosa, que puede abarcar desde cambios histolgicos subclnicos hasta ndulos desfiguradores (fotografa 2). c) Necrosis local sobre todo en el rea de la glabela, donde es secundaria a oclusin arterial por inyeccin profunda (a menudo, el estudio histopatolgico no revela infiltrado inflamatorio o necrtico).

Tipos de rellenos faciales

A continuacin se analizan algunos de los materiales ms comnmente utilizados. Rellenos absorbibles heterlogos cido hialurnico ( AH ) Descubierto en el humor vtreo en 1934 y sintetizado in vitro en 1964, el cido hialurnico es un biopolmero natural no alergnico que posee una estructura molecular muy estable, por lo que se le considera el relleno facial de eleccin. Su unidad bsica consiste de dos azcares (cido glucurnico y N-acetil glucosamina) polimerizados en macromolculas de ms de 30,000 unidades repetidas. Debido a que es altamente hidrosoluble, produce un gel cuya viscosidad depende del pH del compuesto, el tamao de sus cadenas y sus propiedades qumicas. A fin de dar mayor estabilidad a un compuesto, AH se esterifica con alcohol benclico, lo que previene la unin de fibroblastos y aumenta la resistencia del implante a la accin de la hialuronidasa.4
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Fotografa 2. Efecto adverso tardo. Granuloma manifestado un mes despus de

aplicar del material de relleno.

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Con un efecto cosmtico promedio de 6 meses, el mercado ofrece dos tipos de AH derivado de animales o sinttico. El relleno facial debe inyectarse en el espesor de la dermis y en ocasiones, ms profundamente.5,6 Se ha mencionado que la aplicacin superficial del relleno, as como una cantidad excesiva de material, pueden producir un efecto ptico azulado a travs de la piel (efecto Tyndall), el cual puede corregirse succionando el exceso de implante durante los primeros das de aplicacin o bien, infiltrando hialuronidasa en una etapa posterior. Es importante sealar que parte de los efectos adversos precipitados por AH son inherentes al proceso de produccin y la formulacin utilizada. Mientras que Manna et al7 y Filion y Phillips8 demostraron que algunas preparaciones de AH contienen distintas concentraciones de protenas inmunognicas de diversos pesos moleculares, las cuales estimulan la sntesis de interleucina 12 y factor de necrosis tumoral alfa en los monocitos humanos, otros autores han sugerido que el uso de desoxirribonucleasa reduce la induccin de dichas citocinas proinflamatorias.9,10 Colgeno bovino El colgeno drmico bovino es un material reconstituido, purificado y enzimticamente digerido, disponible en solucin salina fosfatada con 0.3% de lidocana. Su efecto cosmtico promedio es de 6 meses, y los viales deben mantenerse en refrigeracin para conservar la integridad estructural de sus componentes.1 Existen formulaciones de colgeno bovino en concentraciones de 35 mg/ml y 65 mg/ml, as como preparaciones combinadas con glutaraldhedo para mayor estabilidad y duracin (prolongan la vida til de 3 a 12 meses), lo que tambin le vuelve menos susceptible a la degradacin de la colagenasa5. Las primeras suelen aplicarse en la dermis papilar, mientras que las formulaciones con glutaraldhedo deben infiltrarse en dermis reticular o tejido celular subcutneo. Sin embargo, es necesario practicar una prueba cutnea antes de emplear estos productos y de hecho, varios autores sugieren realizar una segunda prueba 2-4 semanas despus de la primera, pues 2-3% de los pacientes presentan hipersensibilidad a la exposicin repetida.11,12 Las reacciones de hipersensibilidad incluyen: granulomas por cuerpo extrao (en dermis reticular y tejido celular subcutneo, casi siempre en las primeras 2 semanas posteriores a la infiltracin); granulomas en empalizada (en la dermis reticular, los primeros 2-3 meses); quistes y abscesos estriles (los cultivos son negativos, mas el esDCMQ Dermatologa Cosmtica, Mdica y Quirrgica

tudio histolgico revela numerosas clulas de infiltrado inflamatorio alrededor de las partculas del relleno).13 Colgeno humano Otra opcin correctiva para lneas de expresin son los rellenos faciales derivados del colgeno humano tipos I y III, solos o combinados con AH. Este material se reabsorbe con ms celeridad, ocasiona menos eritema y dolor a la aplicacin, mejora la prdida estructural de la piel y no requiere de una prueba cutnea previa al procedimiento. Su efecto cosmtico promedio es de 4-7 meses, dependiendo de factores como rea tratada, tcnica de aplicacin y cantidad utilizada. Los productos comercializados contienen 35 mg/ml o 70 mg/ml de colgeno, disperso en solucin salina fosfatada con 0.3% de lidocana. Algunos incluyen glutaraldhedo para mayor resistencia a la degradacin. Gracias a la lidocana de su frmula, el edema y otros efectos adversos de la infiltracin son menores debido a que inhibe la accin de los eosinfilos.1 El producto debe mantenerse refrigerado y aplicarse en la dermis profunda, aunque tambin es posible realizar una infiltracin superficial para corregir imperfecciones del bermelln. Rellenos biodegradables que estimulan la produccin de colgeno cido poli-L- lctico Aprobado en Europa en 1999, este relleno facial se utiliz por primera vez para la correccin de lipoatrofia facial relacionada con SIDA, la cual afecta a 50% de los pacientes sobre todo a quienes reciben terapia antirretroviral. Compuesto de pequeas microesferas (2-50 m) de cido polilctico suspendidas en una solucin de manitol y carbometoxicelulosa, este material tiene un efecto cosmtico mnimo de un ao. Debe infiltrarse en la hipodermis, donde estimula los fibroblastos del tejido conectivo,14 pero su empleo en los labios conlleva un elevado riesgo (30-40%) de precipitar ndulos debido a que la actividad del orbicular moviliza el producto depositado y propicia la unin de sus molculas.1,15 El ensayo clnico abierto vega utiliz esta sustancia en 50 individuos infectados que haban sufrido prdida del tejido facial subcutneo, reportando que 44% de los sujetos desarroll microndulos los cuales, no obstante, remitieron espontneamente en 6 pacientes al cabo de 2 aos.31 Tambin se han documentado casos de granulomas secundarios a una reaccin a cuerpo extrao hasta 18 meses despus de la aplicacin, sin infecciones concomitantes.16
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Rellenos faciales: Efectos adversos

Hidroxiapatita de calcio Aprobado en diciembre de 2006 por la Administracin de Medicamentos y Alimentos de Estados Unidos (fda, por sus siglas en ingls), este material tiene dos componentes: un vehculo de gel y una matriz consistente de partculas de glicerina, carboximetilcelulosa de sodio y agua. Cada microesfera de hidroxiapatita de calcio mide entre 25 y 45 m.1 El efecto cosmtico oscila de 9 a 12 meses y entre los efectos adversos se ha descrito la formacin de ndulos en un alto porcentaje de pacientes17 de los cuales, la tercera parte son persistentes1 y 10% requiere de tratamiento con un esteroide intralesional o incluso, incisin y drenaje.18 Tambin se han reportado incidentes de migracin del implante a un sitio distante de la aplicacin y formacin de granulomas como reaccin a cuerpo extrao.19 Rellenos permanentes Polidimetilsiloxano Considerada biolgicamente inerte durante mucho tiempo, la fda proscribi el empleo de esta sustancia a partir de la dcada de 1970 debido a que suele ocasionar una importante reaccin inflamatoria granulomatosa que se manifiesta incluso aos despus de su aplicacin. Polidimetilsiloxano es uno de los rellenos faciales ms estudiados, por ello se han descrito mltiples complicaciones derivadas, en buena medida, de la tcnica de administracin y las altas cantidades utilizadas en un mismo paciente: desde ulceracin de la piel en el sitio de aplicacin20,21,22,23 hasta erosin sea, infecciones, seroma y extrusin del implante sin olvidar sus consecuencias sistmicas como embolismo pulmonar, neumonitis aguda y hepatitis granulomatosa.24 Si bien los hallazgos histopatolgicos de las lesiones ocasionadas por este material son muy diversos, algunos se consideran caractersticos, como la presencia de partculas de silicona que forman vacuolas vacas entre las fibras de colgeno y dentro de macrfagos, el patrn conocido como queso suizo, antes mencionado. Con todo, no hay suficientes evidencias cientficas para establecer en una relacin causa-efecto entre el desarrollo de enfermedades del tejido conectivo y la aplicacin de este tipo de relleno facial.25,26,27 Polimetilmetacrilato La composicin de este material, utilizado en Europa desde 1994, incluye 25% de microesferas de polimetacrilato (30-40 m) y 75% de gel de colgeno bovino utilizado como vehculo (degradado en 1-3 meses).1
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Es necesario practicar pruebas intradrmicas por lo menos 4 semanas antes del procedimiento debido a la posibilidad de reacciones alrgicas (menor a 3%). La infiltracin se lleva a cabo en la unin de la dermis y el tejido celular subcutneo, donde meses despus el relleno es reemplazado por tejido granulomatoso, precipitando una reaccin a cuerpo extrao en la que el material queda encapsulado en tejido conectivo y se produce un aumento de volumen que alarga su vida media.5 En febrero de 2003 la fda contraindic la aplicacin de este material en los labios debido a la formacin de ndulos. Se ha reportado una incidencia de 0.6% en la aparicin de granulomas 6-24 meses despus de la aplicacin. Poliacrilamida Es una sustancia transparente tipo gel con 95% de agua y 5% de un polmero hidrfilo de poliacrilamida. Debe aplicarse exclusivamente en tejido celular subcutneo, msculo o plano superior del periostio,28 y es posible que sea necesario repetir la infiltracin para obtener resultados satisfactorios (con intervalos entre aplicacin de 15 das).1 Entre las reacciones adversas se han descrito formacin de granulomas como reaccin a cuerpo extrao, as como ndulos que pueden o no estar relacionados con una infeccin concomitante por Staphylococcus aureus. Poli-etil-metacrilato Las formulaciones de este material contienen un hidrogel acrlico (copolmero de hidroximetacrilato y etilmetacrilato) y 40-60% de cido hialurnico puro obtenido por fermentacin de cultivos bacterianos. El relleno facial debe aplicarse en la unin de dermis e hipodermis (preparaciones con AH 40%) o bien, en el espesor de la hipodermis o tejido subperistico (preparaciones con AH 60%).5 Se calcula que la incidencia de efectos adversos a largo plazo con este tipo de material es de 1.2-1000 pacientes, describindose en particular incidentes de induraciones y formacin de ndulos. Sin embargo, 61% de estas complicaciones se debe a una tcnica inadecuada (inyeccin muy superficial del material).1 Polidimetilsiloxano + Polivinilpirrolidona Este producto que combina 38% de un polmero bifsico con partculas de polidimetilsiloxano (silicona; de 100 a 600 m) y 62% de gel bioexcretable de polivinilpirrolidona como vehculo debe infiltrarse en el tejido celular subcutneo.5
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En los 4 das posteriores a la aplicacin, el vehculo se absorbe y precipita una reaccin a cuerpo extrao, en la cual es sustituido por fibrina adquiriendo un efecto ms duradero.1 Parafina Compuesto de largas cadenas de hidrocarburos acclicos no degradables, este material ocasiona una reaccin inflamatoria a cuerpo extrao. Aunque dej de utilizarse hace dcadas, es importante mencionarlo aqu por las complicaciones ampliamente documentadas. El estudio histopatolgico es considerado el estndar de oro para identificar el tipo de relleno responsable de los efectos adversos.31 Un hallazgo clsico es la formacin de vacuolas rodeadas por tejido esclertico de colgeno hialinizado, as como un infiltrado inflamatorio con clulas epitelioides, histiocitos, y linfocitos.5 Se ha propuesto una clasificacin por estadios para los efectos adversos precipitados por las sustancias de relleno: I. Reaccin leve con pocas clulas inflamatorias. II. Reaccin inflamatoria con una o dos clulas gigantes.

III. Tejido fibroso con clulas inflamatorias, linfocitos y clulas gigantes. IV. Granuloma con implantes encapsulados y reaccin a cuerpo extrao.29 Sin embargo, hasta ahora ha sido difcil utilizar dicha clasificacin ya que la intensidad de la respuesta inflamatoria vara en una misma pieza histopatolgica dependiendo del segmento de tejido que est analizndose.30 Hoy da, una de las aplicaciones ms frecuentes para los rellenos faciales es la lipoatrofia relacionada con VIH, que afecta aproximadamente a 50% de los pacientes, sobre todo quienes reciben terapia antirretroviral. Sin embargo, el estudio VEGA, que utiliz cido poli-L-lctico en 50 individuos infectados que haban sufrido prdida de tejido facial subcutneo, report que 44% de los voluntarios desarroll microndulos, los cuales remitieron espontneamente en 6 individuos al cabo de 2 aos.31 Es importante que el mdico dermatlogo est familiarizado con los rellenos que ofrece el mercado actual su composicin, sitio de aplicacin, tcnica de infiltracin y efectos adversos para que, en la eventualidad de utilizarlos pueda orientar al paciente, brindar un mejor servicio y evitar complicaciones.

Conclusiones

Estudios histopatolgicos

Cuadro 1. Tipos de materiales de relleno y sus nombres comerciales.

R ellenos absorbibles heterlogos


cido hialurnico no animal Colgeno bovino Restylane Zyderm I (35 mg/ml) Zyderm II (65 mg/ml) Zyplast (35 mg/ml + glutaralhedo) Cosmoderm Cosmoplast New-Fill Radiesse

Colgeno humano

R ellenos biodegradables que estimulan la produccin de colgeno


cido Poli-L- lctico Hidroxiapatita de calcio

R ellenos permanentes
Polidimetilsiloxano Polimetilmetacrilato Poliacrilamida Poli-etil-metacrilato Polidimetilsiloxano+polivinilpirrolidona Silicn Artecoll Aquamid DermaLive DermaDeep Bioplastique

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Rellenos faciales: Efectos adversos

Bibliografa

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artculos de revisin

Perspectiva actual en el tratamiento de la alopecia areata


Current views on the treatment of alopecia areata
Zamira Faride Barragn Estudillo,1 Nancy Pulido Daz,2 Ma. Magdalena Lpez Ibarra3
1 Residente de Dermatologa, segundo ao 2 Mdico Adscrito, Servicio de Dermatologa 3 Jefe del Servicio de Dermatologa Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret, Centro Mdico Nacional La Raza (UMAE), Instituto Mexicano del Seguro Social

R e sum e n

A B S TRA C T

El pelo desempea un papel fundamental en el desarrollo psicosocial del ser humano, de all que su prdida tenga un impacto social importante. Alopecia areata (AA) es una forma de alopecia no cicatricial, telognica y de origen autoinmune que puede aparecer a cualquier edad y ocasiona alrededor de 2% de las consultas dermatolgicas. Aunque su manejo es muy complejo, todo especialista debe conocer y emplear la amplia gama de frmacos tpicos y sistmicos disponible en la actualidad. P alabras clave : Alopecia areata, tratamiento tpico, tratamiento sistmico

Hair is fundamental for human psychosocial development; hence its loss has a significant social impact. Alopecia areata (AA) is a form of autoimmune non-scarring telogenic alopecia occurring at any age and responsible for about 2% of dermatological consultations. Although management is rather difficult, specialists must be aware and make use of the wide range of topical and systemic drugs available today. K eywords : Alopecia areata, topical treatment, systemic treatment

a prdida de pelo y el desarrollo de pelo no deseado son consecuencia directa de alteraciones en el ciclo del folculo piloso y en principio, se deben a fenmenos reversibles.1,2 La alopecia es una disminucin o prdida del pelo localizada o generalizada, temporal o definitiva, que puede ser de cualquier tipo u origen, y constituye uno de los motivos ms frecuentes de consulta tanto en la atencin primaria como en la especializada.1 Hay 2 tipos fundamentales de alopecia: la cicatricial, en la cual se produce fibrosis, inflamacin y prdida de folculos pilosos; y la no cicatricial, que consiste en la prdida de tallos de pelo con persistencia de folculos pilosos, de all que sea potencialmente reversible (Cuadro 1).1,2 Las alopecias ms comnmente observadas son la alopecia andrognica, la alopecia areata y los efluvios. La presente revisin analizar la alopecia areata y los tratamientos disponibles para su manejo.

