REFRESHING BATU SALURAN KEMIH RSUD CIANJUR

Dokter Pembimbing : dr. H. Wiyoto Sukardi, Sp.B Disusun oleh : Nurul Hasanah 2009730149

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA JAKARTA 2013

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Allah SWT. karena dengan rahmat dan hidayah-Nya Penulis dapat menyelesaikan tugas refreshing Batu Saluran Kemih tepat pada waktunya. Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam pembuatan Refreshing ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, Penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak yang membaca ini,agar saya dapat mengkoreksi diri dan dapat membuat Refresing ini yang lebih sempurna di lain kesempatan. Demikianlah Refreshing ini penulis buat sebagai tugas dari kepaniteraan bedah serta untuk menambah pengetahuan bagi penulis khususnya dan bagi pembaca pada umumnya.

Cianjur , Mei 2013

Penulis

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Batu saluran kemih merupakan nomor tiga keadaan paling sering yang terjadi di sistem saluran kemih setelah infeksi saluran kemih dan penykit prostat. Penyakit batu saluran kemih yang timbul terkait dari nomenklatur berbagai ilmu. Batu struvit yang merupakan contoh dengan komposisi magnesium ammonium fosfat hexahydrate, yang dinamai untuk menghormati H.C.G Struve (1772-1851), Rusia Naturalis. Sebelum von struvit, batu tersebut dinamai guanit karena magnesium ammonium fosfat menonjol pada tetesan kekelawar. 1.2. Tujuan 1.2.1. Tujuan penulisan laporan ini adalah untuk memenuhi tugas refreshing kepaniteraan klinik, 1.2.2. Menambah wawasan penulis dan pembaca mengenai Batu kandung kemih (Urolithiasis)

BAB II PEMBAHASAN

2.1. Anatomi Sistem perkemihan merupakan suatu sistem dimana terjdinya proses penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan lagi oleh tubuh larut dlam air dan dikeluarkan berupa urin (air kemih). Saluran kemih terbagi 3 : upper tract yang terdiri dari ginjal dan ureter middle tract yaitu vesica urinaria lower tract yang terdiri dari vas deferens, seminal vesicle, prostat dan uretra.

GINJAL Ginjal merupakan retroperitoneal pada sejajar kedua sisi vertebra thorakalis ke 12 sampai vertebra lumbalis ke 3. Bentuk ginjal seperti biji kacang. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri, karena adanya lobus hepatis dexter yang besar. Fungsi ginjal Fungsi ginjal adalah memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksis atau racun, mempertahankan suasana keseimbangan cairan, mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh, dan mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak.

Struktur Ginjal

Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa, terdapat cortex renalis di bagian luar, yang berwarna cokelat gelap, dan medulla renalis di bagian dalam yang berwarna cokelat lebih terang dibandingkan cortex. Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut pyramides renalis, puncak kerucut tadi menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut papilla renalis. Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus.. Pelvis renalis berbentuk corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi dua atau tiga calyx renalis majores yang masing-masing akan bercabang menjadi dua atau tiga calyx renalis minores. Struktur halus ginjal terdiri dari banyak nefron yang merupakan unit fungsional ginjal. Diperkirakan ada 1 juta nefron dalam setiap ginjal. Nefron terdiri dari : Glomerulus, tubulus proximal, lengkung henle, tubulus distal dan tubulus pengumpul.

1. Proses Filtrasi ,di glomerulus Terjadi penyerapan darah, yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowman yang terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat dll, diteruskan ke tubulus ginjal. cairan yang di saring disebut filtratsi gromerulus. 2. Proses Reabsorbsi Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glikosa, sodium, klorida, fospat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif (obligator reabsorbsi) di tubulus proximal. sedangkan pada tubulus distal terjadi kembali penyerapan sodium dan ion bikarbonat bila diperlukan tubuh. Penyerapan terjadi secara aktif (reabsorbsi fakultatif) dan sisanya dialirkan pada papilla renalis.

