Anda di halaman 1dari 16

2.2 SkenarioKasus Tn.

Joko, 35 tahu dibawa istrinya ke IGD RSMP dalam keadaan tidak sadar kaena mencoba bunuh diri dengan meminum baygon 2 jam yang lalu. Dia terlihat sesak nafas, terdapat bekas muntahan dan dari mulutnya tecium bau racun serangga. Menurut istrinya, setelah minum baygon, ia meronta kesakitan di perut disertai muntah, mencret dan mengalami kejang 1 kali. Diperkirakan Joko telah meminum setengah botol baygon cair. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: GCS: E2 M5 V2, tampak sakit berat Tanda vital: TD: 100/70 mmHg, nadi: 120x/menit,regular, RR: 28x/menit, T:36,5 C Kepala: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), kelopak mata cekung (+/+), pin point pupil (+/+), tremor lidah (+/+) Thoraks: pergerakan asimetris, vesikuler normal, ronkhi(-), wheezing(-), bunyi jantung normal, murmur(-) Abdomen : Inspeksi: datar Palpasi : nyeri tekan tidak bisa dinilai, turgor kulit menurun Perkusi: timfani Auskultasi: bising usus meningkat Ekstremitas: Normal Pemeriksaan Laboratorium: Hb 13,4 g/dl Kalium 2,9 mm0l/l Ureum 3,8 mg/dl Natrium 130 mmol/l

2.3. Seven Jump Step I. Klarifikasi Istilah a. Muntah (vomite) : Pengeluaran isi lambung melalui mulut b. Mencret : Konsistensi feses yang cair c. Kejang : kontraksi otot yang tidak disadari
1

d. Pin point Pupil : keadaan dimana pupil menjadi sangat kecil, merupakan gambaran khas dari keracunan akut. e. Turgor kulit : Elastisitas kulit yang mengalami penurunan sebagai tanda seseorang yang mengalami dehidrasi f. Wheezing : suara bersuit yang dibuat pada saat bernafas (ekspirasi) g. Racun serangga (insektisida): Bahan kimia patent yang banyak digunakan untuk mebasmi serangga dalam intoksisitas yang tinggi.

II. Identifikasi Masalah 1. Joko, 35 tahu dibawa istrinya ke IGD RSMP dalam keadaan tidak sadar kaena mencoba bunuh diri dengan meminum baygon 2 jam yang lalu. 2. Dia terlihat sesak nafas, terdapat bekas muntahan dan dari mulutnya tecium bau racun serangga. 3. Setelah minum botol baygon cair, ia meronta kesakitan di perut disertai muntah, mencret dan mengalami kejang 1 kali. 4. Pemeriksan Fisik: Keadaan umum: GCS: E2 M5 V2, tampak sakit berat Tanda vital: TD: 100/70 mmHg, nadi: 120x/menit,regular, RR: 28x/menit Kepala: (-/-), kelopak mata cekung (+/+), pin point pupil (+/+) Abdomen : Palpasi : nyeri tekan tidak bisa dinilai, turgor kulit menurun Auskultasi: bising usus meningkat 5. Pemeriksaan Laboratrium: Natrium : 130 mmol/l Kalium: 2,9 mmol/l

III. Prioritas Masalah Prioritas masalah yang diambil adalah identifikasi masalah nomor 1 (satu), karena merupakan alasan untama pasien dibawa ke IGD dan apabila tidak segera ditangani secara kompeten maka akan dapat mengancam nyawa serta menimbulkan atau memperberat masalah lainnya.
2

IV. Analisis Masalah 1. a. Zat apa saja yang terkandung dalam baygon? Jawab : Pestisida dapat digolongkan menurut penggunaannya dan disubklasifikasi menurut jenis bentuk kimianya. Dari bentuk komponen bahan aktifnya maka pestisida dapat dipelajari efek toksiknya terhadap manusia maupun makhluk hidup lainnya dalam lingkungan yang bersangkutan.

No 1.

Klasifikasi Insektisida

Bentuk Kimia Botani

Bahan active Nikotine Pyrethrine Rotenon

Keterangan Tembakau Pyrtrum toksik kontak toksik sistemik bekerja pada lambung juga moluskisida

Carbamat

Carbaryl Carbofuran Methiocorb

Thiocarb Organophosphat Dichlorovos Dimethoat

toksik kontak toksik kontak, sistemik

toksik kontak Palathion Malathion Diazinon Chlorpyrifos kontak, ingesti toksik kontak kontak dan ingesti

Organochlorin

DDT Lindane Dieldrin Eldrin Endosulfan gammaHCH

persisten persisten kontak, ingesti kontak, ingesti

2.

Herbisida

Aset anilid Amida Diazinone Carbamate

Atachlor Propachlor Bentazaone Chlorprophan Asulam

Sifat residu

Kontak

Triazine

Athrazin Metribuzine

Triazinone 3. Fungisida Inorganik

Metamitron Bordeaux mixture Copper oxychlorid Mercurous chloride Sulfur

Toksin kontak Protektan Proteoktan

Benzimidazole Hydrocarbon-

Thiabendazole Tar oil

Protektan, sistemik Protektan, kuratif

phenolik

b. Apa makna meminum baygon 2 jam yang lalu? Jawab : Minum racun serangga sejak 2 jam yang lalu sebelm masuk rumah sakit memberikan makna bahwa sebagian besar racun tersebut sudah diserap dan menyebabkan gangguan. Gejala gejala timbul 30 60 menit dan mencapi maksimum dalam 2 8 jam.

c. Apa dampak meminum baygon 2 jam yang lalu? Jawab : Gejala keracunan organofosfat sangat bervariasi. Setiap gejala yang timbul sangat bergantung pada adanya stimilasi asetilkholin persisten atau depresi yang diikuti oleh stimulasi.saraf pusat maupun perifer. Efek muskarinik, nikotinik dan saraf pusat pada toksisitas organofosfat.
No 1. Muskarinik Efek 2. nikotinik 3. sistem saraf pusat Gejala Salivasi, lacrimasi, urinasi dan diaree (SLUD) Kejang perut Nausea dan vomitus Bradicardia Miosis Berkeringat Pegal-pegal, lemah Tremor Paralysis Dyspnea Tachicardia Bingung, gelisah, insomnia, neurosis Sakit kepala

Emosi tidak stabil Bicara terbata-bata Kelemahan umum Convulsi Depresi respirasi dan gangguan jantung Koma

d. Bagaimana pertolongan pada orang yang meminum racun serangga? Bila racun tertelan, segera berikan konsumsi karbon aktif guna menyerap racun.Jika gejala-gejala stadium lanjut mulai muncul, segera hubungi rumah sakit atau dokter. Penanganan yang makin cepat akan semakin baik.Minum air putih yang banyak jika racun serangga keluar.Air dapat menetralkan racun. Bisa menggunakan cara tradisional.Jika kebetulan di sekitar rumah ada pohon kelapa, ambil kelapa muda kemudian campurkan dengan garam dan minumkan.Usahakan agar orang yang keracunan muntah.

e. Bagaimana hubungan meminum baygon 2 jam lalu dengan tidak sadarkan diri? Jawab : Tentamina suicidum minum setengah botol baygon cair intoksisitas gol.carbamate melewati blood-brain barrier SSP terganggu tidak sadarkan diri

f. Apa saja faktor-faktor penyebab sesorang bunuh diri? Jawab : - Depresi atau gangguan bipolar - Gangguan mental - Alkoholisme - Skizofrenia - Efek samping obat
6

- Luka emosional (penolokan, penghinaan, rasa malu, dll) - Rasa bersalah - Menderita penyakit parah - Kehilangan dan kesedihan - Dipenjara - Usia lanjut - Hidup sendiri - Tidak bekerja - Tidak berpenghasilan

2. a. Apa penyebab dan mekanisme sesak nafas? Jawab : Efek toksin -> pengikat dan penghambat enzim Asetilkolin estrase (AChe) pada sinap dalam sistem saraf pusat maupun otonom -> penghambat AChe pada persambungan saraf pusat yang menimbulkan kejang otot, karena kontraksi otot berlebihan, kelelahan dan kadang paralisis (efek nikotinik) -> otot pernafasan -> paralisis diafragma dan otot dada -> penyempitan jalan nafas -> sesak nafas

b. Apa makna terdapat bekas muntahan dan dari mulut tercium bau serangga? Jawab : Bahan racun serangga masih terdapat di lambung dan belum seluruhnya diserap oleh tubuh dan racun serangga tersebut diminum melalui mulut

3. a. Apa makna meminum setengah botol baygon cair? Jawab : Botol baygon air isi ulang yang kemungkinan di konsumsi memiliki takaran isi 400 ml -800 ml cairan, bila Tn. Joko meminum setengah botol, kemungkinan Tn. Joko

telah mengkonsumsi sekitar 200 ml 400 ml cairan baygon. Jumlah ini cukup besar untuk yang dapat menimbulkan efek yang berat dan membahayakan nyawa Tn. Joko.

b. Apa penyebab dan mekanisme sakit perut disertai muntah dan mencret? Jawab : Tentamina suicidum minum setengah botol baygon cair intoksisitas gol.carbamate inaktivasi asetilkolinesterase akumulasi asetilkolin stimulasi saraf parasimpatis pada lambung HCl iritasi lambung sakit perut Tentamina suicidum minum setengah botol baygon cair intoksisitas gol.carbamate inaktivasi asetilkolinesterase akumulasi asetilkolin stimulasi saraf parasimpatis usus hiperperistaltik absorsi air dan elektrolit terganggu mencret Tentamina suicidum minum setengah botol baygon cair intoksisitas gol.carbamate inaktivasi asetilkolinesterase akumulasi asetilkolin stimulasi saraf parasimpatis lambung stimulasi pusat muntah di medulla muntah

c. Apa penyebab dan mekanisme kejang pada kasus ini? Jawab : Penyebab dari kejang pada kasus ini disebabkan oleh percobaan bunuh diri Tn. Joko dengan cara meminum racun serangga. Mekanisme : Tentamen suicidum minum setengah botol baygon cair intoksisitas gol.carbamate inaktivasi asetilkolinesterase akumulasi asetilkolin Nikotonik Kejang

d. Apa saja macam-macam kejang? Jawab : 1. Kejang tonis, adalah kejang dengan ekstensi tungkai dan pada kebanyakan kasus fleksi anggota gerak atas. 2. Kejang klonis multifokal, adalah kejang dengan gerakan klonus pada satu atau beberapa aggota gerakan yang berpinah-pindah.
8

3. Kejang mioklonus, adalah gerakan seperti reflex moro dengan fleksi semua anggota gerak.

e. Apa makna kejang 1 kali pada kasus? Jawab : Diketahui bahwa ada riwayat kejang, dan dampak dari intoksitas insektisida tersebut telah mempengaruhi system saraf otonom.

4. Apa interpretasi dan mekanisme dari: a. KU Jawab : Keadaan umum : GCS E2 M5 V2 GCS 9, termasuk penurunan kesadaran sedang Tingkat kesadaran adalah ukuran dari kesadaran dan respon seseorang terhadap rangsangan dari lingkungan, tingkat kesadaran dibedakan menjadi : 1. Compos Mentis(conscious), yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.. 2. Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. 3. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal. 4. Somnolen(Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal. 5. Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri. 6. Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).

Perubahan tingkat kesadaran dapat diakibatkan dari berbagai faktor, termasuk perubahan dalam lingkungan kimia otak seperti keracunan, kekurangan oksigen karena berkurangnya aliran darah ke otak, dan tekanan berlebihan di dalam rongga tulang kepala. Adanya defisit tingkat kesadaran memberi kesan adanya hemiparese serebral atau sistem aktivitas reticular mengalami injuri.Penurunan tingkat kesadaran berhubungan dengan peningkatan angka morbiditas (kecacatan) dan mortalitas (kematian). Jadi sangat penting dalam mengukur status neurologikal dan medis pasien.Tingkat kesadaran ini bisa dijadikan salah satu bagian dari vital sign.