Introduccin

Alopecia areata (AA) es una alopecia no cicatricial, telognica y de origen autoinmune que ocasiona alrededor de 2% de las consultas dermatolgicas y puede aparecer a cualquier edad, siendo ms frecuente en pacientes jvenes.3 Su etiopatogenia comprende factores genticos que determinan una predisposicin, pues se han descrito ciertos HLA en su gnesis incluidos DQ 3, DQ 7, DR 4 y DR11. Sin embargo, se postula que tiene relacin con una respuesta autoinmune de tipo celular; tambin se ha asociado con enfermedades autoinmunes como la tiroiditis de Hashimoto; y en algunos casos, depende de factores desencadenantes externos como el estrs.3,4 En cuanto a su epidemiologa, afecta por igual a hombres y mujeres, y puede tener una prevalencia de 0.51/1000. En casi 60% de los casos se desarrolla entre los 5 y 20 aos, aunque puede presentarse a cualquier edad.5

Alopecia areata

CORRESPONDENCIA

Zamira Faride Barragn Estudillo n zamira_barragan@hotmail.com Centro Mdico Nacional La Raza, Seris/Zaachila s/n, Col. La Raza, Del. Azcapotzalco, C.P. 02990, Mxico D.F., Telfono: 5724-5900 Ext 24085

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tratamiento de la alopecia areata

Su manifestacin clnica se caracteriza por la aparicin de parches o placas alopcicas en la piel cabelluda, de tamao y nmero variables, en los que a menudo pueden apreciarse pelos cortos con forma de signo de admiracin (extremo distal ms ancho que el proximal). El Cuadro 2 resume la clasificacin general de esta entidad.3,6

Cuando una persona acude a consulta por alopecia areata (AA), lo primero a decidir es si debe o no recibir tratamiento, pues se sabe que un porcentaje relativamente importante de pacientes presenta repoblacin espontnea de las placas alopcicas sin tratamiento alguno. Por

Enfoque teraputico actual

Cuadro 1.

TIPOS DE ALOPECIA
Congnitas Alopecias cicatriciales Localizadas Difusas Secundarias a procesos cutneos (lupus cutneo, liquen plano, foliculitis decalvante, esclerodermia lineal, alopecia traumtica) Secundarias a procesos sistmicos (lupus eritematoso sistmico, sarcoidosis, metstasis cutnea, infecciones) Secundarias a procesos cutneos (efluvio telgeno, alopecia andrognica, alopecia areata, tia de la piel cabelluda) Secundarias a procesos sistmicos (lupus eritematoso sistmico, hipotiroidismo/hipertiroidismo, sfilis secundaria, dficit carenciales, infeccin por VIH) Secundarias a frmacos (citostticos, litio, tratamiento antiretroviral, anticoagulantes, etc.)

Adquiridas

Congnitas Alopecias no cicatriciales

Adquiridas

Cuadro 2

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ARTCULOS DE REVISIN

otra parte, es importante sealar que no hay lineamientos estandarizados para la atencin de esta dermatosis, a excepcin del que fue publicado en 2003 en British Journal of Dermatology, el cual propone un manejo muy general para este problema. Desde entonces se han reportado nuevas y prometedoras estrategias de manejo,7 mas la revisin de las terapias propuestas revela que son pocos los ensayos publicados sobre el tema y de ellos, la mayora no ha sido validada con evidencias cientficas para normar una gua de tratamiento.5,6,8 Con todo y de manera general, podemos afirmar que la teraputica sigue dos grandes vertientes: la tpica y la sistmica. Los tratamientos tpicos estn encaminados al recrecimiento piloso sin interferir en la evolucin de la enfermedad, mientras que los sistmicos buscan influir en la evolucin de la misma, aunque ninguno ha demostrado ser definitivo. No todos los tratamientos se han comprobado sistemticamente, pero algunos ofrecen adecuados niveles de evidencia y recomendacin para justificar su empleo (Cuadro 3).5,6

nes frecuentes y en concentraciones elevadas para alcanzar una rpida reaccin irritativa y eficaz, proponiendo concentraciones que oscilan entre 0.25% y 1%, las cuales deben administrarse de noche (terapia de contacto corta) con aplicaciones de 30 minutos e incrementos progresivos hasta obtener una exposicin de una hora. El efecto es lento y se ha observado que suelen transcurrir varios meses para alcanzar un efecto cosmtico aceptable. Nivel de evidencia IV/grado de recomendacin C.5,6 Ciclosporina tpica Diferentes ensayos clnicos han evaluado la eficacia de ciclosporina tpica en AA sin buenos resultados.8,9 En fecha reciente se public una combinacin que emplea una mezcla de etanol y fosfolpidos en la formulacin de preparados de ciclosporina tpica para lograr una mayor penetracin, mas no se ha demostrado su eficacia.5,6 Nivel de evidencia IV, grado de recomendacin C. Esteroides tpicos Aunque las evidencias de que favorecen el recrecimiento del pelo son escasas, los corticosteroides tpicos de alta potencia se emplean ampliamente en la consulta dermatolgica general. En un estudio publicado por Tosti et al. (2003), se evalu la eficacia del propionato de clobetasol 0.05%, en tratamiento oclusivo, aplicado 6 das a la semana durante 6 meses. Al finalizar el ensayo, se observ repoblacin pilosa a partir de la sexta semana de tratamiento en pacientes con AA total/universal, mas las recadas fueron frecuentes.10 El efecto secundario ms habitual fue foliculitis, aunque tambin se observaron eritema, erupcin acneiforme, estras atrficas, telangiectasias e hipertricosis.11,12 En general, los esteroides tpicos no se

Tratamientos tpicos
Ditranol Slo se dispone de un reducido nmero de series descriptivas de casos en los que se ha empleado ditranol, tambin denominado antralina. El mecanismo de accin es desconocido, aunque se cree que deriva de la interaccin de este frmaco con diferentes citoquinas como interfern (IFN), factor de necrosis tumoral (TNF), interleucina (IL) 1 e IL-10.5,9 La literatura publicada respecto de su empleo menciona que se requieren de aplicacio-

Cuadro 3. Definicin de los grados de recomendacin y niveles de evidencia

G rado de recomendacin :
A. B. C. D. E. Evidencias slidas que respaldan el uso de una terapia Evidencias aceptables/favorables que respaldan el uso de la terapia Pocas evidencias para el uso de la terapia Suficientes evidencias para rechazar el uso de la terapia Evidencias slidas para rechazar el uso de la terapia

N ivel de evidencia :
I. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado, aleatorizado y adecuadamente diseado II-i. Evidencia obtenida de ensayos clnicos controlados bien diseados, sin aleatorizacin II-ii.  Evidencia obtenida sin ensayos clnicos, pero con resultados que pueden extrapolarse de estudios analticos de casos y controles o cohortes, bien diseados, preferiblemente de ms de un centro o grupo de investigacin II-iii. Evidencia obtenida de varias series de casos, en diferentes tiempos, con o sin intervencin III. Opiniones de expertos basados en la experiencia clnica, estudios descriptivos o informes obtenidos de comisiones de expertos IV. Evidencia inadecuada por problemas en la metodologa
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emplean como monoterapia sino en asociacin con minoxidil o antralina, obtenindose una respuesta moderada. Nivel de evidencia III/grado de recomendacin C.5,6 Minoxidil No se conoce con exactitud su mecanismo de accin, mas se presume que prolonga la fase angena del folculo piloso. Este frmaco se considera til en el tratamiento de AA en placas, emplendose generalmente en concentracin de 5% y asociado con un corticoide tpico o antralina, lo cual potencia su accin debido a la mayor absorcin.5,6 Tambin puede emplearse una formulacin que combina minoxidil (2-5%) y propionato de clobetasol (0.05%). Entre los efectos secundarios descritos se citan dermatitis alrgica e irritativa por contacto e hipertricosis facial localizada. Nivel de evidencia IV/grado de recomendacin C.7,8 Inmunoterapia tpica El mecanismo de accin es desconocido, aunque se han propuesto diferentes factores para la repoblacin pilosa, incluyendo un efecto inmunomodulador que altera la relacin de CD4+ y CD8+ en el rea peribulbar, junto con un cambio de localizacin del infiltrado inflamatorio y eliminacin del estmulo antignico.4,5,6 En teora, la nueva poblacin linfocitaria atrada por el inmungeno de contacto disminuye el efecto estimulador de la poblacin pre-existente. Entre los efectos adversos, se ha referido que la mayora de los pacientes desarrolla linfadenopata cervical durante la fase de sensibilizacin, la cual suele ser transitoria. Otros efectos abarcan: dermatitis grave (que se minimiza disminuyendo la concentracin del producto); urticaria; y vitligo. No existen datos sobre la seguridad de la inmunoterapia de contacto en mujeres gestantes, por lo que no debe emplearse. Se han propuesto tres frmacos para este tratamiento: dinitroclorobenceno (DNCB), actualmente en desuso por los efectos txicos reportados; dibutil ster del cido escurico (DBEAE); y difenciprona o difenilciclopropenona (DFCP), siendo este ltimo el ms empleado debido a su tasa de respuesta de 30-50%, aunque ocurren recidivas en la mitad de los casos5. Nivel de evidencia II-II/grado de recomendacin B5,6. Fototerapia Hay muy poca evidencia documentada sobre su eficacia. Su posible beneficio se ha mostrado exclusivamente en publicaciones de casos anecdticos. De forma indirecta, algunos estudios sobre los beneficios del lser excmero 308 nm en AA apuntan a la eficacia potencial de la irradiacin con UVB TL01, ya que este lser emite radiacin
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monocromtica UVB. Nivel de evidencia IV/grado de recomendacin C.5.6 Tacrolimus Un artculo publicado en Journal of the American Academy of Dermatology (2005) demostr que el empleo de tacrolimus 0.1% no produjo beneficio alguno en 11 pacientes que completaron el estudio. No obstante, esta sustancia se emplea de forma emprica en muchos consultorios, con pobres resultados.5,6,13 Rubefacientes tpicos El empleo de tintura de cantridas en solucin de 5% (frmula: tintura de cantridas 5% e hidrato de cloral 10% en licor de Hoffman csp 100 ml), fenol, perxido de benzoilo y otras sustancias puede ser til en casos de placas localizadas, mas no hay estudios clnicos controlados que confirmen su eficacia.5,6 Acido grlico y valerato de betametasona En 2007 se dio a conocer la eficacia de una combinacin de gel de cido grlico 5% con valerato de betametasona 0.1%. El estudio evalu los beneficios de esta formulacin en una poblacin de 20 pacientes contra un grupo control equivalente, el cual fue tratado exclusivamente con una crema de valerato de betametasona. Los investigadores reportaron respuestas buenas a moderadas en 19 casos tratados con la mezcla vs. uno del grupo control. La conclusin fue que dicha combinacin sera til en el tratamiento de placas AA, mas no ofrecieron niveles de evidencia para sustentar su afirmacin.5,6

Tratamientos sistmicos
Esteroides sistmicos Por sus propiedades antiinflamatorias, se cree que pueden actuar en las fases ms agudas e inflamatorias de la enfermedad, frenando su desarrollo. Algunos estudios han demostrado la eficacia de los esteroides sistmicos en lesiones crnicas, donde producen la mejora mediante un mecanismo no bien establecido. Sin embargo, no se ha llegado a un consenso sobre la dosis precisa y/o el corticoide sistmico a utilizar5,6 y las pautas de tratamiento varan dependiendo de que se trate de pacientes con AA de reciente aparicin, en fase aguda y activa o por el contrario, de individuos con lesiones de larga evolucin. En adultos que presentan formas agudas y progresivas se recomienda iniciar con dosis prximas a 1 mg/kg/da de deflazacort va oral, 0.8-1 mg/kg/da de prednisona va oral (40-60 mg/da), 40 mg/da de prednisolona va oral o
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ARTCULOS DE REVISIN

40 mg de acetnido de triamcinolona intramuscular. En nios se usarn dosis de 0.1-1 mg/kg/da. Es importante disminuir progresivamente la dosis conforme se observe una mejora (se han propuesto reducciones de 5 mg en la dosis diaria cada 3-7 das). Los ciclos de tratamiento deben ser breves (4-6 semanas aproximadamente) sin exceder un periodo de 6 meses, ya que los efectos adversos reportados con frecuencia abarcan sndrome de Cushing, supresin del eje adrenocortical, diabetes mellitus, aumento de peso, hipertensin arterial, estras, acn, hipertricosis, prpura, osteonecrosis, retraso del crecimiento, cataratas, sudor nocturno, edema, cefalea, mialgias, osteoporosis, riesgo aumentado de infecciones, alteraciones hidroelectrolticas y trastornos de conducta, entre otras.7,8 La elevada tasa de recadas con la reduccin o suspensin del tratamiento y el hecho de que ningn estudio ha conseguido modificar la evolucin de la enfermedad a largo plazo, limitan la utilidad de esta opcin teraputica. La indicacin principal es en pacientes jvenes y sanos, con AA en fase activa y afectacin mayor de 50%. Nivel de evidencia III/grado de recomendacin C.5,6 Esteroides intralesionales Muchos dermatlogos aplican corticoides intradrmicos como tratamiento inicial, nico o asociado, para AA unifocal o multifocal. El frmaco ms empleado es acetnido de triamcinolona (40 mg/ml), con el cual se logra una repoblacin de hasta 60%. Otras sustancias de uso frecuente son acetato de parametasona (20 mg/ml) o betametasona (3 mg de acetato de betametasona y 3 mg de fosfato sdico de betametasona). La terapia consiste de varias sesiones de inyecciones intradrmicas, las cuales deben aplicarse con una separacin aproximada de 1 cm entre s y frecuencia de 4-6 semanas.5,6,7 Luego de cada infiltracin, se recomienda realizar un suave masaje en la zona tratada a fin de minimizar la aparicin de atrofia secundaria al tratamiento. Este esquema puede ser til en casos de AA en placas con menos de 50% de extensin, sobre todo al inicio del padecimiento o cuando no haya respuesta a otras medidas teraputicas, mas no es un tratamiento adecuado para formas rpidamente progresivas o muy extensas. Nivel de evidencia III/grado de recomendacin B.5,6 Ciclosporina La ciclosporina es un agente usado ampliamente como inmunomodulador. Uno de sus efectos adversos ms frecuentes (dependiendo de la dosis) es la hipertricosis, que suele ocurrir 8 semanas despus de iniciado el tratamiento y se resuelve espontneamente al concluirlo. Se cree que esta manifestacin es secundaria a la accin directa
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del frmaco en el folculo piloso, donde prolonga la fase angena. La tasa de respuesta a la exposicin a ciclosporina es alta, pero tambin lo son las recidivas al suspender el tratamiento. Las dosis empleadas para obtener beneficios son altas (5-6 mg/kg/da), de all que deba tomarse en cuenta que sus efectos adversos potenciales son importantes e incluyen temblores, hiperplasia gingival, cefalea y edema. Por lo anterior, ciclosporina no se considera un arma teraputica muy til en AA. Nivel de evidencia III/ grado de recomendacin D.5,6 Fototerapia PUVA Se sabe que la radiacin UV es capaz de modular la respuesta inmunitaria e inhibir la funcin de las clulas T, la produccin de interleucina (IL) 2 y la presentacin antignica de las clulas de Langerhans todo lo cual, en teora, puede evitar el ataque inmunolgico contra los folculos pilosos. La dosis 8-MOP que se administra 2 horas antes de la irradiacin es de 0.5-0.6 mg/kg. El tratamiento suele iniciar con 2-3 sesiones semanales, durante las cuales se ajustar e incrementar gradualmente la dosis UVA, dependiendo de la respuesta. La irradiacin debe abarcar todo el cuerpo, excepto genitales, manos y cara, y el nmero total de sesiones puede variar5. Los efectos secundarios ms comunes son quemaduras, prurito y riesgo potencial de futuras neoplasias cutneas (tanto melanomas como tumores cutneos no melanoma). Los reportes de porcentajes de respuesta completa o cosmticamente aceptables son muy dispares y oscilan de 15 a 73%, aunque la media parece ubicarse en el nivel de 37.5-43.8% en pacientes con AA extensa en placas y 53-55% en pacientes con AA total/universal.7.8 Con todo, las tasas de recada tambin son elevadas. Nivel de evidencia III/grado de recomendacin C.5,6 Frmacos biolgicos Efalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado IgG1 dirigido contra CD11a, el cual se encuentra en la superficie de los linfocitos T. Su uso para el tratamiento de AA se ha popularizado con la publicacin de varios casos aislados en los que, con iguales dosis y pautas que en la psoriasis, se obtuvieron buenos resultados de repoblacin abarcando hasta 90% de la superficie afectada. Aun as, este frmaco fue retirado del mercado en 2009. Alefacept es una protena de fusin humana que interfiere con la activacin de los linfocitos T y ofrece un excelente perfil de seguridad. Un estudio que trat 4 pacientes con AA utilizando alefacept 15 mg va intramuscular/semana, durante 12 semanas (junto con triamcinolona intralesional en 3 casos), report una importante mejora aun
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tratamiento de la alopecia areata

