Braslia / DF
3.a edio
Braslia DF 2006
2006 Ministrio da Sade Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 3. edio 2006 30.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Endereo Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 1 andar CEP: 70058-900, Braslia DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/svs Produo editorial Capa: Fred Lobo Projeto Grfico: Fabiano Camilo e Fred Lobo Diagramao: Fred Lobo Normalizao: Vanessa Leito Reviso: Mara Pamplona Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Manual dos centros de referncia para imunobiolgicos especiais / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia Epidemiolgica. Braslia : Ministrio da Sade, 2006. 188 p.: il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 85-334-1095-6 1. Imunizao. 2. Centros de referncia. I. Ttulo. II. Srie. NLM WA 110 Catalogao na fonte Editora MS OS 2006/1088
Ttulos para indexao: Em ingls: Manual of Reference Centers for Special Immunobiological Em Espanhol: Manual de los Centros de Referencia para Inmunobiolgicos Especiales
L i s t a
d e
s i g l a s
a b r e v i a t u r a s
AAP Academia Americana de Pediatria. ACIP Advisory Committee on Immunization Practices (Comit Assessor de Prticas de Imunizao dos Estados Unidos). Anvisa Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. AgHbe Antgeno e do vrus da hepatite B. O anticorpo anti-HBe. AgHBs Antgeno de superfcie do vrus da hepatite B. O anticorpo anti-HBs. Aids Imunodeficincia humana causada pelo HIV. Ambu Aparelho manual de reanimao respiratria. Amp Ampola. Anti-HBe ver AgHBe. Anti-HBs ver AgHBs. API Associao Pan-Americana de Infectologia. BCG Bacilo de Calmette e Gurin, usado como vacina contra a tuberculose. CD4 Glicoprotena da membrana celular dos linfcitos TH . CD8 Glicoprotena da membrana celular dos linfcitos TC . CDC Centros de Controle e Preveno de Doenas dos Estados Unidos. Cenepi Centro Nacional de Epidemiologia. CRIE Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais. CRM 197 Mutante no txico da toxina diftrica. CTAI Comit Tcnico Assessor de Imunizaes do Programa Nacional de Imunizaes. DECH Doena do enxerto contra o hospedeiro. DHC Doena heptica crnica. DT Vacina dupla bacteriana contra difteria e ttano tipo infantil. dT ou Td Vacina dupla bacteriana contra difteria e ttano tipo adulto. DTP Vacina trplice bacteriana clssica ou celular, contra a difteria o ttano e a pertssis (coqueluche). DTPa Vacina trplice bacteriana acelular contra difteria, ttano e pertssis (coqueluche). DTP Vacina trplice bacteriana celular contra difteria, ttano e pertssis (coqueluche). EL.U Unidades Elisa de antgeno da vacina de hepatite A. EUA Estados Unidos da Amrica do Norte. Fl Unidade de floculao. FA Vacina contra a febre amarela.
FT Vacina contra a febre tifide. HA Vacina contra a hepatite A. HB Vacina contra a hepatite B. Hib Vacina contra o Haemophilus influenzae do tipo B. HIV Vrus da imunodeficincia humana. HLA Antgenos de histocompatibilidade humana. Ig Imunoglobulina. IgA Imunoglobulina A. IgD Imunoglobulina D. IgE Imunoglobulina E. IgG Imunoglobulina G. IgG1, IgG2, IgG3, IgG4 Subclasses da imunoglobulina G. IGHAHB Imunoglobulina humana anti-hepatite B. IGHAR Imunoglobulina humana anti-rbica. IGHAT Imunoglobulina humana antitetnica. IGHVAZ Imunoglobulina humana antivaricela-zoster. IGHN Imunoglobulina humana normal (gamaglobulina padro ou standard). IGHIV Imunoglobulina humana normal intravenosa. IGIM Imunoglobulina de uso intramuscular. IGIV Imunoglobulina de uso intravenoso. IgM Imunoglobulina M. IM Intramuscular. INF Vacina contra a influenza ou gripe. IRA Infeco respiratria aguda. IV Intravenoso. MHC Complexo maior de histocompatibilidade. MHC-1 ou 2 Complexo maior de histocompatibilidade de classes I ou II. MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report, publicao do CDC. MncC Vacina conjugada contra o meningococo de tipo C. MS Ministrio da Sade. NK Clulas Natural Killer. OMS ou WHO Organizao Mundial da Sade. OPAS ou OPS Organizao Pan-Americana da Sade. OPV Vacina oral contra a poliomielite. Penta Vacina combinada DTP + VIP + Hib. Pn23 Vacina de polissacardeos 23 valente contra o pneumococo. Pnc7 Vacina conjugada 7 valente contra o pneumococo. PNI Programa Nacional de Imunizaes.
PPD Derivado protico purificado extrado de culturas do bacilo da tuberculose, com que se realiza o teste tuberculnico. PRP Polirribosil-ribitol-fosfato, que constitui a cpsula do Haemophilus influenzae tipo b. PRP-OMP Hib com o PRP conjugado a protena da membrana externa do meningococo do grupo B. PRP-HbOC Hib com o PRP conjugado ao CRM-197. PRP-T Hib com o PRP conjugado ao toxide tetnico. RB Soro anti-rbico. RC ou RD Vacina contra a raiva preparada em cultivo de clulas diplides. RV Vacina contra a raiva preparada em cultivo de clulas Vero. SAT Soro antitetnico. SBP Sociedade Brasileira de Pediatria. SC Subcutneo. SCR Vacina trplice viral, contra o sarampo, a caxumba e a rubola. SLIPE Sociedade Latino-Americana de Infectologia Peditrica. SVE Secretaria de Vigilncia Epidemiolgica do Ministrio da Sade. TC Linfcito citotxico. TH Linfcito T auxiliar (helper). TT Toxide tetnico. UFP Unidades formadoras de placas. UI Unidades internacionais. UTI Unidade de tratamento intensivo. TETRA Vacina DTP + Hib. VCDH Vacina contra raiva obtida por cultura em clulas diplides humanas (fibroblastos humanos). VERO Linhagem contnua de clulas de rim de macaco verde africano. VHA Vrus da hepatite A. VHB Vrus da hepatite B. VHC Vrus da hepatite C. VIP Vacina inativada contra a poliomielite, injetvel. VOP Vacina oral contra poliomielite. VORH Vacina oral de rotavrus humano. VZ Vacina contra a varicela. VZV Vrus varicela-zoster. WHO / OMS Organizao Mundial da Sade.
S u m r i o
Apresentao Introduo Resumos das indicaes Parte 1. Geral Captulo 1 Conceitos bsicos em imunologia Captulo 2 Conceitos bsicos em imunizaes Captulo 3 Imunizaes com imunobiolgicos especiais no paciente imunocompetente e no imunodeprimido Captulo 4 Intervalos das vacinaes entre si e com outros imunobiolgicos Parte 2. Indicaes dos imunobiolgicos dos CRIE Captulo 5 Pessoas Imunocompetentes elegveis para o uso de imunobiolgicos especiais nos CRIE Captulo 6 Pessoas imunodeprimidas elegveis para o uso de imunobiolgicos especiais nos CRIE Captulo 7 Pessoas com outras condies associadas a risco que necessitam de imunobiolgicos especiais Captulo 8 Pessoas de outros grupos especiais que devem ser atendidas nas unidades bsicas de sade Parte 3. Os Imunobiolgicos dos CRIE Captulo 9 Vacina inativada contra poliomielite (VIP) Captulo 10 Vacina contra hepatite B (HB) e imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) Captulo 11 Vacina contra hepatite A (HA) Captulo 12 Vacina contra varicela (VZ) e imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVAZ) Captulo 13 Imunoglobulina Humana Anti-Rbica (IGHAR)
9 11 13 21 23 32 38 44
47 49 60 76 80
81 83 86 98 102 112
Captulo 14 Vacina contra influenza, inativada (INF) Vacina contra Gripe Captulo 15 Vacinas contra Pneumococo Captulo 16 Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b (Hib) Captulo 17 Vacina trplice acelular (DTPa) Captulo 18 Vacina dupla infantil (DT) Captulo 19 Imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT) Captulo 20 Vacina contra meningococo conjugada - C (MncC) Captulo 21 Vacinas combinadas Parte 4. Os CRIE e os eventos adversos ps-vacinao Captulo 22 Os CRIE e os Eventos Adversos Ps-Vacinao Parte 5. Aspectos administrativos e gerenciais dos CRIE Captulo 23 Conservao e Manipulao dos Imunobiolgicos Especiais Captulo 24 Normas Administrativas dos CRIE Glossrio Anexos Relao dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (janeiro de 2006) Equipe Tcnica
116 122 130 135 140 142 144 147 149 151 155 157 161 168 178
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A p r e s e n t a o
Ministrio da Sade, no ano de 1993, iniciou a implantao dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIE). Estes so constitudos de infra-estrutura e logstica especiais, destinadas ao atendimento de indivduos portadores de quadros clnicos especiais. A implantao de um CRIE objetiva facilitar o acesso destes usurios portadores de quadros clnicos especiais, isto , indivduos que por uma suscetibilidade aumentada s doenas ou risco de complicaes para si ou para outros, decorrente de motivos biolgicos como imunodepresso, asplenia, transplante, aids ou por motivo de convvio com pessoas imunodeprimidas, como profissionais de sade e parentes de imunodeprimidos, por intolerncia aos imunobiolgicos comuns devido alergia ou a evento adverso grave depois de receb-los, por exposio inadvertida a agentes infecciosos por motivos profissionais ou violncia contra a pessoa. Por se tratar de estrutura direcionada ao atendimento diferencial, os CRIE contam com produtos imunobiolgicos de moderna tecnologia e alto custo, fruto do investimento do Ministrio da Sade, com a finalidade de proporcionar melhor qualidade de vida populao brasileira. O presente Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIE) que est sendo publicado pela Secretaria de Vigilncia em Sade, em sua terceira edio, constitui um instrumento essencial de normatizao do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), destinado orientao e atualizao dos profissionais que atuam na rea e se dedicam imunizao da populao brasileira. Procuramos agregar em um s instrumento normas dispersas encontradas em outros documentos tambm publicados pelo Ministrio da Sade, tais como o Guia de Tratamento Clnico da Infeco pelo HIV em Crianas, o Manual Hepatites Virais O Brasil est atento, as Recomendaes para imunizao ativa e passiva de doentes com neoplasias, as Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV, alm de normas avulsas de atualizao de indicaes e condutas publicadas aps o manual anterior. Sempre que possvel, procuramos tambm atualizar as indicaes, atendendo ao avano do conhecimento cientfico nacional e internacional. Com este instrumento, espera-se o aprimoramento das atividades dos CRIE, mediante o uso adequado de cada um de seus produtos disponibilizados de forma gratuita, com base nos princpios de universalidade, eqidade e integralidade do Sistema nico de Sade brasileiro. Dra. Luiza de Marilac Meireles Barbosa
Coordenadora-Geral do Programa Nacional de Imunizaes
I n t r o d u o
ste manual tem como objetivo orientar a utilizao dos imunobiolgicos nos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIE). Destinase a todos os profissionais da rea da Sade, responsveis pelo encaminhamento de pessoas a essas unidades especializadas, bem como aos profissionais que trabalham nessas unidades. uma construo coletiva, para a qual todos os que trabalham em imunizaes, em especial nos CRIE, contriburam. A Parte 1 procura atualizar resumidamente alguns conceitos imunolgicos e relativos a imunizaes do imunocompetente e do imunodeprimido, os intervalos entre imunobiolgicos, entre si e com outras vacinas. A Parte 2 apresenta as vrias indicaes dos imunobiolgicos dos CRIE: profissionais de sade, comunicantes de imunodeprimidos, prematuros, imunodeprimidos, portadores de outras condies crnicas de sade, etc. A Parte 3 faz a apresentao de cada imunobiolgico, nos mesmos moldes das edies anteriores deste manual, com as atuais indicaes para cada um deles. preciso ficar claro que as indicaes de uso dos imunobiolgicos especiais neste documento se referem s suas utilizaes nos CRIE, segundo critrios de prioridade que foram estabelecidos mediante discusso tcnica, objetivando maximizar benefcios em relao a custos. A Parte 4 discute o papel dos CRIE quanto aos eventos adversos ps-vacinao. A Parte 5 trata das orientaes administrativas para estas unidades. Uma lista dos CRIE atualmente existentes apresentada nos anexos. Como provvel que haja alteraes peridicas nos imunobiolgicos utilizados e dos CRIE existentes, foram acrescentadas algumas pginas em branco para anotaes oportunas. Em relao ao manual anterior, alguns imunobiolgicos foram acrescentados, bem como outros foram retirados, porque passaram a ser distribudos na rede bsica de sade. O captulo 8, quadro 4, apresenta a relao de imunobiolgicos e indicaes que so atribuies das unidades bsicas de sade. Finalmente, objetivando uma consulta rpida para as atividades do dia-a-dia, resumos das indicaes dos Imunobiolgicos dos CRIE foram acrescentados logo no incio do manual. Espera-se que o manual atinja o seu objetivo principal orientar a conduta dos profissionais de sade quanto s indicaes destes imunobiolgicos especiais.
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R e s u m o s
d a s
i n d i c a e s
fibrose cstica (mucoviscidose); doena de depsito; imunodeprimidos. Imunoglobulina para indivduos suscetveis preveno da infeco perinatal pelo vrus da hepatite B; vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco por VHB; comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B; vtimas de abuso sexual; imunodeprimido aps exposio de risco, mesmo que previamente vacinados. 3. Vacina contra hepatite A (HA) Hepatopatias crnicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do vrus da hepatite C (VHC); Portadores crnicos do VHB; Coagulopatias; Crianas menores de 13 anos com HIV/aids; Adultos com HIV/aids que sejam portadores do VHB ou VHC; Doenas de depsito; Fibrose cstica; Trissomias; Iunodepresso teraputica ou por doena imunodepressora; Mcandidatos a transplante de rgo slido, cadastrados em programas de transplantes; Transplantados de rgo slido ou de medula ssea; Doadores de rgo slido ou de medula ssea, cadastrados em programas de transplantes. Hemoglobinopatias. 4. Vacina contra varicela (VZ) e imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHAVZ) Vacina, pr-exposio Leucemia linfoctica aguda e tumores slidos em remisso h pelo menos 12 meses, desde que apresentem > 700 linfcitos/mm3, plaquetas > 100.000/mm3 e sem radioterapia; Profissionais de sade, pessoas e familiares suscetveis doena e imuno-
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competentes que estejam em convvio domiciliar ou hospitalar com pacientes imunodeprimidos; Candidatos a transplante de rgos, suscetveis doena, at pelo menos trs semanas antes do ato cirrgico, desde que no estejam imunodeprimidas; Imunocompetentes suscetveis doena e, maiores de um 1 de idade, no momento da internao em enfermaria onde haja caso de varicela; Antes da quimioterapia, em protocolos de pesquisa; Nefropatias crnicas; Sndrome nefrtica: crianas com sndrome nefrtica, em uso de baixas doses de corticide (<2mg/kg de peso/dia at um mximo de 20mg/dia de prednisona ou equivalente) ou para aquelas em que o corticide tiver sido suspenso duas semanas antes da vacinao; Doadores de rgos slidos e medula ssea; Receptores de transplante de medula ssea: uso restrito, sob a forma de protocolo, para pacientes transplantados h 24 meses ou mais; Pacientes infectados pelo HIV/aids se suscetveis varicela e assintomticos ou oligossintomticos (categoria A1 e N1); Pacientes com deficincia isolada de imunidade humoral e imunidade celular preservada; Doenas dermatolgicas crnicas graves, tais como ictiose, epidermlise bolhosa, psorase, dermatite atpica grave e outras assemelhadas; uso crnico de cido acetilsaliclico (suspender uso por seis semanas aps a vacinao); asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; trissomias. Vacina, ps-exposio Para controle de surto em ambiente hospitalar, nos comunicantes suscetveis imunocompetentes maiores de 1 ano de idade, at 120 horas aps o contgio. Imunoglobulina, ps-exposio Quando uma de cada condio abaixo (A, B e C) acontecer: A. Que o comunicante seja suscetvel, isto : pessoas imunocompetentes e imunodeprimidos sem histria bem-definida da doena e/ou de vacinao anterior; pessoas com imunossupresso celular grave, independentemente de histria anterior.
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B. Que tenha havido contato significativo com o vrus varicela zoster, isto : contato domiciliar contnuo: permanncia junto com o doente durante pelo menos uma hora em ambiente fechado; contato hospitalar: pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenham mantido com ele contato direto prolongado, de pelo menos uma hora. C. Que o suscetvel seja pessoa com risco especial de varicela grave, isto : crianas ou adultos imunodeprimidos; grvidas; recm-nascidos de mes nas quais a varicela apareceu nos cinco ltimos dias de gestao ou at 48 horas depois do parto; recm-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gestao, cuja me nunca teve varicela; recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestao (ou com menos de 1.000g ao nascimento), independentemente de histria materna de varicela.
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5. Imunoglobulina Humana Anti-Rbica (IGHAR) indivduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilizao de soro heterlogo (antitetnico, anti-rbico, antidiftrico, etc.); indivduos que no completaram esquema anti-rbico por eventos adversos vacina; indivduos imunodeprimidos na situao de ps-exposio, sempre que houver indicao de vacinao anti-rbica. 6. Vacina contra influenza, inativada (INF) Vacina contra Gripe HIV/aids; transplantados de rgos slidos e medula ssea; doadores de rgos slidos e medula ssea devidamente cadastrados nos programas de doao; imunodeficincias congnitas; imunodepresso devido a cncer ou imunossupresso teraputica; comunicantes domiciliares de imunodeprimidos; profissionais de sade; cardiopatias crnicas; pneumopatias crnicas; asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; diabetes mellitus;
fibrose cstica; trissomias; implante de cclea; doenas neurolgicas crnicas incapacitantes; usurios crnicos de cido acetilsaliclico; nefropatia crnica/sndrome nefrtica; asma; hepatopatias crnicas. 7. Vacinas contra Pneumococo (polissacardica 23 valente e conjugada 7 valente) Consultar captulos correspondentes para idades de indicao de cada uma das duas vacinas. HIV/aids; asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; pneumopatias crnicas, exceto asma; asma grave em usos de corticide em dose imunossupressora; cardiopatias crnicas; nefropatias crnicas/hemodilise/sndrome nefrtica; transplantados de rgos slidos ou medula ssea; imunodeficincia devido a cncer ou imunossupresso teraputica; diabetes mellitus; fstula liqurica; fibrose cstica (mucoviscidose); doenas neurolgicas crnicas incapacitantes; implante de cclea; trissomias; imunodeficincias congnitas; doenas de depsito. crianas menores de 1 ano de idade nascidas com menos de 35 semanas de gestao e submetidas assistncia respiratria (CPAP ou ventilao mecnica). Obs.: Nos casos de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser aplicada pelo menos duas semanas antes da cirurgia. Em casos de quimioterapia, a vacina deve ser aplicada preferencialmente 15 dias antes do incio da quimioterapia (QT).
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8. Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b (Hib) a) Nas indicaes de substituio de tetravalente por DTP acelular + Hib. b) Transplantados de medula ssea e rgos slidos. c) Nos menores de 19 anos e no vacinados, nas seguintes situaes: HIV/aids; imunodeficincia congnita isolada de tipo humoral ou deficincia de complemento; imunodepresso teraputica ou devido a cncer; asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; diabetes mellitus nefropatia crnica/hemodilise/sndrome nefrtica trissomias; cardiopatia crnica; pneumopatia crnica; asma persistente moderada ou grave; fibrose cstica; fstula liqurica; doena de depsito. 9. Vacina trplice acelular (DTPa) a) Aps os seguintes eventos adversos graves ocorridos com a aplicao da vacina DTP celular ou tetravalente: convulso febril ou afebril nas primeiras 72 horas aps vacinao; sndrome hipotnica hiporresponsiva nas primeiras 48 horas aps vacinao. b) Para crianas que apresentem risco aumentado de desenvolvimento de eventos graves vacina DTP ou tetravalente: doena convulsiva crnica; cardiopatias ou pneumopatias crnicas em menores de 2 anos de idade com risco de descompensao em vigncia de febre; doenas neurolgicas crnicas incapacitantes; recm-nascido que permanea internado na unidade neonatal por ocasio da idade de vacinao, enquanto permanecer na unidade; recm-nascido prematuro extremo (menor de 1.000g ou 31 semanas), na
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primeira dose de tetravalente ou enquanto permanecer internado na unidade neonatal. 10. Vacina dupla infantil (DT) encefalopatia nos sete dias subseqentes administrao de dose anterior de vacina tetravalente, DTP celular ou DTP acelular. 11. Imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT) indivduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilizao de qualquer soro heterlogo (antitetnico, anti-rbico, antidiftrico, antiofdico, etc.); indivduos imunodeprimidos, nas indicaes de imunoprofilaxia contra o ttano, mesmo que vacinado. Os imunodeprimidos devero receber sempre a IGHAT no lugar do SAT, devido meia vida maior dos anticorpos; recm-nascidos em situaes de risco para ttano cujas mes sejam desconhecidas ou no tenham sido adequadamente vacinadas; recm-nascidos prematuros com leses potencialmente tetanognicas, independentemente da histria vacinal da me. 12. Vacina contra meningococo conjugada C (MncC) asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; imunodeficincias congnitas da imunidade humoral, particularmente do complemento e de lectina fixadora de manose; pessoas menores de 13 anos com HIV/aids; implante de cclea; doenas de depsito. Obs.: Dependendo da situao epidemiolgica, a vacina conjugada contra meningococo C poder ser administrada para pacientes com condies de imunodepresso contempladas neste manual.
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PARTE
GERAL
C a p t u l o
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Alguns microrganismos so habitualmente bastante virulentos, tais como os estafilococos coagulase positivos ( Staphylococcus aureus ). Outros so geralmente no patognicos, como os estafilococos coagulase negativos (por exemplo, Staphylococcus epidermidis). Uma mesma espcie microbiana pode apresentar variaes de virulncia, dependendo da cepa, entretanto, mesmo um germe de baixa virulncia pode provocar doena se for introduzido diretamente no interior do hospedeiro, pela ruptura das barreiras fsicas da pele ou mucosas. Finalmente, o estado imunolgico do hospedeiro ser fator primordial para que o microrganismo seja capaz ou no de aderir, colonizar, provocar infeco inaparente, infeco sintomtica com recuperao ou morte. Se o microrganismo conseguir ultrapassar as barreiras anatmicas e fisiolgicas iniciais e penetrar no hospedeiro, ou se mesmo sem invaso houver agresso celular local, sero acionados outros mecanismos de defesa. O primeiro deles a fagocitose, realizada atravs de leuccitos polimorfonucleares, moncitos e macrfagos teciduais. Na fagocitose, a membrana plasmtica envolve o material ou microrganismo a ser fagocitado, formando-se grandes vesculas chamadas fagossomos. Estes se fundem com os lisossomos, que tm enzimas digestivas, formando-se fagolisossomos. O objetivo destruir os microrganismos invasores por digesto intracelular. A fagocitose provoca sinais inflamatrios, com a colaborao do complemento srico rubor, tumefao, calor e dor. Isso ocorre devido vasodilatao e ao aumento de permeabilidade capilar, que vo facilitar o influxo dos fagcitos para o local da infeco e facilitar a destruio do germe ou antgeno. Em resposta leso tecidual provocada pelos fenmenos descritos, surgem mediadores qumicos denominados protenas de fase aguda, como a protena C reativa, produzida no fgado. Essa se fixa a componentes polissacardicos da parede celular de vrias bactrias, ativando o sistema do complemento e facilitando a fagocitose. O complemento um conjunto de protenas presentes no soro sangneo de pessoas normais, enumeradas de 1 a 9 (C1 a C9). Elas so ativadas quer por via clssica, a partir de interao com complexos antgeno-anticorpos das classes IgM ou IgG, quer por via alternativa, por interao direta com lipopolissacardeos, toxinas bacterianas e outras substncias. Por no depender de anticorpos, a via alternativa importante no enfrentamento inicial do microrganismo agressor. preciso compreender que esses fenmenos inflamatrios, desagradveis, so importantes mecanismos de defesa. A vasodilatao e o aumento da permeabilidade capilar permitem tambm o
acesso de enzimas do sistema de coagulao ao tecido lesado, formando-se fibrina, que ajuda a isolar o local infectado do resto do corpo. O processo infeccioso pode terminar nessa etapa, com a remoo dos microrganismos e dos resduos celulares mortos atravs dos fagcitos e regenerao tecidual por nova proliferao local de capilares e fibroblastos. Os ndulos linfticos regionais capturam antgenos que foram extrados dos tecidos em sua rea de controle e transportados a eles pela rede linftica. Se o microrganismo entra na corrente sangnea, o bao tenta remov-lo. Diferentemente dos ndulos linfticos, o bao filtra e remove do sangue partculas estranhas. Ele importante na defesa contra microrganismos capsulados que causam bacteremia, tais como o pneumococo, o meningococo e o hemfilo capsulado do tipo b, especialmente nos primeiros cinco anos de vida. At aqui, falamos de imunidade natural ou inespecfica ou inata, que foi incorporada ao nosso patrimnio imunolgico atravs de milhes de anos de evoluo biolgica. Se a imunidade natural no for suficiente, so acionados outros mecanismos imunolgicos que visam criar defesa especfica contra o microrganismo invasor. A imunidade adquirida ou especfica ou adaptativa apresenta especificidade para antgenos e memria imunolgica. A especificidade exercida atravs de anticorpos (imunidade humoral) e clulas programadas para combater antgenos especficos (imunidade celular). Os anticorpos so produzidos por plasmcitos, oriundos de linfcitos B, em interao com clulas apresentadoras de antgenos. As clulas com especificidade para combater determinados antgenos so os linfcitos T citotxicos. Os linfcitos B tm origem e amadurecem na medula ssea, e apresentam em sua superfcie molculas de imunoglobulinas (anticorpos) capazes de fixar um nico antgeno especfico. Quando uma clula B encontra pela primeira vez um antgeno para o qual est pr-determinada, comea a proliferar rapidamente, gerando clulas B de memria e clulas B efetoras. As clulas B efetoras so tambm denominadas plasmcitos. Vivem apenas alguns dias, mas produzem quantidades enormes de imunoglobulinas. Estima-se que um s plasmcito pode secretar mais de 2.000 molculas de anticorpos por segundo. Os linfcitos T tambm tm origem na medula ssea, mas amadurecem no timo, onde passam a apresentar em sua membrana celular receptores denominados receptores de clulas T, tambm especficos para um nico antgeno. Mais precisamente, os antgenos tm estrutura grande e complexa, e no so reconhecidos na sua totalidade pelo sistema imune especfico. Os linfcitos T e B reconhecem stios dos antgenos denominados determinantes antignicos ou epi-
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topos. Assim, epitopos so os stios imunologicamente ativos do antgeno, aqueles que se fixam aos receptores das clulas B ou T. Ao contrrio dos linfcitos B, que podem reconhecer epitopos diretamente, os receptores dos linfcitos T s podem reconhecer epitopos que sejam apresentados na membrana celular junto com as protenas do complexo maior de histocompatibilidade (MHC). H duas subpopulaes de clulas T: auxiliares (helper) e citotxicas, designadas abreviadamente por TH e TC. As clulas TH apresentam a glicoprotena CD4 na sua membrana celular, sendo por isso tambm chamadas de linfcitos CD4. As clulas TC apresentam a glicoprotena CD8, sendo chamadas de linfcitos CD8. H duas classes de protenas MHC classe I e classe II. Ambas apresentam epitopos s clulas T. As molculas da classe I apresentam epitopos s clulas TC. As molculas da classe II apresentam epitopos s clulas TH. Se um antgeno produzido no interior das clulas, tal como os vrus, apresentado por ambas as classes de MHC aos linfcitos TC e TH. Quase todas as clulas do corpo, inclusive as clulas apresentadoras de antgenos, so capazes de apresentar na sua membrana celular epitopos desses antgenos, juntamente com o MHC-I. As clulas apresentadoras de antgenos so principalmente as clulas dendrticas, os macrfagos e, s vezes, os linfcitos B, que atuam a partir das fases iniciais do processo inflamatrio. Elas apresentam os epitopos dos antgenos de provenincia extracelular em sua membrana junto com o MHC de classe II, interagindo com os linfcitos TH, que vo se diferenciar em linfcitos TH2, gerando linfocinas que iro estimular o brao humoral da resposta imune (anticorpos). Quando so infectadas por vrus ou outros microrganismos intracelulares, apresentam em suas superfcies epitopos com o MHC de classe II s clulas TH , que vo se diferenciar em linfcitos TH1, gerando citocinas que estimularo o brao celular da resposta imune (linfcitos T citotxicos especficos e macrfagos com ao celular inespecfica). Sob a influncia das citocinas geradas pelos linfcitos TH1, uma clula TC que reconhece o complexo epitopo-MHC-I para o qual est pr-determinada prolifera e se diferencia em clula efetora citotxica. Sua funo especfica eliminar todas as clulas (clulas-alvo) que apresentem em sua superfcie o mesmo complexo. Assim, o sistema imune enfrenta antgenos de procedncia intracelular (endgenos) e extracelulares (exgenos) de modo diverso. Os antgenos extracelulares so internalizados e processados somente pelas clulas apresentadoras de antgenos e eliminados com a participao de anticorpos e dos mecanismos inespecficos, enquanto os antgenos intracelulares so processados por quase todas as clulas do corpo, inclusive as clulas apresentadoras de antgenos, e eliminados pelos linfcitos T citotxicos, alm dos anticorpos e dos mecanismos inespecficos.
