Anda di halaman 1dari 39

BAB II PEMBAHASAN 2.1 Data Tutorial Tutor Moderator : dr. Hasmeinah, Sp.

M : Famela

Sekretaris meja : Ramona Fitri Sekretaris Papan : Siti Zubaidah Aminina Waktu Rule tutorial : Selasa, 08 oktober 2013 Kamis, 10 oktober 2013 : 1. Ponsel dalam keadaan nonaktif atau diam 2. Tidak boleh membawa makanan dan minuman 3. Angkat tangan bila ingin mengajukan pendapat 4. Izin terlebih dahulu bila ingin keluar masuk ruangan 2.2 Skenario C Rizka, bayi perempuan, berusia 3 tahun dengan berat badan 15 kg dibawa ibunya ke Puskesmas Plaju karena kaki tangannya dingin seperti es, tampak lesu dan mata cekung. Rizka sudah tidak BAK sejak 12 jam yang lalu. Sejak 3 hari yang lalu Rizka BAB cair frekuensi 7-10 x/hari dengan jumlah gelas gelas belimbing dalam 1 kali BAB, konsistensi cair, darah dan lendir tidak ada dan dibawa ibunya berobat ke bidan tapi tidak ada perubahan. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : keadaan apatis, nadi filiformis, frekuensi napas : 40x/menit, capillary refill time >3 detik. Keadaan spesifik : Kulit : kutis mamorata, teraba dingin dan turgor kembali dangat lambat Kepala : Mata cekung, mukosa bibr dan mulut kering

Dari hasil pemeriksaan Dokter Puskesmas tersebut akan melakukan tindakan pertolongan pertama yaitu memposisikan anak dalam posisi hirup kemudian saat akan

memberikan cairan resusitasi, akses vena sulit didapat.

2.3 Seven Jump Step 2.3.1 Klarifikasi Istilah 1. Kutis marmorata : kulit berwarna tidak rata. 2. Posisi hirup : posisi kepala semi ekstensi untuk perbaikan jalan napas 3. Turgor : elastisitas dari kulit 4. Gelas Belimbing : Gelas yang takarannya 200 cc 5. Nadi filiformis : pembuluh darah yang berbentuk benar, benar kecil karena kurangnya aliran darah ke perifet. 6. Capillary refill time : pengisian kembali kapiler setelah dibendung. 7. Apatis : Acuh tak acuh 8. Mata Cekung : Mata berbentuk cekung yang merupakan tanda dari keadaan dehidrasi

2.3.2 Identifikasi Masalah 1. Rizka, bayi perempuan, berusia 3 tahun dengan berat badan 15 kg dibawa ibunya ke Puskesmas Plaju karena kaki tangannya dingin seperti es, tampak lesu dan mata cekung. 2. Rizka sudah tidak BAK sejak 12 jam yang lalu 3. Sejak 3 hari yang lalu Rizka BAB cair frekuensi 7-10 x/hari dengan jumlah gelas gelas belimbing dalam 1 kali BAB, konsistensi cair, darah dan lendir tidak ada dan dibawa ibunya berobat ke bidan tapi tidak ada perubahan. 4. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : keadaan apatis, nadi filiformis, frekuensi napas : 40x/menit, capillary refill time >3 detik.

Keadaan spesifik : Kulit : kutis mamorata, teraba dingin dan turgor kembali dangat lambat Kepala : Mata cekung, mukosa bibr dan mulut kering

5. Dari hasil pemeriksaan Dokter Puskesmas tersebut akan melakukan tindakan pertolongan pertama yaitu memposisikan anak dalam posisi hirup kemudian saat akan memberikan cairan resusitasi, akses vena sulit didapat. 2.3.3 Analisis Masalah

1.a. Apa etiologi dan mekanisme keluhan rizka? 1,2,3 Jawab : Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare adalah:5,6 1. Gangguan Osmotik Akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam rongga usus meninggi, sehingga terjadi pengenceran air dan elektrolit dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. 2. Gangguan sekresi Akibat rangsangan tertentu (misalnya oleh toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus. 3. Gangguan motilitas usus Hiperperistaltik akan mengakibatkan kesempatan usus untuk menyerap makanan, sehingga timbul diare, sebaliknya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula. Ada beberapa mekanisme patofisiologis yang terjadi, sesuai penyebab diare. Virus dapat secara langsung merusak vili usus halus sehingga mengurangi luas permukaan usus halus dan mempengaruhi mekanisme enzimatik yang mengakibatkan terhambatnya perkembangan normal vili enterocytis dari usus kecil dan perubahan dalam struktur dan fungsi epitel. Perubahan ini menyebabkan malabsorpsi dan motilitas abnormal dari usus selama infeksi rotavirus.

Bakteri mengakibatkan diare melalui beberapa mekanisme yang berbeda. Bakteri non invasive (Vibrio cholera, E. Coli patogen) masuk dan dapat melekat pada usus, berkembang baik disitu, dan kemudian akan mengeluarkan enzim mucinase (mencairkan lapisan lendir), kemudian bakteri akan masuk ke membran, dan mengeluarkan sub unit A dan B, lalu mengeluarkan cAMP yang akan merangsang sekresi cairan usus dan menghambat absorpsi tanpa menimbulkan kerusakan sel epitel. Tekanan usus akan meningkat, dinding usus terengang, kemudian terjadilah diare. Bakteri invasive (salmonella spp, shigella sp, E.coli invasive, campylobacter) mengakibatkan ulserasi mukosa dan pembentukan abses yang diikuti oleh respon inflamasi. Toksin bakteri dapat mempengaruhi proses selular baik di dalam usus maupun di luar usus. Enterotoksin Escherichia coli yang tahan panas akan mengaktifkan adenilat siklase, sedangkan toksin yang tidak tahan panas mengaktifkan guanilat siklase. E.coli enterohemoragik dan shigella menghasilkan verotoksin yang menyebabkan kelainan sistemik seperti kejang dan sindrom hemolitik uremik. Sebagai akibat diare akut maupun kronik akan terjadi: 1.Kehilangan air ( Dehidrasi) Dehidrasi terjadi kehilangan air (output) lebih banyak daripada pemasukan (input). Kaki tangan dingin, mulai gelisah dan tidak BAK selama 12 jam menunjukkan bahwa sudah masuk ke fase syok.

Tabel 3 . Penentuan derajat dehidrasi berdasarkan sistem Maurice king Bagian tubuh yang diperiksa 0 Keadaan umum Kekenyalan kulit Mata Ubun-ubun besar Mulut Sehat Normal Normal Normal Normal Gelisah, Nilai untuk gejala yang ditemukan 1 2 cengeng, Mengigau, koma

apatis, ngantuk. Sedikit kurang Sedikit cekung Sedikit cekung Kering

atau syok. Sangat kurang Sangat cekung Sangat cekung Kering dan

sianosis Denyut nadi/menit Kuat < 120 Sedang (120-140) Lemah > 140 Keterangan tabel: Nilai 0-2 = Dehidrasi ringan, nilai 3-6 = dehidrasi sedang, nilai 7-

12 = dehidrasi berat.

Tabel 4. Penilaian klinis beratnya Dehirasi Menurut WHO1,2 Tanda dan gejala Dehidrasi ringan Dehidrasi sedang Dehidrasi berat Kehilangan berat badan 3-5 6-9 10 atau lebih (%) Kesan dan kondisi Haus, sadar danHaus, gelisah atauMengantuk, ekstremitas umum,bayi dan anak gelisah letargis tetapi iritabellemas, dingin, sianotik, kecil bila dipegang ataulembab, bisa koma. mengantuk. Anak besar dan dewasa Haus, sadar danHaus, sadar danBisanya sadar, kuatir, gelisah hipotensi postural. ekstremitas dingin, lembab, sianotik, kulit jari tangan dan kai berkerut; kejang otot. Nadi Radial Kecepatan dan tekanaCepat dan lemah Cepat, sangat lemah, normal kadang tidakteraba Respirasi Normal Dalam, mungkin cepat Dalam dan cepat Fontanella anterior Normal Cekung Sangat cekung Tekanan darah sistolik Normal Normal atau rendah,Rendah, mungkin tidak hipotensi ortostatik teratur Elastisitas kulit Cubitan segeraCubitan kembaliCubitan tidak segera kembali perlahan kembali Mata Normal Cekung Sangat cekung Air mata Ada Tidak ada atauTidak ada berkurang Membrana mukosa Lembab Kering Sangat kering Keluaran Kencing Normal Jumlah berkurang danAnuria/oliguria berat pekat Pengisian kembali Normal 2 detik 3detik kapiler Perkiraan defisit cairan 30-50% 60-90 100 atau lebih (mL/kg)

