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Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra

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EXPANSIN RPIDA DE MAXILAR EN MALOCLUSIONES TRANSVERSALES: REVISIN BIBLIOGRFICA
Para efectos de referencia bibliogrfica este trabajo debe ser citado de la siguiente manera: Mata J., Zambrano F., Quirs O., Farias, M., Rondn, S., Lerner, H Expansin Rpida de Maxilar en Maloclusiones Transversales :Revisin Bibliogrfica." . Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatria "Ortodoncia.ws edicin electrnica sepiembre 2007. Obtenible en: www.ortodoncia.ws. Consultada,//

Mata Javier Odontlogo, Diplomado de Ortodoncia Interceptiva, Universidad Gran Mariscal de Ayacucho, Barcelona, Venezuela Zambrano Francisco Odontlogo, Diplomado de Ortodoncia Interceptiva, Universidad Gran Mariscal de Ayacucho, Barcelona, Venezuela Quirs Oscar. Ortodoncista, Prof. Titular, Jefe de la Ctedra y coordinador del postgrado de Ortodoncia de la Universidad Central de Venezuela. Farias, Margarita., Ortodoncista Jefe de la Ctedra de Ortodoncia de la Universidad Gran Mariscal de Ayacucho, Rondn, Sandra. Ortodoncista, Prof colaborador Ctedra de Ortodoncia UCV, Ctedra de Ortodoncia, UGMA. Lerner, Harry. Ortodoncista, Prof colaborador Ctedra de Ortodoncia UCV, Ctedra de Ortodoncia, UGMA, USM. RESUMEN Actualmente las maloclusiones transversales son un problema frecuente en la poblacin, bien sea por condiciones genticas, ambientales o de otra ndole. Este ndice tiende a un aumento en los jvenes, en las grandes ciudades debido a la presencia de problemas respiratorios, alimenticios, etc. Las maloclusiones transversales podran definirse como "las alteraciones en el plano horizontal o transversal que son independientes de las relaciones que existe en los planos sagital y vertical". La frecuencia de las maloclusiones transversales oscila entre un 1 y un 23% en las clnicas dentales, segn diversos estudios. Y a su vez se presentan de diversas maneras, por lo que es necesario tener un conocimiento previo de su clasificacin, para as poder establecer un correcto diagnostico y un adecuado plan de tratamiento. El tratamiento de ciertas maloclusiones transversales es por medio de expansores, que dependiendo de la necesidad se utilizara el mas adecuado. En esta investigacin documentaremos el uso de la Expansin Rpida de Maxilar (ERM), como tratamiento en las maloclusiones transversales, siendo una alternativa entre la diversidad de aparatologa funcional que tenemos a disposicin en la actualidad. SUMMARY At the moment the transverse maloclusiones are a frequent problem in the population, or is by genetic, environmental conditions or of another nature. This index tends to an increase in the young people, the great cities due to the presence of respiratory, nutritional problems, etc. The transversal maloclusiones could be defined as "the alterations in horizontal or transverse plane that are independent of the relations that exist in the planes sagital and vertical". The frequency of the cross-sectional maloclusiones oscillates between a 1 and a 23% in the dental clinics, according to diverse studies. And they appear as well of diverse ways, reason why it is necessary to have a previous knowledge of its classification, thus to be able to establish a correct diagnose and a suitable plan of treatment. The treatment of certain transverse maloclusiones is by means of expansor, that depending on the necessity were used but the suitable one. In this investigation we will document the use of the Fast

FUENTE: http://www.ortodoncia.ws/publicaciones/2007/maxilar_en_maloclusiones_transversales.asp Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatra Depsito Legal N: pp200102CS997 - ISSN: 1317-5823 - RIF: J-31033493-5 - Caracas - Venezuela

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Expansion of Maxilla (ERM), like treatment in the transversal maloclusiones, being an alternative between the diversity of functional appliances that we have to disposition at the present time. RESUMO No momento em que os maloclusiones transversais so um problema freqente na populao, ou so por circunstncias genetic, ambientais ou de uma outra natureza. Este ndice tende a um aumento nos povos novos, nas cidades grandes devido presena de problemas respiratory, nutritivos, etc. Os maloclusiones transversal poderiam ser definidos como "as alteraes no plano horizontal ou transversal que so independent das relaes que existem nos planos sagital e verticais". A freqncia dos maloclusiones de seo transversal oscila entre um 1 e um 23% nas clnicas dentais, de acordo com estudos diversos. E aparecem tambm de maneiras diversas, razo porque necessrio ter um conhecimento precedente de sua classificao, assim estabelecem um correto diagnosticam e uma planta apropriada do tratamento. O tratamento de determinados maloclusiones transversais por meio do expansor, aquele dependendo da necessidade foi usado mas apropriada. Nesta investigao ns documentaremos o uso da expanso rpida do Maxilla (ERM), como o tratamento nos maloclusiones transversal, sendo uma alternativa entre a diversidade dos dispositivos funcionais que ns temos que disposio no tempo atual. RSUM Au moment o les maloclusiones transversaux sont un problme frquent dans la population, ou sont par des conditions gntiques et environnementales ou d'une autre nature. Cet index tend une augmentation des jeunes, des grandes villes dus la prsence des problmes respiratoires et alimentaires, etc. Les maloclusiones transversaux pourraient tre dfinis comme " changements dans le plan horizontal ou transversal qui sont indpendant des relations qui existent dans les avions sagital et verticaux ". La frquence des maloclusiones en coupe oscille entre un 1 et un 23% dans les cliniques dentaires, selon des tudes diverses. Et elles apparaissent aussi bien des manires diverses, raison pour laquelle il est ncessaire d'avoir une connaissance prcdente de sa classification, ainsi pouvoir tablir un correct diagnostiquer et un plan appropri de traitement. Le traitement de certains maloclusiones transversaux est au moyen d'expansor, celui selon la ncessit ont t employs mais l'approprie. Dans cette recherche nous documenterons l'utilisation de l'expansion rapide du maxillaire suprieur (ERM), comme le traitement dans les maloclusiones transversaux, tant une alternative entre la diversit des appareils fonctionnels que nous devons disposition l'heure actuelle.