Os antgenos de procedncia intracelular (por exemplo, vacinas virais vivas) tm a capacidade de induzir resposta imunolgica mais potente, ao acionarem, alm da imunidade inespecfica, tanto a imunidade humoral quanto a celular. Alm disso, a memria imunolgica mais potente e induzida mais rapidamente quando os antgenos so apresentados tanto pelo MHC-I quanto pelo MHC-II. Quando os antgenos so de origem extracelular (por exemplo, vacinas inativadas) e apresentados apenas pelo MHC-II, a memria imunolgica , em princpio, mais fraca e precisa de reexposio peridica aos mesmos antgenos para se tornar adequada. Os conceitos acima foram expostos de maneira simplificada. H evidncias de vrias formas de colaborao e interpenetrao entre os ramos celular e humoral da imunidade. Entretanto, deve ficar claro que as condies que evocam resposta de linfcitos T citotxicos tambm costumam evocar resposta de tipo humoral; enquanto isso, os estmulos antignicos que induzem resposta humoral no evocam necessariamente resposta de tipo citotxico. Como assinalada, a imunidade humoral est vinculada aos linfcitos B que, aps o estmulo do antgeno, se diferenciam em plasmcitos, com produo de imunoglobulinas. H cinco classes de imunoglobulina: IgM, IgG, IgA, IgE e IgD. As imunoglobulinas funcionam como anticorpos destinados a bloquear os antgenos que atingem o corpo, como os existentes em bactrias, vrus, toxinas, alrgenos e vacinas. A classe de imunoglobulina produzida depende da idade, do tipo de antgeno, da sua via de introduo e da experincia prvia ou no com o mesmo antgeno. Para que haja produo adequada de imunoglobulinas, necessrio haver interao dos linfcitos B com os linfcitos TH, o que permitir a troca de classe da imunoglobulina a ser produzida, de IgM (sem memria, timo-independente) para IgG (com memria, timo-dependente). Desse modo, a resposta imunolgica adequada depende da cooperao entre mltiplos setores: desde a fase inicial, com clulas apresentadoras de antgenos, que vo process-los e apresentar epitopos aos linfcitos TH; estes vo produzir linfocinas que estimularo todas as fases da resposta imune, inclusive os linfcitos B, para a produo de imunoglobulinas. Ainda mais, os anticorpos, em cooperao com as clulas chamadas natural killer (NK), atuam na lise das clulas infectadas com patgenos intracelulares. A IgA uma imunoglobulina que atua principalmente nas mucosas, na tentativa de bloquear a aderncia e penetrao dos microrganismos, denominando-se IgAsecretria. Existe tambm no soro, sendo ento denominada IgA-srica. A IgM a primeira imunoglobulina a ser encontrada no sangue na resposta
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imune, surgindo cerca de sete a dez dias aps o estmulo antignico; pode ser detectada nos primeiros dias aps as manifestaes clnicas da doena, tem vida curta, e predomina na resposta primria. Na resposta secundria, aps nova exposio ao mesmo antgeno, passa a predominar a IgG. A produo de IgG fundamental para que haja memria imunolgica, isto , para que, aps nova exposio ao mesmo antgeno, haja resposta rpida com elevada concentrao de anticorpos. A IgG a imunoglobulina de maior concentrao plasmtica, representando cerca de 80% do total das imunoglobulinas sricas. subdividida em quatro subclasses (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4). Os anticorpos das classes IgG1 e IgG3 atingem nveis sricos semelhantes aos do adulto aos dois anos de idade. A IgG2 s atinge nveis sricos semelhantes aos do adulto na adolescncia. Os anticorpos da classe IgM no atravessam a placenta, motivo pelo qual o recm-nascido tem dificuldades em se defender contra determinados microrganismos cuja proteo depende dessa classe de imunoglobulina, tal como ocorre com as bactrias gram-negativas. Os anticorpos da classe IgG atravessam a placenta e conferem proteo passiva ao recm-nascido contra muitas infeces virais e bacterianas que refletem a experincia imunolgica materna. Essa proteo vai caindo gradualmente ao longo dos primeiros meses de vida e desaparece at os 15 meses de idade. Anticorpos da classe IgA no atravessam a placenta, de tal modo que a proteo intestinal do recm-nascido depende da IgA secretora presente no leite humano, especialmente no colostro. As IgE tm importante participao na proteo contra doenas parasitrias. Tambm no atravessam a placenta e so os anticorpos envolvidos em doenas alrgicas. Os anticorpos (IgM e IgG) ligam-se bactria que sobreviveu fase inicial inespecfica da resposta imune e ativam o complemento, promovendo desse modo uma fagocitose mais efetiva, alm de favorecer a ao das clulas NK (citotoxicidade mediada por anticorpos). O processo de amadurecimento do sistema imune gradual. Os antgenos proticos so capazes de induzir resposta adequada j no incio da vida, desde que no haja interferncia de anticorpos adquiridos passivamente ou doenas imunolgicas de base. Antgenos polissacardicos, para as quais a resposta imunolgica se d sem a participao de linfcitos T, s conferem proteo aps os 2 anos de idade, mesmo assim transitoriamente e sem memria imunolgica. Um dos aspectos mais relevantes da imunidade adaptativa a sua capacidade de
induzir memria imunolgica especfica, tanto a partir dos linfcitos B quanto dos linfcitos T, com a intermediao dos linfcitos TH. Esse princpio bsico para a compreenso da proteo conferida pelas vacinas. Como assinalado, as vacinas virais vivas, ao se replicarem nas clulas do hospedeiro, tm potencial para induzir resposta imunolgica potente, com produo de imunoglobulinas de diversas classes, inicialmente IgM e depois IgG. Tm tambm o mesmo potencial para induzir imunidade celular e memria duradoura, com uma nica dose, tal como as doenas naturais correspondentes. Em relao s vacinas inativadas, h necessidade de repetio das doses para boa proteo e obteno de memria. A primeira exposio ao antgeno sensibiliza o organismo, com produo de anticorpos predominantemente da classe IgM. A segunda exposio induz resposta mais rpida de anticorpos, com a participao dos linfcitos de memria, passando a predominar agora os anticorpos da classe IgG. A elevao rpida da imunidade atravs da reexposio aos mesmos antgenos T-dependentes (assim denominados porque ativam linfcitos TH e linfcitos de memria) recebe o nome de efeito booster ou de reforo. No caso de antgenos polissacardicos, a resposta imunolgica induz predominantemente a formao de IgM, mesmo aps repetio das doses, com pouca produo de IgG. Outros fatores importantes, como idade em que h a exposio ao antgeno, a quantidade de antgeno e a via de apresentao podem influenciar na intensidade e no tipo da resposta imune. H muitos fatores que diminuem a imunidade, tais como os extremos etrios, as carncias nutricionais, as doenas de base descompensadas (tais como o diabetes melitus e a insuficincia renal), as doenas imunolgicas congnitas ou adquiridas, o uso de medicamentos imunodepressores, a asplenia anatmica ou funcional, etc. Algumas vezes, a resposta imunolgica anmala e provoca reaes adversas, denominadas reaes de hipersensibilidade. As reaes de hipersensibilidade esto apresentadas na tabela 1. As que envolvem o ramo humoral da resposta imunolgica iniciam-se pela interao do antgeno com o anticorpo e so denominadas reaes de hipersensibilidade imediata. As reaes que envolvem o ramo celular so denominadas de tipo retardado (tabela 1).
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2 a 30 minutos
II
Hipersensibilidade citotxica
5 a 8 horas
III
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2 horas
IV
24 a 72 horas
Fonte: GOLDSBY, R. A.; KINDT, T. J.; KUBY, J. Immunology. 5th ed. New York: WH Freeman; 2002. Ligeiramente modificado.
Referncias Bibliogrficas
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Muitas vezes a indicao de imunizao passiva decorre de falha no cumprimento do calendrio vacinal de rotina, como, por exemplo, aps ferimentos (ttano) ou acidentes por instrumentos perfurocortantes em hospitais e clnicas (hepatite B). A imunizao passiva pode prejudicar a eficcia da imunizao ativa, s vezes durante muitos meses. Entretanto, em certas situaes de alto risco, indica-se a imunizao ativa e passiva simultaneamente (por exemplo, em casos de risco de infeco pelo vrus da raiva). As vacinas podem ser vivas ou no-vivas. As vacinas vivas so constitudas de microrganismos atenuados, obtidas atravs da seleo de cepas naturais (selvagens) e atenuadas atravs de passagens em meios de cultura especiais (por exemplo, vacinas contra poliomielite, sarampo, caxumba, rubola e febre amarela). Como provocam infeco similar natural, tm em geral grande capacidade protetora com apenas uma dose e conferem imunidade em longo prazo, possivelmente por toda a vida. A repetio das doses de vacina oral contra a poliomielite (VOP) deve-se ao fato de que h na vacina trs tipos de vrus, ocorrendo interferncia entre eles durante o processo de infeco vacinal no intestino, no se conseguindo imunidade contra os trs tipos de vrus com apenas uma dose. A repetio da vacina trplice viral e as campanhas com esta vacina objetivam corrigir as falhas primrias, as raras falhas secundrias e a captao de indivduos no vacinados anteriormente. As vacinas no-vivas so obtidas de diversos modos: 1. microrganismos inteiros inativados por meios fsicos ou qumicos, geralmente o formaldedo, de tal forma que perdem sua capacidade infecciosa, mas mantm suas propriedades protetoras. Exemplos: vacina celular contra a coqueluche e vacina inativada contra a poliomielite. 2. produtos txicos dos microrganismos, tambm inativados. Exemplos: vacinas contra o ttano e a difteria.
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3. vacinas de subunidades ou de fragmentos de microrganismos. Exemplo: alguns tipos de vacina contra a influenza. 4. vacinas obtidas atravs da identificao dos componentes dos microrganismos responsveis tanto pela agresso infecciosa quanto pela proteo. Os componentes que sejam txicos so inativados, por exemplo vacina acelular contra a coqueluche. 5. vacinas obtidas por engenharia gentica, em que um gene do microrganismo que codifica uma protena importante para a imunidade inserido no genoma de um vetor vivo que, ao se multiplicar, produzir grandes quantidades do antgeno protetor. Exemplo: vacina contra a hepatite B. 6. vacinas constitudas por polissacardeos extrados da cpsula de microrganismos invasivos como o pneumococo e o meningococo. Por no estimularem imunidade celular, timo-dependente, no protegem crianas com menos de 2 anos de idade e a sua proteo de curta durao (poucos anos). Induzem pouca ou nenhuma memria imunolgica, isso , a imunidade em geral no aumenta com a repetio das doses. o caso das vacinas polissacardicas no conjugadas contra o pneumococo e os meningococos A e C. 7. vacinas glicoconjugadas, em que os componentes polissacardicos so conjugados a protenas (toxide tetnico, toxina diftrica avirulenta, protena de membrana externa de meningococo, etc.), criando-se um complexo antignico capaz de provocar respostas imunolgicas timo-dependentes e, portanto, mais adequadas. Exemplo: vacinas conjugadas contra Haemophilus influenzae do tipo B, vacina conjugada contra o pneumococo e vacina conjugada contra o meningococo de tipo C. Vacinas vivas e no-vivas tm caractersticas diferentes. Como regra geral, as vacinas virais vivas promovem proteo mais completa e duradoura, com menor nmero de doses. Isso se deve, como j mencionado, sua penetrao nas clulas do hospedeiro, intensa replicao e apresentao de epitopos tanto pelas molculas MHC de classe I quanto de classe II, ativando respostas imunes muito mais completas e potentes. Quando administradas por via mucosa (mucosa digestiva, no caso da VOP), induzem imunidade secretora na porta de entrada natural. Sua desvantagem o risco de provocar doena em pacientes com imunocomprometimentos graves, aos quais devem ser indicadas vacinas no-vivas.
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Cabe esclarecer, entretanto, que muitas das vacinas no-vivas so imungenos potentes e conferem proteo de longa durao. Os dados da tabela 3 permitem fazer uma comparao simples entre vacinas vivas atenuadas e vacinas no-vivas. Vacinas combinadas e vacinas conjugadas so coisas diferentes. Vacinas combinadas so aquelas que contm no mesmo frasco vrias vacinas diferentes (por exemplo, a vacina trplice viral contra o sarampo, caxumba e rubola, e a vacina trplice contra difteria, ttano e coqueluche). Podem tambm ser misturadas no momento da aplicao, conforme recomendaes especficas do laboratrio produtor (por exemplo, vacina tetravalente, na qual se mistura a DTP ao antgeno do hemfilo conjugado no momento da aplicao). Vacinas conjugadas so aquelas em que um produto imunologicamente menos potente, por exemplo, um polissacardeo, juntado a um outro produto imunologicamente mais potente, por exemplo, uma protena, conseguindo-se dessa maneira que o primeiro produto adquira caractersticas de potncia imunolgica que antes no possua (por exemplo, vacinas conjugadas contra o hemfilo, contra o pneumococo e contra o meningococo C). As protenas usadas para a conjugao (toxide tetnico, toxina diftrica avirulenta, protena de membrana externa de meningococo) esto presentes em mnimas concentraes e no conferem proteo s respectivas doenas. Uma vacina conjugada pode ser combinada a uma outra vacina, como no exemplo do pargrafo anterior.
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Produo
Necessidade de reforos
Tipo de imunidade induzida Administrao por via oral ou pela mucosa respiratria Imunidade de mucosa Estabilidade Extenso da vacinao aos comunicantes no-vacinados
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Fonte: GOLDSBY, R. A.; KINDT, T. J.; KUBY, J. Immunology. 5th ed. New York: WH Freeman; 2002. Modificado. (*) Excludas as vacinas polissacardicas no conjugadas.
Referncias Bibliogrficas
CRUSE, J. M.; LEWIS, R. E. Atlas of immunology. 2nd ed. Boca Raton: CRC Press, 2003. GLICK, B. R.; PASTERNAK, J. J. Molecular biotechnology: principles and applications of recombinant DNA. Washington: ASM Press, 1994. GOLDSBY, R. A.; KINDT, T. J.; KUBY, J. Immunology. 5th ed. New York: WH Freeman, 2002. ELLIS, R. W. New technologies for making vaccines. In: PLOTKIN, A. S.; ORENSTEIN, W. A. (Ed.). Vaccines. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 2004. p. 11771197. SALYERS, A. A.; WHITT, D. D. Bacterial pathogenesis. Washington: ASM Press, 1994.
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Procura-se utilizar, nos CRIE, imunobiolgicos menos reatognicos, que implicam em menores riscos para quem os recebe. Ainda assim, h possibilidade de eventos adversos. A anlise cuidadosa do risco da vacina contra o risco da infeco natural, bem como a disponibilidade de outros meios de proteo em caso de risco iminente de infeco natural, deve orientar a deciso de usar ou no uma vacina viva em uma pessoa imunodeprimida. A estratgia de vacinar aquelas pessoas que convivem com imunodeprimidos, de modo a diminuir o risco de contgio, tem sido adotada e deve ser considerada sempre que cabvel. Familiares, pessoas de convvio prximo e profissionais de sade devem estar vacinados contra varicela, influenza e poliomielite, diminuindo o risco de transmisso do patgeno selvagem. A imunizao contra a poliomielite deve ser feita com a vacina de vrus inativados, devido possibilidade de transmisso do vrus atenuado do vacinado para o imunodeprimido. A deficincia isolada de produo de anticorpos tem causa gentica em algumas raras doenas humanas. Ainda que estas pessoas se curem de agresses por agentes intracelulares (vrus, principalmente), apresentam resposta de ttulos de anticorpos ausentes ou insatisfatrios em uma ou mais das linhagens de imunoglobulinas. Isto pode se traduzir desde uma deficincia isolada de uma subclasse de IgG, sem maiores repercusses clnicas, at quadros de graves comprometimentos. A deficincia combinada de imunidade humoral e celular mais grave, tanto para doenas congnitas ou genticas quanto para doenas adquiridas (aids). Em algumas deficincias genticas e congnitas, a imunodeficincia grave e incompatvel com a vida e, nesses casos, o uso de agentes vacinais vivos constitui srio risco. Outras doenas tm expresso de imunodeficincia varivel, e o uso de vacinas vivas nesses casos depende de anlise individual. Deve-se considerar a situao epidemiolgica para a deciso de vacinar uma pessoa imunodeprimida com vacinas vivas. Entre os imunobiolgicos especiais atualmente utilizados pelos CRIE, o nico que representa risco para pessoas imunodeprimidas a vacina contra a varicela, que dever ser utilizada somente nas indicaes definidas nesse manual. A imunizao passiva com produtos de origem humana (imunoglobulinas) acarreta risco de hipersensibilidade, embora com gravidade e freqncia muito menores do que quando se utilizam os soros de origem eqina (heterlogo). As preparaes de imunoglobulina contm traos de IgA e as pessoas que tm deficincia seletiva de IgA podem desenvolver anticorpos anti-IgA aps receberem imunoglobulina ou outros produtos que contenham IgA, como sangue total ou plasma. Nesses casos podem surgir sintomas sistmicos, tais como calafrios, febre e quadro similar ao choque. Como essas reaes so raras, no se justifica fazer avaliao rotineira da deficincia de IgA antes de aplicar imunoglobulinas. Nos
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casos muito raros em que houver reao contra a imunoglobulina, com formao de anticorpos anti-IgA, pode-se usar imunoglobulina humana normal intravenosa (IGHNIV) depletada de IgA, mas no disponvel nos CRIE. Passamos a seguir a examinar sucintamente os imunobiolgicos dos CRIE e sua eficcia em pessoas imunocompetentes e imunodeprimidas (tabela 4). Para maior detalhamento, consultar o captulo especfico sobre cada vacina.
Tabela 4. Eficcia e riscos das vacinas/imunoglobulinas em pessoas imunocompetentes e imunodeprimidas
Vacina/Imunoglobulina Eficcia em Imunocompetentes Imunidade srica: 2 doses 95%. 3 doses 99 a 100%. Imunidade de mucosa: < que a obtida com a vacina oral trivalente. Imunidade srica (ttulos de anticorpos 10 mUI/mL): 3 doses 90% em adultos. 3 doses 95% em lactentes. Obesidade, tabagismo, estresse, alcoolismo, haptoglobina 2-2: menor resposta. Alguns haplotipos HLA: no respondem. Eficaz na proteo da transmisso vertical, por acidentes percutneos e por relaes sexuais de risco quando administrada concomitantemente vacina. Imunidade srica: 1 dose 94% em maiores de 2 anos. 2 doses 100% em maiores de 2 anos. Resposta inferior em lactentes menores de 1 ano, por interferncia de anticorpos maternos. Eficcia em Imunodeprimidos HIV assintomticos podem ter resposta semelhante a imunocompetentes. Nas outras imunodeficincias, depende do grau e natureza do comprometimento.
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Hepatopatia terminal: 44-54% Hemodilise/IRA: 50-88% Infeco por HIV: 24-43% QT em crianas: 67% QT em adultos: 73% Idade avanada: 46%
continua
continuao da tabela 4
Vacina
Eficcia Imunocompetentes Imunidade srica: 1 dose 97% entre 1 e 12 anos de idade. 1 dose 80% em maiores de 13 anos de idade. 2 doses 99% em maiores de 13 anos de idade. Proteo de comunicantes quando aplicada at 120 horas aps contato com a doena. Proteo aparentemente duradoura. Eficaz se aplicada at 96 horas aps o contgio. Indicaes quase que restritas a gestantes em qualquer fase da gravidez e a recm-nascidos, em determinadas situaes. Eficaz se aplicada conforme esquema de profilaxia preconizado. Eficcia contra cepas homlogas varia conforme a idade. 70% a 90% em menores de 65 anos.
Eficcia Imunodeprimidos Imunidade srica: 1 dose 89% em leucmicos em remisso. 2 doses 93% em leucmicos em remisso. 76% de soroconverso em crianas hemodialisadas. No vacinar pacientes com dficit de imunidade celular. Reduz a gravidade das manifestaes da varicela, tal como a pneumonia, mas falha freqentemente na preveno total da doena. Deve ser aplicada o mais precocemente possvel, preferencialmente nas primeiras 24 a 48 horas aps a exposio. Eficaz se aplicada conforme esquema de profilaxia preconizado. Diminuda. 30% em maiores de 65 anos debilitados. Baixos nveis de CD4+ correlacionam-se com baixos nveis de resposta vacinao. Resposta igual a imunocompetentes em asplnicos. Resposta diminuda em pacientes imunodeprimidos, variando conforme o tipo de imunocomprometimento.
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Resposta varivel conforme o sorotipo e a idade. 80% adultos jovens. Menor que 65% maiores de 65 anos. Ineficaz menores de 2 anos de idade. Altamente imunognica aps seis semanas de vida e com elevada proteo para as doenas invasivas pelas cepas representadas na vacina.
Diminuda.
Vacina Hib: Conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b DTPa: Contra Difteria, Ttano e Coqueluche acelular DT: Dupla infantil (contra difteria e ttano) IGHAT: Imunoglobulina humana antitetnica MncC: Conjugada contra meningococo C
Eficcia Imunocompetentes Altamente imunognica aps seis semanas de vida e com elevada proteo para as doenas invasivas por Haemophilus influenzae tipo b. Semelhante obtida com a vacina celular. Semelhante obtida com a DTP, com relao difteria e ttano. Eficaz se aplicada conforme esquema de profilaxia preconizado. Vacina altamente imunognica aps seis semanas de vida.
Eficcia Imunodeprimidos
Diminuda.
Poucos estudos de imunogenicidade desta vacina em imunodeprimidos. Poucos estudos de imunogenicidade desta vacina em imunodeprimidos. Eficaz se aplicada conforme esquema de profilaxia preconizado. No estabelecida.
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3.1 Situaes clnicas que potencialmente aumentam o risco do uso de imunobiolgicos especiais Doenas leves no contra-indicam imunizao ativa. Nos casos de febre com temperatura axilar maior ou igual a 37,5, a vacinao deve ser adiada, a no ser que a condio epidemiolgica ou a situao de risco pessoal torne-a necessria. Reaes alrgicas a protena do ovo podem ser um problema quando o imunobiolgico contm protenas do ovo. Entre os imunobiolgicos especiais atualmente disponveis nos CRIE, o nico que pode conter traos de protena de ovo a vacina contra influenza inativada. Pessoas com histria de reao anafiltica sistmica aps ingesto de ovo (urticria generalizada, hipotenso e/ou obstruo de vias areas superiores ou inferiores comprovadas) devem ser vacinadas com precaues, em unidade capacitada para atendimento de emergncia. Outros componentes vacinais, tais como antibiticos, gelatina (estabilizante de algumas vacinas virais) e os prprios antgenos vacinais, podem determinar alergia de tipo imediata ou tardia. Testes cutneos para esses tipos de hipersensibilidade no foram descritos e, portanto, no so recomendados. Reaes alrgicas de tipo retardado, que ocorram aps 48 a 96 horas no representam risco de vida e no contra-indicam o uso das vacinas. Produtos que contm mercrio (timerosal) raramente provocam reao de hipersensibilidade, geralmente de tipo local e retardada. A vacinao no contraindicada nessas situaes.
Como regra geral, as vacinas vivas no devem ser aplicadas durante a gestao. Todos os imunobiolgicos dos CRIE podem ser aplicados a nutrizes, sem restries. Crianas prematuras ou de baixo peso podem ter seu esquema vacinal modificado conforme recomendado na parte especfica deste manual. Pacientes com sndromes hemorrgicas devem receber vacinas aps uso dos fatores de coagulao indicados para cada caso, devendo-se dar preferncia para vacinas combinadas (tetravalente) e para via subcutnea sempre que possvel. Ver tambm a parte especfica deste manual a este respeito. Eventos adversos aps doses anteriores do imunobiolgico devem ser examinados caso a caso quanto contra-indicao de dose subseqente, modificao do esquema vacinal ou ao uso de imunobiolgico substitutivo, menos reatognico.
