actualizacin

Abordaje teraputico de la artrosis

Gabriel Fras Tejederasa, Mara del Carmen Castro Villegasb, Miguel ngel Caracuel Ruzb y Eduardo Collantes Estvezb
a b

Medicina Familiar y Comunitaria. Distrito Sanitario Crdoba Sur. UGC de La Rambla. Crdoba. Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario Reina Sofa. IMIBIC. Crdoba

La artrosis es una artropata degenerativa de elevada prevalencia, constituye la primera causa de dolor crnico y discapacidad en la poblacin de mayor edad. El tratamiento, que debe constar de medidas farmacolgicas y no farmacolgicas, es sintomtico y se debe individualizar de acuerdo con las caractersticas de cada paciente y preferencias. Puntos clave
l

La artrosis es una artropata degenerativa que cursa con dolor y rigidez articular, limitacin de la movilidad, crepitacin e inflamacin. Es un problema de salud de elevada prevalencia siendo la primera causa de dolor crnico osteomuscular y de discapacidad en la poblacin de mayor edad. Actualmente no hay un tratamiento curativo, el objetivo del tratamiento es reducir el dolor y mejorar la funcionalidad. Se considera fundamental comenzar con medidas no farmacolgicas y combinarlas con tratamiento farmacolgico cuando sea necesario. La educacin sanitaria es fundamental para concienciar sobre medidas de disminucin de sobrecarga articular, necesidad de realizacin de ejercicio fsico, prdida de peso, etc. Paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos constituyen el tratamiento farmacolgico de eleccin, utilizndose el resto de alternativas en caso de respuesta insuficiente, intolerancia o contraindicacin.

a artrosis, definida internacionalmente como osteoarthritis (OA), es el trastorno reumtico de mayor prevalencia, siendo la principal causa de dolor osteomuscular crnico y de discapacidad entre mayores de 65 aos de todo el mundo1, generando importantes implicaciones sociales, sanitarias y econmicas. Actualmente, y debido a la mejora en la esperanza de vida, el problema de la artrosis ha pasado a ser de primera magnitud para el ordenamiento sociosanitario. La Consejera de Salud de la Junta de Andaluca lo ha desarrollado como un plan asistencial integrado2. Segn el estudio EPISER, realizado por la Sociedad Espaola de Reumatologa en el ao 2000, el 10,2% de adultos presenta artrosis de rodilla, mientras que la artrosis de cadera, probablemente se site por debajo del 5%3. Es una artropata degenerativa que se produce al alterarse las propiedades mecnicas del cartlago y del hueso subcondral4. Histricamente se ha considerado que el componente inflamatorio en la artrosis era prcticamente nulo, sin embargo, en la ltima dcada estamos asistiendo al descubrimiento de la existencia de mecanismos proinflamatorios que estn involucrados en la destruccin del cartlago articular en la artrosis y, por tanto, en su etiopatogenia. Desde el punto de vista patognico, la artrosis incluye reas de destruccin local del cartlago asociado con incremento de la actividad en el hueso subcondral y formacin de osteofitos marginales. Puede afectar slo a una articulacin, siendo rodillas, caderas, manos y columna las ms frecuentemente afectadas; si bien, lo ms frecuente es que afecte a varias a la vez5. Etiolgicamente se han identificado diversos factores de riesgo: edad avanzada ( 65 aos), sexo femenino y factores genticos. Otros factores considerados modificables, son: obesidad, traumatismos o sobrecarga continuada de la articulacin por actividad deportiva o laboral, factores nutricionales, disminucin de la densidad mineral sea, menopausia, etc.6. Clnicamente se caracteriza por: dolor articular, rigidez tras la inactividad, limitacin de la movilidad, crepitacin y grados variables de inflamacin local o derrame. El diagnstico se basa en el dolor y en los hallazgos radiolgicos; si bien, stos ltimos no siempre se correlacionan con el grado de sintomatologa ni de disfunwww.jano.es | mayo 2011

