LAPORAN KASUS NEUROLOGI KEPANITERAAN KLINIK RSD KUDUS

Disusun guna memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik Ilmu penyakit saraf Rumah Sakit Daerah Kudus

Pembimbing : dr. Slamet Trijono, Sp.S Disusun oleh Nama : Atika Rochmahyanti NIM : 406117089

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA JAKARTA 2012

I. Nama Umur

IDENTITAS PASIEN : Tn. R : 61 thn : Pria : Islam : Menikah : SLTP : Kedung Dowo 4/4 : Istri

Jenis Kelamin Agama Status Pendidikan Alamat Dikirm Oleh

Dirawat di ruang : Bougenvil II Nomor CM Masuk Bangsal Keluar Bangsal : 630947 : 29 maret 2012 : 21 april 2012

DAFTAR MASALAH MASALAH AKTIF Sakit kepala berat Muntah Batuk

Nyeri di ulu hati Panas 2 hari

MASALAH PASIF -

II.

SUBJEKTIF

Anamnesa : 1. KELUHAN UTAMA : sakit kepala hebat, panas, muntah, dan batuk 2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Lokasi Onset : kepala : 2 bulan

Kualitas : dapat duduk sendiri, dapat berdiri sendiri, berjalan dibantu keluarga, mandi dibantu keluarga. Kuantitas : DEXTRA 5 4 SINISTRA 5 4

KEKUATAN Extremitas superior sinistra Extremitas inferior sinistra Faktor memperberat : -

Faktor memperingan : posisi tidur KRONOLOGI : pasien merasakan panas selama 2 hari, dan kepalanya terasa sakit selama 1 bulan ini. Sakit kepalanya semakin hari semakin berat sehingga pasien kerepotan dalam mengurus dirinya dan perlu bantuan orang lain untuk bergerak. Riwayat penyakit metabolik disangkal, tetapi pasien mempunyai riwayat radang tenggorokan selama satutahun ini. Pasien juga menggalami gangguan pada pencernaan seperti muntah, tetapi mual dan diare disangkal. Selain itu pasien juga mengeluh batuk. Kelainan yang dirasakan penderita semakin hari semakin berat, sehingga membuat penderita untuk dirawat di RSUD KUDUS

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat DM (-) Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Stroke (-) Riwayat Asma (-) Riwayat Alergi (-) Riwayat Merokok (+) Riwayat penyakit jantung (-) Riwayat radang tenggorokkan (+)

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat keluarga dengan penyakit seperti ini (-) Riwayat DM (-) Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Stroke (-)

Riwayat Asma(-) Riwayat Alergi (-) Riwayat penyakit jantung (-)

5. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI dan PRIBADI : pasien adalah seorang buruh. Biaya pengobatan ditanggung JAMKESDA, kesan ekonomi kurang.

III.

OBJEKTIF 1. Status Present:

Kesadaran Tekanan Darah Nadi RR Suhu : composmentis, GCS 15 E4V5M6 : 120/90 mmHg : 70x/menit : 20x/menit : 37,7 C

a) Kepala

Bentuk

: Mesocephal

Nyeri Tekan : Mata : Conjungtiva anemis : Sklera Ikterik b) Leher : Sikap Pergerakan Kaku kuduk : normal : terbatas :+ :-

Nyeri Tekan : -

c) Thorax

:Inspeksi : simetris, otot bantu pernafasan (+) Palpasi : strem fremitus kanan = kiri Perkusi : pekak pada basis paru Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (+,mengi)

d) Abdomen

:Inspeksi : simetris, gambaran usus (-) Auskultasi : peristaltik (+) Perkusi : timpani Palpasi : nyeri tekan abdomen (+)

2. Status Psikikus:
Cara berpikir : baik, realistis Tingkah laku : normoaktif Afek Ingatan : eutyhmi : baik

3. Status neurologis
A. Kepala : Bentuk

: Mesocephal

Nyeri tekan : Simetris Pulsasi :+ :-

B. Leher Sikap : tegak

Pergerakan : terbatas Kaku kuduk : +

C. Nervus Cranialis 1. Nervus I (Olfaktorius) : 1. Subjektif 2. Dengan bahan Anosmia (-) Teh dan susu

2. Nervus II (Opticus) : KANAN Tajam penglihatan Lapang penglihatan Melihat warna Funduskopi Normal Normal Normal Tidak dilakukan KIRI Normal Normal Normal Tidak dilakukan

3. Nervus III (Okulomotorius) KANAN Normal 3mm Bulat, simetris, isokor + KIRI Normal 3mm Bulat, simetris, isokor + -

Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Eksoftalmus Pupil : diameter Pupil : bentuk Refleks terhadap sinar Refleks konvergensi Melihat kembar

4. Nervus IV (Troklearis) KANAN + Ditengah KIRI + Ditengah -

Pergerakan mata Sikap bulbus Melihat kembar

5. Nervus V (Trigeminus) KANAN Membuka mulut Menguyah Menggigit Reflek kornea Sensibilitas muka + + + + + + + + + + KIRI

6. Nervus VI (Abducens) KANAN Pergerakan bola mata Sikap bulbus Melihat kembar + Ditengah + Ditengah KIRI

7. Nervus VII (Facialis) KANAN Mengerutkan dahi Menutup mata Menyeringai Bersiul/mencucu Pengecapan lidah 2/3 Menutup mulut Sensibilitas + + + Normal Dapat, simetris + KIRI + + + Normal Dapat, simetris +

