PENDAHULUAN4 Otitis media ialah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga bagian tengah , tuba Eustachius, antrum

mastoid dan sel-sel mastoid. Otitis media terbagi atas otitis media supuratif dan otitis media non supuratif. Masing-masing mempunyai bentuk akut dan kronis. Pada beberapa penelitian, diperkirakan terjadinya otitis media yaitu 25% pada anak-anak. Infeksi umumnya terjadi dua tahun pertama kehid upan dan puncaknya pada tahun pertama masa sekolah1. Otitis media supuratif kronis (OMSK) adalah infeksi kronis pada telinga tengah d engan perforasi membran tympani dan sekret keluar dari telinga terus menerus ata u hilang timbul,. sekret dapat encer atau kental, bening atau berupa nanah. Jeni s otitis media supuratif kronis dapat terbagi 2 jenis, yaitu OMSK tipe benigna d an OMSK tipe maligna2. Beberapa faktor yang dapat menyebabkan otitis media akut menjadi otitis media kr onis yaitu terapi yang terlambat diberikan, terapi tidak adekuat, virulensi kuma n yang tinggi, daya tahan tubuh yang rendah (gizi buruk) atau hygiene buruk2. ge jala otitis media supuratif kronis antara lain otorrhoe yang bersifat purulen at au mokoid, terjadi gangguan pendengaran, otalgia, tinitus, rasa penuh di telinga dan vertigo1. Berikut dilaporkan sebuah kasus otitis media supuratif kronis pada wanita berusi a 40 tahun yang dirawat di ruang THT RSUD Banjarmasin selama 11 hari sejak tangg al 25 Juni hingga 5 Juli 2006. TINJAUAN PUSTAKA I. ANATOMI TELINGA TENGAH Telinga tengah terdiri dari :1,2 1. Membran timpani. 2. Kavum timpani. 3. Prosesus mastoideus. 4. Tuba eustachius 1. Membran Timpani Membran timpani dibentuk dari dinding lateral kavum timpani dan memisahkan liang telinga luar dari kavum timpani. Ketebalannya rata-rata 0,1 mm .Letak membrana timpani tidak tegak lurus terhadap liang telinga akan tetapi miring yang arahnya dari belakang luar kemuka dalam dan membuat sudut 45o dari dataran sagital dan horizontal. Dari umbo kemuka bawah tampak refleks cahaya ( none of ligt).1 Membran timpani mempunyai tiga lapisan yaitu :3 1. Stratum kutaneum ( lapisan epitel) berasal dari liang telinga. 2. Stratum mukosum (lapisan mukosa) berasal dari kavum timpani. 3. Stratum fibrosum ( lamina propria) yang letaknya antara stratum kutaneum dan mukosum3. Secara Anatomis membrana timpani dibagi dalam 2 bagian : 1. Pars tensa

2. Pars flasida atau membran Shrapnell, letaknya dibagian atas muka dan lebih ti pis dari pars tensa dan pars flasida dibatasi oleh 2 lipatan yaitu : a. Plika maleolaris anterior ( lipatan muka). b. Plika maleolaris posterior ( lipatan belakang). 2. Kavum Timpani Kavum timpani terletak didalam pars petrosa dari tulang temporal, bentuknya biko nkaf. Diameter anteroposterior atau vertikal 15 mm, sedangkan diameter transvers al 2-6 mm. Kavum timpani mempunyai 6 dinding yaitu : bagian atap, lantai, dindin g lateral, dinding medial, dinding anterior, dinding posterior.4 Atap kavum timpani. Dibentuk tegmen timpani, memisahkan telinga tengah dari fosa kranial dan lobus t emporalis dari otak. bagian ini juga dibentuk oleh pars petrosa tulang temporal dan sebagian lagi oleh skuama dan garis sutura petroskuama4. Lantai kavum timpani Dibentuk oleh tulang yang tipis memisahkan lantai kavum timpani dari bulbus jugu laris, atau tidak ada tulang sama sekali hingga infeksi dari kavum timpani mudah merembet ke bulbus vena jugularis4. Dinding medial. Dinding medial ini memisahkan kavum timpani dari telinga dalam, ini juga merupak an dinding lateral dari telinga dalam4. Dinding posterior Dinding posterior dekat keatap, mempunyai satu saluran disebut aditus, yang meng hubungkan kavum timpani dengan antrum mastoid melalui epitimpanum. Dibelakang di nding posterior kavum timpani adalah fosa kranii posterior dan sinus sigmoid4. Dinding anterior Dinding anterior bawah adalah lebih besar dari bagian atas dan terdiri dari lemp eng tulang yang tipis menutupi arteri karotis pada saat memasuki tulang tengkora k dan sebelum berbelok ke anterior5. Dinding ini ditembus oleh saraf timpani kar otis superior dan inferior yang membawa serabut-serabut saraf simpatis kepleksus timpanikus dan oleh satu atau lebih cabang timpani dari arteri karotis interna1 . Dinding anterior ini terutama berperan sebagai muara tuba eustachius4. Kavum timpani terdiri dari :6,7 1. Tulang-tulang pendengaran ( maleus, inkus, stapes). 2. Dua otot. 3. Saraf korda timpani. 4. Saraf pleksus timpanikus Tulang-tulang pendengaran terdiri dari : 1. Malleus ( hammer / martil).