Referncias Bibliogrficas
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Tabela 5. Doses e intervalos sugeridos entre a administrao de produtos contendo imunoglobulinas e vacinas virais vivas injetveis
Imunoglobulinas humanas especficas administradas por via IM Imunobiolgicos Imunoglobulina humana antitetnica Hepatite B Imunoglobulina humana anti-hepatite B Raiva Imunoglobulina humana anti-rbica Varicela Imunoglobulina humana antivaricela-zoster Dose habitual 250 U (10mg de IgG/kg) 0,06 mL/kg (10mg de IgG/kg) 20 UI/kg (22mg de IgG/kg) 125 U/10 kg mximo 625 U Sangue e hemoderivados Produtos Hemcias lavadas Concentrado de hemcias Sangue total Plasma ou plaquetas Dose habitual 10mL/kg (quase sem IgG) 10 mL/kg (20-60mg de IgG/kg) 10 mL/kg (80-100mg de IgG/kg) 10 mL/kg (160mg de IgG/kg) Intervalo (meses) 0 5 6 7 Intervalo (meses) 3 3 4 5
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Fonte: AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS. Simultaneous admnistration of multiple vaccines. In: PICKERING, L. K. (Ed.). Red Book: report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 2003.
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3. Para exposio a material biolgico vide exposies ocupacionais a materiais biolgicos (Tabela 7). Varicela Convvio hospitalar 1. Vacina contra a varicela (VZ) para os imunocompetentes maiores de 1 ano presumidamente suscetveis (sem histria de varicela) que tenham apresentado contato hospitalar (face a face, de convvio no mesmo quarto ou no mesmo ambiente fechado por pelo menos uma hora) com caso infectante de varicela o mais precocemente possvel, no mximo at 120 horas aps a exposio. 2. Imunocompetentes suscetveis doena e, maiores de 1 ano de idade, no momento da internao em enfermaria onde haja caso de varicela. 5.1.2 Pessoas que convivem com doentes imunodeprimidos Com o advento da aids, da moderna terapia antineoplsica e imunossupressora para inmeras doenas, dos transplantes de rgos slidos e de medula ssea, aumentou muito o nmero de pessoas imunodeprimidas que vivem perodos longos e com boa qualidade de vida. Uma das abordagens para melhorar a qualidade de vida dessas pessoas vacin-las com imunobiolgicos das mais variadas naturezas. Entretanto, muitas vezes estas pessoas no podem receber determinadas vacinas ou respondem insatisfatoriamente ao estmulo vacinal. O indivduo que convive com essas pessoas, familiar ou profissional de sade, fonte involuntria de germes patognicos, muitas vezes imunoprevenveis. Deve, portanto, ser vacinado convenientemente, para minorar os riscos de transmisso de doenas. As seguintes vacinas devem ser administradas: 1. Vacina contra a gripe (INF), anualmente. 2. Vacina contra a varicela (VZ), esquema bsico conforme a idade, nos suscetveis. 3. Substituio da vacina oral contra a poliomielite (VOP) pela vacina inativada contra a poliomielite (VIP), em crianas que esto iniciando ou completando seu esquema vacinal. 4. Vacina trplice viral (SCR), se no vacinados anteriormente.
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5.1.3 Profissionais expostos a riscos 5.1.3.1 Profissionais de sade Os profissionais de sade esto sob risco constante de exposio a doenas contagiosas, muitas delas imunoprevenveis. A proteo desses profissionais atravs da vacinao parte importante no controle e na preveno de infeces para eles mesmos e para seus pacientes. Considera-se que profissionais de sade esto sob risco significativo de contrair ou transmitir doenas como hepatites A e B, influenza, sarampo, caxumba, rubola, varicela e tuberculose, todas prevenveis atravs de vacinas. Para outras infeces como hepatite C e HIV, at o momento no existem vacinas disponveis, sendo sempre necessria a adoo de normas de segurana, alm da profilaxia ps-exposio, no caso de HIV. No Brasil, a suscetibilidade desses profissionais varicela e hepatite A baixa, entretanto tem sido observado aumento do nmero de suscetveis hepatite A no sul do pas. Os profissionais de sade, alm das vacinas preconizadas para adultos, conforme o calendrio bsico de vacinao do Ministrio da Sade/PNI, podem receber nos CRIE as vacinas contra influenza inativada, hepatite B e varicela. A vacina contra hepatite B tambm est disponvel na rede pblica de sade, para esses profissionais. Profissionais em situao de risco para raiva devem fazer esquema pr-exposio com vacina de cultivo celular, j disponvel nas unidades bsicas de sade. Hepatite B A transmisso do VHB aps exposio a sangue ou lquidos corporais em hospitais representa um risco importante para o profissional de sade, variando de 6% a 30% na dependncia da natureza dessas exposies. Esses profissionais podem ser vacinados contra a hepatite B sem fazer teste sorolgico prvio. Recomenda-se a sorologia de um a dois meses aps a ltima dose do esquema vacinal, para verificar se houve resposta satisfatria vacina (Anti-HBs > 10UI/mL) para todos esses profissionais. Os esquemas vacinais pr e ps-exposio encontram-se nas tabelas 6 e 7, respectivamente.
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4. Sorologia (anti-HBs) negativa, passado muito tempo aps a terceira dose do primeiro esquema.
Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Recomendaes para atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a material biolgico: HIV e hepatites B e C. Braslia, 2004. Disponvel em: <http://www.riscobiologico.org/bioinfo/ pdsf/manual_acidentes.pdf >. Acesso em: 16 ago. 2005.
1
Toda dose administrada deve ser considerada, complementando-se o esquema em caso de interrupo com intervalo mnimo de dois meses entre as doses.
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Tabela 7. Recomendaes para profilaxia de hepatite B aps exposio ocupacional a material biolgico*
Paciente-fonte: Situaes vacinal e sorolgica do profissional de sade exposto AgHbs negativo Iniciar vacinao Completar vacinao AgHbs desconhecido ou no testado Iniciar vacinao1 Completar vacinao1
AgHBs positivo
No-vacinado Com vacinao incompleta Previamente vacinado Com resposta vacinal conhecida e adequada (> 10UI/mL)
Nenhuma medida especfica IGHAHB + 1.a dose da vacina contra hepatite B ou IGHAHB (2x)2
Nenhuma medida especfica Iniciar nova srie de vacina (3 doses) Nenhuma medida especfica
IGHAHB (2x)2
IGHAHB (2x)2
Testar o profissional de sade: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica. Se resposta vacinal inadequada: IGHAHB + 1. dose da vacina contra hepatite B.
Testar o profissional de sade: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica. Se resposta vacinal inadequada: fazer segunda srie de vacinao.
Testar o profissional de sade: Se resposta vacinal adequada: nenhuma medida especfica. Se resposta vacinal inadequada: fazer segunda srie de vacinao1.
Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Recomendaes para atendimento e acompanhamento de exposio ocupacional a material biolgico: HIV e hepatites B e C. Braslia, 2004. Disponvel em: <http://www.riscobiologico.org/bioinfo/ pdsf/manual_acidentes.pdf >. Acesso em: 16 ago. 2005. Profissionais que j tiveram hepatite B esto imunes reinfeco e no necessitam de profilaxia ps-exposio. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser aplicadas dentro do perodo de sete dias aps o acidente, mas, idealmente, nas primeiras 24 horas aps o acidente.
*
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- Uso associado de imunoglobulina hiperimune contra hepatite B est indicado se o paciente-fonte tiver alto risco para infeco pelo HBV, como: usurios de drogas injetveis, pacientes em programas de dilise, contatos domiciliares e sexuais de portadores de AgHBs, pessoas que fazem sexo com pessoas do mesmo sexo, heterossexuais com vrios parceiros e relaes sexuais desprotegidas, histria prvia de doenas sexualmente transmissveis, pacientes provenientes de reas geogrficas de alta endemicidade para hepatite B, pacientes provenientes de prises e de instituies de atendimento a pacientes com deficincia mental.
1
- IGHAHB (2x) = 2 doses de imunoglobulina hiperimune para hepatite B com intervalo de um ms entre as doses. Esta opo deve ser indicada para aqueles que j fizeram duas sries de trs doses da vacina, mas no apresentaram resposta vacinal, ou apresentem alergia grave vacina.
2
Obs.: Para profissionais soronegativos que s realizaram teste sorolgico muitos anos aps a srie vacinal original, uma dose adicional de vacina deve ser administrada e seguida de retestagem quatro a oito semanas aps. Se a sorologia for positiva, o profissional ser considerado imune, se negativa, dever completar o esquema com mais duas doses de vacina. Varicela Os profissionais de sade que trabalham na rea assistencial, sem histria de varicela ou com histria duvidosa, devem receber a vacina, principalmente aqueles em contato com pacientes imunodeprimidos e os da rea de Pediatria. Na ps-ex-
posio dos profissionais suscetveis tambm se indica a vacinao o mais precocemente possvel, no mximo at 120 horas aps a exposio. Influenza Todos os profissionais de sade devem receber a vacina inativada contra influenza, principalmente os que esto em contato com idosos, imunodeprimidos ou pacientes com doenas crnicas de natureza cardiovascular ou pulmonar. 5.1.4 Pessoas que apresentaram eventos adversos ps-vacinais graves O desenvolvimento de eventos adversos ps-vacinais graves justifica a interrupo do esquema vacinal ou a substituio do imunobiolgico nos seguintes casos: Reaes vacina tetravalente ou trplice bacteriana celular (DTP) 1. Convulses nas 72 horas ps-vacinao substituir por trplice bacteriana acelular (DTPa) mais Hib. 2. Sndrome hipotnico-hiporresponsiva nas 48 horas ps-vacinao substituir por DTPa mais Hib. 3. Encefalopatia nos primeiros sete dias ps-vacinao substituir por dupla bacteriana tipo infantil (DT) mais Hib. Reaes vacina oral contra a poliomielite (VOP) 1. Paralisias flcidas substituir por vacina inativada contra a poliomielite (VIP). 5.1.5 Pessoas alrgicas a soros heterlogos Pessoas que tenham apresentado manifestaes urticariformes ou sistmicas de tipo edema angioneurtico ou hipotenso aps soro heterlogo devero receber imunoglobulinas nos seguintes casos: 1. Necessidade de uso de soro antitetnico substituir por imunoglobulina humana antitetnica (IGHAT). 2. Necessidade de uso de soro anti-rbico substituir por imunoglobulina humana anti-rbica (IGHAR). 5.1.6 Gestantes Gestantes suscetveis expostas varicela ou com contato fsico com herpes-zoster devero receber imunoglobulina antivaricela-zoster, a qualquer tempo da gravidez. Gestantes suscetveis expostas hepatite B devero ser tratadas com os esquemas habituais de expostos hepatite B descritos neste manual (item 5.1.1 e tabela 7), incluindo vacina e imunoglobulina, se necessrio.
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5.1.7 Nutrizes Nutrizes podero receber qualquer vacina sem que necessitem interromper a amamentao. 5.1.8 Pessoas com doenas hemorrgicas Os seguintes aspectos devem ser considerados em pessoas com doenas hemorrgicas: 1. Preveno contra hepatites A e B. 2. Necessidade de proteo contra hemorragias secundrias aplicao de injees intramusculares. Avaliar cada caso, comparando o risco de hemorragia pelo imunobiolgico com o risco de deixar de aplic-lo. No caso de injeo intramuscular, aplicar logo aps a administrao do fator de coagulao ou concentrado de plaquetas, se este estiver indicado. Usar agulha com o menor calibre possvel e pressionar o local da aplicao durante pelo menos dois minutos, sem fazer massagem. Os pacientes com sndromes hemorrgicas devem, na medida do possvel, receber vacinas combinadas para diminuir o nmero de injees. A via subcutnea pode ser usada alternativamente via intramuscular para as vacinas contra a hepatite B e hepatite A e a tetravalente. 3. Necessidade de receber vacinas vivas aps trasnfuso de sangue ou hemoderivados: observar o intervalo recomendado para administrao dessas vacinas aps transfuses (consultar tabela 5, captulo 4). 5.2 Recm-Nascidos 5.2.1 Introduo O recm-nascido a termo apresenta diferenas imunolgicas em relao ao adulto e essas diferenas esto acentuadas no pr-termo. Os linfcitos T podem ser encontrados no sangue perifrico a partir da 28. semana de idade fetal e permitem uma boa resposta celular no recm-nascido a termo. Por essa razo, a vacina BCG pode ser realizada ao nascimento em todas as crianas com peso de nascimento maior que 2.000g. A resposta a inmeros estmulos antignicos T dependentes pode ser detectada em crianas pr-termo. A resposta de crianas prematuras a doses mltiplas de vacina contra a hepatite B, entretanto, pode ser menor do que a observada em RN a termo e crianas maiores. Embora o nmero de linfcitos B circulantes seja normal, problemas relacionados fagocitose e apresentao do antgeno diminuem a resposta humoral. Crianas nascidas pr-termo (menores de 37 semanas de gestao) ou baixo
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peso (peso menor que 2.500 gramas) muitas vezes desenvolvem problemas no perodo neonatal, requerem internaes prolongadas em unidades de terapia intensiva neonatal e desenvolvem doena pulmonar crnica ou seqelas como encefalopatia crnica no-evolutiva. Em virtude desses problemas, por precauo nem sempre justificada, muitas crianas ficam sem receber as vacinas necessrias e acabam expostas ao risco de adoecer. Por outro lado, o pr-termo apresenta peculiaridades do desenvolvimento imunolgico que requerem observao especial e, eventualmente, imunobiolgicos especiais. Com o aumento da eficincia das unidades de terapia intensiva neonatal, h um nmero crescente de crianas pr-termo de idade gestacional menor que 31 semanas, sobrevivendo e necessitando de maiores cuidados em sua imunizao. 5.2.2 Imunobiolgicos de uso eventual na unidade neonatal Imunoglobulina Anti-Hepatite B (IGHAHB) A imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) deve ser feita preferencialmente nas primeiras 12 a 24 horas de vida para recm-nascidos de qualquer peso ou idade gestacional, filhos de me AgHBs positivas. A dose da imunoglobulina 0,5mL intramuscular no msculo vasto lateral e a vacina (HB) dever ser feita, simultaneamente, na dose de 0,5mL, intramuscular no msculo vasto lateral do outro membro. Quando a situao da me, em relao ao vrus da hepatite B, for desconhecida, dever ser imediatamente feita a vacina contra a hepatite B (HB), independentemente do peso ou idade gestacional e, simultaneamente, solicitada a pesquisa de antgeno materno, indicando-se a imunoglobulina at o 7. dia de vida se o resultado for positivo. Imunoglobulina Antivaricela-zoster (IGHVAZ) Est indicada nas seguintes situaes: 1. para os recm-nascidos cuja me tenha apresentado quadro clnico de varicela cinco dias antes at dois dias depois do parto; 2. para prematuros nascidos entre 28 semanas e 36 semanas de gestao expostos varicela, quando a me tiver histria negativa para varicela; 3. para prematuros nascidos com menos de 28 semanas de gestao ou com menos de 1.000g de peso expostos varicela, independente da histria materna de varicela. A dose de 125 unidades por via IM.
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Imunoglobulina Antitetnica (IGHAT) Est indicada na dose de 250UI, por via IM, para recm-nascidos que apresentem situao de risco para ttano e cujas mes sejam desconhecidas ou com histria vacinal desconhecida ou que no tenham histria vacinal que garanta proteo contra o ttano neonatal (dT: vacina dupla adulto esquema de trs doses h menos de um 1 ou reforo h menos de cinco anos) e para RN prematuros com leses potencialmente tetanognicas, independentemente da histria vacinal da me. 5.2.3 Imunizao do lactente que permanece internado na unidade neonatal Todas as vacinas do Programa Nacional de Imunizaes podero ser feitas na unidade neonatal se o RN atingir a idade cronolgica apropriada para a vacinao, segundo o calendrio nacional de imunizaes. A vacina antipoliomielite a ser utilizada aos 60 dias de vida nas unidades neonatais dever preferencialmente ser a VIP (vacina inativada contra a poliomielite, de uso intramuscular). Aps a alta do berrio, a criana dever prosseguir o esquema vacinal com a VOP. A vacina DTPa (trplice bacteriana acelular) dever preferencialmente ser usada para essas crianas ainda internadas no berrio, voltando ao esquema habitual aps a alta. 5.2.4 Imunizao do prematuro Crianas nascidas com menos de 2.000g ou 33 semanas de idade gestacional: 1. Mais uma dose de vacina contra a hepatite B dever ser acrescentada ao esquema habitual, no segundo ms de vida esquema 0, 30, 60 e 180 dias (ver vacina contra a hepatite B). Crianas nascidas com menos de 1.000g ou menos de 31 semanas de gestao (prematuro extremo), para a primeira dose: 1. DTP acelular, aplicando-se a Hib 15 dias aps; 2. VIP; As demais doses podem ser feitas com a vacina tetravalente (DTP-Hib) e VOP da rotina. Crianas nascidas com menos de 35 semanas de gestao e que tenham necessitado de ventilao mecnica ou CPAP durante o perodo neonatal e que sejam menores de 1 ano de idade: 1. Vacina pneumoccica conjugada 7 valente.
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Referncias Bibliogrficas
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C a p t u l o
Intervalos das vacinaes entre si e com outros imunobiolgicos especiais nos CRIE
6.1 Imunodeficincias Congnitas As imunodeficincias congnitas so doenas incomuns. Podem ser classificadas em: a) deficincias da imunidade humoral; b) deficincias combinadas da imunidade celular e humoral; c) deficincias do complemento; d) deficincias da funo fagocitria. Estas imunodeficincias congnitas compreendem ampla gama de apresentaes. As deficincias isoladas da imunidade humoral, por exemplo, variam desde a falta de uma nica subclasse de anticorpos at a ausncia completa da produo de anticorpos. A segurana e a eficcia das vacinas variam conforme o tipo de imunodeficincia e o CRIE deve trabalhar junto equipe de sade que acompanha estes pacientes para melhor deciso de seu esquema vacinal. Como regra geral, vacinas de agentes vivos no devem ser administradas a pessoas com deficincias graves da imunidade celular e/ou da imunidade humoral. Vacinas de agentes vivos e no vivos podem ser utilizadas em pacientes com deficincias isoladas de imunoglobulinas. Os pacientes com deficincia de complemento devem receber as vacinas que protegem contra germes capsulados, pois as infeces por estes germes, particularmente a meningoccica, so de alto risco para estes pacientes. Pacientes com deficincia de fagocitose no devem receber vacinas bacterianas vivas, como o BCG, mas podem receber todas as demais vacinas. Como j discutido anteriormente neste manual, ateno especial deve ser dada a pessoas que convivem com pacientes imunodeprimidos (vide captulo 5.1.2).
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Tabela 8. Vacinas indicadas nos CRIE para pessoas com imunodeficincias congnitas
Imunodeficincia Deficincias combinadas da imunidade celular e humoral. Vacinas* VIP, Pnc7, Pn23, MncC, INF . No usar vacinas de agentes vivos. Aplicar as demais vacinas no vivas da rotina do PNI, e avaliar a imunogenicidade sempre que possvel. VIP, VZ, Pnc7, Pn23, MncC, INF e demais vacinas da rotina do PNI, exceto BCG. VIP, VZ, Pnc7, Pn23, MncC, INF e demais vacinas da rotina do PNI. VZ, Pnc7, Pn23, MncC, INF e demais vacinas da rotina do PNI. Pnc7, Pn23, MncC, INF e demais vacinas de rotina do PNI, exceto BCG.
Deficincias da imunidade humoral grave. Deficincia de IgA e de subclasses de imunoglobulinas. Deficincias do complemento e da lectina fixadora de manose. Deficincias da fagocitose: Doena granulomatosa crnica.
Fonte: Modificada de PICKERING, L. K. (Ed.). Red book: report of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pediatrics, 2003. p. 71 * Recomenda-se a aplicao destas vacinas conforme o esquema bsico indicado para cada uma delas, com posologia, nmero de doses e intervalos conforme idade.
6.2 Imunodeficincia Adquirida HIV/aids Os estudos sobre a segurana e eficcia das vacinaes em pessoas HIV positivas atualmente existentes no permitem ainda estabelecer condutas livres de controvrsias. As recomendaes a seguir buscam atualizar normas j existentes e devero ser atualizadas medida que informaes mais consistentes sejam disponveis. Se, por um lado, as pessoas infectadas pelo HIV precisam ter proteo especial contra as doenas evitveis por vacinas, por outro lado as incgnitas sobre a eficcia e segurana das vacinaes nesses casos so muitas. tambm claro que, frente infeco pelo HIV, h uma grande heterogeneidade de situaes, desde imunocompetncia no incio da infeco at grave imunodeficincia, com a progresso da doena. Crianas, adolescentes e adultos HIV-positivos sem alteraes imunolgicas e sem sinais ou sintomas clnicos indicativos de imunodeficincia podem receber todas as vacinas do calendrio nacional, devendo faz-lo o mais precocemente possvel. medida que aumenta a imunodepresso, aumenta o risco da aplicao de vacinas de agentes vivos, bem como a possibilidade de resposta imunolgica insuficiente ou inadequada.
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Sempre que possvel, deve-se adiar a administrao de vacinas em pacientes sintomticos ou com imunodeficincia laboratorial grave, at que um grau satisfatrio de reconstruo imune seja obtido com o uso de terapia anti-retroviral, no intuito de melhorar a resposta vacinal e reduzir o risco de complicaes ps-vacinais. A administrao de vacinas vivas em pacientes imunodeprimidos deve ser condicionada anlise individual de risco-benefcio e no deve ser realizada em casos de imunodepresso grave. Indivduos que convivem com pessoa infectada pelo HIV devem receber vacina inativada contra a poliomielite (VIP) quando indicado, vacina contra a varicela se suscetveis e vacina inativada contra a influenza. O mesmo se aplica a profissionais de sade e outros profissionais que cuidam de pessoas infectadas pelo HIV.
Tabela 9. Classificao da infeco pelo HIV em crianas (menores de 13 anos)
Categorias imunolgicas conforme percentual de CD4 e idade Alterao Imunolgica Contagem de LT CD4+ em clulas por mm3 Idade < 12 meses > 1500 (> 25 %) 750 1499 (15 24 %) < 750 (< 15 %) Idade 1 a 5 anos > 1.000 (> 25 %) 500 999 (15 24%) < 750 (< 15 %) Idade 6 a 12 anos > 500 (> 25 %) 200 499 (15 24 %) < 200 (< 15 %)
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Classificao conforme Alterao imunolgica e sinais e sintomas clnicos Alterao Imunolgica Ausente (1) Moderada (2) Grave (3) N = Ausn cia de sinais e/ou sintomas clnicos N1 N2 N3 A = Sinais e/ou sintomas clnicos leves A1 A2 A3 B = Sinais e/ou sintomas clnicos moderados B1 B2 B3 C = Sinais e/ou sintomas clnicos graves C1 C2 C3
Fonte: Modificado de BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia, 2002.
Tabela 10. Esquema para crianas <13 anos com HIV (este calendrio deve ser adaptado s circunstncias operacionais ou epidemiolgicas, sempre que necessrio)
Idade (meses) 0 (RN) 1 2 4 6 12 15 18 24 48 60 Vacina (n.. da dose) HB, BCG HB TETRA, VIP (ou VOP), Pnc7, VORH, MncC TETRA, VIP (ou VOP), Pnc7, VORH, MncC HB, TETRA, VIP (ou VOP), Pnc7, MncC, INF HB, HA, VZ, SCR, Pnc7 TETRA, VIP (ou VOP), VZ HA Pn23 SCR DTP, VIP (ou VOP), Pn23
Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia, 2002.
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Criana exposta: criana nascida de me HIV positiva no perodo que antecede a definio diagnstica devido presena de anticorpos maternos circulantes da classe IgG anti-HIV. Devem receber o mesmo esquema da tabela acima at definio do diagnstico.
Observaes:
1. BCG ID. Deve-se administrar ao nascimento ou o mais precocemente possvel. Para as crianas que chegam aos servios ainda no-vacinadas, a vacina s deve ser indicada para crianas assintomticas e sem imunodepresso (N1). No se indica a revacinao. 2. Vacina contra hepatite B. Iniciar ao nascimento, preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida. Se a me for AgHBs positiva, aplicar simultaneamente, em outro local, IGHAHB. O esquema deve ser de 0, 1, 6 e 12 meses com dose dupla. Recomenda-se a realizao de sorologia um ms aps o trmino do esquema. 3. Vacina contra poliomielite. Deve-se dar preferncia para vacina inativada (VIP), trs doses com intervalo de dois meses, iniciando aos 2 meses de idade, com reforos aos 15 meses e entre 4 e 5 anos de idade. As doses da srie
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primria podem ser feitas com a vacina oral (VOP), esquema de trs doses no 1. ano de vida e quarta dose aos 15 meses, caso no esteja disponvel a vacina inativada. Em crianas maiores ou naquelas que apresentem sinais de imunodeficincia, deve-se usar a vacina inativada (VIP), completandose cinco doses. A criana que convive com pessoa imunodeprimida deve receber a vacina inativada. No Brasil, no se indica rotineiramente vacina oral ou inativada contra poliomielite aps os cinco anos de idade. DTP/Hib. Vacina combinada celular contra coqueluche, difteria, ttano e Haemophilus influenzae b conjugada (tetravalente), aos 2, 4, 6 e 15 meses de idade. Vacina contra varicela. Deve ser aplicada em crianas nas categorias N1 e A1 (ver quadro 10). Recomenda-se, caso disponvel, uma segunda dose, com intervalo mnimo de um ms. Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b (Hib). Em maiores de 12 meses e menores de 19 anos, nunca vacinados, aplicar duas doses, com intervalo de dois meses. Vacina contra influenza inativada. Deve ser aplicada a partir dos 6 meses de idade e repetida em dose nica anual, levando em conta a sazonalidade da infeco. Utiliza-se meia dose (0,25mL) at 36 meses de idade e, aps esta idade, 0,5mL. As crianas com menos de 9 anos de idade, ao receberem a vacina pela primeira vez, requerem duas doses com intervalo de quatro a seis semanas. Observar orientao anual do Ministrio da Sade para o uso desta vacina. Vacina contra o pneumococo. Vide quadro 7 e figura 2, captulo 15. Vacina trplice viral (contra sarampo, caxumba e rubola). No deve ser aplicada em crianas com sintomatologia grave (categoria clnica C) ou imunodepresso grave (categoria imunolgica 3). Para as demais categorias, se j recebidas duas doses, no h necessidade de doses adicionais. Vacina contra hepatite A. Indicada a partir de 12 meses de idade, em duas doses, com intervalo entre seis e 12 meses. Algumas apresentaes comerciais s esto recomendadas pelos laboratrios produtores a partir dos 2 anos. Consultar a bula. Vacina oral de rotavirus humano (VORH). A primeira dose deve ser aplicada entre um ms e 15 dias a trs meses e sete dias de idade, e a segunda entre trs meses e sete dias a cinco meses e 15 dias. Aps esta idade no deve mais ser aplicada por no haver estudos concludos. As crianas expostas verticalmente ao HIV e as infectadas assintomticas e sem imunossupresso podem receber a vacina, bem como as crianas que convivem com imunodeprimidos. Vacina conjugada contra o meningococo C. Para crianas maiores de 12 meses de idade e no-vacinadas anteriormente, dose nica.
