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A diferena entre LER e DORT

O termo LER a abreviatura de Leses por Esforos Repetitivos e consiste em uma entidade, diagnosticada como doena, na qual movimentos repetitivos, em alta freqncia e em posio ergonmica incorreta, podem causar leses de estruturas do Sistema tendneo, muscular e ligamentar. ela descrita em diversos outros pases com outras denominaes , CTD ( Cumulative Trauma Disorders) Repetitive Strain Injury (RSI) etc.: Em 1998 o INSS introduziu o termo DORT DoenasOsteoarticulares Relacionadas ao Trabalho equiparandoa LER. Segundo a norma tcnica do INSS sobre DORT (Ordem de Servio no. 606/1998), conceitua-se as leses por esforos repetitivos como uma sndrome clnica caracterizada por dor crnica, acompanhada ou no e alteraes objetivas, que se manifesta principalmente no pescoo, cintura escapular e/ou membros superiores em decorrncia do trabalho, podendo afetar tendes, msculos e nervos perifricos. O diagnstico anatmico preciso desses eventos difcil, particularmente em casos sub-agudos e crnicos, e o nexo com o trabalho tem sido objeto de questionamento, apesar das evidencias epidemiolgicas e ergonmicas. Ora, partir do instante que existe a definio da caracterizao da doena como em decorrncia do trabalho, a equiparao entre LER e DORT depende do fato de se comprovar que o trabalho foi causa da doena e no outro fator. Se no vejamos: Caso 1 Imaginemos uma criana de 12 anos, aficionada por vdeo game e que possui um joy stick onde utilizado com grande freqncia a alavanca do polegar. Esta criana em seu perodo de frias chega a ficar 4 a 5 horas jogando o seu vdeo game e e um perodo de 1 semana desenvolve um quadro de TENDINITE DE ABDUTOR DO POLEGAR. Sem dvida estamos diante de uma quadro inflamatrio de um tendo, um tpico caso de LER que, no entanto, no uma DORT uma vez que tratasse de uma criana e que no trabalha. Imaginemos o mesmo caso em que o pai da criana, operador de painel, ao sair do trabalho, noite, para uma maior aproximao com seu filho, tambm vai jogar o mesmo vdeo game. Por possuir uma faixa etria maior, e no estar acostumado com os controles assume uma posio viciosa e desenvolve em curto espao de tempo a mesma doena do filho. Em virtude do fenmeno doloroso se afasta do trabalho pois, adquire uma dificuldade de operar o painel e neste afastamento emitido um atestado com CID especfico. Ainda neste caso estaramos diante de uma LER, porm por ter sido adquirida fora do ambiente de trabalho no seria uma DORT. A DORT s caracterizada quando o fator gerador da doena LER tenha sido o trabalho e para tanto imprescindvel uma vistoria no posto de trabalho para comprovar a existncia da trade leso- nexo e incapacidade. Caso 2 Imaginemos um engenheiro que possui como hobby jogar tnis no final de semana e que sua funo no trabalho seja de gerenciamento. Imaginemos ainda que por ter se iniciado no esporte tardiamente, no adquire movimentos ergonmicos corretos durante a partida de tnis. Ao disputar um torneio de final de semana no clube passa por uma seletiva, uma semi final e uma final onde executa inmeros back hand errados. Como conseqncia desta extravagncia desenvolve um quadro de epicondilite de difcil tratamento e afastado do trabalho. Estamos novamente diante de um quadro de LER mas que no uma DORT.