2. Inkus ( anvil/landasan) 3. Stapes ( stirrup / pelana) Otot-otot pada kavum timpani. Terdiri dari : otot tensor timpani ( muskulus tensor timpani) dan otot stapedius ( muskulus stapedius) 4 Saraf Korda Timpani Merupakan cabang dari nervus fasialis masuk ke kavum timpani dari analikulus pos terior yang menghubungkan dinding lateral dan posterior. Korda timpani juga meng andung jaringan sekresi parasimpatetik yang berhubungan dengan kelenjar ludah su blingual dan submandibula melalui ganglion ubmandibular. Korda timpani memberika n serabut perasa pada 2/3 depan lidah bagian anterior1. Pleksus Timpanikus Berasal dari n. timpani cabang dari nervus glosofaringeus dan dengan nervus karo tikotimpani yang berasal dari pleksus simpatetik disekitar arteri karotis interna8. Saraf Fasial Meninggalkan fosa kranii posterior dan memasuki tulang temporal melalui meatus a kustikus internus bersamaan dengan N. VIII. Saraf fasial terutama terdiri dari d ua komponen yang berbeda, yaitu1 : 1. Saraf motorik untuk otot-otot yang berasal dari lengkung brankial kedua (fari ngeal) yaitu otot ekspresi wajah, stilohioid, posterior belly m. digastrik dan m . stapedius. 2. Saraf intermedius yang terdiri dari saraf sensori dan sekretomotor parasimpat etis preganglionik yang menuju ke semua glandula wajah kecuali parotis. Tuba Eustachius Tuba eustachius disebut juga tuba auditory atau tuba faringotimpani. Bentuknya s eperti huruf S. Pada orang dewasa panjang tuba sekitar 36 mm berjalan ke bawah, depan dan medial dari telinga tengah 13 dan pada anak dibawah 9 bulan adalah 17, 5 mm1. Tuba terdiri dari 2 bagian yaitu1 : 1. Bagian tulang terdapat pada bagian belakang dan pendek (1/3 bagian). 2. Bagian tulang rawan terdapat pada bagian depan dan panjang (2/3 bagian). Otot yang berhubungan dengan tuba eustachius yaitu1,9 : 1. M. tensor veli palatini 2. M. elevator veli palatini 3. M. tensor timpani 4. M. salpingofaringeus

Fungsi tuba eustachius sebagai ventilasi telinga Prosesus Mastoideus Rongga mastoid berbentuk seperti bersisi tiga dengan puncak mengarah ke kaudal. Atap mastoid adalah fosa kranii media. Dinding medial adalah dinding lateral fos a kranii posterior. Sinus sigmoid terletak dibawah duramater pada daerah ini10. Pneumatisasi prosesus mastoideus ini dapat dibagi atas :7 1. Prosesus Mastoideus Kompakta ( sklerotik), diomana tidak ditemui sel-sel. 2. Prosesus Mastoideus Spongiosa, dimana terdapat sel-sel kecil saja. 3. Prosesus Mastoideus dengan pneumatisasi yang luas, dimana sel-sel disini besa r. II. FISIOLOGI PENDENGARAN Getaran suara ditangkap oleh daun telinga yang dialirkan keliang telinga dan men genai membran timpani, sehingga membran timpani bergetar. Getaran ini diteruskan ke tulang-tulang pendengaran yang berhubungan satu sama lain. Selanjutnya stape s menggerakkan tingkap lonjong (foramen ovale) yang juga menggerakkan perilimf d alam skala vestibuli. Getaran diteruskan melalui membran Reissener yang mendoron g endolimf dan membran basal kearah bawah, perilimf dala m skala timpani akan be rgerak sehingga tingkap (forame rotundum) terdorong ke arah luar. Skala media ya ng menjadi cembung mendesak endolimf dan mendorong membran basal, sehingga menja di cembung kebawah dan menggerakkan perilimf pada skala timpani. Pada waktu isti rahat ujung sel rambut berkelok-kelok, dan dengan berubahnya membran basal ujung sel rambut menjadi lurus. Rangsangan fisik tadi diubah oleh adanya perbedaan io n Kalium dan ion Natrium menjadi aliran listrik yang diteruskan ke cabang-cabang n.VII, yang kemudian meneruskan rangsangan itu ke pusat sensorik pendengaran di otak ( area 39-40) melalui saraf pusat yang ada dilobus temporalis1,4. III. OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIK OMSK adalah stadium dari penyakit telinga tengah dimana terjadi peradangan kroni s dari telinga tengah dan mastoid dan membran timpani tidak intak ( perforasi ) dan ditemukan sekret (otorea), purulen yang hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah dan berlangsung lebih dari 2 bulan. Perfor asi sentral adalah pada pars tensa dan sekitar dari sisa membran timpani atau se kurang-kurangnya pada annulus. Defek dapat ditemukan seperti pada anterior, post erior, inferior atau subtotal. Menurut Ramalingam bahwa OMSK adalah peradangan k ronis lapisan mukoperiosteum dari middle ear cleft sehingga menyebabkan terjadin ya perubahan-perubahan patologis yang ireversibel,2,4. IV. KLASIFIKASI OMSK OMSK dapat dibagi atas 2 tipe yaitu2,11 : 1. Tipe tubotimpani = tipe jinak = tipe aman = tipe rhinogen. Penyakit tubotimpani ditandai oleh adanya perforasi sentral atau pars tensa dan gejala klinik yang bervariasi dari luas dan keparahan penyakit. Secara klinis penyakit tubotimpani terbagi atas: 1.1. Penyakit aktif

