Anda di halaman 1dari 3

Laporan Kasus Perorangan Pembimbing : dr.Sukasihati Sp.

KK

STATUS PASIEN BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU NAMA DOKTER MUDA : Marni Sianturi NAMA PASIEN UMUR/TGL LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT STATUS : Tn. B : 21 tahun : Laki-laki : Mahasiswa : Pekanbaru : Belum menikah NIM : 0608113161 PEND : SMA AGAMA : Islam SUKU : Batak NO RM RSAA : 91 09 12 TANGGAL : 30 Mei 2012

ANAMNESIS : autoanamnesis KELUHAN UTAMA : keluar nanah dari saluran kencing RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : - Sejak 2 minggu yang lalu, keluar nanah dari saluran kencing bewarna kuning kental. Awalnya keluar cairan jernih kemudian cairan tersebut berwarna kuning kental. Nanah tidak disertai darah dan tidak berbau, keluar menetes tanpa disadari pasien. Pasien juga merasa nyeri saat BAK, ujung kemaluan terasa panas, bengkak dan gatal.

Pasien ada riwayat kontak seksual dengan pasangan wanitanya sebelum keluhan muncul. Pasien tidak memakai kondom saat melakukan hubungan seksual. Pasien belum berobat untuk mengatasi keluhan tersebut

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : - Pasien pernah mengalami gejala yang sama tahun 2007. Berobat ke dokter umum, diberikan suntikan, pasien tidak tahu nama suntikannya, lalu sembuh. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : - Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama. STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Keadaan gizi Pemeriksaan Thorak Pemeriksaan Abdomen : tampak sakit ringan : komposmentis : baik : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

STATUS VENEROLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran) Lokasi Efloresensi Penyebaran : Orifisium uretra eksterna. : discharge mukopurulen ,eritema, edema : regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI

: tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT : tidak dilakukan TES LAIN KELAINAN KUKU KELAINAN RAMBUT KELAINAN KELENJER LYMFE : tidak dilakukan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada pembesaran KGB

KELAINAN SELAPUT/ MUKOSA

PEMERIKSAAN LABORATORIUM : DARAH: - Rutin : Hb. Leuko Eri............... LED................. Dift.. - Khusus : tidak dilakukan URINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan FAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI : Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan

Pewarnaan GRAM : ditemukan penuh diplokokus Gram negatif dan leukosit Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan PEMERIKSAAN SEROLOGIK : Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi Lain : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan PEMERIKSAAN ANJURAN : kultur dan sensitivitas tes Pemeriksaan langsung Trichomonas vaginalis RESUME : Pasien Tn.B, laki-laki, 21 tahun, datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA pada tanggal 30 Mei 2012 dengan keluhan utama keluar nanah dari saluran kencing.

Dari anamnesis didapatkan sejak 2 minggu yang lalu, keluar nanah dari saluran kencing bewarna kuning kental. Nanah tidak disertai darah dan tidak berbau, keluar menetes tanpa disadari pasien. Nyeri saat BAK (+), ujung kemaluan terasa panas, bengkak dan gatal. Pasien ada riwayat kontak seksual dengan pasangan wanitanya sebelum

keluhan muncul.
Dari pemeriksaan venereologis didapatkan discharge mukopurulen ,eritema, edema pada orifisium uretra eksternum Dari pewarnaan Gram ditemukan penuh diplokokus Gram negatif dan leukosit : Uretritis Gonore Uretritis non spesifik Trikomoniasis : Uretritis Gonore

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSIS

TERAPI UMUM KHUSUS

: Jangan melakukan hubungan seksual sebelum dinyatakan sembuh. Hanya melakukan hubungan seksual ketika sudah menikah Memberikan penjelasan mengenai bahaya penyakit kelamin, cara penularannya, dan pencegahannya. : : - Ofloksasin 400 mg , dosis tunggal :: tidak dilakukan

SISTEMIK LOKAL

TINDAKAN

PROGNOSIS : QUO AD SANAM QUO AD VITAM : bonam : bonam