cuando no se logr la repoblacin completa . Este tratamiento podra abrir las puertas a futuras investigaciones en el tratamiento de AA.
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Dapsona El uso de esta sustancia en AA es anecdtico. Su eficacia no est demostrada, su tolerancia es mala y su administracin es inaceptable teniendo en cuenta que los beneficios obtenidos son escasos. Por todo esto, no puede recomendarse como tratamiento para AA.5,6 Sulfasalazina Es un agente antiinflamatorio, inmunosupresor e inmunomodulador que inhibe la liberacin de IL-2, la quimiotaxis y la produccin de anticuerpos. Se ha empleado en el tratamiento a largo plazo de varias enfermedades inflamatorias y autoinmunes y en la dosis sugerida (500 mg/da, con incrementos semanales hasta un alcanzar un mximo de 3 g/da) ha producido resultados satisfactorios en pacientes con AA. Sin embargo, no hay suficiente evidencia para recomendar su uso en AA, pues los casos descritos son anecdticos y escasos, y no se han publicado estudios controlados. Dados su aparente eficacia y su excelente perfil de seguridad debieran realizarse ms investigaciones para determinar su papel en el tratamiento de esta enfermedad.15,16 Otros inmunosupresores e inmunomoduladores Se han descrito casos anecdticos y aislados sobre la utilidad de azatioprina, micofenolato de mofetil e interfern gamma en la terapia de AA, pero no hay evidencias que justifiquen su uso. Un caso similar es el de talidomida. Debido a la participacin de la respuesta inmunitaria celular en AA y a las propiedades de esta sustancia como potente inmunosupresor de los linfocitos T, se ha postulado que talidomida podra emerger como un tratamiento eficaz o al menos, adyuvante. Pese a ello, los resultados obtenidos en algunos ensayos no son concluyentes.16 Complejos vitamnicos Se trata de terapias inespecficas que utilizan sustancias involucradas en el metabolismo folicular y necesarias para un correcto ciclo del pelo, pero cuya accin precisa se desconoce. Los ms comnmente empleados son biotina y zinc.5,6

teraputicas, muy pocas han sido evaluadas objetivamente en ensayos clnicos controlados, lo que les convierte en meros informes anecdticos sin la validez necesaria. La tendencia de AA a la remisin espontnea, as como la repercusin sistmica y los posibles efectos adversos que conllevan algunos tratamientos empleados en la actualidad, son consideraciones esenciales a la hora de elegir una estrategia teraputica pues, como se mencion previamente, muchas opciones de tratamiento producen ms efectos adversos que evidencias clnicas de mejora. Es importante insistir en que muy pocas de las actuales propuestas teraputicas para el tratamiento de AA estn adecuadamente fundamentadas en investigaciones mdicas basadas en evidencias, de all la complejidad de definir lineamientos para el tratamiento de esta dermatosis.

B I B LIOGRAF A

Conclusiones

El tratamiento de la alopecia areata sigue siendo un reto para el dermatlogo. Como se seala a lo largo del artculo, aunque se han descrito un sinnmero de opciones
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artculos de revisin

Vitamina D3 en dermatitis atpica: Una nueva opcin teraputica?


Vitamin D3 in atopic dermatitis: A new therapeutic option?
Karen Snchez Armendriz,1 Marcia Kram Orantes,2 Judith Domnguez Cherit,3 Alma Anglica Rodrguez Carren,4 Jos Contreras Ruiz 5
1 2 3 4 5 Residente de Dermatologa, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez Dermatloga egresada del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez Jefe de la divisin de Dermatologa, Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn Coordinadora, Consulta Externa e Investigacin, divisin de Dermatologa, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez Director, Clnica Interdisciplinaria de Cuidado de Heridas y Estomas, Divisin de Dermatologa, Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez

RE S U M E N

A B S TRA C T

Dermatitis atpica (DA) es una enfermedad crnica y recurrente que ocurre principalmente en la infancia, aunque su prevalencia se ha duplicado en las ltimas dcadas en los pases industrializados afectando tanto a nios como adultos (15-30% y 2-10%,respectivamente). La patognesis de DA resulta de una compleja interaccin de factores genticos, inmunolgicos, alteraciones de la barrera cutnea y el medio ambiente. Por este motivo, el tratamiento debe incluir hidratacin de la piel, manejo farmacolgico y eliminacin de los factores exacerbantes como infecciones, irritantes y alrgenos. Estudios recientes han demostrado que la conversin de 25-hidroxivitamina D a la forma activa 1,25-dihidroxivitamina D (vitamina D3) se lleva a cabo en queratinocitos y monocitos cutneos. La vitamina D3 aumenta los niveles de catelicidinas, molculas que activan y coordinan mltiples fases de las respuestas intrnseca y adaptativa del sistema inmune. Diversas investigaciones sugieren que los pacientes con DA estn predispuestos a infecciones cutneas debido a la baja produccin de catelicidinas, que tambin son importantes pptidos antimicrobianos. El presente trabajo tiene la finalidad de analizar las evidencias disponibles sobre la utilidad teraputica de la vitamina D3 en pacientes con DA. P alabras clave : Dermatitis atpica, vitamina D3

Atopic dermatitis (AD) is a chronic, recurrent skin disease occurring mostly in childhood, although its prevalence in industrialized countries has doubled in recent decades, affecting both children and adults (15-30% and 2-10%, respectively). AD pathogenesis is the result of complex interactions between genetic and immune factors, changes in the skin barrier and the environment. Consequently, treatment should incorporate skin hydration, drug therapy and removal of exacerbating factors such as infections, irritants and allergens. Recent studies have shown that conversion of 25-hydroxyvitamin D into the active 1,25-dihydroxyvitamin D (vitamin D3) form takes place in keratinocytes and skin monocytes. Vitamin D3 increases the levels of cathelicidin, molecules that activate and coordinate various stages of the intrinsic and adaptive responses of the immune system. Research suggests that AD patients are predisposed to skin infections through low production of cathelicidin, which is also a major antimicrobial peptide. This paper reviews current evidence on the therapeutic benefits of vitamin D3 in AD patients. K eywords : Atopic dermatitis, vitamin D3

Introduccin

ermatitis atpica (da) es una enfermedad crnica y recurrente que se denomina temprana cuando ocurre en la infancia o tarda, si se presenta en la edad adul-

ta. Su prevalencia se ha duplicado en las dos ltimas dcadas, sobre todo en pases industrializados donde afecta hasta 30% de la poblacin infantil y 10% de los adultos.1,2

CORRESPONDENCIA

Dra. Karen Snchez Armendriz n Kmosa7@yahoo.com Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez, SS, Calzada de Tlalpan #4800,Col. Belizario Domnguez, Seccin XVI, Del. Tlalpan, C.P. 14080, Mxico D.F.

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Vitamina D3 en dermatitis atpica

La forma clnica de da depende de la edad en que se manifieste la dermatosis. As, suele afectar rostro y regiones extensoras en lactantes, mientras que en la infancia (2-12 aos de edad) predomina en zonas flexurales, particularmente las fosas antecubitales y poplteas. En la adolescencia y la edad adulta persiste el involucramiento de las zonas de flexin, aunque tambin afecta cabeza, cuello e incluso las manos.1 Los sntomas cardinales de da son xerosis y prurito1 ste considerado un marcador subjetivo de la evolucin de la enfermedad, con escasa respuesta a los antihistamnicos.3 Para diagnsticar la da es necesario que el paciente rena tres criterios mayores o bien, dos mayores y tres o ms de los criterios menores de Hanifin y Rajka.1 Las evaluaciones de severidad y respuesta al tratamiento pueden cuantificarse con diferentes escalas y de ellas, la ms utilizada es SCORAD (Scoring atopic dermatitis), que clasifica da como leve (<25), moderada (25-50) o severa (>50) segn el puntaje obtenido con la suma de 3 parmetros: rea afectada, intensidad de la enfermedad y sntomas subjetivos (prurito o insomnio).4 La piedra angular de la terapia es educar al paciente y la familia en cuanto a las medidas generales (jabn suave, no frotar la piel durante el bao, uso de humectantes y no emplear detergentes ni suavizantes de ropa); y la eleccin de medicamentos se fundamentar en la severidad de la enfermedad, contemplando desde la aplicacin tpica de corticosteroides o inhibidores de la calcineurina, hasta el uso de inmunosupresores, inmunomoduladores y fototerapia.1,2

de sus principales funciones es la llamada alarma, en la cual interacta con diversas clulas para activar distintas vas de sealizacin intracelular.21 Cuando la barrera cutnea se encuentra alterada y seca (xerosis, como sucede en los pacientes con da), se produce una respuesta exagerada mediada por IL-4, IL-3 e IL-10; esto causa la regulacin descendente de pam y aumenta la susceptibilidad a infecciones por patgenos cutneos habituales como Staphylococcus aureus o Malassezia spp.6

Se ha descrito una compleja interaccin de factores para la patognesis de da. Entre los genticos se encuentra el cromosoma 5q31-33, donde se expresan citocinas como IL-31, que induce la produccin de linfocitos T colaboradores tipo 2 (Th2) y aumentan la sntesis de IgE.2 Los niveles de IL-31 se relacionan directamente con la severidad de la enfermedad3 y la mayora de los pacientes con da tiene niveles elevados de IgE, as como antecedentes heredofamiliares o personales de rinitis alrgica y/o asma.5 Las clulas epiteliales (queratinocitos, sebocitos, mastocitos y clulas de las glndulas ecrinas) son la primera lnea de defensa en la respuesta inmune innata6-10 y expresan receptores tipo Toll (tlr). Cuando tlr se adhiere a un microorganismo, aumenta la migracin celular e induce la produccin de quimiocinas (defensinas y catelicidinas) que actan como pptidos antimicrobianos (pam).11-15 Catelicidina fue el primer pam descrito en la piel de los mamferos y es el ms estudiado hasta ahora.16-20 Una
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Papel de los pptidos antimicrobianos en la patognesis de la dermatitis atpica

El tratamiento farmacolgico de da consiste de antiinflamatorios potentes (p.ej. corticosteroides tpicos o sistmicos) e inmunomoduladores (como los inhibidores de la calcineurina) para prevenir exacerbaciones. De igual forma est indicado el uso de antibiticos tpicos o sistmicos dependiendo de la extensin de las lesiones impetiginizadas.1 La vitamina D es una provitamina liposoluble que puede asimilarse en la dieta o mediante la transformacin epidrmica inducida por la radiacin ultravioleta B (uvb).22 La vitamina D obtenida por transformacin cutnea se conoce como colecalciferol (D3) y es la forma activa de la vitamina D (Figura 1).23 Los niveles de vitamina D3 se clasifican como ptimos (30-40 ng/ml), suficientes (20-29 ng/ml) y carenciales (< 19 ng/ml), estos ltimos asociados con raquitismo, falla en la respuesta antimicrobiana e incluso cncer, por lo que se recomienda complementar la dieta con 2000 UI diarias desde la lactancia.24 En 1903 Niels Ryberg Finsen recibi el premio Nobel de Medicina al descubrir que los rayos ultravioleta tenan una funcin inmunoestimulante y bactericida en el tratamiento de la tuberculosis cutnea y otras infecciones.25 Aunque en aos recientes se han publicado estudios que sugieren que la vitamina D3 desempea un papel importante en la regulacin de la inmunidad intrnseca y adaptativa a travs de la expresin de catelicidinas, sealando su utilidad en padecimientos alrgicos como da, enfermedades inflamatorias como psoriasis y roscea e incluso heridas de piel, an se desconoce si este efecto se debe a la produccin cutnea directa de vitamina D3 o a su transformacin heptica con posterior transporte a los monocitos drmicos y los queratinocitos.22,26-28 Ms an, las observaciones sobre la asociacin entre da y las concentraciones de vitamina D son contradictorias. Un estudio longitudinal neozelands revel que los hijos de madres que alcanzaron niveles sricos de vitamina D >75 nmol/L durante el embarazo tenan mayor riesgo de desarrollar eccema y asma,29 mientras que Bck et al
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Vitamina D3: evidencia mdica de su utilidad en dermatitis atpica

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ARTCULOS DE REVISIN

Figura 1. Metabolismo de la vitamina D

Vitamina D es la denominacin genrica de un grupo de sustancias de estructura qumica parecida: esteroides derivados del 7-dehidrocolesterol (animales) o del ergosterol (vegetales). Cuando estas sustancias reciben radiacin ultravioleta se transforman en calciol (vitamina D3 o colecalciferol) y ergocalciferol (vitamina D2 o ercalciol). El calciol, por tanto, se origina en la piel aunque, igual que ergocalciferol, puede ingerirse por va oral y absorberse en el intestino. Ambas formas de vitamina D pasan

por un proceso de activacin en dos rganos: hgado, donde ocurre una 25-hidroxilacin que convierte calciol en 25-hidroxivitamina D3 (D2) o calcidiol; y rin, donde tiene lugar una 1-hidroxilacin que transforma calcidiol en 1-,25-dihidroxivitamina D3 (D2) o calcitriol, que es la forma de mayor actividad biolgica. La hormona paratiroidea (PTH) es el regulador ms importante de la homeostasis del calcio y acta directamente sobre hueso y riones.

encontraron que la mayor ingesta de vitamina D3 durante el primer ao de vida se asociaba significativamente con manifestaciones de da a los 6 aos de edad.30 Por su parte, Camargo et al hallaron que los niveles bajos de vitamina D en la sangre del cordn umbilical se relacionaban con una mayor incidencia de infecciones respiratorias en la infancia temprana31 y tambin se ha sealado que los hijos de madres con pobre ingesta de vitamina D durante el embarazo presentan mayor prevalencia de da.32 En contraste, se ha postulado que la suplementacin oral de vitamina D3 tiene efectos benficos en pacientes peditricos con da exacerbada por el fro (aunque esto se demostr en una muestra poblacional reducida33) y en un estudio, Javanbakht et al demostraron que los pacientes
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con da tratados con 1600 UI/da de vitamina D3 aunada a 600 UI/da de vitamina E durante un periodo de 60 das, obtenan una mejora clnica superior que con la administracin de cada vitamina por separado (64.3% vs 34.8% y 35.7%, p = 0.004).48 A pesar de las contradicciones, hay explicaciones biolgicas plausibles para la asociacin inversa entre los niveles sricos de vitamina D y la presencia de da, particularmente en lo que toca a la severidad de la enfermedad (SCORAD), como demostraron Peroni et al.34 Los queratinocitos humanos poseen un aparato enzimtico (CYP27B1) que, mediante la activacin de TLR tipo 2, produce colecalciferol (D3) en respuesta a un proceso inflamatorio (pam).35 Estudios in vitro sugieren que la vitamina
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Vitamina D3 en dermatitis atpica

D3 induce la expresin de catelicidinas en los queratinocitos, iniciando una respuesta inmune contra S. aureus 36 y reduciendo de forma selectiva la expresin de antgenos linfocitarios cutneos. Se ha demostrado que las catelicidinas no influyen en los patrones de migracin linfocitaria a otros tejidos,37 ya que son especficas de la piel.38 Otro beneficio de la vitamina D3 es su efecto inhibidor de la respuesta inmune adaptativa. La 1,25-dihidroxivitamina D3 [1,25(OH)2D3] inhibe la proliferacin de clulas T,39 en particular clulas Th1 capaces de producir interfern-c e IL-2, y activa tanto macrfagos40 como clulas Th17 productoras de IL-17 e IL-22,41 eventos que dominan las fases agudas y crnicas de da, respectivamente.42 Adems, la vitamina D3 amplifica las clulas T reguladoras CD4+/CD25+ con el consiguiente incremento en la produccin de IL-10, la cual reduce el desarrollo de clulas Th1 y Th2.43 La administracin oral de vitamina D3 induce la produccin de catelicidinas en individuos atpicos. Hata et al realizaron un estudio clnico controlado de 21 das en el que administraron 4000 UI de vitamina D3 a 14 sujetos sanos y 14 pacientes con da moderada (escala de Rajka), tomando biopsias de piel de ambos grupos para determinar las concentraciones de catelicidina mediante RT-PCR (Reaccin de la Cadena de Polimerasa en Transcripcin Reversa), as como los niveles sricos de calcio y vitamina D3 antes y despus del tratamiento. Sus resultados demostraron que catelicidina aument significativamente en la piel de los pacientes con da (de 3.53 a 23.9 P<0.01) respecto de la poblacin sana (de 1.01 a 1.78 P>0.05), mientras que los niveles sricos de calcio permanecieron dentro de lmites normales (P>0.05).44 A finales del siglo pasado se dieron a conocer casos de toxicidad por vitamina D3 (hipercalcemia, nusea, vmito y anorexia) en nios y adultos tratados con ms de 4000 UI diarias de vitamina D3 durante ms de 3 meses, sealando que los sntomas se resolvieron espontneamente al suspender el tratamiento y restringir el consumo de calcio.45 Sin embargo, en la ltima dcada se ha demostrado que el margen de seguridad es ms amplio y de hecho, Vieth et al proponen una dosis mxima de 10,000 UI/da por va oral (VO).46 Por su parte, Hackman et al compararon la eficacia de 50,000 UI/da/10 das contra 3000 UI/ da/1 mes seguido de 1000 UI/da/2 meses, observando que ambos grupos incrementaron sus concentraciones de vitamina D3 a niveles ptimos (P=1.0) sin que paciente alguno experimentara toxicidad, hipercalcemia o nefrolitiasis.47 A fin de determinar la dosis segura de una poblacin especfica, es importante considerar la variabilidad de la curva dosis-respuesta y los niveles basales de vitamina D3.49
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Con todo, la tercera encuesta Nacional de Salud y Nutricin (2008) recomienda 95 mcg/d (3800 UI) para pacientes con niveles sricos ptimos y 125 mcg/d (5000 UI) para quienes se encuentren por debajo de dicho rango.50 La dermatitis atpica es uno de los padecimientos ms frecuentes en la consulta dermatolgica y pese a que no pone en peligro la vida, sus sntomas (en especial el prurito), exacerbaciones (eccema) y complicaciones (infecciones agregadas) empobrecen la calidad de vida de los pacientes al impedir el sueo y ocasionar irritacin y mal humor, lo que redunda en un importante deterioro de sus actividades diurnas (Figura 2). Como an no hay un tratamiento curativo, el manejo est dirigido al alivio sintomtico, con la lubricacin y la humectacin como pilares de la terapia. Aunque la posible utilidad de la vitamina D3 en el tratamiento de da es digna de mencin, no hay suficientes evidencias clnicas que avalen su uso, de all que sean necesarios nuevos estudios prospectivos que confirmen los beneficios, establezcan lineamientos precisos y definan las dosis requeridas.

