Anda di halaman 1dari 45

CVD/STROKE

CVD / STROKE 1. Pengertian stroke adalah disfungsi neurology akut yang di sebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda-tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu ( WHO,1998 ) Stroke juga dapat didefinisikan sebagai deficit neuorologi yang mempunyai awitan mendadak dan berlangsung 24 jam sebagai akibat dari CVD ( Hudak & Gallo,1996 ) Berdasarkan jenis dan lamanya gejala,stroke dikelompokan sebagai berikut : 1. Serangan Iskemik sementara ( TIA ) 2. Defisit Neuorologis Iskemik dapat pulih ( RIND ) 3. Stroke In Evolusion ( SIE ) 4. Complet stroke ( CS ) ( Engram,1998 ) Sedangkan menurut jenisnya,stroke dapat dibagi menjadi 2 golongan 1. Stroke hemoragik Stroke yang terjadi karena perdarahan subrakhonoid,disebabkan oleh pecahnyanya pembuluh darah otak pada daerah tertentu 2. Stroke Non Hemoragik Dapat disebabkan karena sumbatan atauy penyempitan pembuluh darah otak ( Hudak & Gallo,1996 ) 2. Etiologi 1. Faktor Predisposisi - Hypertensi - Anuerisma cerebral - Usia lanjut - Perokok - Obesitas 2. Faktor Presipitasi - Perdarahan cerebral ( Long,1995 ) 3. Patofisiologi Infark regional kortikal,sub kortikal ataupun infark regional dibatang otak terjadi karena daerah perdarahan suatu arteri tidak / kurang mendapat aliran darah, Aliran / suplai darah tidak menjangkau daerah tersebut karena arteri yang bersangkutan tersumbat atau pecah. Sebagai akibat keadaan tersebut dapat terjadinya anoksio atau hipoksia. Bila aliran darah ke otak berkurang sampai 24 30 ml/ 100gram jaringan, akan terjadi iskemia untuk jangka waktu yang lama suplai darah kurang dari 16 ml / 100 gram jaringan otak,menyebabkan infark jaringan otak tyang permanen. Khusus pada stroke hemoragik, iskemia jaringan otak yang terjadi adalah karena perdarahan intraserebral oleh karena pecahnya pembuluh darahotak. Hal ini terjadi karena anterosklorosis dan hipertensi. Karena ini pada umumnya terjadi pada usia di atas 50 tahun, Sebagai akibat pecahnya pembuluh darah arteri otak. Pecahnya pembuluh darah otak akan menyebabkan penekanan,perembesan darah ke dalam parenkim otak yang dapat meyebabkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak internal tetekan sehingga menyebabkan infark otak,edema danmungkin terjadi hermiasi otak ( Depkes ,1995 ) 4. Gambaran Klinis Stroke Hemoragik 1. Kehilangan kesadaran 2. Kejang kejang 3. Gangguan Respiratori 4. Kekakuan leher 5. Fotopobia

6. Shock 5. Pemeriksaan penunjang 1. CT scan 2. Angiografi 3. MRI 4. Lumbal pungsi 5. EEG ( Doenges,1999 ) 6. Pengobatan Pengobatan umum mengunakan rumus 5 B 1. Breating ( ernafasan ) yaitu dengan memberikan O2 bila sesak, bila terdapt secret berlebih pada jalan nafasmaka perlu di suction, dan apabila pasien memakai gigi palsu maka harus segera dilepas 2. Blood ( darah ) Oasien di infuse dengan RL ini akan bermanfaat untuk membantu pengobatan intravena 3. Brain Apabila terdapt kejang maka perlu diberi Diazepam / valium 4. Bladder Pasien perlu dipasang kateter untuk mengontrol vesika urinaria 5. Bowel Agar mudah BAB maka perlu diberi Dulcolak Pengobatan khusus antara lain : 1. Pemberian Adona 2. Transemik Acid 3. Neorotropik Vitamin 4. Serta obat-obatan yang memperlancar metabolisme otak. Pembedahan mungkin diperlukan untuk mengatasi perdarahan cerebral yang meluas dengan cepat. Tindakan ini terutama di perlukan bagi pasien yang menderita perdarahan cerebellum ( otak kecil ),Hemisfer Cerebri,dan Trombosis. Dan pengobatan selanjutnya dengan fisioterapi. Patways

7. Rencana asuhan keperawatan 1. Perubahan perfusi jaringan serebral b / d gg oklusif,hemoragi,vasospasme, serebral edema otak Tujuan : Fungsi neurologist normal,sirkulasi otak normal Kriteria hasil : 1. Pasien akan mempertahankan tingkat kesadaran biasanya / membaik,fungsi kognitif,dan motorik / sensori 2. Mendemontrasikan TTV stabil dan tidak adanya tanda tanda peningkatan TI Intervensi 1. Pantau / catat status neurologist sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya 2. Pantau tanda- tanda vital 3. Lertakkan kepala dengan posisi agak di tinggikan dan dalam posisi netral 4. Kaji fungsi-fungsi yang lebih tinggi,seperti fungsi bicara,jika klien sadar. 5. Pertahankan keadaan tirah baring,ciptakan lingkungan yang tenang 6. Cegah terjadinya mengejan saat defikasi dan pernafasan yang memaksa. 7. Berikan O2 8. Berikan obat sesuai indikasi 9. Pantau pemeriksaan laborat. 2. Kerusakan mobilitas fisik b / d kelemahan ,parestesia Tujuan : Klien akan melakukan aktifitas fisik tanpa bantuan Kriteria hasil 1. Pasien akan mempertahankan posisi optimal dari fungsi yang di buktikan tidak adanya kontraktur,footdrop 2. Mempertahankan / meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi 3. Mempertahankan integritas kulit. Intervensi 1. Kaji kemampuan secara fungsional / luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur 2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam

3. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua ekstremitas saat masuk, Anjurkan melakukan latihan seperti latihan quadrisep/gluteal,meremas bola karet, melebarkan jari- jari dan kaki/telapak. 4. Tempatkan bantal dibawah aksilla untuk melakukan abduksi pada tangan. 5. Tinggikan tangan dan kepala 6. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ektensi 7. Bantu untuk keseimbangan duduk dan keseimbangan berdiri. 8. Inspeksi daerah kulit yang menonjol secara teratur,lakukan massage secara hati-hati pada daerah yang kemerahan 9. Kerjasama dengan tim kesehatan lain ( Fisioterapi ) 10. Berikan Obat relaksan otot,anti spasmodic sesuai indikasi 3. Kerusakan komunikasi verbal dan atau tertulis b / d kerusakan sirkulasi serebral Tujuan : Pasien dapat berkomunikasi dengan tepat sesuai dengan keadaannya dan dapat mengemukakan kebutuhannya. Kriteria hasil 1. Mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi 2. Membuat mtode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekpresikan 3. Mengunakan sumber-sumber dengan tepat. Intervensi 1. Kaji tipe / derajat disfungsi,seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertiaan sendiri 2. Bedakan antara afasia dengan disatria 3. Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik 4. Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana 5. Tunjukkan obyek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda tersebut 6. Mintalah pasien untuk mengucapkan suara sederhana seperti Sh atau Pus 7. Konsultasikan atau rujuk kepada ahli terapi wicara. 4. Kurang Perawatan diri b / d Penurunan kekuatan dan ketahanan Tujuan : Pasien dapat menolong diri sendiri sesuai kondisinya, dapat mengungkapkan kebutuhannya Kriteria hasil : 1. Pasien akan mendemontrasikan teknik / perubahan gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri 2. Melakukan aktifitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri Intervensi 1. Kaji kemampuan dan tingkatkan kekurangan untuk melakukan kebutuhan sehari-hari 2. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan oleh pasien sendiri 3. Pertahankan dukungan,sikap yang tegas,beri pasien waktu yang cukup untuk mengerjakan tugasnya 4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya 5. Kaji kemampuan klien untuk kberkomunikasi tentang kebutuhannya 6. Identifikasi kebiasaan defikasi sebelumnya dan kembalikan pada kebiasaan pola normal tersebut. Berikan makanan dengan kadar serat yang tinggi,anjurkan untuk minum banyak dan tingkatkan aktifitas. 7. Kerjasama dengan tim kesehatan lain ( Fisioterapi ). 4. Gangguan perfusi jaringan otak B/D Peningkatan TIK dampak dari edema otak Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 2 x 24 jam gangguan perfusi jaringan otak dapat di atasi Kriteria hasil: - Klien tidak mengeluh pusing dan mual