Caso 3 Imaginemos uma servente da diretoria de uma empresa que possui como tarefa bsica fazer e servir caf diretoria bem como gua, refrigerantes etc.: Imaginemos ainda a possibilidade desta servente em virtude do seu salrio no ter a chance de possuir algum que lhe auxilie no servio da sua casa e na roupa dos seus trs filhos. Assim sendo, ao sair do seu servio normal inicia sua segunda jornada que consiste em lavar, passar, cozinhar e arrumar a casa. Pelo fato de exercer a dupla jornada, ter seu varal de casa em uma altura no correta desenvolve um quadro inflamatrio em ambos os ombros que lhe acusam incapacidade e a obrigam a afastar do trabalho. Mais uma vez estaremos diante de um caso de LER, porm, como o trabalho executado por ela no trabalho registrado do ponto de vista ergonmico no desenvolveria tal afeco no ela uma DORT. Para o mesmo caso, se houvesse no trabalho registrado e formal, o mesmo tipo de atividade que obrigasse a empregada a elevar o brao em posio anti-ergonmica com a possibilidade de desenvolvimento da leso poder-se-ia tentar traar uma correlao de causa e efeito e neste caso LER poderia ser tambm uma DORT. Assim sendo, podemos concluir que uma mesma alterao msculo tendnea desencadeada por micro traumatismo de repetio ou posio viciosa poder ou no ser uma LER equiparada a uma DORT. O diagnstico de DORT s dever ser firmado quando houver comprovao que o trabalho executado e regido pela CLT, for o causador da leso.

Sinovite

A Membrana sinovial uma fina camada de tecido conjuntivo que tem por funo bsica o revestimento de estruturas como tendes, cpsulas articulares e bursas sinoviais. ela composta de clulas (clulas sinoviais) cuja funo a produo dolquido sinovial, um gel viscoso que tem por funo primria a lubrificao das estruturas as quais recobre. Uma articulao, um tendo, uma bursa sinovial quando submetidas a um macro traumatismo ou a micro traumatismos de repetio ou ainda, a estmulos de ordem infecciosa, metablica ou humoral, tendem a aumentar a produo do lquido sinovial na tentativa de diminuir o Stress a que est sendo submetido, facilitando os movimentos de deslizamento de uma superfcie sobre a outra em um sistema que, por analogia, poderamos chamar de espada/bainha. O lquido sinovial produzido e viscoso, pelas clulas por um da membrana ultrafiltrado sinovial do plasma. um lquido transparente formado As clulas

sinoviaissecretam tambm mucopolissacardeos e pequena quantidade de protenas de altoPeso Molecular (tais como fibrinognio e globulinas), as quais se somam a esse ultrafiltrado. Excetuando-se algumas protenas de alto peso molecular, a composio do lquido sinovial, do ponto de vista bioqumico, a mesma do plasma sendo que, atravs da membrana sinovial feito este ultrafiltrado. Quando falamos em inflamao, devemos ter em mente que ela um fenmeno biolgico que consiste em uma reao fisiolgica frente a uma agresso. A inflamao tambm um fenmeno imunolgico, sendo que as clulas envolvidas neste processo podero ser diferentes, dependendo do local onde ocorrer a leso. Uma inflamao normalmente cessa uma vez retirado o estmulo nocivo que deu incio ao processo, sendo que a reparao do tecido agredido ocorrer em maior ou menor magnitude, dependendo do dano causado pelo fator agressor.

O sufixo utilizado para designar um processo inflamatrio o sufixo "ITE". Desta feita, os processos inflamatrios so descritos de acordo com a estrutura agredida: no caso dos tendes, como artrite; denominao. Assim sendo, temos como exemplo - Tendinite de cotovelo, Bursite de ombro,Tendinite do supra espinhoso, Capsulite de ombro, Tendinite de Aquiles,Periostite de Tbia etc. so no descritos caso da como tendinites; membrana ssea no caso recobre da cpsula os ossos articular, (peristeo), como capsulite; no caso das bolsas sinoviais, como bursites; no caso daarticulao, que como periostite, sendo que a localizao anatmica da estrutura envolvida complementa a

O termo Sinovite usado para descrever o processo inflamatrio da membrana Sinovial, o tendo. S a partir da excluso de doenas sistmicas, alteraes hormonais, distrbios metablicos, macro e micro traumas realizados em atividades extras laborais, poderemos firmar o diagnstico de uma sinovite de origem profissional o que, neste caso, poderia ser enquadrado como uma DORT. No h o diagnstico honesto de DORT sem uma visita ao posto de trabalho e a constatao de condies nocivas geradoras do processo. Cabe ao mdico que atestar ser o autor portador de uma DORT, vistoriar o posto de trabalho em que o trabalhador desempenha suas atividades e constatar, in loco, se existe a relao direta de causa e efeito entre a alterao clnica e o trabalho que executado. Sinovites diagnosticadas em consultrios so apenas processos inflamatrios da membrana sinovial. independentemente da causa que o gerou, assim como a expresso Tenossinovite refere-se ao processo inflamatrio da membrana sinovial que recobre