Conclusiones

REFERE N C IA S B I B LIOGRAFI C A S

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ARTCULOS DE REVISIN

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Vitamina D3 en dermatitis atpica

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44. Hata M, Kotol P, Jackson M, et al. Administration of oral vitamin D induces cathelicidin production in atopic individuals. J Allergy Clin Immunol 2008 Oct; 122(4): 829-831. 45. Coates Me. Requierments of different species for vitamins. Proc Nutr Soc Sept 1988; 27 (2): 143-148. 46. Vieth R, Bischoff-Ferrari H, Boucher BJ, et al. The urgent need to recommend an intake of vitamin D that is effective. Am J Clin Nutr 2007; 85: 649-650. 47. Hackman KL, Gagnon C, Briscoe RK, et al. Efficacy and safety of oral continuous low-dose versus short-term high-dose vitamin D: a prospective randomised trial conducted in a clinical setting. Med J Aust Jun 21, 2010; 192(12): 686-689. 48. Javanbakht MH, Keshavarz SA, Djalali M, et al. Randomized controlled trial using vitamins E and D supplementation in atopic dermatitis. J Dermatolog Treat Jun 2011; 22(3): 144-150. 49. Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, et al. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 2006; 84: 18-28. 50. Aloia JF, Patel M, Dimaano R, et al. Vitamin D intake to attain a desired serum 25-hydroxyvitamin D concentration. Am J Clin Nutr 2008; 87: 1952-1958.

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Tricomegalia asociada con sida: presentacin de un caso


AIDS-related trichomegaly: Case report
Patricia Chang,1 Roger Gil,2 David Arreaza3
Dermatloga, Hospital General de Enfermedades, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social Infectlogo Pediatra, Hospital General de Enfermedades, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social 3 Residente I de Pediatra, Hospital General de Enfermedades, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
1 2

R e sum e n

Abs t r a c t

El sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es una de numerosas causas que pueden ocasionar alteraciones en los componentes de la unidad pilosebcea siendo la tricomegalia una manifestacin frecuente en los estadios avanzados de la enfermedad, con cifras de linfocitos CD4 muy bajas, por lo que este signo a menudo apunta a un mal pronstico y una sobrevida corta. El presente artculo presenta un caso de tricomegalia que fue detectado de manera fortuita. P alabras clave : SIDA, tricomegalia

AIDS-related trichomegaly is one of various conditions involv-

ing components of the pilosebaceous unit. Often present in advanced stages of the disease with low CD4 counts, this sign points to a bad prognosis and a short life expectancy. This paper describes one case fortuitously identified. K eywords : AIDS, trichomegaly

a tricomegalia o hipertricosis de las pestaas se define como un aumento en la longitud de las pestaas que puede ser congnito o adquirido. La tricomegalia congnita se observa en pacientes con sndrome de Oliver-McFarlane y albinismo oculocutneo tipo I (AOC-I), mientras que la adquirida puede estar asociada con enfermedades sistmicas, infecciosas, neoplsicas o reacciones medicamentosas (Ver Cuadro 1).1 La patognesis es desconocida2,4 y puede manifestarse en forma unilateral3 y bilateral, predominando esta ltima Tricomegalia se considera un marcador cutneo de inmunosupresin por HIV5 que aparece en fases avanzadas de la enfermedad, tpicamente con cifras de linfocitos CD4 muy bajos, por lo que su aparicin conlleva mal pronstico y una supervivencia muy corta. La exploracin fsica revela un aumento desmesurado en el grosor, la cantidad y la longitud de las pestaas, sin observarse signos de hipertricosis en otras regiones. La alteracin es permanente e irreversible.

Introduccin

Paciente femenino de 9 aos de edad, en seguimiento para control de sida desde hace 4 aos, acude a consulta para evaluar su evolucin. Como antecedentes de importancia se asienta que los dos progenitores fallecieron de sida y actualmente cursa con toxoplasmosis cerebral, Pneumocistis jirovecii pulmonar y meningitis tuberculosa, con un rgimen teraputico de saquinavir 10 mg/da, lamiduvina 15 mg/da, lopinavir + ritonavir 10 mg/da, pirazinamida 25 mg/da, trimetropima y sulfametoxazol 80 mg IV/12 horas. A la exploracin fsica se observa una lesin labial herptica, as como longitud anormal de las pestaas (fotografas 1-5), sin detectar otras alteraciones. Se aaden los diagnsticos de tricomegalia y herpes simple labial.

Caso clnico

Comentarios

Cuando no pueda identificarse una causa sistmica o farmacolgica, habr que descartar SIDA en todo paciente que presente hipertricosis y tricomegalia de las pestaas.2

CORRESPONDENCIA

Dra. Patricia Chang n pchang2622@gmail.com Paseo Plaza Clinic Center, Oficina 404, Hospital Los ngeles, 3 Av. 1238, Zona 10, C.P. 01001, Guatemala, C.A. Tel. 2375 7363 /2375 7364

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Cuadro 1. Causas de tricomegalia

C ongnitas
S. Oliver-McFarlane
AOC-I

I nfecciosas
VIH/SIDA Tuberculosis

D ermatolgicas
Alopecia areata

S istmicas
Porfiria cutnea tarda Anorexia nerviosa Desnutricin Dermatomiositis Lupus eritematoso Linfomas Adenocarcinomas Cncer renal Desnutricin Acrodinia Mixedema pretibial Metstasis carcinomatosas

M edicamentosas
Cetuxizumab Fenitona Ciclosporina Diazxido Minoxidil Estreptomicina Zidovudina Latanoprost Bimatoprost Penicilamina Inferfern 2 alfa Tacrolimus Topiramato Erlotinib Genitinib Panitumab Corticoides Psoralenos Benaxoprofen Suramina

O tras
Gestacin

Fotografa 1. Vista panormica de la tricomegalia con los ojos abiertos.

Fotografa 2. Vista panormica de la tricomegalia con los ojos cerrados.

Fotografa 3. Vista lateral de la hipertricosis de pestaa izquierda.

Fotografa 4. Acercamiento de la tricomegalia en ojo izquierdo.

Fotografa 5. Acercamiento de la tricomegalia en ojo izquierdo.

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Estar indicado recortar las pestaas siempre que la longitud excesiva interfiera con el uso de gafas o bien, por razones cosmticas. El caso aqu descrito tiene inters debido a que la tricomegalia es una alteracin pilosa poco conocida fuera del mbito mdico y tambin porque este trastorno no ha sido identificado, hasta ahora, dentro de nuestra poblacin de pacientes en seguimiento para control de SIDA (tanto nios como adultos). Es posible que este marcador cutneo de inmunosupresin comience a manifestarse con mayor frecuencia como efecto secundario de nuevas terapias inmunosupresoras para VIH/SIDA y procesos cancerosos, de all la importancia de su deteccin como indicador de pronstico y sobrevida.

Bibliografa

1. Braiteh F, Kuzrock R. Trichomegaly of the eyelashes after lung cancer treatment with the epidermal growth factor receptor inhibitor erlotinib. J Clin Oncol 2008 Jul 10; 26(20): 3460-3462. 2. Cano J, Navea A, Daz M. Prpados y SIDA. En: Sida en oftalmologa. Disponible en lnea (http://www.oftalmo.com/publicaciones/sida/ CAP25.HTM). Consultado: Febrero 08, 2012. 3. Hempstead N, Hempstead RW. Unilateral trichomegaly induced by bimatoprost ophthalmic solution (CASE REPORTS). J Drugs Dermatol 2004 Sep-Oct; 3(5): 571-572. 4. Cohen PM, Escudier S, Kurzrock R. Cetuximab-Associated Elongation of the Eyelashes: Case Report and Review of Eyelash Trichomegaly Secondary to Epidermal Growth Factor Receptor Inhibitors. American Journal of Clinical Dermatology 2011; 12 (1): 63-67. 5. Kaplan MH, Sadick NS, Talmor M. Acquired thrichomegaly of the eyelashes: A cutaneous marker of acquired immunodeficiency syndrome. J Am Acad Dermatol 1991; 25(5): 801-804.

Congresos y eventos nacionales

Congresos internacionales

2013

2013

Academia Mexicana Dermatologa LIX Congreso Anual de Teraputica Ciudad de Mxico 10 al 13 de abril XVIII Curso Internacional de Dermatoscopa. Cento Mdico Siglo XXI, Ciudad de Mxico 22 al 24 de mayo Congreso Internacional de Dermatologa Cosmtica Lser y Pelo Hotel Royal Pedregal, Ciudad de Mxico 5 al 8 de junio XXVII Congreso Nacional de Investigacin en Medicina Monterrey, Nuevo Len 10 al 12 de octubre Foro de Residentes 19 de octubre X Congreso Bienal de Dermatologa Lugar por definir. Mxico Nov 13-16 2013

XXXI RADLA Reunin Anual de Dermatlogos Latino-Americanos Punta del Este, Uruguay 27 al 30 de abril International Investigative Dermatology Edinburgh, Escocia (Reino Unido) 8 al 11 de mayo XVIII Curso Internacional de Dermatoscopa. Cento Mdico Siglo XXI, Ciudad de Mxico 22 al 24 de mayo 8th World Congress of Melanoma Hamburg, Alemania 18 al 20 de julio 3rd Munich International Summer Academy of Practical Dermatology Munich, Alemania 21 al 26 de julio 12vo Congreso Mundial de Dermatologa Peditrica Madrid, Espaa 25 al 27 de septiembre 22vo Congreso EADV Istanbul, Turqua 3 al 6 de octubre

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Hematoma del lbulo de la oreja por oxmetro


Earlobe hematoma due to oximeter
Dra. Patricia Chang
Dermatloga, Hospital General de Enfermedades, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social y Hospital ngeles, Guatemala

Al Editor:

resento aqu un caso de hematoma de lbulo de la oreja secundario al uso de oxmetro. Como es bien sabido, el hematoma es una acumulacin de sangre que ocasiona que la piel adquiera una coloracin rojiza o amoratada, de all que tambin sea descrito como moretn. En general es consecuencia de un traumatismo que rompe los capilares, aunque los hay asociados con enfermedades hematolgicas, infecciosas, sistmicas y reacciones medicamentosas, por mencionar algunas causas. Se ha reportado que el uso prolongado de oxmetros puede ocasionar hematomas, que en adultos aparecen habitualmente en los dedos de las manos mientras que en los nios suelen presentarse en ortejos o dorso de los pies, dependiendo del tipo de dispositivo utilizado. El caso que pongo a su consideracin es el de un paciente masculino de 85 aos de edad, internado en la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital General de Enfermedades (IGSS) por edema agudo de pulmn. A la exploracin se le encontr en malas condiciones generales, con falla ventilatoria, dermatosis en ambos pabellones auriculares y lesiones lobulares consistentes de manchas circulares y eritematosas de 0.5 cm de dimetro (fotografas 1-3). No se sabe con certeza cundo desarroll las lesiones, aunque exista el antecedente de haberle colocado un oxmetro en los pabellones auriculares durante periodos de hasta 5 das. A partir de los hallazgos clnicos, se hizo el diagnstico de hematoma del lbulo de la oreja por oxmetro. Este caso es de inters general debido a la localizacin de las lesiones y porque apunta a la necesidad de rotar la oximetra de pulso por lo menos cada 2 a 3 horas.
CORRESPONDENCIA

Fotografa 1. Hematoma de lbulo, simtrico y bilateral, con oxmetro en posicin.

Fotografa 2. Acercamiento de ambas lesiones.

Fotografa 3. Aspecto dermatoscpico; hematoma del lbulo derecho.

Dra. Patricia Chang n pchang2622@gmail.com Paseo Plaza Clinic Center, Oficina 404, Hospital Los ngeles, 3 Av. 1238, Zona 10, C.P. 01001, Guatemala, C.A. Tel. 2375 7363 /2375 7364

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Cambio de mesa directiva smcdo, 2013-1014


New Board of Directors of the SMCDO, 2013-2014

l pasado martes 22 de enero se llev a cabo, en el Hotel Crowne Plaza, la ceremonia de cambio de mesa directiva de la Sociedad Mexicana de Ciruga Dermatolgica y Oncolgica. El Dr. Eduardo Poletti Vzquez, presidente saliente, dirigi unas palabras dando la bienvenida a los colegas presentes; destac las actividades realizadas por las mesas directivas anteriores y las propias de su mandato; agradeci a todos el apoyo que se le brind, con mencin especial de su equipo. El Dr. Onofre Sanmartn, nacido en Valencia, Espaa, especialista en Dermatologa desde 1992, Gest Fellow Dermatology en la School of Medicine University de Miami, Board Certified Dermatopathologist, actual Jefe Clnico de la Unidad de Cncer Cutneo no Melanoma del Instituto Valenciano de Oncologa y Profesor de Dermatologa de la Universidad Catlica de Valencia, dict la Conferencia Magistral Novedades en diagnstico, tratamiento y pronstico del cncer cutneo. Luego, el Dr. Poletti present el informe final de la Mesa Directiva SMCDO 2011-2012 y dio la bienvenida al nuevo Presidente, el Dr. Fernando de la Barreda, quien tom protesta ante el Dr. Leon Newman y present a todo su equipo conformado por los doctores Daniel Alcal, Ivonne Arellano y Patricia Pichardo. Finalmente hubo un brindis de honor musicalizado por un saxofn y varias interpretaciones de la Dra. Graciela Guzmn Perera, con su hermosa voz.

Dr. Eduardo David Poletti da la bienvenida a los asistentes.

Conferencia magistral, dirigida por el Dr. Onofre Sanmartn.

Dr. Leon Newman tomando protesta al Dr. Fernando de la Barreda y su equipo, los doctores Patricia Pichardo, Ivonne Arellano y Daniel Alcal. DCMQ

La Dra. Graciela Guzmn Perera durante su participacin en el acto musical.

