Skenario 1 Keputihan 1. Anatomi makroskopis dan mikroskopis genitalia pada wanita dan pria 1.1.

. Anatomi makroskopis wanita A. Eksternal

Vulva Tampak dari luar (mulai dari mons pubis sampai tepi perineum), terdiri dari mons pubis, labia mayora, labia minora, clitoris, hymen, vestibulum, orificium urethrae externum, kelenjar-kelenjar pada dinding vagina. Mons pubis (veneris) Merupakan suatu bangunan yang terdiri atas kulit yang di bawahnya terdapat jaringan lemak menutupi tulang kemaluan /simphisis. Mons veneris ditutupi rambut kemaluan. Fungsi Mons veneris adalah sebagai pelindung terhadap benturanbenturan dari luar dan dapat menghindari infeksi dari luar. Labium majus pudendi Suatu lipatan kulit, ke dorsocaudal berhubungan satu dengan yang lain membentuk comissura posterior labiorum majorum, ventrocranial membentuk comissura anterior labiorum majorum. Dapat dibedakan facies lateralis :mempunyai rambut dan banyak pigmen. Facies medialis, mempunyai gld.sebacea yang besar & tidak mempunyai rambut. Celah yang dibatasi oleh kedua labia majora disebut rima pudendi.

Labia Minor pudendi Clitoris Clitoris merupakan suatu bangunan yang terdiri dari : Glans clitoris : ujung distal corpus clitoridis terdapat corpus cavernosum glandis Corpus clitoris : kedua crura yang bersatu Suatu lipatan kulit. Kedorso caudal membentuk frenulum labiorum minorum. Keventrocranial membentuk preputium clitoridis menutupi glands clitoridis dari ventrocranial. Banyak PD, gld sebacea, jaringan lemak, tidak terdapat folikel rambut.

Crura clitoris

Urethra Feminina Panjangnya 3-4 cm, predisposisi ISK, berjalan dari leher kandung kemih menuju ostium urethrae externum yang terletak diantara clitoris dengan vagina. Vestibulum Daerah dengan batas atas clitoris, batas bawah fourchet, batas lateral labia minora. Berasal dari sinus urogenital. Terdapat 6 lubang/orificium, yaitu orificium urethrae externum, introitus vaginae, ductus glandulae Bartholinii kanan-kiri dan duktus Skene kanan-kiri. Antara fourchet dan vagina terdapat fossa navicularis. Introitus / orificium vagina Terletak di bagian bawah vestibulum. Pada gadis (virgo) tertutup lapisan tipis bermukosa yaitu selaput dara / hymen, utuh tanpa robekan. Hymen normal terdapat lubang kecil untuk aliran darah menstruasi, dapat berbentuk bulan sabit, bulat, oval, cribiformis, septum atau fimbriae. Akibat coitus atau trauma lain, hymen dapat robek dan bentuk lubang menjadi tidak beraturan dengan robekan (misalnya berbentuk fimbriae). Bentuk himen postpartum disebut parous. Corrunculae myrtiformis adalah sisa2 selaput dara yang robek yang tampak pada wanita pernah melahirkan / para. Hymen yang abnormal, misalnya primer tidak berlubang (hymen imperforata) menutup total lubang vagina, dapat menyebabkan darah menstruasi terkumpul di rongga genitalia interna. Perineum Merupakan area bentuk belah ketupat, terbagi regio urogenitalis dan analis. Terletak dibawah diaphragma pelvis, dibatasi oleh ramus inferior os pubis dan ramus inferior os ischii kanan dan kiri dan kedua lig.sacrotuberale.

Diafragma Pelvis

Conjugata vera = ukuran anteroposterior o Jarak antara pinggir atas pubis sampai promontorium. o Conjugata vera=conjugata diagonalis-1,5 cm o Nilai normal 11-13 cm. Conjugata transversa o Diukur dari titik terjauh linea terminalis kiri dan kanan. o Nilai normal 13-14,5 cm. Conjugata diagonalis o Jarak antara pinggir bawah pubis sampai promontorium

(Achmad S, 2011; Snell, 2007) B. Internal Ovarium Jumlah sepasang Terletak di dalam pelvis minor Berbentuk bulat memenjang, agak pipih (seperti buah almond dengan ukuran 3x1,5x1 cm) Terdiri dari cortex, dan medulla (berisikan pembuluh darah, limf dan saraf) Dilekatkan oleh mesovarium pada lig latum (berupa lipatan peritoneum sebelah lateral kiri dan kanan uterus. Meluas sampai dinding panggul dan dasar panggul, sehingga seolah-olah menggantung pada tubae) Difiksasi oleh o Lig suspensorium ovarii (lig infundibulopelvicum) : lig ini menggantungkan uterus pada dinding panggul antara sudut tuba. o Pada yang ke ovarium terdapat lig ovarii propium o Lig teres uteri (lig rotundum) : terdapat d bag atas lateral dari uterus, caudal dari tuba, kedua lig ini melalui canalis inguinalis ke bag cranial labium majus. Pada saat kehamilan mengalami hipertrofi dan dapat diraba dengan pemeriksaan luar.

Tuba Uterina (Salpinx) Uterus Organ muscular, berbentuk buah jambu (peer) agak pipih facies vesicalis, di dataran ventral menghadap ke VU fascies intestinalis, di dataran dorsal menghadap ke usus margo lateralis kanan dan kiri dinding uterus dari luar ke dalam terdiri dari perimetrium, myometrium, dan endometrium. Uterus di bagi atas : o Fundus uteri : bagian yang terletak di atas (proximal) osteum tuba uterina. o Corpus uteri : bagian tengah uterus yang berbentuk bulat melebar. Batas antara corpus uteri dan cervix uteri dibentuk oleh isthmus uteri, suatu penyempitan di dalam uteri, terletak antara ostium uteri internum anatomicum dengan ostium uteri histologicum. Distal dari istmus uteri terdapat ruangan melebar disebut cervix uteri. o Cervix uteri : bag yang paling sempit dan menonjol ke dalam rongga vagina. Pada bagian ujung distal cervix ada bagunan yang menyempit disebut ostum uteri externum. Rongga di dalam cervix uteri disebut canalis cervicis. Jumlah sepasang kanan dan kiri Merupakan saluran muscular, panjang 10cm. Menjulur dari uterus kearah ovarium dengan ujung distal terbuka ke dalam rongga peritoneum disebut ostium abdominale Infundibulum, bangunan yang berbentuk seperti corong Ampula, bangunan yang membesar Isthmus, bangunan yang menyempit Pars uterina tubae ialah bag yang melalui dinding uterus Ostium uterium ialah muara tuba di dalam uterus

Vagina Bentuk tabung muskular, muali servix sampai genitalia externa. Panjang antara 8-12 cm. Bagian distal cervix menonjol ke dalam rongga vagina disebut portio vaginalis cervicis uteri. Bagian cervix proximalnya disebut portio supravaginalis cervicis uteri. Rongga vagina yang mengelilingi portio vaginalis cervicis disebut fornix yang dapat dibedakan fornix lateralis dextra dan sinistra, fornix anterior dan posterior. Tunika mukosa membentuk rugae yang transversal pada dinding vebtral dan dorsal disebut columna rugarum. Fascia endopelvis memadat menjadi ligamentum fasialis yang berfungsi menunjang servix dan vagina. Ligamentum-ligamentum yang ikut memfiksasi uterus diantaranya : o Lig.Cardinale (Mackenrodts)/lig.cervicalis lateralis : melewati sebelah lateral servix dan bagian atas vagina ke dinding pelvis.

o o o

Lig.utero-sacrale/lig.recto uterina : melewati bagian belakang servix dan fornix vagina ke fascia yang melapisi sendi sacro-iliaca. Mulai dari isthmus ke jaringan pengikat disebelah lateral dari rectum setinggi vertebrata sacralis III, mengandung otot polos. Lig,puboservicale : meluas ke anterior dari lig.cardinale ke pubis (puboprostatica pada pria). Lig.pubovesicale : dari belakang symphisis pubis menuju collum vesica urinaria. Fiksasi yang utama pada uterus ke vagina adalah : lig.cardinale & utero-sacrale.

Fungsi : alat bersenggama, jalan lahir waktu partus, saluran keluar uterus yang dapat mengalirkan darah pada waktu menstruasi dan sekret dari uterus. Pada virgo intacta introitus vaginae sebagian ditutupi oleh suatu selaput yang disebut hymen. Menurut bentuknya dapat dibedakan : o o o o o Hymen anularis (cincin) Hymen semilunaris (bulan sabit) Hymen cribriformis (berlubang-lubang sebagai saringan) Hymen fimbriatus ( dengan tepi sebagai jari-jari) Hymen imperforatus (tidak berlubang)

Setelah diadakan coitus berulang-ulang hanya terdapat sisa-sisanya sebagai tonjolan-tonjolan yang disebut carunculae hymenales yang hilang setelah melahirkan.

C. Vaskularisasi A.uterina pergi ke ventrocaudal setinggi isthmus uteri, membeok ke medial berjalan di pangkal lig.latum, cranial lig.cardinale uteri membentuk cabang a.vaginalis ke dinding vagina, pangkalnya kearah fundus kemudian bercabangcabang menjadi : o o o r. Ovaricus, melalui lig.ovarii proprium menuju ovarium. A. Ligamenti teretis uteri, mengikuti lig.teres uteri. r. Tubarius, mengikuti tuba uterina.

D. Inervasi N.Pudendus, meninggalkan pelvis melalui foramen infrapiriformis, dorsal spina ischiadica, masuk ke foramen ischiadicum minus sebagai n.clitoridis. Cabang yang lain : n.hemorrhoidalis inferior untuk sphincter ani externus dan ke kulit pada regio analis. N.perinealis berakhir sebagai n.labialis untuk labium majus, ia memberi ke rr.cutanei ke kulit. (Achmad S, 2012; Ali B, 2011; Snell, 2007) 1.2. Anatomi makroskopis pada pria A. Eksterna Penis Dapat dibedakan :

a. b.

Pars fixa, melekat pada pelvis Pars libera, menggantung bebas , terdiri dari : o Corpus penis, bentuk seperti batang o Glans penis, pada ujung corpus penis. Corpus penis diproximal corona glandis agak mengecil disebut collum glandis. Kulit yang menutupi dapat digerakkan, ke distal kulit ini melanjutkan diri ke dalam lipatan yang menutupi glans penis disebut preputium. Di linea mediana dataran ventral preputium dihubungkan dengan glans penis oleh suatu lipatan kulit disebut frenulum preputii. Ke proximal kulit penis di linea mediana dataran ventral corpus penis mempunyai penebalan disebut raphe penis. Dataran cranial penis disebut dorsum penis dan dataran caudal facies urehtralis pars afixa disebut radix penis. Penis terdiri dari : o 2 buah corpora cavernosa penis o 1 buah corpora cavernosum urehtra (corpus spongiosum penis) o 1 buah corpus cavernosum glandis. Corpus cavernosum penis melekat di facies medialis ramus inferior ossis pubis sebagai crus penis, ke ventral bersatu dengan yang lain membentuk corpus penis. Corpus cavernosum urethrae di proximal mulai dengan pembesaran membulat disebut bulbus urehtrae (bulbus penis). Melekat pada trigoni uregenitalis inferior dilinea mediaana ventral septum transversum perinea. Di ventral bergabung dengan kedua corpora cavernosum penis disebut pars fixa penis. Corpus cavernosum glandis merupakan lanjutan corpus cavernosum urethrae dan menutupi ujung copora cavernosa penis dan meruncing seperti topi caping Bulbus urethrae, corpus cavernosum urethrae dan corpus cavernosum glandis ditembus oleh pars cavernosa urehtra berakhir di ujung distal cavernosum glandis. Ligamenta yang pergi ke penis : a. Ligamentum fundiforme penis b. Ligamentum suspensorium penis Subcutis pada corpus penis terdiri jaringan ikat longgar tidak mengandung lemak, sehingga disebut fascia penis superficialis , sedangkan fascia penis disebut fascia penis profunda. A. Penis (a . clitoridis) merupakan lanjutan A . pudenda interna, dipercabangkan oleh A. Hypogastrica ( A.illiaca interna).

Urethra masculina Pars prostatica Pars membranacea Pars cavernosa ( pars spongiosa) Dimulai dengan fossa intrabularis dan berakhir dengan pelebaran disebut fossa terminalis (fossa navicularis urethrae)

Scrotum Kandungan yang berisi teste, epididymides dan ductus deferentes Kulit tipis memiliki rugae, rambut dan glandula sebasea Dibawah kulit dan melekat pada kulit terdapat tunica dartos scroti yang melanjutkan diri di kedua testes sebagai septum scroti Tempat perlekatan septum pada kulit scrotum sesuai dengan raphe scroti yang merupakan lanjutan raphe penis dan selanjutnya akan melanjutkan diri sebagai raphe perinei di regio perinealis A. Scrotalis anterior ( a. Labialis anterior), lanjutan a. Pudenda externa cabang a. Femoralis untuk memperdarahi scrotum ( labium majus) bagian ventral. A. Spermatica externa, dipercabangkan oleh epigastrica inferior untuk memperdarahi scrotum bagian distal. Venanya datang dari scrotum mengikuti a. spermatica externa dan bermuara ke dalam v. Epigastrica inferior N. Perinei cabang n. Pudendus, mengikuti a perinealis berakhir sebagai n. Scrotalis (labialis) posterior pada scrotum mempercabangkan : o rr . muscularis menginervasi m. Transverses perinea superficialis, m. Bulbocavernosus dan m. Ischiocavernosus

o B. Interna Testis (orchis)

rr . cutanei, menginervasi regio urogenitalis dan kulit scrotum

(Achmad S, 2012)

Ada sepasang, bentuk bulat panjang. Terdapat dalam scrotum Dibedakan menjadi extremitas superior, extremitas inferior , margo posterior, facies lateralis, dan facies medialis. Dinding testis terdiri atas tunica albugenia yang masuk ke dalam testis membentuk septula testis. Terdiri dari jaringan fibroelastis yang kuat. Lapisan dalam lebih longgar dan mengandung pembuluh-pembuluh darah. Oleh septula testis, testis dibagi dalam 250 400 buah lobuli testis. Dalam satu lobulus testis terdapat 1 3 tubuli semineferi contorti. Kemudian memusat ke arah mediastinum menjadi lurus disebut tubuli semineferi recti. Tubulus semineferi recti berhubungan satu dengan yang lain membentuk anyaman pipa di dalam mediastinum testis disebut rete testis. Dalam satu tubulus seminiferus contortus terdiri atas satu membran propria yang bersifat fibroelastis dan 4 lapisan cellullae : 1. Sel mani dalam berbagai stadia, ialah : o Spermatogonium, sel terbesar o Spermatocytus primarius, lebih kecil o Spermatocytus scundarius, lebih kecil lagi o Spermatidium, yang terkecil. 2. Sel sel dari sartoli (cellula sustentacularis) berbentuk kolumnar nucleus besar dan pucat yang dapat disebut trophocyt oleh karena diduga yang memberi makan sel mani. Biasanya testis kiri agak lebih rendah dari testis kanan. Testis memiliki 2 fungsi, yaitu menghasilkan sperma dan membuat testosteron (hormon seks pria yang utama). Pembungkus testis: o Fasia spermatika eksterna Suatu membran yang tipis memanjang kearah bawah diantarafenikulus dan testis lalu berakhir pada cincin subkutan inguinalis. o Lapisan kremastika Terdiri atas selapis otot dimana lapisan ini sesuai dengan muskulusobliqus abdominis internus dan fesies abdominis internus. o Fasia spermatika interna Suatu membran tipis dan menutupi fenikulus dan spermatikus.Pembuluh darah testis. Perdarahan: testis mendapat pasokan darah dari A.testicularis (cabang aorta abdominalis) Pembuluh darah balik menuju plexus pampiniformis V. Testicularis sinistra bermuara ke v. Renalis sinistra, sedangkan v. Testicularis dextra bermuara langsung ke v. Cava inferior. Vasa lymphatica melalui kelenjar getah bening para aorta Inervasi dari serabut simpatis T 10 melalui plexus renalis dan plexus aorta.

Epididymis Terletak sepanjang batas posterolateral dan superior testis. Tunika vaginalis menutupi epididymis kecuali batas posterior. Dibagi dalam : o caput epididymis, caput pada extremitas superior o corpus epididymis, o cauda epididymis, pada extremistas inferior pada akhir cauda epididymis, ductus epididymis melanjutkan diri sebagai ductus deferens.

Ductus deferens Dinding ductus deferens, terdiri dari 3 lapisan yaitu dari luar ke dalam yaitu, tunica adventitia, tunica muscularis dan tunica mucosa.

Ductus deferens adalah ductus dari testis dan merupakan lanjutan dari canalis epididymis dengan panjang 50-60 cm. Mulai dari bagian bawah, cauda epididymis berbelit-belit, secara berangsur-angsur naik sepanjang pinggir posterior testis dan sisi medialis bagian fenikulus spermatikus melalui cincin canalis inguinalis, lalu masuk ke fenikulus spermatika membelok sepanjang sisi lateral arteri epigastrika, kemudian menjurus kebelakang agak turun ke fossa iliaca eksterna mencapai cavum.

Vesicula seminalis (glandula seminalis) Kelenjar berbentuk pipa berkelok-kelok . dindingnya terdiri atas tunica adventitia, tunica muscularis, tunica mucosa. Tunica mucosa melipat-lipat sehingga terjadi diverticula. Menghasilkan getah yang kental bersifat alkalis yang dapat menyebabkan spermatozoa bergerak. Bermuara ke ductus exretorius dan bersama dengan ductus deferens bermuara pada permulaan ductus ejaculatorius.

Tunica funiculi spermatici Saluran dibentuk oleh fascia tranversa abdominalis, berisi: a. b. c. d. e. ductus deferens A. V. N deferentialis A.N. testicularis N. Spermatica externa Plexus pampiniformis

Prostata (glandula prostatica) Prostat ada 1 buah, berbentuk bulat dengan ukuran sebesar bola golf. Ukuran dari prostat itu sendiri adalah 4 cm dari sisi ke sisi, 3 cm dari atas ke bawah dan 2cm dari depan ke belakang. Bagian inferior dari urinary bladder dan mengelilingi prostetic uretra. Prostat bertambah ukurannya perlahan ketika tahun pubertas,berkembang dengan cepat sampai umur 30 tahun, dan stabil pada umur 45 tahun. Diselubungi oleh jaringan fibroelastica dan otot polos. Terdiri dari 30 50 lobuli dengan dua ductus excretori besar dan 15 30 ductus exretorii kecil dengan yang bermuara kedalam sinus prostaticus. Terdiri dari : a. Lobus anterior b. Sepasang lobi lateralis, lateral urethra c. Lobus posterior d. Lobus medius. Prostat mensekresi cairan seperti susu,berupa cairan yang sedikit asam dengan Ph 6.5 dan mengandung beberapa substansia: o Citric acid yaitu untuk produksi ATP lewat siklus kreb. o Beberapa proteolytic enzim seperti prostate spesifik antigen, pepsinogen, lysozyme,amylase, dan hyaluronidase yang menghancurkan protein beku dari seminal vesicle. o Acid phosphate, fungsinya belum diketahui o Seminal plasmin berupa cairan prostatic yaitu antibiotic yang dapat membunuh/ menghancurkan bakteri, membantu mengurangi bakteri yang ada didalam semen danbagian bawah organ reproduksi wanita. Didalam kelenjar prostat ini ada suatu spinchter yang mengatur pergantian pengeluaranurine dan cairan semen saat ejakulasi yaitu smooth muscle spinchter. Mensekresi 25 %volume semen untuk pengerakan dan pertahanan hidup. Glandula bulbo-urethralis

Terdapat sepasang, terletak didalam trigonum urogenitale diantara serabut m . spinchter urethrae membranaceae. Bersifat tubuloalveolar Bermuara ke dalam fossa intrabulbaris pars cavernosa urethra/

Menghasilkan getah bersifat lendir agak alkalis , diduga untuk membersihkan urethra dari sisa-sisa urin. (Achmad S, 2012; Ali B, 2011) 1.3. Histologi genitalia pada wanita A. Eksterna Jenis kelenjar mukosa. Klitoris adalah penis rudimenter, epitel berlapis gepeng. Labia minora, lipatan kulit dengan jaringan penyambung spongiosa. Labia mayora, lipatan kulit dengan jaringan adiposa dengan bagian luar terdapat kulit dan rambut kasar. Keduanya punya kelenjar sebasea dan kel keringat. Banyak terdapat ujung saraf sensoris seperti badan meisner, pacini untuk membangun rangsang seksual. B. Interna Ovarium Merupakan Kelenjar ganda. Produk eksokrinnya adalah ovum Produk endokrinnya adalah hormon yang diperlukan utk: : Perkembangan sifat kelamin (Estradiol/Estrogen) Perubahan Siklik Endometrium (Progesteron)

Ovarium dibungkus Epitel Germinatif berupa Selapis Kuboid yg menyatu dengan mesotel. Di bawah epitel tersebut terdapat jaringan ikat padat yaitu Tunika albuginea.

Struktur ovarium terdiri dari : a) Korteks di bagian luar, terdiri dari : Stroma padat , mengandung folikel ovarium. Stroma berbentuk jala retikulin dengan sel bentuk gelendong.

 b)

Sebelum pubertas hanya terdapat folikel primitive. Kematangan seks adanya folikel yg berkembang dan hasil akhirnya berupa korpus luteum, folikel atretis. Saat menopause folikel menghilang dan korteks jadi tipis dan terdiri dari jaringan ikat fibrosa.

Medula dibagian dalam, terdiri dari : Jaringan ikat fibroelastis berisi pembuluh darah besar, limf dan saraf.

Pertumbuhan dan Perkembangan 1. Folikel Primordial 2. Folikel utama saat neonatus (400rb-2juta) Folikel terdiri dari oosit primer yang dikelilingi sel folikel gepeng. Oosit berdiameter 40 mm dengan inti besar, eksentrik, sitoplasma berbutir halus. Tahap awal perkembangan folikel.

Folikel Tahap Perkembangan Folikel berkembang dengan ukuran folikel berbeda. Pertumbuhan distimulasi FSH sehingga oosit membesar. Epitel folikel berubah menjadi kuboid dan berproliferasi menjadi epitel berlapis (MULTI LAMINAR) dan Zona Pelusida terbentuk. Ruang-ruang kecil (berisi cairan muncul diantara kerumunan sel epitel dan dapat membentuk ruang besar (ANTRUM) dan berisi cairan folikel (liquor foliculi).

a)

Folikel Primer (Unilaminar dan Multilaminar) Sel folikular berubah dari gepeng menjadi kuboid. Tidak ada ruang berisi liqour foliculi. Zona pelusida mulai terbentuk akhir fase folikel primer/msk fs folikel sekunder. Folikel Sekunder Terbentuk membrana basalis. Sel folicular > 1 lapis. Zona Pelusida (bingkai). Ruang folicular kecil-kecil. Stroma mbtk Teka Folikel : TEKA INTERNA : Sel kuboid, banyak vaskularisasi. TEKA EKSTERNA : Terdiri dari jaringan penyambung kolagen.

b)

Folikel Tersier Ruang-ruang kecil bersatu membentuk Antrum. Lapisan sel folikular = sel granulosa membatasi antrum. Sel telur ke tepi dan sel folicular membentuk gundukan yg menjorok ke antrum = KUMULUS OOFORUS. Sel granulosa yang tersusun radier terhadap ovum disebut KORONA RADIATA. Membrana vitrea

c)

Folikel Graaf Siap Ovulasi. Lapisan Granulosa menjadi lebih tipis. Antrum bertambah luas. Korona radiata tetap ada saat spermatozoa membuahi oosit.

d)

Folikel Atretis Hanya 450 matur. Folikel yang gagal berkembang akan layu, sehingga disebut folikel atretis. Atresia dapat terjadi dalam setiap perkembangan folikel.

Korpus luteum Dibentuk oleh sel granulosa & sel theca setelah terjadi ovulasi. Setelah ovulasi, ruptur dinding folikel. Proses luteinisasi sel granulosa sehingga terbentuk korpus luteum.

Sel granulosa menjadi hipertropi, berbentuk polihedral, inti besar. Terdapat pigmen kuning dalam sel granulosa. Sel theca invasi korpus dengan pembuluh darah, juga mengalami luteinisasi. Sel theca lebih kecil dan gelap, letak di lipatan jaringan. Menghasilkan Estrogen dan Progesteron.

Bila tidak terjadi pembuahan, korpus luteum akan bertahan selama 10-14 hari dan akan berdegenerasi menjadi korpus luteum menstruasi. Bila terjadi pembuahan, plasenta akan menghasilkan HCG dan menstimulasi korpus luteum untuk bertahan 6 bulan tapi tidak hilang dan masih mensekresi progesteron sampai akhir kehamilan atau yang disebut korpus luteum pregnansi.

Korpus Albikans Korpus luteum menstruasi yang mengalami degenerasi menghilang dangan autolisis dan sisa sel difagosit oleh makrofag. Tempatnya diduduki jaringan parut dan membentuk Korpus Albikans, yg bersifat aselular dan penuh serat hialin. Korpus albikans tetap ada selama periode tertentu, dan lambat laun direabsorbsi stroma. Proses tersebut berlangsung berbulan-bulan atau bertahun-tahun.

TUBA UTERINA 1. 2. 3. Bagian Intramural (Pars Interstitial) : terletak di bagian dalam dinding uterus. Istmus : dibentuk bagian tuba, berdekatan dengan uterus merupakan segmen sempit. Ampula : Lebih lebar daripada istmus , mengandung lipatan mukosa bercabang, tempat tersering terjadi pembuahan. Infundibulum : Segmen paling ujung (distal), bentuk corong membuka, dekat ovarium. Jari-jari/jumbai melebar ke arah ovarium disebut FIMBRIAE.

4.

Secara histologi, dinding tuba uterina terdiri dari 3 lapis : T. Mukosa Epitel selapis torak, terdiri dari 2 jenis sel yaitu bersilia dan tdk bersilia a) Bersilia : Membantu pergerakan cairan. Bersama kontraksi otot luar mengangkut oosit/embrio ke uterus. Mempermudah pergerakan spermatozoa ke arah ovum. b) Tidak bersilia : Sel rendah mensekresi mukus, tersebar diantara sel bersilia. Membantu transport ovum. Menghalangi bakteri bergerak ke arah rongga peritoneum. T. Muskularis Merupakan Otot Polos Yg Tersusun Sirkular Dan Longitudinal. Kontraksinya Menghasilkan Gelombang Peristaltik sehingga membantu ovum ke uterus. T. Serosa

Uterus

Dinding uterus terdiri dari : 1. 2. PERIMETRIUM : tdd selapis sel mesotel dg jar ikat tipis yg membungkus uterus. MIOMETRIUM : Berupa dinding otot polos padat dg tebal 12-15 cm. Merupakan bagian uterus paling tebal (3 lapis) : a) b) c) 3. Lapis otot dalam, terbentuk dari serat memanjang yaitu stratum subvaskular. Lapis otot tengah, serat melingkar dg pembuluh darah yaitu stratum vaskular. Lapis otot luar memanjang, tipis dibawah peritoneum yaitu stratum supravaskular.

ENDOMETRIUM : Mukosa terdiri dari epitel selapis torak, mempunyai Kelenjar tubuler simplek yg menjulur dari permukaan ke lamina propria. Lapisannya dibagi 2 bagian : a) Stratum fungsional Lapisan yang mengalami penebalan dan kemudian dilepaskan (buang) pada saat menstruasi dan diganti lagi selama siklus mens Menurut beberapa ahli Zona Kompakta (Superfisialis) Zona Spongiosa (Profunda) a) Stratum basale

 Bagian yang tersisa selama menstruasi, mengandung bagian basal kelenjar endometrium yang menyediakan epitel dan lamina propria baru untuk regenerasi endometrium. Jadi sebagai sumber stem cell untuk membentuk lapisan baru.

Serviks uterina Permukaan luar / leher uterus yang menjorok ke dalam lumen vagina. Dinding terdiri dari jaringan ikat padat dan otot polos. Mukosa terdiri dari kelenjar mukosa serviks yg bercabang-cabang dan tidak mengalami deskuamasi waktu haid. Permukaan luar serviks yang menonjol ke vagina ditutupi epitel berlapis gepeng. Kelenjar serviks pada waktu hamil berproliferasi, sekret kental. Sekret penting saat fertilisasi oosit karena sperma dapat menembus dalam korpus.

Vagina 1. Tunika Mukosa Epitel berlapis gepeng. Karena estrogen, epitel mensintesis glikogen. Deskuamasi dikeluarkan Lamina propria terdiri dari jaringan penyambung jarang dengan elastin & pembuluh darah. (Eroschenko, 2010) 2. Tunika Muskularis 3. Tunika Adventisia

Serat otot polos

Kaya serat elastin

1.4. Histologi genitalia pada pria A. Ekterna Penis Potongan melintang: - 2 korpora kavernosa penis - 1 korpus kavernosum urethra Epitel sel endotel Trabekula terdapat otot polos dan serat elastin Korpora kavernosa diliputi tunika albuginea

B. Interna Testis Merupakan kelenjar ganda Berkembang di dinding dorsal rongga peritoneum, tersuspensi dlm skrotum, masing-masing dibungkus kantong serosa peritoneum: tunika vaginalis Tunika albuginea, jaringan ikat fibrosa Tunika vaskulosa testis, jala-jala kapiler darah. Suhu berperan dalam spermatogenesis sehingga testis berada diluar rongga abdomen (luar suhu tubuh) T.albuginea yg menebal & msk dlm kelenjar = MEDIASTINUM TESTIS Menuju Septa membagi testis=250 lobulus Tiap lobulus tdd 1-4 tubulus seminiferus.

Tubulus seminiferous o Berkelok-kelok, panjang 30-70 cm. o Ujung-ujungnya bermuara ke Tubulus rektus, yg menghubungkan tubulus seminiferus dengan rete testis. o Terdiri dari : Tunika fibrosa, sel mieloid bersifat otot polos Lamina basalis Epitel germinativum, terdiri dari sel sertoli dan sel spermatogenik

Sel penyokong/sel sustentakular o Bentuk seperti piramida, bercabang, panjang meluas dari lamina basalis sampai lumen. o Inti besar, ovoid , pucat. o Antar sel terdapat tight junctionsawar testis o Fungsi al: Penyokong dan pemberi nutrisi Sitoplasma sertoli membentuk jala-jala disebut sawar. Fagositosis, meresorpsi fragmen sel-sel spermatid (badan residu) Sekresi cairan sebagai transpor sperma

Spermatogenesis Perkembangan sperma ttd 3 fase: a) Spermatositogenesis , spermatogonia membelah menjadi spermatosit b) Meiosis,spermatosit mengalami 2 pembelahan menjadi spermatid (pengurangan setengah jumlah kromosom) c) Spermiogenesis, spermatid menjadi spermatozoa

Spermatogonia: o Sel bulat besar, inti bulat, dekat membran basal o Terbentuk minggu 4 fetus. Dormant sampai masa pubertas Spermatosit I: Sel bulat, lebih besar dari spermatogonia, inti bulat, kromatin padat, letak dekat lumen. Spermatosit II: lebih kecil dari spermatosit I dan jarang terlihat. Spermatid: Kecil, bulat, kromatin padat, inti lebih kecil dan terwarna gelap, lebih ke tengah. Spermatozoa: berekor, dekat sitoplasma sel sertoli/lumen.

Jaringan interstitial o Ruang antara tubulus seminiferous o Terisi oleh jaringan penyambung, saraf, darah, pembuluh limf o Terdapat sel leydig atau sel interstitial Sel Interstitial/ Sel Leydig o Asal mesenkim o Berkelompok (antara Tub Seminiferus) o Bentuk Polihedral, inti bulat dengan kromosom kasar o Sitoplasma asidofilik, bervakuola o Fungsi menghasilkan testosterone Duktus ekskretorius a. Duktus Intratestikular 1. Tubuli Rekti o Saluran pendek o Menghubungkan Tubulus seminiferus dengan Rete testis o Dibatasi sel silindris rendah/kubis o Membrana basalis tipis 2. Rete Testis o Iregular, beranastomosis o Terdapat dalam mediastinum testis o Epitel selapis gepeng/kubis rendah o tidak ada m.basalis, sel melekat langsung pada mediastinum testis o Dalam terdapat spermatozoa 3. Duktuli efferentes o Jumlah 10-20/testis o Saluran berkelok-kelok o Lumen bergelombang. Epitel tdd 2 jenis: Sel silindris tinggi dg kinosilia dan sel kuboid tanpa silia (bermikrovili) o Dibawah epitel terdapat muskular polos sirkular tipis

b. Duktus Ekstratestikular 1. D. Epididimis o Hanya ada 1 sal

o o o o o o o o

Dibungkus jaringan ikat dengan lamina basalis Otot polos sirkular, Panjang 5-7 m, kepala, badan, ekor Berkelok- kelok Lumen rata sirkular Epitel bertingkat silindris sama tinggi dengan stereosilia ,Inti lonjong Terdapat sperma didalamnya Fungsi: sperma menjadi motil dan fertile

2. D. deferens (vas deferens) o Epitel bertingkat silindris dengan stereosiliaepitel bertingkat toraks o Epitel mukosa berlipat dengan lamina propria dibawah o Setelah lewat ureter, melebar membentuk ampula o Dinding tebal dibanding lumen, tdd: a) Mukosa, mbtk lipatan, lumen sempit bergelombang b) Muskularis, Long - Sir Long c) Adventisia, jaringan penyambung jarang dengan elastin

3. D. Eyakulatorius o Panjang 1 cm o Dalam kelenjar prostat o Kelanjutan dultus deferens o Muara pada urethra pars prostatika sebagai tonjolan kolikulus seminalis o Mukosa tidak begitu berlipat2 o Epitel selapis/ bertingkat silindris o Tidak ada lapisan muscular

4. Urethra

Vesikula seminalis Pada ujung ampula, terbetuk evaginasi kelenjar Mukosa sangat berlipat Epitel bertingkat silindris berlipat-lipat Sekret bersifat asidofilik (fruktosa, prostaglandin,flavin) Sekret dikeluarkan oleh kontraksi otot T. Muskularis 2 lapis : Sir Long dan tidak mengikuti lipatan mukosa,tdd pleksus saraf T. adventisia, jaringan ikat padat ber vaskular Sekret untuk nutrisi dan pergerakan sperma

Kelenjar prostat Keliling pangkal urethra Td 30-50 kelenjar tubuloalveolar Td 16-32 saluran, muara di kiri-kanan kolikulus seminalis Alveoli bentuk lipatan mukosa Epitel selapis silindris atau bertingkat Serat otot polos dalam lamina propria Sitoplasma mengatur prosekret, seperti susu, pH asam,> enzim. Sekresi secara apokrin Kadang terdapat konkremen (corpora amylacea)

Kelenjar bulbourehtralis (cowper) Terdiridari 2 buah Ukuran sebesar biji kacang kedele Kelenjar tubuloalveolar mirip kelenjar mukosa biasa Epitel selapis kubis/silindris Sitoplasma asidofil jernih Sekret berupa musin utk pelumas.

2. Fisiologi perkembangan organa genitalia pada masa embrio dan keputihan pada wanita Perkembangan jenis kelamin dimulai sejak tingkat genetik, gonadal dan fenotipnya. Pada satu setengah bulan pertama kehamilan semua embrio mempunyai potensi untuk berdiferensiasi ke arah pria atau wanita. Pada minggu ke-7 baru timbul kespesifikan dari gonad. Jaringan indiferent pada pria berdiferensiasi dibawah pengaruh Testicular Determination

Factor (TDF) dengan merangsang pembentukan antigen H-Y di sel-sel gonad primitif. Antigen H-Y adalah protein membran plasma spesifik yang hanya terdapat pada pria yang menyebabkan diferensiasi gonad menjadi testis. Perkembangan fenotip ke arah pria diinduksi oleh hormon yang disekresikan oleh testis. Pada minggu ke 10-12 kehamilan sudah dapat dilihat perbedaan genital eksternalnya. Pada pria, saluran reproduksinya berasal dari perkembangan saluran Wolf, sedangkan pada wanita berasal dari saluran Muller. Hal ini ditentukan oleh ada tidaknya 2 hormon yang disekresi oleh testis yaitu testosteron dan Mullerian Inhibiting Factor (MIF). Human Chorionik Gonadotropin (HCG) yang dihasilkan oleh plasenta akan merangsang sekresi testosteron oleh testis janin. Testosteron akan menginduksi perkembangan traktus reproduksi pria. Setelah dikonversi menjadi Dehidrotestosteron (DHT) akan mempengaruhi perkembangan genitalia eksterna janin. (Qomariyah, 2012) Keputihan pada wanita Vagina dilapisi oleh epitel pipih berlapis non keratinisasi ( non-keratinized stratified squamous epithelium ) yang sangat dipengaruhi oleh hormon estrogen dan progesteron. Pada vagina neonatus terdapat koloni bakteri aerobik dan anerobik yang diperoleh saat melewati jalan lahir. Epitel vagina neonatus bersifat sangat estrogenik dan mengandung banyak glikogen yang mendukung pertumbuhan laktobaksil yang memproduksi asam laktat, situasi ini menyebabkan pH vagina yang rendah (kurang dari 4.7) yang selanjutnya mendorong pertumbuhan lebih lanjut dari mikroflora asidofilik protektif. Beberapa hari setelah lahir, kadar estrogen menurun dan epitel vagina menjadi tipis, atropi dan memiliki kandungan glikogen yang amat sedikit. Dalam lingkungan seperti ini, pH meningkat dan organisme yang asidofilik tidak lagi dapat hidup. Sebagai akibatnya, mikroflora vagina yang dominan adalah coccus dan basilus gram positif. Saat pubertas terjadi steroidogenesis ovarium , vagina kembali berada dibawah pengaruh estrogen dan kadar glikogen meningkat kembali. Laktobasilus penghasil asam laktat dan hidrogen peroksida (H2O2) menjadi predominan kembali sehingga pH vagina berada diantara 3.5 4.5. Meskipun demikian , terdapat rentang lebar bakteri aerobik dan anerobik yang dapat dibiakkan melalui vagina normal. Sebagian besar wanita memiliki 3 8 jenis bakteri berbeda pada satu saat tertentu. Asam laktat, hidrogen peroksida, dan berbagai bahan lain yang diproduksi oleh laktobaksil memberi perlindungan traktus reproduksi bagian bawah terhadap berbagai penyakit menular seksual dan HIV. Sel-sel epitel mempunyai tempat perlekatan bakteri dimana kemampuan suatu bakteri untuk menempati tempat tersebut berbeda-beda pada setiap pasien. Beberapa wanita sangat rentan terhadap infeksi karena selnya mengandung tempat yang mudah dilekati bakteri. Flora normal yang menempel pada sel-sel epitel vagina dan merupakan mikro-ekosistem epitel vagina akan menghambat pertumbuhan organisme patologik yang berlebihan dengan paling sedikit dua mekanisme. Pertama flora normal menggunakan kedua zat gizi substrat yaitu glukosa dan glikogen. Kedua dengan menghasilkan produk metabolik yang menghambat penempelan dan proliferasi organisme yang berpotensi patogen. Analog dengan mikro flora oral, vagina mungkin mengandung banyak ekosistem mikroba tersendiri, yang bervariasi dalam jarak beberapa milimeter di dalam epitel vagina. Organisme yang ditemukan pada sekret vagina dalam konsentrasi setinggi 10 satuan pembentuk-koloni/mm3 cairan. Konsentrasi organisme anaerob biasanya kira-kira 5 kali konsentrasi organisme aerob. Rata-rata 5-10 organisme ditemukan dari vagina, meskipun pengambilan bahan contoh ulangan dapat menemukan lebih banyak bakteri. Organisme fakultatif yang paling menonjol adalah spesies laktobasilus, korinebakteria, streptokokus, stafilokokus epidermis dan Gardnerella vaginalis. Sebenarnya semua wanita paling sedikit mempunyai satu organisme fakultatif dan salah satu organisme fakultatif ini dapat ditemukan pada 40-80% wanita. E. coli, merupakan organisme koliformis virulen yang tersering ditemukan, dapat ditemukan dari hanya kira-kira 20% wanita dan pada wanita inipun hanya terdapat secara sepintas. Organisme anaerob yang paling menonjol adalah peptostreptokokus, peptokokus, laktobasilus anaerob, eubakteria; Bacteroides sp., yang ditemukan secara keseluruhan atau sendiri-sendiri pada 20-60% wanita. Candida albicans, organisme jamur tersering ditemukan, terdapat 5-10% wanita. Mycoplasma hominis terdapat pada 20-50% dan Ureaplasma urealyticum terdapat pada 50-70% wanita asimtomatik yang aktif berhubungan seksual. Jadi sulit sekali menentukan kapan keadaan disebut patologis bila hanya berdasarkan ditemukannya suatu jenis kuman tertentu. 3. Mikroorganisme penyebab leukorrhea

a)

Bakteri Neisseria gonorrhoeae Berbentuk biji kopi berukuran lebar 0,8 u dan panjang 1, 6 u, bersifat tahan asam, bersifat gram negative, terlihat di dalam dan di luar leukosit, tidak tahan lama di udara bebas, cepat mati dalam keadaan kering, tidak tahan suhu di atas 39 C, dan tidak tahan zat desinfectan. Secara morfologik terdiri dari 4 tipe, yaitu tipe 1 dan 2 yang mempunyai pili yang sangat virulen, serta tipe 3 dan 4 yang tidak mempunyai pili dan nonvirulen. Pili akan melekat pada mukosa epitel dan akan menimbulkan reaksi radang. Chlamydia Dapat ditemukan tinggal di dalam sel manusia. Klamidia dapat ditularkan melalui hubungan seksual secara vaginal, anal, atau oral, dan dapat mengakibatkan bayi tertular dari ibunya selama masa persalinan. Gardnerella vaginalis Candida albican Human papillomavirus (HPV) Virus dengan jenis lebih dari 100 sub-tipe dan dapat menyebabkan sejumlah penyakit yang mencakup kutil (atau papillomas) dan kanker ano-genital. Meskipun beberapa tipe HPV bisa menyebabkan kutil biasa pada tangan dan kaki, namun HPV genital ditularkan secara seksual dan dapat menyebabkan kutil di alat kelamin dan di daerah anus baik pada laki-laki dan wanita. HPV menyebabkan hampir semua penyakit kanker servikal pada wanita. Herpes Simplex Virus (Hsv) Menyebabkan penyakit menular dengan afinitas pada kulit, mukosa, dan system saraf. o HSV-1 : lebih sering menginfeksi orofaring, lesi di wajah, mulut dan bibir o HSV-2 : lebih sering menginfeksi daerah genital Molluscum contagiosum Trichomonas Organisme eukariotik yang termasuk kelompok mastigophora, mempunyai flagel, dengan ordo trichomonadida. Terdapat lebih dari 100 spesies, sebagian besar trikomonas merupakan organisme komensal pada usus mamalia dan burung. Trichomonas vaginalis masuk dalam golongan protozoa patogen pada penyakit menular seksual. Trichomonas vaginalis merupakan protozoa patogenik yang biasanya dijumpai di traktus genitourinaria manusia yang terinfeksi. Dari beberapa jenis trikomonas (Trichomonas vaginalis, Trichomonas tenax, Trichomonas hominis), namun yang patogen pada manusia hanya Trichomonas vaginalis. Protozoa ini berbentuk oval, panjang 4-32 m dan lebar 2,4 sampai 14,4 m, memiliki flagella dan membran undulasi yang panjangnya hanya setengah panjang tubuhnya. Intinya berbentuk oval, dan terletak di bagian atas tubuhnya. Di belakang inti terdapat blepharoblast sebagai tempat keluarnya 4 buah flagella yang menjuntai bebas dan melengkung di ujungnya sebagai alat gerak yang maju mundur. Flagela ke lima melekat ke membran undulasi dan menjuntai ke belakang setengah panjang tubuh protozoa ini. Sitoplasma terdiri dari suatu struktur yang berfungsi seperti tulang yang disebut sebagai axostyle. Trichomonas vaginalis tumbuh di lingkungan yang basah dengan suhu 35-37 C dengan pH antara 4,9-7,5 Trichomonas vaginalis tidak menyerang jaringan di sebelah bawah dinding vagina, ia hanya ada di rongga vagina; sangat jarang ditemukan di tempat lain. Lingkungan vagina sangat disukai oleh organisme ini.

b) c)

Jamur Virus

d)

Parasit

4. Leukorrhea 4.1. Definisi Flour Albus / leukorrhea / white discharge adalahbanyak disekresikannya cairan yang berasal dari alat reproduksi wanita yang biasanya berisi cairan mukosa dengan sel epitel dan beberapa leukosit dimana dalam suatu keadaan yang patologis di dapatkan jumlah leukosit yang banyak. Dapat dikatakan suatu kondisi yang normal maupun patologis. (Monalisa, 2012) 4.2. Etiologi Pada keadaan yang non patologis dapat dibedakan etiologinya berdasarkan rentang usia:

a. b. c.

Masa neonatus sampai usia 10 tahun dapat disebabkan oleh adanya pengaruh estrogen dari plasenta ke uterus dan vagina fetus sedangkan pada masa Masa sebelum menarche dapat disebabkan oleh hilangnya kadar estrogen Masa dewasa dapat disebabkan oleh adanya rangsangan akibat transudasi di dinding vagina

Cairan vagina dan flora mikroba dipengaruhi oleh hormon-hormon seks. Peningkatan volume dan penurunan viskositas cairan vagina terjadi setelah ovulasi, dalam hal ini hormon progesteron memegang peranan. Estrogen meningkatkan kadar glukosa dalam cairan vagina. Tidak jelas apakah estrogen meningkatkan pergantian glikogen atau kandungan glikogen selsel epitel, yang kemudian dapat mempengaruhi jenis organisme yang mengkolonisasi epitel. Sehingga wanita premenarche dan pasca menopause lebih banyak mempunyai bakteri anaerob daripada wanita menstruasi. Wanita dalam masa reproduksi mempunyai lebih banyak bakteri fakultatif yang sebanding termasuk laktobasilus daripada wanita dengan kadar estrogen rendah. Dua faktor lain yang mempengaruhi jenis flora vagina adalah pH dan keberadaan glukosa. Kandungan glikogen epitel vagina meningkat saat menstruasi (dalam masa reproduksi) dibandingkan wanita yang tidak dalam masa reproduksi. Kandungan asam laktat di dalam vagina menyebabkan pH yang sangat asam (< 4,5).

Pada keadaan Patologis dapat disebabkan oleh infeksi jamur, bakteri, dan virus. 4.3. Patofisiologi Berdasarkan etiologinya

(Monalisa, 2012)

Vaginosis bacterial (VB) G.vaginalis tergolong flora normal dalam vagina melekat pada dinding. Beberapa peneliti menyatakan terdapat hubungan yang erat antara g.vaginalis dengan bakteri anaerob pada pathogenesis penyakit vaginosis bakterial. Trichomoniasis Trichomonas vaginalis adalah organisme oval berflagella yang berukuran setara dengan sebuah leukosit. Organisme terdorong oleh gerakan gerakan acak berkedut dari flagelanya. Trikomonad mengikat dan akhirnya mematikan sel sel pejamu, memicu repon imun humoral dan seluler yang tidak bersifat protektif terhadap infeksi berikutnya. Agar dapat bertahan hidup, trikomonad harus berkontak langsung dengan eritrosit. Trichomonas vaginalis tumbuh paling subur pada pH antara 4,9 dan 7,5; dengan demikian, keadaan keadaan yang meningkatkan pH vaagina misalnya haid, kehamilan, pemakaian kotrasepsi oral, dan tindakan sering mencuci vagina merupakan predisposisi timbulnya trikomoniasis. Bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi dapat mengalami infeksi T. vaginalis. Bayi perempuan rentan karena pengaruh hormon ibu pada epitel vagina bayi. Dalam beberapa minggu, seiring dengan termobilisasinya hormon - hormon ibu, epitel vagina bayi menjadi resisten terhadap T.vaginalis, dan infeksi sembuh bahkan tanpa pengobatan. Candida albican Candida albicans adalah spesies candida yang secara normal ditemukan di mulut, tenggorokan, usus, dan kulit laki laki dan perempuan sehat dan sering dijumpai di vagina perempuan asimtomatik. Infeksi simtomatik timbul apabila terjadi perubahan pada resistensi penjamu atau flora bakteri local. Faktor predisposisi pada perempuan adalah kehamilan, haid, diabetes melitus, pemakaian kontrsepsi, dan terapi antibiotik. Baju dalam yang ketat, konstriktif, dan sintetik sehingga menimbulkan lingkungan hangat yang lebab untuk klonisasi diperkirakan berperan dalam infeksi rekuren. Pada sebagian perempuan, reaksi hipersentivitas terhadap produk produk misalnya pencuci vagina (douche), semprotan deodorant, dan kertas toilet berpewangi dan berwarna mungkin ikut berperan minimbulkan klonisasi. (Faro, 1997)

Berdasarkan sumber cairan a. Vulva Cairan yang berasal dari vulva tidak termasuk sekret vagina akan tetapi penderita mengeluh keputihan karena tidak mengetahui asal cairan tersebut. Cairan ini dapat berasal dari kelenjar Bartholin yang mempunyai peranan penting dalam pelumasan introitus dan mukosa vulva berupa lendir yang meningkat pada aktifitas seksual. Lendir juga berasal dari daerah periurethral tempat bermuaranya saluran Skene.

b.

c.

d.

e.

Vagina Walau vagina tidak mempunyai kelenjar akan tetapi cairan dapat keluar dari permukaan secara transudasi. Cairan bersifat asam karena adanya asam laktat yang diproduksi oleh mikroorganisme terutama bakteri Doderlein. Serviks Kelenjar mukosa serviks adalah penghasil lendir utama. Lendir jernih, basah, jumlah dan kekentalannya bervariasi bergantung dari fase siklus menstruasi. Jumlah terbanyak ialah saat ovulasi, selain karena pengaruh hormon, juga disebabkan oleh hiperemia. Uterus Kelenjar endometrium yang sebelumnya tidak aktif, baru aktif pada fase postovulasi dan sedikit dari cairan ini dapat turun ke vagina, jumlahnya kecil sekali kecuali bila terjadi kelainan dalam hal vaskularisasi, kelainan faktor endokrin, adanya neoplasma atau infeksi. Tuba Walau jarang tetapi mungkin terjadi dalam keadaan tertentu misal salpingitis yang kemudian cairannya masuk uterus dan selanjutnya turun ke vagina.

4.4. Manifestasi Klinis Keadaan fisiologis Basanya jernih atau putih dan menjadi kekuningan bila kontak dengan udara yang disebabkan oleh proses oksidasi, tidak gatal, tidak mewarnai pakaian dalam dan tidak berbau. Secara mikroskopik terdiri dari dinding vagina, sekresi dari endoserviks berupa mukus, sekresi dari saluran yang lebih atas dalam jumlah yang bervariasi serta mengandung berbagai mikroorganisme terutama lactobacillus doderlein. Memiliki pH < 4,5 yang terjadi karena produksi asam laktat oleh lactobacillus dan metabolisme glikogen pada sel epitel vagina. Vaginosis bacterial Keluhan berupa adanya duh tubuh vagina ringan, melekat pada dinding vagina, dan berbau amis. Bau lebih menusuk setelah senggama dan darah menstruasi berbau abnormal. Dapat timbul rasa gatal dan terbakar akibat iritasi pada vagina dan sekitarnya, serta kemerahan dan edema pada vulva. Terdapat 50% kasus bersifat asimtomatik. Pada pemeriksaan terlihat duh tubuh vagina bertambah, warna abu-abu homogen, viskositas rendah atau normal, berbau dan jarang berbusa. Gejala peradangan umum tidak ada. Duh tubuh melekat pada dinding vagina dan terlihat sebagai lapisan tipis atau kilauan yang difus, ph secret vagina berkisar antara 4,5-5,5. Trichomoniasis Biasanya muncul 5 sampai 28 hari setelah inokulasi pada perempuan dan 1 hari pada laki laki. T.vaginalis menyebabkan infeksi simptomatik pada 20% hingga 50% perempuan. Gejala tersering pada perempuan adalah sekret vagina kuning-hijau berbusa yang mungkin banyak dan berbau tidak sedap,pruritus perineum, perdarahan pasca coitus, dan dispareunia. Pemeriksaan panggul ditandai oleh sekret, peradangan mencolok pada epitel vagina, dan ptekie serviks, yang sering disebut sebagai strawberry cervix. Apabila tidak diobati, maka gejala dapat mereda tetapi infeksi menetap secara subklinis. Sebagian besar laki laki pasangan seksual dari perempuan yang terinfeksi oleh T.vaginalis akan memiliki organisme ini di uretra mereka. Laki laki lebih besar kemungkinannya memperlihatkan gejala segera setelah inokulasi berupa uretritis ringan sampai berat yang ditandai oleh sekret, disuria, sering berkemih. Gejala pada lelaki lebih transien, mungkin karena adanya zat zat antitrikomoniasis disekresi di prostat yang bersifat protektif. Tidak terdapat bukti adanya penyulit yang berat atau sekuele jangka panjang akibat infeksi T.vaginalis yang tidak diobati. Candida albican Pada perempuan, gejala paling mencolok pada vulvovaginitis ragi ini adalah pruritus dan iritasi hebat pada vulva dan vagina. Dapat timbul edema, eritema, dan visura pada vulva, disertai disuria akibat meradangnya jaringan ( disuria eksternal). Sering terdapa secret vagina seperti keju lembut atau dadih. Pemeriksaan dalam memperlihatkan vagina yang kering dan plak plak pituh yang lekat.