55

actualizacin
Abordaje teraputico de la artrosis G. Fras Tejederas, M.C. Castro Villegas, M.A. Caracuel Ruz y E. Collantes Estvez

Tabla 1

Criterios para la clasificacin y registro de la artrosis de rodilla del American College of Rheumatology
Dolor de rodilla y al menos Clnicos y de laboratorioa 5 de 9 rasgos: 1. Edad > 50 aos 2. Rigidez < 30 min 3. Crepitaciones 4. Sensibilidad sea 5. Engrosamiento seo 6. Sin calor palpable 7. VSG < 40 8. FR < 1/40 Clnicos y radiogrficosb 1 de 3 rasgos: 1. Edad > 50 aos 2. Rigidez < 30 min 3. Crepitaciones y osteofitos Clnicosc 3 de 6 rasgos: 1. Edad > 50 aos 2. Rigidez < 30 min 3. Crepitaciones 4. Sensibilidad sea 5. Engrosamiento seo 6. No calor palpable

9. LS, claro y viscoso o con < 2.000 clulas/l

FR: factor reumatoide; LS: lquido sinovial; VSG: velocidad de sedimentacin globular. a Sensibilidad 92%, especificidad 75%. b Sensibilidad 91%, especificidad 86%. c Sensibilidad 95%, especificidad 69%.

cin articular7. El American College of Rheumatology8 ha postulado criterios especficos para la clasificacin de la artrosis de la mano, cadera y rodilla. Estos criterios permiten clasificar la enfermedad de acuerdo con diferentes combinaciones de parmetros clnicos, biolgicos y radiolgicos, que proporcionan para cada una de estas combinaciones alrededor de un 90% de sensibilidad y un 90% de especificidad. No pretenden ser unos criterios diagnsticos sino facilitar la clasificacin de casos con fines de investigacin y posibilitar una comunicacin ms fcil entre los profesionales (tabla 1). Actualmente no hay un tratamiento definitivo, existiendo diferentes modalidades teraputicas cuyos objetivos son: reduccin del dolor articular y la rigidez; mantenimiento y mejora de la movilidad articular; mejora de la funcin reduciendo la discapacidad; mejora de la salud relacionada con la calidad de vida; limitar la progresin de la enfermedad, y educar al paciente sobre la naturaleza de la enfermedad y su manejo. En 2005 la Osteoarthritis Research Internacional (OARSI) se propuso formar un comit para crear un consenso actualizado, basado en la evidencia, para el manejo de la OA de rodilla y cadera, siendo publicado recientemente9. Tanto las recomendaciones de OARSI como las de EULAR (European League Against Reumatism), coinciden en utilizar medidas no farmacolgicas como primer paso del tratamiento y, posteriormente, combinarlas con el tratamiento farmacolgico3,7,9-11 (tabla 2).

Debido a esta gran variedad de posibilidades teraputicas, es funcin del mdico de atencin primaria tratar de buscar un tratamiento individualizado teniendo en cuenta las caractersticas y preferencias del paciente, la localizacin articular, la afectacin clnica y la existencia de otras patologas como hipertensin, disfunciones cardacas o renales, etc.

Tratamiento no farmacolgico
Educacin sanitaria
Orientada a informar sobre los objetivos del tratamiento y sobre la importancia que los cambios en el estilo de vida, ejercicio, prdida de peso y otras medidas tienen sobre la disminucin del dao articular12 (nivel de evidencia Ia). El objetivo de la educacin es informar al paciente acerca de las actividades que provocan sobrecarga articular y los mtodos para reducirla, de modo que participe en su autocuidado3,7,9,10,11.

Programas de prdida de peso

Han demostrado que en pacientes con OA de rodilla y cadera provoca disminucin del dolor, de la rigidez y mejora la funcin.

Ejercicio fsico
Los ejercicios de estiramiento y los aerbicos (caminar, bicicleta) aumentan la fuerza y resistencia muscular, fa-

56

mayo 2011 | www.jano.es

actualizacin
Abordaje teraputico de la artrosis G. Fras Tejederas, M.C. Castro Villegas, M.A. Caracuel Ruz y E. Collantes Estvez

Tabla 2

 ecomendaciones terapeticas de R EULAR (European League Against Rheumatism) para el tratamiento de la osteoartrosis (OA)

Estimulacin elctrica transcutnea

Reduce significativamente el dolor en ciclos cortos de 2 a 4 semanas.

Otros tratamientos
1. El tratamiento integral de la OA de rodilla y cadera requiere la combinacin de medidas farmacolgicas y no farmacolgicas 2. Debe ser individualizado teniendo en cuenta:  Factores de riesgo segn localizacin (obesidad, factores mecnicos, actividad fsica, etc.)  Factores de riesgo generales (edad, sexo, comorbilidad, polimedicacin) Intensidad del dolor y grado de discapacidad Signos de inflamacin (derrame sinovial) Localizacin y grado del dao estructural Preferencias y expectativas del paciente 3. El tratamiento no farmacolgico de la OA de rodilla y cadera debe incluir educacin al paciente, ejercicio regular, dispositivos de apoyo (bastn, plantillas, etc.) y prdida de peso 4. El paracetamol es el analgsico oral de primera eleccin y puede utilizarse, en dosis de hasta 4 g/ da, durante perodos prolongados 5. La administracin tpica de capsaicina y AINE se considera eficaz y segura 6. Los AINE por va oral deben considerarse en casos de respuesta insuficiente al paracetamol, pudiendo adicionarse a ste, o utilizarse como alternativa 7. Los analgsicos opiceos, con o sin paracetamol, son una alternativa til en los pacientes en los que los AINE estn contraindicados, sean ineficaces o mal tolerados 8. Los medicamentos sintomticos de accin lenta como glucosamina, condroitin sulfato, diacereina y cido hialurnico, tienen efectos sintomticos y baja toxicidad 9. La inyeccin intraarticular de corticoides o cido hialurnico est indicada en caso de dolor agudo que no responda a analgsicos 10. El reemplazo total de la articulacin ser considerado en pacientes con alteraciones radiolgicas evidentes, con dolor refractario al tratamiento y discapacidad importante

Acupuntura, estimulacin elctrica muscular, ultrasonidos, onda corta, lser y magnetoterapia; hay pocos estudios que avalen su eficacia.

Tratamiento farmacolgico
Paracetamol
Segn el estudio EULAR, el paracetamol, a dosis de 4 g al da debera ser, por eficacia y seguridad, el frmaco de primera eleccin para el tratamiento del dolor moderado en artrosis de rodilla y cadera, siendo el ms recomendado para tratamientos prolongados13,14. Las evidencias de posibles efectos secundarios gastrointestinales o renales con el uso prolongado de paracetamol a esa dosis no son del todo concluyentes15,16. En caso de que no haya respuesta al tratamiento o en pacientes con dolor severo o inflamacin, el tratamiento farmacolgico alternativo debera elegirse basndose en eficacia, seguridad, comorbilidad y posibles interacciones farmacolgicas con el tratamiento de base del paciente.

Antiinflamatorios no esteroideos
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son la alternativa al paracetamol cuando ste resulte insuficiente en pacientes con dolor moderado o grave y en los que presentan inflamacin como sinovitis. Se han de utilizar a la mnima dosis eficaz y durante el menor tiempo posible. En pacientes con elevado riesgo de patologa gastrointestinal deberan usarse los AINE selectivos, como los COX-2, o bien los AINE no selectivos asociados a un inhibidor de la bomba de protones o misoprostol, siendo ambas medidas igualmente eficaces17. Los COXIB presentan una eficacia analgsica y antiinflamatoria superior al paracetamol y similar a los otros AINE, aunque con un perfil de seguridad gastrointestinal ms elevado. Especialmente etoricoxib ha mostrado una gran eficacia en el tratamiento del dolor asociado a artrosis18. Tras la retirada en 2004 de rofecoxib, por un incremento del riesgo de acontecimientos tromboemblicos, numerosos estudios han evaluado la seguridad cardiovascular de COXIB y AINE19-21. Estudios como los llevados a cabo por Kearney et al21 han puesto en duda la seguridad cardiovascular de los AINE al sugerir un incremento del riesgo cardiovascular asociado a altas dosis de diclofenaco e ibuprofeno, pero no para naproxeno; y un efecto prcticamente nulo con respecto al infarto de miocardio para ibuprofeno y naproxeno19. Queda por establecerse la seguridad cardiovascular de estos medicamentos a las dosis habitualmente utilizadas en distintos tratamientos.
www.jano.es | mayo 2011

cilitando la prdida de peso11. El ejercicio reduce el dolor y mejora la funcin articular en OA de rodilla.

Proteccin articular
Pueden utilizarse dispositivos de apoyo como bastones o muletas, debiendo instruirse a los pacientes sobre su uso, calzado adecuado con suelas de goma y poco tacn, as como rtesis (plantillas, cuas externas, etc.)11.

Termoterapia
La aplicacin de fro mejora el dolor y el movimiento en pacientes con OA de rodilla. La aplicacin de calor relaja la musculatura, disminuye la sensacin de dolor y mejora la rigidez matutina3,9.

57

actualizacin
Abordaje teraputico de la artrosis G. Fras Tejederas, M.C. Castro Villegas, M.A. Caracuel Ruz y E. Collantes Estvez

Los estudios anteriormente citados muestran que celecoxib a las dosis habitualmente utilizadas en el tratamiento de OA no se asocia a un incremento del riesgo cardiovascular, observndose con dosis de 200-800 mg/ da una incidencia de episodios cardiovasculares no mayor a la observada con placebo o con diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno y loxoprofeno. No obstante se ha observado un incremento del riesgo cardiovascular con celecoxib a dosis altas ( 400 mg/da), especialmente en los pacientes que presentaban mayor riesgo al inicio del tratamiento21,22. La Agencia Europea de Medicamentos considera contraindicados los COXIB en pacientes con enfermedad isqumica cardaca o accidente cerebrovascular. La Ostearthritis Research Society Internacional incluye usar con precaucin tanto COXIB como AINE en hipertensos, dislipemicos, diabticos y fumadores9.

tras la inyeccin para algunas de las mltiples variables analizadas (WOMAC, Lequesne, dolor articular, limitacin a la flexin, etc.)24.

Corticoides intraarticulares
Indicados en OA de rodilla y cadera, debiendo ser considerados en pacientes con dolor moderado o severo que no responden al tratamiento con analgsicos o antinflamatorios orales, y en pacientes con OA de rodilla que presentan derrame articular u otros signos de inflamacin local. Pueden administrarse cada 3 meses, durante 2 aos, sin provocar dao del cartlago11.