- Klien tidak kelihatan kesakitan dan gelisah Intervensi 1. Berikan posisi datar 2. Berikan suasana yang nyaman dan tenang 3. Anjurkan klien untuk memiringkan kepala ke kiri atau ke kanan bila mana mau muntah 4. Monitoring TTV dan status neurologist tiap 2 jam sekali 5. Observasi Intake dan Output 6. Kolaborasi dalam pemberian obat-obatan 7. Instruksikan klien untuk puasa kalau perlu 1. IDENTITAS KLIEN Nama : Tn S Umur : 66 Tahun No. Regester : 0330 Agama : Islam Alamat : Pacitan Pendidikan : SPG Pekerjaan : Pensiunan Guru Tanggal MRS : 11 1 - 05 Diagnosa Medis : CVD 11. KELUHAN UTAMA 1. Saat MRS : Kaki kanan terasa lemah,dan bicara pelo 2. Saat Pengkajian : Bicara pelo komunikasi sulit diterima 111. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluarga Klien mengatakan klien merasa pusing dan lemah kemudian klien dibawah berobat ke tenaga kesehatan dengan tekanan darah 200 mmhg karena belum ada perubahan setelah berobat oleh keluarga dibawah ke dokter spisialis di ponorogo sampai dengan sebuh. Sampai 4 bulan kemudian klien pada tanggal 10 Januari klien jatuh dikamar mandi dan kaki kanan tersa lemah dan berbicaranya pelo kemudian klien dibawa ke puskesmas Bandar Pacitan Kemudian oleh Puskesmas di rujuk Ke RSUD Dr. Soedono Madiun pada saat pengkajian dir RS klien kaki kanan dan tangan kanan lemah dan bicara pelo. T :NSN Mendapatkan terapi Infus PZ,Infus monitol,Inj Kalmetason 4 x 1 amp, Inj Nikolin 3 x 1,Inj Acran 3 x 1 amp. 1V. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU - Klien mengalami sakit darah tinggi 4 bulan yang lalu tapi tidak separah ini - Klien tidak pernah menderita penyakit menular : batuk darah ataupun sakit kuning - Klien hanya sakit batuk,flu biasa. V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA - Dalam keluarga tidak ada yang ada sakit seperti yang dialami oleh klien - Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular : batuk darah ataupun sakit kuning V1. RIWAYAT PSIKOSOSIAL a. Persepsi dan harapan klien terhadap masalahnya - Persepsi klien terhadap masalah Tidak terkaji karena klien sulit untuk diajak komunikasi ( Bicara pelo)

- Harapan klien terhadap masalahnya Tidak terkaji karena klien sulit untuk diajak komunikasi ( Bicara pelo) b. Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah klien - Persepsi keluarga terhadap masalah klien Keluarga sangat khawatir dengan sakit yang dialami oleh klien - Harapan keluarga terhadap masalah klien Keluarga sangat berharap keadan klien cepat pulih dan cepat sembuh c. Pola Interaksi dan komunikasi Tidak terkaji karena klien sulit untuk diajak komunikasi ( Bicara pelo) d. Pola Pertahanan Saat ditanya tentang keluhan klien hanya bisa membaca Istigfar saja ( Allahu akbar ) e. Pola nilai dan kepercayaan Klien beragama islam taat menjalankan ibadah seperti sholat lima waktu dan puasa wajib maupun sunah. f. Pengkajian Konsep diri Tidak terkaji karena klien sulit untuk diajak komunikasi ( Bicara pelo) VIII. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum Klien Keadaan umum klien lemah \,kesadaran Composmentis,GCS 456 C R 24 x / mtTD: 140 / 80 mmhg N 84 x / mt S: 36 BB,TB tidak terkaji b. Pemeriksaan Kepala dan muka - Kepala : tidak ada benjolan rambut panjang lurus beruban, tidak ada ketombe. - Muka : Hidung semetris ada secret,tidak ada nafas cuping hidung,tidak ada polip, klien nampak pucat. c. Pemeriksaan Telinga - Bentuk kedua daun telinga simetris , fungsi pendengaran berkurang,tidak ada serumen,tidak ada cairan. d. Pemeriksaan Mata - Fungsi penglihatan baik dapat membaca ,Kunjuktiva tidak anemis,seklera tidak ekterus,Cornea tidak keruh,Bulu mata tidak rontok e. Pemeriksaan Mulut dan Farink Bentuk mulut tidak semetris ( Perot) mukosa nampak pucat,tidak ada pembesaran tonsil dan dapat menelan. f. Pemeriksaan leher Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid,tidak ada pebesaran vena jugularis.

g. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak - Tidak ada benjolan pada mamae dan nyeri tekan, - Tidak ada pembesaran kelenjar axilla h. Pemeriksaan Thorak h.1. Pemeriksaan Paru Inspeksi : Bentuk dada simetris RR 20 x/mt Auscultasi : tidak ada wheezing atau ronchi Palpasi : Vocal premitus teraba simetris Percusi : Sonor h.2. Periksaan Jantung Auscultasi : Suara jantung S 1dan S2 Tredengan tunggal dan teratur : T 140 / 80 mmHg Inspeksi : Terlihat ictus cordis pada ICS V mel kiri Perkusi : Sonan Palpasi : N= 84 x/mtkuat dan teratur i. Pemeriksaan Abdoment Inspeksi : Bentuk datar tidak ada pembesaran hepar,tidak acitess Auscultasi : Bising Usus : 5 x mt Palapasi : Tidak ada nyeri tekan ,Kembung Percusi : Hypertimpani. j. Pemeriksaan integument Warna kulit : Cokllat pucat tidak sianosis CTemperatur : Hangat S 36 Edema : Tidak edema Lesi : Tidak ada Keadaan : kulit bersih k. Pemeriksaan Angota Gerak ( ekstremitas ) Tangan kanan : Tidak bisa untuk digerakkan Tangan kiri : Bisa digerakkan .terpasang : infusPz drip Trrentral 2 Amp Kaki kanan : Tidak bisa untuk digerakkan,tidak edema Kaki kiri : Bisa digerakkan ,tidak edema. l. Pemeriksaan Genetalia dan sekitar anus Tidak terkaji klien terpasang pampers dan DC m. Pemeriksaan Status Dan Neorologis - Kesadaran : Composmentis GCS 456 - Pemeriksaan saraf cranial N1( Olvaktorius) :Tidak ada kelainan dapat membedakan bau N 11 ( Opticus) : Tidak ada kelainan ,fungsui penglihatan baik

N 111( okulamotorius ) : Tidak ada kelainan reflek cahaya + N 1V ( Troklerius) : Tidak ada kelainan Dapat mengerakkan bola mata berputar N V (Trigeminus ) : Tidak ada kelainan dapat mengerakkan bola mata kesamping N V1 (Abdusen ) : Tidak ada kelainan Dapat mengerakkan rahang N V11 ( Fasialis ) : Bicara pelo dan saat bicara mulut tidak simetris ( perot) V111( Vestibulo Koklearis ) : Pendengaran berkurang N1X( Glosofaringeus) : dapat menelan makan / minuman dengan baik NX ( Vagus ) :Terjadi perubahan suara saat bicara ( pelo) NX1 ( Aksesorius) : Tidak ada kelainan dapat memalingkan kepala NX11( Hipogloserius) : Tidak dapat bicara dengan normal Pemeriksaan ECG 11-1- 05 Kesimpulan : II,V5,V6 = Myocardinal Ishemia I,II,Vf,V5,V6 = Posibel myocardinal injury I,II = Left atrial Overload Pemeriksaan CT scan 13 1 -05 Kesimpulan Ifarct luas daerah tempora- parieto,occipital sinistra. X. PENATALAKSANAAN 12/ 1 /05 Infus PZ drip trentral 2 Amp Monitol = 100cc/ 4 jam Inj Nikolin = 4 x 1 Amp Inj Kalmetason = 3 x 1Amp Inj Acrain = 3x 1 amp MASALAH KEPERAWATAN Kerusakan komunikasi verbal B / D kerusakan sirkulasi serebral Kerusakan mobilitas fisik B / D Kerusakan mobilitas fisik Kurang Perawatan diri B / D Penurunan kekuatan dan ketahanan RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN Kerusakan komunikasi verbal B / D kerusakan sirkulasi serebral TUJUAN / KRETERIA HASIL Tujuan : Pasien dapat berkomunikasi dengan tepat sesuai dengan keadaannya dan dapat mengemukakan kebutuhannya. Kriteria hasil 1. Mengidentifikasi pemahaman tentang masalah komunikasi 2. Membuat mtode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekpresikan 3. Mengunakan sumber-sumber dengan tepat.

INTERVENSI 1. Kaji tipe / derajat disfungsi,seperti pasien tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertiaan sendiri 2. Bedakan antara afasia dengan disatria 3. Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik 4. Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana 5. Tunjukkan obyek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda tersebut 6. Mintalah pasien untuk mengucapkan suara sederhana seperti Sh atau Pus 7. Berikan metode komunikasi alternative 8. Katakan secara langsung dengan pasien bicara perlahan dan dengan tenang 9. Bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat RASIONAL 1. Dapat membantu menentukan daerah kerusakan serebral yang terjadi

2. Seseorang dengan disatria dapat memahami,membaca,dan menulis bahasa tetapi mengalamimkesulitan mengucapkan kata-kata sehubungan dengan kelemahan dan paralysis dari otot-otot daerah oral 3. Umpan balik membantu pasien merealisasikan dan memberi kesempatan megklarifikasikan makna yang terkandung dalam ucapan 4. Melakuakn penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik 5. Melakukan penilaian terhadap kesalahan motorik,seperti pasien mungkin mengenalinya tetapi tidak apt menyebutnya 6. Mengidentifikasi adanya disatria sesuai komponen motorik dari bicara. 7. Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaannya. 8. Menurunkan kebingungan selama proses komunikasi dan berespon pada informasi yang lebih banyak pada satu waktu tertentu. 9. Pasien tidak perlu merusak pendengaran dan meninggikan suara dapat menimbulkan marah pasien