Tabela 11. Esquema vacinal para adolescentes > 13 anos e adultos infectados com HIV
Vacina Hib Pn23 HB SCR* VZ* Esquema 2 doses com intervalo de 2 meses nos menores de 19 anos no-vacinados. 2 doses com intervalo de 5 anos, independente da idade. 4 doses, aos 0, 1, 2, 6 a 12 meses com o dobro da dose. Aplicar conforme tabela 13. No h dados que respaldem seu uso de rotina em adultos e adolescentes HIV+ suscetveis a varicela. Avaliar risco/benefcio individual conforme situao imunolgica e, se necessrio, aplicar conforme tabela 13. Avaliar risco/benefcio individual conforme situao imunolgica e epidemiolgica da regio e, se necessrio, aplicar conforme tabela 14. Aplicar anualmente, de acordo com as indicaes do Ministrio da Sade. Aplicar 2 doses com intervalo de 66 meses nos portadores de vrus de hepatite B ou C ou nos hepatopatas crnicos. 3 doses (0, 2, 4 meses) e reforo a cada 10 anos; gestantes devem seguir o calendrio habitual.
FA* INF HA dT
Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia, 2002. *Contra-indicada em gestantes.
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Tabela 12. Parmetros imunolgicos para tomada de deciso em imunizaes com vacinas de bactrias ou vrus vivos em pacientes HIV+ com mais de 13 anos de idade
Contagem de LT CD4+ em clulas/mm3 > 350 (> 20 %) 200-350 (15 a 19 %) < 200 (< 15 %) Recomendao para o uso de vacinas com agentes vivos Indicar uso. Avaliar parmetros clnicos e risco epidemiolgico para a tomada de deciso. No vacinar.
Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia, 2002.
A vacina contra febre amarela no tem eficcia e segurana estabelecidas para pacientes portadores do HIV. Pode ser recomendada levando-se em considerao a condio imunolgica do paciente e a situao epidemiolgica local, conforme tabelas 13 e 14.
Tabela 13. Recomendaes para vacinao contra febre amarela em adultos e crianas com 13 anos ou mais de idade infectados pelo HIV, de acordo com o nmero de linfcitos T CD4+ e regies de risco
Contagem de LT CD4+ em clulas/mm3 > 350 200 350 < 200 Risco da regio Alto risco Indicar vacinao Oferecer vacinao* No vacinar Mdio Risco Oferecer vacinao* No vacinar No vacinar Baixo Risco No vacinar No vacinar No vacinar
* O mdico responsvel pela deciso dever explicar ao paciente o risco/benefcio levando em conta a possibilidade de no resposta vacina, a possibilidade de eventos adversos e o risco epidemiolgico local da infeco pelo vrus da febre amarela. Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia, 2002.
Tabela 14. Recomendaes para vacinao contra febre amarela em crianas com menos de 13 anos de idade infectadas pelo HIV, de acordo com o nmero de linfcitos T CD4+ (1) e Regies de risco (2)
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Risco da Regio Alto risco Indicar vacinao Oferecer vacinao* No vacinar Mdio risco Oferecer vacinao* No vacinar No vacinar Baixo risco No vacinar No vacinar No vacinar
*O mdico responsvel pela deciso dever explicar ao paciente o risco/benefcio levando em conta a possibilidade de no resposta vacina, a possibilidade de eventos adversos e o risco epidemiolgico local da infeco pelo vrus da febre amarela. Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia, 2002.
Observaes s tabelas 12, 13 e 14: 1. Em relao contagem de clulas T CD4+: a) levar em considerao os dois ltimos exames, de preferncia os realizados no ltimo ano, sendo o ltimo exame realizado no mximo h trs meses, e que o paciente no tenha atualmente manifestao clnica de imunodeficincia, com ou sem uso de terapia anti-retroviral; b) em menores de 13 anos, valorizar preferencialmente o percentual de linfcitos T CD4+, pois o nmero absoluto passvel de maiores variaes;
c) para os pacientes com 13 anos ou mais de idade com linfcitos T CD4+ < 200 clulas/mm3 que desejarem ou necessitarem viajar para regies de alto risco, aconselh-los ou aos seus responsveis a no viajar; caso no seja possvel convenc-los, orient-los sobre os riscos e mtodos alternativos para diminuir os riscos de exposio ao mosquito; a mesma orientao deve ser dada aos responsveis no caso de crianas com alterao imunolgica grave (ver tabela 14); d) cumpre lembrar que, alm do risco de evento adverso grave, em pacientes imunodeprimidos, a resposta vacina poder no ser satisfatria. 2. Em relao ao risco de infeco pelo vrus amarlico: a) esta definio dinmica e depende no s da disseminao de vetores infectados, mas tambm da cobertura vacinal alcanada; b) so consideradas reas de alto risco as regies onde j foram confirmados casos autctones de febre amarela silvestre. 3. Toda pessoa infectada pelo HIV e vacinada contra febre amarela dever ser acompanhada, preferencialmente em centros de referncia, adotando-se protocolo especfico. 6.3 Imunodeficincia devido a cncer ou imunossupresso teraputica A imunizao de pacientes imunodeprimidos e/ou que esto submetidos imunossupresso ainda constitui rea incompleta e sujeita a controvrsias, razo pela qual as recomendaes de vacinao desses pacientes devem ser consideradas em diferentes perspectivas, levando-se em conta os pacientes, as pessoas com as quais convivem e os doadores, nos casos de transplantes. A orientao vacinal deve resultar de trabalho conjunto entre o mdico assistente do paciente e o CRIE, pois tanto o esquema vacinal como suas respectivas doses podem no seguir as recomendaes habituais. O esquema vacinal dever ser atualizado, sempre que possvel, at 14 dias antes do incio da terapia imunossupressora. Aspecto importante a vacinao das pessoas que convivem com o paciente que apresenta a imunodepresso, seja no domiclio ou no hospital, pois elas constituem fonte importante de transmisso de vrias doenas imunoprevenveis para esses pacientes. A imunizao passiva com imunoglobulinas deve ser considerada para situaes de ps-exposio nos indivduos suscetveis, seguindo as orientaes descritas nos captulos especficos de imunoglobulinas.
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Na imunodepresso secundria, a quimioterapia, radioterapia, corticoterapia ou cncer, a durao da condio de imunodepresso e o histrico vacinal so importantes para avaliao do paciente. Preferencialmente, a vacinao no deve ocorrer durante o perodo de imunossupresso, para que se obtenha melhor resposta imunolgica e se evite o risco de provocar doena pelo agente vacinal. As vacinas vivas no devem ser administradas durante este perodo. Se houver necessidade, ditada por condies epidemiolgicas, as vacinas no vivas podem ser utilizadas ainda durante o procedimento da quimioterapia, radioterapia ou corticoterapia, tendose o cuidado de repeti-las aps o procedimento, para assegurar resposta imune adequada. Nessa situao, o esquema vacinal tambm pode ser encurtado, se mais conveniente. Aps trs meses de cessada a condio de imunodepresso o paciente pode utilizar vacinas vivas, bacterianas ou virais, na dependncia de sua situao clnica. Esta condio praticamente exclui a vacinao contra rotavrus, devido faixa etria restrita de indicao da VORH. Muitas vezes, na dependncia da evoluo clnica de um paciente imunodeprimido, o esquema vacinal programado pode sofrer mudanas importantes, da a necessidade de um trabalho integrado entre o CRIE e a equipe que assiste o paciente. Algumas vezes a imunodeficincia de um indivduo s reconhecida aps a utilizao de vacina viva, como no caso de BCG, requerendo observao e conduta especfica conforme sua situao clnica. O uso de corticosterides pode levar imunodepresso, na dependncia da dose e do tempo de utilizao. Doses maiores ou iguais a 2mg/Kg/dia de prednisona ou equivalente, para crianas e maiores ou iguais a 20mg/dia, para adultos, por um perodo maior que 14 dias deve ser considerada imunossupressora e, por conseqncia, esses indivduos no devem receber vacinas vivas antes de trs meses aps o trmino da administrao da droga. O uso de corticides por via inalatria ou tpico, ou em doses de substituio fisiolgica, ou em esquemas de altas doses em curta durao (menor que 14 dias) no constitui contra-indicao para vacinao. O uso de corticide em dias alternados, com doses inferiores a 2mg/Kg/dia de prednisona ou equivalente no considerado imunossupressor.
A utilizao de vacinas vivas na vigncia de imunossupresso s deve ser realizada na forma de protocolos de pesquisa em situaes especficas.
Quadro 1. Vacinas recomendadas para pacientes com neoplasias e/ou que necessitem de quimioterapia, radioterapia, corticoterapia e pessoas que convivem com esses pacientes1
Pacientes Vacinas Antes do tratamento No Sim3 No Sim Sim Sim4 No Sim, se <19 anos Sim Sim Aps tratamento No Sim3 No Sim Sim No No Sim, se < 19 anos Sim Sim Conviventes Domiciliar Sim2 Sim2 No Sim Sim
2
Hospitalar Sim2 Sim2 No Sim Sim2 Sim2 Sim, se suscetvel Sim2 Sim No
BCG DPT/DT/dT/DTPa VOP VIP HB SCR VZ Hib INF HA Pneumoccica (de acordo com idade) Pnc7/Pn23
1 2
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Sim
Sim
No
No
Seguir sempre que possvel os intervalos do calendrio vacinal de rotina do PNI. De acordo com as normas de vacinao de rotina do PNI. 3 Fazer preferencialmente DTPa. 4 Se no houver patologia que contra-indique o uso de vacinas vivas.
6.4 Transplantes de rgos slidos Os candidatos a receber transplantes de rgos slidos devem ter seus esquemas vacinais avaliados e atualizados. A necessidade de imunizao para os candidatos a receptores de transplantes de rgos slidos justificada pela atividade imunossupressora da doena de base (como o caso, por exemplo, de pacientes com insuficincia renal crnica, com neoplasias) e porque vo ser submetidos terapia imunossupressora aps o transplante, para evitar a rejeio do rgo transplantado A vacinao do doador (desde que cadastrado em programa de transplante) deve ser considerada para que ele no constitua fonte de transmisso de doenas imunoprevenveis para o receptor. Sua vacinao deve ser orientada com antecedncia
suficiente para que os esquemas vacinais sejam realizados e possa ocorrer resposta imune efetiva antes do transplante, justificando em algumas circunstncias o encurtamento do esquema vacinal, que dever ser completado, se possvel, at 14 dias antes do transplante.
Quadro 2. Vacinas recomendadas para candidatos e receptores de transplantes de rgos slidos, pessoas que convivem com transplantados e doadores cadastrados em programa de transplante1
Pacientes Vacinas Antes transplante (Candidato a receptor) No Sim3 No Sim Sim Sim4 Sim4 Sim2, se < 19a Sim Sim Aps transplante Transplantado No Sim3 No Sim Sim No No Sim2, se < 19a Sim Sim Conviventes Doador Domiciliar Sim2 Sim2 No Sim Sim
2
Sim2 Sim2 Sim2 No Sim Sim2 Sim, se suscetvel Sim2, se < 19a Sim Sim
70
VIP HB SCR VZ Hib INF HA Pneumoccica (de acordo com idade5) Pnc7/Pn23
1
Sim
Sim
No
No
No
Seguir sempre que possvel os intervalos do calendrio vacinal de rotina do PNI. Pessoas com vacinao anterior comprovada ou histria clnica ou de imunidade, quando disponvel, no necessitam de ser vacinadas. 2 De acordo com as normas de vacinao de rotina do PNI. 3 Fazer preferencialmente DTPa. 4 Se no houver patologia que contra-indique o uso de vacinas vivas. 5 Ver Quadro7 e Fig 2, captulo 15.
Obs.: A vacinao contra rotavrus, devido faixa etria restrita de indicao da VORH, dificilmente ser aplicvel a estes indivduos, mas no est contra-indicada para os conviventes domiciliares de pacientes transplantados. A imunogenicidade e eficcia da vacina contra hepatite B em pacientes imunodeprimidos, assim como ocorre nos renais crnicos, so menores do que nos indivduos saudveis. Doses maiores e/ou nmero aumentado de doses so necessrios para induo de anticorpos em nveis protetores. Por esse motivo, so recomendadas quatro doses de vacina contra hepatite B, com o dobro da dose habitual. No caso dos candidatos a transplante de rgos slidos, devido possibilidade de o transplante ocorrer a qualquer momento, prope-se um esquema acelerado de vacinao contra hepatite B: 0, 1, 2 e 6 meses e avaliao da necessidade de uso de dose dobrada de acordo com a situao clnica de base. A imunoglobulina humana anti-hepatite B para transplantados de fgado que sejam portadores de AgHbs est regulamentada pela Portaria n. 86, de 5 de fevereiro de 2002, da Secretaria de Assistncia Sade e no de responsabilidade dos CRIE. 6.5 Transplante de medula ssea (transplante de clulas-tronco hematopoiticas) O transplante de medula ssea uma modalidade teraputica com crescente nmero de indicaes nas ltimas dcadas. O transplante dito autlogo quando o doador e o receptor so a mesma pessoa. No transplante alognico, seleciona-se um doador a partir da compatibilidade entre doador e receptor de antgenos do sistema HLA humano. No transplante alognico relacionado, esta seleo feita entre familiares do paciente, e em geral um(a) irmo() selecionado. O transplante relacionado dito singnico quando doador e receptor so gmeos idnticos. No transplante alognico no-relacionado, a busca do doador feita atravs dos bancos nacional e internacional de medula ssea. Independentemente do tipo de transplante, a clula-tronco hematopoitica a responsvel pela reconstituio do sistema imune do receptor ps-transplante. A fonte de clula-tronco hematopoitica pode ser a medula ssea (transplante de medula ssea), o sangue perifrico (transplante de clulas-tronco hematopoiticas de sangue perifrico) ou ainda o sangue de cordo umbilical (transplante de sangue de cordo). A recomendao de vacinao ps-transplante no diferente para receptores de transplante autlogo, alognico ou singnico e at o presente momento no existem evidncias na literatura que justifiquem modificaes no programa de vaci71
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nao para os receptores de transplante de clulas tronco ou de sangue de cordo. Entretanto, uma vez que uma maior incidncia de doena do enxerto contra o hospedeiro (DECH), crnica, ocorre em receptores de transplante de clulas-tronco, possvel que tais modificaes venham a ser necessrias. A atualizao do esquema de vacinao do doador (desde que cadastrado em programa de transplante) deve ser feita com antecedncia suficiente para que possa ocorrer resposta imune efetiva antes do transplante. De maneira geral o esquema vacinal dever ser completado at 14 dias antes do transplante. A finalidade de imunizar o doador possibilitar imunidade na fase ps-transplante at que o paciente tenha o seu sistema imune reconstitudo. A imunidade do doador transferida para o receptor de curta durao. Estudos tm demonstrado que os transplantados de medula ssea, tanto alognicos quanto autlogos, perdem a imunidade protetora no ps-transplante. Portanto, esses indivduos devem ter seu esquema vacinal refeito aps a reconstituio do sistema imune o que, em geral, se no houver instalao de doena enxerto contra hospedeiro ou outras complicaes, ocorre cerca de seis a 12 meses aps o transplante. Novos imungenos disponveis e novos conhecimentos sobre o assunto podem acarretar mudanas nas recomendaes atuais. Os protocolos de vacinao variam muito entre os diversos centros de transplante de medula ssea, da a importncia de um trabalho integrado entre o CRIE e a equipe que assiste o paciente, como j foi previamente enfatizado. Os candidatos a transplante de medula ssea devem receber, quando possvel, as vacinas recomendadas para sua condio clnica. Existem vrios esquemas vacinais ps-transplantes de medula ssea, que devem ser adaptados levando em conta a situao epidemiolgica local. Na tabela 16, pode-se consultar uma sugesto sobre as vacinas propostas.
Tabela 16. Esquema de vacinao sugerido para transplantados de medula ssea1
Vacinas DTP ou dT Hib VIP HB Nmero de doses 3 doses mais uma 1 dose de reforo a cada 10 anos. 3 doses. 3 doses. 4 doses com o dobro da dose. Intervalos sugeridos entre as doses Intervalo mnimo de 30 dias entre cada dose. Intervalo mnimo de 30 dias entre cada dose. Intervalo mnimo de 30 dias entre cada dose. 0/1/2 e 6 a 12 meses.
HA SCR2 Pnc7
2 doses. 2 doses, primeira 12 a 24 meses aps o transplante. Para menores de 6 anos, esquema conforme a idade. Para maiores ou igual a 2 anos, uma dose mais um reforo aps 5 anos. 2 doses, primeira dose 24 meses aps o transplante. Sazonal, iniciar 6 a 12 meses aps o transplante.
0/6 meses. Intervalo mnimo de 30 a 60 dias entre cada dose. Consultar quadro 7.
Pn23
VZ2 INF
1 2
Iniciar vacinao de seis a 12 meses aps o transplante. Contra-indicadas em pacientes com doena enxerto contra hospedeiro (DECH).
A vacina contra influenza, por ser de administrao sazonal, pode ser recomendada para os transplantados de medula ssea a partir de seis meses aps transplante e dever ser feita anualmente.
6.6 Comunicantes suscetveis imunodeprimidos de pacientes com doenas transmissveis Varicela Administrar imunoglobulina antivaricela-zoster (IGHVAZ) a todos os pacientes imunodeprimidos suscetveis que tenham tido contato domiciliar ou hospitalar significativo (face a face, de convvio no mesmo quarto ou no mesmo ambiente fechado por pelo menos uma hora) e que no tenham recebido IGHVAZ nas ltimas trs semanas. Deve ser aplicada o mais precocemente possvel, no mximo at 96 horas aps o contato, na dose de 125UI a cada 10kg, dose mnima de 125UI, mxima de 625UI. importante lembrar que os imunodeprimidos que tenham sido vacinados depois do incio do processo patolgico ou teraputico que tenha resultado na imunodepresso no devero ser considerados imunes e devero receber imunoglobulina, dispensando-se a prova sorolgica para essa administrao. As medidas de isolamento devem ser mantidas independentemente de uso de vacina ou imunoglobulina, iniciando-se oito dias aps o contato para os imunocompetentes e imediatamente para os imunodeprimidos. Para varicela em unidades neonatais, consultar o captulo 5.2.
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C a p t u l o
Pessoas com outras condies associadas a risco que necessitam de imunobiolgicos especiais
7.1 Asplenia anatmica ou funcional, hemoglobinopatias, doenas de depsito e outras condies associadas disfuno esplnica A anemia falciforme a hemoglobinopatia mais prevalente no Brasil, sendo as complicaes infecciosas bastante freqentes. Ocorre esplenomegalia evoluindo com trombose e infartos, atrofia e fibrose do bao (auto-esplenectomia). Alteraes da atividade fagoctica por alterao da via da properdina, alternativa do complemento, com deficincia de opsonizao, deficincias de degranulao, associadas aos episdios de vasoocluso com agresso esplnica persistente, levam a asplenia funcional, que se torna permanente por volta de 6 a 8 anos de idade. A doena falciforme se manifesta em pessoas homozigticas para hemoglobina S, mas pode estar combinada com outras hemoglobinas anormais levando a quadros de doena falciforme de gravidade variada (SC, S-talassemia). Maior consumo de zinco, comum nas anemias hemolticas, pode ser responsvel por deficincia de resposta do linfcito T. Infeces graves por germes capsulados, principalmente Haemophilus influenzae tipo b e pneumococo, em pulmes e sistema nervoso central, so freqentes nesses pacientes. Embora no haja problema de controle de infeces virais para esses pacientes, a varicela pode representar importante fator para a invaso secundria de bactrias, com significativo aumento da morbimortalidade. Crianas com anemias hemolticas no devidas a hemoglobinopatias (esferocitose e assemelhados, anemias hemolticas autoimunes) podem vir a sofrer esplenectomia eletiva como mtodo de controle da hemlise. Nos pacientes que sero submetidos esplenectomia eletiva, a vacinao dever preceder o procedimento cirrgico pelo perodo mnimo de 14 dias. Os pacientes j esplenectomizados apresentam resposta melhor vacinao a partir de 14 dias do ato cirrgico, mas devese considerar a oportunidade de vacinar como prioritria na deciso de quando vacinar.
Alm das vacinas de rotina, esses pacientes necessitam de vacina contra varicela, hepatite B, hepatite A, influenza e contra germes capsulados: pneumococo, meningococo e, se < 19 anos, Haemoplilus influenzae tipo b.
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7.2 Outras condies mdicas crnicas de risco Vrias condies mdicas, congnitas ou adquiridas, levam a aumento de suscetibilidade a infeces devido a debilidades locais, com incapacidade de barrar a
invaso de germes patognicos ou de efetuar sua remoo; ou sistmicas, devido a alteraes bioqumicas, debilidade e diminuio da capacidade de resposta imune. O quadro 3 apresenta essas condies e as vacinas indicadas.
Quadro 3. Vacinas destinadas a pessoas com condies clnicas que cursam com suscetibilidade aumentada a infeces de natureza variada
Condio mdica Trissomias (Sndrome de Down e outras) Pneumopatias crnicas: - Doena pulmonar crnica (DPOC); - Pneumonite alveolar; - Doena respiratria resultante de exposio ocupacional ou ambiental; - Bronquiectasias; - Bronquite crnica; - Sarcoidose; - Neurofibromatose de Wegener; - Doena pulmonar crnica do lactente (antiga displasia bronco-pulmonar). Asma. Asma persistente moderada ou grave em uso de corticide em dose imunossupressora. Fibrose cstica. Cardiopatias crnicas. Cardiopatia ou pneumopatia crnica em crianas com risco de descompensao precipitada por febre. Uso crnico de aspirina. Fstula liqurica. Hepatopatia crnica. Doenas de depsito tais como: Gaucher, Nieman Pick, Mucopolissacaridoses tipo I e II, Glicogenoses. Diabetes mellitus. Nefropatia crnica / Sndrome nefrtica. Doena neurolgica crnica incapacitante. Doena convulsiva crnica. Implante coclear. Doenas dermatolgicas crnicas graves, tais como epidermlise bolhosa, psorase, dermatite atpica grave, ictiose e outras, assemelhadas. Vacinas a acrescentar/substituir no esquema de rotina INF, Pnc7/Pn23*, VZ, Hib, HA
INF INF, Pnc7/Pn23*, Hib** INF, Pnc7/Pn23*, HA, HB, Hib** INF, Pnc7/Pn23*, Hib** DTPa*** INF, VZ (suspender aspirina por 6 semanas aps vacina contra varicela) Pnc7/Pn23*, Hib** INF, HA, HB, Pnc7/Pn23* INF, HA, HB, Pnc7/Pn23*, MncC, Hib** INF, Pnc7/Pn23*, Hib** INF, Pnc7/Pn23*, VZ****, HB, Hib** DTPa < 7 anos, INF, Pnc7/Pn23* DTPa < 7 anos INF, Pnc7/Pn23*, MncC VZ
*** Se menor de 2 anos.
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*Conforme faixa etria, ver quadro 7, fig 2. ** Se menor 19 anos e novacinado. **** Se no houver condio que contra-indique o uso de vacinas vivas.
Referncias bibliogrficas
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Pessoas de outros grupos especiais que devem ser atendidas nas unidades bsicas de sade
Quadro 4. Vacinas para grupos de risco especial que devem ser atendidos nas unidades bsicas de sade
Grupo de risco Pessoas em situao de risco para a raiva. Homens que fazem sexo com homens e mulheres que fazem sexo com mulheres. Profissionais em situao de risco para hepatite B: Morturios, tatuadores, policiais, bombeiros, equipes de resgate, tcnicos de laboratrio, trabalhadores de instituies corretivas, trabalhadores de esgoto, profissionais do sexo; independente da idade e de sorologia prvia. Vacinas Fazer esquema pr ou ps-exposio, de acordo com as normas especficas do PNI. Hepatite B, esquema preconizado pelo PNI para a faixa etria especfica.
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Recm-Nascidos Pr-Termo. Adultos que vivem em instituies (asilos e assemelhados). Pessoas com 60 anos ou mais.
Hepatite B, esquema de 4 doses, aos 0, 1, 2 e 6 meses. Influenza inativada e Pneumococo 23 valente. Influenza inativada.
PARTE
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9.2 Composio e apresentao Trata-se de vacina trivalente de potncia aumentada, que contm poliovrus dos tipos 1, 2 e 3 obtidos em cultura celular e inativados por formaldedo. Pode conter traos de estreptomicina, neomicina, polimixina e 2-fenoxietanol como conservante. apresentada sob a forma de soluo injetvel, em doses individuais ou frascos multidoses. 9.3 Dose, Via de administrao, conservao e validade Aplicada a partir de 2 meses de idade por via intramuscular em dose de 0,5mL. A via subcutnea pode ser usada em situaes especiais. Deve ser conservada entre +2 e +8C. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser rigorosamente respeitado. 9.4 Eficcia 9.4.1 Eficcia em pessoas imunocompetentes Aps aplicao de duas doses, a VIP confere proteo srica a 95% dos receptores (99 a 100% aps trs doses), com altos ttulos de anticorpos. A imunidade de longa durao, mas recomendam-se mais duas doses de reforo. A VIP induz imunidade de mucosa, porm em grau menor do que a VOP. 9.4.2 Eficcia em pacientes imunodeprimidos A VIP induz nveis adequados de anticorpos sricos, comparveis aos induzidos pela VOP, em pessoas assintomticas infectadas pelo HIV. Em pacientes com imunodeficincia congnita ou adquirida grave, a resposta sorolgica menor e pode mesmo ser ausente. 9.5 Esquemas Esquema bsico: trs doses com intervalo de 60 dias (intervalo mnimo = 30 dias) a partir dos 2 meses de idade. Reforos: O primeiro, seis meses a um ano depois da terceira dose; o segundo, trs a cinco anos depois do primeiro. Se a criana iniciou a vacinao com a VOP e surgir indicao para o uso da VIP, completar o esquema iniciado com a VOP. A VIP pode ser aplicada simultaneamente com as outras vacinas utilizadas no PNI. 9.6 Indicaes 1. Crianas imunodeprimidas (com deficincia imunolgica congnita ou adquirida) no-vacinadas ou que receberam esquema incompleto de vacinao contra poliomielite;
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2. crianas que estejam em contato domiciliar ou hospitalar com pessoa imunodeprimida; 3. pessoas submetidas a transplante de rgos slidos ou de medula ssea; 4. recm-nascidos que permaneam internados em unidades neonatais por ocasio da idade de incio da vacinao; 5. crianas com histria de paralisia flcida associada vacina, aps dose anterior de VOP.
Filhos de me HIV positivo antes da definio diagnstica e crianas com HIV/aids devem receber a VIP e, quando no disponvel esta vacina, deve-se utilizar a VOP.
9.7 Contra-indicaes Reao grave dose anterior de VIP ou anafilaxia a algum componente da vacina. 9.8 Eventos adversos Locais: eritema discreto no local da aplicao. Sistmicos: febre moderada. Alrgicos: anafilaxia rara.