1.b. Berapa berat badan normal anak usia 3 tahun?4,5,6 Jawab : : Berat badan ideal BBI = (Umur x 2) + 8 Jadi, pada kasus ini Rizka berumur 3 tahun berat badan idealnya adalah

14 Kg.

1.c. Bagaimana usia dan jenis kelamin dan keluhan?7,8,9 Jawab :

1.d Bagaimana gambaran umum anatomi pada anak?10,1,2 Jawab : GAMBARAN UMUM ANATOMI ANAK a. Tengkorak Tulang tengkorak terdiri dari 2 os parietal, 1 os oksipital, dan 2 os frontal, tulangtulang ini berhubungan satu dengan lainnya melalui membran yang disebut sutura, dan diantara sudut - sudut tulang terdapat ruang yang tertutup membran yang disebut fontanel. Titik tertinggi tulang tengkorak disebut verteks, yang menandakan perluasan ke arah posterior dermatom N.V1 pada kulit kepala. Sutura pada tengkorak dibagi menjadi 1 Sutura sagitalis superior, menghubungkan kedua os parietal kiri dan kanan 2 Sutura koronal, menghubungkan os parietal dengan os frontal 3 Sutura lamboidea, menghubungkan os parietal dengan os oksipital. 4 Sutura metopika / frontal, menghubungkan kedua os frontal

Fontanel ( ubun-ubun ) dibagi menjadi : 1. Fontanel mayor/anterior ( ubun-ubun besar/bregma ), berbentuk segi empat, merupakan pertemuan sutura sagitalis superior, sutura frontal, dan sutura koronal. Fontanel anterior akan tertutup sampai usia 18 bulan.

2. Fontanel minor/posterior ( ubun-ubun kecil ), berbentuk segi tiga, merupakan pertemuan sutura sagitalis superior dan sutura lamboidea

Sekitar usia 2 tahun kedua os frontal akan bersatu, namun pada beberapa individu akan menetap pada usia remaja. Sutura sagitalis superior akan menetap dan membentuk suatu sinostosis.

Os parietal mungkin memperlihatkan lubang-lubang untuk vena emiseria parietal, tepat disebelah anterior terhadap sutura lamboidea. Vena emiseria ini menembus os parietal dan berhubungan dengan sinus venosus di dalam dura kranialis. Vena emiseria mengalirkan darah kulit kepala memasuki sinus-sinus venosus selaput otak. b. Wajah Arkus zygomatikus terletak pada bagian terlebar wajah, merupakan penonjolan kranium. Di bawah arkus ini terdapat penonjolan os temporal yang disebut prosesus mastoideus. Pada saat kelahiran garis sutura ditengah membagi dua sutura secara vertikal, memisahkan os parietal, frontal, nasal, maksila, dan mandibula dari sisi lawannya. Setelah usia 2 tahun kedua sisi mandibula bersatu pada simfisis menti.

Rongga orbita adalah ruangan berbentuk limas yang tersusun dari os frontal, maksila, zygomatikus, sfenoid, etmoidalis dan lakrimalis. Batas-batas adalah rongga orbita adalah:

-Atap : os frontal -Dasar : prosesus orbitalis maksila -Lateral : os zygomatikus dan os frontal -Medial : os etmoidalis, os lakrimalis

Kanalis optikus dan fisura orbitalis superior terletak pada puncak masing-masing rongga orbita. Pada kanalis optikus tersebut terdapat N.optikus dan A.ophtalmika, sewaktu alat-alat ini melintas di antara rongga orbita menuju fossa kranii media. Hampir 1/3 tepi rongga orbita disusun oleh os frontal, maksila, dan zygomatikus. Ke arah medial tepi inferior rongga orbita dilanjutkan sebagai krista lakrimalis anterior maksila. Ke arah medial tepi superior dilanjutkan pada os frontal yang bergabung dengan krista lakrimalis posterior os lakrimale. Rigi-rigi lakrimale ini membatasi fossa bagian tulang yang berisi sakus lakrimalis.

Ukuran sinus maksilaris dan sinus etmoidalis pada bayi baru lahir masih kecil, sedangkan sinus frontalis dan sinus sfenoid belum berkembang.

Maksila membentuk dasar rongga orbita dan gusi. Sinus maksilaris merupakan perluasan ke di dinding medial os maksila. Dengan terjadinya erupsi gigi susu maka ruangan sinus ini akan bertambah besar, tetapi pertumbuhan maksila sangat lambat karena pertumbuhan gigi permanen baru terjadi pada usia 6 tahun. Pertambahan ukuran sinus dan tulang alveolar terjadi secara simultan bersama tulang mandibula. Mandibula terdiri dari dua bagian pada waktu lahir, dipisahkan oleh jaringan fibrosa ( sutura inter mandibularis ) yang akan mengalami osifikasi pada tahun pertama menjadi simfisis menti. Os mandibula mempunyai prosesus alveolaris yang mengelilingi akar gigi bawah. Pemanjangan mandibula terjadi bersamaan dengan pertumbuhan gigi. Pemanjangan ramus mandibula dibutuhkasn untuk menampung gigi yang sedang mengalami erupsi dan mempertahankannya dalam posisi oklusi sesuai dengan bertambahnya jumlah gigi pada maksila sehingga ruang untuk erupsi gigi cukup besar. Pertumbuhan panjang mandibula ini terjadi pada epifisis leher mandibula ( yang terbentuk dari kartilago sekuler ). Pada saat lahir mandibula berbentuk tumpul. Prosessus koronoideus terletak lebih tinggi dari pada kondilus. Posisi normal mandibula baru tercapai pada usia 2 tahun, dan setelah erupsi gigi permanen posisi kondilus lebih tinggi dari pada

prosesus koroideus

Lidah bayi baru lahir ukurannya lebih besar dan ujungnya lebih tumpul. Palatum durum terletak setinggi orifisium tuba eustachius. Dalam perkembangannya palatum akan turun sedangkan muara tuba akan tetap pada tempatnya di nasofaring. Jaringan limfatik pada langit-langit dan nasofaring ( adenoid ) mengalami hipertrofi dan berangsur-angsur mengecil dan menghilang pada usia 14 tahun. c. Telinga Telinga terbagi menjadi tiga bagian, yaitu telinga luar, tengah dan dalam. Telinga luar terdiri dari daun telinga dan meatus akustikus eksternus. Meatus akustikus eksternal pada bayi baru lahir seluruhnya terdiri dari kartilago.

Telinga tengah adalah modifikasi sinus udara di dalam bagian petrosa os temporal. Telinga tengah berhubungan dengan sel-sel udara mastoid melalui aditus dan juga dengan nasofaring melalui tuba eustachius ( tuba auditiva ). Tuba ini pada anak lebih pendek, lebih lebar, kedudukannya lebih mendatar, dan kurang mengandung rambut getar dari pada tuba orang dewasa, sehingga lebih memudahkan terjadinya radang telinga tengah.

Kavum timpani adalah rongga yang mempunyai arah vertikal dengan batas-batas : - Atap : tegmen timpani ( bagian petrosa os temporal ) - Dasar : bulbus jugularis superior - Medial : membran timpani - Anterior: tuba eustachius

Membran timpani hampir sama ukuran dengan orang dewasa tetapi lebih

menghadap kebawah dan terletak lebih dalam. Membran timpani terikat pada tulang timpanika yang telah ada pada saat lahir sebagai cincin timpanika berbentuk huruf C, terletak pada permukaan bawah os petrosa dan skuamosa yang merupakan bagian dari tulang temporal. Pada bayi baru lahir membran timpani lebih tebal dan suram serta letaknya lebih miring.

Tiga tulang pendengaran yaitu maleus, inkus, stapes, terletak diantara membran timpani dan jendela oval.

Telinga dalam terdapat didalam os petrosa dan mempunyai 2 bagian yaitu labirin bagian tulang dan labirin bagian membranosa. Labirin bagian tulang mempunyai 3 bagian yakni koklea, vestibulum, dan kanalis semisirkularis. Ketiga bagian tersebut telah mencapai ukuran dewasa saat lahir.