Introduccin Las maloclusiones transversales son una anomala que se presenta en boca desde temprana edad, son de origen multifactorial, y se establecen de diversas maneras. Cabe destacar que nuestra poblacin por ser actualmente de origen multirracial no escapan a los diversos tipos de maloclusiones, incluyendo estas. En la actualidad existen diversas tcnicas ortodncicas que son aplicadas a pacientes que presentan maloclusiones transversales. Entre una de ellas tenemos la Expansin Rpida del Maxilar. A mediados del siglo XIX ya la expansin rpida del maxilar ya era un mtodo utilizado en el tratamiento ortodntico, introducido por WH Dawernell en 1857, citado por Staples y confirmada en 1860 por Angell. Pero tales sistemas cayeron con rapidez en desuso y slo hasta hace unas pocas dcadas, este procedimiento se vuelve a retomar como herramienta valiosa dentro de la teraputica ortodncica/ortopdica. Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, pretendemos indagar, Como acta la expansin rpida maxilar en pacientes que presentan maloclusiones transversales? 2.1 Antecedentes Angle en 1899 propuso la primera clasificacin de las maloclusiones, y aunque mundialmente es la mas aceptada, no tomo en cuenta el plano antero-posterior.

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Por ello Hellman en 1921 afirmo, "tan importante es que la cspide mesiovestibular se encuentre en clase I de Angle como que la cspide mesiopalatina se encuentre en la fosa central del molar inferior". Pero fue Paul, W. Simona, quien en 1926, dio una clasificacin en los tres planos antero-posterior, horizontal, y vertical. La clasificacin que propuso Schwarz comprenda 16 grupos con sus respectivos subgrupos. Posteriormente se han descrito muchas clasificaciones pero es en el 2002, cuando Lorente presenta la primera clasificacin de las alteraciones transversales y tiene en cuenta las compensaciones dentoalveolares y las relaciones con el tamao de la mandbula. Y una vez clasificadas las maloclusiones transversales, se debe elegir el tratamiento de expansin mas adecuado. La Expansin maxilar ha preocupado desde siempre a los primeros ortodoncistas como tratamiento de la discrepancia seo dentaria. En 1881 W.H. Coffin diseo un aparato con un resorte central de cuerda de piano que expansionaba el maxilar; pero fue E.H. Angell en 1860 quien diseo el primer aparato que abra la sutura media palatina. Pero a principios del siglo XX, los estudios afirmaban que los cambios producidos eran a nivel dentoalveolar y no esqueltico. Hass en 1967 realiz estudio de los efectos tanto dentales como esquelticos de la expansin rpida maxilar observando que se produca la apertura de la sutura palatina media, un desplazamiento del maxilar hacia delante y abajo y una postero rotacin mandibular. Posteriormente se han realizado estudios para evitar los efectos adversos de la expansin rpida maxilar. En 1982 Greenbaun y Zachrisson estudiaron por primera vez los efectos de la expansin en los tejidos periodontales. Y en 2005 Giron Velasco realiz un estudio en el que comprob que el efecto de expansin con el Quad -Helix era sobre todo dental y se produca expansin del primer molar superior, pero si la expansin se realizaba con un disyuntor eliminando previamente las compensaciones dentales, la expansin era esqueltica, y se produca la intrusin del primer molar superior. 2.2 Bases Tericas Se conoce como maloclusiones transversales las alteraciones de la oclusin en el plano horizontal o transversal que son independientes de la, relacin que existe en los planos sagital y vertical. Por lo tanto, se pueden encontrar maloclusiones transversales con una relacin dental y esqueltica de clase I, clase II o clase III; y, tambin, con un grado normal de sobremordida, una mordida abierta anterior o una sobremordida profunda. Se considera como oclusin normal en el plano horizontal la situacin en la cual las cspides palatinas de los molares y premolares superiores ocluyen en las fosas principales y triangulares de los molares y premolares inferiores. As pues, existe un resalte posterior, ya que las piezas posteriores desbordan a las inferiores. Hay dos tipos de anomalas transversales, la mordida cruzada posterior y la mordida en tijera. Se habla de mordida cruzada posterior cuando las cspides vestibulares de los premolares y molares superiores ocluyen en las fosas de los premolares y molares inferiores. Las piezas inferiores desbordan lateralmente a las superiores. Existe una situacin intermedia entre la oclusin normal y la mordida cruzada que es la oclusin cspide a cspide. Esta relacin, en que no hay una oclusin cspide fosa, se considera una mordida cruzada incompleta. Una mordida cruzada posterior puede afectar 1. 2. 3. Ambas hemiarcadas = mordida cruzada posterior bilateral. Una hemiarcada = mordida cruzada posterior unilateral, derecha o izquierda. Alguna pieza aislada.

Se habla de mordida en tijera cuando las caras palatinas de los molares y premolares superiores estn en contacto con la cara vestibular de las piezas inferiores. Del mismo modo que las mordidas cruzadas, una mordida en tijera puede afectar:

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1. 2. 3. Ambas hemiarcadas = mordida en tijera posterior bilateral o sndrome de Brodie. Una hemiarcada = mordida en tijera posterior unilateral (derecha o izquierda). Alguna pieza aislada.

MORDIDA CRUZADA POSTERIOR UNILATERAL Una mordida cruzada unilateral se debe a veces a una inclinacin dentara anmala de los dientes superiores hacia palatino o de los inferiores hacia vestibular: origen dental En otros casos tiene un origen esqueltico por falta de crecimiento de un hemimaxilar superior o por una asimetra en la forma mandibular con laterognacia. Las laterognacias mandibulares suponen una desviacin permanente de la mandbula, cuya morfologa est alterada tanto en el cndilo y rama como en el cuerpo y regin alveolodentaria. Pero lo ms frecuente es que exista una alteracin funcional, consistente en una desviacin mandibular hacia la derecha o izquierda en el momento de la oclusin. Esta desviacin es, generalmente, adaptativa para evitar puntos de contacto prematuros. El tratamiento de las asimetras mandibulares, que escapa a los procedimientos ortodncicos, requiere una exploracin ms compleja, que debe incluir el estudio de la trayectoria de cierre mandibular y la posicin de los cndilos en las fosas, para lo cual son necesarias tomografas en reposo y relacin cntrica, estudios oclusales con articulador semiajustable o ajustable, etc. Tratamiento de la mordida cruzada de origen esqueltico y dentario Estas anomalas deben tratarse precozmente, sobre todo si hay una desviacin mandibular, porque adems de provocar patologa de la articulacin temporomandibular, favorece un crecimiento desigual del maxilar y de la mandbula, instaurndose una asimetra sea de ambos maxilares. El objetivo principal del tratamiento es conseguir una expansin maxilar asimtrica. El diseo de los aparatos, fijos o removibles, para realizar esta expansin asimtrica, intenta que la fuerza acte por completo o en su mayor parte en el lado comprimido. Este objetivo, a menudo, es difcil de conseguir, ya que lo que se produce, inevitablemente, es una expansin maxilar bilateral, sobre todo si se utilizan aparatos fijos. Los aparatos removibles parecen ms eficaces para conseguir una expansin unilateral. MORDIDA CRUZADA POSTERIOR DE UNA PIEZA AISLADA Esta maloclusin se ve con bastante frecuencia en clnica, aunque es un hallazgo del estomatlogo, ya que pocas veces el paciente o sus padres son conscientes de la alteracin. La presencia de una mordida cruzada de una pieza posterior, sin otra anomala oclusal, a veces no justifica un tratamiento ortodncico complejo. La oclusin invertida de una pieza posterior tiene dos posibles causas: 1. Falta de espacio, hay una erupcin ectpica de un diente maxilar por palatino o un diente mandibular por vestibular. Un ejemplo tpico es la erupcin de un segundo bicspide superior por palatino por prdida prematura de un segundo molar temporal. Alteracin de la inclinacin axial normal de alguna pieza dentara superior con inclinacin coronopalatina e inferior coronovestibular. Segn Moyers, en la mayora de casos la anomala se produce en las dos piezas antagonistas.

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El objetivo del tratamiento ser alinear correctamente la pieza alterada en la arcada dentara. Debemos comprobar que existe espacio suficiente y, en caso contrario, abrir un espacio 1 2 mm mayor que el dimetro mesiodistal del diente. Corregir una mordida cruzada de un diente es fcil de realizar con aparatos fijos. Con aparatos removibles tambin puede corregirse esta anomala, siempre que se disponga del espacio suficiente para el alineamiento de la pieza. El diseo de estos aparatos depende del maxilar afecto. En la arcada superior sera una placa de Hawley con un resorte de protrusin si se trata de un bicspide, o un tornillo de expansin monodentario si se trata de un molar. Para mover un diente inferior hacia lingual, se disea una placa de Hawley inferior, con cualquier resorte que ejerza fuerza en sentido vesti-bulolingual.

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MORDIDA CRUZADA POSTERIOR BILATERAL La prevalencia de las mordidas cruzadas posteriores estara situada entre 8 y 16 %, segn diferentes estudios, siendo ms frecuentes las unilaterales que las bilaterales. Estas cifras son similares tanto para denticin temporal o mixta como para la denticin permanente. Las mordidas cruzadas posteriores que afectan a ambas hemiarcadas son anomalas muy frecuentes en la clnica ortodncica y generalmente acuden a la consulta porque observan un paladar estrecho y profundo. Origen Las dismorfias transversales son provocadas a menudo por falta de desarrollo y son ms raras las que son consecuencia de un exceso de desarrollo transversal. Una mordida cruzada posterior suele originarse en una compresin maxilar superior. La nomenclatura de esta anomala es muy variada: unos la denominan compresin (palabra que etimolgicamente deriva del latn compressio, comprimere = comprimir, apretar); otros ortodoncistas la denominan endognatia (palabra que deriva del griego endo y gnatos = maxilar hacia dentro), y tambin se llama estrechez maxilar. Se debe diferenciar la compresin maxilar que afecta a la arcada dentara (dentoalveolar o endoalveolia) de la propiamente sea (de la base apical o endognacia). Son poco frecuentes las alteraciones puras; en general hay parte de endognancia y endoalveolia. El papel semiolgico del llamado paladar ojival ha sido notablemente exagerado y no corresponde al valor que se le ha supuesto como signo de una verdadera compresin de la base apical maxilar. Es interesante recordar que con frecuencia no slo los padres, sino algunos profesionales, hablan de compresin maxilar ante un paladar alto y estrecho, exista o no oclusin cruzada posterior. Esta morfologa palatina debe ser considerada una de las variedades dimensionales de un paladar normal, y en ocasiones corresponde a un exceso de desarrollo vertical del proceso alveolar. nicamente, cuando vaya asociada a una mordida cruzada posterior, se plantear la existencia o no de endognatia maxilar. Las mordidas cruzadas posteriores originadas por una dilatacin mandibular (exognatia o exoalveolia) son cuadros muy poco frecuentes. 1. Factores genticos, que condicionan: a. Hipoplasia maxilar. b. Hiperplasia mandibular. c. Asociacin de ambas.

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Hbitos a. Respiracin oral. b. Deglucin infantil, hbito lingual. c. Succin anmala.

Hipoplasia maxilar. Ante un maxilar pequeo con un desarrollo normal mandibular, y si la hipoplasia es slo en el plano transversal, existir una compresin maxilar que, bsicamente, puede ofrecer dos cuadros clnicos diferentes muy caractersticos: el apiamiento y la protrusin dentaria. Compresin con apiamiento dentario. Esta forma clnica suele aparecer con una relacin anteroposterior de clase I de Angle, apiamiento superior o falta de espacio para la erupcin de los caninos. Compresin con protrusin incisiva. El mecanismo por el que se produce la protrusin est descrito, de una manera muy expresiva, por Reichenbach, comparndolo con lo que sucede con un collar de perlas cuando se comprimen sus partes laterales. As como en la compresin con apiamiento se trata, generalmente, de una clase I, no sucede lo mismo cuando hay protrusin, pues aqu se produce la llamada estrechez en zapatilla, por la que la mandbula queda retenida, en posicin de clase II, como sucedera en un pie que no consigue ocupar el extremo anterior de la zapatilla por la estrechez de sta. Si unido a la hipoplasia transversal existe una falta de desarrollo maxilar en sentido anteroposterior, la relacin intermaxilar, dental y esqueltica ser la de una clase III o mesioclusin, cuyo origen no estar en la mandbula, sino en el maxilar superior. Hiperplasia mandibular. El exceso de desarrollo mandibular suele presentarse tanto en el plano transversal como en el anteroposterior, por lo que no son frecuentes los cuadros clnicos con mordida cruzada posterior por dilatacin mandibular en