3. Proses sekresi Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke papilla renalis selanjutnya diteruskan ke luar. Ureter Terdiri dari dua saluran pipa masing-masing bersambung dari hilum ginjal hingga ke vesika urinaria . Panjangnya 20-30 cm, dengan penampang 0,5 cm. Ureter sebagian terletak pada rongga abdomen dan sebagian lagi terletak pada rongga pelvis. Vesica Urinaria Vesica urinaria merupakan organ otot berongga yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan urin. Kandung kemih orang dewasa biasanya memiliki kapasitas 400-500 ml. Sphincter internal atau leher kandung kemih dibentuk oleh penebalan serat otot detrusor dan memotong bagian otot polos distal uretra. Letaknya di belakang simfisis pubis di dalam rongga panggul. Vesika urinaria dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet.

Uretra Merupakan saluran sempit yang berpangkal pada vesica urinaria yang berfungsi menyalurkan air kemih ke luar. Pada laki-laki panjangnya kira-kira 13,7-16,2 cm, terdiri dari: 1. Urethra pars Prostatica 2. Urethra pars membranosa ( terdapat spinchter urethra externa) 3. Urethra pars spongiosa.

Urethra pada wanita panjangnya kira-kira 3,7-6,2 cm (Taylor), 3-5 cm (Lewis). Sphincter urethra terletak di sebelah atas vagina (antara clitoris dan vagina).

Embriologi Pada ginjal terdiri dari tiga yaitu pronephros, mesonephros, dan metanephros. Pronephros Merupakan tahapan perkembangan ginjal paling awal pada manusia. Terdiri dari 6-10 pasang tubulus. Terbuka menjadi sepasang saluran primer lalu meluas ke caudal lalu berakhir dan terbuka ke kloaka. Proses ini akan menghilang pada usia embrio 4 minggu.

Mesonephros Tubulus mesonefros berkembang dari kaudal intermediet mesodermis sebelum degenerasi pronepros. Pada tahap ini dibentuk kapsula bowman dan kapiler yang disebut gromerulus. Tubulus mesonefric memperpanjang sambungannya dengan saluran ginjal yang ada didekatnya untuk bergabung di kloaka. Mesonefros yang terbentuk awal minggu ke empat mencapai ukuran maksimul pada bulan kedua.

Metanephros Merupakan tahap akhir dari pembentukan sistem nefron. Berasal dari mesoderm dan mesonefrik. Berkembang mulai dari embrio 5 6 mm kemudian tumbuh saluran mesonefrik untuk bergabung dengan kloaka. Pada tahap ini ginjal akan semakin berkembang, jumlah tubulus semakin meningkat. Gromerulus mencapai puncak

pertumbuhannya saat embrio berumur 36 minggu.

2.1. Definisi Urolitiasis Batu di dalam saluran kemih (kalkulus uriner) adalah massa keras seperti batu yang terbentuk di sepanjang saluran kemih dan bisa menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih atau infeksi.

2.2. Epidemiologi Batu ginjal merupakan penyebab terbanyak kelainan di saluran kemih. Di Negara maju seperti Amerika Serikat, Eropa, Australia, batu saluran kemih banyak dijumpai di saluran kemih bagian atas, sedang di Negara berkembang

seperti India, Thailand dan Indonesia lebih banyak dijumpai batu kandung kemih. Hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien seharihari.