Labirin bagian membranosa mempunyai 3 komponen : duktus koklearis, sakulus dan utrikulus, dan ketiga duktus kanalis semisirkularis.

d. Leher

Leher anak lebih pendek daripada leher orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh lebih besarnya rongga toraks pada anak akibat posisi iga yang lebih horisontal. Bagian luar leher terbagi menjadi daerah segitiga posterior dan anterior. Batas segitiga posterior leher adalah : - Dasar : 1/3 bagian tengah klavikula - Anterior : m.sternokleidomastoideus - Posterior: m.trapezius - Puncak segitiga terproyeksi ke superior dibelakang telinga sampai setinggi linea nuke superior os oksipital dimana m.sternokleidomastoideus dan m.trapezius

bertemu. Segitiga anterior leher dibatasi oleh - Anterior : garis tengah leher mulai dari os hioid sampai manubrium sterni - Posterior : m.sternocleidomastoideus - Atap : tepi bawah os mandibula.

Beberapa

kelenjar

getah

bening

dijumpai

pada

tepi

posterior

m.sternokleidomastoideus. Kelenjar ini adalah kelenjar getah bening ( KGB servikalis profundus ) yang mengalirkan getah bening kulit kepala dan leher dan bernuara pada trunkus limfatikus jugularis.

Kelenjar tiroid adalah kelenjar berlobus dua yang terletak di sebelah lateral laring dan trakea, pada leher bawah. Kedua lobus dihubungkan oleh ismus jaringan tiroid yang menyilang trakea setinggi tulang-tulang rawan trakea ke 2 4. Cabang-cabang laringeus rekuren N.vagus terletak di dalam lobus-lobus tiroid ini. Sewaktu pembedahan kelenjar tiroid, saraf-saraf ini mudah cedera dan bila cedera dapat e. Thoraks menyebabkan masalah-masalah pernafasan dan suara

Dinding toraks tersusun dari sternum, klavikula, iga, dan vertebra torakal. Pada bayi, bentuk dada hampir bulat. Pada usia di bawah 2 tahun, lingkar dada lebih kecil daripada lingkar kepala. Dada membesar dalam diameter transversal. Pada bayi prematur, iga-iga masih tipis dan sela iga akan tertarik ke dalam pada saat inspirasi. Dalam keadaan normal, dapat teraba celah Harrison yang merupakan tempat perlekatan diafragma pada iga. Tulang iga terletak lebih horisontal, sehingga batas rongga dada lebih tinggi daripada orang dewasa. Dengan lebih tingginya batas atas rongga dada, maka posisi diafargma juga akan menjadi lebih tinggi, dan hal ini akan mengakibatkan pertambahan volume abdomen. Seiring dengan pertambahan usia, akan terjadi perubahan posisi iga menjadi lebih miring,

sehingga batas atas rongga dada akan turun.

Rongga dada berisi struktur-struktur penting, yaitu timus, paru-paru, jantung, dan pembuluh darah besar.

Timus terletak di belakang manubrium sterni, dan di depan pembuluh besar diatas jantung. Timus adalah kelenjar berlobus dua yang memanjang, dimana bagian terbesar aktifitas fungsionalnya adalah semasa kehidupan janin. Sesudah pubertas, perlahan-lahan timus mengkerut sampai hanya terdiri dari dua massa lemak memanjang yang ke arah bawah mencapai perikardium dan dengan sedikit sisa jaringan timus.

f. Sistem respirasi

Traktus respiratorius mempunyai dua bagian : 1. Saluran penghantar udara, terdiri dari : hidung bagian luar, rongga hidung, faring, laring, trakea, bronkus dan bronkiolus. 2. Pernapasan, terdiri dari : paru-paru ( mempunyai bronkiolus respirasi, duktus alveolar, sakus alveolar, dan alveolus ).

Tonsil (naso-) faringea terletak didalam submukosa yang melapisi dinding posterior dan superior nasofaring. Tonsil ini dinamakan adenoid, yang jika membesar pada anak mungkin bernafas melalui mulut, sebagai jalan pintas bagi sumbatan saluran pernafasan di antara nasofaring dan orofaring. Pada anak-anak pernapasan melalui mulut yang berlebihan akan membangkitkan perubahan pertumbuhan tulang-tulang wajah.

Pembentukan saluran pernafasan dimulai dari minggu ke-3 kehamilan, dan akan lengkap sampai usia 26 minggu tetapi fungsi pertukaran gas baru sempurna pada minggu ke -34 sampai minggu ke -36, pada saat itu alveolus sudah mulai matang,

baik bentuk maupun fungsinya. Walaupun demikian perkembangan alveolus tersebut masih berlangsung terus dalam besar dan jumlahnya sampai bayi lahir. Kematangan alveolus dalam menjalankan fungsinya sangat dipengaruhi oleh bahan surfaktan, suatu campuran protein dan fosfolipid yang berperan dalam mengatur tegangan permukaan alveolus. Zat ini mulai terbentuk pada minggu ke -18 dan secara bertahap kadarnya meningkat sampai minggu ke-34. Peningkatan jumlah surfaktan masih terus berlangsung sampai bayi lahir.

Pendarahan paru pada bayi berbeda dibandingkan dengan akhir masa kandungan. Pada masa bayi, arteri yang memperdarahi ductus alveolar dan alveolus bagian sentral berasal dari anastomosis arteri bronkopulmonal, dinamakan arteri bronkialis, sedangkan pada anak dan dewasa arteri bronkialis ini berasal dari arkus aorta dan ikut memperdarahi bronkus, bronkiolus dan septum interlobular. Paru-paru kanan dan kiri adalah jaringan elastis seperti bunga karang dan teraba seperti spons. Paru kanan terbagi menjadi tiga lobus yang terpisah oleh dua fisura, paru kiri terbagi menjadi dua lobus oleh satu fisura. Paru-paru dibungkus oleh selsel mesotel yang tipis yang disebut pleura viseralis dan parietalis. Pleura parietalis juga melapisi iga, diafragma dan mediastinum. Antara pleura parietalis dan pleura viseralis terdapat ruang potensial yang berisi cairan pleura yang disebut rongga pleura dan rongga ini memungkinkan paru berkembang tanpa gesekan. Paru kanan mempunyai 3 lobus, yaitu lobus superior, media, dan inferior yang masing-masing dipisahkan oleh fisura oblikua dan fisura horisontal. Sedangkan paru kiri mempunyai 2 lobus, yaitu lobus superior dan lobus inferior yang dipisahkan oleh fisura oblikua dan sangat jarang lobus superior paru kiri memiliki fisura horisontal. g. Sistem sirkulasi

Janin memperoleh oksigen dari plasenta karena fungsi paru belum berkembang. Sirkulasi janin diatur oleh tiga komponen penting, yaitu duktus venosus, foramen ovale, dan duktus arteriosus.

Sirkulasi janin dimulai dari plasenta yang menukar hasil akhir metabolisme dengan sumber energi dan metabolisme baru seperti oksigen, glukosa, asam amino, asam lemak, cairan, dan elektrolit. Darah dari plasenta melalui vena umbilikalis sebagian masuk ke vena hepatika dan sebagian lagi masuk ke duktusvenosus menuju vena kava inferior. Dari vena kava inferior, 1/3 darah akan masuk ke atrium kiri, ventrikel kiri, dan aorta., sedangkan 2/3-nya lagi akan masuk ke atrium kanan, ventrikel kanan, dan A.pulmonalis. Hal ini disebabkan oleh muara vena kava inferior terdapat di septum interatrium. Darah dari ventrikel kanan sebagian kecil akan ke paru, sebagian lainnya akan masuk ke aorta desenden melalui duktus arteriosus yang menghubungkan A.pulmonalis dengan aorta desenden.

Hampir semua darah yang berasal dari tubuh bagian atas akan masuk ke atrium kanan melalui vena kava superior, kemudian masuk ke ventrikel kanan. Setelah kelahiran, terjadi perubahan sirkulasi berupa : 1. Penurunan resistensi vaskuler paru 2. Peningkatan aliran darah paru 3. Peningkatan resistensi vaskuler sistemik 4. Penutupan arteri umbilikalis 5. Penutupan vena umbilikalis dan duktus venosus 6. Pengaliran darah melalui duktus arteriosus terutama dari kiri ke kanan 7. Penutupan foramen ovale

Penutupan arteri umbilikalis terjadi beberapa menit setelah lahir karena kontraksi otot polos dinding pembuluh darah tersebut, dan mungkin karena rangsangan suhu dan mekanik serta perubahan dalam kadar oksigen. Secara fisiologis, penutupan ini terjadi karena proliferasi jaringan fibrotik dalam waktu 2-3 bulan. Bagian distalnya akan menjadi ligamentum umbilikalis medialis, sedangkan bagian

proksimalnya akan tetap terbuka sebagai A.vesikalis superior.