4.5. Diagnosis dan Diagnosis Banding Diagnosis penyebab leukorea dapat dicari dengan memperoleh :

Anamnesis Dengan anamnesis harus terungkap apakah lekore ini termasuk fisiolgis atau patologis. Selain disebabkan karena infeksi harus difikirkan juga kemungkinan ada benda asing atau neoplasma. Vaginosis bacterialis Mempunyai bau vagina yang khas yaitu bau amis terutama waktu berhubungan seksual, namun sebagian besar dapat asimtomatik Trichomoniasis Sering tidak menunjukkan keluhan, kalau ada biasanya berupa duh tubuh vagina yang banyakmdan baerbau maupun dispareunia, perdarahan pasca coitus dan perdarahan intermestrual Candida albican Keluhan panas, atau iritasi pada vulva dan keputihan yang tidak berbau. Servitis gonorrhea Gejala subjektif jarang ditemukan. Pada umumnya wanita datang berobat kalau sudah ada komplikasi. Sebagian besar penderita ditemukan pada pemeriksaan antenatal atau pemeriksaan keluarga berencana Klamidia Gejala sering tidak khas, asimtomatik, atau sangat ringan Pemeriksaan klinis PAP Smear Tes ini merupakan penapisan untuk mendeteksi infeksi HPV (human papiloma virus) dan prakanker serviks. Ketepatan sitologinya kurang lebih 90% pada dysplasia keras (karsinoma in situ) dan 76% pada dysplasia ringan/sedang. Pap Smear merupakan tes skrining untuk mendeteksi dini perubahan atau abnormalitas dalam serviks sebelum sel-sel tersebut menjadi kanker. Kanker leher rahim merupakan jenis kanker yang sering terjadi pada wanita, juga merupakan penyebab kematian nomor satu dari jenis kanker yang menyerang wanita. Penyebabnya yaitu adanya perubahan gen mikroba seperti; virus HPV (human papilloma virus), radiasi atau pencemaran bahan kimia. Kanker leher rahim stadium dini yang cepat ditangani dapat sembuh 100%. Alat yang dibutuhkan:

Formulir konsultasi sitologi Spatula Ayre yang dimodifikasi atau cytobrush Kaca benda atau gelas objek yang pada satu sisinya telah diberikan label Speculum cocor bebek kering Tabung berisi larutan fiksasi sediaan di kaca benda yaitu alkohol 95%

Cara pengambilan sediaan Tuliskanlah data klinis pasien yang jelas pada lembar pemintaan konsultasi Pasang speculum cocor bebek agar dapat melihat kedalam vagina sehingga tampak terlihat serviks Spatula dengan ujung pendek diusap 360 derajat pada permukaan serviks Geserkan spatula pada kaca benda yang telah diberikan label dengan pinsil gelas pada sisi kirinya sepanjang setengah panjang gelas dan geserkan sekali saja agar tidak terjadi kerusakan sel. Spatula Ayre yang telah dimodifikasi dengan ujung yang panjang agar bisa mencapai sambungan skuamokolumner atau kapas lidi diusap 360 derajat pada permukaan endoserviks, kemudian digeserkan pada setengah bagian sisanya. Masukan dalam larutan fiksasi alhokol 95%, lalu dikeringkan.

Interpretasi dan Rekomendasi dari Jawaban Sitologi Negatif. Tidak ditemukan sel ganas. Ulangi pemeriksaan sitologi dalam 1 tahun lagi

Inkonklusif. Sediaan tidak memuaskan. Bisa disebabkan fiksasi tidak baik, tidak ditemukan sel endoserviks, gambaran sel radang yang menutupi. Ulang pemeriksaan setelah diberikn pengobatan radang. Dysplasia. Terdapat sel-sel diskariotik pada pemeriksaan mikroskopik. Derajat ringan, sedang sampai karsinoma in situ. Diperlukan konfirmasi denagn kolposkopi dan biopsy. Lakukan penanganan lebih lanjut dan harus diamati minimal 6 bulan berikutnya. Positif. Terdapat sel-sel ganas pada pengamatan mikroskopik. Harus dilakukan biopsy untuk memastika diagnosis. Penanganan harus dilakukan di rumah sakit rujukan dengan orang ahli onkologi. HPV. Pada infeksi virus ini dapat ditemukan sediaan negatif atau dysplasia. Dilakukan pemantauan ketat dengan konfirmasi kolposkopi dan ulangi pap smear.

Alasan Harus melakukan PAP smear : Menikah pada usia muda (dibawah 20 tahun) Pernah melakukan senggama sebelum usia 20 tahun Pernah melahirkan lebih dari 3 kali Pemakaian alat kontrasepsi lebih dari 5 tahun, terutama IUD atau kontrsepsi hormonal Mengalami perdarahan setiap hubungan seksual Mengalami keputihan atau gatal pada vagina Sudah menopause dan mengeluarkan darah pervagina Berganti-ganti pasangan dalam senggama

Persiapan PAP'smear : a) Menghindari persetubuhan, penggunaan tampon, pil vagina, ataupun mandi berendam dalam bath tub, selama 24 jam sebelum pemeriksaan, untuk menghindari kontaminasi ke dalam vagina yang dapat mengacaukan hasil pemeriksaan. Tidak sedang menstruasi , karena darah dan sel dari dalam rahim dapat mengganggu keakuratan hasil pap smear

b)

Pada pemeriksaan speculum harus diperhatikan sifat cairannya seperti kekentalan, warna, bau serta kemungkinan adanya benda asing, ulkus dan neoplasma (kelompok khusus). Pemeriksaan dalam dilakukan setelah pengambilan sediaan untuk pemeriksaan laboratorium. Interpretasi Hasil Vaginosis bacterialis Keputihan dengan bau amis seperti ikan. Sekret berlebihan, banyaknya sedang sampai banyak, homogen, warna putih atau keabu-abuan, melekat pada dinding vagina. Tidak ada tanda-tanda inflamasi. Trichomoniasis Jumlah lekore banyak, berbau, menimbulkan iritasi dan gatal. Warna sekret putih, kuning atau purulen. Konsistensi homogen, basah, frothy atau berbusa (foamy). Terdapat eritem dan edema pada vulva disertai dengan ekskoriasi. Sekitar 2-5% tampak strawberry servix yang sangat khas pada trichomonas. Candida albican Rasa gatal/iritasi disertai keputihan tidak berbau atau berbau asam. Keputihan bisa banyak, putih keju atau seperti kepala susu/krim, tetapi kebanyakan seperti susu pecah. Pada dnding vagina biasanya dijumpai gumpalan keju (cottage cheeses). Pada vulva/dan vagina terdapat tanda-tanda radang, disertai maserasi, psuedomembran, fissura dan lesi satelit papulopustular. Servitis gonorrhea Duh tubuh serviks yang mukopurulen. Serviks tampak eritem, edema, ektopi dan mudah berdarah pada saat pengambilan bahan pemeriksaan. Klamidia Eksudat seviks mukopurulen, erosi seviks, atau folikel-folikel kecil (microfollicles) Pemeriksaan laboratorium Dibuat sediaan basah NaCl 0,9% fisiologis untuk trikomoniasis, KOH 10% untuk kandidias, pengecatan gram untuk bakteri penyebab gonore. Pemeriksaan tambahan dilakukan bila ada kecurigaan keganasan. Kultur dilakukan

pada keadaan klinis ke arah gonore tetapi hasil pemeriksaan gram negatif. Pemeriksaan serologis dilakukan bila kecurigaan ke arah klamidia. Vaginosis bacterialis Laboratorium: pH >4,5 biasanya berkisar antara 5-5,5 dan Whiff test (+) Mikroskopik: clue cell (+) jarang terdapat leukosi Trichomoniasis Laboratorium: pH>4,5 dan Sniff test (+) Mikroskopik: pemeriksaan sediaan basah dengan larutan garam fisiologis terlihat pergerakan trichomonas berbentuk ovoid, ukuran lebih besar dari PMN dan mempunyai flagel, leukosit (+) dan clue cell dapat (+) Candida albican Laboratorium: pH vagina <4,5 dan Whiff test (-) Mikroskopik: pemeriksaan sediaan basah dengan KOH 10% atau dengan pewarnaan gram ditemukan blastopora bentuk lonjong, sel tunas, pseudohifa dan kadang kadang hifa asli bersepta Servitis gonorrhea Mikroskopik: Pemeriksaan sedian langsung dengan pengecatan gram ditemukan diplokokus gram negatif, intraseluler maupun ekatraseluler Klamidia Laboratorium: pemeriksaan serologis untuk deteksi antigen melalui ELISA Mikroskopik: dengann pengecatan giemsa akan ditemukan badan elementer dan badan retikulat. Diagnosis Banding