Tendinite
Define-se como Tendinite um processo inflamatrio que acomete o tendo. Pode ele ser secundrio a doenas sistmicas como alteraes hormonais, distrbios metablicos, doenas infecciosas, doenas imunolgicas, macro traumas ou mesmo esforos repetitivos. As tendinites secundrias a esforos repetitivos so denominadas de LER - Leso por Esforo Repetitivo. Uma LER pode ser adquirida tanto dentro quanto fora do trabalho. Temos como exemplo de LER no profissional as epicondilites de tenistas, assndromes do manguito de nadadores e donas de casa, as tendinites de abdutor de polegar em indivduos que jogam video Game, a tendinite de flexores em digitadores de final de semana, as epitrocletes de jogadores de Golf, etc.: Erroneamente, comum confundir o termo LER com DORT. Enquanto a LER pode ser ou no secundria a uma atividade dentro ou fora do trabalho, as DORTs (Doenas Osteoarticulares Relacionadas ao Trabalho), como o prprio nome j define, esto sempre relacionadas s atividades profissionais. imprescindvel em qualquer caso de LER, para que a mesma seja caracterizada como de ordem profissional e que seja equiparada a uma DORT, que haja a visita de um mdico de trabalho ao posto de trabalho do funcionrio, para que comprove a existncia do fator passvel do desencadeamento da DORT.

No caso das tendinites, por serem processos inflamatrios a abordagem do seu tratamento se baseia em dois pilares bsicos. 1. O de primeiro base consiste o em se o determinar sucesso qual a causa no desencadeadora destatendinite e corrig-la. Nos casos em que existe uma doena desencadeando processo, do tratamento est reconhecimento e tratamento desta doena de base. bastante comum o caso de mulheres com alteraes hormonais tireoidianas, na faixa de 35 a 50 anos, que tm como manifestao inicial da doena uma Tendinite ou uma poli artralgia, sendo que s posteriormente ocorre a confirmao do Hipotireoidismo. O mesmo se aplica aos casos de alguns reumatismos em sua fase inicial e de alguns processos infecciosos. 2. O segundo se baseia em uso de medicamentos para a diminuio dos sintomas e tratamento da doena primria. Por serem as tendinitesprocessos inflamatrios dolorosos, a analgesia nestes casos normalmente obtida com o uso de Antiinflamatrios, que podem ser tanto hormonais como os corticosterides, quanto no hormonais. Nos casos de Tendinites secundrias a movimentos repetitivos, a simples retirada do fator causal (supresso do movimento ou dos ciclos de movimentos) ser medida fundamental para o tratamento e reabilitao do paciente.

Nas Tendinites equiparadas a DORTs, dentre as medidas preventivas mais aconselhadas inclui-se a verificao e adaptao do posto de trabalho, a realizao de pausas compensatrias, exerccios de alongamento e, em algumas vezes, atroca de funo etc. Uma vez que haja a confirmao de uma Tendinite equiparada a DORT, esta uma condio de tratamento prolongado que, na grande maioria das vezes culminar com a readaptao do funcionrio em outra funo ou outro local de trabalho.

Tenossinovite
A

expresso Tenossinovite

utilizada

usualmente

para

definir

uma inflamao da

membrana que recobre o tendo. Esta membrana tem a dupla funo de lubrificao e nutrio do tendo, sendo que no seu interior que ocorre o deslizamento dos tendes, quando da execuo de qualquer movimento. Do ponto de vista anatmico o diagnstico de tenossinovite firmado toda vez que existe um componente inflamatrio que engloba tanto a Membrana Sinovial quanto o Tendo, como um bloco. a Tenossinovite, na grande maioria das vezes, uma consequncia de alguma doena sistmica. Podemos citar como exemplo de doenas que causamtenossinovite alguns reumatismos, doenas metablicas, infeces, alteraes hormonais e distrbios imunolgicos. Pode ainda a Tenossinovite ser tambm secundria a trauma direto ou micro traumas de repetio. Por vezes, a tenossinovite pode se instalar aps um perodo de hiperatividade envolvendo uma determinada unidade msculo-tendnea, onde o estmulo anormal ou em excesso induz a sinvia a aumentar a quantidade de lquido, na tentativa de melhora da lubrificao. Tal condio pode estar relacionada a um esforo repetitivo que, se ocorrer dentro do trabalho, dever ser enquadrado como um caso de DORT. Em sua fase inicial, as tenossinovites por micro traumas de repetio so de fcil tratamento. A simples supresso do estmulo nocivo gerador da inflamaoassociado a medidas anti-inflamatrias locais e sistmicas so, na grande maioria das vezes, suficientes para a cura do processo. Dentre os locais mais comumente acometidos pelas tenossinovites de MMSS temos os tendes flexores e extensores dos dedos das mos, o tendo do abdutor longo e extensor curto do polegar (Sndrome de De Quervain), e os tendes dos flexores dos dedos (dedo em gatilho).

Sindrome do Canal de Guyon


Dentre as causas compressivas que causam dor e parestesia de MMSS (membros superiores) devemos citar aquelas que acometem o nervo ulnar. Em 1908 Dr. Hunt descreveu um caso de paralisia do nervo ulnar secundria compresso deste nervo na face lateral do punho, em sede anatmica conhecida como Canal de Guyon. A Compresso do Nervo Ulnar ao nvel do Canal de Guyon uma alterao pouco descrita na literatura. Ela ocorre por inmeros fatores podendo, entre eles, serem citados os cistos sinoviais de punho, os macro traumatismos de punho, asfraturas de ossos da mo (osso ganchoso), a fratura do 1/3 distal do rdio e os micro traumatismos de repetio. Por ser o Canal de Guyon anatomicamente um canal situado na face lateral interna do punho, a compresso decorrente desta alteraes acometer a regio da mo inervada pelo nervo ulnar (4 e 5 dedos). A sintomatologia decorrente da compresso do nervo ulnar varivel, podendo levar sintomas sensitivos, motores ou combinao de ambos, dependendo da sede da leso. A sensao de dor, dormncia no 4 e 5 dedos e por vezes, de choque nos locais inervados pelo nervo ulnar, so as causas que fazem com que os pacientes procurem os especialistas, na tentativa de obter alvio destas sensaes. Por ser uma sndrome compressiva, onde a a confirmao presena de diagnstica achados como feita atravs da daEletroneuromiografia (ENMG), retardo

conduo, diminuio do tempo de latncia e diminuio da amplitude de onda confirmar a compresso do nervo ulnar. Uma vez verificada a compresso, o tratamento bsico cirrgico e consiste nadescompresso do nervo. Diagnsticos feitos em fase inicial da doena no deixam seqelas, permitindo o retorno do paciente a uma vida normal e sem limitao. A Sndrome do Canal de Guyon raramente de origem profissional, sendo uma patologia auto limitada e de fcil tratamento.