Vena umbilikalis dan duktus venosus akan menutup segera setelah penutupan A.umbilikalis. Vena umbilikalis akan membentuk ligamentum teres hepatis yang berjalan pada tepi bawah hati. Duktus venosus yang berjalan dari ligamentum teres hepatis ke vena kava inferior juga akan menutup dan membentuk ligamentum venosum.

Duktus arteriosus akan menutup setelah kelahiran, disebabkan oleh kontraksi otototot dinding duktus tersebut, dan mungkin dipengaruhi oleh bradikinin (suatu zat yang dikeluarkan oleh paru selama permulaan perkembangannya). Pirau kiri ke kanan melalui duktus arteriosus biasanya menetap samapi 15-20 jam setelah lahir, tetapi dapat berlangsung sampai beberapa hari. Namun pada bayi sehat umumnya hanya berlangsung selama 1 jam setelah lahir. Penutupan lengkap secara anatomik terjadi dalam waktu 1-3 bulan, selanjutnya menjadi ligemantum arteriosum. Penutupan foramen ovale terjadi bersamaan dengan tarikan nafas pertama. Pernutupan ini terjadi terjadi akibat meningkatnya tekanan dalam atrium kiri yang disertai penurunan tekanan dalam atrium kanan. Penutupoan fungsional foramen ovale terjadi tidak lengkap segera setelah lahir. Pada 50% bayi sewaktu menangis masih terdapat pirau dari kanan ke kiri sampai usia 8 hari. Pada 50% individu lainnya masih dapat terbuka sampai usia 5 tahun.

h. Abdomen

Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut. Integritas lapisan muskulo-aponeurosis dinding perut sangat penting untuk mencegah terjadinya hernia. Fungsi otot dinding perut adalah untuk pernafasan, proses berkemih, dan defekasi dengan meninggikan tekanan intra abdomen. Dinding perut terdiri dari berbagai lapisan, yaitu kutis, subkutis, lemak subkutan, fasia superfisialis (fasia skarpa). Kemudian otot dinding perut, yaitu m.oblikus

abdominis eksternus, m.oblikus abdominis internus, dan m.transversus abdominis, dan akhirnya lapisan preperitoneum dan peritoneum, yaitu fasia transversalis, lemak preperitoneal, dan peritoneum.

Otot perut anak biasanya lebih tipis dan lebih lemah daripada orang dewasa. Jika anak berbaring, perut kelihatan datar, dan bila berdiri akan terjadi lordosis sehingga perut kelihatan membuncit. Keadaan ini dianggap normal sampai pubertas. Anak dibawah usia 6 tahun, gerakan abdomen akan lebih dominan daripada gerakan toraks, sehingga bila di atas usia 6 tahun masih tampak gerakan abdomen yang dominan perlu dicurigai adanya kelainan paru.

Organ-organ perut relatif besar, tepi hati yang lunak dapat teraba di bawah arkus kosta kanan. Limpa biasanya tidak teraba.

i. Sistem Pencernaan

Pada saat lahir, tidak semua komponen sistem saluran cerna telah mencapai kematangannya. Kelanjutan pematangan sistem pencernaan akan tampak oleh adanya perubahan pola fungsi selama masa pertumbuhan anak.

Esofagus merupakan saluran yang menghubungkan dan menyalurkan makanan dari rongga mulut ke lambung. Sepertiga atas esofagus merupakan otot serat lintang yang berhubungan dengan otot-otot faring, sedangkan 2/3 bagian bawah adalah otot polos. Esofagus menyempit pada 3 tempat, yaitu setinggi tulang rawan krikoid yang merupakan sfingter, rongga dada bagian tengah akibat penekanan oleh arkus aorta dan bronkus utama kiri (tidak bersifat sfingter), dan pada hiatus esofagus diafragma (otot polos bagian ini bersifat sfingter). Pembuluh vena esofagus bagian bawah berhubungan langsung dengan sirkulasi vena porta. Di sebelah dorsal kanan esofagus terdapat duktus torasikus.

Lambung merupakan bagian sistem gastrointestinal yang terletak antara esofagus

dan duodenum. Lambung terbagi menjadi 2 bagian, proksimal terdiri dari fundus dan korpus, sedangkan bagian distalnya adalah antrum. Ciri yang menonjol pada anatomi lambung adalah peredaran darahnya yang sangat kaya dengan pembuluh nadi besar di depan kurvatura mayor dan minor serta dalam dinding lambung.

Pada bagian distal lambung terdapat selaput lingkar yang disebut pilorus yang berfungsi sebagai sfingter untuk mencegah kebocoran isi lambung. Pilorus inidiperkuat oleh serabut otot lingkar yang kuat dan terbuka melalui pengaturan saraf. Duodenum mulai pada pilorus dan berakhir pada batas duodenoyeyunal.Pada cekungan duodenum setinggi vertebra L2 terdapat kepala pankreas.

Sekum pada anak berbentuk kerucut dan apendik berasal dari bagian apek kiri. Selama masa anak-anak dinding lateral sekum membesar, sehingga apendiks terletak pada bagian posterior dinding medial. Mukosa apendiks kaya akan jaringan limfoid pada masa anak-anak dan akan berkurang setelah dewasa. Hati adalah kelenjar terbesar di dalam tubuh manusia dan memiliki dua permukaan yaitu permukaan diafragma da viseral. Pada waktu lahir ukuran hati relatif dua kali lebih besar dibandingkan hati pada dewasa dan batas inferiornya dapat dipalpasi dibawah iga. Waktu lahir berat hati sekitar 120 160 g. Kemudian berat ini bertambah sesuai pertumbuhan anak. Pada umur 2 tahun berat hati bertambah 2 kali lipat, pada usia 3 tahun beratnya menjadi 3 kali lipat, sedangkan pada umur 9 tahun dan masa pubertas mencapai masing-masing 6 dan 10 kali berat hati waktu lahir. Hati berada di rongga dada bawah dengan bagian atas memotong garis mid klavikula kanan pada sela iga 5-6 dan memotong garis aksilaris kanan pada sela iga ke-7. Batas bawah berada 1 cm di bawah garis lengkung iga bawah.

Pankreas terletak melintang dibagian atas abdomen, di belakang gaster, di dalam ruang retroperitoneal. Pankreas terbagi menjadi bagian kepala/kaput, korpus, dan

ekor. Di sebelah ekor kiri ekor pankreas terdapat hilus limpa di arah kraniodorsal. Saluran pankreas Wirsung dimulai dari ekor pankreas sampai kaput pankreas, bergabung dengan saluran empedu di ampula hepatiko-pankreatika untuk selanjutnya bermuara pada papila Vater. Saluran pankreas minor Santorini atau duktus pankreatikus asesorius bermuara di papila minor yang terletak proksimal dari papila mayor.

j. Sistem urogenital

Sistem kemih seluruhnya terletak di ruang retroperitoneal, terdiri dari ginjal, ureter, buli-buli, dan uretra.

Ginjal merupakan organ ganda yang terletak antara vertebra L1 dan L4. Pada neonatus kadang-kadang dapat diraba pada janin permukaannya berlobulasi yang kemudian menjadi rata pada masa bayi, dan dengan lemak perinefrik yang tipis. Ginjal terdiri dari korteks dan medula. Tiap ginjal terdiri dari 8-12 lobus yang berbentuk piramid. Dasar piramid terletak di kortek dan puncaknya yang disebut papila yang bermuara dikaliks minor. Pada daerah korteks terdapat glomerulus, tubulus kontortus proksimal dan distal. Sedangkan daerah medula terdiri dari percabangan pembuluh darah arteri dan vena renalis, ansa henle, dan duktus koligens. Satuan kerja terkecil dari ginjal disebut nefron. Tiap ginjal mempunyai kira-kira satu juta nefron. Nefron terdiri atas glomerulus, kapsula Bowman, tubulus kontortus proksimal, ansa henle, dan tubulus kontortus distal. Ujung nefron bermuara di duktus koligens.

Batas superior ginjal ditempati oleh kelenjar adrenal. Pada waktu lahir ukurannya hampir sebesar ukuran ginjal.