Ca Cervix Infeksi Chlamydia Atropik vaginitis Gonorrhea

4.6. Tatalaksana Vaginosis bacterial Pilihan utama: Metronidazol 3x 250mg/hari, oral selama 7 hari Pilihan lain : Ampisilin 4x500mg/hari per oral selama 7 hari Trichomoniasis Pilihan utama : metronidazole 3x250 mg/hari, per oral selama 7 hari. Jangan diberikan pada wanita hamil, terutama trimester I Pilihan lain : Klotrimazol 100 mg/hari intravagina selama 7 hari. Dapat diberikan pada wanita hamil. Partner seksual atau sumber kontak dilakukan pemeriksaan rutin traktus genitourinarius dan pengobatan dengan metronidazole 2 gr peroral dosis tunggal. Candida albican

N. gonorrhea

Klamidia

(Monalisa, 2012) 4.7. Komplikasi Trichomoniasis Dapat menyebabkan cystitis, skenitis dan abses Bartholini. Dapat juga menyebabkan kelahiran bayi prematur dengan berat badan yang ringan Candidiasis vulvovaginalis Infeksi berulang terutama pada penderita yg memiliki faktor predisposisi. Pada kehamilan dapat menyebabkan penyebaran infeksi secara ascenden dan hematogen. Dapat menginfeksi janin melalui cairan amnion. Vaginosis bacterial Meningkatnya resiko terkena penyakit traktus urinarius Cervicitis gonorrhea

Bartholinitis (Monalisa, 2012) 4.8. Prognosis Biasanya kondisi-kondisi yang menyebabkan fluor albus memberikan respon terhadap pengobatan dalam beberapa hari. Kadang-kadang infeksi akan berulang. Dengan perawatan kesehatan akan menentukan pengobatan yang lebih efektif Vaginosis bakterial mengalami kesembuhan rata rata 70 80% dengan regimen pengobatan Kandidiasis mengalami kesembuhan rata rata 80 -95 % Trikomoniasis mengalami kesembuhan rata rata 95 % (Amiruddin,2003) 4.9. Pencegahan 1. Kunjungi dokter specialist kandungan dan konsultasikan keluhan keputihan yang anda alami. Pastikan dokter tersebut mempunyai alat khusus yang dapat memeriksa kondisi anda secara keseluruhan. Dengan mengetahui penyebab pasti keputihan tersebut, tentunya sang dokter akan mempunyai cara mengatasi keputihan yang paling efektif. Jagalah kebersihan organ intim anda dengan baik dengan mengganti pakaian dalam secara teratur minimal dua kali sehari. Apabila anda merasa pakaian dalam yang anda kenakan sudah lembab atau kotor, anda harus menggantinya dengan yang bersih sehingga bakteri, jamur atau virus di dalam pakaian dalam tersebut tidak menginfeksi vagina. Membasuh vagina dengan pembersih khusus kewanitaan merupakan cara mengatasi keputihan yang juga cukup efektif, terutama untuk jenis keputihan yang belum begitu parah. Dengan membasuh vagina dengan anti septic akan menghalangi masuknya bakteri dan kuman ke dalam vagina yang merupakan penyebab utama keputihan. Ketika sedang datang bulan, anda harus rajin mengganti pembalut. Jangan gunakan pembalut hingga terlalu penuh karena hal itu akan memicu pertumbuhan bakteri yang dapat menginfeksi vagina. Rajin mengganti pembalut dapat menjadi cara mengatasi keputihan atau paling tidak menguranginya dengan efektif. Ketika ditemukan penyakit keputihan dengan kondisi yang cukup parah, cara mengatasi keputihan tersebut tentunya akan semakin serius, seperti suntik sitostatika, penisilin, vaksinasi, tetrasiklin dan sebagainya. Cara mengatasi keputihan juga dapat dilakukan dengan pembedahan. Pembedahan ini ditujukan untuk mengangkat sebagian kecil jaringan leher rahim yang terinfeksi bakteri, virus atau jamur penyebab keputihan. Gunakan pengaman ketika anda berhubungan intim. Atau apabila anda sedang merencanakan kehamilan, bersihkan vagina dengan benar setelah bersenggama atau sebaiknya, anda mengkonsultasikan kepada dokter kandungan tentang pembersih vagina apa yang dapat anda gunakan sebagai cara mengatasi keputihan agar anda tidak salah dalam memilih sehingga dapat merusak perencanaan kehamilan tersebut. Mengkonsumsi ramuan tradisional juga merupakan cara mengatasi keputihan yang cukup efektif seperti air rebusan daun sirih sebanyak satu gelas, dua sampai tiga kali seminggu. (Natakusumah, 1992) 5. Keputihan dalam pandangan Islam Keputihan bisa terjadi dalam keadaan tidak normal, yang umumnya dipicu kuman penyakit dan menyebabkan infeksi. Akibatnya, timbul gejala-gejala yang sangat mengganggu, seperti berubahnya warna cairan menjadi kekuningan hingga kehijauan, jumlah berlebih, kental, lengket, berbau tidak sedap, terasa sangat gatal atau panas. Dalam khazanah Islam, keputihan jenis ini biasa disebut dengan cairan putih kekuningan (sufrah ) atau cairan putih kekeruhan (kudrah ) . Terkait dengan kedua hal ini, di kitab shahih Bukhari disebutkan bahwa Sahabat bernama Ummu Athiyyah radhiallahu anha berkata: Kami tidak menganggap al-kudrah (cairan keruh) dan as-sufrah (cairan kekuningan) sama dengan haidh

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Berdasarkan hadits tersebut dapat disimpulkan : 1. Hukum orang yang mengalami keputihan tidak sama dengan hukum orang yang mengalami menstruasi. Orang yang sedang keputihan tetap mempunyai kewajiban melaksanakan shalat dan puasa, serta tidak wajib mandi.

Cairan keputihan tersebut hukumnya najis, sama dengan hukumnya air kencing. Oleh karenanya, apabila ingin melaksanakan shalat, sebelum mengambil wudhu, harus istinjak, dan membersihkan badan atau pakaian yang terkena cairan keputihan terlebih dahulu. DAFTAR PUSTAKA Monalisa. Abu, Bakar A (2012). Clinical Aspects Fluor Albus Of Female And Treatment. Departement of Dermatovenereology Medical Faculty of Hasanuddin University / Wahidin Sudirohusodo Hospital, Makassar Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M (1995). Patofisiologi : konsep klinis proses-proses penyakit. Ed. 4. Jakarta : EGC. Sherwood, Lauralee (2011). Fisiologi Manusia : dari sel ke sistem. Ed. 6. Jakarta : EGC. Snell, RS (1997). Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: EGC. Guyton dan Hall (2007). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Ed. 11. Jakarta: EGC. Cotran RS, Kumar V, Robbin SL (2004). Dasar Patologi. Ed.7. Eroschenko, Victor P (2010). Atlas Histologi DiFiore. Ed 11. Jakarta : EGC. Ralph C. Benson, marthin L. Pernoll (2009). Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. Edisi 9. EGC: Jakarta Staf Pengajar Departemen Parasitologi FKUI (2008). Parasitologi Kedokteran. Edisi 4. Balai penerbit FKUI, Jakarta. Sulistia G. Ganiswarna (2007). Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Bagian farmakologi FKUI. Achmad S (2012). Sistem Reproduksi. Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi, Jakarta Ali B (2011). Ilmu Kandungan. PT Bina Pustaka Sarwono Prawirihardjo, Jakarta Berek, Jonathan S., et all. 1996. Novaks Gynaecology. Twelfth Edition. Baltimore: Williams & Wilkins Daili, Sjaiful Fahmi, Wresti Indriatmi B. 2003. Penyakit Menular Seksual. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. De Charney Alan H,M.D. 2003. Current Obstetric dan Gynaecology Diagnosis and Treatment. New York: McGraw-Hill Freedberg, Irwin M., et all. 2003. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. Sixth Edition. New York: McGraw Hill Ginekologi. Bandung: Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Natakusumah, Rustama. 1992. Penatalaksanaan Umum Keputihan (Lekore). Dalam Kumpulan Makalah Simposium Pengelolaan Keputihan dan Masalah Terkait dalam Rangka Lustrum VII FKUP & HUT RSHS ke-69. Bandung: Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FKUP/RSUP Dr. Hasan Sadikin Plourd, David M. 1997. Normal Vaginal Ecosystem Physiology. in Medscape General Medicine in. www.medscape.com, Diakses 30 Oktober 2012

Plourd, David M. 1997. Practice Guide to Diagnosing and Treating Vaginitis . in Medscape General Medicine in. www.medscape.com, Diakses 30 Oktober 2012 Shaw, Robert W., W. Patrick Soutter, Stuart L. Stanton. 2003. Gynaecology. Third Edition. London: Churchill Livingstone Wijayanegara, Hidayat, Achmad Suardi, Wiryawan Permadi, Tina Dewi Judistiani. 1997. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RSUP Dr. Hasan Sadikin. Edisi ke II. Bandung: Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FKUP/RSUP Dr. Hasan Sadikin