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE (CVD) A. DEFINISI Stroke/CVD (Cerebro Vaskuler Disease) merupakan gangguan suplai oksigen ke sel-sel syaraf yang dapat disebabkan oleh pecahnya atau lebih pembuluh darah yang memperdarai otak dengan tiba-tiba. (Brunner dan Sudart, 2002) Stroke merupakan cedera otak yang berkaitan obstruksi aliran darah otak. Stroke dapat menjadi akibat pembentukan trombus ke otak/di suatu arteri serebrum, akibat embolus yang mengalir ke otak dari tempat lain ke tubuh atau akibat perdarahan otak. (Corwin, 2001) Sroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus di tangani secara tepat dan cepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak

yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. (Muttaqin, 2008) B. ETIOLOGI Trombosit stroke yang disebabkan oleh bekuan darah di dalam pembuluh darah otak. Embolisme serebral yang disebabkan oleh bekuan darah atau material lain ke otak dari bagian tubuh lain. Iskemia penurunan aliran darah ke otak terutama karena kontriksi pada arteri yang mensuplai darah ke otak tidak stabil. Hematology, serebral pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke jaringan ruang sekitar otak. C. FAKTOR RESIKO STROKE Menurut Muttaqin, A (2008) antara lain: 1. Hipertensi merupakan faktor resiko pertama 2. Penyakit cardiovaskuler-embolisme serebral berasal dari jantung 3. Kolesterol tinggi 4. Obesitas 5. Peningkatan hematokrit, meningkatkan resiko infark serebral 6. Kontrasepsi oral (khusunya dengan hipertensi, merokok, kadar estrogen tinggi) 7. Merokok 8. Penyalahgunaan obat (khususnya kokain) D. ANATOMI FISIOLOGI Anatomi fisiologi sistem persyarafan (otak)

Penjelasan: 1. Otak Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh 100 triliun neuron-neuron terdiri dari 4 bagian besar yaitu serebrum (otak besar), sereblum (otak kecil), brain (batang otak), dan diense falon. (Satya negara, 1998) Serebrum terdiri dari 2 hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri. Masing-masing serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area

motorik primer yang bertanggung jawab dengan pergerakan. Oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan. 2. Sirkulasi darah otak Otak menerima 17% (darah jantung dan menggunakan 20% konsumsi O2 total manusia untuk metabolisme aerobiknya). Otak diperdarai oleh dua arteri yaitu karotis intern dan arteri vertebralis, dalam rongga kranium. Keempat ini saling berhubungan (sistem anatomi sirkulasi). E. TANDA DAN GEJALA Menurut Soekarto (2004) tanda dan gejala stroke adalah sebagai berikut: 1. Bila muncul kehilangan rasa atau lemah pada muka, bahu atau kaki terutama terjadi pada separuh badan. 2. Merasa bingung, sulit bicara, atau sulit menangkap pengertian. 3. Sulit melihat sebelah mata/dengan sebelah mata ataupun kedua mata. 4. Tiba-tiba sulit berjalan, pusing dan kehilanga keseimbangan atau koordinasi. 5. Sakit kepala yang amat sangat tanpa diketahui penyebab yang jelas. F. JENIS STROKE Dalam Nationan Stroke Association-USA (NSA) menjelaskan bahwa stroke dapat dibagi menjadi dua jenis yaitu: 1. Stroke iskemik (Ischemic Stroke) 2. Stroke karena perdarahan mendadak atau stroke hemoragi Lebih kurang 82% dari stroke adalah iskemik, meskipun lebih jarang terjadi, srtoke karena perdarahan lebih bahaya.

G. PATOFISIOLOGI Pada otak banyak terdapat pembuluh darah arteri dan cabang-cabang yang menyuplai darah ke otak. Setiap darah arteri menyuplai area yang spesifik dari otak, dan beberapa area tersebut mendapatkan suplai lebih dari satu pembuluh arteri. Kekurangan darah segar yang disebabkan oleh gangguan. Ex: Terdapatnya timbunan flak atau pecahnya arteri dapat menimbulkan stroke dengan kata lain stroke adalah gangguan suplai darah pada bagian otak. Tidak ada bagian dari badan dapat mempertahankan atau bertahan hidup bila ada gangguan suplai darah dalam jangka waktu yang lama karena darah membawa oksigen dan bahan makanan lain untuk kehidupan. Dan otak lebih peka. Otak berfungsi sebagai pusat pengendalian badan untuk mengarahkan setiap pemikiran dan gerakan fisik. Bila terjadi gangguan fungsi otak, gejalanya tampak apabila pada tingkah laku dan gerakan orang yang bersangkutan. H. MANIFESTASI KLINIS 1. Daerah otak yang mengalami iskemia menentukan gambaran klinis, kemampuan mental, emosi, bicara, atau gerakan dapat terpengaruhi, banyak kelainan yang bersifat ireversibel.

2. Stroke hemoragik sering di sertai oleh nyeri kepala hebat dan hilangnya kesadaran. I. KOMPLIKASI Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respons pernafasan atau kardiovaskuler dapat meninggal. Penatalaksanaan Medis: 1. Stroke embolik dapat di terapi dengan antikoagulasi. 2. Stroke hemoragik di obati dengan penekanan pada penghentian perdarahan dan pencegahan kekambuhan, mungkin diperlukan tindakan bedah. 3. Semua stroke di terapi dengan tirah barih dan penurunan rangsang eksternal untuk mengurangi kebutuhan oksigen serebrum. Dapat dilakukan tindakantindakan untuk menurunkan tekanan dan edema intrakranium. ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian: 1. Aktivitas/istirahat Gejala : Merasa kesulitan dalam melakukan aktivitas karena kelemahan kehilangan sensasi atau paralysis (Hemiplagia). Tanda : Gangguan tonus otot (flaksid, spatis) paralitik (Hemiplagia) dan terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan, dan gangguan tingkat kesadaran. 2. Sirkulasi Gejala : Adanya penyakit jantung (Mi, reumatik, penyakit jantung vaskuler, GJK endokarditis bacterial, polisitemia, riwayat hipotensi post ural). Tanda : Hipertensi arterial (dapat ditemukan/terjadi pada CSV) sehubungan dengan adanya embolisme/malformasi vaskuler. Nadi dapat berfariasi (kerena ketidakstabilan fungsi jantung), obat-obatan, efek stroke pada pusat vasomotor. 3. Integritas Gejala : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa. Tanda : Emosi yang labil dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira, sulit dalam mengekspresikan diri. 4. Eliminasi Gejala : Perubahan pada berkemih seperti inkotenensia urine, anuria, distensi abdomen (kandung kemih berlabihan), bising usus negatif (ileus paralitik) 5. Makanan/cairan Gejala : Nafsu makan hilang, mual muntah selama akut (peningkatan TIK), kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan disfagia. Tanda : Kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan faringeal), obesitas (faktor resiko).

J.

6. Neurosensori Gejala : Sinkope/pusing sakit kepala, akan sangat berat dengan adanya perdarahan intraserebral dan subaraknoid. Tanda : Status mental/tingkat kesadaran biasanya terjadi koma pada tahap awal hemoragik, ketidaksadaran biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah trombosis yang bersifat alami, gangguan tingkah laku. Ex: latergi apatis, dll. 7. Nyeri/kenyamanan Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda (karena arteri karotis terkena). Tanda : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot/fasia. 8. Pernafasan Gejala : Merokok (faktor resiko) Tanda : Ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan nafas, timbulnya pernafasan sulit dan/tak teratur, suara nafas terdengar ronki. 9. Keamanan Tanda : Motorik/sensorik masalah dengan penglihatan perubahan persepsi terhadap orientasi dengan tubuh stroke kanan kesulitan dalam menelan tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri. 10. Interaksi Sosial Tanda : Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi. 11. Penyuluhan/pembelajaran Gejala : Adanya riwayat hipertensi pada keluarga, stroke faktor resiko, pemakaian kontrasepsi oral, kecanduan alkohol faktor resiko. Pertimbangan: DKC menunjukan rata-rata lama di rawat 3,7 hari. Rencana pemulangan: Mungkin memerlukan obat/penanganan terapeutik, bantu dalam hal transportasi, berbelanja, penyiapan makanan, perawatan diri dan tugas-tugas rumah. K. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik. Ex: Perdarahan atau obstruksi arteri adanya titik oklusi atau ruptur. CT Scan: Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark. Fungsi Lumbal: Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombus emboli serebral dan TIA. MRI: Menunjukkan darah yang mengalami infark, hemoragik, malfarmasi arteriovena (MAV). Ultrasonogravi doppler: Mengidentivikasi penyakit arteriovena. EEG: Mengidentifikasi masalah pada gelombang otak dan mungkin memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

Sinar X tengkorak: Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari masa yang meluas. L. DIAGNOSA KEPERAWATAN, INTERVENSI, DAN RASIONAL N DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL O 1. Perubahan perfusi jaringan 1. Tentukan faktor- 1. Mempengaru serebral berhubungan dengan faktor yang hi tingkat interupsi aliran darah: gangguan berhubungan penetapan oklusif, hemoragik, nasospasme dengan keadaan intervensi edema serebral. penyebab khusus kerusakan Hasil: selama koma/ neurologist penurunan atau kegagalan Mempertahankan tingkat perfusi serebral memperbaiki kesadaran biasanya membaik, dan potensial setelah fase fungsi kognitif dan motorik/ terjadinya awal sensorik. peningkatan TIK. memerlukan Mendemonstrasikan tanda2. Monitor status tindakan tanda stabil dan tak adanya neurologist pembedahan tanda-tanda peningkatan TIK. sesering mungkin atau dan dipindahkan membandingkan ke ruang ICU. dengan keadaan 2. Mengetahui normal/ standar. kecenderunga 3. Evaluasi pupil, n tingkat catat ukuran kesadaran dan bentuk, potensi kesamaam dan peningkatan reaksinya TIK dan terhadap cahaya. mengetahui 4. Letakkan kepala lokasi luas dan dengan posisi kemajuan/ agak di tinggikan resolusi dan dalam posisi kerusakan anatomis (netral). SSP. 5. Cegah terjadinya 3. Reaksi pupil mengejan saat di atur oleh defekasi dan saraf cranial pernafasan yang okumolator memaksakan dan berguna batuk terus dalam menerus. menentukan 6. Kolaborasi apakah batang dengan tim medis otak tersebut

masih baik. 4. Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan drainase dan meningkatkan sirkulasi perfusi jaringan serebral. 5. Manuver valsava dapat meningkatkan TIK dan memperbesar resiko terjadi perdarahan. 6. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral. Kerusakan mobilitas fisik b.d Kaji kemampuan Mengidentifikasi keterlibatan neuromuskuler secara kekuatan, kelemahan. fungsional/luasnya kelemahan dan Perestaria: Flaksid/paralysis kerusakan awal dapat hipotonik awal paralysis spatis. dengan cara teratur, memberikan Hasil: klasifikasikan informasi menjalani Mempertahankan posisi melalui skala 0-4. pemulihan. optimal dari fungsi yang Ubah posisi minimal dibuktikan oleh tak adanya setiap 2 jam Menurunkan kontraktur footdrop. (terlentang, miring) resiko terjadi Mempertahankan/meningkatk jika trauma/iskemia an kekuatan dan fungsi bagian dan memungkinkan bisa jaringan daerah tubuh yang terkena atau lebih sering jika yang mengalami kompensasi. diletakkan dalam kerusakan posisi yang sirkulasi yang terganggu. lebih jelek dan menurunkan sensasi dan besar meminimalkan

untuk pemberian oksigen.

Letakkan pada posisi telungkup satu kali atau dua kaki sehari jika penderita dapat mentoleransinya.

dekubitus. Membantu mempertahankan ekstensi pinggul fungsional.

Lakukan latihan Meminimalkan otot rentang gerak aktif atrofi meningkatkan dan pasif. sirkulasi membantu mensegah Sokong ekstremitas kontraktur. dalam posisi fungsional, gunakan Mencegah papan kaki (food kontraktur (foot board) selama drop) dan periode paralysis memfasilitasi flaksid, kegunaanya jika mempertahankan berfungsi posisi kepala netral. kembali. Gunakan penyangga lengan ketika penderita berada Selama paralysis dalam posisi tegak, flaksid penggunaan sesuai indikasi. penyangga dapat menurunkan resiko terjadinya Posisi lutut dan subluksasio panggul dalam lengan dan posisi ekstensi. sindrom bahu lengan. Kolaborasi/konsulta si dengan ahli Mempertahankan fisioterapi secara posisi fungsional. aktif latihan resistif dan ambulasi. Program yang khusus dapat dikembangkan untuk menentukan/

Kerusakan komunikasi verbal b.d kerusakan sirkulasi serebral kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus/ control otot fasia/oral kelemahan/kelelahan umum. Hasil: Mengindikasikan pemahaman tentang masalah komunikasi. Membuat metode komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan. Menggunakan sumber-sumber dengan tepat.

Kaji tipe fungsional seperti penderita tidak tampak memahami kata atau mengalami kesulitan untuk berbicara/membuat pengertian sendiri.

Minta penderita untuk menulis nama atau kalimat yang Menilai pendek. kemampuan menulis (agratia) dan kekurangan dalam membaca yang benar (aleksia) yang juga merupakan Berikan metode bagian dari afasia komunikasi sensorik dan alternative. Ex: afasia motorik. menulis dipapan tulis dan berikan Memberikan petunjuk visual. komunikasi tentang kebutuhan Antisipasi dan berdasarkan penuhi kebutuhan keadaan/deficit penderita. yang Kolaborasi pada ahli mendasarinya. terapi wicara. Bermanfaat Kolaborasi pada ahli menurunkan terapi wicara. frustasi.

menemukan kebutuhan yang berarti/mencegah kekurangan tersebut dalam keseimbangan, koordinasi dan kekuatan. Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan dalam beberapa tahap proses komunikasi.

Berfungsi untuk mengidentifikasi kebutuhan terapi. M. DAFTAR PUSTAKA Brunner, I, S dan Suddarnth, Drs (2002) Buku Ajaran Keperawatan Medical Bedah Vol2 Jakarta: EGC Carwin, J, E (2001) Buku Saku Patofisiologi, Jakarta: EGC Doengus, (2002), Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC Hidayat.A.A (2006), Pengantar Ilmu Keperawatan Anak, Jakarta: Salemba Medika Muttaqin. A (2008), Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika ASUHAN KEPERAWATAN PADA TUAN F DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN (STROKE) DI RUANG PDL (Penyakit Dalam) RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG IDENTITAS MAHASISWA Nama : Febriansyah Nim : 0508127 IDENTITAS KLIEN Nama : Tn F No MR : 022346 Tanggal : 26 Juni 2011 Alergi :Alamat Rumah : Jl. Kep Abdullah Agama : Islam Diagnosa Medis: Post Stroke Ringan Tgl Praktek : 04 Juli 2011

Umur : 42 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Hari Rawat Ke : 13 (tiga belas) Status : JSS BB :-

1. RIWAYAT PENYAKIT Keluhan utama saat masuk rumah sakit: Klien di rawat di ruang penyakit dalam, klien mengalami kelemahan pada tungkai kanan disertai penurunan kesadaran dengan tiba-tiba. Keluhan yang dirasakan saat ini: Klien mengatakan nafsu makannya berkurang, beraktivitas masih di bantu keluarga. Riwayat penyakit sekarang: Klien mengalami kelemahan pada tungkai kanan, di sertai penurunan kesadaran dengan tiba-tiba, sakit kepala (+), kejang (-), Mulut mengot (-). Riwayat penyakit dahulu:

Hipertensi (+) Diagnose medic pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan mulai dari pasien MRS (UGD/poli), sampai diambil kasus kelolaan. Masalah atau Dx medis pada saat MRS. CVD (Cerebro Vaskuler Desease) Tindakan yang telah dilakukan di poliklinik atau UGD IVFD kaen 3b gtt 20x/menit. IVFD kaen drip, 1 ampul perdipine gtt 20x/menit Piracetam 4x3 gr dosis (06-12-18-24) Citicolin 2x1 gr dosis (08-20) As. Travix 3x500 dosis (08-16-24) Catatan penanganan kasus (dimulai saat pasien di rawat diruang rawat sampai pengambilan kasus kelolaan). Tgl 26 juni 2011: IVFD gtt 20x/menit, O2 2-3 liter/mnt Piracetam 4x3 gr dosis (06-12-18-24) Citicolin 2x1 gr dosis (08-20) As. Travix 3x500 dosis (08-20) Tgl 07 juli 2011: As. Travix 3x500 dosis (08-20) IVFD RL gtt 20x/menit Piracetam 4x3 gr dosis (08-20) 2. PENGKAJIAN KEPERAWATAN a. Persepsi kesehatan-manajemen kesehatan Klien mengetahui sakit yang dideritanya Klien merasa terganggu dengan sakitnya Klien mengatakan sakit yang dideritanya tergolong sakit yang berat b. Nutrisi-metabolisme Klien mengatakan selama di rawat di RS klien mengalami penurunan nafsu makan Klien makan 3x1, klien tidak pernah menghabiskan porsi makan yang disediakan RS, klien hanya mneghabiskan setengah porsi c. Eliminasi Klien mengatakan tidak ada keluhan pada BAK dan BAB nya BAB 1x/hari, normal, frekuensi normal BAK 4-5x/hari, warna kuning tua, frekuensi 500 ml/hari d. Aktivitas-latihan Klien mengatakan tidak mampu beraktivitas mandiri. Dalam beraktivitas klien masih dibantu keluarga. e. Tidur dan istirahat

f.

g.

h.

i.

j. k.

Klien mengatakan tidak ada keluhan/gangguan pada pola tidurnya, klien tidur 8-10 jam/hari. Kognitif-persepsi Klien mengatakan sakit yang dideritanya sangat berpengaruh aktivitasnya sehari-hari/kebiasaan sehari-hari. Persepsi diri-konsep diri Harga diri: klien mengatakan tidak malu pada penyakitnya. Ideal diri: klien semangat ingin cepat sembuh. Peran-hubungan Klien mengatakan selama di rawat di RS karena sakitnya, klien sering mengeluh pada istrinya bahwa peran klien sebagai kepala keluarga dan tulang punggung keluarga menjadi terganggu. Koping-manajemen stress Klien mengatakan setiap ada masalah klien cerita dan bertukar pikiran/pendapat dengan istrinya. Seksualitas-reproduksi Klien mengatakan tidak ada keluhan pada system reproduksinya. Nilai kepercayaan Klien rutin menjalankan ibadah sholat jamaah di masjid sekitarnya.

3. PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM) a. System cardiovaskuler Tidak ada masalah b. System respirasi Tidak ada masalah c. System pencernaan Inspeksi : Kembung (-) Palpasi : Nyeri(-) Perkusi : Pekak (+) Auskultasi : Bising usus (+) d. System muskuluskeletal Kekuatan otot 4 4

3 3 Aktivitas menurun e. System imun dan hematologi Hb : 16,2 Leukosit : 12.100 Trombosit : 220.000 Hematokrit : 49 f. System urinaria BAK : 4-5x/hari Konsistensi : cair

Frekuensi : 500 ml/hari Warna : kuning tua g. System endokrin Tidak ada keluhan h. System persepsi sensori Pendengaran : normal Penglihatan : normal Pengecapan : normal Peraba : normal 4. PEMERIKSAAN PENUNJANG (LAB/RADIOLOGI): TEST VALUE NORMAL CAUSE/SIGNIFIKAN RANGE
Hemoglobin Leukosit Trombosit Hematrokit 16,2 12.100 220.000 49 L: 13,2-17,3 g/l P: 11,7-15,5 9/l 4000-11.000 150.000-400.000 L: 40-54% P: 35-47%

5. THERAPY IVFD RL gtt 20x/menit, O2 2-3 liter/menit Cefriaxone3x500 gr dosis (08-20) As. Travix 3x500 dosis (08-16-24) Anti hipertensi 6. ANALISA DATA DATA PENUNJANG
DS: Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat menggerakkan tungkai kanan. DO:

PENYEBAB
CVD

MASALAH
Kerusakan mobilitas fisik

Deficit neurologist

Hemiplagi dextra Reflex (+) Kekuatan oto 3 Tungkai 3

Kehilangan volunteer

Hemiplegic Kerusakan mobilitas fisik

DS: Klien mengatakan selama ia di rawat di RS nafsu makannya

Nafsu makan menurun

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

menurun. Klien mengatakan makanan dari RS tidak menarik. DO:

Intake output inadekuat Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

Porsi makan yang disediakan tidak pernah habis Berat badan menurun

7. PRIORITAS MASALAH I. Gangguan mobilitas fisik II. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

LAPORAN PENDAHULUAN CEREBRO VASKULAR DESEASE/STROKE 1. DEFINISI Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus, biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh, atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma)(Lynda Juall Carpenito, 1995). Menurut WHO. (1989) Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak yang terganggu. 2. ETIOLOGI Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan stroke antara lain : 1. Thrombosis Cerebral. Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam sete;ah thrombosis. Beberapa keadaan yang dapat menyebabkan thrombosis otak : a. Atherosklerosis Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacammacam. Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut : Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah. Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.

Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus) Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan. a. Hypercoagulasi pada polysitemia Darah bertambah kental, peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran darah serebral. b. Arteritis( radang pada arteri ) 1. Emboli Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30 detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli : a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD) b. Myokard infark c.Fibrilasi, keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus kecil. d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium. 1. Haemorhagi Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak. Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi : a.Aneurisma Berry, biasanya defek kongenital. b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis. c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis. d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga darah arteri langsung masuk vena. e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi pembuluh darah. 1. Hypoksia Umum a. Hipertensi yang parah. b. Cardiac Pulmonary Arrest c. Cardiac output turun akibat aritmia 1. Hipoksia setempat a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid. b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

FAKTOR RESIKO Faktor-faktor resiko stroke dapat dikelompokkan sebagai berikut : 1. Akibat adanya kerusakan pada arteri, yairtu usia, hipertensi dan DM. 2. Penyebab timbulnya thrombosis, polisitemia. 3. Penyebab emboli MCI. Kelainan katup, heart tidak teratur atau jenis penyakit jantung lainnya. 4. Penyebab haemorhagic, tekanan darah terlalu tinggi, aneurisma pada arteri dan penurunan faktor pembekuan darah (leukemia, pengobatan dengan anti koagulan ) 5. Bukti-bukti yang menyatakan telah terjadi kerusakan pembuluh darah arteri sebelumnya : penyakit jantung angina, TIA., suplai darah menurun pada ektremitas. Dari hasil data penelitian di Oxford,Inggris bahwa penduduk yang mengalami stroke disebabkan kondisi-kondisi sebagai berikut : 1. Tekanan darah tinggi tetapi tidak diketahui 50-60% 2. Iskemik Heart Attack 30% 3. TIA 24% 4. Penyakit arteri lain 23% 5. Heart Beat tidak teratur 14% 6. DM 9% Kemudian ada yang menunjukan bahwa yang selama ini dianggap berperan dalam meningkatkan prevalensi stroke ternyata tidak ditemukan pada penelitian tersebut diantaranya, adalah: 1. Merokok, memang merokok dapat merusak arteri tetapi tidak ada bukti kaitan antara keduanya itu. 2. Latihan, orang mengatakan bahwa latihan dapat mengurangi resiko terjadinya stroke. Namun dalam penelitian tersebut tidak ada bukti yang menyatakan hal tersebut berkaitan secara langsung. Walaupun memang latihan yang terlalu berat dapat menimbulka 3. Seks dan seksual intercouse, pria dan wanita mempunyai resiko yang sama terkena serangan stroke tetapi untuk MCI jelas pria lebih banyak daripada wanita. 4. Obesitas. Dinyatakan kegemukan menimbulkan resiko yang lebih besar, namun tidak ada bukti secara medis yang menyatakan hal ini. 5. Riwayat keluarga. Klasifikasi: 1.Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya, yaitu : a. Stroke Haemorhagi, Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. b. Stroke Non Haemorhagic Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari. Tidak terjadi perdarahan

namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder . Kesadaran umummnya baik. 1. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya: a. TIA ( Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam. b. Stroke involusi: stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari. c. Stroke komplit: dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap atau permanen . Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh serangan TIA berulang. 3. PATOFISIOLOGI Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli, perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan paru dan jantung). Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak, thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Thrombus mengakibatkan ; 1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan. 2. Edema dan kongesti disekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan edema dan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi berada pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah. Hal iniakan me yebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah.. Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.

PATOFISIOLOGI STROKE

OKLUSI

PENURUNAN PERFUSI JARINGAN CEREBRAL

ISKEMIA

Metebolisme anaerob

HIPOKSIA Nekrosis jaringan otak Terganggu

aktifitas elektrolit

Asam laktat meningkat gagal

VOLUME CAIRAN BERTAMBAH

Pompa Na dan K

Na dan K influk

CEREBRA

EDEMA RETENSI AIR

TIK meningkat

Perbedaan perdarahan Intra Serebral(PIS) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA) GEJALA PIS PSA Timbulnya Dalam 1 jam 1-2 meni Nyeri Kepala Kesadaran Kejang Tanda rangsangan Meningeal. Hemiparese Gangguan saraf otak Hebat Menurun Umum +/++ + +/+++ Sangat hebat Menurun sementara Sering fokal +++

Perbedaan antara infark dan perdarahan otak sebagai berikut GEJALA(ANAMNESA) Permulaan Waktu Peringatan Nyeri Kepala Kejang Kesadaran menurun Gejala Objektif Koma INFARK Sub akut Bangun pagi + 50% TIA Kadang sedikit Infark +/PERDARAHAN Sangat akut Lagi aktifitas + ++ +++ Perdarahan ++

Kaku kuduk Kernih pupil edema Perdarahan Retina Pemeriksaan Laboratorium Darah pada LP X foto Skedel

++ + + +

+ Kemungkinan pergeseran glandula pineal

Angiografi CT Scan.

Oklusi stenosi Densitas berkurang

Aneurisma AVM. massa intra hemisfer/vasospasme. Massa intrakranial densitas bertambah.

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa: 1. Stroke hemisfer Kanan a. Hemiparese sebelah kiri tubuh. b. Penilaian buruk c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut. 1. Stroke yang Hemifer kiri a. Mengalami hemiparese kanan b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan. d. Disfagia global e.Afasia dan mudah frustasi. Pemeriksaan Diagnostik 1. Rontgen kepala dan medula spinalis 2. Elektro encephalografi 3. Punksi lumbal 4. Angiografi 5. Computerized Tomografi Scanning ( CT. Scan)

6. Magnetic Resonance Imaging 5. KOMPLIKASI Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi komplikasi , komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan: 1. Berhubungan dengan immobilisasi ; infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis. 2. Berhubungan dengan paralisis: nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi, deformitas dan terjatuh 3. Berhubungan dengan kerusakan otak : epilepsi dansakit kepala. 4. Hidrocephalus 6. PENATALAKSANAAN STROKE Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut 1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan : a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang seringoksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan. b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi. 1. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung. 2. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter. 3. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif. PENGOBATAN KONSERVATIF 1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. 2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial. 3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma. PENGOBATAN PEMBEDAHAN Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral : 1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis , yaitu dengan membuka arteri karotis di leher. 2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling dirasakan oleh pasien TIA. 3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut 4. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma. 1. ASUHAN KEPERAWATAN CVD/STROKE A. PENGKAJIAN 1. Aktivitas/istirahat : Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa,

paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur. 2. Sirkulasi Adanya riwayat penyakit jantung, MCI, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan hipertensi arterial. 3. Integritas Ego. Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri. 4. Eliminasi Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang. 5. Makanan/caitan : Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia 6. Neuro Sensori Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial. Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit. Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi yang sama di muka. 7. Nyaman/nyeri Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka 8. Respirasi Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Aspirasi irreguler, suara nafas, whezing,ronchi. 9. Keamanan Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan persepsi dan orientasi Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi Tidak mampu mengambil keputusan. 10. Interaksi sosial Gangguan dalam bicara Ketidakmampuan berkomunikasi 11. Belajar mengajar a.Pergunakan alat kontrasepsi b. Pengaturan makanan c. Latihan untuk pekerjaan rumah. C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. penumpukan sputum (karena kelemahan, hilangnya refleks batuk) 2. Penurunan perfusi serebral b.d. adanya perdarahan, edema atau oklusi pembuluh darah serebral 3. Gangguan mobilitas fisik b.d. kerusakan neuromuskuler, kelemahan, hemiparese

Gangguan komunikasi verbal b.d. kerusakan neuromuscular, kerusakan sentral bicara 5. (Risiko) gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. intake nutrisi tidak adekuat 6. Perubahan persepsi-sensori b.d. perubahan transmisi saraf sensori, integrasi, perubahan psikologi 7. Kurang kemampuan merawat diri b.d. kelemahan, gangguan neuromuscular, kekuatan otot menurun, penurunan koordinasi otot, depresi, nyeri, kerusakan persepsi 8. Risiko cedera b.d. gerakan yang tidak terkontrol selama penurunan kesadaran 9. Kurang pengetahuan (klien dan keluarga) tentang penyakit dan perawatan b.d. kurang informasi, keterbatasan kognitif, tidak mengenal sumber
4.

D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN STROKE NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN KRITERIA HASIL 1 Bersihan jalan nafas Pasien mampu 1. Auskultasi bunyi nafas tidak efektif b.d. mempertahankan jalan 2. Ukur tanda-tanda vital penumpukan sputum nafas yang paten. 3. Berikan posisi semi fowler (karena kelemahan, Kriteria hasil : sesuai dengan kebutuhan hilangnya refleks a. Bunyi nafas vesikuler (tidak bertentangan dgn batuk) b. RR normal masalah keperawatan lain) c. Tidak ada tanda-tanda 4. Lakukan penghisapan sianosis dan pucat lender dan pasang OPA jika d. Tidak ada sputum kesadaran menurun 5. Bila sudah memungkinkan lakukan fisioterapi dada dan latihan nafas dalam 6. Kolaborasi: Pemberian ogsigen Laboratorium: Analisa gas darah, darah lengkap dll Pemberian obat sesuai kebutuhan 2 Penurunan perfusi serebral b.d. adanya perdarahan, edema atau oklusi pembuluh darah serebral Perfusi serebral membaik Kriteria hasil : a. Tingkat kesadaran membaik (GCS meningkat) b. fungsi kognitif, memori dan motorik membaik 1. Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi serebral :GCS, memori, bahasa respon pupil dll 2. Observasi tanda-tanda vital (tiap jam sesuai kondisi pasien) 3. Pantau intake-output

c. TIK normal d. Tanda-tanda vital stabil e. Tidak ada tanda perburukan neurologis

cairan, balance tiap 24 jam 4. Pertahankan posisi tirah baring pada posisi anatomis atau posisi kepala tempat tidur 15-30 derajat 5. Hindari valsava maneuver seperti batuk, mengejan dsb 6. Pertahankan ligkungan yang nyaman 7. Hindari fleksi leher untuk mengurangi resiko jugular 8. Kolaborasi: Beri ogsigen sesuai indikasi Laboratorium: AGD, gula darah dll Penberian terapi sesuai advis CT scan kepala untuk diagnosa dan monitoring 1. Pantau tingkat kemampuan mobilisasi klien 2. Pantau kekuatan otot 3. Rubah posisi tiap 2 jan 4. Pasang trochanter roll pada daerah yang lemah 5. Lakukan ROM pasif atau aktif sesuai kemampuan dan jika TTV stabil 6. Libatkan keluarga dalam memobilisasi klien 7. Kolaborasi: fisioterapi 1. Evaluasi sifat dan beratnya afasia pasien, jika berat hindari memberi isyarat non verbal 2. Lakukan komunikasi dengan wajar, bahasa jelas, sederhana dan bila perlu diulang 3. dengarkan dengan tekun jika pasien mulai berbicara 4. Berdiri di dalam lapang

Gangguan mobilitas fisik b.d. kerusakan neuromuskuler, kelemahan, hemiparese

Pasien mendemonstrasikan mobilisasi aktif Kriteria hasil : a. tidak ada kontraktur atau foot drop b. kontraksi otot membaik c. mobilisasi bertahap

Gangguan komunikasi verbal b.d. kerusakan neuromuscular, kerusakan sentral bicara

Komunikasi dapat berjalan dengan baik Kriteria hasil : a. Klien dapat mengekspresikan perasaan b. Memahami maksud dan pembicaraan orang lain c. Pembicaraan pasien dapat dipahami

pandang pasien pada saat bicara 5. Latih otot bicara secara optimal 6. Libatkan keluarga dalam melatih komunikasi verbal pada pasien 7. Kolaborasi dengan ahli terapi wicara 5 (Risiko) gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. intake nutrisi tidak adekuat Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil : a. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi b. Berat badan dalam batas normal c. Conjungtiva ananemis d. Tonus otot baik e. Lab: albumin, Hb, BUN dalam batas normal 1. Kaji factor penyebab yang mempengaruhi kemampuan menerima makan/minum 2. Hitung kebutuhan nutrisi perhari 3. Observasi tanda-tanda vital 4. Catat intake makanan 5. Timbang berat badan secara berkala 6. Beri latihan menelan 7. Beri makan via NGT 8. Kolaborasi : Pemeriksaan lab(Hb, Albumin, BUN), pemasangan NGT, konsul ahli gizi

Perubahan persepsisensori b.d. perubahan transmisi saraf sensori, integrasi, perubahan psikologi

Persepsi dan kesadaran 1. Cari tahu proses akan lingkungan dapat patogenesis yang mendasari dipertahankan 2. Evaluasi adanya gangguan persepsi: penglihatan, taktil 3. Ciptakn suasana lingkungan yang nyaman 4. Evaluasi kemampuan membedakan panas-dingin, posisi dan proprioseptik 5. Catat adanya proses hilang perhatian terhadap salah satu sisi tubuh dan libatkan keluarga untuk membantu mengingatkan 6. Ingatkan untuk menggunakan sisi tubuh yang terlupakan 7. Bicara dengan tenang dan

perlahan 8. Lakukan validasi terhadap persepsi klien dan lakukan orientasi kembali 7 Kurang kemampuan merawat diri b.d. kelemahan, gangguan neuromuscular, kekuatan otot menurun, penurunan koordinasi otot, depresi, nyeri, kerusakan persepsi Kemampuan merawat diri meningkat Kriteria hasil : a. mendemonstrasikan perubahan pola hidup untuk memenuhi kebutuhan hidup seharihari b. Melakukan perawatan diri sesuai kemampuan c. Mengidentifikasi dan memanfaatkan sumber bantuan 1. Pantau tingkat kemampuan klien dalam merawat diri 2. Berikan bantuan terhadap kebutuhan yang benar-benar diperlukan saja 3. Buat lingkungan yang memungkinkan klien untuk melakukan ADL mandiri 4. Libatkan keluarga dalam membantu klien 5. Motivasi klien untuk melakukan ADL sesuai kemampuan 6. Sediakan alat Bantu diri bila mungkin 7. Kolaborasi: pasang DC jika perlu, konsultasi dengan ahli okupasi atau fisioterapi 1. Pantau tingkat kesadaran dan kegelisahan klien 2. Beri pengaman pada daerah yang sehat, beri bantalan lunak 3. Hindari restrain kecuali terpaksa 4. Pertahankan bedrest selama fase akut 5. Beri pengaman di samping tempat tidur 6. Libatkan keluarga dalam perawatan 7. Kolaborasi: pemberian obat sesuai indikasi (diazepam, dilantin dll)

Risiko cedera b.d. gerakan yang tidak terkontrol selama penurunan kesadaran

Klien terhindar dari cedera selama perawatan Kriteria hasil : a. Klien tidak terjatuh b. Tidak ada trauma dan komplikasi lain

Kurang pengetahuan (klien dan keluarga) tentang penyakit dan

Pengetahuan klien dan 1. Evaluasi derajat gangguan keluarga tentang penyakit persepsi sensuri dan perawatan 2. Diskusikan proses

perawatan b.d. kurang informasi, keterbatasan kognitif, tidak mengenal sumber

meningkat. Kriteria hasil : a. Klien dan keluarga berpartisipasi dalam proses belajar b. Mengungkapkan pemahaman tentang penyakit, pengobatan, dan perubahan pola hidup yang diperlukan

patogenesis dan pengobatan dengan klien dan keluarga 3. Identifikasi cara dan kemampuan untuk meneruskan progranm perawatan di rumah 4. Identifikasi factor risiko secara individual dal lakukan perubahan pola hidup 5. Buat daftar perencanaan pulang

E. IMPLEMENTASI 1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil 2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan ogsigen sesuai kebutuhan 3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil 4. Bed rest 5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia 6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit 7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi 8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik 9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan TIK 10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT Penatalaksanaan spesifik berupa: Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat hemoragik Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan pembedahan, menurunkan TIK yang tinggi. F. EVALUASI Evaluasi adalah respons pasien terhadap terapi dan kemajuan mengarah pencapaian hasil yang diharapkan. Aktivitas ini berfungsi sebagai umpan balik dan bagian kontrol proses keperawatan, melalui mana status pernyataan diagnostik pasien secara individual dinilai untuk diselesaikan, dilanjutkan, atau memerlukan perbaikan (Doenges dkk, 1999).