Pada jenis ini terdapat sekret pada telinga dan tuli. Biasanya didahului oleh pe rluasan infeksi saluran nafas atas melalui tuba eutachius, atau setelah berenang dimana kuman masuk melalui liang telinga luar. Sekret bervariasi dari mukoid sa mpai mukopurulen1,2. 1.2. Penyakit tidak aktif ` Pada pemeriksaan telinga dijumpai perforasi total yang kering dengan mukosa te linga tengah yang pucat. Gejala yang dijumpai berupa tuli konduktif ringan. Geja la lain yang dijumpai seperti vertigo, tinitus,atau suatu rasa penuh dalam telin ga1,4. 2. Tipe atikoantral = tipe ganas = tipe tidak aman = tipe tulang Pada tipe ini ditemukan adanya kolesteatom dan berbahaya. Penyakit atikoantral l ebih sering mengenai pars flasida dan khasnya dengan terbentuknya kantong retrak si yang mana bertumpuknya keratin sampai menghasilkan kolesteatom. Kolesteatom d apat dibagi atas 2 tipe yaitu :1,3 a. Kongenital b. Didapat. Pada umumnya kolesteatom terdapat pada otitis media kronik dengan perforasi marg inal. teori itu adalah2,5 : 1. Epitel dari liang telinga masuk melalui perforasi kedalam kavum timpani dan d isini ia membentuk kolesteatom ( migration teori menurut Hartmann); epitel yang masuk menjadi nekrotis, terangkat keatas. 2. Embrional sudah ada pulau-pulau kecil dan ini yang akan menjadi kolesteatom. 3. Mukosa dari kavum timpani mengadakan metaplasia oleh karena infeksi (metaplas ia teori menurut Wendt). 4. Ada pula kolesteatom yang letaknya pada pars plasida ( attic retraction chole steatom). 1. Perforasi sentral Lokasi pada pars tensa, bisa antero-inferior, postero-inferior dan postero-super ior, kadang-kadang sub total1,2,4. 2. Perforasi marginal Terdapat pada pinggir membran timpani dengan adanya erosi dari anulus fibrosus. Perforasi marginal yang sangat besar digambarkan sebagai perforasi total. Perfor asi pada pinggir postero-superior berhubungan dengan kolesteatom1,2,4 3. Perforasi atik Terjadi pada pars flasida, berhubungan dengan primary acquired cholesteatoma1,2, 4. V. EPIDEMIOLOGI Prevalensi OMSK pada beberapa negara antara lain dipengaruhi, kondisi sosial, ek onomi, suku, tempat tinggal yang padat, hygiene dan nutrisi yang jelek. Kebanyak an melaporkan prevalensi OMSK pada anak termasuk anak yang mempunyai kolesteatom , tetapi tidak mempunyai data yang tepat, apalagi insiden OMSK saja, tidak ada d

ata yang tersedia7,9. VI. ETIOLOGI Terjadi OMSK hampir selalu dimulai dengan otitis media berulang pada anak, jaran g dimulai setelah dewasa. Faktor infeksi biasanya berasal dari nasofaring (adeno iditis, tonsilitis, rinitis, sinusitis), mencapai telinga tengah melalui tuba Eu stachius. Fungsi tuba Eustachius yang abnormal merupakan faktor predisposisi yan g dijumpai pada anak dengan cleft palate dan Down s syndrom. Adanya tuba patulous, menyebabkan refluk isi nasofaring yang merupakan faktor insiden OMSK yang tingg i di Amerika Serikat. Kelainan humoral (seperti hipogammaglobulinemia) dan cellmediated (seperti infeksi HIV, sindrom kemalasan leukosit) dapat manifest sebaga i sekresi telinga kronis1,2. Penyebab OMSK antara lain1,2,5: 1. Lingkungan 2. Genetik 3. Otitis media sebelumnya. 4. Infeksi15 5. Infeksi saluran nafas atas 6. Autoimun 7. Alergi 8. Gangguan fungsi tuba eustachius. Beberapa faktor-faktor yang menyebabkan perforasi membran timpani menetap pada O MSK1,2 : Infeksi yang menetap pada telinga tengah mastoid yang mengakibatkan produksi sek ret telinga purulen berlanjut. Berlanjutnya obstruksi tuba eustachius yang mengurangi penutupan spontan pada pe rforasi. Beberapa perforasi yang besar mengalami penutupan spontan melalui mekanisme migr asi epitel. Pada pinggir perforasi dari epitel skuamous dapat mengalami pertumbuhan yang cep at diatas sisi medial dari membran timpani. Proses ini juga mencegah penutupan s pontan dari perforasi. Faktor-faktor yang menyebabkan penyakit infeksi telinga tengah supuratif menjadi kronis majemuk, antara lain10 : 1. Gangguan fungsi tuba eustachius yang kronis atau berulang. a. Infeksi hidung dan tenggorok yang kronis atau berulang. b. Obstruksi anatomik tuba Eustachius parsial atau total 2. Perforasi membran timpani yang menetap. 3. Terjadinya metaplasia skumosa atau perubahan patologik menetap lainya pada te

