INSTITUTO MILTON H.

ERICKSON DE SANTIAGO
Centro para el Desarrollo de la Psicoterapia Estratgica Breve

Puede tolerar la lectura de una presentacin formal, esquemtica y grfica del proceso creativo de la terapia.

No

Pase al prximo artculo.

Lea una carta de flujo en la que se presenta el proceso de toma de decisin del Centro de Terapia Breve del MRI.

Miriam K. Rosenthal Escuela de Trabajo Social Universidad Hebrea de Jerusaln Zeev Bergman Escuela de Educacin Universidad Hebrea de Jerusaln

CARTA DE FLUJO QUE PRESENTA EL PROCESO DE TOMA DE DECISIN EN EL CENTRO DE TERAPIA BREVE DEL MRI

La siguiente carta de flujo puede comprenderse mejor como un juego de directivas que tratan de reproducir el proceso de la terapia breve, tal como es empleado por el centro de Terapia Breve (Brief Therapy Center BTC) en el Instituto de Investigaciones Mentales (Mental Research Institute MRI) de Palo Alto. Este enfoque directivo puede ser de ayuda para el terapeuta familiarizado con el trabajo del grupo de Palo Alto, o que est interesado en aprender el enfoque del Centro de Terapia Breve (MRI) siempre que no est a priori opuesto a tales presentaciones formales o esquemticas. Debera considerrsele como un procedimiento de gua de la secuencia temporal, o como un listado para precisar el proceso del proceso teraputico. El proceso de hacer terapia es intrincado y complejo. Cualquier intento de describir este proceso, fuera de dar la transcripcin completa de un caso con el comentario de cada enunciado o intervencin hecha por el terapeuta, es una simplificacin del proceso. Una descripcin grfica y esquemtica de este proceso complicado es en definitiva una sobresimplificacin. Como tal, puede despertar la aversin de alguno de los lectores ya sea por su posicin subyacente sobre los mtodos para describir la terapia o debido a su falta de familiaridad con esta forma de presentacin. Empero, otros pueden encontrar que esta forma les es til para clarificar sus ideas sobre el proceso. Por qu una carta de flujo? Describir el proceso de hacer terapia con el mtodo de una carta de flujo identifica el hecho que un terapeuta, que est jugando un rol activo, se enfrenta con un continuo flujo de decisiones que debe enfrentar. La presentacin de este proceso de toma de decisiones en forma grfica supera las limitaciones impuestas por la linealidad de cualquier presentacin verbal, donde las palabras, oraciones y prrafos deben seguir un orden lineal. El grfico muestra, mediante sus flechas y directivas de "prosiga" o "regrese", la circularidad del proceso, su fluir en el tiempo hacia atrs y hacia adelante, los pasos que conducen de etapa a etapa y nuevamente hacia atrs. La presentacin grficoesquemtica se aparta de la secuencia lineal del lenguaje y de nfasis al aspecto cclico o circular del proceso de hacer terapia. El enfoque de la terapia breve del MRI se presta a un trato de este tipo, debido a sus relativamente pocos supuestos en lo concerniente a la dinmica sistmica y a la relativa claridad del proceso, tal como se lo describe en las publicaciones del grupo (Weakland, Fisch, Watzlawick y Bodin, 1974; Fisch, Weakland y Segal, 1982). Uno de los mayores desafos para el desarrollo de la carta de flujo lo constituy el intento de manejarse con criterios para la eleccin de una intervencin tctica por sobre otra. Qu hechos o datos guan al terapeuta en su eleccin de tcticas? Hay distintos modos posibles de considerar los
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criterios para diferentes intervenciones, siguiendo la regla bsica que el terapeuta debe aceptar y utilizar las posiciones presentadas por los clientes. Los trabajos del Centro de Terapia Breve de Palo Alto no ofrecen una definicin clara de variables, criterios o condiciones de diferenciacin que podran guiar al terapeuta en su eleccin de tcticas. Un reciente intento del grupo MRI para manejar estas decisiones fue presentado por Fisch, Weakland y Segal (1982). Estos autores optan por clasificar diferentes intervenciones sobre la base de la "solucin intentada" por el cliente. La carta de flujo, si bien sigue los mismos principios tcticos bsicos, clasifica las intervenciones en forma un tanto diferente. Puede ser vista, principalmente, como un intento de tratar con la posicin del cliente respecto a (a) el grado de su control voluntario de la conducta problema o de su intento de solucin, y (b) su disposicin a actuar de acuerdo con las sugerencias del terapeuta en un momento/contexto dado durante el proceso de la terapia (Rohrbaugh, Tennen, Press, White, Raskin y Pickering, 1977). Como un intento preliminar de clarificacin, la carta de flujo puede dar pie a ms interrogantes que respuestas. Sin embargo cabe la esperanza que pueda ofrecer una nueva forma de expresar estos interrogantes: la de un rbol de toma de decisin. En este sentido, y particularmente, en lo que hace a estas consideraciones tcticas, nuestro rbol no est plenamente desarrollado; quedan algunas ramas por desplegar. Este desarrollo podr darse siempre y cuando el grupo MRI articule en mayor grado sus criterios para la eleccin de tcticas. Inserte la carta de flujo aproximadamente aqu.

UTILIZANDO LA CARTA DE FLUJO

Se presenta esta carta de flujo como una recomendada secuencia en el tiempo, comenzando con la Recoleccin de Datos, seguida del Procesamiento de Datos (evaluacin y planificacin del caso), Tcticas para Movilizar el Sistema, Manejo del Cambio y, finalmente, Terminacin y Evaluacin. En tanto ciertas transiciones en la secuencia temporal estn condicionadas a determinados resultados en una etapa del proceso, otras estn menos ligadas en una secuencia. La evidencia lgica en algunas transiciones es evidente por si misma. As, la exploracin de las "soluciones intentadas" seguir a la exploracin de "qu es la queja", mientras que la exploracin del "resultado esperado de la terapia" puede efectuarse junto con la exploracin de la "queja" (o problema), si es necesario, como una manera de clarificar el problema.

I.

Recoleccin de Datos
En esta fase se enfoca, primariamente, la obtencin de la informacin que necesita el

terapeuta para los efectos de planear su estrategia principal y las tcticas para producir el cambio. La mayor parte de la informacin (problema, solucin intentada y metas) se obtiene por medio del interrogatorio directo. La informacin sobre la "posicin" y la "disposicin compradora" del cliente se obtiene indirectamente, en gran medida, de la manera en que el cliente describe su problema y los intentos que ha realizado para manejarse con aquel. Cuando la informacin obtenida no resulta clara o suficiente, pueden utilizarse varias tcticas para sonsacar y clarificar los datos faltantes. Una tctica general consiste en comunicar al cliente que al retener informacin clara y especfica se colocando a si mismo en desventaja y que el terapeuta no tiene intencin de trabajar ms duro que l. Esto puede hacerse mediante enunciados relativamente directos, tales como "es una lstima que no pueda recordar, porque se coloca usted mismo en desventaja", o menos directamente, sugiriendo que "es posible que existan complejas razones por las cuales no debera cambiar." Una pregunta clarificadora til es "Por qu ahora?" Por qu se solicita terapia en este momento particular? Las respuestas del cliente ayudan a esclarecer la naturaleza de la queja un elemento especfico es la solucin intentada, la disposicin compradora y la motivacin del cliente para la terapia y el cambio. Otra consideracin tctica general: que el terapeuta establezca y mantenga su capacidad de maniobra. Este proceso comienza con el contacto telefnico inicial y prosigue a travs de las fases de la terapia, mediante la eleccin de las formas especficas de las preguntas y el particular entramado en que stas son presentadas al cliente. Fisch, Weakland y Segal (1982) cubren el tema en detalle.

Mientras se prepara el escenario para la terapia, el terapeuta se maneja cuidadosamente con los intentos del cliente encaminados a poner restricciones y condiciones a la estructura de la terapia, al proceso de la misma o a sus mtodos. El terapeuta le indica al cliente cul es su posicin sobre la terapia. Los elementos claves de esta posicin son: a) b) Ambos, terapeuta y cliente, se espera que jueguen roles activos y de mutua correspondencia. Para ser eficaz, el terapeuta debe utilizar su juicio profesional en las decisiones estructurales concernientes a la terapia (a quin debe verse y cundo, qu informacin se dar a quin, cmo, etc.) c) El proceso de Rx (prescribir) se concentrar en el aqu/ahora, en trminos de cosas dichas y hechas, y ciclos de interaccin entre miembros del sistema pertinentes para el problema o secuencia temporal de conductas no-interactivas. Su meta es el cambio, por lo tanto da por sentada la posibilidad de cambiar. El terapeuta puede servirse de diversas tcticas para cuidar su capacidad de maniobra. Las describiremos brevemente, si bien ellas pueden ser ms bien obvias para cualquier terapeuta de experiencia. 1. Reconozca y capte empticamente y con respeto los puntos de vista del cliente sobre el problema y las dificultades en las soluciones intentadas. Evite culpar!, o discutir! 2. 3. Permanezca siempre listo a dar por finalizada la terapia cuando lo juzgue aconsejable. Tome su tiempo, no deje que lo presionen a asumir compromisos, dar consejos o "resultados del tratamiento" prematuramente. (Explique directamente, por ejemplo, que se necesita ms tiempo o informacin o maniobre en forma indirecta mediante el uso de un lenguaje calificativo, etc.) 4. 5. 6. Compruebe usted mismo, peridicamente: "Estoy trabajando demasiado, en lugar del cliente?" Tome una posicin por debajo (one down) del cliente para sonsacarle informacin y alentarlo a hacer algo (casos de depresin), Restrinja el optimismo y utilice una actitud de "ir despacio" con respecto al cambio, indicando que usted, como terapeuta, no se haya comprometido a producir el cambio. 7. 8. Emplee el mtodo del interrogatorio y "prestar atencin efectiva" para transmitir su posicin sobre la terapia. Cuando trabaje con dos clientes, en conflicto el uno con el otro, prefiera verlos por separado. En sesiones conjuntas connote positivamente la conducta de cada uno

(por ejemplo, "ambos desean resolver las dificultades"). Mantenga su flexibilidad (no comprometerse) en cuanto a decidir cundo intervenir y con quin. El terapeuta puede elegir utilizar diversas intervenciones secundarias ya durante la Recoleccin de Datos (Fase I), como un procedimiento de "ablandamiento" preparatorio de la intervencin principal, en la etapa III; estas intervenciones menores incluyen reestructurar, introducir la duda en el marco de referencia, probar qu posicin ser mejor utilizar para obtener poder, etc. Cul es el problema? (II) Pregntele directamente al client e. No acepte sin ms cualquier declaracin general ("nuestra familia no se comunica" y "nuestro hijo sufre de falta de autoconfianza", "estoy deprimido." Averige (I2) cmo su queja es un problema para cada miembro del sistema (presente o ausente), pertinente para la queja en cuestin: Qu "parece" el problema? qu es dicho/hecho por quin y a quin, cundo, dnde, cmo? Qu hacen o dejan de hacer por causa del problema? Maneje un "atender reflexivo" (por ejemplo, "si lo escuch bien, usted dijo que..."; "corrjame si me equivoco, pero pareciera que...") para comprobar, ajustar y clarificar lo enunciado por los clientes. Cuando la queja es cambiante diversos problemas son presentados en sucesin, con nfasis variable: (a) ayude al cliente a focalizar, apuntando a la brevedad de la terapia y la necesidad de manejarse con un problema a la vez; (b) sugiera al cliente una "situacin hipottica", por ejemplo: si uno de los problemas que l presenta pudiera ser resuelto, aun solicitara terapia? Quin es el consultante? (I 4) Averige lo antes posible si usted est tratando con uno o ms demandantes; si se trata de una persona que pide ayuda: est en estado de estrs ("transpirando") debido al problema? Averige (I 5) si el cliente ha estado luchando con un problema que lo molesta significativamente. Solicita en una forma clara que se lo ayude a resolver su problema? Declara haber fracasado en sus propios esfuerzos por resolverlo? Al preguntar, "cmo lo est afectando a usted?" y "por qu ahora?", usted tendr la posibilidad de encontrar si alguien est presionando o no al cliente (que ste se halle "bajo coaccin"). Si el cliente no parece estar comprometido a procurar un cambio (si no est claro que sea "comprador"), trate de poner a prueba su pretensin de hacer terapia con preguntas tales cmo, "Por qu molestarse?" D por finalizada la terapia si ninguno de los consultantes es un "comprador".1 Si hay ms de un consultante, averige cul es la relacin entre ellos (I7), de manera tal que usted pueda decidir a quin entrevistar y cundo. En cada uno de estos casos estn abiertas varias opciones para usted: con un cliente que concurre a la consulta "bajo coaccin", el probl ema

[MPL] He aqu una diferencia importante con el Enfoque Orientada a la Solucin, en la cual s se efectan maniobras con el consultante aunque ste no establezca una relacin de "cliente". El Modelo Orientado a la Solucin ofrece una "tarea frmula de la primera sesin" para los consultantes que establecen una relacin "demandante"; y se sugiere maniobrar con el consultante que establece una relacin "visitante" (bajo coaccin, por ejemplo) con el fin de determinar qu podra hacerse de modo que no lo obliguen a acudir a terapia.
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puede ser redefinido en el sentido de tratar con la presin del otro, o el terapeuta puede desplazar su atencin y trabajar con otro consultante dentro del sistema, que sea ms un "comprador" (I2). Estando involucrados ms consultantes, el terapeuta puede, no obstante, preferir trabajar con aquel que est ms trastornado por el problema, o en forma conjunta o con cada miembro o combinacin de miembros, por separado (I8). La decisin de quin debe ser vistocon quiny cundo depende de la evaluacin que realiza el terapeuta sobre qu cosa ser ms til para provocar un cambio y a qu costo para su capacidad de maniobra. Estas decisiones son consideradas con mayor extensin por Fisch, Weakland y Segal (1982). Cul es la solucin intentada? (II 4) La aseveracin del Centro de Terapia Breve del MRI respecto a que en la mayora de los casos "la solucin intentada es el problema", sugiere que una descripcin conductual clara y detallada de las soluciones intentadas por cada uno de los miembros relevantes del sistema es la pieza vital de informacin que usted necesita. Debido a que la efectividad de su estrategia principal (II2) depender de una evaluacin precisa de la estrategia subyacente (la "direccin" de la S.I. en las soluciones intentadas, II13) esta informacin deber ser absolutamente clara. Explore cmo se "muestran" las soluciones intentadas qu es dicho/hecho (I16), por quin, a quin, cundo, dnde y cmo y en respuesta a qu. Emplee la "atencin reflexiva" para comprobar y clarificar la descripcin. Si esta descripcin sigue siendo vaga y/o el cliente se presenta a si mismo como desvalido, sin saber qu hacer: (a) (b) (c) (d) tome una posicin ms plena pordebajo ( one down) no enjuiciar; connote positivamente todos los intentos de solucin efectuados por cada uno de los presentes; reconozca las dificultades, frustraciones y dems actitudes expresadas por los clientes; asigne una "tarea para la casa", para que el cliente lleva a cabo la solucin intentada, observe el proceso e informe al terapeuta en la sesin siguiente. Si el cliente insiste en obtener consejo de inmediato y no desea tomar la responsabilidad por la terapia: (a) (b) sugiere, "contine haciendo lo mismo y ello asegurar que el problema no se resuelva"; explore cules son los "riesgos de una mejora";

(c)

amague con terminar el tratamiento, sugiriendo que usted es lento y que necesita tiempo para obtener ms informacin y que, posiblemente, otros terapeutas estarn dispuestos a brindarle consejo con mayor celeridad.

Qu es un cambio "pequeo pero significativo"? Qu espera el cliente como resultado de la terapia? (I18) La respuesta a esta interrogante puede ser considerada como el "contrato" para el tratamiento, donde el resultado es especfico y observable. La clave que esto transmite es que se da por sentada la posibilidad de cambiar. Todas las preguntas formuladas hasta aqu fueron proyectadas, en un nivel, para obtener informacin, pero a otro nivel ellas funcionan como intervenciones para definir el contexto de la terapia, el asunto que ella trata y la responsabilidad del cliente por sus acciones. La pregunta sobre el "resultado" esperado de la terapia constituye, probablemente, ms un mensaje o intervencin que un modo de obtener informacin: (a) (b) ayuda a fijar la definicin de la queja o problema; indica al cliente que la terapia va a concentrarse sobre el cambio y que ste ser pequeo, un primer paso en el camino... antes que la solucin final y para siempre de todos los problemas; (c) (d) determina que el cambio deber ser observable (un signo... [I22]) y por consiguiente especfico y manejable; seala que "comenzar algo nuevo" es un mejor "signo" que la "interrupcin" de alguna otra cosa (usted nunca sabe cuando realmente dej de... [I21]). Por lo expuesto, el terapeuta debe proseguir sin obtener, necesariamente, una respuesta absolutamente clara del cliente. Cul es la posicin y el lenguaje del cliente? (I*) Esta informacin es necesaria para la eventual eleccin de tcticas e intervenciones, en la implementacin de la estrategia principal. Posiciones y lenguaje se vuelven evidentes, por lo general, a medida que el cliente responde a las diferentes preguntas que se le formulan para obtener informacin, desde I1 hasta I22. Si, con todo, al consultar el terapeuta la lista en I* se da cuenta que falta cierta informacin, puede optar por preguntar directamente por ella: "Por qu, supone usted, se desarroll este problema?", "Por qu hace X tal cosa (la queja o problema)?" Adems, deber observar los indicios no-verbales tales como la apariencia general y estilo, eleccin de profesin lo que puede sugerir "valores personales", modo de sentarse, tacto, expresin facial lo que puede indicar la actitud hacia el problema, manera de relacionarse, etc. Fisch, Weakland y Segal (1982) comentan las posiciones tpicas que el terapeuta debera investigar. La carta de flujo enfatiza: (a) las posiciones del cliente sobre el grado de control voluntario que tiene o no de su problema o solucin intentada, y (b) su tendencia a estar o no de acuerdo con las sugestiones formuladas por el terapeuta. Mientras que otras posiciones son

utilizadas, sobre todo, como contextos para la intervencin del terapeuta, estas dos determinan tambin la naturaleza de la intervencin. El terapeuta puede elegir reestructurar una conducta presentada por el cliente como voluntaria en un contexto que la define como involuntaria y viceversa. El terapeuta puede elegir diferentes tcticas, segn se presente el cliente a si mismo como receptivo y no receptivo a las sugerencias del terapeuta (III1). Mientras que la mayora de las posiciones son consideradas como partes de una pauta estable ("lenguaje") en la vida del cliente, su "conformidad" (receptividad a las sugerencias) puede ser una posicin ms transitoria y es posible que cambie en el transcurso de una sesin, siguiendo a una variacin en la estructura o marco (conceptual y/o emocional), con un terapeuta diferente, etc. Este rasgo distintivo es decisivo para la comprensin del rol de esta posicin en la eleccin de tcticas. II. Procesamiento de datos: Evaluacin y planificacin La consideracin y evaluacin de la informacin reunida es esencial para la planificacin de la intervencin estratgica y sus tcticas. La eleccin de la estrategia depende de la definicin detallada de la queja o problema y de la estrategia subyacente (la "direccin) a su solucin intentada. El planeamiento de la estrategia deber tomar en cuenta a todos los miembros del sistema pertinentes al problema y su solucin intentada. La planificacin consiste en la eleccin de: a) un criterio de conducta que resulta incompatible con el problema y que, de llevarse a cabo, indique el terapeuta que la queja fue resuelta ("objetivo del terapeuta", II2); y b) un criterio de conducta incompatible con la solucin intentada y que, de llevarse a la prctica, interfiera la solucin intentada en cuestin. Poner en ejecucin esta conducta diariamente, como parte de su rutina, hace que los clientes se aparten de sus esfuerzos previos. La utilizacin de los criterios mencionados protege al terapeuta de formular "objetivos" o "estrategias" que sean demasiado vagas y, po lo tanto, no operacionales. Una clara evaluacin de la "posicin" del cliente es fundamental para la seleccin de tcticas destinadas a movilizar al sistema hacia el cambio. III. Movilizacin del sistema Cuando la estrategia principal ha sido planeada, el terapeuta debera considerar si su implementacin involucra, o no, a ms de un miembro del sistema y se requiere o no una progresin por etapas. Siendo por etapas, deberan considerarse las intervenciones y las tcticas para cada una de ellas por separado, aunque se las implemente por separado.

En ocasiones puede ocurrir que, por si solo, el proceso de recoleccin de datos que lleva adelante el terapeuta movilizar al sistema, desvindolo de la solucin intentada y produciendo un cambio significativo. En la mayor parte de los casos, sin embargo, el cliente y/u otros miembros del sistema estn tan firmemente aferrados a su modo de entender el problema y lo que debera ser la "solucin", o tan intimidados por el problema en cuestin, que difcilmente puede obtenerse un cambio. Por lo tanto, en la mayora de los casos deber emplearse un cuidado extremo en la eleccin de las tcticas necesarias con el fin de movilizar al cliente/sistema hacia el cambio. Pautas generales Su seleccin de tcticas est proyectada de modo tal que sus intervenciones ejerzan una real influencia sobre el cliente y lo llevan a modificar en 180 la "direccin" de su solucin intentada. Por consiguiente: 1. 2. Presente en forma escalonada todas las directivas, en trminos claros, sin ambigedad (Fisch, Weakland y Segal, 1982, p. 24) Grade la transmisin de cualquier formulacin (encuadre) y/o sugestin de modo tal que usted pueda dejarle "espacio" al cliente para que ste exprese su reaccin (verbal o no verbal). La estimacin que efecte de la reaccin del cliente debera guiarlo (al terapeuta) en la regulacin del desarrollo o despliegue de su intervencin. No siga adelante con la directiva a menos que haya una clara respuesta de aceptacin a la formulacin (encuadre) o a partes iniciales de sta. 3. Cuando utilice sugestiones directas para el cambio, calibre la reaccin del cliente tal como se explica ms arriba (punto 2) y est listo a dar marcha atrs y utilizar sugestiones indirectas si la respuesta del cliente no fuera de una clara aceptacin. Una sugestin directa puede ser dada en forma implcita o explcita, dependiendo de cmo encaja dentro del camino tctico principal emprendido y de su evaluacin de la posibilidad que el cliente se resista ante una directiva explcita (por ejemplo, "El violinista ansioso", en Fisch, Weakland y Segal, 1982). 4. Utilice siempre la "posicin" y el "lenguaje" del cliente en la formulacin (encuadre) de directivas y sugestiones (ver ejemplos en Fisch, Weakland y Segal, 1982, pp. 99100). Adapte las posiciones del cliente sobre el problema, sobre si mismo, sobre la manera de relacionarse con otras personas pertinentes y/o su motivacin para formular (encuadrar) el desplazamiento requerido en la estrategia principal. Tenga el cuidado de evitar discutir la posicin del cliente. 5. Mantenga un mximo de capacidad de maniobra, permanezca pronto a cambiar tcticas y aun efectuar un "giro en redondo" (u-turn) en la estrategia principal, siguiendo a una reevaluacin (Etapa II), cuando las intervenciones no producen el cambio requerido.

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6.

Emplee siempre tcticas de contencin; por ejemplo, no muestre un inters especial en el cambio, vaya despacio, declare que usted no est seguro que pueda solucionarse el problema, etc.

7.

Invite a participar en las sesiones (a distintas personas) de acuerdo a tcticas programadas. Efecte directamente los contactos con quienes resulte pertinente, a menos que la mediacin del cliente resulte conveniente por razones tcticas.

Se supone, en principio, que la mayora de los clientes estn dispuestos a actuar de acuerdo con las sugerencias del terapeuta, siempre que stas sean presentadas dentro de una formulacin (encuadre) que resulte aceptable para el cliente (acorde con su "posicin"), y de manera que no acten como gatillos en un "lucha por el poder" entre el cliente y el terapeuta; por ejemplo, utilizando la contencin y procedimientos de "venta" suaves, amables. La eleccin inicial ms frecuente del terapeuta es, por consiguiente, de tcticas "basadas en el consentimiento" (III2) (Papp, 1980; Rohrbaugh et al., 1977). Cuando estas tcticas son utilizadas, el propsito de la "contencin" es el de reducir o socavar la ansiedad por el cambio por lo tanto, "ir despacio", "preocuparse de los peligros de una mejora" seran maniobras tpicas de la contencin "suave" o "blanda" usada en este enfoque. Slo cuando estas tcticas no dan resultado o cuando existe una amplia evidencia reunida en las fases I y II que no es probable que el cliente reaccione de acuerdo con las sugerencias del terapeuta, que se emplean tcticas "basadas en el desafo" (Papp, 1980; Rohrbaugh et al., 1977). La evidencia del no consentimiento es un conjunto de seales antes que un claro ordenamiento de criterios definiendo una caracterstica. Las indicaciones de un posible no consentimiento son las siguientes: (a) (b) (c) (d) una historia de repetidos fracasos teraputicos, atribuibles a que el cliente no sigui las directivas; intentos repetidos de imponer restricciones a la terapia; la tendencia a dar respuestas de "no", "s, pero..." a las sugerencias del terapeuta; la tendencia a eludir llevar a cabo las directivas o evitar cumplir con tareas asignadas para realizar en la casa (olvidar, calificar, rechazar, etc.) Cualquier cambio en los dos ltimos puntos durante la terapia, puede indicar una variacin en la posicin del cliente. El terapeuta debe estar alerta a estos posibles cambios de posicin para adaptar sus tcticas en conformidad a sa. El abordaje "basado en el desafo" (III3) demanda una restriccin o contencin "dura", por ejemplo: el "no se apure en cambiar" de la contencin "blanda" es reemplazado por "es improbable una mejora" o "no es posible un cambio" (Rohrbaugh et al., 1977). Las intervenciones basadas en la conformidad y en el desafo difieren tambin en la "venta" de las prescripciones. En las tcticas "basadas en el consentimiento" se tratan de una "venta blanda", en la que el terapeuta asume una

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posicin por-debajo (one-down) y estructura o formula el cambio dentro del contexto de un valor personal deseable para el cliente. Es un procedimiento destinado a alentar la conformidad o consentimiento con las directivas del terapeuta. Por contraste, la "venta" en las tcticas "basadas en el desafo" est proyectada para alentar el desafo a la prescripcin del terapeuta (de continuar con la solucin intentada) y, por lo tanto, el terapeuta asumir una posicin por-encima (one-up), autoritaria, encuadrando la ejecucin de la prescripcin en el contexto de una caracterstica indeseable para el cliente o como ayudando a un antagonista de ste en el sistema (familiar). Ms aun, puede formular la conducta de la "solucin intentada" como estando fuera del control voluntario del cliente (Rohrbaugh et al., 1977). El puede, adems, prescribir el desarrollo de la solucin intentada de modo tal que llegue a despertar aversin, o explorar con el cliente qu puede hacer para que el problema empeore ms aun. En forma alternativa, el terapeuta puede optar por la eleccin de tcticas "inductoras de consentimiento" descritas por el grupo MRI, tales como la propuesta de "Un pacto con el Diablo" o el ofrecimiento de una "Ilusin de alternativas" (Watzlawick et al., 1974). Si nada de esto moviliza al cliente/sistema hacia el cambio, el terapeuta debe recurrir a una contencin "dura" ("Dudo que en su caso, su problema tenga solucin") hasta que el cliente/sistema est dispuesto a acatar sugerencias o finalizar la terapia. Otras dimensiones importantes juegan un rol en la determinacin de la eleccin de tcticas por parte del terapeuta. Estas dimensiones estn interrelacionadas: (a) (b) Es el problema que motiva la consulta uno de relaciones interpersonales o es autorreferente? Se ve el cliente a si mismo como teniendo el control de la conducta involucrada (en el problema o solucin intentada) o la describe como "involuntaria"? Rohrbaugh et al. (1977) presentan esta distincin en trminos de la Teora de la Reactancia de S. Brehm. Dado que nuestra inclinacin meta-terica apunta hacia el uso de un mnimo de presupuestos tericos (por ejemplo, libertad amenazada del cliente), preferimos considerar el grado de control voluntario que el cliente percibe que tiene sobre la conducta-problema como otro enunciado de su posicin concerniente a la percepcin que tiene de su papel ante el problema. Las dos dimensiones estn interrelacionadas en el sentido que la mayora de los problemas autorreferentes (por ejemplo, obsesiones, estados de nimo, adicciones, fobias, insomnio) son definidos por el cliente, tpicamente, como "involuntarios", y muchos problemas interpersonales son definidos como consistiendo de conductas "voluntarias" ("El no me muestra respeto"). De hecho, una tctica posible es la de reformular la conducta "voluntaria" como "involuntaria" ("Sus reacciones emocionales no se han desarrollado bien, l no puede hacer nada al respecto") y viceversa ("Tener el sntoma en el momento en que usted decida hacerlo, es un primer paso para obtener el control"). Fisch, Weakland y Segal (1982) describen una serie de intervenciones agrupadas segn se dirijan a problemas autorreferentes vs. problemas interpersonales, y de acuerdo al tipo de solucin intentada usada por el sistema. Ellos dan excelentes ejemplos sobre la utilizacin de diferentes tipos de

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"posiciones" en sus intervenciones, diseadas para lograr la interdiccin de las distintas soluciones intentadas. La carta de flujo se concentra, en cambio, sobre la distincin entre posiciones "voluntarias" y "no voluntarias" respecto al problema que motiva la consulta. Dependiendo, por lo tanto, de su evaluacin del grado de anuencia o consentimiento del cliente y de la posicin del mismo sobre el grado de control voluntario que tiene de la conductaproblema y/o sobre las conductas involucradas en la solucin intentada, el terapeuta elegir uno entre cuatro caminos posibles (III6, III7, III8, o III 9) para movilizar al cliente hacia el cambio. La respuesta del cliente a la intervencin escogida informar al terapeuta si ha seleccionado la tctica ms conveniente. Si la intervencin produce el cambio propuesto, el terapeuta pasa a la seccin IV y se ocupa de "manejar el cambio", a los efectos de facilitarlo aun ms. Empero, si la intervencin no promueve el cambio propuesto, el terapeuta debe retornar a fases ms tempranas, reconsiderar su evaluacin (Fase II) y su eleccin de tcticas (Fase III). En caso que no tenga motivos para modificar su evaluacin, puede: (a) (b) (c) desplazarse hacia la aplicacin de intervenciones diferentes basadas en la misma tctica; o trasladar el enfoque desde la "conducta-problema" a la "conducta de la solucin intentada", o viceversa; o desplazar su atencin hacia otro consultante (o demandante) dentro del sistema y desarrollar una estrategia y tcticas para interferir sus intentos de solucin. Es ms bien obvio que los clientes ms "difciles" caen bajo la seccin III9, en la fase III de la carta de flujo. Estos son los clientes que muestran muy escaso grado de consentimiento si es que muestran alguno y se perciben a si mismo como no teniendo control voluntario sobre su conducta "sintomtica" o la conducta involucrada en las soluciones intentadas. Aqu es posible que el terapeuta deba desplazar su atencin hacia otra conducta del cliente o hacia otro consultante que, o bien muestra una grado mayor de consentimiento, o bien se ve a si mismo como teniendo un mayor control voluntario sobre sus comportamientos. La carta de flujo es solamente una representacin esquemtica del interjuego entre algunas de las dimensiones involucradas. No puede hacer justicia a las intrincadas variaciones posibles en las intervenciones, resultantes de un uso imaginativo de las posiciones del cliente y de "otros" para inducir un cambio en una gran variedad de soluciones intentadas presentadas en muchos contextos sistmicos diferentes. La presentacin esquemtica puede ser enriquecida por un anlisis del estudio de casos y los ejemplos provistos por el grupo MRI (Watzlawick et al., 1974; Fisch et al., 1982). IV. Manejo del cambio La importancia de manejar apropiadamente el cambio ("nutrindolo") (Rohrbaugh et al., 1977) nunca ser suficientemente enfatizada. Aun el cambio ms pequeo (pero significativo)

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puede provocar ansiedades e incertidumbres extremas en cualquier sistema, requiriendo, por lo tanto, intervenciones muy sutiles; diseadas, en primer lugar, para permitir al cliente adaptarse al cambio mencionado. El terapeuta puede e legir una lnea tctica de "prosiga, d otro pequeo paso", cuando el cliente informa que ha logrado un cambio sin mostrarse por ello excesivamente optimista ni ansioso. Esto se realiza repitiendo la prescripcin de la misma conducta, modificando posiblemente el tiempo, el lugar o la medida (o dosis) de sta. Puede, alternativamente, tomar la lnea de "Usted ha hecho ms de lo esperado, vaya ms despacio", cuando el cliente parezca extremadamente optimista o ansioso. Esto se logra por medio de la prediccin o prescripcin de una recada. Ya sea uno u otro el caso, el terapeuta nunca debiera alentar directamente al cliente a seguir adelante con el cambio. Su postura general es la de: "Reconozco el cambio que me informa, pero..." El terapeuta, entonces, contina "nutriendo" el cambio, utilizando diferentes tcticas que dependern de si la movilizacin se bas en el consentimiento o en el desafo y del grado estimado de incomodidad (o malestar) producido en el sistema como resultado del cambio. Esto ltimo se evidencia por algunas formas de recada en la conducta-problema o en la conducta de la solucin intentada por el cliente o por otras personas involucradas, por el desarrollo de nuevas conductas sintomticas por el cliente o por otras personas pertinentes, o por la persistente falta de reconocimiento del cambio por parte de algunos miembros del sistema, en tanto el mismo es advertido por otros. V. Terminacin Fisch, Weakland y Segal (1982) proporcionan una detallada discusin con ejemplos de terminacin, con el problema que motiva la consulta resuelto o no. La carta de flujo traza la misma distincin, as como tambin otras distinciones. La actitud del cliente hacia la "terminacin" cuando el problema que motiva la consulta ha sido resuelto, puede aconsejar el uso de diferentes "tcticas de terminacin." Cuando el cliente expresa preocupacin sobre la terminacin, el terapeuta debe ir ms all de recomendar "vaya despacio" y dar alguna advertencia. En tal caso, el terapeuta puede preferir formular clar amente la prediccin de una recada (en tanto le sugiere al cliente que reconozca que sta constituye un episodio temporal esperado). Ms aun, puede tratar de llevar al cliente a imaginar diferentes maneras de sabotear el progreso logrado, "en caso que quiera volver a lo de antes..." En casos ms extremos de preocupacin, Fisch et al. (1982) recomiendan programar otra "ltima" sesin, dejando un intervalo de pocas semanas, "aun cuando sta no resultara necesaria". Los clientes que dudan en reconocer que sus problemas han sido resueltos, o que desean trabajar ahora sobre "otro problema", pueden requerir diversas intervenciones. Cualquiera sea la variacin, los temas clave en cuanto a la terminacin son: (a) el reconocimiento del progreso, al igual que la preocupacin por el mismo y/o sobre la terminacin; (b) insinuar que "...y vivieron felices para siempre" encaja mejor como final de un cuento de hadas que como final de la terapia. El cliente debera anticipar una recada; emergern otros problemas