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Nueva Junta Directiva del Colegio Iberolatinoamericano de Dermatologa (cilad) para el periodo 2013-2016
New Board of Directors of the Ibero-Latin American College of Dermatology, 2013-2016

n la celebracin de la Asamblea Ordinaria del Colegio Iberolatinoamericano de Dermatologa llevada a cabo el viernes 21 de septiembre, dentro del XIX Congreso del CILAD en la ciudad de Sevilla, Espaa, se eligi la nueva Junta Directiva para el periodo 2013-2016. La candidatura liderada por el Dr. Jorge Ocampo Candiani, que fue aprobada por unanimidad, se compone de los siguientes dermatlogos: Presidente Jorge Ocampo Candiani (Mxico) Vicepresidente primero Rafael Isa Isa (Republica Dominicana) Vicepresidente segundo Julin Conejo Mir (Espaa) Vicepresidente tercero Omar Lupi (Brasil) Secretario General Ricardo Prez Alfonso (Venezuela) Secretario General Adjunto Antonio Jos Guzmn Fawcett (Paraguay) Tesorero Horacio Cabo (Argentina) Vocales  Manuel del Solar (Per) Montserrat Molgo (Chile) Director de Educacin Mdica Patricia Chang (Guatemala) Director de Asuntos Cientficos Enrique Uraga (Ecuador) Director Asuntos Internacionales Juan Jos Vilata (Espaa) Director del Programa de Asistencia Mdica y Educativa Silvio Alencar Mrquez (Brasil) Director de la Revista Medicina Cutnea Juan Ferrando Barbera (Espaa) Comit Asesor de la Junta Directiva  Elda Giansante (Venezuela), Patricia Troielli (Argentina), Edelmira Bonilla Rivas (Repblica Dominicana), Emma Ros (Panam), Eduardo Gonzlez (Colombia)

El Dr. Jorge Ocampo Candiani present la candidatura cargado de ilusin, y absolutamente convencido de que propona a los socios que considera podrn convertirse en el MEJOR EQUIPO con el MEJOR PROGRAMA para dirigir el Colegio en estos nuevos tiempos. Su objetivo es aportar innovacin, eficiencia y responsabilidad para renovar el cilad, y con ello, mejorar la calidad de la dermatologa y la salud en Iberoamrica. Adems, la nueva Junta Directiva pretende revisar brevemente cuatro reas clave del cilad para que, siguiendo el trabajo desarrollado en estos ltimos aos, se disponga de una institucin ms eficiente que proporcione soluciones a los miembros para seguir perfeccionando sus competencias profesionales, cientficas, investigadoras y docentes. El consejo y comit editoral de nuestra revista Dermatologa Cosmtica, Mdica y Quirrgica felicita a nuestro editor el Dr. Jorge Ocampo Candiani y a su junta directiva por este importante triunfo y les augura el mayor de los xitos durante su gestin.

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Premios La Roche-Posay
La Roche-Posay Awards

8 Premio Nacional para Residentes Autores de Artculos de Revisin en Dermatologa, 2012 8 Concurso para Dermatlogos Investigadores de la Fundacin La Roche-Posay Latinoamrica

l pasado 5 de febrero se llev a cabo en el Hotel W, la octava entrega del Premio nacional de autores de artculos de revisin en Dermatologa, que otorga La Roche-Posay, Laboratoire Dermatologique, Mxico, como parte de su apoyo al desarrollo y crecimiento acadmico de la Dermatologa en Mxico. La Dra. Valeria Lizette Daz Molina, del Hospital General de Mxico Eduardo Liceaga, por su artculo La Inmunoterapia en el melanoma maligno: revisin, obtuvo el primer premio consistente en un diploma de beca de inscripcin, gastos de transportacin area y hospedaje para asistir al Congreso de la American Academy of Dermatology, que se realiza en Estados Unidos; para el segundo premio , consistente en un diploma, hubo un empate compartido por los Doctores Cynthia Mendoza, del Hospital Universitario Dr Eleuterio Gonzlez, Monterrey, Nuevo Len, por su artculo Las clulas madres en el proceso de antienvejecimiento cutneo: el entendimiento de una nueva era y el Dr. Jos Manuel Ros Yuil, tambin del Hospital General de Mxico Eduardo Liceaga por su artculo ELISA y sus aplicaciones en dermatologa.

En el mismo acto se hizo entrega del premio correspondiente al 8o Concurso para Dermatlogos Investigadores de la Fundacin La Roche-Posay Latinoamrica, al mejor proyecto de investigacin en dermatologa bsica, clnica, sanitaria o en farmacologa aplicada a dermatologa, consistente en diez mil dlares. Fue obtenido por la Dra. Tamar Hajar Serviansky, del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez de la Ciudad de Mxico, por su investigacin: Correlacin del examen directo fijado con nitrocelulosa-tolueno-formaldehido y teidos con cido perydico de Schiff con el examen directo de KOH y cultivo para el diagnstico de onicomicosis, en muestras de pacientes con diagnstico clnico de onicomicosis. Asistieron los editores de la revista Dermatologa Cosmtica, Mdica y Quirrgica, doctores Jos Gerardo Silva Siwady, Jorge Ocampo Candiani y Roberto Arnas Guzmn, Coordinador editorial. El Dr. Ocampo Candiani felicit a los ganadores y destac la importancia de este apoyo de La Roche-Posay a la investigacin y la importancia de la publicacin de los trabajos de revisin, como una forma de impulsar la escritura y al crecimiento de la Dermatologa Mexicana.

Valeria Lizette Daz Molina y Aid Cern. DCMQ

Aid Cern y Tamar Hajar Serviansky.

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En representacin de La Roche-Posay asistieron: Dr. Diego Senz, Director de Cosmtica Activa, Mxico; Aid Cern, Directora La Roche-Posay; Alexis Arias, Jefa de Producto Jr.; y Daniel Delgado, Gerente de Visita Mdica. El director Diego Senz reiter el compromiso que la empresa mantiene con la promocin y formacin cientfica por medio de varias acciones como el Curso para residentes, la Fundacin Latinoamericana La Roche-Posay y la continua implementacin de iniciativas, nicas en Latinoamrica.

Tambin asistieron la Dra. Rosa Mara Gutirrez Vidrio, Presidenta de la Sociedad Mexicana de Dermatologa, AC; Dra. Minerva Gmez Flores, Presidenta de la Fundacin Mexicana para la Dermatologa, AC; Dr. Luciano Domnguez, Jefe del Servicio de Dermatologa del Hospital General Dr Gea Gonzlez; Dra. Rosa Mara Ponce Olivera, Jefa del Servicio de Dermatologa del Hospital General de Mxico, Dr. Eduardo Liceaga; y la Dra. Mara Teresa Hojyo Tomoka, Adjunta del Servicio de Dermatologa del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez.

Diego Senz, Valeria Lizette Daz Molina y Jorge Ocampo Candiani.

Tamar Hajar Serviansky y Roberto Arenas.

Jos Manuel Ros Yuil, Jos Gerardo Silva Siwady, Diego Senz, Minerva Gmez Flores, Mara Teresa Hojyo Tomoka, Tamar Hajar Serviansky, Luciano Domnguez, Jorge Ocampo Candiani, Valeria Lizette Daz Molina, Aid Cern, Roberto Arenas, Rosa Mara Gutirrez Vidrio, Rosa Mara Ponce Olivera, Daniel Delgado. DCMQ

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Presea Vasco de Quiroga 2013, Dr. Roberto Arenas Guzmn


Vasco de Quiroga 2013 Award, Dr. Roberto Arenas Guzmn
Irapuato, Gto., febrero 2013 l pasado 15 de febrero, en el marco del 466 aniversario de la fundacin de Irapuato, ciudad natal de nuestro colega y amigo, el Dr. Roberto Arenas, le fue entregado en manos del Gobernador del Estado de Guanajuato, Lic. Miguel Mrquez Mrquez y del Primer Edil de Irapuato, Lic. Sixto Zetina Soto, el premio Vasco de Quiroga de Plata, el reconocimiento irapuatense ms importante al mrito social, por su labor de investigacin en salud, sus contribuciones a la medicina y su compromiso incansable en beneficio de los irapuatenses, que entrega el Municipio a un personaje distinguido. Este ao el comit de seleccin encabezado por la Mtra. Atala Solorio Abreu, Directora General del Instituto Municipal de Cultura, Arte y Recreacin (IMCAR), decidi otorgar esta distincin al Dr. Arenas por su labor altruista, cientfica y humanista. Una semana previa dicha comisin emiti el dictamen del ganador y el homenaje fue realizado en un acto pblico justo en la fecha en que Irapuato celebrael nacimiento en lo espaol de su pueblo. La ceremonia se llev acabo entre msica y pirotecnia en la explanada del templo del Hospitalito, llamado as por haber sido la capilla anexa al Hospital de Indios que la tradicin oral seala haber sido construido por el Primer Obispo de Michoacn, Don Vasco de Quiroga. As mismo, el recinto hace escuadra con el mural Las identidades del artista Salvador Almaraz. Sin duda el mejor recinto que pudo haber albergado este evento. En un breve discurso el Dr. Arenas agradeci el reconocimiento y expreso entre otras palabras:
Dejo que la historia juzgue el merecimiento, aunque recordando a Don Quijote, retomo sus palabras Sancho, si ladran los perros es que vamos caminando. Soy un ciudadano irapuatense con una conviccin muy grande de mi origen, pero tambin me siento ciudadano del mundo, porque he vivido y compartido mis experiencias en muchos lugares de Mxico, de Latinoamrica e incluso en Europa. Hoy lo menciono, porque este reconocimiento, lo tomo, no para mi persona, sino a para mi familia, mis maestros y mis alumnos.
DCMQ Dermatologa Cosmtica, Mdica y Quirrgica Volumen 11 / Nmero 1 n enero-marzo 2013

Dr. Roberto Arenas Guzmn.

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En este 2013, la ciudad de Irapuato cumple 466 aos, y un servidor ha respirado el aire de la ciudad desde el cuarto centenario de su fundacin, este recuerdo de mi nacimiento me obliga a evocar los aos de la infancia cuando me decan betito, luego la juventud en que muchos me llamaban arenitas, y hoy da muchos estudiantes de medicina que llevan mis libros bajo el brazo, dicen aqu tengo el Arenas. Confieso ahora, que nunca so que la arena de mi vida, la arena de arenas se sustentara primordialmente en mi produccin escrita y que traspasara las fronteras de mi ciudad y de mi pas, tampoco imagin siquiera que hoy estuviera en esta explanada recibiendo tan simblica presea. Es doblemente significativo este da para m, al recordar a Doa Trini Arenas, la conocidsima obstetra del siglo pasado que tambin recibiera este reconocimiento hace 25 aos (1988). Quiero puntualizar que Don Vasco de Quiroga, es un icono imperecedero no slo en el Bajo, creativo e ingenioso, quien fund los hospitales-pueblo, am a los indgenas, ejemplo que debemos imitar para mejorar nuestra vida y nuestro pas. Me siento pues muy afortunado de recibir esta

significativa presea con el nombre de este personaje ejemplar, la recibo con el orgullo de mis races, la satisfaccin del deber cumplido y mi agradecimiento por tal distincin.

Entre las personalidades presentes se encontrabanautoridades del gobierno, el secretario de salud del estado Dr. Ignacio Ortiz, el Obispo de Irapuato Jos de Jess Martnez Zepeda, representantes de diferentes colegios mdicos, as como familiares y amigos. En esta ocasin la presea fue elaborada en alpaca y plata sobre una base de nix,por el escultor Hctor Peralta. La escultura representa al obispo michoacano, Tata Vasco, en actitud muy representativa de proteccin y ayuda a un nativo lugareo. Posterior a la entrega del reconocimientohubo un brindis protocolario en el Museo de la Ciudad y ms tarde una reunin familiar con la participacin de sus hijos Roberto y Edgardo, quienes entonaron unas palabras para expresar su cario y estimacin. En hora buena, felicitaciones a Roberto por dejar el nombre de Irapuato y el de la dermatologa muy en alto.

Templo del Hospitalito.

Dr. Roberto Arenas Guzmn con su esposa Estela y sus hijos Edgardo, Roberto y Maricarmen.

Miguel Mrquez Mrquez, Roberto Arenas Guzmn y Sixto Zetina Soto.

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Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez Tecnologa de punta


Cutting Edge Technology in the Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez
esde su fundacin, el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez ha tenido la finalidad de brindar atencin mdica de alta especialidad, utilizando tecnologas de vanguardia para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades que aquejan a la poblacin infantil de nuestro pas. Fiel a este objetivo e involucrado en el desarrollo de nuevas estrategias mdicas, desde enero de 2011 nuestro Servicio de Dermatologa lleva a cabo las Jornadas de Tratamiento con Lser Vascular y a tal fin, ha adquirido un equipo lser de colorante pulsado Perfecta, considerado el estndar de oro en el tratamiento de lesiones vasculares benignas (como las malformaciones vasculares capilares; por ejemplo, manchas en vino de Oporto), malformaciones vasculares venosas y malformaciones vasculares linfticas microqusticas, utilizndose tambin como adyuvante en el tratamiento de hemangiomas de la infancia, hemangioma lobular capilar, acn vulgar, psoriasis, verrugas virales, cicatrices y estras. El Dr. Carlos Alfredo Mena Cedillos, jefe del Servicio, es ampliamente reconocido por sus proyectos vanguardistas y as, con el esfuerzo de un equipo de trabajo integrado por las doctoras Adriana Valencia Herrera, Mirna Toledo Bahena y Erika Ramrez Corts, ha implementado diversos protocolos de tratamiento para pacientes con anomalas vasculares, respaldado por la invaluable colaboracin, experiencia y asesora de la Dra. Alfonsina vila Romay especialista en dermatologa oncolgica y lser, quien participa de forma altruista en estos proce-

dimientos con su equipo lser Nd:YAG, el cual permite un mejor manejo de pacientes con lesiones vasculares de mayor profundidad. Sin embargo, es necesario reconocer que estas iniciativas no habran cristalizado sin el apoyo y la entusiasta participacin de los mdicos residentes y jvenes dermatlogos pediatras egresados de nuestra Institucin, en particular la Dra. Fabiola Arvizu Ramrez, quien ha colaborado activamente desde que iniciaran las jornadas lser. El Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez es la nica institucin de salud del pas que cuenta con un lser de colorante pulsado, lo que permite que la poblacin peditrica de bajos recursos econmicos tenga acceso a una tecnologa nica en su tipo. Trabajamos para convertir el Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez en un centro de referencia nacional para el tratamiento de lesiones vasculares.

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XX Jornadas en Provincia - Manzanillo La Tecnologa aplicada a la Dermatologa


XX Jornadas en Provincia - Manzanillo Technological devices in dermatology
ste ao, las Jornadas en Provincia de la Academia Mexicana de Dermatologa se llevaron a cabo en Manzanillo, en el esplndido escenario del hotel Grand Bay - Isla Navidad donde, amn de bellos parajes tropicales y una baha que obsequiaba espectaculares atardeceres, cada uno de los 400 asistentes disfrut de un programa acadmico de alto nivel cientfico y tecnolgico. La expectacin fue palpable desde el primer da, cuando el Dr. Roger Gonzlez habl sobre el uso de la dermatoscopia para la evaluacin del pelo, en tanto que la Dra. Imelda Izeta propuso pautas para el seguimiento de pacientes tratados por alopecia andrognica y el Dr. Jos D. Cern explic los procedimientos para la identificacin de VPH en pacientes mayas del estado de Yucatn. La Dra. Josefina Carbajosa seal la utilidad del ultrasonido con transductores para evaluar tumores cutneos, pues esta tecnologa de avanzada produce imgenes superficiales de gran nitidez; y en su ponencia, el Dr. Vicente Torres insisti en que, no obstante los importantes avances en nuestra especialidad, los procedimientos clsicos conservan su vigencia y validez. Durante el simposio Beneficios de la Tecnologa en Dermatologa se abordaron temas novedosos y consejos prcticos para el manejo de lser, radiofrecuencia, microdermabrasin y otras herramientas de la prctica clnica, en tanto que las Conferencias Magistrales demostraron la maestra de expositores como la Dra. Yolanda Ortiz, quien describi los adelantos en la tcnica de peeling; el Dr. Oliverio Welsh, resaltando los logros en la investigacin de tratamientos para infecciones actinomicticas; y la Dra. Graciela Guzmn, con su informe sobre los alrgenos recientemente identificados en la dermatitis de contacto y las actualizaciones de las pruebas de parche. Otra serie de Conferencias Magistrales incluy prominentes colegas como Dr. Jaime Ferrer, quien present los ltimos adelantos en tcnicas, equipos e indicaciones de criociruga; Dr. Christian Scholts, con su descripcin de los factores de salubridad que inciden en la dermatologa moderna; Dr. Charles Meurehg y las nuevas tcnicas anestsicas aplicables a la dermatologa; Dr. Clemente Moreno, quien hizo hincapi en la importancia de utilizar el microscopio en la prctica cotidiana; Dra. Teresa Hojyo, compartiendo su experiencia en fotobiologa;
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y Dr. Luciano Domnguez, quien cerr la sesin con el tema El dermatlogo frente a los avances del siglo XXI. En el simposio Tecnologa en enfermedades dermatolgicas, destac la presentacin de la Dra. Isabel Arias con el tema Melasma, durante la cual habl del uso de lser e IPL en el manejo de esta enfermedad. Otras conferencias de gran inters fueron dictadas por la Dra. Rosa Mara Lacy, quien describi nuevos materiales de fotoproteccin, en tanto que el Dr. Francisco Castillo revel nuevas combinaciones teraputicas para la resolucin de secuelas de acn, como el lser fraccionado de CO2 y los factores de crecimiento plaquetario. Uno de los simposios ms destacados llev el ttulo Tecnologa Molecular, donde la Dra. Edith Garca y el Dr. Jaime Berumen abundaron en la influencia de los biomarcadores moleculares en las nuevas opciones teraputicas para melanoma, describiendo los objetivos de futuros tratamientos; la Dra. Susana Puig explic la influencia de la va Hedgehog en el tratamiento del carcinoma basocelular avanzado; y el Dr. Hugo A. Barrera hizo una novedosa presentacin de las tendencias de punta en Medicina Regenerativa. En el simposio Otras tecnologas el Dr. Jos G. Silva Siwady profundiz en el uso de criolipolisis, resaltando la necesidad de elegir adecuadamente a los pacientes, las expectativas que podemos ofrecerles, y los factores a considerar en la seleccin de tecnologas (mercado, indicaciones, proveedores, etctera). Para el ciclo de conferencias Tecnologa en microscopa, contamos con la participacin de la Dra. Laura Jurez, quien abord el tema Microscopa confocal en la evaluacin del envejecimiento, en tanto que las doctoras Sonia Toussaint y Mara E. Vega explicaron las ltimas tendencias en Tecnologa e investigacin en dermatologa. Durante el taller Intradermoterapia se describi este mtodo en patologas como alopecia areata y sus aplicaciones estticas en adiposis corporal. Los talleres avanzados sobre Flebologa analizaron nuevas tcnicas de escleroterapia para todo tipo de vrices y el uso del lser en la ablacin trmica endovenosa. Por ltimo, el taller Lser, luz pulsada y radiofrecuencia consisti de prcticas de aplicacin y manejo de las tcnicas de rejuvenecimiento ms recientes.
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NOTICIAS