linga tengah. 4. Obstruksi menetap terhadap aerasi telinga atau rongga mastoid. 5. Terdapat daerah-daerah dengan sekuester atau osteomielitis persisten di masto id. 6. Faktor-faktor konstitusi dasar seperti alergi, kelemahan umum atau perubahan mekanisme pertahanan tubuh. VII. PATOGENESIS Patogensis OMSK belum diketahui secara lengkap, tetapi dalam hal ini merupakan s tadium kronis dari otitis media akut (OMA) dengan perforasi yang sudah terbentuk diikuti dengan keluarnya sekret yang terus menerus1,6. Perforasi sekunder pada OMA dapat terjadi kronis tanpa kejadian infeksi pada telinga tengah misal perfor asi kering. Beberapa penulis menyatakan keadaan ini sebagai keadaan inaktif dari otitis media kronis1. VIII. PATOLOGI OMSK lebih sering merupakan penyakit kambuhan dari pada menetap. Keadaan kronis ini lebih berdasarkan keseragaman waktu dan stadium dari pada keseragaman gambar an patologi. Secara umum gambaran yang ditemukan adalah: 1. Terdapat perforasi membrana timpani di bagian sentral. 2. Mukosa bervariasi sesuai stadium penyakit 3. Tulang-tulang pendengaran dapat rusak atau tidak, tergantung pada beratnya in feksi sebelumnya. 4. Pneumatisasi mastoid7 OMSK paling sering pada masa anak-anak. Pneumatisasi mastoid paling akhir terjad i antara 5-10 tahun. Proses pneumatisasi ini sering terhenti atau mundur oleh ot itis media yang terjadi pada usia tersebut atau lebih muda. Bila infeksi kronik terusberlanjut, mastoid mengalami proses sklerotik, sehingga ukuran prosesus mas toid berkurang1. IX. GEJALA KLINIS 1. Telinga Berair (Otorrhoe) Sekret bersifat purulen atau mukoid tergantung stadium peradangan. Pada OMSK tip e jinak, cairan yang keluar mukopus yang tidak berbau busuk yang sering kali seb agai reaksi iritasi mukosa telinga tengah oleh perforasi membran timpani dan inf eksi. Keluarnya sekret biasanya hilang timbul. Pada OMSK stadium inaktif tidak d ijumpai adannya sekret telinga. Pada OMSK tipe ganas unsur mukoid dan sekret tel inga tengah berkurang atau hilang karena rusaknya lapisan mukosa secara luas. Se kret yang bercampur darah berhubungan dengan adanya jaringan granulasi dan polip telinga dan merupakan tanda adanya kolesteatom yang mendasarinya. Suatu sekret yang encer berair tanpa nyeri mengarah kemungkinan tuberkulosis2. 2. Gangguan Pendengaran Biasanya dijumpai tuli konduktif tulian tergantung dari besar dan dan mobilitas sistem pengantaran biasanya didapat tuli konduktif namun dapat pula bersifat campuran. Beratnya ke letak perforasi membran timpani serta keutuhan suara ke telinga tengah. Pada OMSK tipe maligna berat8

3. Otalgia (Nyeri Telinga) Pada OMSK keluhan nyeri dapat karena terbendungnya drainase pus. Nyeri dapat ber arti adanya ancaman komplikasi akibat hambatan pengaliran sekret, terpaparnya du rameter atau dinding sinus lateralis, atau ancaman pembentukan abses otak. Nyeri merupakan tanda berkembang komplikasi OMSK seperti Petrositis, subperiosteal ab ses atau trombosis sinus lateralis1,2. 4. Vertigo Keluhan vertigo seringkali merupakan tanda telah terjadinya fistel labirin akiba t erosi dinding labirin oleh kolesteatom. Vertigo yang timbul biasanya akibat pe rubahan tekanan udara yang mendadak atau pada panderita yang sensitif keluhan ve rtigo dapat terjadi hanya karena perforasi besar membran timpani yang akan menye babkan labirin lebih mudah terangsang oleh perbedaan suhu. Penyebaran infeksi ke dalam labirin juga akan meyebabkan keluhan vertigo. Vertigo juga bisa terjadi a kibat komplikasi serebelum4. X. TANDA KLINIS Tanda-tanda klinis OMSK tipe maligna3 : 1. Adanya Abses atau fistel retroaurikular 2. Jaringan granulasi atau polip diliang telinga yang berasal dari kavum timpani . 3. Pus yang selalu aktif atau berbau busuk ( aroma kolesteatom) 4. Foto rontgen mastoid adanya gambaran kolesteatom. XI. PEMERIKSAAN KLINIK Untuk melengkapi pemeriksaan, dapat dilakukan pemeriksaan klinik sebagai berikut 1,3 : Pemeriksaan Audiometri Pada pemeriksaan audiometri penderita OMSK biasanya didapati tuli konduktif. Tap i dapat pula dijumpai adanya tuli sensotineural, beratnya ketulian tergantung be sar dan letak perforasi membran timpani serta keutuhan dan mobilitas3 Derajat ketulian nilai ambang pendengaran Normal : -10 dB sampai 26 dB Tuli ringan : 27 dB sampai 40 dB Tuli sedang : 41 dB sampai 55 dB Tuli sedang berat : 56 dB sampai 70 dB Tuli berat : 71 dB sampai 90 dB Tuli total : lebih dari 90 dB. Untuk melakukan evaluasi ini, observasi berikut bisa membantu : 1. Perforasi biasa umumnya menyebabkan tuli konduktif tidak lebih dari 15-20 dB

