TEMA 13.

TRAUMATISMOS TORCICOS
1.- CONCEPTO Y TIPOS Traumatismo torcico (TT) es todo traumatismo que lesiona o altera alguna o algunas estructuras del trax. Los TT pueden ser abiertos o cerrados y pueden producirse por incisin o por contusin. 2.- ETILOGA Son numerosas las causas por las cuales pueden darse los traumatismos torcicos. Entre las ms frecuentes en nuestro medio estn: accidentes de trfico, cadas accidentales y laborales, heridas por arma blanca y por arma de fuego, accidentes deportivos, etc. En nuestro medio, los accidentes de trfico y los laborales son las dos principales causas.

3.- EPIDEMIOLOGA Los traumatismos son una de las causas de enfermedad y de mortalidad ms importante en el mundo occidental y constituyen la primera causa de muerte en las personas jvenes Los accidentes de trfico (AT) suponen ms 70% de los traumatismos, y el 25% de las muertes ocurridas por AT son debidas a los traumatismo torcicos. Los TT se asocian con gran frecuencia a lesiones a otros niveles: el 31% con fracturas mltiples, el 29% con traumas abdominales, y el 18% con traumatismos crneo-enceflicos. 4.- PRINCIPALES TIPOS DE LESIONES TORCICAS Las lesiones que pueden producir los traumatismos torcicos son muy variadas, pueden afectar a diferentes estructuras de la caja torcica y revestir diferentes grados de gravedad. Las principales lesiones quedan recogidas en la siguiente tabla. Tabla 13.1. Tipos de lesiones traumticas del trax. Localizacin de las lesiones Tipos de lesiones
Lesiones de partes blandas Parilla costal Lesiones de la pleura Lesiones del parnquima pulmonar Lesiones cardiovasculares Lesiones diafragmticas Heridas, laceraciones y hematomas de la pared torcica Fracturas y fisuras costales, esternales y claviculares Hemotrax y neumotrax Contusin y rotura pulmonar, traqueal y de grandes bronquios Contusin y rotura cardiaca y de grandes vasos Contusin y rotura diafragmtica

Todo este abundante y variado tipo de lesiones traumticas del trax, en algunas ocasiones, pueden presentarse aisladas, pero lo habitual es que vayan asociadas. En un traumatismo torcico grave raramente se dar una sola lesin aislada sino que sern varias y, habitualmente, a diferentes niveles. Por ejemplo, en un traumatismo por arma blanca puede haber lesin de la pared torcica, de la pleura y del parnquima pulmonar, y en un traumatismo cerrado por contusin, por ejemplo en accidente de trfico, puede haber fracturas costales, lesin de la pleura y contusin pulmonar, entre otras.

Con estas consideraciones previas y para mejor comprensin didctica, vamos a repasar por separado las lesiones ms importantes y trascendentes derivadas de los traumatismos torcicos. 4.1.- LESIONES SUPERFICIALES DE LA PARED TORCICA Los hematomas torcicos suelen visibles, muy llamativos y molestos durante los primeros das posteriores al traumatismo, pero normalmente no implican alteracin funcional respiratoria, y, por lo tanto, el pronstico es leve y no necesitan tratamiento. Casi siempre se producen por contusin torcica. Las heridas de la pared torcica pueden ser superficiales, afectando tan solo a las partes blandas. Pueden ser ms o menos extensas y habitualmente no revisten gravedad. El tratamiento ser la limpieza quirrgica y sutura si es necesario. Las heridas penetrantes de la pared torcica, por el contrario, suelen ser importantes en la medida que interesen a las estructuras subyacentes: pleura, pulmn, grandes vas areas, corazn y grandes vasos. En estos casos, siempre son lesiones de gravedad y requieren tratamiento quirrgico reglado. 4.2.- FRACTURAS COSTALES Y ESTERNALES Las fracturas costales son una de las lesiones ms frecuentes en los traumatismos torcicos. Puede ser nicas (raras) o mltiples (frecuentes); unilaterales o bilaterales, y afectar a la porcin anterior, lateral o posterior de los arcos costales. A veces puede haber fracturas a varios niveles, por ejemplo, posteriores y laterales, etc. Las fracturas esternales no son tan frecuentes como las fracturas costales, son raras de manera aislada y cuando ocurren suelen asociarse a las fracturas costales. Los TT con fracturas costales o esternales se asocian frecuentemente con fracturas de clavcula y con menor frecuencia con fracturas de escpula. En casos graves con fracturas mltiples pueden observarse movimientos anormales de la pared torcica VOLLET COSTAL, que se traduce en una respiracin ineficaz y conduce a la insuficiencia respiratoria. Las manifestaciones clnicas ms importantes de los traumatismo torcicos con fracturas costales y/o esternales son las siguientes: Tabla 13.2. Manifestaciones clnicas de las fracturas costales/esternales. Sintomatologa
Dolor torcico de tipo pleurtico e intenso Tos Dificultad para toser e inspirar profundamente debido al dolor Posible disnea