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clase I; en la mayora de ocasiones, las hiperplasias mandibulares constituyen los prognatismos mandibulares reales o clases III quirrgicas. En estos casos, la principal alteracin no es la transversal, sino la sagital, que es la que condiciona la necesidad de realizar el tratamiento quirrgico de la maloclusin. Respiracin oral. Cualquier obstculo para la respiracin nasal deriva en una respiracin por la boca. La respiracin oral se incluye en el apartado de los hbitos porque, con frecuencia, una vez eliminado el impedimento para respirar por la nariz el nio mantiene la costumbre de respirar por la boca. Esta insuficiencia respiratoria nasal parece que va en aumento debido a la mayor frecuencia de rinitis alrgicas. Otras causas muy comunes son las adenoides y las desviaciones del tabique nasal. La respiracin oral tiene una serie de repercusiones a nivel general y en el desarrollo maxilofacial. Sobre el maxilar superior se han descrito las si-guientes: 1. Opacidad e hipodesarrollo de los senos maxilares que constituyen la base de la arcada dentara superior, y esto implica una hipotrofia de esta arcada. Predominio de los msculos elevadores del labio superior en detrimento de los paranasales que se insertan en la parte anterior del maxilar y favorecen el crecimiento de la premaxila. Por ello se produce una elevacin y retrusin de la espina nasal anterior. Hipodesarrollo del maxilar, global o slo transversal, con endognacia y endoalveolia. En la respiracin bucal los labios se separan y la lengua queda baja. Se rompe el equilibrio entre la presin excntrica de la lengua, que no se ejerce, y la accin concntrica de los msculos de la mejilla (buccinado-res), que predominan y comprimen lateralmente el sector premolar. Protrusin incisiva por la falta de presin labial. Este dato no es constante y puede aparecer en lugar de protrusin apiamiento incisivo.

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4.

A nivel mandibular los hallazgos no son tan constantes y se observa: 1. 2. Prognatismo mandibular funcional por la posicin baja de la lengua. Rotacin posterior mandibular con elongacin de los rebordes alveolares que comportara una relacin intermaxilar de clase II y un aumento de la al-tura facial inferior. Lateroposicin funcional mandibular si la compresin maxilar no es muy grande, que puede llevar a laterognatia y provocar una asimetra mandibular y facial.

3.

De una insuficiencia respiratoria nasal tambin se derivan otros trastornos funcionales que contribuyen a agravar la relacin intermaxilar, oclusin dentara y funcionalismo muscular, tales como: 1. 2. 3. 4. Interposicin lingual que originar una mordida abierta anterior o lateral. Sellado labial incompetente con contractura de la musculatura labiomental. Interposicin labial. Deglucin atpica.

Los pacientes que presentan una respiracin oral poseen una apariencia externa comn a todos ellos, que se conoce, en conjunto, como "facies adenoidea", y que comprende las siguientes caractersticas: 1. 2. Posicin entreabierta de la boca, signo tpico del problema funcional existente. Nariz pequea y respingona, que pone de manifiesto la ausencia de funcin del tercio medio de la cara.

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3. Orificios nasales pequeos, pobres y abiertos hacia el frente, lo que determina mayor visualizacin de las narinas en una vista frontal. Labio superior corto y dirigido hacia el frente y arriba. Labio inferior replegado e interpuesto entre los incisivos.

4. 5.

Dado, pues, el polimorfismo de las repercusiones esquelticas maxilofaciales y alveolodentarias, es difcil hablar de un sndrome de obstruccin respiratoria Deglucin infantil hbito lingual. La alteracin de las funciones del sistema estomatogntico ocasionan diferentes tipos de disgnacias. Diversos factores etiolgicos condicionan la persistencia de una deglucin con caractersticas viscerales. Sealamos como ms importantes el aumento de tamao de las amgdalas, respiracin oral y hbito de chupeteo psicolgico. Esta deglucin atpica conlleva una interposicin de la lengua entre los dientes para estabilizar la mandbula y producir el sellado de la cavidad oral. La falta de presin lingual y la fuerte presin de los buccinadores contribuyen a la falta de desarrollo transversal del maxilar superior. La deglucin infantil, adems de presentar una mordida cruzada posterior bilateral, o tendencia a ella, suele asociarse a una mordida abierta anterior por la posicin lingual interincisiva que impide la erupcin de los dientes anteriores. Segn otras investigaciones, parece que no es una alteracin en la dinmica lingual la que produce las anomalas anteriormente descritas, sino que sera una posicin baja de la lengua que, en lugar de descansar por detrs de los dientes, lo hace sobre los incisivos inferiores, condicionando la compresin maxilar y la mordida abierta anterior. Por ello, en cuanto a la posicin lingual, se consideran dos tipos de accin: pasiva, relacionada con el tono muscular durante la posicin de reposo, y activa, durante el ejercicio de funciones tales como deglucin, succin, etctera. Todo parece indicar que el papel de la lengua en la etiologa de las disgnacias est relacionado con una serie de factores linguales (posicin, presin, volumen, tiempo) asociados a factores genticos. Hbitos de succin. La funcin de succin es una de las primeras manifestaciones de actividad fisiolgica que se desarrolla en el ser humano, ya que corresponde a una necesidad bsica del organismo como es la alimentacin. Si a partir de la erupcin dentaria temporal completa se contina succionando como hbito, ste puede dar lugar a diferentes maloclusiones que dependern del objeto, forma de colocarlo, tiempo de succin y patrn morfogentico del individuo. Las repercusiones de los hbitos de succin sobre el desarrollo transversal del maxilar superior tienen similar patogenia que la deglucin atpica, ya que derivan de una posicin baja de la lengua y una hiperactividad de los msculos buccinadores. Diagnstico El plan de tratamiento est condicionado por un correcto diagnstico etiolgico que deber hacerse mediante la anamnsis, exploracin clnica del paciente y anlisis de los modelos de estudio, ya que en la telerradiografa lateral de crneo no es posible analizar alteraciones transversales. La preocupacin principal del examinador ser localizar de forma precisa dnde radica la anomala, si est confinada slo al maxilar superior, a la mandbula o a ambos; si la afectacin es solamente dentaria, alveolodentaria o existe una marcada discrepancia en el tamao de los huesos maxilares. Tratamiento El tratamiento de esta anomala debe ser precoz, ya que se ha descrito una relacin entre las mordidas cruzadas posteriores y patologa diversa de la articulacin temporomandibular. Con frecuencia se realiza un tratamiento ortodncico en dos fases, corrigiendo, en primer lugar, la anomala transversal a la edad en que el paciente acude a la consulta. La solucin de otros problemas asociados, tales como apiamiento, distoclusin, etctera, se pospone hasta la segunda fase de la denticin mixta o la denticin permanente. En relacin con el diagnstico establecido, plantearemos los siguientes objetivos teraputicos: 1. 2. Control de hbitos. Expansin maxilar.