8. Nervus VIII (Vestibulokoklearis) KANAN Detik arloji Suara berbisik Tes Webber Tes Rinne Normal Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan KIRI Normal Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan

9. Nervus IX (Glossopharyngeus) Pengecapan lidah 1/3 posterior Sensibilitas faring Tidak dilakukan Tidak dilakukan

10.Nervus X (Vagus) Arkus faring Berbicara Menelan Nadi Normal Normal Dapat -

11.Nervus XI (Accesorius) KANAN Mengangkat bahu Memalingkan kepala + + + + KIRI

12.Nervus XII (Hipoglossus) KANAN Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi Lidah Normal Deviasi (-) Normal Deviasi (-) KIRI

D. Badan dan anggota gerak

1. Badan : : Respirasi Duduk : spontan, thorako abdominal : dapat dilakukan

Motorik

Bentuk kolumna vertebralis : normal

Sensibilitas

: Taktil Nyeri Termis

: sin (+)/dex(+) : sin (+)/dex(+) : sin (+)/dex(+) : tidak dilakukan

Diskriminasi

Refleks

: KANAN Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan KIRI Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kulit perut atas Refleks kulit perut tengah Refleks kulit perut bawah

2. Anggota gerak atas Motorik : KANAN Normal 5 Normotonus Eutrofi KIRI Normal 5 Normotonus Eutrofi

Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi

Sensibilitas

: KANAN KIRI

Taktil Nyeri Termis Diskriminasi

(+) (+) (+) Tidak dilakukan

(+) (+) (+) Tidak dilakukan

Kanan Refleks fisiologis : Bisep Trisep Radius Ulna (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Kiri

Refleks patologis : Hoffman trommer

(-)

(-)

Anggota gerak bawah Kanan Motorik : Pergerakan Kekuatan Tonus Trofi Normal 5 Normotonus Eutrofi Normal 5 Normotonus Eutrofi Kiri

Sensibilitas : Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi (+) (+) (+) (+) Reflek fisiologis : Patella Achilles (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+)

Reflek patologis : Babinski Chadock Openheim Schaefer Gordon Klonus paha Klonus kaki

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

E. Koordinasi , Gait, dan Keseimbangan : Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokokinesis Ataxia Rebond Phenomen Dismetria Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan Tidak dapat dilakukan Tidak dilakukan -

F. Gerakan Abnormal : Tremor -

Khorea Athetosis Mioklonus

G. Alat Vegetatif : Miksi Defekasi + +

H. Tes Tambahan : Tes ketuk sinus maksilaris dan etmoidalis Laseggue test Kernieg test Patrick Kontrapatrick Brundzski I & II + +

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Lab GDS : 178 (LP)

Kolesterol total: tidak diperiksa HDL Kolesterol: LDL Kolesterol: Trigliserid Ureum ::-

Kreatinin Uric Acid

::-

Golongan darah : O+ WBC RBC HGB PLT : 14,5 (3,5-10,0) : 3,35 (3,8-5,8) :: 443 (150-390) PMN 4%

Ht jenis sel : MN 86% Jmlh sel : leu : 500 eri : 10.000

b. CT-scan

:-

V. Siriraj Stroke Score (SSS)

Kesadaran (x2,5)

CM Mengantuk Semicoma, coma

0 1 2 0 1 0 1

Muntah (x2) Ya Nyeri kepala (x2) Tidak Ya Diastolic blood pressure (x0,1) Atheroma (x -3) Tidak

Tidak

0 1

Diabetes, angina,

intermittent satu atau lebih Claudication Konstante Note : SSS > 1 stroke Hemoragik SSS -1 s/d 1 CT-scan SSS < -1 stroke Non Hemoragik Siriraj Stroke Score : 1 CT-Scan VI. Ringkasan -12

Anamnesa : autoanamnesa dan alloanamnesa tanggal 17 april 2012 Keluhan utama : sakit kepala hebat, panas, muntah, dan batuk Kronologi : pasien merasakan panas selama 2 hari, dan kepalanya terasa sakit selama 1 bulan ini. Sakit kepalanya semakin hari semakin berat sehingga pasien kerepotan dalam mengurus dirinya dan perlu bantuan orang lain untuk bergerak. Riwayat penyakit metabolik disangkal, tetapi pasien mempunyai riwayat radang tenggorokan selama satutahun ini. Pasien juga menggalami gangguan pada pencernaan seperti muntah, tetapi mual dan diare disangkal. Selain itu pasien juga mengeluh batuk. Kelainan yang dirasakan penderita semakin hari semakin berat, sehingga membuat penderita untuk dirawat di RSUD KUDUS

VII. Assesment Diagnosis klinis : meningitis TB Diagnosis topis : meningen Diagnosis etiologi : TBC VIII. Permasalahan I Terapi : 1. Medikamentosa : - oral : - infus RL 20 tetes/menit

- cefotaxime 2 x 1g - rantidine 2x150mg - meloxicam1x15mg - INH 1x300mg - ethambutol 1x1g - rimfampisin 1x450mg - pirazinamid 1x1g - streptomisin 1x1g

2. Konsul ke ahli Penyakit Dalam

a. Monitor : GCS, vital sign, KU serta perbaikan gejala dan

tanda
b. Edukasi :

-Menjelaskan penyakit yang diderita

- Memberikan pengertian kepada keluarga agar dapat membantu beraktivitas - Menjelaskan pola makan yang sehat - Kontrol ke dokter secara teratur 3. Pemeriksaan penunjang - CT-Scan dan test mantoux

IX. Prognosis Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad fungsionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam