1

Sade e Doena: Significaes e Perspectivas em Mudana

Carlos Manuel de Sousa Albuquerque * Cristina Paula Ferreira de Oliveira **

"Assim como existe uma forma saudvel de definir e viver a doena, existe um desafio constante para manter e representar positivamente o estado de sade". (Bolander,1998)

Palavras Chave: Doena; Sade; Significaes; Representaes; Mudana; Revoluo.

1. INTRODUO Sade e doena no so estados ou condies estveis, mas sim conceitos vitais, sujeitos a constante avaliao e mudana. Num passado ainda recente a doena era frequentemente definida como "ausncia de sade", sendo a sade definida como "ausncia de doena" - definies que no eram esclarecedoras. Algumas autoridades encararam a doena e a sade como estados de desconforto fsico ou de bem-estar. Infelizmente, perspectivas redutoras como estas levaram os investigadores e os profissionais de sade a descurar os componentes emocionais e sociais da sade e da doena (Bolander,1998). Definies mais flexveis quer de sade quer de doena consideram mltiplos aspectos causais da doena e da manuteno da sade, tais como factores psicolgicos, sociais e biolgicos (ibidem). Contudo, apesar dos esforos para caracterizar estes conceitos, no existem definies universais. Por outro lado, e apesar de todos os avanos na pesquisa biomdica, o nosso sonho de atingirmos ou mantermos uma sade fsica e mental permanece exactamente isso - um sonho que, alm de tudo, vale a pena prosseguir face aos efeitos da doena nos indivduos e na sociedade (Diener,1984). Isto , a presena ou ausncia de doena um problema pessoal e social. pessoal, porque a capacidade individual para trabalhar, ser produtivo, amar e divertir-se est relacionado com a sade fsica e mental da

pessoa. social, pois a doena de uma pessoa pode afectar outras pessoas significativas (p.ex.: famlia, amigos e colegas). Face a toda esta contextualizao, ser propsito deste artigo permitir que ao longo da sua redaco se possa definir e discutir o conceito de sade e doena desde os tempos mais longnquos da nossa histria. Saliente-se que os perodos histricos descritos qualificam a emergncia e o desenvolvimento de cada um dos modelos de interveno e conceptualizao da sade e das doenas, aceitando que eles coexistem e mesmo se interligam. Contudo, no ser objectivo nosso descrever, por agora, estes modelos de interveno, j que os mesmos nos merecero, a posteriori, uma abordagem detalhada num futuro artigo cientfico a editar nesta mesma revista. 2. DESENVOLVIMENTO DO CONCEITO DE SADE E DOENA A histria da sade e da doena , desde os tempos mais longnquos, uma histria de construes de significaes sobre a natureza, as funes e a estrutura do corpo e ainda sobre as relaes corpo-esprito e pessoa-ambiente. A histria da medicina mostra que essas significaes tm sido diferentes ao longo dos tempos, constituindo, pois, diferentes narrativas sobre os processos de sade e doena. Duas concepes tm marcado o percurso da medicina (Myers e Benson,1992). A concepo fisiolgica, iniciada por Hipcrates, explica as origens das doenas a partir de um desequilbrio entre as foras da natureza que esto dentro e fora da pessoa. Esta medicina, segundo Myers e Benson (1992), centra-se no paciente, como um todo, e no seu ambiente, evitando ligar a doena a perturbaes de rgos corporais particulares. A concepo ontolgica, por seu lado, defende que as doenas so "entidades" exteriores ao organismo, que o invadem para se localizarem em vrias das suas partes (ibidem). Estas entidades no tm sempre o mesmo significado. Na medicina da Mesopotmia e do Egipto Antigo eram conotadas com processos mgico-religiosos ou com castigos resultantes de pecados cometidos pelos pacientes (Dubos,1980). Na medicina moderna, com vrus (ibidem). A concepo ontolgica tem estado frequentemente ligada a uma forma de medicina que dirige os seus esforos na classificao dos processos de doena, na elaborao de um diagnstico exacto, procurando identificar os rgos corporais que esto perturbados e que provocam os sintomas. uma concepo redutora que explica os processos de doena na base de rgos especficos perturbados (Myers e Benson,1992). Assume que a doena uma coisa em si prpria, sem relao com a personalidade, a constituio fsica ou o modo de vida do paciente (Dubos,1980). A histria da medicina no se resume, contudo, a estas duas concepes. Ribeiro (1993) refere que se podem considerar quatro grandes perodos para descrever a evoluo dos conceitos de sade e de doena que se fez sentir ao longo do percurso histrico da humanidade: um primeiro, perodo pr-cartesiano, at ao sculo XVII; um perodo cientfico ou de desenvolvimento do modelo biomdico, que se comeou a instalar com a implementao do pensamento cientfico e com a revoluo industrial; a

primeira revoluo da sade com o desenvolvimento da sade pblica, que comeou a desenvolver-se no sculo XIX; finalmente, a segunda revoluo da sade, iniciada na dcada de 70. Perodo pr-cartesiano A fonte inspiradora da cincia mdica ocidental localiza-se na tradio hipocrtica, um sistema de pensamento e prtica mdicas que floresceu na Grcia Antiga, cerca de 400 anos A.C.. A Grcia Antiga constitui um perodo marcante pois est ligada a propostas de libertao da medicina das suas influncias mgico-religiosas, estabelecendo, pois, uma ruptura em relao medicina da Mesopotmia e do Egipto. Hipcrates, mdico grego, foi quem deu expresso a essa revoluo. Com efeito, defendeu um conjunto de princpios tericos e metodolgicos que lhe granjearam a classificao de "pai da medicina". De facto, Hipcrates, acompanhando o racionalismo e o naturalismo dos filsofos da poca, defendeu que as doenas no so causadas por demnios ou por deuses, mas por causas naturais que obedecem a leis tambm naturais. Props, por isso, que os procedimentos teraputicos se baseassem numa base racional, com o objectivo de corrigir os efeitos nocivos das foras naturais. Com ele, a medicina afastou-se do misticismo e do endeusamento e baseou-se na observao objectiva e no raciocnio dedutivo. Considerou que o bem estar da pessoa estava sob a influncia do seu ambiente, isto , o ar, a gua, os locais que frequentava e a alimentao. A sade era a expresso de um equilbrio harmonioso entre os humores corporais, os quais eram representados pelo sangue, pelas blis negra e amarela e pela linfa ou fleuma. Estes quatro fluidos primrios eram constantemente renovados pela comida que ingerida e digerida. O sangue originava-se no corao, a blis amarela, no fgado, a blis negra, no bao e a fleuma, no crebro. A doena podia resultar de um desequilbrio destes quatro humores, devido influncia de foras exteriores, como o caso das estaes do ano. De facto, props a existncia de uma relao directa entre os humores e os quatro elementos: o fogo, o ar, a terra e a gua. Neste sentido, a fleuma, o humor frio e hmido, era mais evidente no inverno enquanto que a blis amarela prevalecia no calor seco do vero. A sade relacionava-se no apenas com os humores contidos no corpo humano, mas tambm com o resto do universo no qual estava includo. Considerava-se que o ambiente e o estilo de vida da pessoa influenciavam o seu estado de sade. de salientar que na sua origem etimolgica - em grego, em germnico, latino, judaico sade e doena no apresentam qualquer relao de sentido. A sade significava mente s em corpo so e s podia ser mantida se a pessoa seguisse um estilo de vida consonante com as leis naturais. S assim seria possvel assegurar um equilbrio entre as foras do organismo e as do seu ambiente. Estas asseres representam um princpio bsico da medicina hipocrtica: a natureza tem um papel formativo, construtivo e curativo (Nuland, 1988). O corpo humano tende a curar-se a si prprio. Apenas sob circunstncias muito especiais as causas mrbidas podem sobrepor-se tendncia natural de restabelecer os ritmos e equilbrios prprios da sade

(Noack,1987). Assim, no tratamento das doenas, o mdico devia respeitar um princpio fundamental e imperativo: primum non nocere, isto , primeiro, no fazer mal (ibidem). Mas Hipcrates no se centrou apenas no paciente e no seu ambiente pois realou ainda a importncia da relao mdico-doente e as suas consequncias sobre o bem-estar deste. A este propsito referiu: "Alguns pacientes, embora conscientes de que o seu estado de sade precrio, recuperam devido simplesmente ao seu contentamento para com a humanidade do mdico" (Nuland,1988,p.59). Talvez pela primeira vez na histria da medicina e com Hipcrates se tenha chamado a ateno para a importncia da qualidade da relao entre o mdico e o paciente no processo de cura. A prtica mdica de ento implicava a compreenso da natureza do ecossistema: o prprio mdico era mais do que um tcnico, era tambm filsofo, professor e sacerdote, o que facilitava a compreenso holstica da relao doente-sade. Desenvolvimento do modelo biomdico Os princpios metatericos do modelo biomdico actual baseiam-se na orientao cientfica do sc. XVII, consistindo numa viso mecanicista e reducionista do Homem e da Natureza que surgiu quando filsofos como Galileu, Descartes, Newton, Bacon e outros conceberam a realidade do mundo como uma mquina Newton imaginou o Universo a partir de um modelo mecnico. Os seus elementos so partculas materiais, objectos pequenos, slidos e indestrutveis, que se movem no espao e no tempo. E a partir dos quais toda a matria feita. Na mecnica newtoniana, todos os acontecimentos fsicos so reduzidos ao movimento dessas partculas materiais (Mayer,1988). Esse movimento o resultado da fora da gravidade, a qual traduzida em equaes matemticas, que constituem a base da mecnica clssica O mundo considerado como uma mquina e, semelhana desta, formado por um conjunto de peas. Deste modo, para o compreender, basta utilizar o mesmo mtodo que se utiliza para perceber uma mquina, isto , desmonta-se e separam-se as peas. Esta concepo do mundo fsico foi generalizada aos seres vivos (Mayer,1988). Assim, tal como se faz com as mquinas, estudam-se os seres vivos desarticulando as suas partes constituintes (os rgos). E cada parte estudada separadamente. Cada uma destas partes desempenha uma determinada funo observvel. O conjunto, que representa o organismo, explicado pela soma das partes ou das propriedades. Nesta perspectiva, Descartes concebeu tambm o corpo humano como uma mquina, comparando um homem doente a um relgio avariado e um saudvel a um relgio com bom funcionamento.

A ideia de um mundo concebido maneira de um modelo mecnico, e a utilizao da metfora do relgio para o caracterizar, constituem a metateoria a partir da qual as Cincias da Natureza se fundamentam. A natureza vista como sendo exterior ao Homem e com uma existncia objectiva e independente dele; constituda por peas que se movem segundo leis fixas. Salientamos que esta viso mecanicista do Mundo, tendo sido acompanhada pelo mdicos e fisiologistas mais clebres da poca, fez com que, de facto , o corpo humano fosse conceptualizado como um grande engenho cujas peas se encaixam ordenadamente e segundo um processo racional. Em sntese, Galileu, Newton e Descartes enunciaram os princpios bsicos da cincia, tambm conhecidos por Modelo Cartesiano ou Mecanicista (Engel,1977). Este sistema de pensamento defendia que o universo inteiro (incluindo o Homem) era uma mquina prodigiosa funcionando como um relgio, de acordo com as leis matemticas. Para descobrir tais leis aplicava-se o mtodo analtico e estudavam-se as partes componentes deste conjunto mecnico. O modelo biomdico tradicional baseia-se, em grande parte, numa viso cartesiana do mundo e considera que a doena consiste numa avaria temporria ou permanente do funcionamento de um componente ou da relao entre componentes. Curar a doena equivalia, nesta perspectiva, reparao da mquina (Engel,1977; Noack,1987). O modelo biomdico respondeu s grandes questes de sade que se manifestavam na poca, definindo a teoria do germe. Esta, dentro do esprito cartesiano, postulava que um organismo patognico especfico estava associado a uma doena especfica, fornecendo assim as bases conceptuais necessrias para combater as epidemias. O novo modelo, segundo Ribeiro (1993), permitiu enormes progressos na teoria e na investigao, reorientando a prtica e a investigao mdicas volta de trs critrios: a) a nfase anterior, no princpio de que todos os sistemas corporais funcionavam como um todo, foi substituda pela tendncia a reduzir os sistemas a pequenas partes, podendo cada uma delas ser considerada separadamente; b) simultaneamente, o indivduo, com as suas caractersticas particulares e idiossincrticas, deixou de ser o centro da ateno mdica, sendo substitudo pelas caractersticas universais de cada doena; e c) finalmente, um forte materialismo substitui a tendncia anterior de considerar significativos os factores no ambientais (morais, sociais, comportamentais). Primeira revoluo da sade O incio da revoluo industrial nos finais do sculo XVIII teve consequncias nefastas para a sade. Exemplos macios de desequilbrio ecolgico foram, por exemplo, as grandes epidemias decorrentes das mudanas sociais e das alteraes do sistema de produo. Grande quantidade de pessoas migravam e aglomeravam-se nas grandes cidades, com fracas condies de salubridade e habitabilidade, facilitadoras da difuso de microorganismos causadores de grande morbilidade e mortalidade. A tuberculose foi uma das doenas mais conhecidas da poca e a que mais vtimas provocou, tendo-se

verificado o mesmo padro de mortalidade elevada para outras doenas infecciosas, tais como: a pneumonia, o sarampo, a gripe, a escarlatina, a difteria e a varola (entre outras). A primeira revoluo da sade foi um dos ramos do modelo biomdico que conduziu ao desenvolvimento das modernas medidas de sade pblica (Bolander,1998). Tais medidas foram essenciais para as mudanas dos padres de sade e doena do mundo desenvolvido de ento, e foram suficientes at meados do presente sculo. O modelo biomdico, aplicado sade pblica, desenvolveu-se, segundo Ribeiro (1997), devido ao reconhecimento de que: a) as doenas infecciosas eram difceis seno impossveis de curar e, uma vez instaladas no adulto, o seu tratamento e a sua cura eram dispendiosos; b) os indivduos contraam doenas infecciosas em contacto com o meio ambiente fsico e social que continha o agente patognico; c) as doenas infecciosas no se contraam a no ser que o organismo hospedeiro fornecesse um meio favorvel ao desenvolvimento do agente infeccioso. E acrescenta. Para prevenir as doenas era necessrio controlar os agentes patognicos, o que foi feito, por exemplo, controlando a sua mobilidade atravs da construo de sistemas de esgotos e de distribuio de gua potvel e da gesto de migraes, ou destruindo esses agentes, por exemplo, atravs da clorificao das guas de consumo, e finalmente, j bem dentro do presente sculo, produzindo vacinas. Quando essas medidas falhavam, intervinha a medicina curativa que, a partir de meados do sculo XX, encontrou nos antibiticos um auxiliar eficaz na destruio desses microorganismos. Os princpios do modelo biomdico definidos pela teoria do germe, que a princpio se referiam apenas aos microorganismos, estenderam-se depois s toxinas, ao neoplasma, desregulao endcrina, deficincia nutricional, etc., caracterizando-se por considerar a existncia de uma relao causal linear entre uma causa simples e uma doena (Noack,1987). Uma das evolues para uma concepo mais actual passou pela aceitao de que a etiologia da doena multicausal. O modelo biomdico teve tanto sucesso que, no final da dcada de 70, nos Estados Unidos, rareavam os indivduos com menos de 75 anos, cuja morte fosse devida a doenas infecciosas (Ribeiro,1993). Contudo, o modelo biomdico negligencia a autonomia conceitual e as representaes que as pessoas fazem sobre o seu estado de sade. o caso, por exemplo, das avaliaes subjectivas sobre os sintomas, das interpretaes ou das significaes sobre as causas e as evolues de uma determinada doena, da implementao e da modificao de estilos de vida ou da deciso em aderir s recomendaes feitas pelo mdico (Laderman,1987). E esta actividade conceitual tem uma influncia marcante na evoluo do estado de sade. Com efeito, diversas investigaes empricas tm demonstrado que as significaes pessoais esto na base do bem-estar psicolgico e na facilitao dos processos de promoo da sade, assim como nos de reabilitao (Antonovsky,1979; Aron e Aron,1987; Laderman,1987).

