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HOSPITAL SAN AGUSTN. SERVICIO DE ANLISIS CLNICOS. BIOQUMICA Camino de Heros, 4. 33400. Avils. Asturias

BOLETN INFORMATIVO
Noviembre 2012 Vol 12 Nm.1

TEST DE SANGRE OCULTA EN HECES

Lpez Gmez E, Oliveira Rodrguez M, Corte Arboleya Z, Lpez Rivas L, lvarez Lecue O, Venta Obaya R.

1. Introduccin
El cncer colorrectal (CCR) es un importante problema de salud en los pases occidentales. En Espaa representa aproximadamente el 15% de la incidencia de todos los tumores, siendo el segundo por orden de frecuencia en hombres y en mujeres, despus del cncer de pulmn y del cncer de mama, respectivamente1. En cuanto a mortalidad, es la segunda causa de muerte por cncer, provocando ms de 13.000 al ao2. A pesar de estos datos, el CCR se considera una neoplasia prevenible mediante un diagnstico precoz en estadios iniciales y el tratamiento de las lesiones precursoras3,4. Las estrategias de prevencin en el CCR han mostrado ser efectivas, constituyendo adems uno de los pocos cnceres que cumplen los requisitos exigibles para ser susceptibles de cribado (Tabla 1)3. Existen varias estrategias disponibles para el cribado del CCR, entre las que se incluyen el test de sangre oculta en heces (SOH) con carcter anual o bienal, la sigmoidoscopia flexible cada 5 aos, el enema opaco de doble contraste cada 5 aos y la colonoscopia diagnstica cada 10 aos4. Los test de SOH han demostrado ser eficaces en la disminucin de la incidencia y de la mortalidad, adems de constituir una estrategia no invasiva para la deteccin de esta enfermedad. Facultativos del Laboratorio de Bioqumica
Rafael Venta Obaya. Jefe de Servicio rea de Cromatografa y Medicamentos. Ext. 24217 Sofa lvarez Geijo. Especialista de rea rea de Bioqumica General. Ext. 24076 Olvido lvarez Lecue. Especialista de rea rea de Orinas y Lquidos. Ext. 24110 Mara Teresa Avello Lpez. Especialista de rea rea de Bioqumica Urgente. Ext. 24110 Mercedes Cndenas Arroyo. Especialista de rea rea de Hormonas y Marcadores Tumorales. Ext. 24076 Mara Victoria Gacimartn Garca. Especialista de rea rea de Bioqumica General. Ext. 24076 Beatriz Gutirrez Cecchini. Especialista de rea rea de Electroforesis y Esterilidad. Ext. 23014 Rodolfo Ivn Chancayauri Canales. Residente Ext. 23014 Myriam Oliveira Rodrguez Residente. Ext. 23014 Elena Lpez Gmez. Residente Ext. 23014 Adrin Arenas Pavn Residente Ext. 23014

Diversos estudios han revelado una reduccin en la mortalidad entre el 15-33% mediante el cribado basado en esta prueba, principalmente debido al alto porcentaje de diagnsticos realizados en los estadios iniciales5. En la presente revisin se pretende mostrar los distintos test disponibles para el estudio de SOH utilizados como herramienta en el diagnstico precoz del CCR y comentar las posibles estrategias a adoptar para llevar a cabo un cribado poblacional. Constituir un importante problema de salud pblica Historia natural o curso clnico de la enfermedad bien establecidos Adecuado conocimiento de la incidencia y mortalidad El tratamiento precoz ha demostrado mejorar el pronstico Disponibilidad de pruebas de cribado vlidas y fiables
Tabla 1. Requisitos que debe cumplir una enfermedad 3 para ser objeto de cribado

2. Test de Sangre Oculta en Heces (SOH)

La cantidad de Hemoglobina (Hb) presente en las heces aumenta en aquellas enfermedades que cursan con lesiones hemorrgicas en el tracto digestivo, particularmente en el tracto digestivo inferior. Su presencia es, con frecuencia, el primer y nico signo de alarma de enfermedad colorrectal. Estas prdidas microscpicas intermitentes de sangre, pueden ser detectadas mediante los test de SOH, los cuales pueden ser de dos tipos: qumicos (SOH-Q) e inmunolgicos (SOH-I).