Glasgow Coma Scale (GCS) Glasgow Coma Scale (GCS) adalah skala yang dipakai untuk

menentukan/menilai tingkat kesadaran pasien, mulai dari sadar sepenuhnya sampai keadaan koma.Teknik penilaian dengan ini terdiri dari tiga penilaian terhadap respon yang ditunjukkan oleh pasien setelah diberi stimulus tertentu, yakni respon buka mata, respon motorik terbaik, dan respon verbal. Setiap penilaian mencakup poin-poin, di mana total poin tertinggi bernilai 15. Jenis Pemeriksaan Respon buka mata (Eye Opening, E) Respon spontan (tanpa stimulus/rangsang) Respon terhadap suara (suruh buka mata) Respon terhadap nyeri (dicubit) Tida ada respon (meski dicubit) Respon Verbal (V) Berorientasi baik Berbicara mengacau (bingung) Kata-kata tidak teratur Suara tidak jelas (tanpa arti, mengerang) 5 4 3 2
10

Nilai

4 3 2 1

Tidak ada suara Respon Motorik terbaik (M) Ikut perintah Melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) Fleksi normal (menarik anggota yang dirangsang) Fleksi abnormal (dekortikasi: tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri) Ekstensi abnormal (deserebrasi: tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri) Tidak ada (flasid)

6 5

Derajat cedera kepala (sekunder) berdasarkan GCS 1.GCS : 14-15 = cedera kepala ringan 2.GCS : 9-13 = cedera kepala sedang 3.GCS : 3-8 = cedera kepala berat

b. Tanda Vital Jawab : TD 100/70 mmHg Penurunan tekanan darah Nadi 120x/menit tacikardi (normal 60-100x/menit) Mekanisme

11

Tentamina suicidum minum setengah botol baygon cair intoksisitas gol.carbamate inaktivasi asetilkolinesterase akumulasi asetilkolin stimulasi saraf parasimpatis bronkospasme O2 yang masuk kompensasi tubuh nadi tacikardi

RR 28x/menit tacipnea (normal 16-24x/menit) Mekanisme Tentamina suicidum minum setengah botol baygon cair intoksisitas gol.carbamate inaktivasi asetilkolinesterase akumulasi asetilkolin stimulasi saraf parasimpatis bronkospasme O2 yang masuk kompensasi tubuh tacipnea

c. Pemeriksaan kepala Jawab : - Kelopak mata cekung (+/+) : kelopak mata kanam dan kiri tampak cekung akibat gejala dehidrasi, karena banyak keluar cairan akibat muntah dan diare. - Pin point pupil (+/+) : penyempitan pupil kanan dan kiri akibat respon parasimpatis karena efek toksin.

d. Pemeriksaan abdomen Jawab : Palpasi : Turgor kulit menurun, menunjukkan OS mengalami dehidrasi. Auskultasi : Bising usus meningkat, menunjukkan peningkatan gerakan peristaltik usus.

e. Bagaimana cara pemeriksaan pin point pupil? Jawab : Merupakan reflex cahaya pada pupil, dengan cara pupil disinari cahaya (slit lamp) pada jarak 30 cm, kemudian melihat refleks dari pupil, umumnya refleks dari pupil adalah mengecil (miosis) dengan ukuran normal 2 mm 5 mm.
12

Pin point pupil berarti ukuran pupil pada saat disinari cahaya adalah kurang <2 mm.

5. Apa interpretasi dan mekanisme dari: a. Natrium 130 mml/l Jawab : Natrium 130 mmol/l Hiponatremia (normal 135-145 mmol/l)

b. Kalium 2,9 mmol/l Jawab : Kalium 2,9 mmol/l Hipokalemi (normal 3,5-5 mmol/l) Mekanisme Tentamina suicidum minum setengah botol baygon cair intoksisitas gol.carbamate inaktivasi asetilkolinesterase akumulasi asetilkolin stimulasi saraf parasimpatis hiperperistaltik absorpsi cairan dan elektrolit terganggu mencret hiponatremia dan hipokalemia

