FORMULIR

MEMPUNYAI PENGHASILAN :

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN

NPWP

DARI USAHA/PEKERJAAN BEBAS YANG MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN ATAU NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL DARI PENGHASILAN LAIN

TAHUN PAJAK

1770

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

2
BL

0
TH

1
s.d BL

2
TH

0 1 1 2
NORMA

1 2 1 2
v PEMBETULAN

SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN

0 6 . O A 3 E G 3

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

5 .

BERI TANDA " X " DALAM

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

: : : : :

8 R A 6

8 J N 6

1 . A G 2 T J 1 I

1 .

6 -

IDENTITAS

NAMA WAJIB PAJAK JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS NO. TELEPON/FAKSIMILI PERUBAHAN DATA

S D 0

A 1

G 8 X

U 8

G /

KLU :

LAMPIRAN TERSENDIRI

TIDAK ADA
RUPIAH *)

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3)

1.

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 1 Jumlah Bagian A atau Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian B Kolom 5]

1 2 3 4 5 6 7 8 9

412,350,000

A. PENGHASILAN NETO

2. 3. 4. 5. 6. 7.

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN

[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan]

PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA

[Diisi dari Formulir 1770 - I Halaman 2 Jumlah Bagian C Kolom 3]

PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI

[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat buku petunjuk]

JUMLAH PENGHASILAN NETO (1 + 2 + 3 + 4)

412,350,000

.. ZAKAT ATAS PENGHASILAN YANG MENJADI OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT ATAS PENGHASILAN (5 - 6)

412,350,000

B. PENGHASILAN KENA PAJAK

8. 9. 10. 11.

KOMPENSASI KERUGIAN JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH KOMPENSASI KERUGIAN (7 - 8) PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK PENGHASILAN KENA PAJAK (9 -10)

412,350,000 19,800,000 392,550,000 68,100,000

TK/

K/

K/I/

PH/

HB/

10 11 12 13 14 15 16 a b c d 18

C. PPh TERUTANG

12. 13. 14.

PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh X ANGKA 11) PENGEMBALIAN/PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN JUMLAH PPh TERUTANG ( 12 + 13)

68,100,000

15. 16.

PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH [Diisi dari formulir 1770 -II Jumlah Bagian A Kolom 7]

a. b.

PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14-15) PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

68,100,000

D. KREDIT PAJAK

17.

PPh YANG DIBAYAR SENDIRI

a. b. c. d.

PPh PASAL 25 BULANAN PPh PASAL 25 AYAT (7) STP PPh PASAL 25 (HANYA POKOK PAJAK) FISKAL LUAR NEGERI

9,000,000

18.
F. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN E. PPh KURANG/ LEBIH BAYAR PAJAK BERIKUTNYA

JUMLAH KREDIT PAJAK (a+b+c+d)

9,000,000 59,100,000

19.

a. X b.

PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29) PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

(16-18)

TGL LUNAS

tgl

bln

thn

19

20. 21.

PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 19.b mohon

a.

DIRESTITUSIKAN

b.

DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK

ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DIHITUNG SEBESAR DIHITUNG BERDASARKAN :

21

5,675,000

a. X 1/12 X JUMLAH PADA ANGKA 16

b.

PERHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

SELAIN FORMULIR 1770 - I SAMPAI DENGAN 1770 - IV (BAIK YANG DIISI MAUPUN YANG TIDAK DIISI) HARUS DILAMPIRKAN PULA :

G. LAMPIRAN

a. b. c. d. e. f.

SURAT KUASA KHUSUS (BILA DIKUASAKAN) SSP LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29 NERACA DAN LAP. LABA RUGI / REKAPITALISASI BULANAN PEREDARAN BRUTO PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL BUKTI PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN OLEH PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN YANG DIBAYAR/DIPOTONG DI LUAR NEGERI FOTOKOPI FORMULIR 1721-A1 DAN/ATAU 1721-A2 (............LEMBAR)

g. h.