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Desses fatos decorre a prioridade que se deve dar imunizao dos recm-nascidos. O PNI recomenda atualmente a vacinao universal das crianas contra hepatite B a partir do nascimento. A aplicao da primeira dose nas primeiras 1224 horas de vida resulta em alta eficcia na preveno da infeco transmitida verticalmente. A vacinao de crianas confere imunidade prolongada. A proteo contra a infeco persiste, mesmo com a queda de ttulo de anticorpos que ocorre com o passar dos anos. Usualmente no so recomendadas doses de reforo da vacina contra hepatite B (HB). A HB protege tambm contra infeco pelo vrus da hepatite D, uma vez que este vrus s existe em pessoas infectadas pelo VHB. Outros grupos priorizados para a vacinao so os de alto risco de exposio ou alta suscetibilidade, como se pode ver nas indicaes abaixo e nos quadros 5 e 6.
Tabela 17. Interpretao da sorologia da hepatite B e indicao de vacina
Interpretao Suscetvel Doena aguda Doena crnica Imunidade por infeco passada Imunidade por vacinao AgHBs Negativo Anti-HBs Negativo Anti-HBc IgM Negativo Anti-Hbc Total Negativo Indicao de vacina Sim
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Positivo Negativo Positivo Positivo No
Positivo
Negativo
Negativo
Positivo
No
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
No
Negativo
Positivo
Negativo
Negativo
No
Fonte: Adaptado de BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Programa Nacional de Hepatites Virais. Hepatites virais: o Brasil est atento. Braslia, 2003. Disponvel em: <www.sade.gov.br/sps/areastecnicas/hepatite>. Acesso em: 1. set. 2005.
10.2 Composio e apresentao As vacinas contra hepatite B so constitudas por produtos que contm o antgeno de superfcie do vrus da hepatite B (AgHBs) purificado. As comercializadas no Brasil so unicamente as produzidas por engenharia gentica. As dosagens (em microgramas ou mililitros) recomendadas variam conforme o produto, devendo-se
seguir as orientaes das bulas e as normas atualizadas estabelecidas pelo PNI para cada situao especfica. A vacina apresentada em unidades mono-dose ou em frascos de 10 ou 50 doses, isolada ou combinada com outros imunobiolgicos. A composio varia conforme o laboratrio produtor. Todas apresentam almen (hidrxido de alumnio) como adjuvante. Podem conter timerosal como conservante, embora existam no mercado vacinas isentas de timerosal. A imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) obtida de plasma de doadores selecionados, submetidos recentemente imunizao ativa contra hepatite B, com altos ttulos de anticorpos especficos (anti-HBs). 10.3 Dose, via de administrao, conservao e validade A dose da vacina varia conforme o produto, a idade e a condio do receptor. As bulas do produto devem ser sempre consultadas, bem como as recomendaes atualizadas do Programa Nacional de Imunizaes. Algumas condies que predispem a baixa resposta imunolgica vacinao contra hepatite B podero necessitar do dobro da dose recomendada para a respectiva idade (ver esquemas). As vacinas contra hepatite B devem ser administradas por via intramuscular, na regio deltide ou no vasto lateral da coxa, em crianas pequenas. No devem ser aplicadas na regio gltea ou por via subcutnea, pois a adoo desse procedimento se associa com menor imunogenicidade. Excepcionalmente, em pessoas com doenas hemorrgicas, a via subcutnea pode ser utilizada, apesar da menor imunogenicidade. A IGHAHB deve ser administrada na dose de 0,5mL para recm-nascidos ou 0,06mL/kg de peso corporal, mximo de 5mL, para as demais idades. A IGHAHB deve ser aplicada por via intramuscular, inclusive na regio gltea. Quando administrada simultaneamente com a HB, a aplicao deve ser feita em grupo muscular diferente. Tanto a vacina quanto a imunoglobulina devem ser conservadas entre +2 e +8C, no podem ser congeladas. No precisam ser desprezadas depois de abertas, podendo ser utilizadas at o consumo de todo o contedo do frasco, desde que respeitadas as condies de higiene e conservao. O prazo de validade especificado pelo fabricante deve ser rigorosamente respeitado.
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10.4 Eficcia 10.4.1 Em pessoas imunocompetentes Trs doses de vacina contra hepatite B induzem ttulos protetores de anticorpos (anti-HBs 10 UI/mL) em mais de 90% dos adultos e jovens sadios, e em mais de 95% dos lactentes, crianas e adolescentes. A eficcia diminui com a idade e bem menor em maiores de 40 anos, quando se situa em torno de 40 a 60%. Alguns estudos indicam que estresse, tabagismo, fentipo de haptoglobina 2-2 e obesidade so fatores associados a resposta inadequada vacinao contra infeco pelo vrus da hepatite B. Mais importantes so os fatores genticos, ligados a determinados haplotipos de HLA. O teste sorolgico ps-vacinal no rotineiramente indicado para pessoas que no pertencem a grupos de risco, devido alta eficcia da vacina. Os indivduos pertencentes a grupos de risco, vacinados, que no responderem com nvel adequado de anticorpos, devem ser revacinados com mais trs doses de vacina. Aqueles que permanecerem anti-HBs negativos aps dois esquemas completos de trs doses devem ser considerados no respondedores e suscetveis, em caso de exposio. 10.4.2 Eficcia em pacientes imunodeprimidos Recomenda-se aplicar doses mais elevadas em maior nmero de vezes que os esquemas habituais em pacientes imunodeprimidos, inclusive os HIV-positivos, porque h estudos demonstrando que nesses indivduos a resposta imunolgica menor. 10.5 Esquemas 10.5.1 Vacina contra hepatite B (HB) O esquema habitual para imunocompetentes consiste em trs doses, com intervalos de um ms entre a primeira e a segunda doses e seis meses entre a primeira e a terceira doses (0, 1 e 6 meses). Prematuros menores de 33 semanas ou 2.000g devero receber uma dose extra com 2 meses de idade (0, 1, 2 e 6 meses). A vacina contra hepatite B pode ser aplicada simultaneamente ou com qualquer intervalo com as outras vacinas do PNI. Doses e esquemas para grupos especiais, consultar quadros 5 e 6.
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10.5.2 IGHAHB A dose de IGHAHB usualmente nica. 10.6 Indicaes Vacina para indivduos suscetveis: 1. vtimas de abuso sexual; 2. vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco por VHB; 3. comunicantes sexuais de portadores de VHB; 4. profissionais de sade; 5. hepatopatias crnicas e portadores de hepatite C; 6. doadores de sangue; 7. transplantados de rgos slidos ou de medula ssea; 8. doadores de rgos slidos ou de medula ssea; 9. potenciais receptores de mltiplas transfuses de sangue ou politransfundidos; 10. nefropatias crnicas/dialisados/sndrome nefrtica; 11. convvio domiciliar contnuo com pessoas portadoras de VHB; 12. asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; 13. fibrose cstica (mucoviscidose); 14. doena de depsito; 15. imunodeprimidos. Imunoglobulinapara indivduos suscetveis: 1. preveno da infeco perinatal pelo vrus da hepatite B; 2. vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco por VHB; 3. comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B; 4. vtimas de abuso sexual; 5. imunodeprimido aps exposio de risco, mesmo que previamente vacinados. 10.6.1 Profilaxia pr-exposio 10.6.1.1 Pessoas imunocompetentes A vacinao pr-exposio de profissionais de sade, comunicantes domiciliares de portadores AgHBs, reclusos e participantes de outras comunidades fechadas, prostitutas e homens e mulheres que fazem sexo com parceiros do mesmo sexo pode ser realizada nas unidades bsicas de sade.
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10.6.1.2 Grupos especiais Os pacientes suscetveis ao VHB pertencentes a grupos especiais devem ser vacinados contra hepatite B nos CRIE, caso j no o tenham sido em outros servios. O quadro 5 apresenta as doses e os esquemas para os renais crnicos e hemodialisados. O quadro 6 para as demais condies. Para os esquemas e as doses em pacientes com HIV/aids em menores de 13 anos, remetemos tabela 10, e para maiores de 13 anos e adultos tabela 11, no captulo 6. 10.6.2 Imunoprofilaxia ps-exposio Vacina mais imunoglobulina: 10.6.2.1 Preveno da infeco perinatal pelo vrus da hepatite B Crianas a termo de mes AgHBs positivas devem receber HB mais IGHAHB, administradas em grupos musculares separados. Ambas devem ser realizadas o mais precocemente possvel, nas primeiras 12 a 24 horas de vida. Nessas condies a proteo conferida contra transmisso no momento do parto de praticamente 100%. A vacinao isolada nas primeiras 12 horas aps o nascimento altamente eficaz na preveno da transmisso vertical do VHB; possvel que a adio de imunoglobulina confira uma pequena proteo adicional. Quando indicada, a imunoglobulina deve ser aplicada no mximo at sete dias aps o parto. Uma pequena proporo de crianas pode sofrer infeco intra-tero, situao na qual a imunoprofilaxia ineficaz. Crianas nascidas de me com perfil sorolgico desconhecido para o VHB devem receber s a vacina. Crianas pr-termo, filhas de mes AgHBs positivas, com idade gestacional menor que 33 semanas ou peso menor que 2.000g, devem receber vacina e IGHAHB, e uma dose extra de vacina aos 2 meses de idade, alm das recomendadas acima. O aleitamento materno no contra-indicado para filhos de me AgHBs positivas, se eles tiverem recebido imunoprofilaxia adequada. 10.6.2.2 Vtimas de acidentes com material biolgico positivo ou fortemente suspeito de infeco por VHB. Ver profissionais expostos a risco, tabela 7, no captulo 5.1.3.1. 10.6.2.3 Comunicantes sexuais de casos agudos de hepatite B Deve-se tentar identificar a situao do exposto quanto hepatite B. Caso a pessoa exposta seja suscetvel, esto indicadas a HB e a IGHAHB, aplicadas o mais precocemente possvel, no mximo at 14 dias depois da exposio. Quando no
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for possvel identificar a situao do exposto, considerar o indivduo previamente vacinado como protegido. 10.6.2.4 Vtimas de abuso sexual Se a vtima no for vacinada ou estiver com vacinao incompleta contra hepatite B, vacinar ou completar a vacinao. No se recomenda o uso rotineiro de IGHAHB, exceto se a vtima for suscetvel e o agressor AgHBs positivo ou pertencente a grupo de risco (usurios de droga, por exemplo). Quando indicada, a IGHAHB deve ser aplicada o mais precocemente possvel, at no mximo 14 dias aps a exposio. 10.6.2.5 Imunodeprimidos aps exposio de risco, mesmo que previamente vacinados Imunodeprimidos devem receber IGHAHB aps exposio de risco, pois sua resposta vacinao pode ser inadequada.
Transplantados de fgado infectados pelo VHB O uso da IGHAHB em pacientes infectados pelo VHB submetidos a transplante de fgado regulamentado pela Portaria n. 86, de 5 de fevereiro de 2002, da Secretaria de Assistncia Sade e esta indicao no de responsabilidade dos CRIE.
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10.7 Contra-Indicaes Ocorrncia de reao anafiltica aps a aplicao de dose anterior. 10.8 Eventos adversos 10.8.1 HB Locais: a vacina produz eventos locais de pequena intensidade, tais como dor e endurao. Sistmicas: as reaes sistmicas tais como febre so incomuns. Alrgicas: anafilaxia rara. 10.8.2 IGHAHB Locais: eritema, endurao e dor de intensidade leve so comuns. Sistmicos: febre, sintomas gastrointestinais, mal-estar, cefalia, exantema, ocasionalmente. Alrgicos: anafilaxia rara.
Quadro 5. Vacinao contra hepatite B e seguimento recomendado para renais crnicos e hemodialisados
Grupos Especiais, se suscetveis Condio Dose/Esquema Seguimento
Pr-dilise
Dose dupla em relao recomendada para a mesma idade, conforme o produto, esquema de 4 doses: 0, 1, 2 e 6 meses.
Renais crnicos Dose dupla em relao recomendada para a mesma idade, conforme o produto, esquema de 4 doses: 0, 1, 2 e 6 meses.
Repetir esquema uma vez para os sem resposta adequada. Testar 1 a 2 meses aps a ltima dose. Retestar anualmente os com resposta adequada e fazer reforo para os que apresentarem ttulos menores que 10UI/mL na retestagem.
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Hemodialisados
No necessria
4 doses com o dobro da dose para a idade, com esquema de 0/1/2 e 6 a 12 meses. 4 doses com o dobro da dose para a idade com esquema de 0/1/2 e 6 a 12 meses. 3 doses com esquema de 0/1/6 meses. 3 doses com esquema de 0/1/6 meses. 3 doses com esquema de 0/1/6 meses.
Sim
Sim
No necessria
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Sim Sim
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Se combinada com vacina contra hepatite B, deve ser administrada em trs doses, de 1,0mL, aplicadas no esquema 0, 1 e 6 meses (ver esquemas). A via de administrao a IM, no msculo deltide ou vasto lateral da coxa. Excepcionalmente pode ser realizada pela via SC em crianas com coagulopatias. Deve ser conservada entre +2 e +8C. O congelamento provoca agregao das partculas de alumnio, situao em que a vacina deve ser descartada. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser rigorosamente respeitado. 11.4 Eficcia 11.4.1 Eficcia em pessoas imunocompetentes A HA altamente imunognica e os ttulos de anticorpos aps vacinao variam com a dose e esquema utilizado. O nvel mnimo e anticorpos protetores contra o VHA ainda no padronizado, sendo a concentrao destes anticorpos medidos em relao a um padro de imunoglobulina referenciado pela Organizao Mundial da Sade e expresso em U/mL. Os nveis sricos de anticorpos alcanados pela infeco natural so maiores do que os nveis secundrios vacinao. As vacinas contra hepatite A so altamente eficazes em crianas, adolescentes e adultos imunocompetentes. Anticorpos contra o vrus da hepatite A em nveis protetores so detectados em 9597% aps a primeira dose e em 100% dos indivduos vacinados aps a segunda dose. A vacinao contra hepatite A raramente induz IgM anti-VHA detectvel pelos mtodos convencionais. Tem sido demonstrado na literatura que estes anticorpos persistem por seis a oito anos aps vacinao. Estudos baseados em modelo matemtico estimam que o nvel de anticorpos aps esquema vacinal completo deve persistir por 20 anos ou mais. Em crianas com menos de 12 meses de idade, estudos de imunogenicidade tm evidenciado interferncia dos anticorpos maternos na resposta imune vacina contra VHA. Apesar de ainda no padronizada para esta finalidade, a vacina tem sido utilizada na ps-exposio ao VHA, com eficcia de 79% em prevenir infeco quando administrada at oito dias aps exposio. 11.4.2 Eficcia em pacientes imunodeprimidos Soroconverso aps vacina contra hepatite A tem sido avaliada em pessoas com estado imunolgico comprometido. Em indivduos HIV positivos, as taxas de soroconverso, aps duas doses da vacina, variam de 52% a 94%, sendo que a melhor resposta observada em indivduos com nveis de CD4 maiores que 300. Estudo em indivduos tratados com esquemas anti-retrovirais atuais observou resposta sorolgica em 130 de 214 indivduos vacinados e esta resposta tambm se correla-
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cionou apenas com o nvel de clulas CD4, sendo nula quando este nvel foi menor que 200 e mais intensa quando maior que 500/mm3, sugerindo a necessidade de se aguardar reconstruo do sistema imunolgico antes de vacinar. A infeco pelo vrus da hepatite A em pacientes com doena heptica crnica (DHC), viral ou no, pode levar a quadros de hepatite grave ou fulminante. O estgio da doena heptica e a presena de doena alcolica tm sido considerados fatores preditivos de menor resposta sorolgica vacina contra VHA. Portanto, na situao de doena heptica crnica, a vacina contra VHA deve ser administrada o mais precocemente possvel. As taxas de soroconverso variam de 0 a 97,7%, sendo menores em indivduos submetidos a transplante de fgado. 11.5 Esquemas Pode ser aplicada a partir de um 1 de idade, tanto isolada como combinada com a vacina contra hepatite B. Quando utilizada em duas doses, deve ser com intervalo de seis meses. Se combinada com a vacina contra hepatite B, devem ser utilizadas trs doses, no esquema de 0, 1 e 6 meses. Pode ser aplicada simultaneamente com as outras vacinas do PNI com qualquer intervalo. Consultar sempre as recomendaes do fabricante. 11.6 Indicaes 1. Hepatopatias crnicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do vrus da hepatite C (VHC); 2. Portadores crnicos do VHB; 3. Coagulopatias; 4. Crianas menores de 13 anos com HIV/aids; 5. Adultos com HIV/aids que sejam portadores do VHB ou VHC; 6. Doenas de depsito; 7. Fibrose cstica; 8. Trissomias; 9. Imunodepresso teraputica ou por doena imunodepressora; 10. Candidatos a transplante de rgo slido, cadastrados em programas de transplantes; 11. Transplantados de rgo slido ou de medula ssea; 12. Doadores de rgo slido ou de medula ssea, cadastrados em programas de transplantes. 13. Hemoglobinopatias.
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11.7 Contra-Indicaes Apenas quando houver histria de reao anafiltica a algum dos componentes da vacina. No recomendada durante a gestao, apesar do risco terico para o feto ser baixo e ser vacina inativada. 11.8 Eventos adversos Locais: so os mais comumente registrados. Dor, eritema ou edema ocorrem entre 20 a 50% dos vacinados, sendo leves e transitrios. Sistmicos: febre e fadiga ocorrem em menos de 5% dos vacinados. Alrgicos: anafilaxia rara.
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A imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVAZ) obtida de plasma humano contendo ttulos altos de IgG contra o vrus da varicela; contm de 10% a 18% de globulina e timerosal como conservante. Geralmente as apresentaes contm 125 unidades por frasco, com o volume variando de 1,25 a 2,5mL; observar as orientaes do fabricante a cada nova partida do produto. 12.3 Doses, vias de administrao, conservao e validade A vacina contra varicela (VZ) pode ser aplicada a partir dos 12 meses de idade. A IGHVAZ pode ser aplicada em qualquer idade. A dose da VZ de 0,5mL, geralmente. A de IGHVAZ de 125U para cada 10kg de peso corporal, dose mnima de 125U e mxima de 625U. A VZ deve ser aplicada por via subcutnea e a IGHVAZ por via intramuscular. Ambas, VZ e IGHVAZ devem ser conservadas entre + 2 e + 8C. Os prazos de validade so indicados pelos fabricantes e devem ser rigorosamente respeitados. 12.4 Eficcia 12.4.1 Eficcia da vacina em pessoas imunocompetentes Em crianas sadias com 12 meses a 12 anos de idade, uma nica dose da vacina contra varicela induz soroconverso em 97% ou mais dos vacinados. Em pessoas com 13 ou mais anos de idade, as taxas de soroconverso so de aproximadamente 80% aps uma dose e 99% aps duas doses, aplicadas com intervalo de um ou dois meses. A concentrao de anticorpos mais baixa depois da vacinao do que aps a doena natural. Estudos realizados no Japo e nos Estados Unidos mostraram persistncia de anticorpos oito a 20 anos aps a vacinao em 95% dos casos. Como esses estudos foram realizados em pocas em que a circulao do vrus selvagem era ainda alta, pode ter ocorrido efeito de reforo imunolgico nos vacinados em decorrncia dessa exposio. Novos estudos so necessrios na situao epidemiolgica de baixa circulao do vrus selvagem. A varicela que ocorre em vacinados mais leve do que a que ocorre em novacinados, com menor nmero de leses cutneas, menor nmero de vesculas e durao mais curta da doena. A efetividade da vacina contra todas as formas de doena de cerca de 85% e contra formas graves de doena, de 100%. Estudos realizados no Japo e nos EUA mostraram eficcia protetora de 90% quando a vacina foi aplicada nos primeiros trs dias aps ter ocorrido contato com doente de varicela, evitando-se assim a doena em comunicantes.
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12.4.2 Eficcia da vacina em pacientes imunodeprimidos A aplicao da vacina contra varicela em 437 crianas com leucemia em remisso induziu soroconverso em 89% dos pacientes aps uma dose e 98% aps duas doses. Depois de cinco anos de seguimento, 30% eram soronegativos e houve varicela em 8% das crianas vacinadas. Em outro estudo, realizado em crianas leucmicas suscetveis vacinadas, mais de 90% apresentavam anticorpos sricos, oito a dez anos aps a vacinao. Os estudos disponveis de vacina contra varicela em renais crnicos mostram soroconverso de 70% a mais de 90%. Em estgios finais de doena renal e em transplantados renais a soroconverso menor. Em decorrncia disso, os esforos devem ser dirigidos para a vacinao de crianas antes do transplante de rgos slidos. A eficcia e a segurana da vacina contra varicela em crianas HIV/aids ainda no esto seguramente estabelecidas. Mesmo com dados limitados, o CDC recomenda a vacinao de crianas infectadas pelo HIV e assintomticas ou pouco sintomticas (N1 e A1).
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12.4.3 Eficcia da imunoglobulina em pessoas imunocompetentes A imunoglobulina humana antivaricela-zoster (IGHVAZ) pode evitar ou atenuar a varicela clnica em pessoas suscetveis e sadias, se administrada por via IM nas primeiras 96 horas aps o contato com varicela. Entretanto, no h indicao para us-la na maioria desses casos. A administrao de IGHVAZ para gestante suscetvel exposta indicada para prevenir as complicaes da varicela na grvida. No h evidncias de que essa prtica evite viremia e infeco fetal. A IGHVAZ deve ser aplicada o mais precocemente possvel nos recm-nascidos cujas mes tenham manifestado a varicela nos cinco ltimos dias de gravidez at os dois primeiros dias aps o parto. Cerca de metade dessas crianas, mesmo com a administrao profiltica da IGHVAZ, vai ter varicela, mas o quadro clnico costuma ser mais benigno. 12.4.4 Eficcia da imunoglobulina em pacientes imunodeprimidos Embora no haja estudos sistematizados de eficcia da IGHVAZ para preveno de varicela em imunodeprimidos expostos, a utilizao rotineira desta prtica continua recomendada. A imunizao passiva falha freqentemente, embora possa diminuir a taxa de ataque entre pacientes imunodeprimidos se for administrada no mximo 96 horas aps o contato. Recomenda-se que seja aplicada o mais precocemente possvel aps
o contato. Embora diminua o risco de pneumonia por varicela, em um dos estudos, 11% das crianas com cncer e que receberam IGHVAZ tiveram esta complicao. A profilaxia com IGHVAZ no reduz o risco de herpes zoster em populaes de alto risco de reativao e a sua administrao aps o aparecimento dos sintomas no altera a evoluo clnica da doena. 12.5 Esquemas 12.5.1Vacina Depende do fabricante. Geralmente, entre 12 meses e 12 anos de idade, uma dose de 0,5mL, por via subcutnea. Em pessoas com 13 anos de idade ou mais, duas doses, com intervalo de quatro a oito semanas; se o intervalo for maior do que esse, no h necessidade de reiniciar o esquema. Em pacientes imunodeprimidos, recomendam-se duas doses da vacina, com intervalo mnimo de um ms entre elas, independente da faixa etria. A vacina contra varicela pode ser aplicada simultaneamente com outras vacinas do PNI ou com qualquer intervalo, com as excees da trplice viral (SCR) e da vacina contra febre amarela (FA), por serem vacinas de vrus vivos atenuados. Nesses casos, recomenda-se vacinao simultnea ou com intervalo de 30 dias. 12.5.2 IGHVAZ Dose nica de 125U para cada 10kg de peso (a dose mnima de 125U e a dose mxima de 625U), administrada nas primeiras 96 horas depois de ter ocorrido o contato. Quanto mais precoce a aplicao, melhor. 12.6 Indicaes 12.6.1 Vacina Vacinao pr-exposio: 1. leucemia linfoctica aguda e tumores slidos em remisso h pelo menos 12 meses, desde que apresentem > 700 linfcitos/mm3, plaquetas > 100.000/ mm3 e sem radioterapia; 2. profissionais de sade, pessoas e familiares suscetveis doena e imunocompetentes que estejam em convvio domiciliar ou hospitalar com pacientes imunodeprimidos; 3. candidatos a transplante de rgos, suscetveis doena, at pelo menos trs semanas antes do ato cirrgico, desde que no estejam imunodeprimidas; 4. imunocompetentes suscetveis doena e, maiores de 1 ano de idade, no momento da internao em enfermaria onde haja caso de varicela; 5. antes da quimioterapia, em protocolos de pesquisa;
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6. nefropatias crnicas; 7. sndrome nefrtica: crianas com sndrome nefrtica, em uso de baixas doses de corticide (<2 mg/kg de peso/dia at um mximo de 20mg/dia de prednisona ou equivalente) ou para aquelas em que o corticide tiver sido suspenso duas semanas antes da vacinao; 8. doadores de rgos slidos e medula ssea; 9. receptores de transplante de medula ssea: uso restrito, sob a forma de protocolo, para pacientes transplantados h 24 meses ou mais; 10. pacientes infectados pelo HIV/aids se suscetveis varicela e assintomticos ou oligossintomticos (categoria A1 e N1); 11. pacientes com deficincia isolada de imunidade humoral e imunidade celular preservada; 12. doenas dermatolgicas crnicas graves, tais como ictiose, epidermlise bolhosa, psorase, dermatite atpica grave e outras assemelhadas; 13. uso crnico de cido acetilsaliclico (suspender uso por seis semanas aps a vacinao); 14. asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; 15. trissomias. Pessoas em uso de corticides podem ser imunizadas se estiverem recebendo dose de at 2mg/kg de peso/dia at um mximo de 20mg/dia de prednisona ou equivalente. O uso de corticosterides por via inalatria, tpica ou intra-articular, no contra-indica a administrao da vacina. Vacinao ps-exposio: 1. para controle de surto em ambiente hospitalar, nos comunicantes suscetveis imunocompetentes maiores de 1 ano de idade, at 120 horas aps o contgio. 12.6.2 IGHVAZ A sua utilizao depende do atendimento de trs condies, a saber: suscetibilidade, contato significativo e condio especial de risco, como definidas abaixo: 1. Que o comunicante seja suscetvel, isto : a) pessoas imunocompetentes e imunodeprimidos sem histria bem-definida da doena e/ou de vacinao anterior; b) pessoas com imunossupresso celular grave, independentemente de histria anterior.