El siempre grato aspecto social de las Jornadas en Provincia gener un ambiente de amable convivencia y entretenimiento. La ceremonia inaugural, a la que asistieron prominentes personalidades del gobierno estatal y municipal, se llev a cabo en los jardines de la Marina, donde disfrutamos de ccteles y tuvimos la oportunidad de admirar estampas de bailes regionales. La cena-baile de gala se desarroll en un marco de maravillosa cordialidad y con motivo del 60 aniversario de AMD nuestra presidenta, Dra. Rosa Elba Benuto, tuvo la gentileza de otorgar un reconocimiento especial a los ex presidentes all presentes, as como medallas a los acadmicos reunidos como homenaje a su perseverancia a lo largo de ms de 10 aos de membresa.

Nuevo libro: Abordaje y manejo de las heridas


New book: Abordaje y manejo de las heridas

Acto inaugural de la jornada.

Grupo de entusiastas congresistas.

principios de noviembre 2012, el Dr. Jos Contreras Ruiz lanz al mercado el libro Abordaje y manejo de las heridas, obra que llena un gran vaco en el conocimiento y tratamiento de heridas, lceras y estomas, y que ser de enorme utilidad no slo a los profesionales de la dermatologa, sino en numerosas especialidades quirrgicas y de enfermera. Producto de la colaboracin de 25 coautores de distintas disciplinas entre ellas, ciruga general, flebologa, angiologa y dermatologa- el libro aborda desde los aspectos ms elementales de las heridas, como anatoma de la piel y conceptos bsicos del proceso de cicatrizacin, hasta nociones avanzadas sobre su manejo y cuidado. Abordaje y manejo de las heridas consiste de 20 captulos que han sido complementados con fuentes bibliogrficas pertinentes y actualizadas, e incluye 154 figuras, 36 esquemas y 44 cuadros. As mismo, en sus ltimas pginas ofrece un Atlas a color que respalda todos los temas analizados en el contenido. Publicado por Intersistemas Editores y avalado por la Asociacin Mexicana para el Cuidado Integral y Cicatrizacin de Heridas, A.C. y la Fundacin Nacional para la Enseanza en la Dermatologa, este tomo tendr gran impacto en sus lectores y ser de tremenda utilidad para los profesionales responsables de la atencin y el manejo de heridas y lceras. Le auguramos una larga vida. Alexandro Bonifaz Mxico D.F., Diciembre, 2012

Mesa directiva de la Academia Mexicana de Dermatologa.

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Dr. Fernando Ortiz Monasterio


a Comunidad Mdica Mexicana y en particular, el mundo de la Ciruga Plstica y Reconstructiva han perdido a uno de los pilares y visionarios ms grandes de todos los tiempos, el Dr. Fernando Ortiz Monasterio, fallecido el pasado 31 de octubre de 2012 a la edad de 89 aos. Ortiz Monasterio naci en Ciudad de Mxico el 23 de julio de 1923; obtuvo el ttulo de mdico de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico en 1946 y prosigui su formacin en Ciruga General en el Hospital General de Mxico, para despus continuar con la residencia en Ciruga Plstica y Reconstructiva en la Universidad de Texas, Galveston, bajo la tutela del Dr. Truman Blocker. A fin de expandir sus conocimientos en diferentes reas de la especialidad, concluida dicha residencia realiz un fellowship en ciruga con los doctores Koch y Mason en el Hospital Passavant de Chicago, seguido de una estancia en reconstruccin de cabeza y cuello con el Dr. James Barret Brown en San Luis, Missouri y despus en Nueva York, como visitante del Dr. Gustave Aufritch, cirujano esttico y pionero de muchas tcnicas modernas de rinoplastia. En 1955 se reintegr al Hospital General de la Ciudad de Mxico como mdico adscrito al Servicio de Ciruga General a cargo de los pacientes de Ciruga Plstica. En 1958 inici la residencia en Ciruga Plstica afiliada a la Universidad Nacional Autnoma de Mxico: primera residencia de especialidad aprobada por la Divisin de Postgrado y modelo para programas similares en otras especialidades. Tras establecer la primera clnica multidisciplinaria de Labio y Paladar Hendido en Mxico, organiz campaas para atender estos padecimientos en pequeos hospitales de apartados rincones de la Repblica Mexicana y finalmente, sus iniciativas fueron asimiladas por el Programa Nacional de Ciruga Extramuros que, en su momento, sirvi de modelo a muchos otros pases que brindaban atencin altruista a pacientes con malformaciones craneofaciales. Nombrado Director General del Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez en 1978, fund el servici de
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Ciruga Plstica y Reconstructiva donde continu trabajando hasta sus ltimos das. Como director de dicho hospital, invit a distinguidos mdicos para que, adems de dirigir servicios de primer nivel propios de un Hospital General, desarrollaran servicios que fueron y son parte del manejo multidisciplinario de los pacientes de Ciruga Reconstructiva, incluidos Dermatologa, Oftalmologa, Ortodoncia, Otorrinolaringologa, Foniatra, y otros. Hoy da, dichos servicios gozan de enorme reconocimiento nacional e internacional y han dado gran prestigio al Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez. El Dr. Ortiz Monasterio fue autor de ms de 200 publicaciones en revistas nacionales e internacionales. Su inters por la Ciruga Craneofacial lo motiv a estudiar, en la dcada de 1960, el crecimiento maxilar en pacientes fisurados.2 En 1978, describi el avance en monobloque, tcnica mundialmente aceptada para el tratamiento de las craneosinostosis;3 y en los aos noventa, public mltiples variantes de las osteotomas tipo Lefort III para avances faciales, modificaciones de la biparticin facial para corregir el hipertelorismo4 y la distraccin osteognica del esqueleto facial.5,6 De igual importancia fueron sus contribuciones en ciruga de la mano, ciruga nasal, ciruga esttica del esqueleto facial y en sus ltimos aos, microciruga reconstructiva.7,8 Fue miembro honorario de numerosas sociedades cientficas nacionales e internacionales, ocupando las presidencias de la Asociacin Estadounidense de Cirujanos Plsticos, la Sociedad Internacional de Ciruga Craneofacial, la Asociacin Mexicana de Ciruga Plstica y Reconstructiva, y la Academia Nacional de Medicina. Adems de presidir el Consejo Mexicano de Ciruga Plstica y Reconstructiva particip activamente en la organizacin de Consejos de Especialidades y en la elaboracin de la primera legislacin sobre el ejercicio de las especialidades en nuestro pas. Entre numerosas distinciones, fue Doctor Honoris Causa de la Universidad de Toulouse, Francia; la Universidad de la Republica de Uruguay; la Universidad de San Simn, Bolivia; y la UniVolumen 11 / Nmero 1 n enero-marzo 2013

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versidad de Buenos Aires, Argentina. Recibi importantes preseas como la Medalla Paul Tessier de la Sociedad Internacional de Ciruga Craneofacial; la Condecoracin Hiplito Unanue del gobierno peruano; la medalla Gustavo Baz; la Condecoracin Eduardo Liceaga de la Secretaria de Salud por sus contribuciones al desarrollo de las Instituciones; el premio de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico en Docencia de Ciencias Naturales; y en octubre del ao 2000, la Secretara de Salud de Mxico le reconoci con el ttulo de Cirujano Plstico del Siglo. Fue profesor visitante en numerosas universidades de Estados Unidos, Latinoamrica y Europa, y en 2010 fue designado Profesor Emrito de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico teniendo ste como el mximo reconocimiento de su vida, segn mencionara alguna vez a sus ms allegados. Su vida personal fue siempre muy intensa y energtica. Contrajo matrimonio con Leonor Prieto Menocal, cariosamente apodada Pollo madre y esposa ejemplar quien se mantuvo en todo momento a su lado para brindarle apoyo y compaa hasta el da de su muerte, acaecida hace tres aos. La pareja procre 8 hijos, todos exitosos, talentosos y siempre dispuestos a dar buena acogida a cuantos queran acercarse al maestro. En lo personal, Fernando Ortiz Monasterio fue un hombre carismtico, generoso y muy inteligente; infatigable profesional, capaz de generar entusiasmo y curiosidad en la permanente bsqueda del conocimiento. Su pasin por la enseanza dej profunda huella en ms de 50 generaciones de cirujanos plsticos de Mxico y todo el mundo que se formaron bajo su direccin y tutela. Su incansable cruzada por la excelencia en Ciruga Plstica y Reconstructiva es quizs el legado ms grande para cuantos tuvimos la fortuna de hacer una residencia y trabajar con l. Claro ejemplo de su filosofa de vida es la insistencia con que el maestro sealaba: El secreto de mis largos aos y el xito alcanzado es que robo energa a los jvenes que me rodean, sin que se den cuenta. Y es que en su afn de generar ideas nuevas y resolver los defectos reconstructivos ms complejos, se vio invariablemente acompaado de decenas de jvenes cirujanos plsticos

que le estimularon a seguir trabajando hasta el final. Su tenaz entrega al trabajo cotidiano y el inmenso amor que senta por sus pacientes fueron, a no dudar, las cualidades ms excelsas de este notable ser humano cualidades que debemos perpetuar en el modelo mdico de generaciones presentes y futuras para honrar eternamente la memoria del maestro Fernando Ortiz Monasterio. Descanse en paz. Dr. Eric Santamara Linares Profesor, Universidad Nacional Autnoma de Mxico Mdico Adscrito al Servicio de Ciruga Plstica y Reconstructiva Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez Ciudad de Mxico 20 de noviembre de 2012

B I B LIOGRAFIA

1. Ortiz Monasterio F. Mobile Unit for detection and care of craniofacial anomalies. Plast. & Reconstr. Surg. (1975); 55: 2. 2. Ortiz Monasterio F, Serrano AR, Barrera G, Rodrguez Hoffmann H, Vinageras E. A study of untreated adult cleft palate patients. Plast. & Reconstr. Surg. (1966); 38: 1. 3. Ortiz Monasterio F, Fuente del Campo A, Carrillo A. Advancement of the orbits and the midface in one piece combined with frontal repositioning for the correction of Crouzons deformity. Plast. & Reconstr. Surg. (1978); 71: 4. 4. Ortiz Monasterio F, Medina O, Musolas A. Geometrical planning for the correction of hypertelorism. Plast. & Reconstr. Surg. (1990); 86: 650. 5. Molina F, Ortiz Monasterio F. Mandibular elongation and remodeling by distraction: a farewell to major osteotomies. Plast. & Reconstr. Surg. (1995); 96: 4. 6. Ortiz Monasterio F, Molina F, Andrade L, Rodrguez C, Sinz Arregui J. Simultaneous Mandibular and Maxillary Distraction in Hemifacial Microsomia in Adults: Avoiding Occlusal Disasters. Plast. & Reconstr. Surg. (1997) 100: 4. 7. Santamara E, Morales C, Taylor JA, Hay A, Ortiz Monasterio F. Mandibular Microsurgical Reconstruction in Patients with Hemifacial Microsomia. Plast. & Reconstr. Surg. (2008) 122; 6: 189-208. 8. Santamara E, Correa S, Bluebond-Langner R, Orozco H, Ortiz-Monasterio F. A Shift from the Osteocutaneous Fibula Flap to the Prelaminated Osteomucosal Fibula Flap for Maxillary Reconstruction. Plast & Reconstr Surg. (2012) 130; 5: 10231030.

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IN MEMORIAM

Fernando Ortiz Monasterio


onoc a Fernando Ortiz Monasterio hace unos 40 o 45 aos, en una fiesta con motivo de las bodas de plata del distinguido profesor de dermatologa, Dr. Ernesto Escalona; y posteriormente volv a trabar contacto con l durante la sesin preparatoria de un residente que habra de exponer un caso clnico en pocos das y a quien Fernando interrumpi no s cuntas veces, detectando discretos fallos que era preciso corregir. Del primer encuentro conservo la imagen de un hombre siempre amable y de agradable trato, como corresponda a la ocasin. Del segundo, me llev la impresin de un profesor exigente y comprometido con su labor. Un maestro empeado en forjar profesionales de primersimo nivel! Una dcada ms tarde, me entrevist con Ortiz Monasterio para entonces, flamante director general del Hospital Dr. Manuel Gea Gonzlez a fin de solicitar su autorizacin para establecer all un Departamento de Dermatologa conjuntamente con la doctora Hojyo. Aunque hoy pueda parecer extraa, la peticin fue motivada por el hecho de que tanto mi colega como un servidor pertenecamos al antiguo Instituto de Salubridad y Enfermedades Tropicales, y tras casi un ao y medio de lucha no habamos logrado que transfirieran nuestras plazas al hospital cosa que, para muchos, era impracticable dado que el Instituto formaba parte de la Subsecretara de Salubridad, mientras que el Hospital perteneca a la Secretara de Asistencia. Sin embargo, con el apoyo de Fernando, en escasos 6 das conseguimos lo que en aquellos largos meses se antojaba imposible. Bast con entregarle nuestras claves y de inmediato, fuimos comisionados indefinidamente al Gea Gonzlez. He contado esta ancdota en numerosas ocasiones y cada vez tengo buen cuidado de sealar que fue gracias al profesor Ortiz Monasterio que hoy contamos con el servicio conocido como DERMAGEA, mismo que acaba de celebrar el 35 aniversario de su creacin. Aquel logro fue un hito en nuestras carreras, pues nos permiti migrar de una institucin completamente aislada del mundo hospitalario a un mbito prolfico y enriquecedor donde, de nueva cuenta, Fernando nos apoy decididamente para que, con el transcurso de los aos, Hojyo y yo entrsemos
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en contacto con profesionales talentosos e interesados que nos ayudaron a crecer en todo sentido. Sin temor a equivocarme, puedo afirmar que mi relacin personal con Ortiz Monasterio siempre se caracteriz por una gran cordialidad y compaerismo. Con todo, uno de los aspectos ms significativos de mi vnculo con Fernando Ortiz Monasterio es que fui testigo de los innumerables obstculos que debi sortear para convertir al Gea en una institucin digna, con recursos y residencias de especialidad (ambos inexistentes antes de su llegada) y tambin de la manera como encar problemas de diversa ndole, emanados de frentes opuestos y con intereses propios, que entorpecan sus esfuerzos para transformar el nosocomio como se lo propusiera al asumir la direccin. Pese a ello, Fernando hizo acopio de talento e inteligencia y termin por desarrollar una verdadera infraestructura hospitalaria fsica, cientfica y acadmica que transform nuestro hospital en un lugar digno de semejante apelativo. El Departamento de Dermatologa tiene una enorme deuda de gratitud por el respaldo que el maestro nos brindara para iniciar nuestra prctica, concedindonos algunos metros ms de espacio muerto que, por entonces, fueron de enorme valor para desarrollar actividades cientficas y acadmicas que han redundado en la magnfica entidad que es DERMAGEA. Segn sus instrucciones, creamos una clnica para tumores de piel y partes blandas donde, las maanas de viernes, cada dos semanas, presentbamos y discutamos este tipo de padecimientos con el responsable de Ciruga Plstica y Reconstructiva (en principio, el Dr. Gustavo Barrera y posteriormente, el Dr. Manuel Garca Velasco), en compaa de los residentes de ambos servicios. Una iniciativa esplndida que persisti algn tiempo y deriv en grandes enseanzas para todos los involucrados. Es as que en este espacio y en representacin de quienes conformamos la actual Divisin de Dermatologa del Hospital Dr. Manuel Gea Gonzlez, quiero rendir homenaje a un entraable amigo cuya visin convirti un hospital de segundo nivel en una institucin de prestigio avalada por la calidad humana y profesional de Fernando Ortiz Monasterio. El vaco que deja en todos nosotros es inmensurable. Dr. Luciano Domnguez Soto
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AUTOR Gilberto J. Adame Miranda, Jorge L. Moreno Gonzlez Yumiko Akaki Carreo, Marianela Chvez Crdenas, Erika Ramrez Corts, Mirna Toledo Bahena, Adriana Valencia Herrera, Carlos Mena Cedillos, Arturo Quizamn Martnez, Martha Guadalupe Pardo Castaeda Alfredo Arvalo Lpez, Lizeth Snchez Rosas Fabiola Arvizu Ramrez Caren Joselyn Aquino Farrera, Shein Asariel Rodrguez Insunza Fabiola Arvizu Ramrez, Mirna E. Toledo Bahena, Adriana M. Valencia Herrera Diana Emma Becerril Parra, Luis Gerardo Rodrguez Lobato, Julio Csar Jasso Olivares, Mara Elisa Vega Memije, Marcela Saeb Lima Pablo Campos Macas TTULO Subcisin en rtides glabelares Sndrome de Bean: Artculo de revisin PALABRAS CLAVES subcisin , miotoma, glabela, toxina botulnica, materiales de relleno sndrome de Bean, Blue Rubber Bleb Nevus Syndrome, angioma NMERO SECCIN 2 Perla quirrgica 4 Artculo de revisin

