ENFERMEDAD DE GRAVES

Una mujer de 23 aos de edad se presenta con palpitaciones. Durante los 6 meses anteriores, ella informa haber tenido deposiciones flojas, una prdida de peso de 10lb (4.5kg) a pesar de tener buen apetito e ingesta de alimentos, y un aumento de irritabilidad. Ella parece estar ansiosa y tiene un pulso e 119 latidos por minuto una presin sangunea de 137/80 mmHg. Su glndula tiroides es difusa y simtrica ampliada al doble del tamao normal, y es firme y no dolorosa, un soplo de tiroides es audible. Ella tiene un retraso del prpado, pero sin edema peri orbital o proptosis. El nivel de tirotropina srica es de 0.02U por mililitro (rango normal, 0.35 a 4.50) y el nivel de tiroxina libre es de 4.10ng por decilitro (rango normal, 0.89-1.76). Cmo deber ser evaluada y tratada ms a fondo? EL PROBLEMA CLNICO La enfermedad de graves afecta aproximadamente al 0.5% de la poblacin y es la principal causa del 50 al 80% de los casos de hipertiroidismo. El hipertiroidismo de la enfermedad de graves es el resultado de anticuerpos IgG circulantes que se unen y activan el receptor de la protena G de acoplamiento de tirotropina. Esta activacin estimula la hipertrofia e hiperplasia folicular, causando agrandamiento de la tiroides, as como tambin el incremento en la produccin de la hormona tiroidea y de la fraccin de la triyodotironina (T3) en relacin a la tiroxina (T4) en la secrecin de la tiroides (de aproximadamente un 20% hasta un mximo de 30%). Las pruebas de funcin tiroidea en la enfermedad de graves tpicamente revelan una supresin de los niveles sricos de tirotropina y niveles elevados de T4 y T3 en suero. Una supresin de los niveles sricos de tirotropina con niveles sricos normales de T4 y T3 se conoce como hipertiroidismo subclnico. La oftalmopata de graves es clnicamente aparente en aproximadamente el 30 a 50% de los pacientes con enfermedad de graves, pero es detectada en ms del 80% de los pacientes que se someten a una evaluacin por imagen. Las manifestaciones de la oftalmopata, las cuales varan segn la severidad y tienen una evolucin que es tpicamente independiente de la enfermedad tiroidea, puede incluir proptosis, edema peri orbital e inflamacin, queratitis por exposicin, fotofobia, infiltracin de los msculos extra oculares y prpados (que tambin puede ocurrir con la estimulacin adrenrgica aumentada). La relacin mujer-hombre en los pacientes con enfermedad de Graves es de entre 5:1 y 10:1. El pico de incidencia est entre 40 y 60 aos de edad, aunque la enfermedad puede ocurrir a cualquier edad. La tasa de concordancia para la enfermedad de Graves en los gemelos monocigticos es del 35%. Los desencadenantes de la enfermedad de Graves en las personas con susceptibilidad gentica a la enfermedad son los eventos estresantes de la vida, infeccin y parto reciente. Varios loci genticos asociados han sido identificados, que confiere susceptibilidad solo a la enfermedad de graves o tanto para la tiroiditis de Hashimoto y para la enfermedad de graves. Antecedentes familiares de enfermedad tiroidea, especialmente en familiares maternos, est asociado con una incidencia aumentada de la enfermedad de graves y al desarrollo a una edad ms temprana. Esta revisin se enfoca en el manejo de la enfermedad de graves en los adultos. Muchos pacientes con enfermedad de graves son inicialmente evaluados por y reciben el diagnstico de practicantes de la atencin primaria, pero en mi opinin, debern ser referidos o atendidos en cuanto sea posible con la participacin de un endocrinlogo.