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Control de hbitos. Es importante restablecer una adecuada funcin muscular para evitar la recidiva de la mordida cruzada. Aunque en la mayora de los casos es difcil conseguirlo por distintas razones prcticas. Expansin maxilar. La compresin mandibular con mtodos ortodncicos es imposible, por lo que los pocos casos de maloclusin transversal de origen mandibular son susceptibles de tratamiento quirrgico, sobre todo si la hiperplasia de la mandbula es tambin sagital y existe una clase III. Generalmente se denomina expansin o expansin lenta al procedimiento teraputico que pretende aumentar la distancia transversal entre las piezas de ambas hemiarcadas por transformacin de la base apical, mientras que la disyuncin o expansin rpida pretende el mismo fin, pero a base de la separacin de ambas hemiarcadas a nivel de la sutura media del paladar, con lo que, secundariamente, aumenta la base apical y el espacio disponible para los dientes. Los efectos histolgicos, dentarios y esquelticos de la expansin maxilar son uno de los ms estudiados entre todos los procedimientos teraputicos ortodncicos. Probablemente es debido a que la expansin es tan antigua como la misma ortodoncia y, aunque con ciertos vaivenes, se ha venido utilizando con regularidad hasta nuestros das. La respuesta oseodentaria maxilar es diferente segn se produzca una expansin o una disyuncin palatina. Segn Bell, existe un patrn de respuesta tpico en la expansin, que consiste, en primer lugar, en una inclinacin coronovestibular de las piezas posteriores con compresin del periodonto y de los tejidos blandos del paladar. A partir aproximadamente de la primera semana, se produce un desplazamiento en masa de los sectores posteriores, con reabsorcin sea alveolar en el lado vestibular (expansin maxilar). Si la fuerza utilizada es lo suficientemente intensa, aparece una separacin ortopdica de los segmentos maxilares por apertura de la sutura palatina media (disyuncin palatina). Esta separacin contina hasta que la fuerza sobre la sutura es menor que la tensin que existe entre los elementos suturales. Segn Costa, en la disyuncin, a nivel de las piezas dentarias de anclaje, no ocurren cambios histolgicos importantes, debido a la rapidez con que se realiza este procedimiento, que no permite la reaccin biolgica del hueso alveolar. Donde s existen cambios importantes es en la sutura media palatina con plena integridad de la mucosa palatina y nasal, as como del periostio; ambas mitades del hueso aparecen separadas y, entre ellas, fibras colgenas distendidas y gran cantidad de osteoblastos; y en los sistemas suturales circuncigomticos y circunmaxilares. Despus de la disyuncin del maxilar, se deposita nuevo hueso en el rea de la sutura media palatina, restableciendo su integridad en 3 a 6 meses (Haas, 1965). La sutura palatina adquiere, por tanto, el aspecto de un callo de fractura. Morfolgicamente, la disyuncin presenta un patrn de expansin triangular, tanto en sentido vertical (el vrtice estara situado en la nariz y la base en los incisivos) como en el anteroposterior (vrtice en la espina nasal posterior y base en los incisivos), donde la expansin sera mxima. As pues, lo que se produce es una rotacin de los fragmentos hacia fuera y atrs. Sin embargo, esta respuesta, en la mayora de los pacientes no es simtrica, lo que se ha atribuido a diferencias en la rigidez del resto de suturas maxilares. Otros fenmenos secundarios que se producen con la disyuncin tienen su importancia por las repercusiones sobre la cavidad nasal y respiracin. Se produce un descenso del paladar, con lo que aumenta la cavidad nasal en altura, y un aumento de la distancia entre las paredes laterales de la nariz y su tabique medio, que lleva a mayor anchura nasal. Este incremento en la capacidad volumtrica nasal es lo que explica el fenmeno de que muchos respiradores orales tras la disyuncin pasan a respiracin nasal. El que esto no suceda en todos los casos parece que es debido a que, adems del factor anatmico, existe otro de hbito funcional que influira en la persistencia de la respiracin bucal. El conseguir un efecto ortodncico (expansin) u ortopdico (disyuncin) depende del tipo de aparato, fuerza aplicada y edad del paciente. Al aumentar la edad, aumenta tambin la resistencia a la apertura de la sutura debido a la existencia de uniones seas suturales y a una disminucin en la actividad celular. Aparatos removibles La aparatologa utilizada para la expansin maxilar puede ser fija o removible. Indicaciones. Se deben utilizar aparatos removibles: 1. Cuando no se prevean otras alteraciones subsidiarias de tratamiento con aparatos fijos, tales como apiamiento, disarmona anteroposterior de las bases seas, grandes giroversiones, etc. Como primera fase de tratamiento, en edades tempranas.

2.

Efecto. Dependiendo de la edad, producir slo expansin alveolo dentaria o expansin del maxilar por crecimiento sutural. Diseo. Se confeccionar una placa de resina superior con:

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1. Ganchos de Adams en primeros molares permanentes (si stos no han hecho erupcin, en segundos molares temporales). Ganchos de Adams en primeros bicspides o ganchos circunferenciales en primeros molares o caninos temporales. Plano de mordida posterior (si existe una marcada interdigitacin cuspdea). Arco vestibular (opcional). Tornillo de expansin.

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Aparatos fijos Con aparatos fijos se consigue cualquier nivel de expansin dependiendo del diseo y edad del paciente. Indicaciones. Se utilizan aparatos fijos cuando: 1. Hay otras anomalas oclusales asociadas a la mordida cruzada y la expansin maxilar es parte del tratamiento ortodncico. Se persigue una apertura de la sutura mediopalatina o expansin rpida maxilar. No hay seguridad de la colaboracin del paciente.

2. 3.