Lavado articular
Procedimiento consistente en pasar suero fisiolgico fro dentro de la cavidad articular. Dicho procedimiento se puede realizar con varias tcnicas, con diferentes resultados teraputicos, siendo esto origen de la falta de consenso en cuanto al uso de esta tcnica, tan atractiva en una patologa eminentemente local, que podra, al menos tericamente, acabar con el uso de frmacos que usados en poblacin ya de por s polimedicada contribuiran a agravar la morbilidad de los pacientes. Es importante resaltar las grandes diferencias que hay entre el lavado articular artroscpico y el no artroscpico, que deberan ser considerados como 2 procedimientos distintos con la misma base fisiopatolgica. El primero es una tcnica quirrgica que se lleva a cabo en un quirfano, bajo una anestesia general o epidural, y que requiere una hospitalizacin, mientras que el no artroscpico se lleva a cabo por reumatlogos en planta de hospitalizacin de da y slo requiere una anestesia local. Adems este procedimiento podra tambin ser llevado a cabo en atencin primaria por mdicos de familia debidamente adiestrados y dotados del material y las condiciones mnimas de asepsia necesarias. Por todo ello consideramos que estas 2 tcnicas de lavado articular no deben ser comparables. Muchos estudios han tratado de evaluar la eficacia teraputica del lavado articular, no obstante hay grandes diferencias en cuanto a sus conclusiones debido a que es difcil encontrar estudios claramente comparables a causa de las distintas metodologas empleadas, y tambin debido a las dificultades tcnicas o ticas para conseguir falsas intervenciones y el enmascaramiento tanto de los pacientes como del procedimiento, que resulta muchas veces imposible, adems se aade como dificultad para su anlisis el hecho de que el efecto placebo en estos estudios es generalmente importante. Philippe Ravaud et al25 realizaron un estudio aleatorizado controlado que evalu el lavado articular en una muestra relativamente amplia de pacientes y usando la inyeccin intraarticular de placebo como control. El objetivo fue evaluar la eficacia del lavado articular slo y el lavado articular asociado a la inyeccin intraarticular de esteroides. El estudio concluye que comparado con

Antiinflamatorios no esteroideos y capsaicina tpica

Pueden ser efectivos como tratamiento alternativo o adyuvante al tratamiento oral, en artrosis de rodilla y de manos.

Frmacos sintomticos de accin lenta

Incluye frmacos como el sulfato de glucosamina, condroitin sulfato, diacereina y cido hialurnico en inyeccin intraarticular, que tienen un efecto condroprotector y modificador de la estructura articular, an no establecidos. Son medicamentos cuyo beneficio sintomtico se produce tras varias semanas de iniciar el tratamiento y se mantiene un tiempo despus de terminarlo13. Un reciente estudio23 muestra como la combinacin de sulfato de glucosamina y condroitin sulfato puede ser eficaz en el alivio del dolor moderado a grave en pacientes con artrosis de rodilla, sin presentar eficacia superior al placebo en cuanto a la mejora de la funcionalidad.

Analgsicos opiceos
Estn indicados en pacientes no candidatos a ciruga con dolor moderado o grave, como alternativa a AINE y COXIB3. El fentanilo y la buprenorfina transdrmicos son usados para el tratamiento del dolor crnico en la artrosis.

Terapias locales intraarticulares cido hialurnico

El cido hialurnico intraarticular es til en el tratamiento de pacientes con OA de rodilla y cadera, segn recomendaciones de los estudios OARSI Y EULAR. Se administra en ciclos de 3 a 5 inyecciones con periodicidad semanal. En 10 ensayos clnicos que comparan el cido hialurnico intraarticular con los corticoides intraarticulares no se encontr diferencias significativas entre ambos tras 4 semanas de tratamiento, pero el cido hialurnico intraarticular fue ms eficaz a las 5-13 semanas

58

mayo 2011 | www.jano.es

actualizacin
Abordaje teraputico de la artrosis G. Fras Tejederas, M.C. Castro Villegas, M.A. Caracuel Ruz y E. Collantes Estvez