2. Kerusakan rangkaian tulang-tulang pendengaran menyebabkan tuli konduktif 30-5 0 dB apabila disertai perforasi. 3. Diskontinuitas rangkaian tulang pendengaran dibelakang membran yang masih utu h menyebabkan tuli konduktif 55-65 dB. 4. Kelemahan diskriminasi tutur yang rendah, tidak peduli bagaimanapun keadaan h antaran tulang, menunjukan kerusakan kohlea parah. Pemeriksaan Radiologi. 1. Proyeksi Schuller Memperlihatkan luasnya pneumatisasi mastoid dari arah lateral dan atas. Foto ini berguna untuk pembedahan karena memperlihatkan posisi sinus lateral dan tegmen3 . 2. Proyeksi Mayer atau Owen, Diambil dari arah dan anterior telinga tengah. Akan tampak gambaran tulang-tulan g pendengaran dan atik sehingga dapat diketahui apakah kerusakan tulang telah me ngenai struktur-struktur3. 3. Proyeksi Stenver Memperlihatkan gambaran sepanjang piramid petrosus dan yang lebih jelas memperli hatkan kanalis auditorius interna, vestibulum dan kanalis semisirkularis. Proyek si ini menempatkan antrum dalam potongan melintang sehingga dapat menunjukan ada nya pembesaran akibat2,3 4. Proyeksi Chause III Memberi gambaran atik secara longitudinal sehingga dapat memperlihatkan kerusaka n dini dinding lateral atik. Politomografi dan atau CT scan dapat menggambarkan kerusakan tulang oleh karena kolesteatom3. Bakteriologi Bakteri yang sering dijumpai pada OMSK adalah Pseudomonas aeruginosa, Stafilokok us aureus dan Proteus. Sedangkan bakteri pada OMSA Streptokokus pneumonie, H. in fluensa, dan Morexella kataralis. Bakteri lain yang dijumpai pada OMSK E. Coli, Difteroid, Klebsiella, dan bakteri anaerob adalah Bacteriodes sp1,2. 1. Bakteri spesifik Misalnya Tuberkulosis. Dimana Otitis tuberkulosa sangat jarang ( kurang dari 1% menurut Shambaugh). Pada orang dewasa biasanya disebabkan oleh infeksi paru yang lanjut. Infeksi ini masuk ke telinga tengah melalui tuba. Otitis media tuberkul osa dapat terjadi pada anak yang relatif sehat sebagai akibat minum susu yang ti dak dipateurisasi3. 2. Bakteri non spesifik baik aerob dan anaerob. Bakteri aerob yang sering dijumpai adalah Pseudomonas aeruginosa, stafilokokus a ureus dan Proteus sp. Antibiotik yang sensitif untuk Pseudomonas aeruginosa adal ah ceftazidime dan ciprofloksasin, dan resisten pada penisilin, sefalosporin dan makrolid. Sedangkan Proteus mirabilis sensitif untuk antibiotik kecuali makroli d. Stafilokokus aureus resisten terhadap sulfonamid dan trimethoprim dan sensiti f untuk sefalosforin generasi I dan gentamisin2

XII. PENATALAKSANAAN Prinsip pengobatan tergantung dari jenis penyakit dan luasnya infeksi, dimana pe ngobatan dapat dibagi atas : 1. Konservatif 2. Operasi2,3 OMSK BENIGNA TENANG Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan, dan dinasehatkan untuk jangan mengorek telinga, air jangan masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang dan segera berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas memungkinkan sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti, timpanoplasti) untuk me ncegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran. OMSK BENIGNA AKTIF Prinsip pengobatan OMSK adalah3 : 1.Membersihkan liang telinga dan kavum timpani. 2.Pemberian antibiotika : - sistemik. Pemberian antibiotik topikal Pemberian antibiotik secara topikal pada telinga dan sekret yang banyak tanpa di bersihkan dulu, adalah tidak efektif. Bila sekret berkurang/tidak progresif lagi diberikan obat tetes yang mengandung antibiotik dan kortikosteroid.4 Mengingat pemberian obat topikal dimaksudkan agar masuk sampai telinga tengah, maka tidak dianjurkan antibiotik yang ototoksik misalnya neomisin dan lamanya tidak lebih d ari 1 minggu. Cara pemilihan antibiotik yang paling baik dengan berdasarkan kult ur kuman penyebab dan uji resistesni3. Bubuk telinga yang digunakan seperti3 : a. Acidum boricum dengan atau tanpa iodine b. Terramycin. c. Asidum borikum 2,5 gram dicampur dengan khloromicetin 250 mg Pengobatan antibiotik topikal dapat digunakan secara luas untuk OMSK aktif yang dikombinasi dengan pembersihan telinga. Antibiotika topikal yang dapat dipakai pada otitis media kronik adalah3 : 1. Polimiksin B atau polimiksin E Obat ini bersifat bakterisid terhadap kuman gram negatif, Pseudomonas, E. Koli K lebeilla, Enterobakter, tetapi resisten terhadap gram positif, Proteus, B. fragi lis Toksik terhadap ginjal dan susunan saraf. 2. Neomisin Obat bakterisid pada kuma gram positif dan negatif, misalnya : Stafilokokus aure topikal antibiotik ( antimikroba)

