Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI KEMIRI 01
Jl. Raya Kemiri Kec. Kemiri Kab. Tangerang 15823 Telp. 0813 8020 2248

SURAT KETERANGAN AKTIF


Nomor : 421.3 /

/ SDN Kmr 1 /

/ 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SD Negeri Kemiri 1 Kec. Kemiri Kab. Tangerang Prov.
Banten , menerangkan bahwa :
Nama

: .

NIS

: .

Tempat / Tgl. Lahir

: .

Jenis Kelamin

: .

Kelas

: .

Nama Orang Tua

: .

Alamat

: .

Memang benar yang namanya tersebut di atas, tercatat sebagai siswa aktif di SD Negeri Kemiri 1
Kec. Kemiri Kab. Tangerang Prov. Banten , dari Bulan Juli Tahun Pelajaran 2013/2014 sampai
sekarang
Demikian Surat Keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kemiri,
Mengetahui
Kepala Sekolah SDN Kemiri 1

Wali Kelas 1

Drs. H. UDI A. PURWADI, M.Pd


NIP. 19550616 197512 1 002

SUTARMI, S.Pd.SD
NIP. 19660215 200701 2010