2.3. Faktor risiko terjadinya batu saluran kemih : Kristaluri : Kristaluri merupakan faktor risiko terjadinya batu saluran kemih. Berhubungan dengan kalsium batu oxalat, frekuensi ekskresi cristal oxalat yang lebih dari normal (>12 m). Sosio-ekonomi : batu ginjal menonjol pada negara industri. Imigran dari negara industri rendah ke negara industri tinggi memiliki angka kejadian batu ginjal. Diet : diet tinggi lemak jenuh, protein hewan ,

karbohidrat yang tidak diolah. Tinggi asupan sodium meningkatkan sodium, calcium dan pH dalam urin. Fakta menujukan bahwa diet rendah protein dan lemak menurunkan risiko terkena batu. Pekerjaan : Pekerjaan dapat berdampak pada timbulnya batu

kemih. Individu yang terkena suhu tinggi dapat meningkatkan konsentrasi zat terlarut yag lebih tinggi karena dehidrasi, yang mungkin berdampak pada insiden terjadinya batu. Riwayat keluarga (keturunan) : Riwayat penyakit kelurga batu saluran

kemih. Riwayat keluarga menderita batu saluran kemih memiliki insiden yang tinggi dan bisa menimbulkan kekambuhan. Pada pasien dengan batu kalsium oxalat lebih tinggi insidennnya, hal tersebut mungkin berhubungan dengan faktor lingkungan dan diet. Pengobatan : obat antihipertensi triamtirene ditemukan

komponen sejenis Dyazid yang meningkatkan freksuensi batu saluran kemih. Pengunaan lama antasid yang mengandung silica bisa menyebabkan batu silicate. Carbonic anhidrase inhibitors mungkin berhubungan dengan penyakit batu saluran kemih. Iklim : seseorang yang tinggal di iklim panas dan menyebabkan

dehidrasi, meningkatkan insiden batu saluran kemih.

2.4. Etiologi . Beberapa teori pembentukan batu adalah : Teori Nukleasi : Batu terbentuk didalam urine karena adanya inti batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang kelewat jenuh (supersaturated) akan mengendap didalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Supersaturated ini di pengaruhi oleh pH, kekuatan ion, konsentrasi cairan dan kopleksi. Teori Matriks : Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu. Teori Penghambat Kristalisasi : Urine orang normal mengandung zat-zat penghambat pembentuk kristal, antara lain : magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu didalam saluran kemih. o Komponen Kristal : Batu terdiri atas suatu komponen dari kristal yang ukuran cukup dan transparan mudah diidentifikasi di bawah mikroskop polarisasi. Difraksi sinar-X lebih disukai untuk menilai arsitektur dan ilmu ukur suatu batu. Beberapa tahap yang terjadi pada pembentukan kristal meliputi nukleasi, pertumbuhan,dan agregasi. Nukleasi menginisiasi terjadinya pembentukan batu dan mengurangi pembentukan substansi yang bervariasi meliputi jaringan partikel yang lain. o Komponen matrix: dalam bentuk noncrystalline, komponen matriks dari berbagai macam tipe batu saluran kemih berat umumnya berkisar 2-10%. Yang tersusun atas dominasi kandungan protein dalam bentuk kecil dari hexose dan hexosamin. Pada tipe yang jarang disebut kalkulus matriks yang berkaitan dengan pembedahan ginjal sebelumnya atau infeksi kronik saluran kemih yang mempunyai textur gelatin. Peran matrix dalam menginisiasi pembentukan batu tidak matrix protein, kristal, zat asing

diketahui. Hal ini mungkin terjadi karena agregasi kristal atau penempelan alami kristal kecil dan dengan demikian menyumbat jalur traktus urinarius. Singkatnya, peran matrix menghambat terjadinya pembentukan batu.

2.5. Komposisi Batu Batu saluran kemih umumnya mengandung unsur : kalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xantin dan sistin. Data mengenai kandungan/komposisi zat yang terdapat pada batu sangat penting untuk usaha pencegahan terhadap kemungkinan timbulnya batu residif. Batu Kalsium Batu ini paling banyak ditemui, yaitu kurang lebih 70-80% dari seluruh batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat atau campuran dari kedua unsur itu. Faktor terjadinya batu kalsium adalah : Abortif Hiperkalsiuria yang terjadi karena adanya peningkatan absorpsi kalsium melalui usus. Resorptif Hiperkalsiuri terjadi karena adanya peningkatan resorpsi kalsium tulang, yang banyak terjadi pada tumor paratiroid atau hiperparatiroidisme primer. Hiperkalsiuria renal terjadi karena adanya gangguan kemampuan reabsorpsi kalsium melalui tubulus ginjal. Hiperurikosiric kalsium terjadi karena diet tinggi purin dan atau tingginya produksi metabolisme asam urat endogen. Hiperoksaluria adalah ekskresi oksalat urine yang melebihi 40mg/hari. Keadaan ini banyak dijumpai pada pasien yang mengalami infeksi saluran pencernaan dan diare kronik dengan dehidrasi. . Hipositraturia , sitrat sangat penting dalam penyakit batu saluran kemih. Di dalam urine sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat, sehingga menghalangi ikatan kalsium