Como seria de esperar, a omisso que o modelo biomdico faz da autonomia conceitual da pessoa consistente com as definies de sade e doena com ele conotadas: a sade concebida como sendo a ausncia de doena e esta conceptualizada considerando exclusivamente as perturbaes que se processam na dimenso fsica da pessoa (Engel,1977). Segunda revoluo da sade A expresso "segunda revoluo da sade" foi utilizado por Richmond, em 1979, no seu relatrio sobre a sade dos americanos, e prope-se qualificar as mudanas cuja implementao necessria para responder s novas exigncias de sade. Globalmente, pode afirmar-se que o desenvolvimento do modelo biomdico se centrara na doena, que a primeira revoluo da sade se centrara na preveno da doena, e que a segunda revoluo da sade se centra na sade. Os aspectos mais radicais desta segunda revoluo so: a) centrar-se na sade ao invs de na doena; b) preconizar o retorno a uma perspectiva ecolgica. Acreditara-se que, com a primeira revoluo da sade, os problemas de sade estariam resolvidos. No entanto, a partir de meados do sculo XX, surge nova epidemia: uma epidemia comportamental (McIntyre,1994). Com efeito, constatou-se que, nos pases desenvolvidos, as doenas que mais contribuam para a mortalidade eram doenas com etiologia comportamental. Com base nesta evidncia, a segunda revoluo da sade teria de se centrar numa nova concepo, em novos princpios: dado as novas epidemias no terem origem em organismos patognicos, a teoria do germe deixou de ser aplicvel. O equivalente ao germe, nesta epidemia, o comportamento individual (Ribeiro,1993). A vacina, agora, teria de ser a modificao do comportamento, tomando este um sentido lato (ibidem). Assim, esta constatao chama a ateno dos profissionais da sade e da doena para a importncia de alterar o estilo de vida da populao. A modificao de alguns comportamentos, tais como, deixar de fumar, cuidar da alimentao, controlar o stress, praticar exerccio ou actividade fsica regularmente, dormir um nmero de horas adequado, verificar periodicamente a sade, permitiria reduzir drasticamente a mortalidade. Alm da mudana na etiologia da morbilidade e mortalidade, outros factores contriburam para a emergncia da nova concepo de sade. Ramos (1988) refere os seguintes: alteraes demogrficas, tais como, envelhecimento da populao, diversificao da famlia, a que se podem acrescentar a mobilidade social dos indivduos e as migraes; revoluo tecnolgica, que, aumentando as possibilidades

de interveno na doena, exigem mais e melhores especialistas aumentando os custos da assistncia mdica; aproximao dos servios de sade comunidade. Pode-se, ainda, acrescentar o aumento do poder do consumidor que, tornando-se mais exigente e com mais capacidade crtica, fora os polticos a serem mais sensveis opinio pblica. Principais conceitos da segunda revoluo da sade Os conceitos da segunda revoluo da sade foram difundidos, primeiro por Marc Lalonde, depois por Julius Richmond e pela Organizao Mundial da Sade na declarao de Alma-Ata, em 1978. Os conceitos foram divulgados e implementados universalmente no documento "Metas da Sade para Todos", com edio original de 1984 e traduo portuguesa do Ministrio da Sade, de 1986. So conceitos particularmente importantes para os pases desenvolvidos, onde os benefcios da primeira revoluo da sade j eram visveis. Embora toda a filosofia deste novo modelo estabelea uma ruptura com o modelo anterior, salientam-se dois conceitos centrais, especficos e inovadores: "promoo da sade" e "estilo de vida". Estes conceitos encerram implicitamente, na sua definio, todos os princpios da segunda revoluo da sade. Promoo da sade A promoo da sade um conceito multidisciplinar de que tm sido produzidas inmeras definies (Breslow,1987; Goodstadt et al.,1987; Kaplan,1984; Noack,1987). A definio adoptada na carta de Otawa, em 1986, e que tem sido utilizada, a seguinte: processo de "capacitar" (enabling) as pessoas para aumentarem o controlo sobre a sua sade e para a melhorar. O Working Group on Concepts and Principles of Health Promotion (WGCPHP,1987) salienta dois grandes objectivos principais para a promoo da sade: 1) melhorar a sade; 2) dominar (por parte do cidado) o processo conducente melhoria da sade. Na anlise da definio, Green e Raeburn (1990) consideram que a chave est na palavra "capacitar": esta palavra deriva do verbo "to enable " (no original) que significa "fornecer os meios e as oportunidades, tornar possvel, prtico, simples, e dar poder legal, capacidade ou autorizao para". Consideram que significa devolver populao o poder em matria de sade, retirandoo s instituies, aos dirigentes, aos profissionais e tecnologia. O objectivo primordial da promoo da sade no futuro poderia, assim, ser o de facilitar a transferncia de recursos importantes na sade, tais como: conhecimentos, tcnicas, poder e dinheiro para a comunidade. Estes mesmos autores explicam que a adopo de estratgias de promoo da sade e dos princpios a ela subjacentes encerra um conflito potencial. Embora muitos profissionais e gestores da rea da sade afirmem defender a ideia de devolver mais poder comunidade, na prtica poucos esto dispostos a faz-lo. A justificao destes