Uso de agentes biolgicos en psoriasis. psoriasis, tratamiento sistmico, Experiencia en un hospital de tercer agentes biolgicos nivel Nueva tecnologa en el Hospital Infantil de Pediatra de Mxico Federico Gmez Sndrome de Peutz Jeghers: sndorme de Peutz-Jeghers, comunicacin de un caso con cirugas plipos hamartomatosos manchas mltiples por poliposis hamartomatosa hiperpigmentadas Conocimientos dermatolgicos de los conocimiento dermatolgico mdicos pediatras cuestionario, pediatra Enfermedad de Rosai-Dorfman y granuloma anular intersticial: una rara asociacin El nuevo lenguaje de la medicina industrializada: el mdico como proveedor y el paciente como consumidor Cmo, cundo y por qu se estableci la realizacin del servicio social en la licenciatura de Medicina Da del Nio en Debra Mxico, A.C. Sndrome de Vogt-Koyanagi-Harada enfermedad de Rosai-Dorfman, histiocitosis sinusal con linfodenopata masiva, granuloma anular, granuloma anular intersticial

4 4 4 4 4

Artculo de revisin Noticias Casos clnicos. Medicina interna Artculos originales Casos clnicos. Medicina Interna Editorial

Pablo Campos Macas Laura Beatrz Castrejn Prez Mariana P. Caviedes, M.C. Bastn Piero, M. Guzzi Maqueda, H. Staiger, A.C. Torre, V.I. Volonteri, R.L. Galimberti Jos D. Cern Espinoza Claudia Cuevas Smith, Leonel Fierro Arias, Patricia Mercadillo Prez, Rosa Mara Ponce Olivera Patricia Chang, Eckart Haneke Patricia Chang, Eckart Haneke, Carlos Alfredo Borjas Leiva, Dbora Pellecer Patricia Chang

licenciatura en Medicina, servicio social, mdicos

4 4 1

Cultura Noticias Casos clnicos

Vogt-Koyanagi-Harada, sndrome uveomenngeo, vitligo

Una dcada de micologa en el Centro Dermatolgico de Yucatn Liquen plano con afectacin palmoplantar: reporte de un caso y revisin de la literatura Retroniquia: Reporte de un caso Hematoma ficcional subungueal

1 liquen plano palmoplantar 4

Editorial Casos clnicos. Patolgicos Onicopatas Onicopatas

retroniquia, pliegue proximal, perionixis crnica, onicocriptosis proximal, tejido de granulacin hematoma friccional subungueal podal, micro trauma repetitivo superficie del plato ungueal, lneas o estras longitudinales, depresiones, piqueteado, surcos transversales o lneas de Beau, onicomadesis unguis lucidus, traquioniquia, onicorrexis, onicosquicia, fisuras

1 1

Las alteraciones de la superficie del plato ungueal

Onicopatas

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AUTOR Patricia Chang, Csar Rodolfo Caballeros Patricia Chang Patricia Chang, Dary Glvez

TTULO Manifestaciones cutneas acrales de sepsis Onicopata simulada por los hilos del calcetn Reacciones medicamentosas con afeccin del pliegue proximal ungueal

PALABRAS CLAVES sepsis, petequias, equimosis, hematomas sub ungueales, pliegue proximal, ppulas eritematosas, palmas y plantas

NMERO SECCIN 2 Casos clnicos

2 reacciones medicamentosas, pliegue proximal ungueal, erupcin fija por drogas, sndrome de Stevens Johnson, melanodermia por citostticos, fotosensibilizacin 3

Carta al Editor Artculos originales

Patricia Chang Valeria Lyzzete Daz Molina, Amelia Peniche Castellanos, Leonel Fierro Arias, Rosa Mara Ponce Olivera Miguel ngel Domnguez Serrato, Julio Enrquez Merino, Lizbeth Anhaid Corte Casarreal, Martha Alejandra Morales Snchez, Mireya Dessavre Martnez Luciano Domnguez Soto

Pseudomelanoniquia podal asociada a clinodactilia La inmunoterapia en el melanoma maligno: Revisin Fstula odontognica : reporte de un caso

4 melanoma maligno, inmunoterapia, sistema inmune, vacunas fstula odontognica 2

Cartas al Editor Educacin mdica continua Casos clnicos

Mdicos explotadores y Mdicos explotados Claudia Jessica Espinoza Hernndez, Psoriasis y riesgo cardiovascular. Uso de la escala de riesgo Framingham y nuevos Nicole Kresch Tonik, biomarcadores para la prediccin de Mara Elisa Vega Memije, mortalidad cardiovascular en pacientes Rosa Mara Lacy Niebla, con psoriasis Mara del Carmen Lacy Niebla, Rashidi Springall del Villar, Rafael Bojalil Parra Voluntariado y dermatologa Roberto A. Estrada C. Vampirismo: es su origen Guadalupe Estrada Chvez la dermatologa? Lipomas de la cavidad oral: estudio Graciela Fernndez Blanco, de 23 casos nuevos y revisin de la Ignacio Luis Calb, literatura Mirta Lewandowski Valeria J. Wainstein, Leishmaniasis cutnea: Reporte de un Cesiah Garca Martnez, caso clnico Carlos Alfredo Mena Cedillos, Mirna Erndira Toledo Bahena, Erika Ramrez Corts, Adriana Mara Valencia Herrera, Mario Duarte Abdala, Beatrz Rivas Snchez, Oscar Velasco Castrejn Onicomatricoma: Reporte de un caso Rosa Mara Guevara Castillo, Claudia Castellanos Mendoza, Mara Magdalena Lpez Barra, Antonio Ysita Morales Las displasias pilosas: Artculo Bertha Edith Guilln Palacios, de revisin Adriana Mara Valencia Herrera, Mirna Erndira Toledo Bahena, Erika Ramrez Corts, Carlos Alfredo Mena Cedillos, Mario Prezpea Dazconti Pelagra: ms que una historia que Tamar Hajar Serviansky, contar Gabriela Moreno Coutio, Roberto Arenas, Iris L. Galvn Martnez Siringomas periorbitarios tratados con Ariel Hasson N., radiofrecuencia y lser de dixido de Claudia Nicklas D., carbono (CO2 ) Mara Magdalena Faras, Cristin Navarrete D.

4 4

Editorial Cartas al Editor

vampirismo, hamatofagia, parafilias cavidad oral, lipomas orales, mucosa bucal, adipocitos maduros, fibrolipomas leishmaniasis cutnea, Leishmania

2 3 2

Editorial Dermatologa y cultura Artculos originales Casos clnicos

onicomatricoma, tumores del aparato ungueal genodermatosis, displasias pilosas

Casos clnicos

Artculos de revisin

pelagra, deficiencia nutricional, nicotinamida, cido nicotnico, niacina siringomas, lser CO2 , radiofrecuencia

Artculos de revisin Perla quirrgica

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AUTOR Perla de la Herrn, Hctor Lpez Lozano, Leonel Fierro Arias, Marco Antonio Hernndez, Rosa Mara Ponce Olivera, Alexandro Bonifaz Mabel Leiva, Elisa Cubilla, Antonio Guzmn, Gloria Mendoza, Gustavo Aguilar F. Lourdes Len, Elisa Cubilla, Antonio Guzmn, Gloria Mendoza, Luis Celias, Roberto Arenas, Rosa Elba Benuto, Jaime Berumen Ingrid Lpez Gehrke, Amelia Peniche Castellanos, Leonel Fierro Arias, Patricia Mercadillo Prez Cynthia Mendoza, Jorge Ocampo Candiani, Osvaldo T. Vzquez Martnez Alma Ileana Molina Hernndez, Marcela Saeb Lima Joaqun Mut Oltra, Carlos Trillo Belizn, Antonio Medina Claros, Rafael Vera Medialdea, Ana Mara Reyna Gonzlez, Santiago Muz Gallardo Roberto Antonio Narro Llorente, Andrs Eliseo Puga Rojas, Rosa Mara Lacy Niebla, Estela Mares Navarro Eduardo David Poletti Vzquez, Roco Muoz Sandoval, Andr Morales Martnez Eduardo David Poletti Vzquez, Luis Muz Fernndez Eduardo David Poletti Vzquez Nancy Pulido Daz, Dulce Mara ngulo lvarez Gisela Reyes Martnez, Jos Antonio Plascencia Gmez, Mariana Catalina de Anda Jurez, Ramiro Gmez Villa, Claudia Senz Corral, Alma Anglica Rodrguez Carren, Sonia Toussaint Caire, Vernica Fonte valos, Elisa Vega Memije, Judith Domnguez Cherit Jos Manuel Ros Yuil, Azael Saldaa, Jos Calzada, Jaime Arias, Rosendo Daz, Kadir Gonzlez

TTULO Paroniquia mictica por Fusarium solani: Reporte de un caso y revisin de la literatura

PALABRAS CLAVES onicomicosis, paroniquia, moho no dermatofito, Fusarium solani

NMERO SECCIN 2 Onicopatas

Histoplasmosis diseminada aguda en un histoplasmosis diseminada aguda, VIH, paciente con infeccin VIH lesiones moluscoides, anfotericina B

Casos clnicos

Hiperplasia epitelial multifocal. Reporte de dos casos relacionados con VPH-13

hiperplasia epitelial, virus del papiloma, lesin oral

Artculos originales

Mixoma folicular: presentacin de un caso y revisin de la literatura Las clulas madre en el proceso de antienvejecimiento cutneo: el entendimiento de una nueva era Tricofoliculoma originado en plipo fibroepitelial: comunicacin de un caso inusual y breve revisin de la literatura Histiocitosis ceflica benigna: descripcin de un caso

tumor de anexos, mixoma folicular, mixomas cutneos superficiales clulas madre adultas, envejecimiento cutneo tricofoliculoma, plipo fibroepitelial, hamartoma histiocitois ceflica benigna histiocitosis ceflica no Langerhans

Casos clnicos/ Dermatopatolgicos Artculos de revisin Casos clnicos. Patolgicos Casos clnicos. Dermatologa peditrica

1 4 4

Respuesta clnica en pacientes con vitligo diseminado, evaluada a un ao de tratamiento con fotoquimioterapia (PUVA) y fototerapia (NB-UVB) Sndrome de enrojecimiento genital y corticodependencia La interface del conflicto. Reflexiones sobre la interaccin de la dermatologa, la dermatopatologa y la anatoma patolgica Hay de congresos a congresos Penfigoide ampolloso localizado, secundario a trauma en adulto joven: a propsito de un caso Neurofibroma solitario: su estadstica en un Hospital General de la ciudad de Mxico

Cartas al Editor

corticosteroides tpicos, sndrome por corticodependencia, enrojecimiento genital

1 1

Artculos originales Carta al editor

penfigoide ampolloso, ampolla subepidrmica, inmunofluorescencia (IF) neurofibroma, neurofibroma solitario, tumor benigno de piel

3 4 1

Cartas al Editor Casos clnicos. Inmunolgico Artculos originales

Comparacin entre histopatologa y PCR, para diagnstico de leishmaniasis tegumentaria

leishmaniasis, biopsia, parafina, patologa, reaccin en cadena de la polimerasa

Artculos originales

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AUTOR Jos Manuel Ros Yuil, Patricia Mercadillo Prez, Emma Yuil de Ros, Manuel Ros Castro Jos Manuel Ros Yuil, Manuel Ros Castro, Emma Yuil de Ros, Patricia Mercadillo Prez Elva Dalia Rodrguez Acosta, Marcela Saeb Lima, Judith Domnguez Cherit Marina Romero Navarrete, Aureliano Castillo Solana, Ma. Elisa Vega Memije, Roberto Arenas, Ramn Fernndez Martnez Marina Romero Navarrete, Aureliano Castillo, Andrs F. Snchez, Roberto Arenas Luis Manuel Snchez Navarro, Eduardo David Poletti, Nadia Virginia Lpez Domnguez, Soila Socorro Lpez, Manuel Alejandro Snchez Delgado Jos de Jess Valdez Felipe Vargas Martnez, Patricia Valdz, Roberto Arenas Diana S. Vera Izaguirre, Pablo Csar Gonzlez Snchez, Judith Domnguez Cherit Alejandra Villarreal Martnez, Minerva Gmez Flores, Jorge Ocampo Candiani Pablo Villaseor Ovies, Natalia Rebollo Domnguez, Ramn Fernndez Martnez, Roberto Arenas Guzmn, Carmen Magaa, Marcela Soto Navarro

TTULO ELISA y sus aplicaciones en dermatologa La Tungiasis: una enfermedad entre la pobreza y el olvido Quiste hbrido en prpado superior: reporte de un caso Queratlisis plantar: frecuencia y factores predisponentes en bomberos de Acapulco, Guerrero y revisin de la literatura en Mxio Tia negra. Revisin de la literatura internacional y nfasis de casos publicados en Mxico

PALABRAS CLAVES NMERO SECCIN enfermedades de la piel, enfermedades 3 Artculos infecciosas, dermatosis ampollares, de revisin ELISA, sensibilidad, especificidad Tungiasis, tunga penetrans, infestacciones por pulgas, pobreza,complicaciones, terapia, prevencin y control quiste hbrido, quiste eruptivo velloso, esteatocistoma queratlis plantar, Corynebacterium, Dermatophilus congolensis Kytococcus (Micrococcus) sedentarius tinea nigra, Hortaea werneckii 4 Educacin mdica continua Casos clnicos Artculos originales

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Artculos de revisin Casos clnicos/ Inmunolgico

Lupus eritematoso sistmico ampolloso: lupus eritematoso sistmico ampolloso, reporte de un caso nefritis lpica, ambarazo y revisin de la literatura Reaccin granulomatosa al tatuaje en cejas La ocronosis exgena: qu tanto la diagnosticamos o la diferenciamos del melasma? Intervencin educativa en los conocimientos , actitudes y prcticas sobre la proteccin solar en estudiantes de secundaria Agentes biolgicos en el tratamien to de psoriasis teraputica, agentes biolgicos Comparacin entre bifonazol y ketoconazol en el tratamiento de tinea pedis:resultados de un ensayo clnico reaccin granulomatosa, tatuaje mometasona ocronosis, exgena, hidroquinona intervencin educativa, conocimientos, actitudes,prcticas, exposicin solar, cncer de piel, protector solar psoriasis, teraputica, agentes biolgicos tia de los pies, tratamiento, bifonazol, ketoconazol

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Perla quirrgica Perla cosmtica Artculos originales Artculos de revisin Artculos originales

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Dermatologa Cosmtica, Mdica y Quirrgica