2. Que tenha havido contato significativo com o vrus varicela zoster, isto : a) contato domiciliar contnuo: permanncia junto com o doente durante pelo menos uma hora em ambiente fechado; b) contato hospitalar: pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenham mantido com ele contato direto prolongado, de pelo menos uma hora. 3. a) b) c) Que o suscetvel seja pessoa com risco especial de varicela grave, isto : crianas ou adultos imunodeprimidos; grvidas; recm-nascidos de mes nas quais a varicela apareceu nos cinco ltimos dias de gestao ou at 48 horas depois do parto; d) recm-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gestao, cuja me nunca teve varicela; e) recm-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestao (ou com menos de 1.000g ao nascimento), independentemente de histria materna de varicela. Observaes: O perodo de transmissibilidade da varicela inicia-se um a dois dias antes da erupo e termina quando todas as leses estiverem em fase de crosta. 12.7 Contra-Indicaes 12.7.1 Vacina a) pacientes imunodeprimidos, exceto nos casos previstos nas indicaes; b) durante o perodo de trs meses aps suspenso de terapia imunodepressora, inclusive uso de corticides; c) gestao (mulheres em idade frtil vacinadas devem evitar a gravidez durante um ms aps a vacinao); d) reao anafiltica a dose anterior da vacina ou a algum de seus componentes. Devido raridade da transmisso do vrus vacinal, a vacina contra varicela no contra-indicada para pessoas que convivem com pacientes imunodeprimidos, inclusive HIV positivos e mulheres grvidas. Por cautela, os vacinados que desenvolvem exantema variceliforme ps-vacinao devem evitar o contato com pacientes imunodeprimidos e grvidas. No se recomenda o uso de IGHVAZ nessa circunstncia, pois o risco de transmisso considerado mnimo. 12.7.2 IGHVAZ Anafilaxia dose anterior.
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12.8 Eventos adversos 12.8.1 Vacina Locais: sintomas locais como dor, hiperestesia ou rubor podem ocorrer em torno de 20% dos vacinados nas primeiras horas aps a aplicao. Erupo leve semelhante varicela pode surgir no local da aplicao de 8 a 19 dias aps a vacinao em torno de 3,5% dos vacinados. Sistmicos: febre pode ocorrer em torno de 15% dos vacinados, at 40 dias depois da vacinao. Erupo variceliforme, com cinco leses, em mdia, pode ocorrer cinco a 26 dias aps a vacinao. Encefalite, ataxia, eritema polimorfo e anafilaxia foram relatados raramente, assim como plaquetopenia. Alrgicos: anafilaxia rara. Outros problemas associados vacinao: A transmisso do vrus vacinal a outras pessoas pode ocorrer, mas rara (menos de 1%) e s em presena de exantema. O vrus permanece atenuado, quando se transmite. O risco de herpes zoster mais baixo aps a vacinao do que aps a doena natural. A reativao do vrus vacinal, sob a forma de herpes zoster, em imunodeprimidos, menos freqente do que se observa nos indivduos que tiveram a infeco natural. O exantema aps a vacinao de imunodeprimidos geralmente maculopapular e vesicular e pode, s vezes, assemelhar-se a uma forma leve de varicela. A maioria das leses maculopapular, mas, nos casos mais intensos, podem predominar as vesculas e o risco de transmisso maior do que nos imunocompetentes. A evoluo pode ser arrastada com durao de at dois meses. A freqncia das manifestaes pode variar, na dependncia do tratamento quimioterpico e de outros fatores. Caso seja necessrio, podem ser tratadas com aciclovir, pois o vrus vacinal sensvel a esse medicamento. As indicaes para tratamento com aciclovir so a presena de mais de 50 leses cutneas ou exantema com mais de sete dias de durao. 12.8.2 IGHVAZ Locais: eritema, endurao e dor de intensidade leve so comuns. Sistmicos: febre, sintomas gastrointestinais, mal-estar, cefalia, exantema, ocasionalmente. Alrgicos: anafilaxia rara.
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terlogas) ou com imunoglobulina anti-rbica humana (imunoglobulinas homlogas). Os soros so obtidos de eqdeos imunizados contra raiva e as imunoglobulinas de doadores humanos vacinados contra raiva. O soro anti-rbico e as imunoglobulinas humanas anti-rbicas conferem imunidade passiva transitria, que persiste durante perodo curto de tempo, com meiavida dos anticorpos administrados de aproximadamente 21 dias. A principal vantagem da IGHAR a sua menor reatogenicidade. So utilizados apenas na situao de ps-exposio concomitantemente com o uso de vacina contra raiva. Nos CRIE a IGHAR utilizada nas situaes de contra-indicao de uso do soro heterlogo. 13.2 Composio e apresentao A IGHAR constituda de imunoglobulinas especficas contra o vrus da raiva, sendo obtida do plasma de doadores selecionados (pessoas submetidas recentemente imunizao ativa contra raiva) com altos ttulos de anticorpos especficos. A IGHAR apresentada sob forma liofilizada, em frascos-ampola com 150UI (1mL), 300UI (2mL) e 1.500UI (10mL). 13.3 Dose, via de administrao, conservao e validade Pode ser aplicada em qualquer idade. A dose, nica, de 20UI/kg. No aplicar mais do que o volume recomendado, para evitar possvel prejuzo na imunizao ativa. A maior parte da imunoglobulina deve ser administrada dentro ou ao redor do ferimento. Havendo sobra por impossibilidade de infiltrao no local anatmico, o restante deve ser aplicado por via intramuscular na regio gltea. Nunca deve ser aplicada na mesma seringa ou no mesmo local anatmico da vacina. Deve ser conservada entre +2 e +8C, no podendo ser congelada. O prazo de validade indicado pelo laboratrio e deve ser rigorosamente respeitado. 13.4 Eficcia Falha na teraputica ps-exposio tem sido relatada na literatura e em 90% desses casos a imunoglobulina anti-rbica no foi administrada ou foi administrada de forma incorreta. Desde 1992, a Organizao Mundial da Sade recomenda que a maior parte da gamaglobulina deva ser aplicada dentro e ao redor do ferimento. Esta conduta, que nem sempre adotada nos servios de emergncia, facilita a neutralizao local do vrus rbico. Outros fatores associados falha teraputica so: administrao da IGHAR mais de 24 horas antes da administrao da vacina, limpeza incorreta do local da mordedura, administrao da vacina em ndega em
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vez da regio deltide e inicio tardio da imunizao. Nos indivduos imunodeprimidos com indicao de profilaxia anti-rbica psexposio deve-se sempre que possvel usar vacina mais IGHAR. 13.5 Esquemas Dose nica. A conduta a ser adotada na profilaxia ps-exposio deve seguir rigorosamente as normas e orientaes do Ministrio da Sade. 13.6 Indicaes 1. Indivduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilizao de soro heterlogo (antitetnico, anti-rbico, antidiftrico, antiofdico, etc.); 2. Indivduos que no completaram esquema anti-rbico por eventos adversos vacina; 3. Indivduos imunodeprimidos na situao de ps-exposio, sempre que houver indicao de vacinao anti-rbica.
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13.7 Contra-Indicaes Anafilaxia a dose anterior. Observao: gravidez e imunodepresso no constituem contra-indicaes. 13.8 Eventos adversos Locais: eritema, endurao e dor de intensidade leve so comuns. Sistmicos: febre, sintomas gastrointestinais, mal-estar, cefalia, exantema, ocasionalmente. Alrgicos: anafilaxia rara.
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interpretaes errneas sobre a eficcia da vacina e suas complicaes. A vacina contra influenza diminui as hospitalizaes e mortes por pneumonia em idosos e crianas pequenas. Hoje a vacina contra influenza faz parte do calendrio de rotina do PNI para pessoas com 60 anos ou mais em todo o territrio nacional. Nos CRIE a vacina pode ser obtida para os grupos especiais de risco relacionados abaixo. 14.2 Composio e apresentao A composio da vacina estabelecida anualmente pela OMS, com base nas informaes recebidas de laboratrios de referncia sobre a prevalncia das cepas circulantes. A partir de 1998, a OMS est fazendo recomendaes sobre a composio da vacina no segundo semestre de cada ano, para atender s necessidades de proteo contra influenza no inverno do hemisfrio sul. As vacinas so trivalentes, obtidas a partir de culturas em ovos embrionados de galinha. Geralmente contm 15g de cada um de dois subtipos do sorotipo A e 15g de uma cepa do sorotipo B. Utilizam-se dois tipos de vacinas inativadas contra influenza: a) vacinas de vrus fracionados; b) vacinas de subunidades. Na composio das vacinas, entram antibiticos como a neomicina ou polimixina e podem conter timerosal como conservante. As vacinas tm sido fornecidas em seringas com doses individuais, contendo 0,25 e 0,5mL, bem como em frascos com mltiplas doses. Recomenda-se consultar sempre a bula do produto. No inverno de 2005, nos Estados Unidos, iniciou-se o uso de uma vacina de vrus vivos atenuados contra influenza, para pessoas entre 5 e 59 anos de idade, com bons resultados. Esse tipo de vacina no deve ser usado em imunodeprimidos ou em pessoas que convivem com imunodeprimidos. 14.3 Dose, via de administrao, conservao e validade A dose da vacina inativada de 0,25mL para menores de 3 anos de idade e de 0,5mL da em diante. A vacina pode ser aplicada a partir dos 6 meses de idade, por via intramuscular. Deve ser conservada entre +2 a +8C. O prazo de validade estabelecido pelo produtor deve ser rigorosamente respeitado.
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14.4 Eficcia A maioria das crianas e adultos jovens desenvolve altos ttulos de anticorpos inibidores da hemaglutinao aps a vacinao, que conferem proteo contra os tipos contidos na vacina, bem como contra variantes similares. Quando h boa equivalncia entre a cepa viral contida na vacina e a cepa circulante, a proteo contra influenza da ordem de 70 a90% em menores de 65 anos. Crianas com doena cardaca instvel tm resposta imunolgica semelhante a de crianas sadias. As pessoas mais idosas ou com algumas doenas crnicas podem apresentar ttulos mais baixos de anticorpos sricos aps a vacinao e continuar suscetveis influenza. Entretanto, estudos realizados na Amrica do Norte e na Europa mostram que, mesmo nesses casos, os vacinados tm menor risco de pneumonia, hospitalizao e morte por influenza. Entre os idosos mais debilitados, a eficcia na preveno da influenza da ordem de 30 a 40%. A resposta de anticorpos menor em pacientes com cncer do que em controles sadios. A soroconverso da ordem de 24 a 71% neste grupo. As crianas que no esto em quimioterapia h mais de quatro semanas e com >1.000 linfcitos/mm3 tm altas taxas de soroconverso com o uso da vacina. Em pacientes submetidos dilise, a resposta imunolgica menor do que em indivduos normais, mas em uma srie de dez pacientes peditricos em hemodilise houve boa resposta. Em pacientes com lpus eritematoso sistmico, as respostas foram boas ou baixas, conforme o uso de corticosterides. No houve piora clnica da doena de base com a vacinao. A vacina contra influenza induz a produo de anticorpos em ttulos protetores nas pessoas HIV+ com poucos sintomas de imunodeficincia e contagens adequadas de linfcitos CD4+. Entre as pessoas com HIV/aids com doena avanada e contagens baixas de linfcitos CD4+, a vacina pode no induzir anticorpos protetores e uma segunda dose no melhora a resposta imunolgica vacina. No foi verificada piora clnica entre os pacientes com HIV/aids vacinados contra influenza, embora possa ocorrer, transitoriamente, aumento da carga viral e diminuio dos linfcitos CD4. Os dados sobre eficcia, reatogenicidade e segurana das vacinas contra gripe em crianas com menos de 6 meses de idade so insuficientes, no se recomendando o uso nessa faixa etria.
14.5 Esquemas Seguir a orientao anual do Ministrio da Sade quanto poca da vacinao. A vacina contra influenza pode ser aplicada simultaneamente com outras vacinas do calendrio PNI ou com qualquer intervalo entre elas.
Tabela 18. Esquemas da vacina contra influenza conforme as diversas idades
Idade 6 meses a < 3 anos 3 a 8 anos 9 anos e adultos. Dose (ml) 0,25 0,5 0,5 N.. De doses 1 - 2* 1 - 2* 1
* Crianas < 9 anos, ao receberem a vacina pela 1primeira vez, requerem duas doses com intervalo de 4 quatro a 6 seis semanas. Apenas uma dose anual suficiente nas vacinaes subseqentes.
14.6 Indicaes 1. HIV/aids; 2. Transplantados de rgos slidos e medula ssea; 3. Doadores de rgos slidos e medula ssea devidamente cadastrados nos programas de doao; 4. Imunodeficincias congnitas; 5. Imunodepresso devido a cncer ou imunossupresso teraputica; 6. Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos; 7. Profissionais de sade; 8. Cardiopatias crnicas; 9. Pneumopatias crnicas; 10. Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; 11. Diabetes mellitus; 12. Fibrose cstica; 13. Trissomias; 14. Implante de cclea; 15. Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes; 16. Usurios crnicos de cido acetilsaliclico; 17. Nefropatia crnica/sndrome nefrtica; 18. Asma; 19. Hepatopatias crnicas.
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14.7 Contra-Indicaes Histria de anafilaxia a protenas do ovo ou a outros componentes da vacina. Alguns estudos demonstraram boa tolerncia vacina contra influenza em indivduos alrgicos a ovo. Caso se opte por vacinar, aps avaliao mdica de risco e benefcio, faz-lo em ambiente hospitalar com precaues. 14.8 Eventos adversos Locais: eritema, dor e endurao, de pequena intensidade, com durao de at dois dias. Sistmicos: febre, mal-estar e mialgia, mais freqentes em pessoas que no tiveram exposio anterior aos antgenos da vacina. A vacinao no agrava sintomas de pacientes asmticos nem induz sintomas respiratrios. Um aumento do nmero de casos de sndrome de Guillain-Barr foi associado vacinao de 1976 nos Estados Unidos (gripe suna). Alguns autores relatam um aumento de risco de desenvolvimento dessa patologia aps a vacinao (um caso adicional por milho de doses aplicadas). Alrgicos: reao anafiltica rara.
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pneumococo com a protena CRM197, produzida por uma cepa mutante do Corynebacterium diphteriae. Esta uma vacina de alta imunogenicidade, T-dependente, indutora de memria imunolgica e de resposta anamnstica, o que possibilitou sua utilizao em crianas a partir dos 2 meses de idade, faixa etria onde a morbimortalidade da doena pneumoccica muito elevada. A proteo oferecida pelas vacinas pneumoccicas depende da coincidncia entre os sorotipos mais prevalentes na regio e os sorotipos contidos nas vacinas. No Brasil, o projeto SIREVA (Vigilncia Epidemiolgica de Streptococcus pneumoniae na Amrica Latina) descreveu a prevalncia dos sorotipos isolados de doenas invasivas e a resistncia penicilina dos diversos sorotipos em diferentes regies. Quanto meningite, o potencial de cobertura oferecido pela Pnc7 em relao aos sorotipos prevalentes no Brasil, para crianas de 7 meses a 2 anos de idade, corresponde a 58,6%, o que inferior ao dos Estados Unidos. Em relao pneumonia, o potencial de cobertura para crianas de 7 meses a 2 anos foi de 70%. Essa diferena se deve ausncia dos sorotipos 1 e 5 na Pnc7, os quais so freqentes em doenas invasivas no Brasil. Quando se avalia o potencial de cobertura em relao aos sorotipos contidos na vacina polissacardica 23 valente, ele de aproximadamente 86,2%. Alguns grupos populacionais so especialmente suscetveis doena invasiva pelo pneumococo. Eles podem ser contemplados nos CRIE com os dois tipos de vacinas contra pneumococo: pneumo conjugada 7 valente (Pnc7) e pneumo polissacardica 23 valente (Pn23), na dependncia da idade e da situao clnica. 15.2 Composio e apresentao 15.2.1 Pn23 constituda de uma suspenso de antgenos polissacardicos purificados, com 23 sorotipos de pneumococo, em soluo salina e conservada por fenol. Uma dose contm 25g de cada polissacardeo. apresentada em frascos com doses individuais. Os 23 tipos capsulares de pneumococos includos na vacina so: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F. A vacina da Aventis Pasteur contm Fenol e sais tampes, alm dos polissacardeos citados. 15.2.2 Pnc7 apresentada em frascos com doses individuais. A dose de 0,5mL contm 2g de polissacardeo de cada um dos seguintes sorotipos: 4, 9V, 14,19F, 23 F, 18C e 6B. Alm da protena de conjugao, CRM197, a vacina contm cloreto de sdio (4,5mg) e gua (q.s.p. 0,5mL). O adjuvante utilizado o fosfato de alumnio, 0,5mg. Essa vacina no contm conservantes.
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15.3 Dose, via de administrao, conservao e validade 15.3.1 Pn23 Deve ser administrada a partir dos 2 anos de idade. A via de administrao recomendada a intramuscular, podendo eventualmente ser feita por via subcutnea. Conservar entre +2 e +8C. O prazo de validade indicado pelo fabricante deve ser rigorosamente respeitado. 15.3.2 Pnc7 Deve ser aplicada a partir dos 2 meses de idade, por via intramuscular profunda, no vasto lateral da coxa. Nos CRIE est indicada para menores de 5 anos de idade. Deve ser conservada entre +2 e +8C. O prazo de validade indicado pelo fabricante na embalagem deve ser rigorosamente respeitado. 15.4 Eficcia 15.4.1 Pn23 A vacina Pn23 induz anticorpos que aumentam a opsonizao, a fagocitose e a destruio dos pneumococos. A induo de resposta por mecanismos T-independentes e no induz boa proteo em menores de 2 anos de idade. A resposta aos vrios sorotipos heterognea. Em 80% das crianas e dos adultos jovens, observa-se um aumento de duas ou mais vezes na concentrao de anticorpos tipo-especficos. Em idosos, pacientes com cirrose, com doena pulmonar obstrutiva crnica, com diabetes mellitus e com imunodepresso a resposta mais baixa. Os nveis de anticorpos diminuem aps cinco a dez anos, e essa queda mais rpida em alguns grupos do que em outros. No h resposta anamnstica com a revacinao, como ocorre com os antgenos T-dependentes. A resposta segunda dose mais baixa do que a observada com a primeira e muito baixa com doses adicionais, razo pela qual no se indica a revacinao alm de uma vez. A durao dos anticorpos pode ser mais curta (cerca de trs a cinco anos) nos imunodeprimidos, incluindo os pacientes com esplenectomia anatmica ou funcional. Segundo alguns autores o uso de vacina conjugada (Pnc7) previamente Pn23 resulta em melhor resposta sorolgica a esta ltima. 15.4.2 Pnc7 Aps quatro doses da vacina conjugada, a soroconverso para todos os sete sorotipos maior que 90% em crianas hgidas. Em relao aos adultos, no h ainda evidncia de que a Pnc7 seja mais eficaz que a Pn23.
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H evidncias de que a vacina conjugada diminui o nmero de portadores do pneumococo em nasofaringe dos vacinados. A durao da proteo aps vacinao ainda no conhecida. Nos Estados Unidos, o impacto da vacinao contra pneumococo evidenciou diminuio de novas visitas e novos episdios de otite mdia aguda, bem como diminuio do nmero de timpanostomias, na populao avaliada no Northern California Kaiser Permanent Vaccine Study Center Group (NCKP). Resposta sorolgica adequada aps esquema completo da Pnc7 tem sido observada em crianas com HIV/aids, doena de Hodgkin e anemia falciforme. Contudo, como no h definio do nvel srico protetor contra o pneumococo, fica difcil a interpretao dos resultados. 15.5 Esquemas 15.5.1 Pn23 Dose nica. A revacinao indicada uma nica vez, devendo ser realizada cinco anos aps a dose inicial. 15.5.2 Pnc7
Quadro 7. Esquema de vacinao contra pneumococo, conforme a idade, para todas as crianas contempladas nas indicaes neste manual
Faixa etria de Incio 2 a 6 meses 7 a 11 meses 12 a 23 meses 24 meses Esquema Primrio Pnc7 3 doses (0/2/4 meses) 2 doses (0/2 meses) 2 doses (0/2 meses) 2 doses (0/2 meses) Pnc7 Com 12 a 15 meses de idade Com 12 a 15 meses de idade Nenhum Nenhum Reforos Pn23 A partir de 2 anos de idade: 1. dose, pelo menos 6 a 8 semanas aps a ltima dose da Pnc7. 2. dose, 5 anos aps a 1.a dose de Pn23.
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Para crianas maiores de 2 anos e menores de 5 anos de idade, contempladas nas indicaes deste manual, com esquema incompleto ou sem vacinao prvia contra pneumococo, seguir a orientao da figura 1. As crianas de idade 5 anos recebero, nos CRIE, apenas a vacina Pn23.
Figura 1. Esquema de vacinao contra pneumococo para crianas com indicaes contempladas neste manual, com esquema incompleto ou sem vacinao prvia contra pneumococo, nas idades entre 2 e <5 anos Crianas 24 a 59 meses
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15.6 Indicaes 1. HIV/aids; 2. Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; 3. Pneumopatias crnicas, exceto asma; 4. Asma grave em usos de corticide em dose imunossupressora; 5. Cardiopatias crnicas; 6. Nefropatias crnicas/hemodilise/sndrome nefrtica; 7. Transplantados de rgos slidos ou medula ssea; 8. Imunodeficincia devido a cncer ou imunossupresso teraputica; 9. Diabetes mellitus; 10. Fstula liqurica; 11. Fibrose cstica (mucoviscidose);
Doenas neurolgicas crnicas incapacitantes; Implante de cclea; Trissomias; Imunodeficincias congnitas; Hepatopatias crnicas; Doenas de depsito; Crianas menores de 1 ano de idade, nascidas com menos de 35 semanas de gestao e submetidas assistncia ventilatria (CPAP ou ventilao mecnica).
Nos casos de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser aplicada pelo menos duas semanas antes da cirurgia. Em casos de quimioterapia, a vacina deve ser aplicada preferencialmente 15 dias antes do incio da QT.
15.7 Contra-Indicaes Pn23 e Pnc7: reao anterior de hipersensibilidade imediata (anafilaxia) vacina. 15.8 Eventos adversos 15.8.1 Pn23 Locais: eritema, endurao e dor. Sistmicos: febre baixa, astenia, cefalia e mialgia podem ocorrer, sendo mais intensos e mais freqentes na revacinao. Alrgicos: anafilaxia rara. 15.8.2 Pnc7 Locais: rubor, endurao e dor de intensidade leve. Sistmicos: irritabilidade, sonolncia e choro excessivo so descritos, porm de intensidade leve. Alrgicos: anafilaxia rara.
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Crianas a partir dos 2 meses de idade passam a responder vacina de maneira eficaz, com estmulo da memria imunolgica. Essas vacinas conjugadas contra infeco por Haemophilus influenzae tipo b apresentam as seguintes caractersticas, que lhes conferem alta eficcia: a) a resposta de anticorpos quantitativamente maior, especialmente em crianas de baixa idade; b) doses de reforo provocam respostas anamnsticas; c) a resposta imunolgica predominantemente de imunoglobulinas da classe IgG, ao contrrio das vacinas polissacardicas no conjugadas, que provocavam primordialmente a produo de imunoglobulinas da classe IgM. A eficcia clnica das vacinas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) prxima a 100% em pessoas imunocompetentes. Estudos realizados em muitos pases mostraram reduo drstica no nmero de casos de infeco invasiva por Haemophilus influenzae tipo b, superior inclusive ao que se poderia esperar com base nas coberturas vacinais obtidas. Isso se deve capacidade da Hib reduzir ou a eliminar os portadores de Haemophilus influenzae tipo b, diminuindo a circulao desse patgeno na comunidade, protegendo indiretamente os no-vacinados (imunidade de rebanho). A Hib faz parte do calendrio bsico do Programa Nacional de Imunizaes, compondo a vacina tetravalente (Difteria/Ttano/Pertssis/Hib). Conseqentemente, a indicao da Hib fica restrita a situaes especiais, nos CRIE. 16.2 Composio e apresentao H vrias vacinas disponveis no mercado, com o PRP sendo conjugado a diferentes protenas, tais como o toxide tetnico (PRP-T), o mutante no txico da toxina diftrica (CRM-197), as protenas da membrana externa do meningococo do grupo B (HbOC). Podem conter trometanol como conservante. Elas so semelhantes quanto capacidade imunognica e podem ser substitudas entre si em qualquer das doses. Essas vacinas so apresentadas em frascos uni ou multidoses. 16.3 Dose, via de administrao, conservao e validade Deve ser aplicada a partir dos 2 meses de idade, por via intramuscular, em doses de 0,5mL.
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Conservar entre +2 e +8C e no congelar. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser rigorosamente respeitado. 16.4 Eficcia 16.4.1 Eficcia em pessoas imunocompetentes As vacinas conjugadas contra Haemophilus influenzae tipo b atuam como antgenos T-dependentes e so, portanto, altamente imunognicas a partir de 6 semanas de vida. A vacina confere elevada proteo contra doenas invasivas por Haemophilus influenzae tipo b, diminui o nmero de portadores assintomticos e protege as pessoas no-vacinadas (imunidade de rebanho). A reduo de doenas invasivas por Haemophilus influenzae tipo b vem sendo observada em muitos pases onde a vacina foi utilizada em larga escala. Estudos realizados na frica (Gmbia) e no Chile indicaram que a vacina Hib capaz de reduzir o nmero de pneumonias por Haemophilus influenzae tipo b. A Hib foi incorporada ao calendrio vacinal de rotina no Brasil em 1999 e levou drstica reduo da incidncia de meningite por Haemophilus influenzae tipo b.
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16.4.2 Eficcia em pacientes imunodeprimidos Crianas com doenas crnicas associadas a aumento de risco de infeco pelo Haemophilus influenzae tipo b podem ter resposta inadequada vacinao. Exemplos: pacientes com HIV/aids, com deficincia de imunoglobulinas, com asplenia anatmica ou funcional, com anemia falciforme, assim como pacientes em quimioterapia. Em adultos submetidos a transplante de medula ssea, aumenta o risco de infeco por microrganismos capsulados no perodo ps-transplante tardio. 16.5 Esquemas Conforme a tabela abaixo, nas indicaes dos CRIE.
Tabela 19. Esquema de vacinao contra Haemophilus influenzae tipo b
Idade 2 a 6 meses 7 a 11 meses 1 a 19 anos Esquema primrio 3 doses (com intervalo de 60 dias) 2 doses (4 a 8 semanas de intervalo) - Dose nica - 2 doses (4 a 8 semanas de intervalo)* Reforo 12 a 15 meses* 12 a 15 meses* -
* Para imunodeprimidos (HIV/aids, imunossupresso devido a drogas e cncer, imunodeficincia congnita com deficincia isolada de tipo humoral ou deficincia de complemento, transplantados).
16.6 Indicaes 1. Nas indicaes de substituio de tetravalente por DTP acelular + Hib. 2. Transplantados de medula ssea e rgos slidos. 3. Nos menores de 19 anos e no-vacinados, nas seguintes situaes: a) HIV/aids; b) imunodeficincia congnita isolada de tipo humoral ou deficincia de complemento; c) imunodepresso teraputica ou devido a cncer; d) asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; e) diabetes mellitus f) nefropatia crnica/hemodilise/sndrome nefrtica g) trissomias; h) cardiopatia crnica; i) pneumopatia crnica; j) asma persistente moderada ou grave; k) fibrose cstica; l) fstula liqurica; m) doenas de depsito. 16.7 Contra-Indicaes Anafilaxia a dose anterior ou a algum componente da vacina. 16.8 Eventos adversos So incomuns e de pequena intensidade, ocorrendo em menos de 10% dos vacinados e se limitam s primeiras 24 horas aps a vacinao: Locais: dor, eritema e endurao. Sistmicos: febre, irritabilidade e sonolncia. No h relatos de eventos ps-vacinais graves que possam ser atribudos vacinao. Alrgicos: anafilaxia rara.