profissionais a de que eles que "sabem melhor" o que fazer, podendo afirmar-se que esta constitui a filosofia dominante entre estes profissionais. Segundo Noack (1987), a promoo da sade parece ter substitudo o conceito de higiene e, sem ser sinnimo, sobrepe-se parcialmente ao de preveno de doena (Rosenstock,1987; Dean,1990). Rosenstock (1987) considera que a distino entre preveno das doenas e promoo da sade tem trs implicaes distintas, que incluem: a) implicaes acerca da atribuio de responsabilidade pela sade; b) implicaes ao nvel da seleco dos alvos da interveno para maximizar a sade e; c) implicaes para a tica da promoo da sade. Finalmente, salientamos que a promoo da sade surgiu, entre outras razes, porque trazia vantagens econmicas directas (menos gastos com a doena) e indirectas (mais dias de trabalho, mais energia no trabalho). Estilo de vida A noo de Estilo de Vida um conceito antigo para a psicologia que foi adoptado pelo novo modelo de concepo da sade prprio da Segunda Revoluo da Sade. Lalonde (1974) definiu Estilo de Vida como: "o agregado de decises individuais que afectam a vida (do indivduo) e sobre as quais tem algum controlo" (p.32). A Organizao Mundial de sade define estilo de vida como "conjunto de estruturas mediadoras que reflectem uma totalidade de actividades, atitudes e valores sociais" (WHO,1986, p.43), ou como: "um aglomerado de padres comportamentais, intimamente relacionados, que dependem das condies econmicas e sociais, da educao, da idade e de muitos outros factores" (WHO,1988, p.114). Ribeiro (1994) salienta que o Estilo de Vida tem sido interpretado desde uma forma ampla, at uma forma estrita. E acrescenta. Se, por exemplo, Lalonde o qualifica como padres de decises, o que subentende toda uma cadeia de cognies, expectativas, emoes e comportamentos, interligados com antecedentes, consequentes e colaterais susceptveis de os influenciar, McQueen (1987) reduzia-o a uma constelao de comportamentos conducentes a uma boa sade. Este conjunto de definies reflecte, assim, mudanas sofridas pelo conceito e os aperfeioamentos que lhe foram introduzidos nos 14 anos que separam a primeira da ltima. Reflectem, igualmente, a variedade de perspectivas que lhes esto subjacentes, com um peso mais social e comunitrio nas duas ltimas definies e um peso mais individualista da primeira. 3. REPRESENTAES SOCIAIS DA SADE E DA DOENA Tambm no campo das representaes, alguns autores tm investigado, num contexto psicossociolgico, a forma pela qual as pessoas leigas em medicina tm representado a sade e a doena ao longo dos tempos (Blaxter,1990; Calnan,1987; Cornwell,1984;