placebo, ambos procedimientos mejoran significativamente el dolor aunque no la funcionalidad articular. En 2004 publicamos unos resultados similares, en un estudio longitudinal y prospectivo, en el que se asignaron de forma aleatoria 205 pacientes con artrosis de rodilla grados II y III de Kellgren (299 rodillas tratadas) en 2 grupos, uno slo con lavado articular y el otro lavado articular seguido de inyeccin con corticoides. Encontrando mejora significativa, respecto de los datos basales, en los pacientes de ambos grupos al mes de la intervencin, sin diferencias entre ambos tratamientos, por lo que concluimos que ambos tratamientos son eficaces y que no hay diferencias significativas entre ellos a los 3 meses del seguimiento. En el estudio de Moseley et al27 los pacientes con gonartrosis de rodilla se incluyeron aleatoriamente en 3 grupos de tratamiento: uno en el que slo se hizo lavado artroscpico; otro en el que adems del lavado se hizo desbridamiento, y otro en el que se simul un lavado artroscpico que actuaba como placebo, y llegaron a la conclusin de que la mejora de los sntomas y de la funcin articular observada tanto en el lavado artroscpico como en el desbridamiento no es mejor que la observada en el grupo en el que se le realiz el procedimiento placebo. Estos datos a priori pondran en entredicho la eficacia del procedimiento; sin embargo, este estudio podra tener un sesgo de seleccin, ya que se llev a cabo en pacientes varones de una institucin y en la que a la hora de incluir a pacientes en el estudio hubo un 44% de rechazo a participar en l, ya que se les explicaba que slo haba una posibilidad entre 3 de que se les hiciera algo en la rodilla, lo cual puede hacer pensar que los participantes que finalmente realizaron el estudio eran los ms predispuestos a sufrir el efecto placebo de cualquier tipo de intervencin. Adems, estos datos tampoco son del todo extrapolables a la poblacin general puesto que la mayora de los pacientes con artrosis son mujeres. En un reciente estudio28, llevado a cabo en nuestro hospital, no hemos encontrado diferencias significativas entre el lavado articular y el tratamiento con AINE en el manejo de pacientes con OA de rodilla grado II-III. Esto supone, por tanto, un gran avance a la hora de determinar cules son las indicaciones del lavado articular, que las podramos resumir en pacientes con gonartrosis grado II-III y contraindicacin al tratamiento con AINE o con factores de riesgo para gastrolesividad, adems el lavado articular supondra una opcin teraputica mucho ms barata que el tratamiento con AINE, ya que con una sola intervencin provocamos en el paciente la misma mejora que un tratamiento continuado con AINE, con muchos menos efectos secundarios. La eficacia de la ciruga artroscpica (lavado artroscpico y desbridamiento artroscpico) en el control sintomtico de la artrosis de rodilla se ha establecido como similar a la obtenida con placebo, despus de que al-

gunos estudios anteriores no controlados encontraran mejora en la mitad de los pacientes tratados29. Otros estudios30 encuentran que la infiltracin de corticoides tras el lavado artroscpico mejora temporalmente la sintomatologa y que el lavado artroscpico es ms eficaz en el tratamiento de las artritis de rodilla que la simple aspiracin.

Tratamiento quirrgico
En pacientes con OA de rodilla y cadera, en los que no son eficaces las medidas anteriores, se debera considerar el tratamiento quirrgico, siendo la artroplastia de rodilla una intervencin coste-efectiva para los pacientes con importantes sntomas y/o limitacin funcional.

BIBLIOGRAFA
1. Peat G, McCarney R, Croft P. Knee pain and osteoarthritis in
older adults; a review of community burden and current use of primary health car. Ann Rheum Dis. 2001;60:91-7.

2. Candanedo Chozas N, Baron Perez Y, Lara T et al. Artrosis de rodilla y cadera: proceso asistencial integrado. Sevilla: Junta de Andaluca. Consejera de Salud; 2004. 3. Carmona L, Gabriel R, Ballina FJ, Laffon A; Grupo de Estudio EPISER. Proyecto EPISER 2000: prevalencia
de enfermedades reumticas en la poblacin espaola.

Metodologa, resultados del reclutamiento y caractersticas de la poblacin. Rev Esp Reumatol. 2001;28:18-25.