Arco palatino "quad helix". Para conseguir un efecto alveolo dentario o un crecimiento sutural maxilar, el aparato fijo que ha mostrado mayor eficacia es el quad helix (QH), introducido por Ricketts como modificacin del aparato de Porter. Colocado en edades tempranas, hay veces en que ha producido una apertura de la sutura palatina media, pero es impredictible en qu casos producir la disyuncin. La activacin del QH se realiza con el alicate de tres picos; la primera activacin se realiza antes de cementar el aparato en boca, y las siguientes, aproximadamente, cada 45 das hasta llegar a la sobreexpansin antes sealada. Placa de disyuncin palatina. El objetivo de un aparato de disyuncin es conseguir una expansin rpida del maxilar superior abriendo la sutura palatina media. La edad del paciente tiene mucha importancia para la prctica de la disyuncin palatina. Tericamente se puede realizar hasta que la sutura sea an radiolgicamente visible, es decir, hasta que se convierte en sinostosis, lo que ocurre entre los 30 y los 50 aos; pero, evidentemente, no hay que perder de vista que la capacidad de adaptacin de las suturas disminuye con la edad, mientras que su resistencia aumenta. La edad para la utilizacin de este aparato es entre los 10 y 16 aos, y la ideal, 11 12 aos. En pacientes ms jvenes se puede intentar realizar la disyuncin con un quad helix; si la compresin es grave, el aparato de disyuncin puede lograrla, de manera fcil y efectiva, si existen piezas dentarias suficientes para el anclaje: primeros molares permanentes y pri-meros molares temporales con ms de la mitad de su raz. Las principales indicaciones para el uso del aparato de disyuncin son: 1. 2. 3. Compresin maxilar basal. Compresin maxilar con problemas respiratorios nasales. Hipoplasia maxilar sagital y transversal (clase III de origen maxilar), como fase previa a una traccin maxilar anterior.

APARATOS DE EXPANSION RAPIDA DEL MAXILAR CON BANDAS De todas las reas del complejo craneofacial, tal vez la ms fcilmente adaptable es la dimensin transversa maxilar. La expansin ortopdica rpida se produce aplicando una fuerza lateral contra la denticin posterior del maxilar, produciendo la separacin de la sutura media palatina. Generalmente, los aparatos de expansin rpida son fijos y pueden generar de 3 a 10

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libras de fuerza (Zirnring e Isaacson, 1965). La ERM produce un aumento en la dimensin transversa del hueso basal maxilar, logrando la correccin de la mordida cruzada pre existente y aumentando la longitud del arco disponible. Adkins y colaboradores (1990) han determinado que por cada milmetro de expansin posterior, el permetro del arco aumenta 0.7 mm.

Figura 7 1. Expansor tipo Hyrax TIPOS DE APARATOS CON BANDAS Generalmente, hay dos tipos de expansores con bandas: el expansor tipo Haas y el tipo Hyrax. Estos expansores pueden ser utilizados rutinariamente, tanto en la denticin mixta como en la denticin permanente temprana, para producir la expansin ortopdica del maxilar. En los adultos, estos aparatos producen cambios esquelticos mayores cuando la expansin es asistida quirrgicamente. Expansor tipo Haas El primer tipo de aparato de expansin fue popularizado por Haas (1961, 1965, 1970, 1980). Este aparato consiste en cuatro bandas colocadas en los primeros premolares y los primeros molares superiores (Figura 1). Se incorpora un tomillo de expansin en la parte media de las dos masas de acrlico, las cuales estn en estrecho contacto con la mucosa palatina.

Figura 1 Expansor tipo Haas con un tomillo de expansin incorporado a una placa acrlica. Los alambres de apoyo se extienden anteriormente a los molares a lo largo de las superficies bucales y linguales de los dientes posteriores, para aumentar la rigidez del aparato.

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Haas (1961) establece que se produce mayor movimiento de translacin de los molares y premolares y menor inclinacin dentaria, cuando se aade una cubierta de acrlico palatina para apoyar el aparato; esto permite que las fuerzas generadas se dirijan, no solamente a los dientes, sino tambin en contra del tejido blando y duro del paladar. Sin embargo, se ha reportado inflamacin del tejido palatino como una complicacin ocasional. Expansor tipo Hyrax El tipo de aparato de expansin rpida con bandas ms comn es el expansor tipo Hyrax. Este expansor se fabrica solamente de acero inoxidable. Las bandas se colocan en los primeros premolares y en los primeros molares maxilares. El tornillo de expansin se localiza en el paladar, en estrecha proximidad con el contorno palatino, Se incorporan alambres de apoyo linguales y bucales para aumentar la rigidez del aparato. PRESCRIPCION ACTUAL DE LA EXPANSION RAPIDA DEL MAXILAR En los ltimos 15 aos hemos visto como se ha incrementado el uso del expansor rpido del maxilar en la prctica clnica diaria. A pesar que este procedimiento inicialmente se utiliz slo para corregir mordidas cruzadas posteriores, ahora existen un gran nmero de posibles indicaciones para esta tcnica. 1. Correccin de las Mordidas Cruzadas. La indicacin reconocida ms frecuentemente para el uso de la expansin rpida del maxilar, es la correccin de la mordida cruzada posterior (Figura 2). Es muy comn que uno o ms dientes posteriores maxilares presenten una orientacin lingual en relacin con la denticin rnandibular. La correccin de la mordida cruzada posterior se resuelve rpidamente a travs de la apertura de la sutura media palatina, en aquellos pacientes donde el sistema sutural maxilar est an en desarrollo.

Figura 2 Mordida cruzada posterior del lado derecho del arco dentario

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Figura 3 Respuesta tpica del maxilar despus de una activacin diaria con un expansor tipo Hyrax, A) Despus de 14 das de activacin. B) Despus de 28 das de activacin. Observe el desarrollo del diastema en la lnea media. 2.