10

Helman,1978; Herzlich,1973; Stacey,1988). Um dos estudos mais importantes foi efectuado em 1973, em Frana por Claudine Herzlich, que entrevistou 8000 pessoas da classe mdia que viviam em Paris e na regio rural da Normandia. As significaes leigas sobre o que significa ter sade foram classificadas de acordo com trs metforas ou categorias: 1) Sade no vcuo. A sade concebida como ausncia de doena; a pessoa no tem conscincia do prprio corpo ou, simplesmente, no aborrecida por sensaes corporais. H uma espcie de "silncio corporal". 2) Reserva de sade. A sade vista como um recurso ou um investimento em vez de um estado. Caracteriza-se por robustez ou fora fsica e resistncia a ataques externos, a estados de fadiga e de doena. A sade qualquer coisa que "possumos" e que nos permite trabalhar e fazer a nossa vida e defender-nos contra a doena ou recuperar dela (Herzlich,1973). uma caracterstica pessoal, pois a pessoa pode sentir ter mais ou menos desta "reserva" (ibidem). Algumas pessoas referiram que a sua "reserva" de sade herdada da famlia, outras, que foi a consequncia de uma boa infncia. O nvel da "reserva" de sade deduzido, por exemplo, da comparao com outras pessoas ("sou mais saudvel do que a minha mulher, ela est sempre a apanhar constipaes"). 3) Equilbrio. Refere-se, segundo Herzlich (1973), noo de "sade real" ou sade no seu sentido mais elevado; transporta consigo a noo de bem-estar positivo ou "bemestar ao mais alto nvel". Um substracto de harmonia e equilbrio essencial na vida espiritual, psicolgica e corporal - do qual deriva um sentimento funcional de confiana, viglia, liberdade, energia e resistncia (ibidem). Este equilbrio algo que podemos perder ou voltar a ganhar e, enquanto que a "reserva de sade" se caracteriza por uma presena (de sade), e a "sade-no-vcuo" por uma ausncia (de doena), o "equilbrio" contingente aos eventos do dia-a-dia. Quando as coisas correm bem, o equilbrio existe e pode comprovar-se atravs, por exemplo, "das boas cores, e sentirmo-nos bem quando estamos com os amigos". Relativamente s concepes leigas sobre o que significa ter doena, salientamos que tambm estas foram classificadas por Herzlich (1973) em trs metforas ou categorias: 1) Doena como destruidora. Refere-se a concepes de pessoas particularmente activas ou envolvidas na sociedade e para as quais qualquer interferncia com o seu papel familiar ou profissional constitui um problema importante. Medida em que a doena pode limitar a capacidade pessoal para assumir as responsabilidades e a concomitante perda de posio social e isolamento social. A pessoa sente que tem responsabilidades importantes perante os outros, e depender de outros pode faz-Ia sentir-se "menos pessoa". Estas pessoas salientam, pois, os aspectos positivos da sade, nomeadamente porque lhes permite manter o seu papel scio-profissional. A sua atitude de confronto face doena paradoxal, quer tentando assumir o controlo (negando-a ou comportando-se como se nada tivesse acontecido) quer sentindo-se impotente ("desistindo de lutar").

11

2) Doena como libertadora. Concepo de doena como libertadora das responsabilidades ou das presses que a vida coloca: "Quando estou muito cansado, quem me dera ficar doente... a doena uma espcie de descanso, que nos pode libertar das preocupaes do dia-a-dia..." (Herzlich,1973,p.114). A doena traz benefcios e privilgios, incluindo os cuidados e a simpatia dos outros. A doena traduz, pois, um ganho secundrio. 3) Doena como desafio. Doena concebida como um desafio ou algo com o qual devemos lutar com todos os nossos poderes e recursos. necessrio muita energia e empenharmos toda a nossa capacidade no sentido de ficarmos melhor. No nos devemos preocupar com os nossos deveres mas concentrarmo-nos na nossa recuperao. As pessoas com esta concepo da doena acreditam nos poderes da mente sobre o corpo. Apesar de estas categorias representarem descries diferentes de concepes de processos de doena, Herzlich (1973) verificou que apenas algumas pessoas podiam ser classificadas claramente numa determinada categoria. A maior parte das pessoas "flutuava" pelas trs, verbalizando concepes com contedos mais ou menos misturados das vrias categorias. Como sntese geral de outros estudos realizados neste mbito possvel referir que: 1) as concepes das pessoas leigas em medicina esto intimamente ligadas a significaes mais latas sobre si prprias, sobre o mundo e a vida e imbudas em sistemas culturais locais; 2) as pessoas frequentemente constroem concepes para os processos de sade, que so bastante diferentes daquelas que constrem para os processos de doena e, 3) as concepes leigas coexistem e competem, no sentido de concepes alternativas s significaes mdicas ou dos profissionais de sade. Bibliografia Antonovsky, A. (1979). Health, stress, and coping: new perspectives on mental and physical well-being. San Francisco: Jossey-Bass. Aron, E., & Aron, A. (1987). The influence of inner state on self-reported long term happiness. Journal of Humanistic Psychology, 27, 248-270. Blaxter, M. (1990). Health and Lifestyles. London: Tavistock. Bolander, V.B. (1998). Enfermagem fundamental: abordagem psicofisiolgica (pp.3252). Lisboa: Lusodidacta. Breslow, L. (1987). Some fields of application for health promotion and disease prevention. In T. Abelin, Z.J. Brzezinski, & D.L. Carstairs (Eds.), Measurement in health promotion and protection (N 22, pp.47-60). Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe.