us, Proteus sp. Resisten pada semua anaerob dan Pseudomonas. Toksik terhadap gin jal dan telinga. 3. Kloramfenikol Obat ini bersifat bakterisid Pemberian antibiotik sistemik Pemberian antibiotika tidak lebih dari 1 minggu dan harus disertai pembersihan s ekret profus. Bila terjadi kegagalan pengobatan, perlu diperhatikan faktor penye bab kegagalan yang ada pada penderita tersebut. Antimikroba dapat dibagi menjadi 2 golongan. Golongan pertama daya bunuhnya tergantung kadarnya. Makin tinggi ka dar obat, makin banyak kuman terbunuh, misalnya golongan aminoglikosida dengan k uinolon. Golongan kedua adalah antimikroba yang pada konsentrasi tertentu daya b unuhnya paling baik. Peninggian dosis tidak menambah daya bunuh antimikroba golo ngan ini, misalnya golongan beta laktam. Terapi antibiotik sistemik yang dianjurkan pada Otitis media kronik adalah2,3. P seudomonas Aminoglikosida karbenisilin P. mirabilis Ampisilin atau sefalosforin P. morganii, P. vulgaris Aminoglikosida Karbenisilin Klebsiella Sefalosforin atau aminoglikosida E. coli Ampisilin atau sefalosforin S. Aureus Anti-stafilikokus penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosida Streptokokus Penisilin, sefalosforin, eritromisin, aminoglikosida B. fragilis Klindamisin Antibiotika golongan kuinolon (siprofloksasin, dan ofloksasin) yaitu dapat deriv at asam nalidiksat yang mempunyai aktifitas anti pseudomonas dan dapat diberikan peroral. Tetapi tidak dianjurkan untuk anak dengan umur dibawah 16 tahun. Golon gan sefalosforin generasi III ( sefotaksim, seftazidinm dan seftriakson) juga ak tif terhadap pseudomonas, tetapi harus diberikan secara parenteral. Terapi ini s angat baik untuk OMA sedangkan untuk OMSK belum pasti cukup, meskipun dapat meng atasi OMSK. Metronidazol mempunyai efek bakterisid untuk kuman anaerob. Menurut Browsing dkk metronidazol dapat diberikan dengan dan tanpa antibiotik ( sefaleks in dan kotrimoksasol) pada OMSK aktif, dosis 400 mg per 8 jam selama 2 minggu at au 200 mg per 8 jam selama 2-4 minggu1,2,6. OMSK MALIGNA Pengobatan untuk OMSK maligna adalah operasi. Pengobatan konservatif dengan medi kamentosa hanyalah merupakan terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan. Bila terdapat abses subperiosteal, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi3. Ada beberapa jenis pembedahan atau tehnik operasi yang dapat dilakukan pada OMSK dengan mastoiditis kronis, baik tipe benigna atau maligna, antara lain3: 1.Mastoidektomi sederhana ( simple mastoidectomy) 2.Mastoidektomi radikal

3.Mastoidektomi radikal dengan modifikasi 4.Miringoplasti 5.Timpanoplasti 6.Pendekatan ganda timpanoplasti ( Combined approach tympanoplasty) Tujuan operasi adalah menghentikan infeksi secara permanen, memperbaiki membran timpani yang perforasi, mencegah terjadinya komplikasi atau kerusakan pendengara n yang lebih berat, serta memperbaiki pendengaran. Pedoman umum pengobatan pende rita OMSK adalah Algoritma berikut2,7. KOMPLIKASI Tendensi otitis media mendapat komplikasi tergantung pada kelainan patologik yan g menyebabkan otore. Walaupun demikian organisme yang resisten dan kurang efekti fnya pengobatan, akan menimbulkan komplikasi. biasanya komplikasi didapatkan pad a pasien OMSK tipe maligna, tetapi suatu otitis media akut atau suatu eksaserbas i akut oleh kuman yang virulen pada OMSK tipe benigna pun dapat menyebabkan komp likasi1,2. Komplikasi intra kranial yang serius lebih sering terlihat pada eksaserbasi akut dari OMSK berhubungan dengan kolesteatom1,2. A. Komplikasi ditelinga tengah : 1. Perforasi persisten 2. Erosi tulang pendengaran 3. Paralisis nervus fasial B. Komplikasi telinga dalam 1. Fistel labirin 2. Labirinitis supuratif 3. Tuli saraf ( sensorineural) C. Komplikasi ekstradural 1. Abses ekstradural 2. Trombosis sinus lateralis 3. Petrositis D. Komplikasi ke susunan saraf pusat 1. Meningitis 2. Abses otak 3. Hindrosefalus otitis Perjalanan komplikasi infeksi telinga tengah ke intra kranial harus melewati 3 m acam lintasan1,2 :