Tambin hemos observado la correccin espontnea de las mordidas cruzadas anteriores leves, despus de la expansin rpida del maxilar. La investigacin clnica de Haas (1961, 1965, 1970) y Wertz (1970) as como la investigacin experimental de Dellinger (1973) demostr que existe un desplazamiento anterior del punto A de 1 a 2 mm como resultado de la ERM. Aumento en la Longitud del Arco. Como se menciono previamente, la dimensin transversa del maxilar puede ser aumentada (Figura 3) y este defecto temporal en la regin de la sutura media palatina se remodela con tejido seo. Las fibras transeptales que conectan los incisivos centrales, eventualmente causan la migracin de stos dientes hacia la lnea media, cerrando el diastema producido durante la expansin. Correccin de la Inclinacin Axial de los Dientes Posteriores. Uno de los principales objetivos de la mayora de los aparatos fijos es idealizar la posicin de los dientes en todas las dimensiones tan pronto como sea posible. La orientacin de las cspides linguales de los dientes posteriores superiores es de particular importancia, debido a que en muchos casos se encuentran por debajo del plano oclusal, lo que puede producir interferencias de balance. Este hallazgo es frecuente en casos de maloclusin y se debe a la constriccin maxilar y a la compensacin dentoalveolar, en la que los dientes posterosuperiores se encuentran en una orientacin ligeramente vestibular. Despus de identificar esta situacin, el clnico tiene varias opciones de tratamiento. Se puede aplicar una secuencia de tratamiento de dos pasos. Primero, se utiliza un aparato de expansin rpida para ensanchar el maxilar, moviendo las races de los dientes superiores posteriores hacia una orientacin ms ideal. Por supuesto, la aplicacin de la ERM producir una tendencia hacia la mordida cruzada bucal (normalmente se intentar mantener el contacto entre las cspides linguales de los dientes posteriores superiores con las cspides bucales de los dientes inferiores, ver Figura 7 9). Despus de terminar la expansin rpida del maxilar y una vez que el arco se ha estabilizado por 3 a 5 meses, se retira el expansor y se colocan los aparatos fijos. Luego, slo se necesitarn movimientos de inclinacin coronaria, ms que de torque bucal radicular para alinear las denticiones superior e inferior. Tambin se puede observar un parcial enderezamiento espontneo en los dientes posteriores en pacientes que han sido sujetos a la ERM.

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Correccin Espontnea de la Maloclusin Clase II. Muchas maloclusiones Clase II al ser evaluadas clnicamente, no presentan una constriccin maxilar evidente. Sin embargo, cuando un juego de modelos de estudios del paciente son "articulados manualmente" llevndolos a una relacin molar Clase I, es obvio que se producir una mordida cruzada posterior unilateral o bilateral. Esto indica la presencia de una constriccin maxilar como un componente de la Clase II. Adems, la dimensin transpalatina generalmente es ms angosta de la que consideramos como ideal. Cuando se trata la maloclusin Clase II leve o moderada durante la denticin mixta, la cual se caracteriza, por lo menos en parte, por una ligera retrusin esqueltica rnandibular y una constriccin maxilar; el primer paso del tratamiento puede ser la expansin rpida del maxilar. Se puede dejar al paciente en una posicin de "sobreexpansin", manteniendo los contactos entre las cspides palatinas superiores y las cspides bucales inferiores de los dientes posteriores. La oclusin se estabiliza en la denticin mixta utilizando una placa palatina removible, o con aparatologa ortodncica integral en la denticin permanente. El ensanchamiento del maxilar superior, frecuentemente nos lleva a una postura ms anterior mandibular durante la retencin. La correccin espontnea de la Clase II leve o moderada, puede verse despus de seis a doce meses.

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6. Preparacin para la Ciruga Ortogntica o para la Ortopedia Funcional. Muchas de las maloclusiones Clase II severas tambin se benefician de la expansin rpida del maxilar. En los casos donde el paciente es preparado para la ortopedia funcional, puede estar indicada una fase inicial de expansin rpida del maxilar. No se ampliar solamente el maxilar, sino tambin se podrn resolver los problemas intramaxilares (por ejemplo, las discrepancias entre el tamao dentario y la longitud del arco). Movilizacin del Sistema Sutural Maxilar. La expansin rpida del maxilar se ha convertido en una parte integral de la correccin ortopdica de la maloclusin Clase III temprana. El expansor maxilar de cementado directo se utiliza para anclar la traccin elstica de la mscara facial a la denticin maxilar. Incluso en casos que no requieren expansin transversa del maxilar, el paciente es instruido para que active el aparato una vez al da durante ocho a diez das, para aflojar el sistema sutura circunmaxilar, facilitando, presumiblemente, la respuesta del maxilar a la traccin anterior de la Mscara Facial. Reduccin de la Resistencia Nasal. A pesar que sta no es una parte predecible del tratamiento, un gran nmero de pacientes muestran una reduccin en la resistencia del flujo areo nasal despus de la expansin rpida maxilar. "Ampliacin de la Sonrisa. " Tal vez el uso de la ERM menos fundamentada por la investigacin clnica, y que en este momento es principalmente el producto de la intuicin clnica, es el ampliar el maxilar para hacer que la sonrisa del paciente sea ms atractiva. Vanarsdall (1992), ha denominado "espacio negativo" a las sombras producidas en las comisuras bucales en la sonrisa de algunos pacientes con un maxilar angosto y en forma de "V" Independientemente de s se realizan extracciones, el maxilar es expandido y la distancia intercanina superior aumentada, eliminando o reduciendo las sombras entre los dientes y la parte interna de los carrillos. En la evaluacin de esta opcin, se debern tomar en cuenta las proporciones faciales del paciente (por ejemplo, braquifacial o dolicofacial).

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APARATOS DE EXPANSION RAPIDA MAXILAR DE ADHESION DIRECTA El Aparato de Expansin Rpida del Maxilar de adhesin directa es la base del tratamiento ortopdico temprano en los pacientes con discrepancias entre la longitud del arco y el tamao de los dientes.

Figura 4 El expansor con frula acrlica ensancha el maxilar, separando la sutura media palatina y activando los sistemas suturales circunmaxilares. En los pacientes jvenes, el efecto primario del aparato es de naturaleza ortopdica. Brust (1992) ha demostrado que existe una ligera inclinacin dentaria que puede ser observada durante la expansin, la cual se debe presumiblemente al armazn rgido del aparato y a la adhesin directa de ste a la denticin posterior. El expansor adherido no slo afecta la dimensin transversa, sino que tambin produce cambios en las dimensiones anteroposterior y vertical. La cubierta oclusal posterior de acrlico (las partes acrlicas del aparato son elaboradas con acetato BiocrylMR de 3 mm de espesor o con acrlico de autocurado) acta como un bloque de mordida posterior, inhibiendo la

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erupcin de los molares durante el tratamiento y permitiendo el uso de este aparato en pacientes con altura facial aumentada. La cubierta oclusal acrlica tambin abre la mordida posteriormente, facilitando la correccin de las mordidas cruzadas anteriores. La expansin del maxilar durante la denticin mixta temprana puede tambin producir una correccin espontnea de las maloclusiones con tendencia a Clase II o Clase III. La sobre expansin del maxilar en el paciente Clase II puede conducir a una reposicin anterior de la mandbula, resultando finalmente en una relacin slida Clase I bucal. Este tipo de cambio oclusal ocurre durante el perodo de retencin. En contraste, la correccin espontnea de la relacin con tendencia a Clase III puede ocurrir durante la fase activa del tratamiento, debido presumiblemente al ligero desplazamiento hacia adelante del maxilar durante la expansin ortopdica (Haas, 1961, 1965; Dellinger, 1973).