Exploracin fsica
La auscultacin pueden ser normal o pueden orse chasquidos con los movimientos de la pared torcica Puede haber acumulacin de secreciones traqueobronquiales secundariamente

La radiografa de trax es un mtodo diagnstico altamente eficaz y rpido y las imgenes caractersticas suele mostrar las lneas de fractura ms o menos manifiestas, pudiendo darse a veces mayor o menor separacin de los extremos de la fractura (figura 13.1). Respecto al pronstico, son signos de gravedad las fracturas en banda de 5 o ms costillas consecutivas, las fracturas de la 1 y 2 costillas y presencia de vollet costal o estenal.

En el tratamiento hay que considerar la analgesia epidural o sistmica suficiente para eliminar el dolor. En los casos de vollet costal muy importante que produzca signos de insuficiencia respiratoria podra recurrirse a la fijacin costal quirrgica o mediante ventilacin mecnica (fijacin neumtica). 4.3.- HEMOTRAX Es la acumulacin de sangre en la cavidad pleural debida a rotura de vasos (arterias o venas) de cualquiera de las dos capas pleurales (visceral o parietal). Casi siempre va asociado a fracturas costales y ocurre en un 25-30% de todos los TT. Las manifestaciones clnicas ms importantes de los traumatismo torcicos con hemotrax son las siguientes: Tabla 13.3. Manifestaciones clnicas del hemotrax. Sintomatologa
Dolor torcico de tipo pleurtico similar al de las fracturas costales Cuando es de gran volumen puede haber disnea con posible evolucin hacia la insuficiencia respiratoria aguda

Exploracin fsica
La auscultacin revela hipofonesis La percusin demuestra matidez

La radiografa de trax muestra una imagen caracterstica de derrame pleural (figura 13.2). Son signos de gravedad los hemotrax de gran volumen, la aparicin de signos de insuficiencia respiratoria y la persistencia del sangrado activo. Tratamiento: la presencia de sangre en la cavidad pleural supone un riesgo importante de infeccin y su curacin sin evacuacin conduce habitualmente a la fibrosis que, secundariamente, puede conllevar una disminucin de los movimientos torcicos y conducir a la insuficiencia respiratoria. Por ello, es aconsejable la siguiente pauta: Derrames pequeos inferiores a 300 ml: reposo y ver la evolucin radiolgica. Derrames grandes de ms de 500 ml: realizar drenaje torcico y dejar colocado un tubo intrapleural Derrames de gran volumen: ms 2500 ml y/o que despus de ser evacuados producen ms de 100 ml/h de lquido hemtico: tratamiento quirrgico por toracotoma.

4.4.- NEUMOTRAX El neumotrax es la presencia de aire en la cavidad pleural, debido a rotura de alvolos, de pequeos bronquios subpleurales o de la pleura parietal. En este ltimo caso, suele deberse a lesiones abiertas de la pared torcica. Con gran frecuencia, el neumotrax va asociado a fracturas costales. Pueden aparecer de manera precoz, inmediatamente despus del traumatismo, o aparecer de manera sbita ms tardamente: horas o incluso das despus del traumatismo. El neumotrax supone entre un 15-40% de todos los TT. Tabla 13.4. Manifestaciones clnicas del neumotrax. Sintomatologa Exploracin fsica

Dolor torcico de tipo pleurtico similar al descrito anteriormente Disnea de aparicin sbita y con rpida evolucin hacia la insuficiencia respiratoria

Es frecuente el enfisema subcutneo asociado En la auscultacin existe hipofonesis con timpanismo a la percusin