Test de SOH qumicos (SOH-Q)

Los test SOH-Q son tcnicas cualitativas basadas en la actividad pseudoperoxidasa del grupo hemo de la Hb. Mediante una reaccin de oxidacin, dicha actividad pseudoperoxidasa produce el viraje de color en un indicador fenlico, siendo los ms habituales el guayacol, la ortotolidina y la bencidina. Estas tcnicas poseen una sensibilidad (Se) analtica de 1 a 10 ng de Hb por mL de buffer (ng/mL)4. Las principales ventajas de estos test son la rapidez y sencillez con que se obtienen resultados y su bajo coste. Los inconvenientes, en cambio, son ms significativos,

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ya que presentan una baja sensibilidad (Se) diagnstica (26 - 69%) para la deteccin de CCR y an inferior (936%) para la deteccin de adenomas avanzados y carcinoma in situ. Su especificidad (Sp), en cambio, es superior al 95%6. Adems, no son especficos para la Hb humana, pudiendo dar resultados falsamente positivos con la Hb procedente de alimentos de origen animal, as como con algunas frutas y verduras que presentan actividad peroxidasa. Los frmacos gastrolesivos (antiagregantes, anticoagulantes o antiinflamatorios) tambin pueden generar falsos positivos. Por otro lado, pueden aparecer resultados falsamente negativos en aquellos pacientes que consumen vitamina C, la cual inhibe la reaccin de oxidacin7. Por ello, cuando se emplea esta metodologa es necesario llevar a cabo una restriccin diettica durante los tres das previos al anlisis, as como, suspender algn tratamiento farmacolgico si fuera necesario. sensibilidad analtica de 5,1 ng/mL y 4 ng/mL, respectivamente. Gracias a la capacidad de la Tf para soportar los efectos cidos del estmago, esta tcnica permite determinar si la hemorragia procede del tracto digestivo superior o inferior. As, la hemorragia procedente del tracto digestivo superior proporcionar un resultado positivo para la Tf y negativo para la Hb. Sin embargo, si ambos resultados son positivos probablemente indicarn una hemorragia en la parte final del tracto digestivo11.

3. Otras pruebas
Gracias al conocimiento de los mecanismos genticos que intervienen en la patogenia del CCR se han propuesto nuevas pruebas no invasivas para su deteccin precoz.

ADN fecal
El anlisis de ADN fecal es una de las tcnicas ms prometedoras por su elevada Se y Sp en la deteccin de adenomas. En los ltimos aos se han identificado una serie de mutaciones en el ADN propias de la carcinognesis del CCR. Las clulas que presentan estas mutaciones son continuamente eliminadas a la luz intestinal, mezclndose con las heces. El hecho de que el ADN sea estable en las heces favorece su anlisis y facilita el diagnstico. Entre dichas mutaciones destacan las siguientes: Mutaciones en el gen K-ras: estn presentes en las formas polipoideas de CCR y, excepcionalmente, en las planas12, observndose en el 55% de los adenocarcinomas y en el 27% de los adenomas13. Ofrece una concordancia muy elevada (casi del 100%) entre los resultados fecales y los tisulares en los adenocarcinomas13. Mutaciones en el gen APC (gen de la poliposis adenomatosa colnica): su similar deteccin en adenomas de colon as como en carcinomas (60%), ha sugerido que pueden ser el evento iniciador del proceso de la carcinognesis colnica14,15 Al ser responsables del crecimiento neoplsico, presentan claras ventajas sobre los marcadores indirectos, como la SOH. A pesar de la existencia de estudios comparativos con test de SOH en los que se han obtenido resultados de Se y Sp similares16, se trata de una tcnica cara y hasta la fecha no hay estudios que evalen su eficacia como prueba de cribado. Por otra parte, la fiabilidad de la deteccin de ADN fecal se ve comprometida por el carcter polignico de determinados CCR en los que las mutaciones responsables de la patogenia no llegan a ser reconocidas.