Arteri renalis dan cabangnya merupakan arteri tunggal tanpa kolateral (end artery). Dinding ureter mempunyai lapisan otot yang kuat, yang berhubungan langsung dengan lapisan otot dinding pielum di sebelah kranial dan dengan otot dinding buli-buli disebelah kaudal. Ureter menembus dinding muskuler masuk ke buli-buli secara miring.

Sistem pendarahan ureter bersifat segmental dan berasal dari pembuluh arteri ginjal, gonad dan buli-buli dengan hubungan kolateral.

Pada waktu lahir buli-buli terdapat intra abdomen, berbentuk kumparan, terletak dalam jaringan ektra peritoneal dinding depan perut, karena rongga pelvis pada waktu lahir berukuran sangat kecil dan bagian fundus buli-buli berada di atas simfisis pubis pada waktu buli-buli kosong. Kira-kira pada usia 6 tahun, panggul anak sudah cukup meluas untuk memungkinkan buli-buli ke posisinya yang tetap di dalam panggul.

Testis terletak didalam skrotum. Masing-masing testis berbentuk bulat dan dilapisi jaringan ikat yang tebal disebut tunika albugenia. Saluran keluar testis (duktus efferen) berjalan dari bagian superior testis menuju duktus epididimis. Duktus deferen menghubungkan duktus epididimis dan uretea, naik dari bagian superior skrotum ke dinding perut menembus kanalis inguinalis.

k. Ekstremitas

Pada saat kelahiran ekstremitas atas lebih berkembang dibandingkan ekstremitas bawah. Pada neonatus cukup bulan yang sehat, posisi ekstremitas selalu dalam keadaan fleksi, dengan gerakan yang aktif dan simetris. Pertumbuhan panjang lengan lebih banyak pada bahu dan pergelangan tangan dibandingkan dengan siku, dengan refleks menggenggam yang kuat.

Pada ekstremitas bawah, pertumbuhan lutut lebih cepat daripada panggul atau pergelangan kaki. Penting pula diperhatikan adanya kelainan posisi kaki dan bentuk tulang pada saat anak mulai berjalan.

l. Kolumna vertebralis

Sampai saat kelahiran, kolumna vertebralis berbentuk huruf C. Hal ini dipengaruhi oleh posisi janin dalam uterus. Pada saat setelah lahir, tulang belakang menjadi fleksibel dan akan menyesuaikan lengkungannya sesuai gravitasi. Lengkung servikal mencembung ke arah ventral ketika anak berjalan. Dengan bertambahnya usia, sumbu pelvis menjadi lebih ke depan, sehingga menimbulkan sikap lordosis pada lumbal untuk mempertahankan posisi tubuh vertikal pada waktu berdiri.

Sebelum dilahirkan, medula spinalis terletak sepanjang kolumna vertebralis, tetapi dengan bertambahnya usia kolumna vertebralis dan duramater mengalami pertumbuhan yang cepat, sehingga ujung kaudal medula spinalis menjadi setinggi ruas L3. Akibatnya, saraf-saraf spinal berjalan miring dari diskus asalnya menuju diskus yang sesuai. Duramater tetap melekat pada kolumna vertebralis setinggi koksigeal. Pada orang dewasa, medula spinalis terletak setinggi ruas L2. Hal ini penting dalam perimbangan penentuan posisi lumbal pungsi agar tidak mencederai ujung bawah medula spinalis.

1.e. Bagaimana pertolongan pertama pada kasus ini (dirumah)? 3,4,5 Jawab : Tatalaksana Diare di Rumah Diare adalah mekanisme tubuh mengeluarkan racun, bakteri, virus. Anak-anak tidak boleh dihentikan diarenya, karena menghambat pergerakan usus. Seolah-olah diarenya berhenti tapi di dalam masih berlangsung. Efek sampingnya usus lecet. Jadi, yang bisa Bunda lakukan antara lain:

Rehidrasi. Berikan cairan lebih dari biasanya. Berikan cairan rehidrasi oral khusus anak (oralit anak) yang mengandung elektrolit untuk mencegah terjadinya dehidrasi. Pada tahun 2004 WHO bersama UNICEF mengumumkan kesepakatan mengubah penggunaan cairan rehidrasi oral yang lama menjadi cairan rehidrasi oral yang memiliki osmolaritas rendah (hipoosmolar). Oralit dewasa bisa digunakan asalkan dincerkan 2x, misal yang harusnya 1 sachet untuk 200 ml, maka dibuat 1 sachet untuk 400 ml.Menurut IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia) : Larutan Garam-Gula Larutan Garam-Tajin

Bahan terdiri dari 1 sendok teh Bahan terdiri dari 6 (enam) sendok gula pasir, seperempat sendok makan munjung (100 gram) tepung teh garam dapur dan 1 gelas (200 beras, 1 (satu) sendok teh (5 gram) ml) air matang. Setelah diaduk garam dapur, 2 (dua) liter air. rata pada sebuah gelas diperoleh Setelah dimasak hingga mendidih larutan garam-gula yang siap akan diperoleh larutan garam-tajin digunakan.

yang siap digunakan.

Selain cairan rehidrasi oral hipoosmolar, WHO dan UNICEF juga merekomendasikan penggunaan zinc sebagai terapi tambahan untuk diare yang diberikan selama 10-14 hari walaupun diare sudah berhenti. Kedua cara ini dinilai sederhana dan murah. Manfaat zinc yaitu dapat meningkatkan imunitas, mengurangi lama, tingkat keparahan dan komplikasi diare serta mencegah berulangnya kejadian diare 2-3 bulan setelah pengobatan. Di indonesia pemberian zinc bersama cairan rehidrasi oral hipoosmolar juga direkomendasikan oleh IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia) dan sudah mulai diperkenalkan sejak bulan februari 2007. Zinc tersedia dalam bentuk tablet dan sirup, bentuk tablet adalah tablet dispersible yang dalam waktu 30 detik atau kurang dari 60 detik telah larut dalam 5 ml air putih atau air susu. Cara pemberiannya tergantung pada umur anak yaitu untuk anak berusia kurang dari 6 bulan diberikan zinc sebanyak 10 mg sekali sehari selama 10-14 hari, sedangkan pada anak yang berusia lebih dari 6 bulan diberikan sebanyak 20 mg sekali sehari selama 10- 14 hari.

Anak jangan dipuasakan. Makanan harus tetap diberikan tapi hindari sayuran karena serat susah dicerna sehingga bisa meningkatkan frekuensi diarenya. Buah-buahan juga dihindari kecuali pisang dan apel karena mengandung kaolin, pektin, kalium yang berfungsi memadatkan tinja serta menyerap racun.

Obat yang boleh diberikan yaitu biakan bakteri hidup seperti lactobacillus. Contohnya Lacto-B, Lacto Bio, Protezin, dll.

Karena penyebab tersering adalah virus, maka tidak diperlukan antibiotik kecuali pada kasus yang terbukti ada infeksi bakteri misalnya penyakit kolera yang disebabkan Vibrio cholerae, penyakit disentri yang disebabkan bakteri atau amuba dengan ciri-ciri fesesnya bau sekali, ada lendir, darah, anaknya merasa sakit sekali saat mau BAB. Untuk membuktikan infeksi bakteri dilakukan dengan pemeriksaan feses rutin. 2.a. Berapa frekuensi normal BAK pada anak usia 3 tahun? 6,7,8 Jawab : Jumlah volume urine pada manusia normalnya 1 2 cc/ kg/ jam. Jadi, untuk seseorang yang memiliki berat badan 15 kg jumlah volume urine normalnya adalah 15 30 Kg.Dengan frekuensi BAK 3-4x/hari.

2.b. Apa makna tidak BAK sejak 12 jam yang lalu? 9,10,1 Jawab : - Tidak BAK slama 12 jam: abnormal, hal ini disebabkan karena bnyaknya cairan/ plasma yg keluar dri pembuluh darah akibat trombositopenia yg dialami pasien tsb tanda kegawatdarurataan, yaitu syok; adanya penurunan Glomerular Filtration Rate (GFR) karena Tidak BAK terjadi aktivasi saraf simpatis yang mengakibatkan 12 jam adanya konstriksi arteriol afferen sehingga Na dan H2O dalam sirkulasi.

Syok Berat Perfusi ke jantung dan otak tidak adekuat. Mekanisme kompensasi syok beraksi untuk menyediakan aliran darah ke dua organ vital. Pada syok lanjut terjadi vasokontriksi di semua pembuluh darah lain. Terjadi oliguri dan asidosis berat, gangguan kesadaran dan tanda-tanda hipoksia jantung (EKG abnormal, curah jantung menurun).