La radiografa de trax suele ser diagnstica mostrando una imagen de area con una lnea de separacin paralela a la pared torcica (figura 13.3), pero a veces puede ser localizada y circunscrita. En ocasiones, en casos de neumotrax muy graves puede colapsarse totalmente el pulmn (figura 13.4) o incluso desviar contralateralmente las estructuras de la lnea media: neumotrax a tensin. En cuanto al pronstico, el neumotrax traumtico suele ser grave y muchas veces provoca una situacin de urgencia vital. Son signos de mal pronstico la disnea rpidamente evolutiva y el neumotrax bilateral. Tratamiento: en casos de neumotrax pequeos inferiores al 10% se aconseja reposo y controlar evolucin radiolgica; en casos de neumotrax mayores del 10% se recomienda colocar un drenaje pleural. 4.5.- CONTUSIN PULMONAR Dentro las lesiones pulmonares, son raras la rotura pulmonar y las lesiones traqueales y de grandes bronquios, pero siempre son situaciones de autntica urgencia vital. La contusin pulmonar, por el contrario, es muy frecuente y puede revestir diversos grados de gravedad. Es debida a la existencia de lesiones contusivas con microhemorragias mltiples a nivel intersticial y alveolar, con posible acumulacin de sangre en los alvolos y en las vas areas, lo que produce una alteracin de la oxigenacin debida a aumento del shunt intrapulmonar. La contusin pulmonar suele ser ms frecuente en los traumatismos torcicos con aplastamiento y es frecuente la asociacin de neumotrax, hemotrax y fracturas costales mltiples. Las manifestaciones clnicas suelen ser: Tabla 13.5. Manifestaciones clnicas de la contusin pulmonar. Sintomatologa
Disnea ms o menos manifiesta segn la gravedad Hipoxemia en la gasometra

Exploracin fsica
La auscultacin puede ser normal o revelar crepitantes inspiratorios

La radiografa simple de trax, inicialmente puede mostrar imgenes alveolares pero tambin puede ser normal. Pero, en estos casos, habitualmente a las 24-48 horas suele aparecer un patrn alveolar condensante localizado o difuso en los casos graves (figura 13.5). La tomografa axial computarizada tiene un algo rendimiento diagnstico mostrando la intensidad y la amplitud de la contusin pulmonar (figuras 13.6, 13.7, 13,8, 13.9). El pronstico es siempre grave y varia con la intensidad de la lesin. Es frecuente la sobreinfeccin posterior (neumona sobreaadida) que agrava el pronstico y complica la evolucin. Son signos de mal pronstico:

 Disnea intensa inicial Hipoxemia intensa que requiere altas necesidades de oxgeno Patrn alveolar difuso Neumona precoz El tratamiento requiere realizar oxigenoterapia (mascarilla o gafas nasales), inicialmente con Fi02 elevadas hasta corregir la hipoxemia. Si no se corrige la hipoxemia con Fi02 de 0,5 estara indicada la ventilacin mecnica, que podra probarse la de tipo no invasivo, y si sta no es eficaz, recurrir a la de tipo invasivo. 4.6.- CONTUSIN Y ROTURA DIAFRAGMTICA La rotura traumtica del diafragma se observa especialmente en las heridas por arma blanca, aunque tambin puede ocurrir en los traumatismos por accidente de trfico, especialmente de alta velocidad. La rotura de diafragma debido a contusin ocurre con mucha ms frecuencia en el lado izquierdo (90% de los casos). Las manifestaciones clnicas ms comunes son las siguientes: Tabla 13.6. Manifestaciones clnicas de las lesiones diafragmticas. Sintomatologa
Disnea ms o menos intenso Dolor epigstrico o subcostal

Exploracin fsica
En la auscultacin suele haber hipofonesis Posible matidez en la percusin

La radiografa de trax puede mostrar una imagen de ocupacin basal con elevacin del hemidiafragma correspondiente (figura 13.10) aunque con frecuencia es difcil de distinguir de otros procesos como son las atelectasias, derrames pleurales y parlisis del nervio frnico. Las radiografas contrastadas pueden ayudar mucho en el diagnstico, pero es especialmente til la utilizacin de la tomografa axial computarizada. El diagnstico de certeza es a veces difcil y, en algunas ocasiones, se acaba realizando al realizar una laparotoma. El pronstico es grave y el tratamiento requiere la reparacin quirrgica que suele muy eficaz. Las lesiones traumticas cardiacas y de grandes vasos, al afectar al aparato cardiocirculatorio debern ser tratadas en la asignatura correspondiente. BIBLIOGRAFA DE CONSULTA HARRISON. Principios de Medicina Interna. Editorial Interamericana. Madrid 1994 FARRERAS-ROZMAN. Medicina Interna. Ediciones Doyma. Barcelona, 1995 G. WELCH. Pulmn. Editorial Mdica Panamericana. Madrid. 1979. FISHMAN AP. Tratado de Neumologa. 2 edicin. Volumen III. Ediciones Doyma. Barcelona, 1991.