dengan oksalat atau fosfat. Karena itu sitrat dapat bertindak sebagai penghambat pembentukan batu kalsium. Batu non Kalsium o Struvit Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah kuman (Proteus, Pseudomonas, Providencia, Klebsiella, Staphilococci dan Mycoplasma) golongan pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak.

CO (NH3)2 + H2O

2NH3 + CO2

Suasana ini yang memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP). Biasa ditemukan pada wanita. o Asam Urat Batu asam urat merupakan 5% dari seluruh batu saluran kemih dan ditemukan pada laki-laki. Batu ini banyak diderita oleh pasien-pasien penderita gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker yang menggunakan obat cytotoxic memiliki insiden pembentukan asam urat . o Batu jenis lain Batu sistin, batu xantin,indavir dan silikat.

2.6. Tanda dan Gejala Batu saluran kemih traktus urinarius atas biasanya menimbulkan nyeri. Karakter nyeri bergantung dari lokasi. Nyeri kolik dan non kolik. Kolik disebabkan oleh peregangan ureter sedangan non kolik disebabkan distensi kapsul ginjal. Hematuria, Urinalisis lengkap membatu mengkonfirmasi diagnosis dari batu saluran kemih dengan nilai hematuria dan kristaluria dan hasil pH

urin. Pasien sering mengaku gross hematuri kadang-kadang urin berwarna seperti teh (darah tua). Kebanyakan pasien microhematuria minimal. Infeksi, Batu magnesium amonium fosfat (struvite) identik dengan batu infeksi. Umumnya terkait dengan Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, dan Staphylococcus. Jarang berhubungan dengan infeksi E.coli. Batu kalsium fosfat adalah variasi kedua batu yang terkait dengan infeksi . batu kalsium fosfat dengan pH urine < 6,6 sering disebut batu brushite. Sedangkan pH > 6,6 jarang. Infeksi mungkin mempunyai factor kontribusi persepsi nyeri Demam, Asosiasi batu saluran kemih merupakan keadaan darurat yang relative. Tanda klinis sepsis diantaranya demam, takikardia, hipotensi dan vasodilatasi kutaneous. Mual dan muntah, obstruksi saluran kemih atas mempunyai frekunsi yang berhubungan dengan muntah dan mual.

 Calyx ginjal, batu atau benda lain di calyx atau calicel diventrikula bisa disebabkan obstruksi dan kolik ginjal. Nyeri yang dirasakan dalam, nyeri dirasakan tumpul dibagian panggul yang intensitanya dari berat hingga sedang. Pelvis ginjal, batu di pelvis ginjal diameter > 1 cm biasanya menghalangi percabangan urteropelvic, umumnya nyeri dirasakan berat di

costovertebral, lateral otot sacrospinalis tepat di bawah tulang rusuk ke 12. Ureter bawah atau tengah, nyeri dirasakan hebat, tajam kebelakang di costovetebral atau nyeri pinggang. Nyeri yang dirasakan lebih berat dan intermiten jika batu turun ke bawah dan menyebabkan obstruksi intermiten. Distal ureter, Batu dibawah ureter menimbulkan rasa sakit yang menjalar ke pangkal paha atau testis pada laki-laki dan pada labia mayora pada perempuan.