ESTRATEGIAS Y EVIDENCIA Evaluacin Manifestaciones clnicas El hipertiroidismo manifiesto debido a la enfermedad de Graves se caracteriza por una variedad de signos y sntomas (Tabla 1). Los sntomas incluyen prdida de peso, intolerancia al calor, dificultad para dormir, tremor, aumento en la frecuencia de defecacin, debilidad de los msculos proximales, irritabilidad, e irregularidad menstrual. Los signos incluyen taquicardia, mirada fija, la retraccin palpebral, proptosis, el bocio, temblor de reposo, hiperreflexia, y piel caliente, hmeda y suave. Rara vez se encuentra (en 1% de los pacientes) incluyen dermopatas localizadas (mixedema peri orbital) y acropaquias tiroideas (es decir, en palillo de tambor). Un hombre con enfermedad de graves puede tener ginecomastia, reduccin de la libido, y disfuncin erctil. La mujer a menudo tiene menstruaciones irregulares. La prdida de peso (prdida de masa corporal grasa y magra) es comn, a pesar del aumento en el apetito e ingesta de comida. La enfermedad de graves est asociada con la disminucin en la calidad de vida debido a ambos efectos metablicos de los niveles elevados de la hormona tiroidea y de los anticuerpos de receptores de tirotropina (disturbios en el sueo y labilidad emocional) y los efectos cosmticos (bocio, oftalmopata). Comparado con los pacientes jvenes, los pacientes adultos tienen menos probabilidad de tener taquicardia y tremor, y ellos presentan ms a menudo prdida de peso o depresin (refirindose a un hipertiroidismo aptico). Las manifestaciones cardiovasculares, especialmente la fibrilacin atrial, son sntomas comunes que se presentan en pacientes mayores de 50 aos de edad.
Tabla 1. Manifestaciones clnicas de la enfermedad de graves* Sistema Hipfisis Cardaco Hallazgos clnicos y manifestaciones Supresin de tirotropina Aumento del ritmo cardiaco y la contractilidad Marcador directo o indirecto de Accin de la hormona tiroidea Expresin reducida de la subunidad de tirotropina y comnmente de la subunidad alfa Aumento en la expresin de HCN2, canales de potasio voltaje dependientes (Kv 1.5, Kv 4.2, Kv 4.3) y SERCA; aumento en la expresin de alfa-MHC y disminucin del -MHC; aumento del pptido natri urtico auricular srico El aumento de un tipo de 5'-deiodinasa, receptor de LDL y VLDL, lipasa, SREBP-2, CYP7A, y CETP Aumento en la osteocalcina, fosfatasa alcalina, y de la Ntelopptido urinario

Heptico Esqueltico Reproductivo Femenino

Aumento de la produccin perifrica de T3; reduccin del colesterol total, colesterol LDL, lipoprotena (a) Aumento de la sustitucin del hueso, la osteopenia, la osteoporosis y las fracturas Disfuncin erctil, disminucin de la libido

El aumento de globulina transportadora de hormonas sexuales, testosterona libre reducida Masculino Menstruaciones irregulares Antagonismo de la accin de los estrgenos, dao en la regulacin gonadotrpica Metablico Aumento de la termognesis y del consumo de Aumento en la oxidacin de cidos grasos y de la ATPasa sodiooxgeno potasio Grasa blanca Reduccin de la masa de grasa Liplisis mediada por el aumento adrenrgico Msculo Debilidad de los msculos proximales, fcil fatiga Aumento en la actividad SERCA y en la creatinina cinasa srica Tiroides Aumento de la secrecin tiroidea de T3 y T4 El aumento en la actividad de los tipos 1 y 2 5'-deiodinasa en la tiroides *CETP significa la protena de transferencia de steres de colesterol, el colesterol CYP7A 7 -hidroxilasa, HCN2 hiperpolarizacin activada del canal 2 por nucletidos cclicos-catinicos, LDL lipoprotenas de baja densidad, MHC cadena pesada de la miosina, SERCA retculo sarcoplsmico de la ATPasa calcio-activado, SREBP-2 regulador de esteroles elemento de la protena de unin 2, T3 triyodotironina, tiroxina T4, y la lipoprotena VLDL de muy baja densidad.