Figura 5 Cambios dimensionales tpicos de] arco maxilar despus de la expansin rpida. A) Antes del tratamiento. B) Inmediatamente despus de la remocin de la frula acrlica de expansin. Retencin, Contencin y recidivas. Se observ que la cantidad de recidivas se relaciona con el mtodo de retencin despus de la expansin. Sin retencin se observ que las recidivas fueron 45% comparadas con 10% a 20% con retencin fija y de 25% con retencin removible6. Se recomienda de 3 a 6 meses de contencin. La estabilizacin de la expansin se consigue por un proceso de reorganizacin y remodelamiento del tejido conectivo sutural y del tejido seo maxilar. Pero recin terminado el perodo activo de la expansin quedan an fuerzas residuales que, actuando sobre la sutura, tienden a colapsar los elementos expandidos. Segn Storey, la expansin lenta permite una adaptacin fisiolgica de la sutura que condiciona una mayor estabilidad de sta en comparacin con la expansin rpida. Con la expansin se produce una inclinacin coronovestibular de las piezas posteriores, y una vez finalizada, se enderezan recuperando su inclinacin primitiva debido a los tejidos blandos del paladar, libras periodontales y actividad muscular perioral. Por ello, la expansin es un procedimiento teraputico con gran tendencia a la recidiva (45 % de lo conseguido segn Hicks). La prevencin de sta se consigue durante el perodo activo realizando una sobrecorreccin de 2 3 mm y retenindola con aparatos durante un perodo ms o menos largo. La retencin en los casos de expansin lenta deber prolongarse un mnimo de tres meses llevando el retenedor las 24 horas del da. En algunos casos es conveniente ir disminuyendo progresivamente el nmero de horas hasta llevar el retenedor slo por las noches durante un perodo de un ao. En la expansin lenta, la retencin puede realizarse con un aparato removible, como una simple placa de Hawley, o con aparatos fijos: el mismo quad-helix, una barra de Gosgharian, o la expansin con los arcos vestibulares, si se contina el tratamiento con aparatologa fija. La retencin de la expansin rpida se realiza manteniendo el mismo aparato de dis-yuncin un tiempo mnimo de 4 meses. Peligros de la expansin maxilar. La expansin maxilar conlleva una disminucin de la sobremordida, por lo que en patrones dolicofaciales o adultos, con mordida abierta o tendencia a ella, debe considerarse el peligro de apertura de la mordida. En algunas clases III, la mandbula est parcialmente bloqueada por una buena interdigitacin posterior. Al tratar de corregir la mordida cruzada pos-terior, cabe desbloquearla y favorecer el crecimiento mandibular que agrava el prognatismo. En trabajos de investigacin, sobre animales de experimentacin se han observado una serie de reacciones histolgicas indeseables en la disyuncin maxilar: aparicin de fragmentos seos libres, microfracturas, formaciones qusticas, desorganizacin del conectivo sutural de naturaleza inflamatoria y osificacin rpida de la sutura formndose un tejido seo

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inmaduro. A nivel clnico, estos hallazgos pueden considerarse responsables del fracaso de la disyuncin o de las molestias y dolor durante el tratamiento. INDICACIONES

Constriccin del arco dentario superior generalmente relacionado con una maloclusin esqueltica de clase III. Constriccin del arco dentario superior relacionado con respiracin oral y bveda palatina alta. Mordida cruzada completa. Mordida cruzada posterior con inclinacin dentaria promedio de molares y premolares. Pacientes con denticin mixta y adulta precoz, edad ptima de 8 a 15 aos. Ausencia de expansin dental previa. Discrepancia de anchura de 4 mm o ms entre los primeros molares y premolares superiores e inferiores.

CONTRAINDICACIONES

Pacientes no colaboradores. Pacientes con mordida abierta, plano mandibular alto, dolicofaciales. Pacientes con asimetra esqueltica del maxilar o mandbula. Pacientes con problemas esquelticos marcados, calificados para ciruga ortogntica. Molares inclinados vestibularmente.

CONSIDERACIONES

No realizar extracciones de premolares hasta haber completado la expansin. Se pueden utilizar primeros y segundos molares temporales si poseen buena superficie radicular. No realizar movimientos molares y premolares previos a la expansin debido al riesgo de aumentar su movilidad e inclinacin. Comenzar la activacin del tornillo despus de 30 min de haber cementado el aparato, y permitir el fraguado del cemento. Proveer al paciente el horario de activacin y posibles sntomas. Monitorear al paciente clnica y radiogrficamente durante la disyuncin. Una vez terminada la expansin usar el disyuntor como retenedor fijo por un lapso de 3 a 6 meses. Una vez retirado el disyuntor colocar una barra palatina en los primeros molares superiores y un arco de acero pesado, si se han cementado brackets13 para minimizar la recidiva. Sobre-expandir los segmentos posteriores durante la ERM

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Conclusiones La expansin rpida maxilar es una alternativa que va a depender de un correcto diagnostico, y un trabajo multidiciplinario. Es necesario hacer una evaluacin de qu tipo de pacientes son candidatos para la ERM, y tener en cuenta la discrepancia transversal, el biotipo facial, inclinacin molar, edad y colaboracin del paciente, entre otros factores. La ERM es de gran utilidad para corregir las desarmonas transversales por compresin del maxilar superior, Utilizamos el aparato con bandas principalmente en la denticin permanente y el expansor de adhesin directa para el tratamiento de la denticin mixta. Es fundamental la sobre-expansin y contencin por un perodo mnimo de tres meses. Los problemas transversales dentoalveolares se corregirn con placa de Hawley con tornillo de expansin o con Quad-Helix y los problemas transversales esquelticos el aparato de eleccin ser el Disyuntor. Si la alteracin transversal acompaa a otra maloclusin vertical o antero-posterior, ha de tratarse primero la transversal. Una vez corregida la maloclusin transversal a edades tempranas se ha de mantener el resultado con retenedores hasta el recambio de todas las piezas dentarias

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