Evaluasi asuhan keperawatan sebagai tahap akhir dari proses keperawatan yang bertujuan untuk menilai hasil akhir dan seluruh tindakan keperawatan yang telah dilakukan. Evaluasi ini bersifat sumatif, yaitu evaluasi yang dilakukan sekaligus pada akhir dari semua tindakan keperawatan yang telah dilakukan dan telah disebut juga evaluasi pencapaian jangka panjang. Kriteria hasil dari tindakan keperawatan yang di harapkan pada pasien stroke adalah mempertahankan tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital stabil, kekuatan otot bertambah dan dapat beraktivitas secara minimal, dapat berkomunikasi sesuai dengan kondisinya, mempertahankan fungsi perseptual, dapat melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri, klien dapat mengungkapakan penerimaaan atas kondisinya, dan klien dapat memahami tentang kondisi dan cara pengobatannya. DOKUMENTASI KEPERAWATAN Dokumentasi keperawatan merupakan aspek penting dari praktik keperawatan yaitu sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Dokumentasi keperawatan juga mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien (Potter & Perry, 2005). Format dukumentasi keperawatan: Teknik Dokumentasi Teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:

1)

SOR (Source Oriented Record) Teknik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.Dalam melaksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap. 2) Kardex Teknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan. 3) POR (Problem Oriented Record) POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas. b. Format Dokumentasi Aziz Alimul (2001) mengemukakan ada lima bentuk format yang lazim digunakan: 1) Format naratif Format yang dipakai untuk mencatat perkembangan pasien dari hari ke hari dalam bentuk narasi.

Format Soapier Format ini dapat digunakan pada catatan medic yang berorientasi pada masalah (problem oriented medical record) yang mencerminkan masalah yang di identifikasi oleh semua anggota tim perawat. Format soapier terdiri dari: a) S = Data Subjektif Masalah yang dikemukakan dan dikeluhkan atau yang dirasakan sendiri oleh pasien. b) O = Data Objektif Tanda-tanda klinik dan fakta yang berhubungan dengan diagnose keperawatan meliputi data fisiologis dan informasi dari pemeriksaan. Data info dapat diperoleh melalui wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic laboratorium. c) A = Pengkajian (Assesment) Analisis data subjektif dan objektif dalam menentukan masalah pasien. d) P = Perencanaan Pengembangan rencana segera atau untuk yang akan dating dari intervensi tindakan untuk mencapai status kesehatan optimal. e) I = Intervensi Tindakan yang dilakukan oleh perawat. f) E = Evaluasi Merupakan analisis respon pasien terhadap intervensi yang diberikan. g) R = Revisi Data pasien yang mengalami perubahan berdasarkan adanya respon pasien terhadap tindakan keperawatan merupakan acuan perawat dalam melakukan revisi atau modifikasi rencana asuhan kepeawatan. 3) Format fokus/DAR Semua masalah pasien diidentifikasi dalam catatan keperawatan dan terlihat pada rencana keperawatan. Kolom focus dapat berisi : masalah pasien (data), tindakan (action) dan respon (R) 4) Format DAE Sistem dokumentasi dengan konstruksi data tindakan dan evaluasi dimana setiap diagnose keperawatan diidentifikasi dalam catatan perawatan, terkait pada rencana keprawatan atau setiap daftar masalah dari setiap catatan perawat dengan suau diagnosa keperawatan. 5) Catatan perkembangan ringkas Dalam menuliskan catatan perkembangan diperlukan beberapa hal yang perlu diperhatikan antara lain adanya perubahan kondisi pasien, berkembangnya masalah baru, pemecahan masalah lama, respon pasien terhadap tindakan, kesediaan pasien terhadap tindakan, kesediaan pasien untuk belajar, perubahan rencana keperawatan, adanya abnormalitas atau kejadian yang tidak diharapkan (Harnawatiaj, 2008). 9. DAFTAR PUSTAKA

2)

Doenges. M.E; Moorhouse. M.F; Geissler. A.C. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3. Jakarta: EGC. Smeltzer, S.C & Bare, B.G. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC http://fakhrudin87.blogspot.com/2010/08/asuhan-keperawatan-stroke.html 5 Maret 2011).

PENGKAJIAN

FISIK

DAN

TEST

DIAGNOSTIK

Tingkat 1. Alert :

kesadaran Composmentis / kesadaran

: penuh

Pasien berespon secara tepat terhadap stimulus minimal, tanpa stimuli individu terjaga dan sadar terhadap diri dan lingkungan.

2. Klien seperti

Lethargic tertidur jika tidak di stimuli,

: tampak seperti

Kesadaran enggan bicara.

Dengan sentuhan ringan, verbal, stimulus minimal, mungkin klien dapat berespon dengan cepat. Dengan pertanyaan kompleks akan tampak bingung.

3.

Obtuned

Klien memerlukan rangsangan yang lebih besar agar dapat memberikan respon misalnya rangsangan 4. Klien dengan rangsang tidak kuat tidak akan memberikan rangsang Pergerakan berarti berhubungan dengan sakit, respon verbal dan kalimat membingungkan. Stuporus verbal. stimulus.

Glasgow Score 11 15 : 3 4 : :

Coma vegetatif, hanya

Scale organ otonom yang

(GCS) bekerja disability composmentis

moderate :

Adapun

scoring

tersebut

adalah

RESPON

SCORING

Respon Spontan Dengan Dengan Tidak

membuka

mata (

E 4 ( ( (

Eye

) )

perintah nyeri berespon

3 2 1

) ) )

Respon Berorientasi Bicara Kata-kata Suara Tidak

Verbal

V=

Verbal

) (5)

membingungkan tidak tidak ada dapat tepat dimengerti respons

(4) (3) (2) (1)

Respon Dengan Melokalisasi Menarik Menjauhi Ekstensi Tidak

Motorik

(M= perintah nyeri

Motorik

) (6) (5)

area rangsangan nyeri

yang (fleksi

nyeri abnormal)/postur deserebrasi dekortikasi

(4) (3) (2) (1)

abnormal/postur berespon

Saraf 1. Fungsi Test

kranial nervus I

: (Olfactory) penciuman

Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien mencium benda yang baunya mudah dikenal seperti Bandingkan sabun, dengan tembakau, hidung kopi bagian kiri dan dan sebagainya. kanan.

2. Fungsi

Test aktifitas

nervus visual

II dan

( lapang

Optikus) pandang

Test aktifitas visual, tutup satu mata klien kemudian suruh baca dua baris di koran, ulangi untuk satunya. Test lapang pandang, klien tutup mata kiri, pemeriksa di kana n, klien memandang hidung pemeriksa yang memegang pena warna cerah, gerakkan perlahan obyek tersebut, informasikan agar klien langsung memberitahu klien melihat benda tersebut, ulangi mata

kedua.

3.

Test

nervus koordinasi

III,

IV,

VI mata

(Oculomotorius, dan

Trochlear pupil

dan mata

Abducens) (N III).

Fungsi

gerakan

kontriksi

Test N III Oculomotorius (respon pupil terhadap cahaya), menyorotkan senter kedalam tiap pupil mulai menyinari dari arah belakang dari sisi klien dan sinari satu mata (jangan keduanya), perhatikan kontriksi pupil kena sinar. Test N IV Trochlear, kepala tegak lurus, letakkan obyek kurang lebih 60 cm sejajar mid line mata, gerakkan obyek kearah kanan. Observasi adanya deviasi bola mata, diplopia, nistagmus. Test N VI Abducens, minta klien untuk melihat kearah kiri dan kanan tanpa menengok.

4.

Test

nervus

(Trigeminus)

Fungsi sensasi, caranya : dengan mengusap pilihan kapas pada kelopak mata atas dan bawah. Refleks Refleks kornea kornea langsung consensual maka maka gerakan gerakan mengedip mengedip ipsilateral. kontralateral.

Usap pula dengan pilihan kapas pada maxilla dan mandibula dengan mata klien tertutup. Perhatikan apakah klien merasakan adanya sentuhan.

Fungsi motorik, caranya : klien disuruh mengunyah, pemeriksa melakukan palpasi pada otot temporal dan masseter.

5.

Test

nervus

VII

(Facialis)

Fungsi sensasi, kaji sensasi rasa bagian anterior lidah, terhadap asam, manis, asin pahit. Klien tutup mata, usapkan larutan berasa dengan kapas/teteskan, klien tidak boleh menarik masuk lidahnya karena akan merangsang lakrimasi pula dan sisi yang sehat. salivasi Otonom,

Fungsi motorik, kontrol ekspresi muka dengancara meminta klien untuk : tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata sementara pemeriksa berusaha membukanya

6.

Test

nervus

VIII

(Acustikus)

Fungsi

sensoris

Cochlear (mengkaji pendengaran), tutup satu telinga klien, pemeriksa berbisik di satu telinga lain, atau menggesekkan jari bergantian kanan-kiri. Vestibulator (mengkaji keseimbangan), klien diminta berjalan lurus, apakah dapat melakukan atau tidak.