Sndrome do Tnel do Carpo


O tnel do carpo um canal situado ao nvel do punho e formado em sua base pelos ossos do carpo, e pela em sua parte de parte superior ou da mo. teto, ele por ligamento denominado responsvel pela inervao ligamento transverso do carpo. atravs dele que passa o nervo mediano, nervo este responsvel inervao do polegar (1 dedo), do indicador (2 dedo) do dedo mdio (3 dedo) e a face interna do anular (4 dedo). Pelo interior do canal do carpo passam os tendes flexores dos dedos e o Nervo Mediano. Por ser o Tnel do Carpo anatomicamente formado por um assoalho sseo rgido (ossos do carpo) e por um teto tambm rgido e inelstico (ligamento transverso do carpo), qualquer aumento de volume de alguma das estruturas que passam atravs dele pode desenvolver uma sintomatologia compressiva do Nervo Mediano. Se lembrarmos que os tendes so estruturas envolvidas por uma membrana sinovial, a qual fabrica o lquido sinovial que possui como funo bsica nutrio elubrificao, e que qualquer estmulo anormal sistmico ou localizado quer sejainfeccioso, hormonal, metablico, traumtico, tumoral, medicamentoso eimunol gico pode fazer com que haja uma maior produo de lquido sinovialtemos, quando isto ocorre, um aumento de volume das estruturas que passam pelo canal do carpo, ocasionando a compresso do Nervo Mediano. a Sndrome do Tnel do Carpo uma das sndromes compressivas dos MMSS (membros superiores), sendo que so hoje listadas mais de 100 causas desencadeantes desta alterao. A sintomatologia decorrente da Sndrome do Tnel do Carpo est relacionada ao grau da compresso, podendo ocasionarsintomas sensitivos, motores ou a combinao de ambos. Como em qualquer sndrome compressiva, a confirmao diagnstica feita atravs da Eletroneuromiografia (ENMG) que revelar os achados caractersticos. Uma vez firmado o diagnstico da compresso impem-se o reconhecimento da causa que levou mesma, para uma correta abordagem medicamentosa. Otratamento cirrgico descompressivo, quando necessrio, deve ser realizado. a Sndrome do Tnel do carpo uma doena auto limitada com recuperao total, quando abordada de maneira rpida e eficiente. Mais comum em mulheres e com maior prevalncia entre a 4 e 5 dcada da vida, possui nas alteraes Hormonais da Pr-menopausa e da Menopausa, bem como nas doenas Metablicas, sua maior causa. Podem as Sndromes do tnel do Carpo serem uni ou bilaterais, sendo que na maioria das vezes so elas Bilaterais, estando associadas a fatores sistmicos. Nos casos de sndromes do tnel do carpo unilaterais devem os especialistas pensar sempre nos fatores traumticos (micro traumas de repetio ou macro traumas), devendo todas as vezes ser

investigado se estes ocorreram ou no como conseqncia do trabalho. No deve ser esquecidas algumas alteraes importantes como os tumores localizados, os cistos sinoviais e as hipertrofias musculares. Bastante conhecida de todos os Ginecologistas, a Sndrome do Tnel do Carpo Gestacional uma patologia frequente, acometendo mulheres no segundo trimestre da Gravidez, poca esta em que inicia-se por vezes, uma maior reteno hdrica secundria s alteraes hormonais da Gravidez. Diante de um caso de Sndrome do Tnel do Carpo cabe ao especialista tentar descartar o maior nmero possvel de doenas que podem cursar com esta sintomatologia compressiva e s firmar o diagnstico da sua origem profissional aps excluso das causas no profissionais, e a verificao, in loco, da relao causa efeito entre o trabalho e a leso. Inmeros especialistas no afeitos importncia dos diagnsticos diferenciais desta doena rotulam seus pacientes como portadores de LER/DORT, causando prejuzos irreparveis para as empresas, pacientes e contribuintes.

Patologias do Ombro
O Ombro uma articulao complexa formada pela cabea do mero, cavidade glenide da escapula e a articulao acrmio-clavicular. ela a articulao de maior eixo de movimento, podendo executar movimentos simples ou conjugados. So considerados os movimento simples e normais do ombro: 1. Abduo - Abrir 2. Aduo - Fechar 3. Rotao interna - Mover a palma da mo para dentro 4. Rotao externa - Mover a palma da mo para fora

Sendo os movimentos conjugados : 1. Aduo com rotao interna 2. Abduo com rotao externa 3. Circunvoluo Para que todos estes movimentos ocorram de uma maneira normal indispensvel a integridade muscular, ssea, tendnea e articular. Dentre os msculos que participam ativamente da movimentao do ombro, devemos citar como principais o Deltide, o Supra espinhoso, o Infra-espinhoso e o Sub escapular. Outros msculos tambm esto envolvidos na movimentao, porm, de uma maneira menos importante.