1. Dari rongga telinga tengah ke selaput otak 2. Menembus selaput otak. 3. Masuk kejaringan otak. LAPORAN KASUS I. IDENTITAS Nama : Ny. H Umur : 40 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : IRT Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia Alamat : Jln. Serawi putting RT. 02 No. 387 Binuang Tanggal MRS : 25 Juni 2006 II. ANAMNESA Keluhan Utama : Sakit pada telinga kiri Riwayat Penyakit sekarang : Sekitar 3 bulan SMRS pasien mengeluh sakit pada telinga kirinya dan berdenging. Kemudian pasien juga mengeluh ada keluar cairan berwarna putih jernih, encer, ti dak terlalu banyak, tidak berbau, dan tidak bercampur darah, pada telinga sebela h kiri. Pasien juga mengeluh sakit kepala sebelah kiri dan dibelakang telinga. K urang lebih 1 bulan SMRS pasien mengeluh cairan keluar lagi dari telinga kiri, a gak kental, berwarna kekuningan, tidak berbau, dan tidak bercampur darah. Pasien ada berobat ke Puskesmas dan diberi obat, cairan pada telinga dirasa berkurang tetapi sakit pada telinga kiri dan sakit kepala sebelah kiri masih tetap ada. Pa sien juga panas hingga menggigil. Pasien mengeluh pendengaran telinga kiri berku rang. Pasien memiliki kebiasaan mengorek-ngorek telinga dengan rumput. Sekitar 1 mingg u SMRS pasien sulit berbicara dan kadang kurang dapat dimengerti bila berkomunik asi dengan keluarga. Pasien bila berbicara terdengar tidak jelas. Pasien ada mun tah 3x dalam satu hari ini, muntah berupa makanan dan minuman yang konsumsi, pas ien makan dan minum kurang. III. PEMERIKSAAN FISIK Status present Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Kompos mentis Tanda vital : TD : 120/80 mmHg N : 80x/mnt RR : 20x/mnt T : 37oC

Status lokalis A. Telinga Auricula Kanan Kiri Bentuk dan ukuran N N Tragus pain - + Hematom - Canalis Auditorium eksterna Serumen - Otorrhoe - Furunkel - Edema - Hiperemi - Sekret - Purulen Membran timpani Kanan Kiri Retraksi Bulging Perforasi +, sentral Conus of light

+ -

Tes pendengaran

Rinne + Weber Lateralisasi ke kiri Swabach Sama dengan pemeriksa memanjang B. Hidung Luar

Bentuk N N Inflamasi Nyeri tekan

+ Deformitas + -

Rhinoskopi ant.

Vestibulum nasi N N Dasar cavum nasi Bentuk N N Mukosa hiperemi Meatus nasi med. Mukosa hiperemi -

Sekret Konka nasi med. N N Meatus nasi inf. Mukosa hiperemi + Edema + Konka nasi inf.

Edema + Mukosa hiperemi + Septum nasi

Deviasi Benda asing Perdarahan Transluminasi Tidak dilakukan C. Tenggorokan Bibir : Mukosa bibir basah Mulut : Mukosa mulut basah, bau mulut (+) Gigi : Tidak ada karies Lidah : Tidak ada ulcus Uvula : Bentuk normal, hipertemi (-), edema (-), membran normal

Palatum mole : Ulkus (-), hiperemi (+) Arcus anterior Kanan Kiri Hiperemi (+) (+) Edema (-) (-) Arcus posterior

Hiperemi (+) (+) Edema (-) (-) Tonsila palatina

Besar To

To Warna N N Edema (-) (-) Detritus (+) (+) Membran (-) (-)

Faring

Hiperemi (-) (-) Edema (-) (-)

Reflek muntah (+) (+) Membran (-) (-) IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG : - Laboratorium : Darah rutin tanggal 25 Juni 2006 Hb : 11,2 g/dl Eritrosit : 3,71.106/mmk Leukosit : 9,63.103/mmk Hct : 33,6% Trombosit : 649.000/mmk Neutropil : 68,6% Lymphosit : 20,6% Monosit : 7,0% Eosinofil : 3,3% Basofil : 0,5% - Foto rontgen: Foto Mastoid posisi Schuller tanggal 26 Juni 2006 Mastoiditis kronis V. DIAGNOSIS BANDING 1. Otitis media supurativa kronis 2. Otits media akut VI. DIAGNOSIS KERJA Otitis media supuratif kronis VII. PENATALAKSANAAN - IVFD RL : D5% (1:1) 24 tts/mnt - Cefotaxim inj 2 x 1 gram