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luche vm sendo registrados em populaes com baixa cobertura vacinal. Estima-se que anualmente ocorram de 20 a 40 milhes de casos no mundo, alm de 200.000 a 400.000 bitos pela doena (1999 World Health Organization). Na vacina DTP, o componente pertssis o principal responsvel por reaes indesejveis, tais como febre, choro e irritabilidade, alm de outras potencialmente mais graves, como convulses e sndrome hipotnico-hiporresponsiva. A suspeita de que pudesse estar associada a casos de encefalopatia e bitos, atualmente questionvel, levou diminuio do uso dessa vacina em muitos pases. Onde a cobertura vacinal diminuiu, ocorreram epidemias de coqueluche, com aumento de hospitalizaes e de bitos. Embora a vacina de clulas inteiras (celular) contra coqueluche seja bastante reatognica, considera-se hoje que ela segura e eficaz. Muitos eventos adversos graves antes atribudos vacina no mostraram relao de causa e efeito aps a aplicao de mtodos epidemiolgicos modernos na investigao desses episdios. A vacina no responsvel por morte sbita em crianas ou encefalopatias com leses permanentes. Entretanto, ainda hoje, quando h associao temporal entre a vacinao e o evento adverso grave ou bito, freqentemente continua-se a atribuir vacina celular esta responsabilidade, tornando a expectativa por uma vacina menos reatognica um elemento de presso sobre os servios. Estudo brasileiro de 2005, com cerca de 21.000 mes ou responsveis sendo entrevistados antes e aps a vacinao com a vacina tetravalente (TETRA), mostrou que a vacina brasileira no mais reatognica que as internacionais, com taxas de convulso de 1 para 5.266 vacinados e de sndrome hipotnico hiporresponsiva de 1 para 1.505 vacinados. A suposio de que essas reaes fossem mais graves, inclusive podendo causar mortes, estimularam as pesquisas para o preparo de vacinas contra coqueluche menos reatognicas, nas dcadas de 60 e 70. No incio da dcada de 80, foram desenvolvidas no Japo as vacinas acelulares contra coqueluche. Elas so preparadas com componentes antignicos de Bordetella pertussis, purificados por tratamento qumico ou por engenharia gentica, sendo por isso chamadas de vacinas acelulares. Como as vacinas de clulas inteiras (celulares), elas tambm se prestam a combinaes com outras vacinas, alm da combinao tradicional com os toxides diftrico e tetnico. H associaes com a hepatite B, com a vacina inativada contra poliomielite, com a vacina contra Haemophilus influenzae tipo b. O uso simultneo com outras vacinas injetveis pode ser realizado em locais anatmicos distintos. Estudos demonstraram que as vacinas acelulares so eficazes e menos reatognicas do que as celulares, sendo assim adotadas em vrios pases da Europa, nos EUA e no Japo.
A Organizao Mundial da Sade continua a preconizar a vacina trplice bacteriana celular (DTP) como vacina de escolha para a maioria dos pases, atestando sua eficcia e segurana. A Organizao Pan-Americana da Sade tem a mesma recomendao para a Amrica Latina. O PNI ainda no inclui a trplice bacteriana acelular (DTPa) no calendrio de rotina devido a alguns fatores: a) na maioria dos estudos, as vacinas acelulares no so mais eficazes do que as celulares na preveno da coqueluche em todas as suas formas clnicas; b) em geral, as vacinas acelulares, quando combinadas com a vacina Hib, so menos imunognicas contra este ltimo antgeno do que as vacinas celulares; c) a trplice bacteriana celular (DTP) produzida no Brasil; d) o custo das vacinas acelulares muito maior. Diante dessas circunstncias, a vacina DTPa est disponvel nos CRIE, para circunstncias especficas relacionadas neste captulo. 17.2 Composio e apresentao Existem atualmente vrios tipos de vacinas acelulares contra coqueluche, produzidas por diversos laboratrios. Todas contm toxina pertssis, componente essencial, com adio varivel de outros componentes antignicos da Bordetella pertussis, como a hemaglutinina filamentosa, a pertactina (uma protena da parede celular), aglutinognios (protenas das fmbrias). Esses antgenos so combinados com os toxides diftrico e tetnico. Essas vacinas utilizam como preservativo o timerosal ou o fenoxietanol. So adsorvidas a sais de alumnio, como adjuvante, tal como ocorre na vacina celular. 17.3 Dose, via de administrao, conservao e validade A dose de 0,5mL. As vacinas so apresentadas em forma de suspenso, em seringas ou ampolas unidose. Recomenda-se sempre consultar a bula do produto, j que podem surgir novas apresentaes. Pode ser feita a partir dos 2 meses de idade, sendo a idade mxima < 7 anos, por via intramuscular profunda. A vacina deve ser conservada entre +2 e +8 e no pode ser congelada. O prazo de validade indicado pelo fabricante e deve ser rigorosamente respeitado. 17.4 Eficcia A eficcia na proteo contra coqueluche clnica e a imunogenicidade contra difteria e ttano das vacinas DTPa com trs ou cinco componentes se assemelham s da DTP.
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O grande benefcio das vacinas DTPa sua menor reatogenicidade, em comparao com a DTP. De um modo geral, a resposta sorolgica aos toxides em pacientes imunodeprimidos adequada, embora alguns estudos mostrem menor resposta sorolgica ao toxide tetnico nesses indivduos, incluindo os infectados pelo HIV, em relao a imunocompetentes. Estudos demonstraram que os toxides tetnico e diftrico so imunognicos nos receptores de transplante de medula ssea, quando administrados aos 12 e 24 meses aps o transplante. As respostas foram melhores quando os doadores da medula ssea foram vacinados antes da doao. Ainda no se dispe de informaes adequadas sobre o uso das vacinas DTPa em pacientes com imunodepresso. Deve-se esclarecer que imunodepresso, em princpio, no constitui contra-indicao a uso da vacina trplice bacteriana celular (DTP). 17.5 Esquemas O esquema de vacinao aos 2, 4 e 6 meses, com um reforo aos 15 meses e outro entre 4 e 6 anos. O intervalo mnimo entre as doses de um ms. Crianas que j tenham recebido doses anteriores de DTP celular ou tetravalente devero completar o esquema com DTPa, quando indicado. Quando a DTPa estiver sendo aplicada em substituio tetravalente, a criana dever receber simultaneamente vacina contra Haemophilus influenzae tipo b, aplicada com seringa individual, em grupo muscular diferente. 17.6 Indicaes 1. Aps os seguintes eventos adversos graves ocorridos com a aplicao da vacina DTP celular ou tetravalente: a) convulso febril ou afebril nas primeiras 72 horas aps vacinao; b) sndrome hipotnica hiporresponsiva nas primeiras 48 horas aps vacinao. 2. Para crianas que apresentem risco aumentado de desenvolvimento de eventos graves vacina DTP ou tetravalente: a) doena convulsiva crnica; b) cardiopatias ou pneumopatias crnicas em menores de 2 anos de idade com risco de descompensao em vigncia de febre; c) doenas neurolgicas crnicas incapacitantes; d) RN que permanea internado na unidade neonatal por ocasio da idade de vacinao; e) RN prematuro extremo (menor de 1.000g ou 31 semanas).
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17.7 Contra-Indicaes As seguintes ocorrncias contra-indicam o uso da vacina trplice acelular: a) choque anafiltico provocado por aplicao da vacina tetravalente ou da trplice celular (DTP), ou da trplice acelular (DTPa) das vacinas antitetnico-diftricas duplas (DT e dT) e da vacina antitetnica; b) encefalopatia instalada no perodo de at sete dias depois da aplicao da vacina tetravalente ou da vacina DTP celular ou da DTP acelular, devendo o esquema nesses casos ser completado com vacina dupla (DT ou dT). 17.8 Eventos adversos Locais: so os mesmos das vacinas celulares, dor, endurao, hiperemia, porm com menor freqncia e intensidade. Sistmicos: so os mesmos das vacinas celulares, porm menos freqentes. Temperatura axilar 40C, convulses febris, choro com trs horas ou mais de durao e episdios hipotnicos hiporresponsivos tm sido observados eventualmente. No h ainda informaes sobre a incidncia de encefalopatia, uma vez que se trata de evento raro. Alrgicos: anafilaxia rara.
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Indicada para crianas a partir de 2 meses a <7 anos. A dose de 0,5mL, que deve ser aplicada por via intramuscular profunda. Conservar entre 2 e 8C, no devendo ser congelada. O prazo de validade indicado pelo fabricante deve ser rigorosamente respeitado. 18.4 Eficcia A eficcia a mesma das vacinas DTP celular e DTP acelular para os componentes diftrico e tetnico. 18.5 Esquemas Em substituio s vacinas tetravalente, DTP e DTP acelular, nos casos em que estas vacinas so contra-indicadas. 18.6 Indicaes Encefalopatia nos sete dias subseqentes administrao de dose anterior de vacina tetravalente, DTP celular ou DTP acelular. 18.7 Contra-Indicaes Reao anafiltica anterior s vacinas tetravalente, DTP celular, DTP acelular ou DT.
18.8 Eventos adversos Locais: dor, rubor e endurao locais so freqentes. Ndulos subcutneos e abscessos asspticos podem ocorrer infreqentemente. Sistmicos: febre de at 38,5 graus relativamente freqente. Convulses febris e episdio hipotnico hiporresponsivo so relatados com freqncia menor do que os observados com a vacina DTP celular. Alrgicos: anafilaxia rara.
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19.5 Indicaes 1. Indivduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilizao de qualquer soro heterlogo (antitetnico, anti-rbico, antidiftrico, antiofdico, etc.); 2. Indivduos imunodeprimidos, nas indicaes de imunoprofilaxia contra o ttano, mesmo que vacinado. Os imunodeprimidos devero receber sempre a IGHAT no lugar do SAT, devido meia vida maior dos anticorpos; 3. Recm-nascidos em situaes de risco para ttano cujas mes sejam desconhecidas ou no tenham sido adequadamente vacinadas; 4. Recm-nascidos prematuros com leses potencialmente tetanognicas, independentemente da histria vacinal da me. 19.6 Contra-Indicaes Anafilaxia a dose anterior. Gravidez e imunodepresso no constituem contra-indicaes. 19.7 Eventos adversos Locais: eritema, endurao e dor de intensidade leve so comuns. Sistmicos: febre, sintomas gastrointestinais, mal-estar, cefalia, exantema, ocasionalmente. Alrgicos: anafilaxia rara.
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20.4 Eficcia A eficcia de 90% ou mais para todos os grupos etrios. 20.5 Esquemas A partir de 2 meses de idade, duas ou trs doses no primeiro ano de vida, de acordo com as indicaes do fabricante, com uma dose de reforo a partir dos 12 meses de vida. Em crianas maiores de 12 meses e adultos, dose nica. 20.6 Indicaes 1. Asplenia anatmica ou funcional e doenas relacionadas; 2. Imunodeficincias congnitas da imunidade humoral, particularmente do complemento e de lectina fixadora de manose; 3. Pessoas menores de 13 anos com HIV/aids; 4. Implante de cclea; 5. Doenas de depsito. Obs.: Dependendo da situao epidemiolgica, a vacina conjugada contra meningococo C poder ser administrada para pacientes com condies de imunodepresso contempladas neste manual. 20.7 Contra-Indicaes Pacientes com hipersensibilidade a qualquer um dos componentes da vacina. 20.8 Eventos adversos Locais: eritema, endurao e dor. Sistmicos: febre baixa e irritabilidade. Alrgicos: anafilaxia rara.
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C a p t u l o Vacinas combinadas
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21.1 Consideraes gerais Vacinas combinadas so associaes de antgenos independentes em uma mesma composio farmacolgica. As vacinas combinadas so utilizadas h muito tempo no calendrio infantil e do adulto, a exemplo da trplice bacteriana (difteria, ttano e coqueluche), dupla infantil e adulto (difteria e ttano), vacina oral combinada contra poliovrus tipos 1, 2 e 3 (Sabin), dupla viral (sarampo/rubola) e trplice viral (sarampo/caxumba/rubola), trplice acelular tipo infantil e tipo adulto, vacina inativada combinada contra poliovrus tipos 1, 2, e 3 (Salk). Com o desenvolvimento de novas vacinas para o controle de doenas infecciosas, cada vez maior o nmero de imunobiolgicos utilizados no calendrio bsico de imunizaes. Isso demanda inmeras aplicaes simultneas, a maioria delas por injees, com desconforto para os pacientes. Superados os problemas relativos produo de combinaes dessas vacinas, sem aumento de eventos adversos ps-vacinais e com eficcia conservada para os antgenos individuais, as vantagens dessas combinaes so muitas: maior aceitao pelos familiares, menor possibilidade de erro humano (evita confuso entre imunobiolgicos) e reduo de custos operacionais. Nas combinaes de vacinas utilizadas atualmente, no h interferncia significativa na resposta aos diferentes componentes, sendo mantida a resposta imune individual a cada antgeno. Alm disso, no se evidencia aumento de eventos adversos quando comparadas aplicao de vacinas monovalentes. No confundir vacinas combinadas com vacinas conjugadas (pneumoccica, meningoccica e anti-hemfilo) nas quais antgenos polissacardicos so associados a protenas levando mudana no tipo de resposta imune ao antgeno, originalmente de clulas T-independentes, passando a resposta T-dependente. Essa mudana proporciona maior imunogenicidade, havendo resposta de memria com doses repetidas. As vacinas conjugadas podem, por sua vez, ser combinadas a outras vacinas, como o caso da tetravalente (difteria/ttano/pertssis/anti-hemfilo conjugada). Vacinas diferentes no devem ser misturadas na mesma seringa, salvo quando a apresentao original for apropriada para este fim. importante salientar que no h evidncia cientfica de que o sistema imune da criana se sobrecarregue com a administrao simultnea de mltiplas vacinas, sendo seguro e eficaz, portanto, a utilizao tanto de vacinas combinadas quanto a administrao simultnea de vacinas. O uso das vacinas combinadas seguro em pessoas imunocomprometidas.
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feitos, para que este atendimento seja disponibilizado com a maior presteza possvel. O fluxo de comunicao entre os CRIE e os locais de apoio definidos pelo PNI deve ser fcil para que os procedimentos como internamentos, coleta de material (lquor, sangue, fezes, secreo de orofaringe, etc.) e outros exames subsidirios e anatomopatolgicos sejam obtidos e encaminhados de forma adequada e em tempo hbil. Aspecto fundamental no atendimento de eventos adversos o esclarecimento minucioso para a famlia sobre todos os acontecimentos observados no decorrer do acompanhamento do paciente. Na eventualidade de bito em crianas ou adultos, a necropsia deve ser realizada com a colaborao de servio com experincia em exames histopatolgicos, lembrando que a famlia sempre deve ser informada sobre a necessidade desse procedimento. As reaes de anafilaxia sistmicas so raras com as vacinas e mais comuns aps imunizao passiva com soros, tais como os soros antitetnico, antidiftrico e antirbico, especialmente quando esses j foram usados anteriormente pelo paciente, mas a anafilaxia grave possvel aps o uso de qualquer imunobiolgico ou medicamento, mesmo quando utilizados pela primeira vez. Trata-se de uma reao alrgica ou de hipersensibilidade grave, envolvendo dois ou mais stios ou sistemas, ou reaes envolvendo trato respiratrio nas primeiras duas horas aps qualquer vacinao, sendo mais freqentes nos primeiros 30 minutos. Nessas situaes fundamental a rapidez do atendimento. A adrenalina a medicao de urgncia mais importante, nesse caso. Apesar de raros, eventos anafilticos sistmicos podem ocorrer com qualquer imunobiolgico. Por essa razo, as equipes de sade dos CRIE devem estar devidamente treinadas, devendo ser oferecido a todo profissional curso especfico para tal situao Suporte Bsico de Vida (SBV). Alm desse treinamento, atualizaes peridicas promovidas pelas secretarias estaduais de sade devem ser oferecidas aos profissionais dos CRIE. No confundir anafilaxia com a sncope das reaes vasovagais (palidez, tontura, desmaio), comum depois de injees em adolescentes. A reao vasovagal ocorre imediatamente aps a injeo ser aplicada e melhora rapidamente com o decbito horizontal; a presso arterial est dentro dos limites normais ou discretamente diminuda. Podem ocorrer nuseas e sudorese. O paciente com esse quadro deve ser mantido em observao cuidadosa, em ambiente bem-ventilado e com temperatura amena, at sua recuperao completa. Em funo desses eventos raros, os CRIE devem ter sempre disponvel material de emergncia e resssuscitao, constitudo no mnimo dos itens discriminados no quadro 8. Os procedimentos detalhados de atendimento a esses casos esto especificados no Manual de Eventos Adversos s Vacinaes. Um algoritmo de atendimento a esses casos deve ser mantido vista.
Quadro 8. Material necessrio para o atendimento de emergncias alrgicas e outras nos CRIE
Equipamentos e frmacos para emergncias Tipo Descrio Mscaras de alto fluxo. Amb com mscaras adequadas s vrias idades. Sondas de Gedell de vrios calibres. Cilindro e dosmetro de oxignio. Adrenalina 1:1.000 Frmacos Prometazina injetvel. Hidrocortizona. Material para venclise Agulhas, escalpes e equipos. Outras drogas teis Tipo Descrio Paracetamol oral 100mg/mL. Dipirona injetvel 500mg/mL. Dipirona oral 500mg/mL. Frmacos Fenobarbital injetvel 100mg/mL. Fenobarbital oral 40mg/mL. Diazepam injetvel 5mg/mL. Dose 10-15mg/kg VO q 4-6h VO. 6 a 16mg/kg/dose IV. 6 a 16mg/kg/dose VO. 10mg/kg/dose, IM (anticonvulsivante). 3 a 5mg/kg/dia, VO. 0,04 a 0,2mg/kg/dose IM ou IV (anticonvulsivante). 0,01mL/kg, mx 0,5mL IM at 3 vezes a cada 20 min. 0,5 a 1 mg/kg, IM. 5mg/kg/dose cada 4 ou 6h IV. Dose
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Informativos teis Tipo Publicaes Fluxogramas Descrio Manual de eventos adversos a vacinaes. Algoritmo de atendimento anafilaxia. a mo vista Disponibilidade
A retroalimentao das fichas de eventos adversos deve ser feita de maneira gil, possibilitando a discusso do evento e a tomada de novas decises, se necessrio.
O Anexo 1 do Manual de Vigilncia Epidemiolgica dos Eventos Adversos PsVacinao d orientao quanto conduta a ser adotada diante de eventos adversos comuns a vrios imunobiolgicos. Deve-se, alm disso, consultar cada captulo, para as peculiaridades de cada um deles. O Sistema de Informaes sobre Eventos Adversos Ps-Vacinais (SI-EAPV) um sistema de banco de dados informatizado, implantado nas coordenadorias de imunizaes das secretarias estaduais de sade e na Coordenadoria do Programa Nacional de Imunizaes, em nvel federal, para onde so centralizadas as informaes sobre eventos adversos investigadas em todo o estado. Os casos atendidos pelos CRIE devem ser reportados a este sistema atravs da regional de sade respectiva ou diretamente secretaria estadual de sade, conforme os arranjos locais de coordenao e subordinao de cada CRIE.
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Os quadros 9 e 10 fornecem orientaes sobre as condies de conservao exigidas para os imunobiolgicos utilizados habitualmente nos CRIE. O contedo dos frascos deve ser observado e, se houver alteraes de cor ou presena de partculas indevidas em suspenso, no deve ser aplicado. Recomenda-se, outrossim, a leitura atenta das bulas, para obteno de maiores detalhes e tambm porque novos produtos podero ser utilizados.
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Hib (contra Haemophilus influenzae tipo b) HA (contra hepatite A inativada) HB (contra hepatite B recombinante)
No mximo 2 anos aps sada do fabricante. 2 anos, sob refrigerao. No mximo 2 anos desde a sada do fabricante. Usar a vacina apenas no ano para a qual foi produzida. Ver prazo de validade na bula. 18 meses aps a sada do fabricante. Verificar data na ampola ou frasco. No mximo aps 1 ano aps a sada do fabricante. 18 meses aps a sada do fabricante. Verificar data na ampola ou frasco. Vide bula/prazo de validade.
Idem.
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Pn23 (Contra pneumococo 23V) Pnc7 (contra pneumococo conjugada 7V) VIP (poliomielite inativada) MenC (Meningoccica conjugada C) VZ (Contra a varicela)
+2 a +8C. No congelar
+2 a +8C. No congelar
Sobrenadante claro.
Vide bula.
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24.1 Normas legais Os CRIE so atualmente regidos pela seguinte norma: Secretaria da Vigilncia em Sade, Ministrio da Sade Portaria n. 48, de 28 de julho de 2004 Institui, em todo territrio nacional, as diretrizes gerais para o funcionamento e operacionalizao dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais CRIE, e define as competncias da SVS, dos Estados, Distrito Federal e CRIE. O SECRETRIO DE VIGILNCIA EM SADE, no uso das atribuies que lhe confere o Art. 36, do Decreto n. 4.726, de 09 de junho de 2003 e considerando a necessidade de regulamentar o funcionamento dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais CRIE, RESOLVE: CAPTULO I Das Disposies Iniciais Art. 1. Instituir as diretrizes gerais para o funcionamento e operacionalizao dos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais CRIE, que tero os seguintes objetivos: I.facilitar o acesso da populao, em especial dos portadores de imunodeficincia congnita ou adquirida e de outras condies especiais de morbidade ou exposio a situaes de risco, aos imunobiolgicos especiais para preveno das doenas que so objeto do Programa Nacional de Imunizaes PNI; e II. garantir os mecanismos necessrios para investigao, acompanhamento e elucidao dos casos de eventos adversos graves e/ou inusitados associados temporalmente s aplicaes de imunobiolgicos. CAPTULO II Da Organizao Art. 2. Os CRIE sero subordinados administrativamente instituio onde est implantado e tecnicamente Secretaria Estadual de Sade SES Art. 3. Para funcionamento dos CRIE, as SES devem disponibilizar as instalaes mnimas abaixo definidas, que devero estar em conformidade com as normas tcnicas da Resoluo RDC n. 50, de 21 de fevereiro de 2002, e sua alterao, determinadas pela RDC, n. 189, de 18 de julho 2003, ambas da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA: I. recepo; II. consultrio;
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III. sala de vacinas; e IV. sanitrio. Art. 4. Para organizao e funcionamento da sala de vacinas dos CRIE devero ser observados o Manual de Procedimentos para Vacinao do PNI/SVS, bem como as seguintes condies: I. ser de fcil acesso populao; II. instalada de preferncia em ambiente hospitalar, que possua equipamentos de apoio para emergncia e anlise laboratorial, nas proximidades de hospitais universitrios, centros de oncohematologia ou ambulatrios de especialidades; III. dispor de equipamentos para manter refrigerados os produtos, de forma a garantir a qualidade de sua conservao; IV. funcionar diariamente e em tempo integral, com disponibilidade de imunobiolgicos especiais nos casos de urgncias, inclusive no perodo noturno, feriados e finais de semanas; VI. dispor de equipe tcnica mnima composta de mdico, enfermeiro e tcnico/ auxiliar de enfermagem, devidamente habilitados para desenvolver as atividades de vacinao, que dever ser providenciada pelas SES, quando o CRIE for vinculado quela. Pargrafo nico. O tcnico com formao em medicina ser o responsvel pela avaliao das indicaes dos imunobiolgicos especiais e dos eventos adversos graves e/ou inusitados. CAPTULO III Das Competncias Seo I Da Unio Art. 5. Compete Secretaria de Vigilncia em Sade SVS, como gestora nacional do Programa Nacional de Imunizaes: I. elaborar e manter atualizadas as normas tcnicas de funcionamento dos CRIE; II. elaborar e manter atualizados os protocolos de investigao dos eventos adversos; III. apoiar tecnicamente s secretarias estaduais de sade na avaliao, implantao, capacitao e controle dos CRIE; IV. adquirir e distribuir os imunobiolgicos especiais; V. receber e analisar os dados do Sistema de Informaes do Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais SI-CRIE;
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VI. receber e analisar as solicitaes mensais de imunobiolgicos; VII. apoiar tecnicamente e financeiramente a realizao de estudos, atividades de ensino e pesquisas, propostas pelos CRIE; e VIII. apoiar tecnicamente a investigao, acompanhamento e elucidao dos eventos adversos graves e/ou inusitados associados temporalmente aplicao de imunobiolgicos. Seo II Dos Estados Art. 6. Compete as SES: I. dispor de meios para armazenamento das vacinas, garantindo a sua perfeita conservao de acordo com as normas do Programa Nacional de Imunizaes e as especificaes do fabricante; II. promover a capacitao dos recursos humanos que atuaro nos CRIE; III. distribuir os imunobiolgicos para os CRIE; IV. providenciar a divulgao das atividades dos CRIE e das normas especficas, junto comunidade cientfica do Estado; V. receber e analisar mensalmente as informaes do banco de dados do SI-CRIE; VI. receber e analisar a solicitao dos imunobiolgicos; VII. encaminhar a SVS o banco de dados do SI-CRIE do seu estado, sendo que aqueles com mais de um centro devero enviar a informao consolidada de seus CRIE; VIII. monitorar o registro de doses aplicadas de imunobiolgicos especiais no Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizaes/Avaliao do Programa de Imunizaes SI-PNI/API; IX. incluir no Movimento Mensal de Imunobiolgicos as solicitaes e as perdas de imunobiolgicos especiais; X. fornecer os insumos necessrios para a operacionalizao das aes de imunizaes nos CRIE; XI. providenciar e assegurar os meios necessrios para a investigao e elucidao dos eventos adversos graves e/ou inusitados, associados temporalmente aplicao dos imunobiolgicos; XII. estabelecer um sistema de fluxo de referncia e contra-referncia para os casos de indicaes de imunobiolgicos especiais e de investigao clnica ambulatorial e laboratorial especializada para os casos de eventos adversos notificados; XIII. estruturar um sistema de referncia hospitalar especializado, para os casos
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de internao em unidades hospitalares no especializadas com suspeita de evento adverso ps-vacinal, com adoo de medidas de encaminhamento para hospitais de referncia, hospital universitrio ou sede dos CRIE; XIV. estabelecer sistemas de referncia interestaduais para casos mais especializados quando o estado no detiver as condies tercirias necessrias investigao e tratamento do vacinado; e XV. promover e organizar cursos de atualizao em eventos adversos, para aprimoramento do sistema e eficincia clnica dos casos emergenciais e demais casos notificados. Seo III Dos Centros de Referncias para Imunobiolgicos Especiais Art. 7. Compete aos CRIE: I. observar as normas estabelecidas pelo Programa Nacional de Imunizaes PNI da SVS; II. orientar, avaliar, aplicar e acompanhar o esquema vacinal dos pacientes que necessitem de imunobiolgicos especiais; III. alimentar e retroalimentar o SI-CRIE com o objetivo de subsidiar as Secretarias Estaduais de Sade na manuteno do banco de dados para envio ao nvel nacional, bem como da solicitao de reposio dos imunobiolgicos; IV. possibilitar a realizao dos estudos, atividades de ensino e pesquisas cientficas relacionadas aos imunobiolgicos especiais, com apoio da SVS, Secretarias Estaduais de sade, coordenaes estaduais de imunizao e comisses estaduais de imunizao; V. participar da investigao, acompanhamento e elucidao dos eventos adversos graves e/ou inusitados associados temporalmente aplicao dos imunobiolgicos; VI. realizar as atividades de vacinao conforme as normas do Manual de Procedimentos para Vacinao; VII. manter registro individual dos pacientes com todas as vacinas aplicadas, acessveis aos usurios e as SES; VIII. informar mensalmente, ao gestor municipal, as doses aplicadas, segundo os modelos padronizados pelo Programa Nacional de Imunizaes, para alimentao do SI-PNI/API; IX. registrar as vacinas aplicadas em carto prprio a ser entregue ao usurio, obedecendo ao modelo nico padronizado pelo Ministrio da Sade, onde deve constar o lote de fabricao de cada vacina; X. desenvolver uma estrutura para receber em atendimento ambulatorial os ca-
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sos de eventos adversos e encaminhados pela rede para avaliao pelo mdico do CRIE, que dever encaminhar e acompanhar o vacinado para avaliaes e tratamentos especializados; e XI. apoiar tecnicamente as SES nos treinamentos regionais e locais de eventos adversos para unidades bsicas de sade e unidades de servios de emergncia no especializados e dos hospitais de referncia. Seo IV Do Distrito Federal Art. 8. Aplicam-se ao Distrito Federal, no que couber, as competncias referentes aos estados e municpios. CAPTULO IV Das Disposies Finais Art. 9. Nas situaes em que o CRIE no pertena rede estadual de sade, a manuteno de recursos humanos e materiais ser acordada mediante termo de cooperao tcnica entre a SES e a outra instituio.