PERHITUNGAN ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA DAFTAR SUSUNAN KELUARGA YANG MENJADI TANGGUNGAN WAJIB PAJAK FOTOKOPI TANDA BUKTI PEMBAYARAN FISKAL LUAR NEGERI (TBPFLN) PERHITUNGAN PPh TERUTANG BAGI WAJIB PAJAK KAWIN PISAH HARTA DAFTAR JUMLAH PENGHASILAN DAN PEMBAYARAN PPh PASAL 25 (KHUSUS UNTUK ORANG PRIBADI PENGUSAHA TERTENTU)

i.
j. k. l. PERNYATAAN

.........................................................................................

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

TANDA TANGAN

X WAJIB PAJAK
NAMA LENGKAP : NPWP
F.1.1.32.16

KUASA

TANGGAL:

S 0

O 6

R 8

J 8

A 1

I 4 6 1 5 6 2 6 0 0 0

FORMULIR

1770 - I

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN PEMBUKUAN

TAHUN PAJAK

HALAMAN 1

LAMPIRAN - I

2
BL

0
TH

1
s.d BL

2
TH

0 1 1 2
NORMA

1 2 1 2
PEMBUKUAN

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN:

SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN

1 A

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

2 6

BERI TANDA " X " DALAM

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP NAMA WAJIB PAJAK

: :

0 S

6 O E

8 R

8 J

4 T I

BAGIAN A:

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS (BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN PEMBUKUAN)
DIAUDIT OPINI AKUNTAN : TIDAK DIAUDIT

PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN: NAMA AKUNTAN PUBLIK NPWP AKUNTAN PUBLIK NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK NPWP KANTOR AKUNTAN PUBLIK NAMA KONSULTAN PAJAK NPWP KONSULTAN PAJAK NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK NPWP KANTOR KONSULTAN PAJAK : : : : : :

: :

RUPIAH

1.

PENGHASILAN DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS BERDASARKAN LAPORAN KEUANGAN KOMERSIAL : a. PEREDARAN USAHA b HARGA POKOK PENJUALAN . c. LABA/RUGI BRUTO USAHA (1a - 1b) d. BIAYA USAHA e. PENGHASILAN NETO (1c - 1d)

1a 1b 1c 1d 1e

2.

PENYESUAIAN FISKAL POSITIF a. BIAYA YANG DIBEBANKAN/DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN PRIBADI WAJIB PAJAK ATAU
ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA 2a 2b 2c

b. PREMI ASURANSI KESEHATAN, ASURANSI KECELAKAAN, ASURANSI JIWA, ASURANSI

DWIGUNA, DAN ASURANSI BEASISWA YANG DIBAYAR OLEH WAJIB PAJAK

c. PENGGANTIAN ATAU IMBALAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ATAU JASA YANG DIBERIKAN DALAM BENTUK NATURA ATAU KENIKMATAN d. JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA PIHAK YANG MEMPUNYAI
HUBUNGAN ISTIMEWA SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN YANG DILAKUKAN

2d 2e 2f 2g 2h 2i 2j 2k 2l

e. HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN f. PAJAK PENGHASILAN g. GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA PEMILIK / ORANG YANG MENJADI TANGGUNGANNYA h. SANKSI ADMINISTRASI i. SELISIH PENYUSUTAN/AMORTISASI KOMERSIAL DIATAS PENYUSUTAN/ AMORTISASI
FISKAL

j. BIAYA UNTUK MENDAPATKAN, MENAGIH DAN MEMELIHARA PENGHASILAN YANG

DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

k. PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA l. JUMLAH (2a s.d. 2k)

3.

PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF: a. PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK
OBJEK PAJAK TETAPI TERMASUK DALAM PEREDARAN USAHA 3a 3b 3c 3d 4

b. SELISIH PENYUSUTAN / AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN AMORTISASI

FISKAL

c. PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA d. JUMLAH (3a s.d. 3c)

4

0 0

JUMLAH BAGIAN A (1e + 2l - 3d)

Pindahkan Jumlah Bagian A (angka 4) ke Formulir 1770 Angka 1

FORMULIR

HALAMAN 2

LAMPIRAN - I

1770 - I
DEPARTEMEN KEUANGAN RI

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI YANG

MENGGUNAKAN NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO

TAHUN PAJAK

2
BL

0
TH

1
s.d BL

2 1 2 1 2
TH

0 1 1 2
NORMA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN :

PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA

v PEMBUKUAN
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN

1 A T

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

BERI TANDA " X " DALAM

NPWP NAMA WAJIB PAJAK

: :

0 S

6 O E

8 R

8 J

4 I

BAGIAN B:

PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI DARI USAHA DAN/ATAU PEKERJAAN BEBAS (BAGI WAJIB PAJAK YANG MENGGUNAKAN NORMA PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO ) JENIS USAHA
(2)

NO.
(1)

PEREDARAN USAHA (Rupiah)

(3)

NORMA (%)
(4)

PENGHASILAN NETO (Rupiah)

(5)

DAGANG

2,749,000,000

15.00%

412,350,000

INDUSTRI

JASA

PEKERJAAN BEBAS

USAHA LAINNYA

JUMLAH BAGIAN B

2,749,000,000

JBB

412,350,000
Pindahkan Jumlah Bagian B Kolom (5) ke Formulir 1770 Angka 1

BAGIAN C : PENGHASILAN DALAM NEGERI LAINNYA

(Tidak Termasuk Penghasilan Yang Dikenakan PPh Bersifat Final)

NO.
(1)

JENIS PENGHASILAN
(2)

JUMLAH PENGHASILAN (Rupiah)

(3)

1 2 3 4 5 6 7

BUNGA DIVIDEN ROYALTI SEWA PENGHARGAAN DAN HADIAH KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN / PENGALIHAN HARTA PENGHASILAN LAINNYA JUMLAH BAGIAN C JBC
Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir 1770 Angka 3

NIHIL

FORMULIR

LAMPIRAN - II

1770 - II

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

DAFTAR PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH

TAHUN PAJAK

2
BL

0
TH

1
s.d BL

2
TH

0 1 1 2
NORMA

1 2 1 2

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

PERHATIAN :

PEMBUKUAN

SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN

1 A

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

2 6

BERI TANDA " X " DALAM

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP NAMA WAJIB PAJAK

: :

0 S

6 O E

8 R

8 J

4 T I

BAGIAN A :

DAFTAR PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN, PPh YANG DIBAYAR / DIPOTONG DI LUAR NEGERI DAN PPh DITANGGUNG PEMERINTAH
NPWP PEMOTONG/PEMUNGUT PAJAK
(3)

NO

NAMA PEMOTONG/PEMUNGUT PAJAK

(2)

BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN NOMOR

(4)

JENIS PAJAK : PPh PASAL 21/ 22/23/24/26/DTP *)

(6)

TANGGAL
(5)

JUMLAH PPh YANG DIPOTONG / DIPUNGUT (Rupiah)

(7)

(1)

10

11

12

13

14

15 dst

JUMLAH BAGIAN A

JBA

NIHIL

Pindahkan Jumlah Bagian A Kolom 7 ke Formulir 1770 Angka 15

*)

= - Kolom (6) diisi dengan pilihan sebagai berikut : 21 / 22 / 23 / 24 /26/ DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP) - Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri DTP PPh Ditanggung Pemerintah (lihat buku petunjuk tentang Lampiran II Bagian A dan Induk SPT angka 4)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Halaman ke -

dari

halaman Lampiran-II

FORMULIR

1770 - III
DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

0 S

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL DAN PENGHASILAN PENGUSAHA TERTENTU PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK PENGHASILAN ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

TAHUN PAJAK

LAMPIRAN - III

2
BL

0
TH

1
s.d BL

2
TH

01 1 2
NORMA

12 1 2
PEMBUKUAN

PERHATIAN :

SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN

8 1 A

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

BERI TANDA " X " DALAM

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP NAMA WAJIB PAJAK

: :

6 O E

8 R

4 T I

BAGIAN A :
NO
(1)

PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL DAN PENGHASILAN PENGUSAHA TERTENTU
JENIS PENGHASILAN
(2)

DASAR PENGENAAN PAJAK / PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)

(3)

PPh TERUTANG (Rupiah)

(4)

I 1 2 3 4 5 6 7 8 9

DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN DAN DISKONTO SBI BUNGA / DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKAN PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK HADIAH UNDIAN PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN YANG DIBAYAR SEKALIGUS HONORARIUM ATAS BEBAN APBN / APBD PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUNAN GUNA SERAH SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