4. Blanco FJ, Fernndez-Sueiro JL. Artrosis: concepto, clasificacin epidemiologa y patogenia. En: Pascual E, Rodrguez Valverde, Carbonell J, Gmez-Reino J, editores. Reumatologa: enfermedades del aparato locomotor. Vol 1. Madrid: Editorial Aran; 1998. p. 1609-42. 5. National Institute for Health and Clinical Excellence. Osteoarthritis: The care and management of osteoarthritis in adults. London: NICE; 2008. Disponible en: www.nice. org.uk/CG059 6. Pea Ayala AH, Fernndez Lpez JC. Prevalencia y factores de riesgo de la osteoarthritis. Reumatol Clin. 2007;3 Supl 3:S6-12. 7. Dieppe PA, Lohmander LS. Pathogenesis and management of pain in osteoarthritis. Lancet. 2005;365:639-42. 8. Altman R, Asch E, Blach D, et al. Development of criteria for
the classification and reporting of osteoarthritis: classification of osteoarthritis of the knee. Arthirtis Rheum. 1986;29:1039-49.

9. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G et al. OARSI

recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis. Part II: OARSI evidence-based, expert

consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage. 2008;16:137-62.

10. Zhang W, et al. EULAR evidence based recommendations for

the managemente of hand osteoarthritis-report of a task force of the EULAR Standing Committee for international Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis.

2007;66:377-88.

11. Jordan K. M, Arden NK, Doherty M et al. EULAR

recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report of a task force of the www.jano.es | mayo 2011

59

actualizacin
Abordaje teraputico de la artrosis G. Fras Tejederas, M.C. Castro Villegas, M.A. Caracuel Ruz y E. Collantes Estvez Standing Committee For International Clinical Studies Including Therapeutic Trials(ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003;62:1145-55.

26. Fras G, Caracuel MA, Escudero A, Rumbao J, Prez-Guijo V, Castro MC, et al. Assessment of the efficacy of join lavage
versus join lavage plus corticoids in patients with osteoarthritis of the knee. Curr Med Res Op. 2004;6:861-7.

12. Chodosh J, Morton SC, Mojica W, Maglione M, Suttorp MJ, Hilton L, et al. Meta-analysis: chronic disease selfmanagement programs for older adults. Ann Interm Med. 2005;143:427-38. 13. Zhang W, Doherty M, Arden N, Bannwarth B, Bijlsma J, Gunther KP, et al. EULAR evidence based recommendations
for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis.

27. Moseley JB, OMalley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykenall DH, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med. 2002;347:81e8. 28. Fras G. Valoracin de la eficacia teraputica del lavado articular
en el tratamiento sintomtico de pacientes con artrosis de rodilla.

2005;64:699-81.

Universidad de Crdoba, Crdoba: Tesis doctoral; Junio 2006. p. 100-3.

14. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, et al. EULAR recommendations 2003: an
evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Commitee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003;62:1145-55.

29. Chang RW, FalconerJ, Stulberg SD, Arnold WJ, Manheim LM, Dyer AR. A randomised controlled trial of arthroscopic
surgery versus closed-needle joint lavage for patients with osteoarthritis of knee. Arthritis Rheum. 1993;36:289-96.

15. Garca Rodrguez LA, Hernndez-Daz S. Risk of upper

gastrointestinal complications among users of acetaminophen and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Epidemiology.

30. Smith MD, Wetherall M, Darby T, Esterman A, Slavotinek J, Robert-Thomson P, et al. A randomised placebo-controlled
trial of arthroscopic lavage versus lavage plus intraarticular corticosteroids in the mangement of symtomatic osteoarthritis of the knee. Rheumatology. 2003;42:1477-85.

2001;12:570-6.

16. Fored CM, Ejerblad E, Lindblad P, Fryzek JP, Dickman PW, Signorello LB, et al. Acetaminophen, aspirin, and chronic renal failure. N Engl J Med. 2001;345:1801-8. 17. Ray WA, Chung CP, Stein CM et al. Risk of peptic ulcer
hospitalizations in users of NSAIDs with gastroportective cotherapy versus Coxibs. Gastroenterology. 2007;133:790-8.