7.

Test

nervus

IX

(Glossopharingeal)

dan

nervus

(Vagus)

N IX, mempersarafi perasaan mengecap pada 1/3 posterior lidah, tapi bagian ini sulit di test demikian pula dengan M.Stylopharingeus. Bagian parasimpatik N IX mempersarafi M. Salivarius inferior. N X, mempersarafi organ viseral dan thoracal, pergerakan ovula, palatum lunak, sensasi pharynx, keatas. Refleks menelan : dengan cara menekan posterior dinding pharynx dengan tong spatel, akan terlihat klien seperti menelan. tonsil dan palatum lunak. Test : inspeksi gerakan ovula (saat klien menguapkan ah) apakah simetris dan te rtarik

8.

Test

nervus

XI

(Accessorius)

Klien disuruh menoleh kesamping melawan tahanan. Apakah Sternocledomastodeus dapat terlihat ? apakah atropi ? kemudian palpasi kekuatannya. Minta klien mengangkat bahu dan pemeriksa berusaha menahan - test otot trapezius. 9. Mengkaji Inspeksi Nervus gerakan posisi lidah lidah saat (mormal, XII bicara asimetris dan / (Hypoglosus) menelan deviasi)

Keluarkan lidah klien (oleh sendiri) dan memasukkan dengan cepat dan minta untuk menggerakkan ke kiri dan ke kanan.

FUNGSI

SENSORIK

Pemeriksaan sensorik adalah pemeriksaan yang paling sulit diantara pemeriksaan sistem persarafan yang lain, karena sangat subyektif sekali. Oleh sebab itu sebaiknya dilakukan paling akhir dan perlu diulang pada kesempatan yang lain (tetapi ada yang menganjurkan dilakukan pada permulaan pemeriksaan karena pasien belum lelah dan masih bisa konsentrasi dengan baik).

Gejala paresthesia (keluhan sensorik) oleh klien digambarkan sebagai perasaan geli (tingling), mati rasa (numbless), rasa terbakar/panas (burning), rasa dingin (coldness) atau perasaan-perasaan abnormal yang lain. Bahkan tidak jarang keluhan motorik (kelemahan otot, twitching / kedutan, miotonia, cramp dan sebagainya) disajikan oleh klien sebagai

keluhan

sensorik.

Bahan

yang

dipakai

untuk

pemeriksaan

sensorik

meliputi:

1. Jarum yang ujungnya tajam dan tumpul (jarum bundel atau jarum pada perlengkapan refleks 2. 3. 4. Botol berisi Garpu hammer), Kapas air hangat / tala, untuk untuk panas dan air rasa nyeri rasa dingin, untuk rasa rasa superfisial. raba. suhu. getar.

untuk

5. Lain-lain (untuk pemeriksaan fungsi sensorik diskriminatif) seperti :Jangka, untuk 2 (two) point tactile dyscrimination.

6. Benda-benda berbentuk (kunci, uang logam, botol, dan sebagainya), untuk pemeriksaan stereognosis 7. SISTEM Pen / pensil, untuk graphesthesia. MOTORIK

Sistem motorik sangat kompleks, berasal dari daerah motorik di corteks cerebri, impuls berjalan ke kapsula interna, bersilangan di batang traktus pyramidal medulla spinalis dan bersinaps dengan lower motor neuron.

Pemeriksaan motorik dilakukan dengan cara observasi dan pemeriksaan kekuatan. 1. Massa otot : hypertropi, normal dan atropi

2. Tonus otot : Dapat dikaji dengan jalan menggerakkan anggota gerak pada berbagai persendian secara pasif. Bila tangan / tungkai klien ditekuk secara berganti-ganti dan berulang dapat dirasakan oleh pemeriksa suatu tenaga yang agak menahan pergerakan pasif sehingga tenaga itu mencerminkan tonus otot. Bila tenaga itu terasa jelas maka tonus otot adalah tinggi. Keadaan otot disebut kaku. Bila kekuatan otot klien tidak dapat berubah, melainkan tetap sama. Pada tiap gerakan pasif dinamakan kekuatan spastis. Suatu kondisi dimana kekuatan otot tidak tetap tapi bergelombang dalam melakukan fleksi dan ekstensi extremitas klien. Sementara penderita dalam keadaan rileks, lakukan test untuk menguji tahanan terhadap fleksi pasif sendi siku, sendi lutut dan sendi pergelangan tangan. Normal, terhadap 3. tahanan pasif Kekuatan yang ringan / minimal otot dan halus. :

Aturlah posisi klien agar tercapai fungsi optimal yang diuji. Klien secara aktif menahan tenaga yang ditemukan oleh sipemeriksa. Otot yang diuji biasanya dapat dilihat dan diraba. Gunakan penentuan singkat kekuatan otot dengan skala Lovetts (memiliki nilai 0 5) 0 1 = tidak = ada kontraksi gerakan sama sekali. kontraksi.

2 = kemampuan untuk bergerak, tetapi tidak kuat kalau melawan tahanan atau gravitasi. 3 = cukup kuat untuk mengatasi gravitasi.

4 5

= =

cukup

kuat kekuatan

tetapi

bukan

kekuatan yang

penuh. penuh.

kontraksi

AKTIFITAS

REFLEKS

Pemeriksaan aktifitas refleks dengan ketukan pada tendon menggunakan refleks hammer. Skala 0 1 2 3 4 = lebih = = untuk = hypoactive = cepat dari / peringkat tidak penurunan normal rata-rata, tidak perlu respon, ( dianggap klonus refleks ada kelemahan ++ abnormal ( ( +++ ( yaitu : respon + ) ) )

hyperaktif,

dengan

++++)

Refleks-refleks 1.

yang Refleks

diperiksa

adalah

: patella

Pasien berbaring terlentang, lutut diangkat ke atas sampai fleksi kurang lebih 300. Tendon patella (ditengah-tengah patella dan tuberositas tibiae) dipukul dengan refleks hammer. Respon berupa kontraksi otot quadriceps femoris yaitu ekstensi dari lutut.

2.

Refleks

biceps

Lengan difleksikan terhadap siku dengan sudut 900 , supinasi dan lengan bawah ditopang pada alas tertentu (meja periksa). Jari pemeriksa ditempatkan pada tendon m. biceps (diatas lipatan siku), kemudian dipukul dengan refleks hammer.

Normal jika timbul kontraksi otot biceps, sedikit meningkat bila terjadi fleksi sebagian dan gerakan pronasi. Bila hyperaktif maka akan terjadi penyebaran gerakan fleksi pada lengan dan jari-jari atau sendi bahu.

3.

Refleks

triceps

Lengan ditopang dan difleksikan pada sudut 900 ,tendon triceps diketok dengan refleks hammer (tendon triceps berada pada jarak 1-2 cm diatas olekranon).

Respon yang normal adalah kontraksi otot triceps, sedikit meningkat bila ekstensi ringan dan hyperaktif bila ekstensi siku tersebut menyebar keatas sampai otot-otot bahu atau mungkin ada klonus yang sementara.

4.

Refleks

achilles

Posisi kaki adalah dorsofleksi, untuk memudahkan pemeriksaan refleks ini kaki yang diperiksa bisa diletakkan / disilangkan diatas tungkai bawah kontralateral.

Tendon achilles dipukul dengan refleks hammer, respon normal berupa gerakan plantar

fleksi

kaki.

5.

Refleks

abdominal

Dilakukan dengan menggores abdomen diatas dan dibawah umbilikus. Kalau digores seperti itu, umbilikus akan bergerak keatas dan kearah daerah yang digores.

6.

Refleks

Babinski

Merupakan refleks yang paling penting . Ia hanya dijumpai pada penyakit traktus kortikospinal. Untuk melakukan test ini, goreslah kuat-kuat bagian lateral telapak kaki dari tumit kearah jari kelingking dan kemudian melintasi bagian jantung kaki. Respon Babinski timbul jika ibu jari kaki melakukan dorsifleksi dan jari-jari lainnya tersebar. Respon yang normal adalah fleksi plantar semua jari kaki.

PEMERIKSAAN

KHUSUS

SISTEM

PERSARAFAN

Untuk mengetahui rangsangan selaput otak (misalnya pada meningitis) dilakukan pemeriksaan 1. Kaku : kuduk

Bila leher ditekuk secara pasif terdapat tahanan, sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada kaku kuduk positif (+).

2.

Tanda

Brudzinski

Letakkan satu tangan pemeriksa dibawah kepala klien dan tangan lain didada klien untuk mencegah badan tidak terangkat. Kemudian kepala klien difleksikan kedada secara pasif. Brudzinski I positif (+) bila kedua tungkai bawah akan fleksi pada sendi panggul dan sendi lutut.

3.

Tanda

Brudzinski

II

Tanda Brudzinski II positif (+) bila fleksi tungkai klien pada sendi panggul secara pasif akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan lutut.

4.

Tanda

Kernig

Fleksi tungkai atas tegak lurus, lalu dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut. Normal, bila tungkai bawah membentuk sudut 1350 terhadap tungkai atas.

Kernig + bila ekstensi lutut pasif akan menyebabkan rasa sakit terhadap hambatan.

5.

Test

Laseque

Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan nyeri sepanjang m. ischiadicus.

Anda mungkin juga menyukai