2.c. apa penyebab tidak BAK sejak 12 jam yang lalu? 2,3,4 Jawab : Dikarenakan keadaan Rizka yang sudah dehidrasi berat. Akibatnya kompensasi tubuh untuk mencegah pengeluaran air yang lebih banyak lagi adalah dengan melakukan perubahan fisiologis, diantaranya dengan peningkatan sekresi hormon ADH dan Aldosteron Sehingga meningkatkan reabsorpsi air dan elektrolit di tubulus ginjal. Akibatnya output urine yang keluar berkurang. 2.d. Apa dampak tidak BAK sejak 12 jam yang lalu? 5,6,7 Jawab :

2.e. Bagaimana hubungan tidak BAK sejak 12 jam yang lalu dengan keluhan utama? 8,9,10

3.a. Apa makna rizka BAB cair frekuensi 7-10 x/hari dengan jumlah gelas gelas belimbing dalam 1 kali BAB, konsistensi cair, darah dan lender tidak ada? 1,2,3 Jawab : Diare dengan dehidrasi berat (10%-15%) Biasanya pada keadaan ini penderita mengalami takikardi dengan pulsasi yang melemah, hipotensi dan tekanan nadi yang menyebar, tidak ada penghasilan urin,

mata dan ubun-ubun besar menjadi sangat cekung, tidak ada produksi air mata, tidak mampu minum dan keadaannya mulai apatis, kesadarannya menurun dan juga masa pengisian kapiler sangat memanjang detik) dengan kulit yang dingin dan pucat. 3.b Apa etiologi dan mekanisme BAB cair?4,5,6 Jawab : Ditinjau dari sudut patofisiologi 1. Diare sekresi (secretory diarrhea) disebabkan oleh : a. Infeksi virus, kuman-kuman patogen dan apatogen b. Hiperperistaltik usus halus yang disebabkan oleh bahan-bahan kimia, makanan c. Defisiensi imun terutama SigA (secretory Immunoglobulin A) yang mengakibatkan peningkatan pertumbuhan bakteri/ jamur(overgrowth). 2. Diare Osmotik (osmotic diarrhea), disebabkan oleh : a. Malabsorbsi makanan b. KKP (Kekurangan Kalori Protein) c. BBLR atau bayi baru lahir
Berak encer terjadi karena adanya infeksi yang disebabkan baik oleh virus, bakteri dan cacing pada traktus intestinal, yang pada umumnya terjadi pada seluruh usus besar dan pada ujung distal ileum. Infeksi ini menyebabkan mucosa teriritasi secara luas sehingga kecepatan sekresi meningkat dan motilitas dinding usus pun meningkat. Akibatnya, sejumlah besar cairan tidak diadsorbsi dan terdorong kearah anus untuk membuat agen infeksi tersapu. Gerakan pendorong yang kuat mendorong cairan kedepan. Hal ini menyebabkan jumlah cairan dalam feses bertambah sehingga feses menjadi encer.

3.c Apa dampak BAB cair sejak 3 hari yang lalu?7,8,9 Jawab :

Kehilangan air dan elektrolit Dehidrasi, Hipokalemia, Asidosis metabolik, Kejang, Alkalosis metabolik Gangguan sirkulasi darah Syok hipovolemik Gangguan gizi Hipoglikemia, Malnutrisi energi protein, Intolerasi laktosa sekunder 3.d. Bagaimana frekuensi normal BAB pada anak serta volume dan konsistensinya?10,1,2 3.e. Bagaimana hubungan BAB rizka dengan semua keluhan?3,4,5 Jawab :
Menurunnya volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume intraventrikel kiri pada akhir distol yang akibatnya juga menyebabkan menurunnya curah jantung (cardiac output). Keadaan ini juga menyebabkan terjadinya mekanisme kompensasi dari pembuluh darah dimana terjadi vasokonstriksi oleh katekolamin sehingga perfusi makin memburuk. Bila volume intravaskuler berkurang, tubuh akan selalu berusaha mempertahankan perfusi organ-organ vital (jantung dan otak) dengan mengorbankan perfusi organ yang lain seperti ginjal, hati dan kulit akan terjadi perubahan-perubahan hormonal melalui system renninangiotensin-aldosteron, system ADH, dan system saraf simpatis. Cairan interstitial akan masuk ke dalam pembuluh darah untuk mengembalikan volume intravascular, dengan akibat terjadi hemodilusi (dilusi plasma protein dan hematokrit) dan dehidrasi interstitial.

3.f. Mengapa sudah berobat ke bidan tetapi tidak ada perubahan?6,7,8

4. Interpretasi dan mekanisme dari : 4.a Kesadaran apatis ?9,10,1 Jawab:

Kesadaran: apatis terjadi penurunan kesadaran Mekanisme : kegagalan perfusi ke otak

b. Nadi filiformis? 2,3,4 Jawab: - Gangguan sirkulasi perifer - pucat, ekstremitas dingin. Kurangnya pengisian vena perifer - Nadi cepat dan halus (nadi filiformis) Mekanisme: kegagalan perfusi ke jantung, volume plasma menurun akibat kebocoran plasma cardiac output menurun TD tidak terukur nadi filiformis.

c. frekuensi napas 40x/menit? 5,6,7 Jawab : Frekuensi nafas: 40x/ menit: Takipneu Mekanisme: frekuensi meningkat merupakan kompensasi dari tubuh untuk membantu keadaan perfusi jaringan menjadikan tubuh butuh oksigen yang banyak.

d. capillary reffil time >3 detik ? 8,9,10 Jawab: Capillary refilled > 3 detik: aliran darah ke perifer lambat Normal: < 2 detik.

e. Kulit ? 1,2,3

Jawab : Kutis marmorata dan terasa dingin Interpretasi: tidak normal Menandakan adanya hipotermia sedang ( stress dingin). Normalnya tidak ada Kutis marmorata adalah bercak- bercak kemerahan yang berbentuk menyerupai lingkaran ( bulat- bulat kemerahan) pada badan, tangan, dan kaki secara simetris. Penyebabnya adalah respon pembuluh darah terhadap lingkungan yang dingin. Menghilang dengan sendirinya setelah anak dihangatkan. Mekanisme: Proses antigen- antibody tidak adekuat permeabilitas vascular meningkat kebocoran plasma dari vascular ke jaringan ikat ( intravascular ke ekstravascular ) jaringan perifer akral dingin penurunan suhu di perifer munculnya cutis marmorata.

f. Kepala? 4,5,6

5.a. Bagaimana pertolongan pertama pada kasus di puskesmas? 7,8,9 5.b. Apa makna pada saat ingin memberikan cairan resusitasi akses vena sulit di dapat?10,1,2 5.c Vena apa saja yang dapat dijadikan akses untuk pemberian resusitasi? 3,4,5 5.d Mengapa anak diposisikan anak pada posisi hirup? 6,7,8 5.e. Pada kasus apa saja akses vena sulit didapat? 9,10,1 Jawab:

Kesulitan terjadi karena ketebalan jaringan subkutan, pembuluh darah kolaps yang terjadi pada dehidrasi berat, shock atau henti jantung.

5.f. Apa yang harus dilakukan jika akses vena sulit didapat? 2,3,4 Jawab : Apabila akses vena sulit didapat dapat dilakukan vena seksi atau infus intraosseus. Dengan prosedur sebagai berikut : Vena seksi o Siapkan kulit pergelangan kaki dengan larutan antiseptik dan tutup daerah lapangan operasi dengan duk steril atau bisa juga daerah vena femoral atau di vena brachialis lengan penderita. o Lakukan anestesi infiltrasi pada kulit dengan lidokain 0.5%. o Insisi kulit melintang setebalnya dibuat di daerah anestesia sepanjang 2.5 cm. o Diseksi tumpul, dengan menggunakan klem hemostat yang lengkung, vena diidentifikasi dan dipotong dan dibebaskan dari semua jaringan disekitarnya. o Angkat dan diseksi vena tersebut sepanjang kira-kira 2cm untuk melepaskannya dari dasar. o Ikat vena bagian distal, dan mobilisasi vena, tinggalkan jahitan di tempat untuk ditarik (traction). o Pasang pengikat keliling pembuluhnya, arah cephalad o Buat venotomi yang kecil melintang dan dilatasi perlahan-lahan dengan ujung klem hemostat yang ditutup. o Masukkan kanul plastik melalui venotomi dan ikat dengan hgasi proksimal keliling pembuluh dan kanul. Kanul harus dimasukkan dengan panjang yang cukup untuk mencegah terlepas. o Sambung pipa intravena dengan kanul dan tutuplah insisinya dengan jahitan interupsi. o Pasang pembalut steril dengan salep antibiotik topikal.