10 11

USAHA JASA KONSTRUKSI PENGHASILAN USAHA : 11a PENYALUR / DEALER / AGEN PRODUK BBM 11b PENYALUR / DISTRIBUTOR ROKOK

12

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK BERSIFAT FINAL : 12a PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA 12b PENGHASILAN ANAK DARI PEKERJAAN YANG TIDAK ADA HUBUNGANNYA DENGAN USAHA ATAU KEGIATAN DARI ORANG YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA

13

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

14 JUMLAH (1 s.d. 13) II PENGHASILAN PENGUSAHA TERTENTU

NIHIL

BAGIAN B :
NO
(1)

PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

SUMBER / JENIS PENGHASILAN
(2)

PENGHASILAN BRUTO (Rupiah)

(3)

1.

BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH WARISAN BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM, PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA PENGHASILAN LAIN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK JUMLAH BAGIAN B JBB

2. 3.

4. 5.

NIHIL

BAGIAN C :

PENGHASILAN ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

(Rupiah)

PENGHASILAN NETO ISTERI YANG DIKENAKAN PAJAK SECARA TERPISAH

FORMULIR

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

TAHUN PAJAK

1770 - IV

LAMPIRAN - IV

SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

DAFTAR HARTA PADA AKHIR TAHUN DAFTAR KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

2
BL

0
TH

1
s.d
BL

2 1 2 1 2
TH

0 1 1 2
NORMA

v PEMBUKUAN
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

PERHATIAN

SEBELUM MENGISI BACALAH BUKU PETUNJUK PENGISIAN

8 J 1 A

ISI DENGAN HURUF CETAK / DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

2 6

BERI TANDA " X " DALAM

NPWP NAMA WAJIB PAJAK

: :

0 S

6 O E

8 R

4 T I

BAGIAN A : HARTA PADA AKHIR TAHUN

NO.
(1)

JENIS HARTA
(2)

TAHUN PEROLEHAN
(3)

HARGA PEROLEHAN (Rupiah)

(4)

KETERANGAN
(5)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

Rumah Gudang TRUK Colt Diesel TRUK Colt Diesel MOBIL PickUP Sepeda Motor Honda Mobil Innova

1996 1998 1997 2007 2005 1996 2010

75,000,000 165,000,000 150,000,000 175,000,000 92,000,000 12,000,000 230,000,000

JUMLAH BAGIAN A

JBA

899,000,000

BAGIAN B : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

NO.
(1)

NAMA PEMBERI PINJAMAN

(2)

ALAMAT PEMBERI PINJAMAN

(3)

TAHUN PEMINJAMAN
(4)

JUMLAH (Rupiah)
(5)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

BCA

Jember

1998

800,000,000

JUMLAH BAGIAN B

JBB

BAGIAN C : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO.
(1)

NAMA ANGGOTA KELUARGA

(2)

TANGGAL LAHIR
(3)

HUBUNGAN KELUARGA
(4)

PEKERJAAN
(5)

1 2 3 4

Hariyono Rosi SetiaDewi Yohanes -

20/04/1956 03/10/1986 20/09/1991 -

Suami Anak Anak -

5 dst

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

Halaman ke-

dari

halaman Lampiran-IV

DAFTAR REKAPITULASI PENERIMAAN BRUTO TAHUN 2012 Nama Wajib Pajak NPWP Alamat Jenis usaha No telp No Bulan : : : : : Soerjati 068814615-626.000 Jl. Ambuu No 46 Perdagangan palawija/ Jagung 0336621188 Peredaran Bruto (Rp) 187,849,000 217,630,000 224,502,000 229,084,000 274,900,000 233,665,000 231,375,000 226,793,000 222,211,000 219,920,000 206,175,000 274,896,000 2,749,000,000 Keterangan

1 Januari 2 Februari 3 Maret 4 April 5 Mei 6 Juni 7 Juli 8 Agustus 9 September 10 Oktober 11 November 12 Desember Jumlah

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN WP No Nama Hariyono Rosi SetiaDewi Yohanes Hub Keluarga Suami Anak Anak Tanggal lahir 20/04/1956 03/10/1986 20/09/1991 -