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Art. 10. Nas situaes em que o paciente esteja hospitalizado ou impossibilitado de comparecer ao CRIE, o imunobiolgico poder ser encaminhado, observados os seguintes procedimentos: I. o mdico solicitante deve entrar em contato com o CRIE e, com a confirmao da indicao, providenciar a retirada dos imunobiolgicos, encaminhando a documentao necessria; II. a regional da SES, quando intermediria nesta solicitao, deve realizar os mesmos procedimentos enviando a documentao para retirada dos imunobiolgicos; III.o registro da liberao deve constar no SI-CRIE com os dados do paciente que ir receber o produto; e IV. o registro da aplicao do imunobiolgico encaminhado deve constar no SI-PNI/API do municpio que recebeu o produto, sendo de sua responsabilidade o monitoramento dessas aplicaes. Art. 11. Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao.
24.2 Gerenciamento de informaes nos CRIE O SI-CRIE (Sistema de Informaes dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais) um sistema de banco de dados informatizado de gerenciamento de informaes sobre pacientes e imunobiolgicos implantado em todos os CRIE, nas coordenadorias de imunizao das secretarias de sade dos estados e na Coordenao do Programa Nacional de Imunizaes. Aos CRIE compete: a) identificar os pacientes, com dados pessoais e endereo, cadastr-los no SICRIE, bem como os imunobiolgicos prescritos e dispensados e os aprazamentos de retornos para novas aplicaes; b) encaminhar as planilhas de dados mensais do SI-CRIE Secretaria de Sade do Estado; c) encaminhar o boletim mensal de doses aplicadas por faixa etria Secretaria de Sade do Municpio para incluso no Avaliao do Programa de Imunizaes (API); d) anotar no Carto da Criana ou do Adulto os imunobiolgicos aplicados, datar e rubricar (no esquecer de anotar a lpis a data de dose subseqente, se houver); e) preencher no final do ms o Mapa de Controle dos Imunobiolgicos Especiais em duas vias: a 1. para o CRIE, a 2. para a Coordenao Estadual de Imunizao; f) preencher mensalmente o controle mensal de estoque de imunobiolgicos especiais e encaminhar Coordenao Estadual de Imunizao para solicitao de reposio.
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Referncias bibliogrficas
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sade. Portaria n. 48 de 28 de julho de 2004. Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, v. 145, p. 63-64.
Glossrio
Adjuvante substncia no antignica que aumenta o estmulo antignico de uma vacina. Aids doena da imunodeficincia humana adquirida, causada pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV). Alelos duas ou mais formas alternativas de um gene em um determinado local do cromossomo. Alergia resposta imunolgica anormal e patognica, mais freqente em predispostos (atpicos). Alognico membros geneticamente diferentes da mesma espcie; transplante recebido de um outro ser humano.
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Alotipos determinantes genticos caractersticos de alguns membros da espcie, mas no de todos. Autlogo transplante recebido de outra pessoa. Anafilaxia reao de hipersensibilidade do tipo I de Gell & Coombs, mediada por IgE; sistmica (choque anafiltico), disseminada (urticria generalizada) ou localizada (urticria leve, edema). Anticorpo molcula de imunoglobulina que se fixa especificamente a um antgeno. Antgeno substncia que, introduzida no organismo, provoca resposta imunolgica especfica; os haptenos constituem exceo. Antitoxina anticorpo especfico para uma toxina. Asplenia anatmica ou funcional ausncia do bao ou de sua funo. Atopia predisposio gentica a alergias e manifestaes de hipersensibilidade de tipo I, como asma, eczema, rinite, anafilaxia.
Autlogo relativo a substncias ou a formaes anatmicas do prprio organismo do indivduo; transplante de tecidos retirados previamente do prprio corpo do indivduo, preservados e reimplantados. Calendrio vacinal as recomendaes de uma instituio para aplicao das vacinas de uso habitual. Cardiopatias crnicas doenas ou transtornos do corao que necessitam de controle permanente. Clulas natural killer (NK) linfcitos grandes que tm capacidade citotxica, mas sem receptores para antgenos; podem eliminar clulas tumorais sem a presena de anticorpos ou eliminar clulas infectadas com a participao de anticorpos (citotoxicidade mediada por anticorpos). Clulas plasmticas (plasmcitos) clulas resultantes de linfcitos B estimulados por antgenos, diferenciados para produzir anticorpos. Clulas T linfcitos processados no timo, responsveis pelo conjunto de mecanismos denominados imunidade celular. Clulas T citotxicas linfcitos T com antgeno CD8 na sua membrana, que destroem clulas que contm antgenos estranhos em sua superfcie. Cepa raa (variedade) de uma mesma espcie microbiana; aplica-se a linhagens de vrus e tambm linhagens de outros tipos de microrganismos. Choro persistente choro incontrolvel, estridente, por trs horas ou mais, diferente do choro habitual da criana, que os pais referem nunca terem ouvido antes. Citocinas protenas de baixo peso molecular que atuam de forma semelhante a hormnios, potencializando a resposta imune; em geral atuam localmente, diferentemente dos hormnios, que tem ao mais sistmica. Complexo maior de histocompatibilidade (MHC) um grupo de genes que codificam molculas da superfcie celular, que so necessrias para a apresentao de antgenos s clulas T e para a rejeio de enxertos; na espcie humana, recebem a designao de HLA.
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Comunicante qualquer pessoa ou animal cuja relao com uma fonte de infeco tenha ocorrido de tal modo que possa acarretar transmisso do patgeno a terceiros; em ingls, usa-se geralmente o termo contato. Contato v. Comunicante. Diabetes mellitus distrbio crnico do metabolismo dos carbohidratos decorrente da falta ou inadequao da produo de insulina, que acarreta hiperglicemia e vasta gama de manifestaes patolgicas agudas e crnicas. Doena alrgica doena resultante da auto-agresso pelo prprio sistema imunolgico em decorrncia da exposio recente a um antgeno. Doena auto-imune doena crnica resultante da auto-agresso pelo prprio sistema imunolgico, independentemente da exposio recente a um antgeno; no confundir com doena alrgica.
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Doena do enxerto versus hospedeiro reao que se desenvolve quando um enxerto tem linfcitos T imunocompetentes que atacam as clulas do indivduo que recebeu o transplante, reconhecendo-as como estranhas. Doena do soro reao de hipersensibilidade em que h formao e deposio de complexos imunes; freqente aps administrao de soros heterlogos. Eficcia capacidade de atingir determinado objetivo; por exemplo, proteo contra a doena que uma vacina capaz de conferir, em condies ideais; geralmente obtida em estudos controlados. Efetividade capacidade de atingir determinado objetivo em condies reais; por exemplo proteo contra a doena que uma vacina capaz de conferir, em condies de uso; geralmente observada aps liberao do imunobiolgico. Enantema erupo avermelhada nas mucosas. Endgeno que se origina dentro do organismo ou clula. Encefalopatia qualquer doena ou disfuno do sistema nervoso central, aguda
ou crnica, com alteraes importantes da conscincia ou convulses focais ou generalizadas, que persiste por mais do que 24 horas e que pode ter causas variadas; deve-se distinguir de encefalite, inflamao do crebro. Encefalopatia crnica no evolutiva ou ECNE doena decorrente de leso anterior ao crebro, de qualquer etiologia, que se manifesta por seqelas de natureza neurolgica, com componentes sensoriais, motores, cognitivos e comportamentais. Endemia doena presente continuamente numa comunidade. Endurao endurecimento difuso do tecido, o mesmo que indurao. Epidemia aumento sbito da freqncia de uma doena numa comunidade. Episdio (Sndrome) hipotnico-hiporresponsivo instalao sbita de quadro clnico constitudo por hipotonia, hiporresponsividade, cianose ou palidez nas primeiras 48 horas ps-vacinao, sem causa aparente que justifiquem o episdio tais como covulso anterior ou anafilaxia. Epitopo parte do antgeno que reconhecida pelo anticorpo; tambm denominado determinante antignico. Exantema erupo cutnea. Febre temperatura axilar 37,2C. Fstula liqrica Comunicao anormal entre o espao subaracnide e outra cavidade ou o exterior do corpo. Haplotipo srie de alelos de genes ligados entre si, presentes nos cromossomos. Hapteno substncia que no imunognica por si s, mas somente quando conjugada a uma protena carreadora. Hemoglobinopatia doena causada por presena de hemoglobina anormal de origem gentica que cursa com hemlise e anemia.
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Hepatopatia crnica doena crnica do fgado. Heterlogo ver soro heterlogo. Hipersensibilidade resposta exagerada a estmulos imunolgicos, podendo ou no ser caracterizada como alrgica; a hipersensibilidade pode ser mediada por anticorpos, complexos imunes ou linfcitos T sensibilizados (hipersensibilidade tardia). HIV+ portadores assintomticos do vrus da imunodeficincia humana (HIV). HLA ver complexo maior de histocompatibilidade. Hospedeiro no caso das infeces humanas, o homem. Imunidade humoral imunidade adaptativa (especfica, adquirida) mediada por anticorpos.
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Imunidade celular imunidade adaptativa (especfica, adquirida) mediada por linfcitos T, macrfagos ativados e suas citocinas. Imunidade de rebanho (herd immunity) extenso da proteo conferida por uma vacina a segmentos no-vacinados da populao, devido ao controle ou diminuio da circulao do agente infeccioso como decorrncia do aumento de indivduos tornados imunes pela vacinao. Imunodeficincia adquirida patologia adquirida ao longo da vida que compromete o sistema imunolgico do indivduo. Imunodeficincia congnita patologia inata que compromete o sistema imunolgico do indivduo. Imunizao procedimento que induz imunidade. Imunizao ativa administrao de vacinas contra microorganismos ou toxinas, que induz resposta imune humoral e/ou celular e memria imunolgica na maioria dos casos.
Imunizao passiva administrao de anticorpos prontos para proteo imediata contra microorganismos ou toxinas, que no induz memria imunolgica. Imunobiolgico termo genrico, que designa vacinas, imunoglobulinas e soros. Imunodepresso diminuio da resposta imune, causada por doenas congnitas ou adquiridas, uso de medicamentos imunossupressores, radioterapia, etc. Imunodeprimidos pacientes cuja resposta imune est diminuda. Imungeno antgeno que induz resposta imunolgica; em geral usa-se como sinnimo de antgeno. Imunossupresso supresso da resposta imunolgica normal, geralmente por medicamento ou irradiao. Inculo microrganismos introduzidos em meios de cultura, em cultura de tecidos, ou no hospedeiro. Insuficincia renal crnica incapacidade de realizar adequadamente a funo renal necessitando de monitoramento contnuo e, freqentemente, de dilise peridica. Linfcitos T helper (auxiliares) linfcitos T com antgeno CD4 na sua membrana que, atravs da secreo de citocinas, estimulam linfcitos B, linfcitos citotxicos, macrfagos e outras clulas do sistema imune. Meia vida no contexto deste manual, tempo necessrio para que a concentrao srica de imunoglobulina caia pela metade em relao concentrao inicial; no confundir com vida mdia. Memria imunolgica condio adquirida por linfcitos T e linfcitos B, especfica para determinado antgeno, que se forma durante o primeiro encontro com o antgeno (resposta imune primria); por ocasio de novo encontro essas clulas so rapidamente ativadas, diminuindo o tempo de latncia da resposta imune (resposta imune secundria). Neoplasia formao de novos tecidos; tumor, cncer, malignidade.
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Opsonizao ligao de opsoninas (anticorpos ou complemento) a um antgeno para torn-lo mais apropriado fagocitose. Poliomielite associada vacina paralisia flcida e aguda que se inicia entre quatro e 40 dias aps o recebimento da vacina oral contra a poliomielite (VOP) e que apresenta seqela neurolgica compatvel com a poliomielite 60 dias aps o incio do dficit motor. Poliomielite associada vacinao de contatos (comunicantes) paralisia flcida aguda que ocorre aps contato com criana que tenha recebido VOP at 40 dias antes; a paralisia surge quatro a 85 dias aps a vacinao e deve apresentar seqela neurolgica compatvel com a poliomielite 60 dias aps incio do dficit motor. Prematuridade condio da criana que nasce antes de completar 38 semanas de gestao. Prpura doena caracterizada por extravasamento de sangue de capilares que se manifesta na pele por petquias (pequenos pontos vermelhos), equimoses (placas avermelhadas), hematomas (manchas roxas) e nas mucosas por sangramentos; pode ter causas mltiplas. Recm-Nascido de baixo peso aquele cujo peso menor que 2,5kg ao nascimento. Recm-Nascido pr-termo ou prematuro aquele cuja idade gestacional menor que 38 semanas ao nascimento. Saudvel indivduo sem patologias reconhecveis. Sem doena de base indivduo sem patologias pr-existentes. Sndrome congnita patologia inata caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas mais ou menos tpicos. Sndrome hipotnico-hiporresponsiva V. episdio hipotnico-hiporresponsivo. Sndrome nefrtica doena renal caracterizada por perda excessiva de protenas na urina e edema, com graus variados de insuficincia renal e que pode ter mltiplas causas.
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Soro (soro heterlogo) produto constitudo por imunoglobulinas especficas de origem animal (geralmente eqina). Soroconverso aparecimento de anticorpos especficos no soro em resposta vacinao, indicando mudana de condio do indivduo, de suscetibilidade para imunidade. Toxide toxina que foi alterada, geralmente pelo formaldedo, com perda de suas propriedades patognicas e conservao de seu poder antignico. Trasnfuso transferncia de sangue ou de hemoderivados de uma pessoa para outra. Transmisso vertical no presente documento refere-se transmisso de agentes infecciosos da me para o feto (congnita) ou para o recm-nascido (perinatal). Trasnplantado indivduo que recebeu transplante de rgos slidos ou de medula ssea. Transplante de rgos slidos transferncia de tecido de alguma parte do corpo de uma pessoa para outra, exceto medula ssea, sangue e derivados. Transplante de medula ssea transferncia de pequena quantidade de medula ssea de uma pessoa para outra ou de medula ssea da prpria pessoa retirada previamente e conservada por congelamento. Vacina acelular vacina constituda por protenas purificadas, como o componente pertssis da vacina trplice DTP acelular, em contraposio vacina de bactrias inteiras contra coqueluche (DTP celular). Vacina combinada vacina constituda por vrios imungenos diferentes no mesmo frasco (por exemplo, a vacina trplice viral, contra sarampo, caxumba e rubola, e a vacina trplice DTP contra coqueluche, difteria e ttano). Vacina conjugada vacina que combina antgeno polissacardeo a uma protena para aumentar sua imunogenicidade, tornando-a timo-dependente, isto , capaz de induzir memria imunolgica.
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Vacina recombinante vacina obtida por engenharia gentica, pela insero do gene que produz a protena imungena em um microrganismo (como o levedo de cerveja), o que permite sua obteno na forma purificada em grande quantidade. Vacinao procedimento de administrao de vacina, isto , introduo no organismo de antgenos ou de microrganismos vivos atenuados, indutores de imunizao, podendo ser bem-sucedida ou no. Vacinas associadas processo em que se misturam as vacinas no momento da aplicao, s podendo ser realizado mediante recomendaes especficas para cada associao, de acordo com o fabricante (por exemplo, tetravalente, contra a difteria, o ttano e a coqueluche, misturados com a vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b no momento da aplicao). Vacinas simultneas processo em que se faz a aplicao de vrias vacinas na mesma data, em locais diferentes ou por vias diferentes; por exemplo, aplicao simultnea de vacinas trplice tetravalente, VOP e HB.
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Vida mdia tempo correspondente mdia de decaimento dos tomos radioativos de um rdio-istopo; no confundir com meia vida. No contexto deste manual seria o tempo correspondente mdia de existncia srica de todas as molculas de uma imunoglobulina. A vida mdia geralmente um pouco maior que a meia vida. Nem a vida mdia, nem a meia vida correspondem ao tempo de proteo conferido pela transfuso de soro ou imunoglobulina. O tempo de proteo depende da concentrao inicial, da meia vida e do nvel srico mnimo de proteo conferido por aquele anticorpo. Virulncia medida da capacidade de causar doena por parte de um agente infeccioso.
ANEXO
(JANEIRO DE 2006)
AC
Maternidade Brbara Heliodoro Av. Getlio Vargas 811, Bosque Rio Branco, AC Cep: 69908-650 Tel.: (68) 3228-7723
AL
Hospital Escola Dr. Jos Carneiro Pediatria Av. Siqueira Campos 2095, Trapiche Da Barra Macei, AL Cep: 57010-001 Tel.: (82) 3336-1633
AM
Instituto de Medicina Tropical Av. Pedro Teixeira, N. 25, Bairro D. Pedro Manaus, AM Cep: 69040-900 Tel.: (92) 3238-1711/3656-3937
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AP
Coordenao De Vigilncia Em Sade Av. Mendona Furtado, N. 1266, Bairro Central Macap, AP Cep: 68900-060 Tel.: (96) 212-6217
BA
Hospital Couto Maia Rua Rio So Francisco S/n, Monte Serrat Salvador, BA Cep: 40415-100 Tel.: (71) 3316-3084/3316-3467
BA
Centro Peditrico Professor Hosanah de Oliveira UFBA Rua Padre Feij, S/n, Canela Salvador, BA Cep: 40110-170 Tel.: (71) 3339-6161/3339-6162
CE
Hospital Infantil Albert Sabin Rua Tertuliano Sales N. 544, Vila Unio Fortaleza, CE Cep: 60410-790 Tel.: (85) 488-9662/488-9603/488-9606/488-9680
DF
180
Hospital Materno Infantil De Brasilia HMIB Av. L2 Sul, Q. 608/609 Bloco A Hras Braslia, DF Cep: 70203-900 Tel.: (61) 3443-2322 R 307/3445-7644
DF
Hospital Regional Da Asa Norte HRAN Setor Mdico Hospitalar Norte, Quadra 101, rea Especial Braslia, DF Cep: 70710-100 Tel.: (61) 3325-4362/3328-7562
DF
Hospital Regional da Ceilndia HRC Qmn 17, rea Especial 01 Ceilndia, DF Cep: 72215-170 Tel.: (61) 3371-2889/3471-9083
DF
ES
Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria Av. Alameda Mary Ubirajara 205, Praia do Canto Vitria, ES Cep: 29055-120 Tel.: (27) 3137-2401
GO
Hospital Materno Infantil Rua 7 esq. Av Perimetral s/n, Setor Oeste Goiania, GO Cep: 74510-210 Tel.: (62) 3291-4900/3291-4409 R. 228
181
MA
Hospital Universitrio Unidade Materno-infantil Rua Silva Jardim s/n, Centro, So Lus, MA Cep: 65021-000 Tel.: (98) 3219-1115/3219-1161
MG
Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais Santa Casa de Misericrdia, Anexo Av. Francisco Sales, 1.111, Barro Santa Efignia Belo Horizonte, MG Cep: 30150-221 Tel.: (31) 3277-4949/3277-4431
MS
Ambulatrio do Hospital Regional Rosa Pedrossian Av. Engenheiro Lutero Lopes, S/n. Bairro Aero Rancho Campo Grande, MS Cep: 79084-180 Tel.: (67) 3378-2500/3378-2729
MT
Centro Regional de Sade Rua Thogo Da Silva Pereira, S/n Cuiab, MT Cep: 78020-500 Tel.: (65) 3613-2694
PA
182
Hospital Ofir de Loyola Av. Magalhes Barata, N. 992 Belm, PA Cep: 66063-240 Tel.: (91) 3229-4287
PB
Hospital Infantil Arlindo Marques Rua Alberto De Brito, S/n, Bairro Jaguaribe Joo Pessoa, PB Cep: 58015-320 Tel.: (83) 3218-5778
PE
Hospital Universitrio Oswaldo Cruz Huoc Dip Infantil Rua Arnobio Marques, 310 Recife, PE Cep: 50100-130 Tel.: (81) 2101-1339/3413-1339/3413-1300
PI
Hospital Infantil Lucdio Portela Rua Gov. Raimundo A De Vasconcelos, N. 220, Centro Teresina, PI Cep: 64001-450 Tel. (86) 3221-3435 R. 224 Ou 260/3261-3680
PR
Centro de Referncia de Imunobiolgicos Rua Baro Do Rio Branco, N. 465 180 Curitiba, PR Cep: 80010-180 Tel.: (41) 3322-2299 R 207
PR
Campus Universitrio de Londrina, Ambulatrio do Hospital das Clnicas Rodovia Celso Garcia Cid Pr 445, Km 380 Londrina, PR Cep: 86051-990 Tel.: (43) 3328-3533/3371-5750
183
RJ
Hospital Municipal Jesus Rua Oito de Dezembro, N. 717. Vila Isabel Rio De Janeiro, RJ Cep: 20550-200 Tel.: (21) 2569-1088/2569-4088 R 205
RJ
Posto de Sade Raul Travassos Rua 10 de Maio N. 892. Centro Itaperuna, RJ Cep: 28300-000 Tel.: (22) 3822-1950/3822-0192 24h
RN
Ambulatrio do Hospital de Pediatria UFRN Av. Gal. Gustavo Cordeiro de Farias, s/n, Petrpolis Natal, RN Cep: 59010-180 Tel.: (84) 3215-4400/3232-1551
RO
Hospital de Base Ary Pinheiro. Av Jorge Texeira, N. 3766, Setor Industrial Porto Velho, RO Cep: 78964-050 Tel.: (69) 3216-5710
RN
184
Hospital Materno Infantil Nossa Senhora de Nasareth Rua Presidente Costa E Silva, 950. So Francisco Boa Vista, RR Cep: 69306-010 Tel.: (95) 623-3300
RS
Hospital Sanatrio Partenon Rua Bento Gonalves, N. 3722, Partenon Porto Alegre, RS Cep: 90650-001 Tel.: (51) 3228-0709
SC
Hospital Joana de Gusmo Rua Rui Barbosa, N. 152, Agronmico Florianpolis, SC Cep: 88025-301 Tel.: (48) 3251-9066
SE
Hospital Governador Joo Alves Filho (Anexo) Av. Tancredo Neves s/n.aracaju, SE. Cep: 49080-900 Tel.: (79) 32593656
SP
Centro de Imunizaes do Hospital das Clnicas Fmusp Av. Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, N. 155, Pr. dos Ambulatrios 4.o A. Bl. 8. So Paulo, SP Cep: 05403-900 Tel.: (11) 3069.6392/30696413 (Perodo Noturno, Feriados e Fins de Semana)
SP
Hosp. das Clnicas Fac. de Medicina de Ribero Preto. Av. Bandeirantes 3.900, Campus Monte Alegre Ribeiro Preto, SP Cep: 14048-900 Tel.: (16) 602-2841/602-2335/602-2634/602-2625
185
SP
Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais Hospital de Clnicas. Campus da Unesp Rubio Jnior. Botucat, SP Cep: 18618-970 Tel.: (14) 3811-6200
SP
Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais Unifesp Rua Borges Lagoa, N. 770, Vila Clementino So Paulo, SP Cep: 04-038-001 Tel.: (11) 5084-5005
SP
Centro de Imunobiolgicos Unicamp/hospital das Clnicas Cidade Univ. Zeferino Vaz, Rua Carlos Gomes 241, Hospital das Clnicas 3. Andar, Ncleo de Vigilncia Epidemiolgica, Campinas, SP Cep: 13083-970 Tel.: (19) 3788-7763/3788-7916 (Planto)
SP
Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais Hospital Mrio Covas Rua Henrique Calderazzo N. 331, Santo Andr Cep: 09190-610 Tel.: (11) 6829-5165/6829-5037. Em Feriados e finais de semana: (11) 6829-5024
TO
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Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais Rua 02 Esquina C/ Rua 03 s/n, Setor Rodovirio Araguaina, TO Cep: 77818-020
Equipe tcnica
Reinaldo de Menezes Martins (Fiocruz) Supervisor Geral da Reviso dos Manuais EAPV e CRIE Gerson Zanetta de Lima (CRIE Paran/ Londrina) Coordenador do Grupo de Trabalho Jacy Amaral Freire de Andrade (CRIE/UFBA) Membro do Grupo de Trabalho Maria Angela Wanderley Rocha (CRIE Pernambuco) Membro do Grupo de Trabalho Marta Heloisa Lopes (CRIE So Paulo/ Hospital de Clnicas) Membro do Grupo de Trabalho Solange Dourado de Andrade (CRIE Amazonas) Membro do Grupo de Trabalho Flavio S. Arajo (Tcnico PNI) Membro do Grupo de Trabalho Ernesto Isaac Montenegro Renoiner (Tcnico PNI) Membro do Grupo de Trabalho
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Colaboradores
Comit Revisor do Manual de Eventos Adversos s Vacinaes do PNI. Comit Assessor para Terapia Anti-Retroviral em Crianas Infectadas pelo HIV. Coordenao do Programa Nacional de Hepatites Virais. Instituto Nacional de Cncer (Inca/MS).