- Metamizole 3 x 1 amp - Otopain tetes telinga 3 x III gtt PEMBAHASAN Otitis media supuratif kronik (OMSK) merupakan keradangan atau infeksi kronis ya ng mengenai mukosa dan struktur tulang di dalam kavum timpani, ditandai dengan p erforasi membran timpani, sekret yang keluar terus-menerus atau hilang timbul. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang, pasien didiagnosis menderita OMSK. Berdasarkan anamnesa, pasien mengeluhkan keluarnya cairan dari telinga kiri yang kumat-kumatan, dimana sekret awalnya berwarna puti h, encer dan tidak berbau, kemudian menjadi agak kental, kekuningan, dan berbau. Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala dan nyeri pada telinga kiri, namun tidak r asa berputar. Pasien juga mengeluhkan pendengaran pada telinga kiri menurun, dim ana dari pemeriksaan tes pendengaran dengan garputala didapatkan tuli konduksi. Penurunan pendengaran pada pasien OMSK tergantung dari derajat kerusakan tulangtulang pendengaran yang terjadi. Biasanya dijumpai tuli konduktif, namun dapat p ula terjadi tuli persepsi yaitu bila telah terjadi invasi ke labirin, atau tuli campuran. Gangguan pendengaran mungkin ringan sekalipun proses patologi sangat h ebat, karena daerah yang sakit ataupun kolesteatom, dapat menghambat bunyi sampa i dengan efektif ke fenestra ovalis. Bila tidak dijumpai kolesteatom, tuli kondu ktif kurang dari 20 db yang menandakan bahwa rantai tulang pendengaran masih bai k. Beratnya ketulian tergantung dari besar dan letak perforasi membran timpani sert a keutuhan dan mobilitas sistim pengantaran suara ke telinga tengah. Pada pasien ini dari hasil pemeriksaan didapatkan perforasi sentral pada membran timpani. Dalam proses penyembuhannya dapat terjadi penumbuhan epitel skuamosa ke dalam te linga tengah. Kadang-kadang perluasan lapisan tengah ini ke daerah atik mengakib atkan pembentukan kantong dan kolesteatom. Pembentukan kolesteatom ini akan mene kan tulang-tulang di sekitarnya sehingga mengakibatkan terjadinya destruksi tula ng, yang ditandai dengan sekret yang kental dan berbau. Dari pemeriksaan penunjang X-ray yaitu foto mastoid posisi Schuller didapatkan g ambaran mastoiditis kronis. Rongga telinga tengah dan rongga mastoid berhubungan langsung melalui aditus ad antrum. Oleh karena itu, infeksi kronis telinga teng ah yang berlangsung lama biasanya disertai infeksi kronis di rongga mastoid yang dikenal dengan istilah mastoiditis. Beberapa ahli menggolongkan mastoiditis ke dalam komplikasi OMSK. Prinsip pengobatan pasien OMSK benigna aktif adalah membersihkan liang telinga d an kavum timpani serta pemberian antibiotika, baik topikal maupun sistemik. Pasi en diterapi secara konservatif. Pada stadium aktif dapat diberikan antibiotik, c uci telinga dengan larutan H2O2 3%, dan dengan obat tetes telinga. Pemberian ant ibiotik topikal pada telinga dengan sekret yang banyak tanpa dibersihkan dulu ad alah tidak efektif. Edukasi tak kalah penting untuk mencegah penyakit ini aktif kembali. Pada pasien dengan OMSK benigna tenang tidak memerlukan pengobatan. Pasien diingatkan untuk tidak mengorek telinga, menjaga agar air tidak masuk ke telinga sewaktu mandi, dilarang berenang, dan segera berobat bila menderita ISPA. Bila fasilitas memung kinkan sebaiknya dilakukan operasi rekonstruksi (miringoplasti, timpanoplasti) u ntuk mencegah infeksi berulang serta gangguan pendengaran. Pasien OMSK dengan mastoiditis kronis dapat dilakukan mastoidektomi. Tujuan mast

oidektomi adalah menghentikan infeksi secara permanen, mencegah terjadinya kompl ikasi, dan sejauh mungkin mempertahankan fungsi pendengaran. PENUTUP Telah dilaporkan sebuah kasus pada seorang pasien Ny. H, umur 40 tahun yang dira wat di ruang THT RSUD Ulin Banjarmasin. Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis menderita otitis media supuratif k ronis (OMSK). Pasien diijinkan pulang setelah 11 hari perawatan. DAFTAR PUSTAKA 1. Djaafar ZA. Kelainan telinga tengah. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi kelima. Jakart a: FKUI, 2001. h. 49-62 2. Helmi. Komplikasi otitis media supuratif kronis dan mastoiditis. Dalam: Soepa rdi EA, Iskandar N, Ed. Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi kelima. Jakarta: FKUI, 2001. h. 63-73 3. Paparella MM, Adams GL, Levine SC. Penyakit telinga tengah dan mastoid. Dalam : Effendi H, Santoso K, Ed. BOIES buku ajar penyakit THT. Edisi 6. Jakarta: EGC, 1997: 88-118 4. Berman S. Otitis media ini developing countries. Pediatrics. July 2006. Avail able from URL: http://www.pediatrics.org 5. Thapa N, Shirastav RP. Intracranial complication of chronic suppuratif otitis media, attico-antral type: experience at TUTH. J Neuroscience. 2004; 1: 36-39 A vailable from URL: http://www.jneuro.org 6. Yeds PD, Flood LM, Banerjee A, Cliford K. CT-scanning of middle ear cholestea tome: what does the surgeon want to know? The British Journal of Radiology. 2002 ; 75: 847-852. Available from URL: http://www.bjradio.org 7. Loy AHC, Tan AL, Lu PKS. Microbiology of chronis suppurative otitis media in Singapore. Singapore Med J. 2002; 43: 296-9 8. Couzos S, Lea T, Mueller R, Murray R, Culbong M. Effectiveness of ototopical antibiotics for chronic suppurative otitis media in Aboriginal children: a commu nity-based, multicentre, double-blind randomised controlled trial. Medical Journ al of Australia. 2003. Available from URL: http://www.mja.com.au 9. Dugdale AE. Management of chronic suppurative otitis media. Medical Journal o f Australia. 2004. Available from URL: http://www.mja.com.au 10. Miura MS, Krumennauer RC, Neto JFL. Intracranial complication of chronic sup puratif otitis media in children. Brazillian Journal of Otorhinolaringology. 200 5. Available from URL: http://www.rborl.org.br 11. Vesterager V. Fortnightly review: tinnitus investigation and management. BMJ. 1997. available from URL: http://www.bmj.org