Jalur Intra Osseus Pada Guideline sebelum 2005, jalur alternatif ini hanya dianjurkan pada anak-anak dibawah umur 8 tahun. Namun pda Guideline 2005, jalur ini dapat diberikan pada semua umur. selain itu keunggulan jalur ini antara lain; o Semua obat yang dapat diberikan melalui Intra vena dapat diberikan melalui jalur intra osesus (I.O) o Lebih baik dai jalur Intra ET o Dapat menjadi jalur pemberian cairan (kristalloid, koloid) serta darah selama resusitasi o Lokasi penusukannya adalah pada daerah tulang maleolus, anterior tibia, femur, iliaka bahkan di Os. sternum.

jawab: Bila akses vena sulit diperoleh gunakan jalur vena sentral atau intraosseus. Untuk bayi dan anak vena sentral yang dipilih adalah vena jugularis interna kanan dan vena femoralis. Jalur alternatif bila akses seluit didapat adalah melalui pipa endotrakeal sehingga obat diabsorpsi melalui permukaan kapiler saluran nafas bawah. Namun jalur ini terbatas untuk obat yang larut dalam lemak (epinefrin, atropine, lidokain, dan naloksin). Kasus: disarankan untuk menggunakan intraosseus Angka kesuksesan pemasangan infus intravena perifer hanya 17%, dibandingkan dengan metode intraosseous angka keberhasilannya 83%, metode venous cutdown (vena seksi) angka keberhasilan 81%, dan 77% untuk akses vena central. Waktu yang dibutuhkan untuk memasang intraosseous line 4,7 menit, bandingkan dengan vena central yang 8,4 menit dan 12,7 menit pada vena seksi. Penelitian pemasangan infus intraoseous menunjukkan bahwa infus intraoseous

aman dan efektif. Infus intraoseous cepat, amam, dan efektif pada compromised neonates. Tindakan ini dapat dilakukan juga pada pasien lebih besar yang dilakukan resusitasi dimana akses vaskuler tidak bisa dilakukan. LOKASI 1. Tibia Proximal Tibia proximal lokasi yang paling sering digunakan pada pasien anak. Titik merah menunjukkan lokasi masuk jarum intraosseous 1. Distal Tibia Distal tibia yang disarankan untuk intraosseous pada pasien dewasa. Tanda silang menunjukkan lokasi insersi jarum intraosseous 2. Distal Femur Distal femur lokasi alternative untuk intraoseous akses. Titik merah menunjukkan lokasi insersi TEKNIK 1) Periksa kelengkapan dan fungsi alat, 2) Tentukan lokasi dan imobilisasi dengan tangan yang tidak dominan. 3) Pegang jarum intraosseous dengan tangan yang dominan. 4) Masukkan jarum dengan cara tegak lurus atau sedikit angulasi 10o - 15o .dari panjang tulang. 5) Arah jarum selalu menjauhi growth plate untuk menghindari cidera. 6) Setelah menembus kulit dan jaringan subkutan, jarum akan kontak dengan tulang. Untuk menembus koteks tulang jarum dimasukkan dengan cara memutar. 7) Setelah jarum masuk intraosseous hentikan untuk mencegah over penetrasi.

8) Keluarkan stylet. 9) Aspirasi darah (mungkin tidak berhasil pada situasi resusitasi henti jantung) untuk meyakinkan lokasi jarum sudah benar. 10) Hubungkan dengan cairan infus yang sudah disiapkan. 9. Imobilisasi dan balut jarum dengan kasa steril.

5.g. Cairan apa yang diberikan pada saat resusitasi kasus? 5,6,7 5.h. Apa saja jenis jenis cairan resusitasi? 8,9,10 Jawab : Ada 2 jenis cairan resustasi : Cairan Kristaloid

Cairan kristaloid terdiri dari: 1. Cairan Hipotonik Cairan ini didistribusikan ke ekstraseluler dan intraseluluer. Oleh karena itu penggunaannya ditujukan kepada kehilangan cairan intraseluler seperti pada dehidrasi kronik dan pada kelainan keseimbangan elektrolit terutama pada keadaan hipernatremi yang disebabkan oleh kehilangan cairan pada diabetes insipidus. Cairan ini tidak dapat digunakan sebagai cairan resusitasi pada kegawatan. Contohnya dextrosa 5% 2. Cairan Isotonik Cairan isotonik terdiri dari cairan garam faali (NaCl 0,9%), ringer laktat dan plasmalyte. Ketiga jenis cairan ini efektif untuk meningkatkan isi intravaskuler yang adekuat dan diperlukan jumlah cairan ini 4x lebih besar dari kehilangannya. Cairan ini cukup efektif sebagai cairan resusitasi dan waktu yang diperlukanpun relatif lebih pendek dibanding dengan cairan koloid.

3. Cairan Hipertonik Cairan ini mengandung natrium yang merupakan ion ekstraseluler utama. Oleh karena itu pemberian natrium hipertonik akan menarik cairan intraseluler ke dalam ekstra seluler. Peristiwa ini dikenal dengan infus internal. Disamping itu cairan natrium hipertonik mempunyai efek inotropik positif antara lain memvasodilatasi pembuluh darah paru dan sistemik. Cairan ini bermanfaat untuk luka bakar karena dapat mengurangi edema pada luka bakar, edema perifer dan mengurangi jumlah cairan yang dibutuhkan, contohnya NaCl 3% Beberapa contoh cairan kristaloid : Ringer Laktat (RL) Larutan yang mengandung konsentrasi Natrium 130 mEq/L, Kalium 4 mEq/l, Klorida 109 mEq/l, Kalsium 3 mEq/l dan Laktat 28 mEq/L. Laktat pada larutan ini dimetabolisme di dalam hati dan sebagian kecil metabolisme juga terjadi dalam ginjal. Metabolisme ini akan terganggu pada penyakit yang menyebabkan gangguan fungsi hati. Laktat dimetabolisme menjadi piruvat kemudian dikonversi menjadi CO2 dan H2O (80% dikatalisis oleh enzim piruvat dehidrogenase) atau glukosa (20% dikatalisis oleh piruvat karboksilase). Kedua proses ini akan membentuk HCO3. Sejauh ini Ringer Laktat masih merupakan terapi pilihan karena komposisi elektrolitnya lebih mendekati komposisi elektrolit plasma. Cairan ini digunakan untuk mengatasi kehilangan cairan ekstra seluler yang akut. Cairan ini diberikan pada dehidrasi berat karena diare murni dan demam berdarah dengue. Pada keadaan syok, dehidrasi atau DSS pemberiannya bisa diguyur. Ringer Asetat Cairan ini mengandung Natrium 130 mEq/l, Klorida 109 mEq/l, Kalium 4 mEq/l, Kalsium 3 mEq/l dan Asetat 28 mEq/l. Cairan ini lebih cepat mengoreksi keadaan asidosis metabolik dibandingkan

Ringer Laktat, karena asetat dimetabolisir di dalam otot, sedangkan laktat di dalam hati. Laju metabolisme asetat 250 400 mEq/jam, sedangkan laktat 100 mEq/jam. Asetat akan dimetabolisme menjadi bikarbonat dengan cara asetat bergabung dengan ko-enzim A untuk membentuk asetil ko-A., reaksi ini dikatalisis oleh asetil ko-A sintetase dan mengkonsumsi ion hidrogen dalam prosesnya. Cairan ini bisa mengganti pemakaian Ringer Laktat. Glukosa 5%, 10% dan 20% Larutan yang berisi Dextrosa 50 gr/liter , 100 gr/liter , 200 gr/liter.9 Glukosa 5% digunakan pada keadaan gagal jantung sedangkan Glukosa 10% dan 20% digunakan pada keadaan hipoglikemi , gagal ginjal akut dengan anuria dan gagal ginjal akut dengan oliguria . NaCl 0,9% Cairan fisiologis ini terdiri dari 154 mEq/L Natrium dan 154 mEq/L Klorida, yang digunakan sebagai cairan pengganti dan dianjurkan sebagai awal untuk penatalaksanaan hipovolemia yang disertai dengan hiponatremia, hipokloremia atau alkalosis metabolik. Cairan ini digunakan pada demam berdarah dengue dan renjatan kardiogenik juga pada sindrom yang berkaitan dengan kehilangan natrium seperti asidosis diabetikum, insufisiensi adrenokortikal dan luka bakar. Pada anak dan bayi sakit penggunaan NaCl biasanya dikombinasikan dengan cairan lain, seperti NaCl 0,9% dengan Glukosa 5 %. Cairan Koloid Jenis-jenis cairan koloid adalah : Albumin. Terdiri dari 2 jenis yaitu: 1. Albumin endogen. Albumin endogen merupakan protein utama yang dihasilkan dihasilkan di hati dengan BM antara 66.000 sampai dengan 69.000, terdiri dari 584 asam amino. Albumin merupakan protein serum