Estudios de laboratorio Las principales consideraciones diagnsticas en un paciente con niveles suprimidos de tirotropina e hipertiroidismo clnico se muestran en la tabla 2. Los niveles sricos de T4 y T3 varan alrededor de estas condiciones (tabla 2 y 3). Las pruebas para la enfermedad de graves-asociado a anticuerpos- son tiles en la evaluacin de algunas condiciones, pero no son usualmente requeridas para el diagnstico o para monitorear la actividad de la enfermedad (tablas 2 y 3). Estudios de imagen Una imagen obtenida 24 horas despus de la administracin de yodo radiactivo proporciona una medida de la absorcin de yodo as como una imagen de tejido funcionante de la tiroides (fig. 1). Un estudio de la absorcin de yodo radiactivo, se debe realizar en pacientes en los que se considera una posibilidad de diagnstico la tiroiditis sin dolor y en pacientes con una glndula tiroides irregular o nodular (Tabla 3). El aumento en el flujo sanguneo detectado a travs de un eco doppler indica enfermedad de graves, y bajo flujo es caracterstico de tiroiditis, aunque existe una sobre posicin entre estas dos condiciones, y los resultados es probable que dependan del instrumento y del operador (fig. 2). Los ndulos no funcionantes debern ser evaluados por la presencia de cncer tiroideo, generalmente por medio de un examen por ultrasonido de la tiroides y aspiracin con aguja fina para citologa. Algunos estudios han demostrado que el cncer papilar de tiroides en una glndula de graves es ms agresivo que en pacientes sin enfermedad de Graves, aunque esto es controversial. Pruebas para oftalmopata Una discusin detallada de la oftalmopata est fuera del alcance de este artculo, pero se ha revisado previamente. La medicin de la prominencia del ojo por medio de un exoftalmmetro en la oficina del mdico se puede utilizar para rastrear los cambios en el tiempo. Pruebas formales del campo visual, as como imgenes orbitarias son tiles en algunos pacientes (Tabla 3). Pacientes con hallazgos o sntomas clnicos significantes debern ser referidos a un oftalmlogo. Otros estudios diagnsticos En un paciente con un ritmo cardaco irregular, un electrocardiograma deber ser obtenido para determinar si est presente fibrilacin auricular. Las mujeres post menopusicas y otros pacientes en riesgo de prdida sea que tengan tratamiento activo o tratamiento previo de la enfermedad de graves se debern realizar pruebas de densidad sea. Los bocios grandes pueden asociarse con obstruccin de la va area esofgica, causando falla en la respiracin o dificultad para tragar y la tomografa computarizada de cuello (sin el uso de material de contraste) o por resonancia magntica del cuello puede ser requerido. TERAPIA Las opciones de tratamiento para la enfermedad de graves incluyen drogas anti tiroideas, yodo radioactivo, y ciruga. Un ensayo aleatorio que compar estos tratamientos mostr que todos eran similarmente efectivos como tratamiento inicial, aunque la tasa de recada fue ms alta en los pacientes que recibieron drogas anti tiroideas (aproximadamente 40%) comparado con los pacientes que recibieron yodo radioactivo (21%) y aquellos sometidos a ciruga (5%).