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propios d e la vida y debiera reconocrselos como tales en tanto el cliente debe tratar de resolverlos sin ayuda del terapeuta. VI. Evaluacin Puede tener lugar antes de la terminacin, inmediatamente despus de la misma y/o diferentes intervalos, siguiendo a la terminacin (por ejemplo, 3 meses, 12 meses y 24 meses despus). La evaluacin se basa en el informe verbal del cliente y de otras personas pertinentes, informe que se recibe en respuesta a un cuestionario (generalmente esto se efecta por telfono). Del mismo modo en que la declaracin del cliente que tena un problema fue la que inici el proceso, es su declaracin que aun se considera un "consultante" (en busca de ayuda), o que ya no se considera como tal, el ndice de fracaso o xito del proceso teraputico. La evaluacin general expuesta por el cliente, en respuesta a la requisitoria que se le formula respecto a la continuidad del problema que motivara la consulta, es verificada por medio de preguntas sobre la aparicin de conductas que son incompatibles tanto con el problema como con la solucin intentada (II), y que indican un cambio cualitativo en la pauta pertinente al problema (Fisch, Weakland y Segal, 1982, p. 124). Mientras que una evaluacin "negativa" es relativamente evidente, no lo es tanto una evaluacin "positiva" porque: (a) (b) el informe del cliente puede no estar de acuerdo con lo informado por las otras personas pertinentes; lo informado en VI5 puede parecer inconsistente o parcial; por ejemplo, el cliente informa que "no hay cambio" en el problema (VI3), pero, sin embargo, informa sobre un cambio en direccin opuesta a la estrategia subyacente (la "direccin") en la solucin intentada. En tales casos, el terapeuta debe sopesar los diferentes elementos aportados por el cliente y por otros, a los efectos de decidir si computa su evaluacin con un "0" (fracaso) o con un "1" o "2" (positivo).

CONTRIBUCIN Y LIMITACIONES DE LA CARTA DE FLUJO. COMENTARIOS FINALES

Las limitaciones de la carta de flujo son ms bien obvias. No agota todos los caminos posibles conducentes a las diferentes decisiones del terapeuta. No puede contemplar la gran cantidad de problemas, tipos de soluciones intentadas y posiciones de los clientes. Resumiendo, no puede tratar con la singularidad o especificidad de cada caso.

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El peligro de presentar un modelo teraputico por medio de una carta de flujo estriba en que ste puede ser tomada literalmente: como simples lineamientos o a modo de "recetario." Puede resultar perjudicial para un terapeuta inexperto. El precio de un monitoreo cuidadoso, en tal caso, puede ser el bloqueo de saltos espontneos y creativos ("locos") que son tan esenciales para el flujo del proceso de hacer terapia. La contribucin principal d e la carta de flujo es la de intentar clarificar algunas de las opciones abiertas al terapeuta que sigue la aproximacin del MRI, como as tambin un intento de aclarar algunas de las consideraciones involucradas en el proceso de toma de decisiones, tal como tiene lugar durante la terapia breve. La carta de flujo puede ser utilizada por el terapeuta familiarizado con el enfoque del MRI para efectuar el control de su trabajo como un cliente dado. Puede funcionar como una "ayuda memoria" para proteger la capacidad de maniobra del terapeuta y alentar su flexibilidad, as como tambin una planificacin estratgica y tctica consistente. Puede resultar una herramienta til para volver a mirar el proceso de la terapia a medida que evoluciona en el transcurso de las sesiones, con el propsito de comprobar nuestras propias decisiones y puntos de partida durante las diversas etapas del proceso. Esto se da, en particular, cuando el terapeuta est "trabado" en el proceso y el cliente no est progresando hacia el cambio definido en el "objetivo del terapeuta."

REFERENCIAS

Fisch, R.; Weakland, J. & Segal, L. (1982) The Tactics of Change. San Francisco: Jossey-Bas (La tctica del cambio. Cmo abreviar la terapia . Ed. Herder, Barcelona, 1984) Papp, P. (1980) The Greek Chorus and other techniques of family therapy. Family Process, 19: 45-57 Rohrbaugh, M.; Tennen, H.; Press, S.; White, L.; Rasking, P. & Pickering, M. "Paradoxical Strategies in Psychotherapy". Un simposio presentado en la reunin de la APA, Agosto de 1977 Watzlawick, P.; Weakland, J. & Fisch, R. (1974) Change: Principles of Problem Formation and Problem Resolution. New York: Norton ( Cambio. Formacin y solucin de los problemas humanos . Ed. Herder, Barcelona, 1982) Herr, J. & Weakland, J. (1979) Councelling Elders and their Families. New York: Springer Publishing Co.

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