Volumen 11 / Nmero 1 n enero-marzo 2013

Informacin general Dermatologa Cosmtica, Mdica y Quirrgica publica artculos sobre todas las reas de la dermatologa. La revista se publica cuatro veces al ao (trimestral). Pueden incluirse los siguientes tipos de artculos: Editoriales Artculos originales Casos clnicos y reportes de casos Artculos de revisin Reportes de la industria Cartas al editor El idioma oficial de la revista es espaol. Los artculos son exclusivos para la revista, en el entendimiento de que no han sido publicados en ningn otro medio. Deben ser originales, ya que todo texto proveniente de la Internet ser rechazado, dado a que el plagio est penado internacionalmente. Todos los artculos se envan a una revisin previa. Manuscrito. El texto completo debe entregarse capturado en archivo electrnico (CD, DVD o enviado por correo electrnico), indicando el ttulo del artculo, el nombre del autor principal y el programa de cmputo con el nmero de versin (ejemplo: La piel: diagnstico. Juan Pedroza. Word 2008). El disco solo debe contener la versin final del artculo. El texto y las ilustraciones deben enviarse en archivos separados. Las fotografas y otras imgenes digitalizadas deben incluirse en formato comprimido (p. ej. archivo.jpeg). La extensin mxima de los artculos originales ser de 15 hojas, de los casos clnicos 8 hojas, y cuatro figuras o cuadros; las revisiones no deben rebasar las 15 hojas. El manuscrito se ordena de la siguiente manera: pgina del ttulo, resumen estructurado (abstract), palabras clave, introduccin, material y mtodo, resultados, discusin, conclusiones, agradecimientos (si los hay), referencias, cuadros, fotografas y pies de fotografa o figura. En la primera pgina aparecer el ttulo completo del trabajo, sin superar los 85 caracteres, los nombres completos de los autores, el mximo grado acadmico obtenido, servicio, departamentos e institucin a los que pertenecen. Los datos para la correspondencia del primer autor deben aparecer en el siguiente orden: nombre, correo electrnico, direccin postal, nmero de telfono y/o nmero de fax. Si todos los autores pertenecen a servicios diferentes de la misma institucin, el nombre de sta se escribir una sola vez, al final. La identificacin de los autores debe hacerse con nmeros en superndice (1, 2, 3, 4, 5) al final del nombre. Los apellidos de los autores no debern separarse con guiones sino con espacio. Para fines de identificacin, cada hoja del manuscrito debe llevar, en el ngulo superior izquierdo, la inicial del nombre y los apellidos del primer autor y en el ngulo derecho el nmero progresivo de hojas. Todo material grfico debe enviarse en diapositivas, en color o blanco y negro, ntidas y bien definidas. En el marco de cada diapositiva se anotar, con tinta, la palabra clave que identifique el trabajo, el nmero de ilustracin, apellido del primer autor y con una flecha se indica cul es la parte superior de la figura. Si la diapositiva incluyera material previamente publicado, debe acompaarse de la autorizacin escrita del titular de los derechos de autor. Los dibujos, fotografas, grficas y otras ilustraciones deben realizarse profesionalmente o elaborarse con un programa de cmputo y adjuntarse al documento. Deben incluir su texto explicativo y respectiva referencia. Los cuadros (y no tablas) deben numerarse con caracteres arbigos y tener un ttulo breve; incluir al pie las notas explicativas que aclaren las abreviaturas poco conocidas. No usar lneas internas horizontales o verticales. Todos los cuadros deben estar citados en el texto. Resumen. La segunda hoja incluir el resumen en ingls y en espaol (salvo que el manuscrito original est escrito en ingls), de no ms de 250 palabras, que deber estar estructurado en antecedentes, material y mtodo, resultados y conclusiones. Los resmenes de los textos demostrativos o estadsticos se limitarn a 150-200 palabras. Todas las abreviaturas empleadas en el resumen debern estar explicadas en el contenido del artculo; limite el uso de abreviaturas y acrnimos. Con esta estructura se debern enunciar claramente los propsitos, procedimientos bsicos, metodologa, principales hallazgos (datos concretos y su relevancia estadstica), as como las principales conclusiones. Al final, el resumen contendr de 3 a 10 palabras o frases clave. Enseguida se incluir un resumen (abstract, no summary) en ingls. Abstract. Es la traduccin correcta del resumen al ingls. Cuerpo del texto. Deber contener introduccin, material y mtodo, resultados y discusin, si se trata de un artculo experimental o de observacin. Otro tipo de artculos, como comunicacin de casos, artculos de revisin y editoriales no utilizarn este formato. Introduccin. Exprese brevemente el propsito del artculo. Resuma el fundamento lgico del estudio u observacin. Mencione las referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisin extensa del tema. No incluya datos ni conclusiones del trabajo que est dando a conocer. Material y mtodo. Describa claramente la forma de seleccin de los sujetos observados o que participaron en los experimentos (pacientes, incluidos los testigos). Los manuscritos que reporten datos obtenidos en investigaciones llevadas a cabo en humanos deben incluir pruebas de que se cuenta Volumen 11 / Nmero 1 n enero-marzo 2013

con el consentimiento informado de cada paciente. Asimismo, el manuscrito debe incluir pruebas de que el protocolo de estudio se llev a cabo con apego a las guas de tica dictadas en la declaracin de Helsinki de 1975 y respaldadas por el Comit de Revisin de Investigacin en Humanos de la institucin en la cual se realiz la investigacin. La declaracin a este respecto debe ser incluida en la seccin de materiales y mtodos. Identifique los mtodos, aparatos (nombre y direccin del fabricante entre parntesis) y procedimientos con detalles suficientes para que otros investigadores puedan reproducir los resultados. Explique brevemente los mtodos ya publicados, pero que no son bien conocidos; describa los mtodos nuevos o sustancialmente modificados, manifestando las razones por las cuales se usaron y evaluando sus limitaciones. Identifique exactamente todos los medicamentos y productos qumicos utilizados, con nombre genrico, dosis y vas de administracin. Dermatologa Cosmtica, Mdica y Quirrgica no considerar para publicacin manuscritos sobre estudios en animales. Resultados. Presntelos siguiendo una secuencia lgica. No repita en el texto los datos de los cuadros o figuras; solo destaque o resuma las observaciones importantes. Discusin. Insista en los aspectos nuevos e importantes del estudio. No repita pormenores de los datos u otra informacin ya presentados en las secciones previas. Explique el significado de los resultados y sus limitaciones, incluidas sus consecuencias para la investigacin futura. Establezca el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio y abstngase de hacer afirmaciones generales y extraer conclusiones que carezcan de respaldo. Proponga nuevas hiptesis cuando haya justificacin para ello. Referencias. Numere las referencias consecutivamente siguiendo el orden de aparicin en el texto (identifique las referencias en el texto colocando los nmeros en superndice, sin parntesis y sin espacios entre ellos). Cuando la redaccin del texto requiera puntuacin, la referencia ser anotada despus de los signos pertinentes. Para referir el nombre de la revista utilizar las abreviaturas que aparecen enlistadas en el nmero de enero de cada ao del Index Medicus. No debe utilizarse el trmino comunicacin personal. S se permite, en cambio, la expresin en prensa cuando se trata de un texto ya aceptado por alguna revista; pero cuando la informacin provenga de textos enviados a una revista que no los haya aceptado an, deben citarse como observaciones no publicadas. Se mencionarn todos los autores cuando sean seis o menos, y si son ms se aadirn las palabras et al. Si el artculo referido se encuentra en un suplemento, se agregar Suppl x entre el volumen y la pgina inicial. La cita bibliogrfica se ordenar de la siguiente forma: en caso de revista: Torres BG, Garca RE, Robles DG, et al. Complicaciones tardas de la diabetes mellitus de origen pancretico. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57: 226229. Observe el uso de las comillas, la puntuacin, los espacios, las cursivas y la numeracin completa. Los libros o monografas se referirn de la siguiente manera: Hernndez RF. Manual de anatoma. 2a ed.; Mxico, Mndez Cervantes, 1991: 120-129. Si se trata del captulo de un libro se indicarn el o los autores del captulo, nombre del mismo entre comillas, en: nombre del libro en cursivas, ciudad de la casa editorial, editor del libro, ao: pginas. Ejemplo artculos: Agostini G, Geti V, Difonzo EM, Ganotti B. Dermatophyte infection in ichthyosis vulgaris. Mycoses 1992; 35: 197-199. Ejemplo libros: Odds FC. Candida and Candidacies. Londres, Bailliere Tindall, 1988: 22-25. Ejemplo captulos de libros: Szepietowski JC. Onychomycosis: prevalence of clinical types and pathogens. En: Kushwaha RS. Fungi in Human and Animal Health, Jodhpur, India, Scientific Publishers, 2004: 3954. Legal. 1) Los autores deben revelar cualquier vnculo comercial o de otro tipo que pueda implicar un conflicto de intereses en relacin con el artculo publicado. Deben incluirse en el encabezado del artculo todas las instituciones a las que los autores estn afiliados y/o que apoyen financieramente el trabajo realizado. 2) Los autores deben garantizar que el material tomado de otras fuentes cuenta con permiso explcito por escrito del autor y editor originales para su publicacin en Dermatologa Cosmtica, Mdica y Quirrgica. Es responsabilidad del autor asegurar la obtencin de tales permisos. Trasmisin de los derechos de autor. Se incluir con el manuscrito una carta, firmada por todos los autores, que contenga el siguiente prrafo: El(los) abajo firmante(s) transfiere(n) todos los derechos de autor a la revista Dermatologa cosmtica, mdica y quirrgica, que ser propietaria de todo el material remitido para publicacin. Esta cesin tendr validez slo en el caso de que el trabajo sea publicado por la revista. Dermatologa cosmtica, mdica y quirrgica se reserva el derecho de realizar cambios o introducir modificaciones en el texto, en aras de una mejor comprensin, sin que ello derive en un cambio de su contenido. Los artculos y toda correspondencia relacionada con esta publicacin pueden dirigirse al correo electrnico buzon@dcmq.com.mx

Normas para autores


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General information Dermatologa Cosmtica, Mdica y Quirrgica publishes articles on all fields of dermatology. The journal is published four times a year (quarterly). The type of articles and manuscripts that can be included are as follows: Editorials Original research reports Case reports and short reports Review articles Pharmaceutical reports Letters to the editor The official language of the journal is Spanish. Manuscripts must be submitted exclusively to the journal on the understanding that they have not been published elsewhere. Peer review is mandatory for all submitted papers. Manuscripts, should be submitted as computer files (CD, DVD or sent by e-mail), indicating title of paper, name of the main author, and the number of the version for the program (e.g.: Skin: diagnosis. Juan Pedroza. Word 2008). Files must only contain the final version of the article. Texts and graphics should be sent in separate sets. Photographs and other digital images must be sent in an adequate compressed format (e.g.: file.jpeg). Maximum length for original articles is 15 pages, clinical cases 8 pages, and four images or tables. Reviews must not exceed 15 pages. Manuscripts should be organized as follows: title page, abstract, introduction, materials and method, result, discussion, conclusions, acknowledgements (if any), references, tables, figures, including their proper foot notes. First page should contain full title with no more than 85 characters, the names of all authors, highest academic degrees, the institution of origin, name and address for correspondence of the main author, including fax number, telephone number and e-mail address. If all authors work for the same institution and are assigned to different departments, the name of the institution should be written only once at the end. Authors names should be identified by super index numbers (1, 2, 3, 4, 5) after the name. For identification purposes, every sheet must have the main authors initial name and complete surname in the upper left corner, and the progressive page number on the upper right corner. All graphic material sent in slides, color or black and white, must be clear and well defined. In every frame, a key word identifying the article, number of slide, and main authors surname must be written in ink, as well as an arrow indicating the upper view of the slide. If the slide contains previously published materials, the copyright owner should Include a written authorization. All graphics and illustrations must be done professionally or elaborated in a computer program, and submitted with the text file, indicating the computer program used. Tables must be cited in Arabic numbers. Each one must have a short title; foot-notes will include explanation notes clarifying abbreviations not commonly used. No horizontal or vertical lines will be used inside the tables. All tables must be mentioned in the text. Abstract (not Summary). The second sheet will include an abstract in spanish and english (or only english if it is a non spanish manuscript), limited to 250 words, mentioning background, material and method, results, and conclusions. Abstracts of demonstrative and statistical manuscripts should limit to 150-200 words. All abbreviations used have to be explained in the article; the use of abbreviations and acronyms must be limited. Within this structure, purposes, basic procedures, methodology, main findings (precise data and statistical relevance), as well as main conclusions must be stated. At the end, 3 to 10 keywords or phrases must be added. Body of the text. It must contain Introduction, Material and methods, Results and Discussion, in all cases of experimental or observational articles. Other type of articles, such as case reports, reviews and editorials will not use this format. Introduction. Briefly express the main objective of the article. Summarize the logic basis of the study or observation. State strictly pertinent references, avoid excessive reviews of the subject. Material and method. Describe clearly the selective process in order to observe subjects or individuals who took part in the experiments (patients, including witnesses). Data collected from research carried out in humans must include the evidence of the informed consent from each patient. They must show as well that the test protocol was carried out in observance of the guidelines of ethics dictated in the declaration of Helsinki of 1975 and endorsed by

the Human Rights Committee of the institution in which the research was carried out. This declaration must be included in the section of material and methods. Identify the method, equipment (suppliers name and address in parenthesis) and procedures in detail enough as to let other researchers reproduce the results. Briefly explain the methods that are already published but not well-known; describe new methods or methods substantially modified, explain the reasons for their use, and evaluate their limitations. Identify exactly each drug and chemical product used, including generic name, dosage and way of administration. Dermatologa Cosmtica, Mdica y Quirrgica will not consider for publication research reports on animals. Results. A logical sequence must be followed. Do not repeat in the text data from tables or illustrations; just emphasize or summarize important observations. Discussion. Emphasize new and important issues of the work. Do not repeat particular details of data or other information already explained in previous sections. Explain the meaning of the results and their limitations, including repercussions for further research studies. Link the conclusions with the main objectives of the study, and avoid statements and conclusions without foundations. Suggest new hypothesis when there are solid basis. References must be cited in the same order as they appeared in the text (identify references in the text using super index, no parenthesis and no spaces in between). Whenever punctuation marks are needed, references should be written after the marks. They should appear numerically in the text, e.g.3 References to articles should include: surname of authors followed by initials, title of the paper in the original language, name of the journal (abbreviated according to Index Medicus), year of publication, volume and first and last page. The term personal communication must be avoided. In press, though, is admitted when a manuscript has already been accepted for publication in a journal; but It must be quoted as observations not published yet when it has been taken from texts that have not yet been approved for publication. All authors are quoted when there are six or less. Whenever there are more than six, use et al. for the following. If the quoted article is part of a supplement, Suppl x must be added between volume and first page. Bibliographic quotations in this journal will be ordered as follows: Torres BG, Garca RE, Robles DG, et al. Complicaciones tardas de la diabetes mellitus de origen pancretico. Rev Gastroenterol Mex 1992; 57: 226-229. Books or monographs will be written as follows: Hernndez RF. Manual de anatoma. 2a ed. Mxico, Mndez Cervantes, 1991: 120-129. Reference to a complete book or to a chapter in a book should be typed as follows: surnames of authors followed by initials, chapter in quotation marks, title of book must be written in Italics, place of publication, name of publisher, first and last page. Articles: Agostini G, Geti V, Difonzo EM, Ganotti B. Dermatophyte infection in ichthyosis vulgaris. Mycoses 1992; 35: 197-199. Books: Odds FC. Candida and Candidacies. London, Bailliere Tindall, 1988: 22-25. Book chapters: Szepietowski JC. Onychomycosis: prevalence of clinical types and pathogens. En: Kushwaha RS. Fungi in Human and Animal Health, Jodhpur, India, Scientific Publishers 2004: 39-54. Legal 1) It is mandatory for the authors to disclose any commercial or other affiliation that might involve a conflict of interests in connection with the submitted article. All funding sources supporting the work, and institutional and corporate affiliations of the authors must be acknowledged on the title page. 2) Authors should guarantee that material taken from other sources is accompanied by clear written statements from the original author and publisher giving permission for the material to be reproduced in Dermatologa Cosmtica, Mdica y Quirrgica. It is the authors responsibility to guarantee that authorizations are obtained. Copyright transfer. A letter must be sent with the manuscript, signed by all the authors, containing the following paragraph: The signer(s) transfer all copyrights to the journal Dermatologa Cosmtica, Mdica y Quirrgica, which will be the owner of all submitted material for publication. This transfer will only be valid in case the article is published by the journal. Dermatologa Cosmtica, Mdica y Quirrgica reserves the right to change or modify the text, for the sake of better comprehension, without changing the meaning of its contents. Articles and every communication related to this publication should be sent to buzon@dcmq.com.mx

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