Terapia farmacolgica Las drogas anti tiroideas, especialmente las tionamidas (ya sea propiltiouracilo o metimazol), son usualmente usadas como terapia inicial (tabla 4) y principalmente interfieren con la sntesis de hormonas tiroideas. El uso de drogas anti tiroideas como tratamiento inicial vara de acuerdo con la ubicacin geogrfica; son usadas en la mayora de pacientes en Europa y en Asia; pero el yodo radioactivo es usado ms a menudo que otras medicinas en los Estados Unidos. La superioridad ya sea propiltiouracilo o metimazol no est claramente establecida; sin embargo el metimazol tiene un mayor tiempo medio de vida intra tiroideo, a menudo permitiendo una dosificacin de una diaria (comparado con el propiltiouracilo, el cual se administra tres veces al da), y algunos estudios han demostrado que tiene mayor eficacia y menores efectos adversos. Los pacientes que reciben cualquiera de los frmacos deben ser advertidos acerca de los efectos secundarios potenciales como la erupcin, dolor articular, inflamacin heptica y agranulocitosis; la agranulocitosis ocurre en aproximadamente 0.1 a 0.3% de los pacientes tratados con cualquiera de estos frmacos. Los pacientes debern ser advertidos de interrumpir estos frmacos anti tiroideos si se desarrollan sntomas potenciales de agranulocitosis; estos signos incluyen fiebre, dolor de garganta, o lceras bucales. Si estos signos se producen, se deber obtener un contaje de clulas blancas inmediatamente. El monitoreo prospectivo de la cantidad de glbulos blancos en las visitas de seguimiento, no se recomienda, desde el inicio la agranulocitosis es generalmente aguda y no se detecta por la vigilancia peridica. La agranulocitosis es una probabilidad ligeramente mayor en los pacientes mayores y con grandes dosis de frmacos antitiroideos, y puede ocurrir en cualquier momento en el curso de la terapia. Las elevaciones en los niveles de aminotransferasas puede deberse a los efectos directos de la hormona tiroidea en el hgado, as como a los frmacos antitiroideos. El tratamiento de la enfermedad de graves a menudo resulta en ganancia de peso as como tambin en el incremento de la tasa metablica que es caracterstico de cunado una enfermedad de graves se normaliza; la ganancia de peso promedio reportado en varios estudios es de aproximadamente 10 libras (4,5 kg). Una marcada mejora en la mayora de los sntomas ocurre generalmente dentro de 3 a 4 semanas despus del inicio de los medicamentos antitiroideos. Una terapia a corto plazo con bloqueadores beta adrenrgicos puede ser utilizado en el nterin, ya que proporciona un rpido alivio de los sntomas tales como temblor, palpitaciones y sudoracin. La dosis del frmaco antitiroideo debe ajustarse para normalizar los niveles sricos de T4 y T3 y eventualmente para mantener el nivel srico de tirotropina dentro del rango normal. Entre los pacientes con enfermedad de graves que han sido tratados con drogas anti tiroideas, la tasa promedio de remisin (definida como el nivel srico de tirotropina en el rango normal cuando el pacientes no est recibiendo medicacin) es del 30 al 50%, pero la recada ocurre en ms del 50% de los pacientes. La remisin es menos probable en hombres, pacientes ancianos (sobre los 40 aos de edad) y en pacientes con enfermedad ms activa (glndula tiroides grande, altas concentraciones sricas de T3 y T4, y niveles elevados de anticuerpos contra receptores e tirotropina). La mayor duracin de la terapia con frmacos anti tiroideos (1 ao o ms vs 6 meses) ha reportado mejora en las tasas de remisin, aunque ensayos aleatorios han demostrado ninguna mejora significativa en las tasas de remisin 2 aos despus de la interrupcin de la terapia cuando el tratamiento se continu ms all de 18 meses en comparacin con la suspensin de 18 meses. El tratamiento adyuvante con T4 (el as llamado rgimen de bloqueo-reemplazo) puede mejorar las tasas de remisin en comparacin con el uso de estos frmacos solos, pero muchos ensayos han demostrado ningn beneficio, y este rgimen no se recomienda actualmente.

Terapia con yodo radioactivo La terapia con yodo radioactivo puede ser utilizada como terapia inicial o despus del tratamiento con medicamentos. Las drogas anti tiroideas cuando son usadas, son generalmente interrumpidas por 3 a 7 das antes de la terapia con yodo radioactivo, ya que la eficacia de yodo radiactivo puede ser disminuida cuando los medicamentos anti tiroideos se dan al mismo tiempo. Un reciente ensayo aleatorio demostr que la retirada de un frmaco anti tiroideo 3 das antes del tratamiento con yodo radiactivo no disminuye la eficacia del yodo radioactivo, en comparacin con ningn tratamiento con frmacos anti tiroideos, o el resultado en la exacerbacin de los sntomas, en comparacin con el tratamiento continuo con frmacos anti tiroideos. Antes de iniciar la terapia con yodo radioactivo, se realiza habitualmente 24 horas antes un estudio de captacin de yodo radioactivo. Cuando el diagnstico de la enfermedad de graves est en duda, el hallazgo de la captacin de yodo radiactivo difusa en toda la tiroides es confirmatorio. El porcentaje de absorcin (ya sea solo o en combinacin con el tamao de la glndula) tambin se utiliza a menudo para calcular la dosis de yodo radiactivo, aunque algunos mdicos entregan una dosis fija de yodo radiactivo sin medir la absorcin. El objetivo de la terapia con yodo radiactivo es inducir hipotiroidismo con el fin de prevenir una recurrencia de la enfermedad de Graves. Este objetivo se consigue en aproximadamente el 80% de los pacientes, con independencia de la aproximacin a la dosificacin, aunque la dosis calculada puede tener una eficacia similar a la de dosificacin fija, pero con menos exposicin a la radiacin.

Figura 1. Gammagrafa con yodo radioactivo de la tiroides Estas imgenes fueron obtenidas 24 horas despus de ingerir yodo 31 por un pacientes con una tiroides normal (panel A) y por un paciente con enfermedad de graves (panel B). La tiroides del paciente con enfermedad de graves es ms grade y tiene altas concentraciones de fracciones de yodo radioactivo.