Test de SOH inmunolgicos (SOH-I)

Estn basados en el empleo de anticuerpos (Ac) mono o policlonales especficos para la Hb humana y pueden ser tanto cualitativos como cuantitativos. Dentro de estos ltimos, existen diversas metodologas disponibles, siendo uno de los ms validados y extendido el mtodo de aglutinacin en ltex, el cual mide turbidimtricamente la reaccin inmunolgica de Ac monoclonales especficos de Hb humana (Ac AntiHbA0) en heces8,. Los test SOH-I presentan una Se analtica inferior a la de los test qumicos (Se analtica = 0,04-1 ng/mL), lo que mejora de forma signicativa la Se para el diagnstico de CCR y de adenomas avanzados. Diversos estudios muestran que su Se diagnstica oscila entre el 76 y 81% con una Sp superior al 94%8,9. Los test inmunolgicos no presentan interferencias con la Hb de origen animal, la peroxidasa de frutas y vegetales o la vitamina C, eliminndose, por tanto, la necesidad de realizar una restriccin diettica previa al anlisis. Los test SOH-I cuantitativos presentan una serie de ventajas adicionales ya que, al tratarse de mtodos automatizados, presentan una mayor fiabilidad, precisin y rapidez9. Adems, al poder modificar el punto de corte para la positividad de Hb fecal, es posible seleccionar con mayor precisin a los individuos susceptibles de estudio colonoscpico10. Como consecuencia, los test SOH-Q e SOH-I cualitativos se utilizan preferentemente para el cribado oportunista, mientras que los test cuantitativos son los recomendados en la actualidad para el cribado poblacional de CCR.

Deteccin combinada de Hb y transferrina (Tf) fecal

Son test inmunolgicos cualitativos que permiten la deteccin simultnea de Hb y Tf humanas con una

4. Test SOH en el cribado de CCR

El objetivo del cribado de CCR es reducir la incidencia y mortalidad de la enfermedad mediante su

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deteccin precoz en la fase presintomtica y la extirpacin de su lesin precursora, el plipo adenomatoso3,4. En nuestro mbito sanitario, tanto las directrices del Consejo de la Unin Europea17 como la Estrategia en Cncer del Sistema Nacional de Salud18, recomiendan la aplicacin de un cribado de CCR con test de SOH en varones y mujeres de 50 a 69-74 aos. La eleccin de esta tcnica se basa en las evidencias cientficas disponibles derivadas de ensayos clnicos aleatorizados (ECA) y de estudios de relacin coste-eficacia. Ante un resultado positivo en el cribado con el test de SOH, estos organismos recomiendan la realizacin de una colonoscopia como prueba de confirmacin diagnstica. sta, a pesar de ser la prueba ms sensible y especfica disponible, se asocia a un mayor ndice de complicaciones y requiere mayores recursos. Diversos estudios demuestran una mayor capacidad de la colonoscopia en la deteccin de adenomas frente a los test de SOH, existiendo similitud entre ambos para el CCR. No obstante, la realizacin de estos test con carcter bienal frente a los 10 aos transcurridos entre colonoscopias podra suponer una ventaja en la deteccin de CCR19. Desde el ao 2000, se han publicado varios estudios que evalan la eficacia del cribado de CCR mediante el empleo de diferentes puntos de corte para la deteccin de Hb fecal. Nakama et al23 en un estudio en el que participaron 4 260 individuos asintomticos, evaluaron 3 puntos de corte (50, 150 y 300 ng/mL) mediante un mtodo de aglutinacin en ltex. Estos autores concluyeron que el punto de corte ptimo para el cribado de CCR era 150 ng/mL (Se=81%; Sp=96%). Por el contrario, Castiglione et al24, en un estudio de caractersticas anlogas, obtuvieron como punto de corte ptimo 100 ng/mL (Tasa de Falsos Positivos (FP)=9%). Resultados similares han sido publicados por Chen et 25 al , tras estimar el punto de corte ptimo mediante el empleo de curvas ROC a partir de los datos obtenidos en 22.673 sujetos asintomticos (Se=82%; Tasa de Falsos Positivos=6%). Por otro lado, en el ao 2007 se puso en marcha en nuestra rea Sanitaria un programa piloto de cribado para CCR en poblacin de riesgo, con la participacin de un total de 488 sujetos. Para ello, se recogieron tres muestras de heces de tres das consecutivos, las cuales fueron analizadas mediante un test SOH-I cualitativo. Aquellas muestras con resultados positivos en el test cualitativo eran analizadas mediante un test SOH-I cuantitativo con el fin de recopilar datos para la obtencin de un punto de corte ptimo en trminos de rentabilidad diagnstica. En funcin de los resultados proporcionados por dicho test los pacientes eran derivados o no a la realizacin de colonoscopia. Los resultados obtenidos en nuestro estudio mostraron que el punto de corte ptimo en pacientes de riesgo estara entre 38 y 50 ng/mL, con una Se del 64% (100% para adenocarcinomas) y un VPP del 45%.