utama dan berperan 80% terhadap tekanan onkotik plasma. Penurunan kadar Albumin 50 % akan menurunkan tekanan onkotik plasmanya 1/3nya. 2. Albumin eksogen. Albumin eksogen ada 2 jenis yaitu human serum albumin, albumin eksogen yang diproduksi berasal dari serum manusia dan albumin eksogen yang dimurnikan (Purified protein fraction) dibuat dari plasma manusia yang dimurnikan. Albumin ini tersedia dengan kadar 5% atau 25% dalam garam fisiologis. Albumin 25% bila diberikan intravaskuler akan meningkatkan isi intravaskuler mendekati 5x jumlah yang diberikan.Hal ini disebabkan karena peningkatan tekanan onkotik plasma. Peningkatan ini menyebabkan translokasi cairan intersisial ke intravaskuler sepanjang jumlah cairan intersisial mencukupi. Komplikasi albumin adalah hipokalsemia yang dapat menyebabkan depresi fungsi miokardium, reaksi alegi terutama pada jenis yang dibuat dari fraksi protein yang dimurnikan. Hal ini karena factor aktivator prekalkrein yang cukup tinggi dan disamping itu harganya pun lebih mahal dibanding dengan kristaloid. Larutan ini digunakan pada sindroma nefrotik dan dengue syok sindrom HES (Hidroxy Ethyl Starch) Senyawa kimia sintetis yang menyerupai glikogen. Cairan ini mengandung partikel dengan BM beragam dan merupakan campuran yang sangat heterogen.Tersedia dalam bentuk larutan 6% dalam garam fisiologis. Tekanan onkotiknya adalah 30 mmHg dan osmolaritasnya 310 mosm/l. HES dibentuk dari hidroksilasi aminopektin, salah satu cabang polimer glukosa. Pada penelitian klinis dilaporkan bahwa HES merupakan volume ekspander yang cukup efektif. Efek intarvaskulernya dapat berlangsung 3-24 jam. Pengikatan cairan intravasuler

melebihi jumlah cairan yang diberikan oleh karena tekanan onkotiknya yang lebih tinggi. Komplikasi yang dijumpai adalah adanya gangguan mekanisme pembekuan darah. Hal ini terjadi bila dosisnya melebihi 20 ml/ kgBB/ hari.8 Dextran Campuran dari polimer glukosa dengan berbagai macam ukuran dan berat molekul. Dihasilkan oleh bakteri Leucomostoc mesenteriodes yang dikembang biakkan di media sucrose. BM bervariasi dari beberapa ribu sampai jutaan Dalton. Ada 2 jenis dextran yaitu dextran 40 dan 70. dextran 70 mempunyai BM 70.000 (25.000-125.000). sediaannya terdapat dalam konsentrasi 6% dalam garam fisiologis. Dextran ini lebih lambat dieksresikan dibandingkan dextran 40. Oleh karena itu dextran 70 lebih efektif sebagai volume ekspander dan merupakan pilihan terbaik dibadingkan dengan dextran 40. Dextran 40 mempunyai BM 40.000 tersedia dalam konsentrasi 10% dalam garam fisiologis atau glukosa 5%. Molekul kecil ini difiltrasi cepat oleh ginjal dan dapat memberikan efek diuretik ringan. Sebagian kecil dapat menembus membran kapiler dan masuk ke ruang intersisial dan sebagian lagi melalui sistim limfatik kembali ke intravaskuler. Pemberian dextran untuk resusitasi cairan pada syok dan kegawatan menghasilkan perubahan hemodinamik berupa peningkatan transpor oksigen. Cairan ini digunakan pad penyakit sindroma nefrotik dan dengue syok sindrom. Komplikasi antara lain payah ginjal akut, reaksi anafilaktik dan gangguan pembekuan darah.8 Gelatin Cairan ini banyak digunakan sebagai cairan resusitasi terutama pada orang dewasa dan pada bencana alam. Terdapat 2 bentuk sediaan yaitu:

Modified Fluid Gelatin (MFG) Urea Bridged Gelatin (UBG) Kedua cairan ini punya BM 35.000. Kedua jenis gelatin ini punya efek volume expander yang baik pada kegawatan. Komplikasi yang sering terjadi adalah reaksi anafilaksis.

5.i. Berapa banyak cairan resusitasi yang diberikan? 1,2,3 Jawab :

6. Apa saja kemungkinana penyakit pada kasus ini? 4,5,6 7. Apa saja pemeriksaan penunjang pada kasus ? 7,8,9 Jawab : Pada pasien yang mengalami dehidrasi atau toksisitas berat atau diare berlangsung lebih dari beberapa hari, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan tersebut antara lain : 1. Pemeriksaan darah tepi lengkap (hemoglobin, hematokrit, leukosit, hitung jenis leukosit) 2. Kadar elektrolit serum 3. Ureum 4. Kreatinin

5. Pemeriksaan tinja 6. Pemeriksaan ELISA mendeteksi giardiasis 7. Test serologic amebiasis 8. Foto X-ray abdomen. 1-5

Gambar 2. Tata laksana.1 Pasien dengan diare karena virus, biasanya memiliki jumlah dan hitung jenis leukosit yang normal atau limfositosis. Pasien dengan infeksi bakteri terutama pada infeksi bakteri yang invasif ke mukosa, memiliki leukositosis dengan kelebihan darah putih

muda. Neutropenia dapat timbul pada salmonellosis. 1-5 Ureum dan kreatinin diperiksa untuk memeriksa adanya kekurangan volume cairan dan mineral tubuh. Pemeriksaan tinja dilakukan untuk melihat adanya leukosit dalam tinja yang menunjukkan adanya infeksi bakteri, adanya telur cacing dan parasit dewasa. 1-5 Pasien yang telah mendapatkan pengobatan antibiotik dalam 3 bulan sebelumnya atau mengalami diare di rumah sakit sebaiknya diperiksa tinja untuk pengukuran toksin Clostridium difficile. 1-5 Rektoskopi atau sigmoidoskopi perlu dipertimbangkan pada pasien-pasien yang toksik, pasien dengan diare berdarah atau pasien dengan diare akut persisten. Pada sebagian besar pasien, sigmoidoskopi mungkin adekuat sebagai pemeriksaan awal. Pada pasien dengan AIDS yang mengalami diare, kolonoskopi dipertimbangkan karena kemungkinan penyebab infeksi atau limfoma di daerah kolon kanan. Biopsi mukosa sebaiknya dilakukan jika mukosa terlihat inflamasi berat. 1-5 Penentuan Derajat Dehidrasi Penentuan derajat dehidrasi berdasarkan klinis 1. Dehidrasi ringan kehilangan cairan 2-5% BB, turgor kurang, suara serak, belum presyok 2. Dehidrasi sedang Kehilangan cairan 5-8% BB, turgor buruk, suara serak, presyok/syok : nadi cepat, napas cepat dalam 3. Dehidrasi berat Kehilangan cairan 8-10% BB, tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran menurun, otot kaku, sianosis

8. Apa diagnosis pasti pada kasus ? 10,1,2 9. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus ? 3,4,5

10. Apa saja komplikasi yang terajdi pada kasus ? 6,7,8 Jawab : 1. Dehidrasi 2. Hipokalemi 3. Hipokalsemi 4. Cardiac disrythmia 5. Hiponatremi 6. Syok Hipovolemik 7. Asidosis metabolik 8. Gagal ginjal 9. Penurunan kesadaran

11. Bagaimana prognosis pada kasus ? 9,10,1 12. Bagaimana kompetensi dokter umum pada kasus ? 2,3,4 13. Bagaimana pandangan islam pada kasus ? 5,6,7

2.3.4

Hipotesis

Rizka perempuan 3 tahun mengalami syok hipovolemik e causa gastro enteritis.