12

Calnan, M. (1987). Health and Illness: The lay perspective. London: Tavistock. Cornwell, J. (1984). Hard-Earned Lives: Accounts of health and illness from East London. London: Tavistock. Dean, K. (1990). Nutrition education research in health promotion. Journal of the Canadian Dietetic Association, 51(4), 481-484. Diener, E. (1984). Subjective Well-being. Psychological Bulletin, 95 (3), 542-575. Dubos, R. (1980). Man adapting. New Haven: Yale University Press. Engel, G.L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196, 129-136. Goodstadt, M.S., Simpson, R.I., & Loranger, P. (1987). Health promotion: a conceptual integration. American Journal of Health Promotion, 1 (3), 58-63. Helman, C. (1978). Feed a cold and starve a fever: Folk models of infection in na English suburban community, and Herzlich, C. (1973). Health and Iillness: A Social-Psychological Analysis. New York: Academic Press. Kaplan, R. (1984). The connection between clinical health promotion and health status. American Psycholgy, 39 (7), 755-765. Laderman, C. (1987). The ambiguity of symbols in the structure of healing. Social Science and Medicine, 24, 293-301. Lalond, M. (1974). A new perspective on the health of Canadians. Ottawa; Minister of National Health and Welfare. Mayer, E. (1988). Toward a New Philosophy of Biology. Cambridge: Harvard University Press. McIntyre, T.M. (1994). A psicologia da sade: Unidade na diversidade. In T.M. MacIntyre (Ed.), Psicologia da sade: reas de interveno e perspectivas futuras (pp.17-32). Braga: APPORT. McQueen, D. (1987). A research programme in lifestyle and health: methodological and theoretical considerations. Revue of Epidmiology et Sant Publique, 35, 28-35. Myers, S., & Benson, H. (1992). Psychological factors in healing: a new perspective on an old debate. Behavioral Medicine, 18, 5-11.

13

Noack, H. (1987).Concepts of health and health promotion. In T.Abelin, Z.J. Brzezinski, & D.L. Carstairs (Eds.), Measurement in health promotion and protection (No 22, pp.5-28). Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe. Nuland, S.B. (1988). Doctors: the Biography of Medicine. New York: Vintage Books. Ramos, V. (1988). Prever a medicina das prximas dcadas: Que implicaes para o planeamento da educao mdica?. Acta Mdica Portuguesa, 2, 171-179. Ribeiro, J.L. (1993). Caractersticas Psicolgicas Associadas Sade. Dissertao de Doutoramento. Universidade do Porto. Ribeiro, J.L. (1994). A Psicologia da Sade e a Segunda Revoluo da Sade. In T.M. MacIntyre (Ed.), Psicologia da sade: reas de interveno e perspectivas futuras (pp.33-53). Braga: APPORT. Ribeiro, J.L. (1998). Psicologia e Sade. Lisboa: ISPA. Rosenstock, I. (1987). Disease prevention and health promotion: is there a difference?. In M. Duffy & N. Pender (Eds.), Conceptual issues in health promotion: report of proceedings of a Wingspread conference. Racine: Sigma Theta Tau International. Stacey, M. (1988). The Sociology of Health and Healing. London: Unwin Hyman. WHO (1986). Young people's health - A challenge for society: report of a WHO study group on young people and "Health for all by the year 2000". Geneva: World Health Organization. WHO (1988). Priority research for health for all. Copenhagen: World Health Organization. Working Group on Concepts and Principles of Health Promotion (1987). Health promotion: concepts and principles. In T. Abelin, Z.J. Brzezinski, & D.L. Carstairs (Eds.), Measurement in health promotion and protection (N 22, pp.653-658). Copenhagen: World Health Organization Regional Office for Europe. * Professor Adjunto - Escola Superior de Enfermagem de Viseu (ISPV) ** Enfermeira Especialista - Hospital de So Teotnio de Viseu