Todas las mujeres en edad reproductiva debern realizarse pruebas de embarazo antes del tratamiento. El yodo radiactivo no incorporado se excreta en la orina, la exposicin de los contenidos de la pelvis a la radiacin, atraviesa la placenta, donde puede ser absorbido por la glndula tiroides fetal en el primer trimestre tardo del embarazo o despus. Aunque la vida media del yodo-131 es de slo una semana, por lo general se recomienda que las mujeres no intenten la concepcin de 6 a 12 meses despus del tratamiento con yodo radiactivo. Los efectos adversos agudos del yodo radioactivo incluyen una forma de tiroiditis radioactiva que puede causar sensibilidad en el cuello y en algunos casos un aumento trascendente de los niveles de hormona tiroidea. Aunque estudios longitudinales han reportado aumento en el riesgo de enfermedad cardiovascular y de algunos cnceres en pacientes que han recibido yodo radioactivo para hipertiroidismo junto con bocio txico multinodular, estos riesgos no han sido reportados en pacientes con enfermedad de graves, y se cree probable que sea atribuible al hipertiroidismo no al tratamiento con yodo radiactivo. Algunos estudios han demostrado una asociacin entre el yodo radioactivo y el empeoramiento de la oftalmopata de graves, aunque esta asociacin no ha sido demostrada en pacientes con oftalmopata leve. En un ensayo aleatorio, la terapia con prendisona por 3 meses despus del tratamiento con yodo radioactivo, redujo el nmero de pacientes con empeoramiento de la oftalmopata. Una reduccin transitoria en el nivel de testosterona ha sido reportada en los hombres despus del tratamiento con yodo radioactivo, pero no se han mostrado efectos sobre la concentracin de esperma o efectos permanentes en la funcin testicular.

Figura 2. La ecografa y Doppler de flujo de la tiroides. Cortes longitudinales ecogrficos del lbulo derecho de la tiroides demuestran una tiroides normal (panel A) y la tiroides del paciente con la enfermedad de graves (panel B). El Doppler de flujo muestra las mismas imgenes de una tiroides normal (panel C) y de una tiroides con enfermedad de graves (panel D). El aumento del flujo sanguneo (rojo) se observa en la glndula tiroides del paciente con enfermedad de graves comparado con la tiroides normal.