BIBLIOGRAFA COMENTADA
Escudero-Contreras A, Vzquez-Mellado Cervantes J, Collantes-Estvez E. Update on the clinical pharmacology of etoricoxib, a potent cyclooxygenase-2 inhibitor. Future Rheumatology. 2007;2:545-65.
ste es un extenso trabajo de revisin de etoricoxib muy completo; incluye, sobre todo, aspectos de farmacodinamia, mecanismo de accin, y se realiza una revisin sistematizada de todos los ensayos clnicos que han sido publicados en las diferentes indicaciones para este inhibidor selectivo de COX-2; presta especial atencin a las evidencias acerca de su seguridad cardiovascular, renal y gastrointestinal

18. Escudero-Contreras A, Vzquez-Mellado Cervantes J, Collantes-Estvez E. Update on the clinical pharmacology of etoricoxib, a potent cyclooxygenase-2 inhibitor. Future Rheumatology. 2007;2:545-65. 19. Hernndez-Daz S, Varas-Lorenzo C, Garca Rodrguez LA. Non-steroidal antinflammatory drugs and the risk of acute myocardial infarction. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006;98:266-74. 20. Caldwell B, Aldington S, Weatherall M, Shirtcliffe P, Beasley R. Risk of cardiovascular events and celecoxib: a systematic review and meta-analysis. J R Soc Med. 2006;99:132-40. 21. Keamey PM, Balgent C, Godwin J, Halls H, Emberson JR, Patrono P. Do selective cyclo-oxygenase inyhibitors and
traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials.

Fras G, Caracuel MA, Escudero A, Rumbao J, PrezGuijo V, Castro MC, et al. Assessment of the efficacy of join lavage versus join lavage plus corticoids in patients with osteoarthritis of the knee. Curr Med Res Op. 2004;6:861-7.
En este estudio se valora la eficacia del lavado articular en pacientes con artrosis de rodilla en comparacin con el lavado articular ms la inyeccin intraarticular de corticoides. Para ello se analizaron un total de 299 rodillas con gonartrosis grado IIIII de Kellgren, que se distribuyeron de forma aleatoria en los 2 grupos de tratamiento; la eficacia del tratamiento se valor mediante una escala visual analgica de dolor, y se analiz al mes y a los 3 meses del tratamiento, comprobndose que ambos tratamientos eran eficaces en la reduccin del dolor, tanto al mes como a los 3 meses, pero que no existan diferencias significativas entre ambos tratamientos.

BMJ. 2006;322:1302-8.

22. Solomon SD, White J, FinnPV et al. Cardiovascular risk of celecoxib in 6 randomized placebo-controlled trials. The Cross Trial Safety Analysis. Circulation. 2008;117:2104-13. 23. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, ODell JR, Hooper MM, et al. Glucosamine, chondroitin sulphate and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med. 2006;354:795-808. 24. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2006 April 19th;(2):CD005321. 25. RavaudP, Mouliner L, Giraudeau B, Ayral X, Guerin C, Noel E, et al. Effects of joint lavage and steroid injection in patients with osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum. 1999;3:475-82.

Fras G. Valoracin de la eficacia teraputica del lavado articular en el tratamiento sintomtico de pacientes con artrosis de rodilla. Universidad de Crdoba, Crdoba: Tesis doctoral; Junio 2006. p. 100-3.
En este estudio se compar la eficacia del lavado articular en el tratamiento sintomtico de pacientes con gonartrosis II-III de Kellgren, con el tratamiento convencional con AINE, usndose en este caso los COX-2. Se comprob que a los 6 meses del tratamiento no haban diferencias significativas entre ambos tipos de tratamiento, lo cual permite pensar que el lavado articular podra ser utilizado en pacientes con gonartrosis grado II-III en los que el uso de AINE pudiera estar contraindicado o en los que stos deban ser usados con precaucin.

60

mayo 2011 | www.jano.es