Batu Vesica Urinaria Adanya gangguan disfungsi berkemih. Gangguan tersebut bisa karena strictur uretra, BPH, contractur leher Vesica Urinaria, kaku atau lemahnya neurogenic vesica urinaria. Banyak ditemukan pada pria. Pasien menunjukan gejala iritasi berkemih intermiten urinary stream, infeksi saluran kemih, hematuria, dan nyeri pelvic. Presentase besar batu kandung kemih ditemukan radiolusen (asam urat). Pada USG ditemukan gambaran batu dengan karakteristik shadow. Batu berpindah sesuai posisi tubuh. Cystolitholapaxy dapat menghancurkan batu. Cyctolithotomy dilakukan insisi kecil abdomen.

2.7. Diagnosis Differential Batu saluran kemih bisa memperlihatkan gangguan patologi lain di retroperitoneal dan peritoneal. Diagnosis pembanding seperti appendiksitis, kehamilan ektopik, dan lain-lain. Diperlukan tanda peritoneal harus ditegakan dalam pemeriksaan. Dalam anamnesis diperlikan evaluasi nyerinya seperti onset, karakter,potensial radiasi pada saat beraktifitas nyeri semakin sakit atau tidak, mual, muntah, atau gross hematuri dan riwayat nyeri yang sama. Pasien dengan riwayat batu sebelumnya pernah mengalami nyeri yang dama tetapi tidak selalu terjadi.

2.8. Investigasi Radiologi CT Scan CT Scan Noncontras spiral sekarang menjadi pilihan pada pasien kolik ginjal akut. Gambaran menunjukkan struktur peritoneal dan retroperitoneal dan dapat membantu ketika diagnosis belum dipastikan. Intravenous pyelography Intravenous pyelography dapat memberikan gambaran nephrolitiasis dan anatomi bagian atas. Tomography Berguna untuk mengidentifikasi kalkuli dalam ginjal ketika dengan posisi obliq tidak membantu. Ginjal terlihat pada bidang koronal pada jarak tertentu dari tabel X Ray. Retrograde pyelography Kadang-kadang diperlukan untuk menggambarkan anatomi dan

menentukan lokasi batu. Melihat lokasi saluran kemih bagian atas dan lokasi kecil atau radiolusen pada batu kemih. MRI (Magnetic resonance imaging) Nuclear Scintigraphy Marker bifosfat dapat mengidentifikasi bahkan batu kecil yang sulit dilihat dengan KUB konvensional

2.9. Intervensi Observasi Konservatif , banyaknya batu uretra tidak perlu dilakukan intervensi. Dapat bergerak secara spontan bergantung dari ukuran, bentuk, lokasi dan hal yang berhubungan dengan adema uretra. Batu uretra ukuran 4-5mm sekitar 40 %- 50% berhail karena pergerakan secara spontan. Agen disolusi , efektifitas dari agen sisoslusi bergantung pada area permukaan batu, tipe batu, irigasi volume dan bentuk pengirimannya. Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) , Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal dan distal atau batu bulibuli tanpa melalui tindakan invasif dan tanpa pembiusan. Batu dipecah dengan gelombang kejut menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih Uretroscopic Stone Extraction, mempunyai efektitas untuk batu uretera bawah. Menggunakan kaliber kecil uteroscope dan digunakan balon dilatasi untuk dapat membebaskan batu.menggunakan kaliber yang besar tanpa balon mempunyai efektifitas di batu bagian bawah uretra. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy), Yaitu mengeluarkan batu yang berada di saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kaliks melalui insisi pada kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu. Pyelolithotomy Anatropic Nephrolithotomy Radial Nephrotomy Uterolitrotomy

Referensi
Emil A. Tanagho, MD , Jack W. McAninch, MD. 2003. Smiths General Urology. 16th Edition.,chapter 17. Faiz, omar. 2002. Anatomy at Glance. USA: Blackwell Science. Schwartz : 2007Principles of Surgery 8th ed. New York. McGraw-Hill Companies.