Ciruga La tiroidectoma quirrgica es el tratamiento que se utiliza con menos frecuencia, pero puede ser eficaz en determinadas situaciones clnicas, como por ejemplo en pacientes con complicaciones de los frmacos anti tiroideos, las mujeres embarazadas que requieren de altas dosis de frmacos anti tiroideos, los pacientes que rechazan el tratamiento con yodo radioactivo o que tienen bocios grandes o ndulos sospechosos, y los pacientes que desean un tratamiento rpido y definitivo. El tratamiento preoperatorio con yoduro de potasio sobresaturado, solucin de Lugol, o ipodato (Oragrafin), un agente yodado de contraste radiogrfico, por aproximadamente una semana, se recomienda, ya que estos agentes disminuyen la produccin y la liberacin de la hormona tiroidea y reducen la vascularizacin tiroidea. Tratamiento de la oftalmopata Una discusin de los tratamientos para la oftalmopata est fuera del alcance de este artculo, sino que incluyen a los agentes de glucocorticoides sistmicos e intraoculares, antiinflamatorios e inmunosupresores, radiacin, y una serie de cirugas correctivas. Enfermedad de graves y embarazo Tanto el propiltiouracilo y el metimazol atraviesan la placenta y puede afectar la funcin tiroidea fetal, especialmente a altas dosis. En los Estados Unidos, el propiltiouracilo es recomendado como medicamento anti tiroidea durante el embarazo, ya que en casos raros, el metimazol se ha asociado con aplasia cutis y defectos gastrointestinales en el feto. El monitoreo por medio de la ecografa es til para evaluar el desarrollo del feto y detectar la presencia de un bocio fetal, lo que indica un tratamiento excesivo con anti tiroideos en la madre o el feto con la enfermedad de Graves. En mujeres con enfermedad de graves que no desean estar embarazadas inmediatamente, el tratamiento definitivo con yodo radioactivo o ciruga deber ser ofrecido para minimizar la necesidad potencial de drogas anti tiroideas durante el embarazo. Muchas mujeres con enfermedad de graves, sin embargo, pueden ser tratadas con medicamentos durante el embarazo, con un nivel objetivo de T4 en o ligeramente mayor que el lmite superior del rango de referencia para asegurar los niveles normales de hormona tiroidea en el feto. Las complicaciones maternas de la enfermedad de graves en el embarazo incluyen la pre eclampsia y parto prematuro. La enfermedad de graves generalmente mejora en el segundo y tercer trimestre del embarazo, permitiendo una reduccin o interrupcin de la terapia medicamentosa anti tiroidea, aunque la enfermedad puede estallar durante el puerperio. AREAS DE INCERTIDUMBRE Se necesitan continuar los estudios de factores genticos asociados con la susceptibilidad de enfermedad de graves y de factores que desencadenan la enfermedad. La patognesis de la orbitopata de Graves y dermopatas tambin merece un estudio ulterior. La eleccin del tratamiento con drogas anti tiroideas versus yodo radioactivo permanece en controversia, con prcticas diferentes alrededor del mundo. La duracin apropiada del tratamiento con drogas anti tiroideas para inducir una reduccin en la reduccin, el mecanismo de la remisin, y el tiempo de tratamiento con medicamentos antes y despus del tratamiento con yodo radiactivo no se han establecido. Los ptimos objetivos teraputicos en las mujeres con enfermedad de graves durante el embarazo es incierto, ya que tanto los niveles sricos bajos y altos de T4 en la madre se asocian con riesgos para el feto. En modelos animales, los antagonistas del receptor de hormonas tiroideas con rapidez bloquean la accin de la hormona tiroidea, pero estos agentes no estn disponibles para su uso clnico. DIRECTRICEZ DE SOCIEDADES PROFESIONALES Las guas basadas en opinin de expertos para el manejo del hipertiroidismo han sido publicadas tanto por la sociedad americana tiroidea y por la asociacin americana de endocrinlogos clnicos, y una revisin conjunta basada en la evidencia se encuentra en preparacin. El Real Colegio de Mdicos ha emitido recomendaciones de tratamiento para el control del hipertiroidismo y el tratamiento con yodo radiactivo. Un grupo europeo multidisciplinario ha desarrollado guas para la evaluacin y tratamiento de la oftalmopata. Las recomendaciones proporcionadas aqu son consistentes con estas directrices.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES En el paciente descrito en la introduccin, la duracin de los sntomas, niveles sricos elevados de T4 y T3 y la supresin de niveles de tirotropina, y las caractersticas clnicas sugieren fuertemente enfermedad de graves. Un estudio de la absorcin de yodo radioactivo no es necesario realizarlo para el diagnstico en este paciente. Las opciones de tratamiento deben ser discutidas con el paciente. A menudo me recomiendan que la terapia anti tiroidea deba ser juzgada en primer lugar, ya que en muchos pacientes, este tratamiento es seguido por una remisin sostenida. El tratamiento inicial con yodo radioactivo es tambin una opcin, y esto eliminar la necesidad del uso de un frmaco anti tiroideo durante cualquier embarazo futuro. Si se planea un tratamiento con cualquier droga anti tiroidea, deberamos evaluar primero el contaje de clulas blancas y niveles de aminotranferasas. En un paciente que no est embarazada, generalmente se recomienda metimazol, la cual a menudo se administra una vez al da. Se debe explicar al paciente la necesidad de interrumpir la medicacin y tener evaluados los contajes de clulas blancas si se desarrolla fiebre u otra evidencia de infeccin, y yo recomiendo el uso de anticoncepcin segura. Los bloqueadores beta-adrenrgicos debern ser considerados inicialmente, ya que generalmente se traduce en una mejora sintomtica del sistema. Las pruebas de funcin tiroidea deber ser repetido en aproximadamente 3 semanas; los niveles sricos de tirotropina usualmente permanecen suprimidos por algunos meses. El tratamiento se recomienda por ms de 18 meses para permitir el incremento de una probable remisin. Si la enfermedad del paciente presenta recidiva despus de discontinuar la medicacin, me gustara animar a la consideracin de la terapia con yodo radiactivo, aunque la ciruga o la terapia adicional con frmacos anti tiroideos tambin seran opciones.