6. Bagaiman cara mendiagnosis pada kasus ini? a. Anamnesis : Riwayat kontak antara korban dengan racun waktu kejadian seberapa banyak racun yg diminumjenis insektisida yang digunakanadanya gejala akut berupa muntah, diare tanpa demam, sakit perutriwayat kejang 1 kali. b. Pemeriksaan fisik Ditemukan dugaan tempat masuknya racun (oral) ,penurunan kesadaran, pemeriksaan tanda vital (tekanan darah, nadi, RR, suhu)ukuran pupil pin point, matanyeri perutbau insektisidakejang. c. Pemeriksaan laboratorium - Hb - natrium
13

-kalium -ureum - kreatinin

7. Bagaimana pemeriksaan penunjang pada kasus ini? Jawab : - Analisa gas darah - Pemeriksaan Enzim Kholinesterase

8. Bagaimana working diagnosis pada kasus ini? Jawab : Intoksitas Insektisida golongan karbamat klasifikasi sedang.

9. Bagaimana epidemiologi pada kasus ini? Angka bunuh diri di seluruh dunia telah meningkat sebesar 60% dalam 50 tahun terakhir, terutama di negara-negara berkembang. Kebanyakan kasus bunuh diri di dunia terjadi di Asia, yang diperkirakan jumlahnya hingga 60% dari semua kasus bunuh diri. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia, Cina, India dan Jepang dapat berkontribusi sebesar 40% dari bunuh diri seluruh dunia. Di Amerika Serikat, misalnya, tingkat bunuh diri meningkat untuk pertama kalinya dalam satu dekade. Peningkatan dalam keseluruhan angka bunuh diri antara tahun 1999 dan 2005, terutama disebabkan peningkatan bunuh diri di antara usia lanjut 40-64, dengan perempuan setengah baya lanjut mengalami peningkatan tahunan terbesar.

10. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ini? Jawab : Primary survey Airway : bebaskan jalan nafas dari corpus alienum (muntah, lender, dll) Breathing : terapi oksigen

14

Circulation : follow vital sign dan infuse dextrose 5% IV gtt 15-20 tetes/menit Secondary survey Antidotum : sulfas atropin

1) Injeksi sulfas atropin 4 mg IV (16 ampul) 2) 30 menit kemudian, berikan sulfas atropine 2 mg (8 ampul) IM, diulangi setiap 30 menit sampai os sadar 3) Setelah os sadar, berikan SA 0,5 mg ( 2 ampul ) IM sampai tercapai atropinisasi, ditandai dengan midriasis, fotofobia, mulut kering, takikardi, palpitasi, tensi terukur. 4) Setelah atropinisasi tercapai , berikan SA 0,25 mg ( 1 ampul ) i.m tiap 4 jam selama 24 jam. Kumbah lambung Diet

Rawat inap Rujuk ke Sp.PD dan Sp.KJ

11. Bagaimana prognosis pada kasus ini? Quo ad fungsional : Dubia ad bonam Quo ad vital : Dubia ad bonam

12. KDU? Jawab : Kompetensi 3B: Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya: pemeriksaan laboratorium sederhana atau x-ray). Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (kasus gawat darurat).

15

13. Pandangan Islam tentang bunuh diri? Maka (apakah) barangkali kamu akan membunuh dirimu karena bersedih hati sesudah mereka berpaling, sekiranya mereka tidak beriman kepada keterangan ini (AlQuran). (QS. Al-Kahfi : 6) Dari abu Hurairah ra, katanya Rasulallah saw bersabda : Siapa yang bunuh diri dengan senjata tajam, (HR. Muslim V. Hipotesis Tn. Joko, 35 tahun, mengalami intoksitasi karena meminum insektisida golongan karbamat. VI. Kerangka Konsep Meminum baygon Mengikat dan menghambat AChE

Mengiritasi Lambung ACh tidak terhidroloisis Afferent ke saraf muntah

Akumulasi ACh

Gerakan peristaltik lambung dan HCl

Sistem Saraf Otonom

Sistem Saraf Pusat

Sakit perut

Muntah

gerakan peristaltik usus

bronkospasme

Tidak sadarkan diri

Mencret

RR

Perfusi O2 menurun

Sesak nafas Hipokalemi dan Hiponatremi Takipneu

Takikardi

16