Seleccin del test de SOH ptimo para el cribado

El cribado de CCR mediante el empleo de test SOHQ con periodicidad anual o bienal ha sido evaluado en 4 ECA, que incluyen 327 043 participantes de varios pases. Estos ensayos muestran una reduccin de la mortalidad del 16% y de la incidencia del 20 y del 17% para cribado anual y bienal, respectivamente20. Estos test presentan una gran desventaja frente a los test SOH-I: su baja Se para la deteccin de adenomas avanzados6. Los test SOH-I no han sido evaluados en trminos de incidencia o mortalidad, aunque si se disponen de ECA en relacin a la tasa de deteccin de CCR. En 2008, la US Preventive Services Task Force21 realiz una revisin sistemtica de los estudios disponibles en este sentido, concluyendo que los test SOH-I presentan una mayor Se para la deteccin de CCR (Se= 61-69% vs 2538%), aunque con una ligeramente menor especificidad (91-98% vs 98-99%). Puntos de corte para la deteccin de Hb

Situacin del cribado de CCR

fecal
Los test SOH-I cuantitativos permiten elegir el punto de corte asociado con el ptimo balance entre Se y Sp para un cribado poblacional en trminos de disponibilidad de colonoscopias. El incremento del punto de corte conlleva un disminucin en la Se (menor nmero de CCR y lesiones precursoras detectadas) pero permite disminuir la tasa de falsos positivos e incrementar el VPP, tanto para CCR como para adenomas avanzados10,22,21.

Como se puede observar, existe una gran heterogeneidad entre la estrategia y el punto de corte empleados, en los distintos programas de cribado de CCR. En el ao 2009, en Italia se implant un programa de cribado basado en la determinacin de SOH con carcter bienal por medio de mtodos inmunolgicos cuantitativos y utilizando un punto de corte de 100 ng/mL. En Reino Unido, en cambio, para desarrollar el estudio piloto de cribado se emple un SOH-Q basado en la prueba del guayaco sin rehidratacin. En el caso de Espaa, la recomendacin para realizar un programa de cribado est basada en el empleo de SOH como opcin de primera lnea, dejando a cada Comunidad Autnoma (CCAA) decidir que prueba especfica realizar, con el objetivo de alcanzar una cobertura a nivel nacional del 50% para el ao 2015 (en personas entre 50-69 aos)18. En la actualidad, son varias las CCAA que tiene implantado un programa de cribado

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para CCR: Cantabria, Castilla y Len, Catalua, Comunidad de Madrid, Comunidad Valenciana, Islas Canarias, La Rioja, Murcia y Pas Vasco; emplendose en todas ellas test SOH-I.

5. Conclusiones
Las evidencias cientficas y los estudios costeeficacia disponibles sealan al test de SOH como la mejor estrategia para el cribado de CCR. Los test SOH-I, a diferencia de los SOH-Q, no presentan interferencias con la Hb de origen animal, la peroxidasa de frutas y verduras o la vitamina C, por lo que no se requiere realizar una restriccin diettica previa al anlisis. Adems presentan una Se analtica y diagnstica para CCR muy superior a la de los test SOH-Q. Los test SOH-Q y SOH-I cualitativos son los idneos para el cribado oportunista, mientras que los cuantitativos son los de eleccin para el cribado poblacional. Los test SOH-I cuantitativos permiten elegir el punto de corte asociado con el ptimo balance entre Se y Sp para un cribado poblacional en trminos de disponibilidad de colonoscopias, siendo los ms empleados en las distintas estrategias 100 y 150 ng/mL. Con fines diagnsticos ste debe ser necesariamente menor, siendo en nuestro laboratorio 50 ng/mL.

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