Sindrome do impcto
O processo de abduo normal do brao, ocorre nos primeiros 30 graus, s custas, basicamente, da musculatura deltoidiana, continuando aps, pelo esforo exercido por quatro msculos (supra espinhoso, infra espinhoso, sub escapular e redondo menor) que se unem recebendo uma denominao nica; tendo do manguito dos rotatores. Ao atingir aproximadamente 60 graus de abduo, o mero encontra resistncia na articulao acrmio clavicular, obrigando que a escpula participe do movimento, deslizando. Caso isto no ocorra, por oposio de uma fora contrria, as estruturas interpostas entre a cabea do mero e a articulao acrmio clavicular (bolsasinovial e tendo do manguito dos rotatores) sofrem um traumatismo por esmagamento cuja magnitude varivel, sendo que o mesmo processo pode ocorrer em movimentos de circunvoluo contra resistncia. Quando nos referimos Sndrome do Impacto, estamos falando do impacto compressivo sofrido por estas estruturas, cuja magnitude poder determinar desde pequenas tendinites do manguito dos rotatores at mesmo a ruptura de alguns dos seus tendes. Diversas atividades cotidianas, bem como atividades esportivas e de recreao so responsveis por esta doena que encontrada, com certa freqncia, em nadadores de

borboleta, tenistas, jogadores de volley, praticantes de musculao, praticantes de ginstica localizada , donas de casa e mesmo executivos. Particularmente nas donas de casa, os hbitos de estender roupas em varais altos, pegar objetos em armrios altos ou mesmo pegar suas bolsas deixadas no banco de trs do carro, obrigam a um movimento de alavanca contra resistncia, fazendo com que ocorra um atrito entre o tendo do grupo muscular denominado manguito dos rotadores e a articulao acrmio clavicular, causando micro ou macro traumatismo. Como conseqncia desta leso, ocorrer um processo inflamatrio que, no caso do tendo envolvido, ser definido como tendinite do supra espinhoso, tendinite do sub escapular, tendinite do infra espinhoso, bursite subacromial - deltoidiana etc . De todas as estruturas do ombro, o tendo do supra espinhoso o mais comumente acometido. Nos indivduos mais idosos esta alterao mais comum, em virtude de um processo degenerativo tissular da prpria idade, acrescido de menor grau de elasticidade do tendo. Uma vez confirmado o diagnstico desta alterao, a correo do movimento errado associado ao uso de antiinflamatrios e s infiltraes com cido hialuronico de baixo peso molecular, produzem excelentes resultados.

Tendinite do bceps
Na face anterior do brao encontramos o msculo bceps braquial, que formado por duas pores (uma curta e uma longa). Como regra, as patologias do bceps acometem a poro longa do mesmo, que aquela onde o esforo de alavanca mais intenso. O bceps braquial o principal msculo envolvido na flexo do cotovelo, funcionando ainda como msculo acessrio na flexo do ombro. Participa ele de atividades musculares do dia a dia, j que a flexo do brao primordial. Alm da patologia inflamatria do bceps por micro traumatismos de repetio ou excesso de carga, por vezes, pode ocorrer a sua ruptura, quando a alavanca de esforo superior ao limite de resistncia do tendo ou do msculo. Dentre os esportistas mais sujeitos aos processos inflamatrios e s rupturas do bceps, encontramos os praticantes de musculao e ginstica localizada, onde o uso excessivo de peso, sries de repetio prolongadas ou mesmo o mau uso dos aparelhos causam ou uma isquemia destas estruturas ou um esforo anormal do eixo de trao, o que vem a acarretar o processo.

Capsulite retrtil
Conhecida tambm com a denominao de Ombro Congelado, esta doena um processo inflamatrio da cpsula articular que, em virtude da no movimentao do ombro por alguma das doenas j abordadas, vai sofrendo, paulatinamente, um processo de retrao, sendo esta uma evoluo normal das doenas anteriores, quando no tratadas de maneira conveniente. Para o tratamento desta afeco, torna-se indispensvel o reconhecimento do fator causal primrio e a sua regularizao, sendo que, sem estes, qualquer abordagem teraputica utilizada no ter o efeito desejado. Uma vez tratado o fator causal primrio, a instituio de um programa de reabilitao bem elaborado associado a medidas analgsicas, antiinflamatrias e, por vezes, a dilatao da cpsula articular por injeo de substncias expansivas, ser de grande valia no processo de recuperao funcional. A sade sempre um bem maior