Historia clnica

Ftima Alejandra Maya Cabral

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Datos generales Nombre: Mara Rosa Oliva Edad: 74 aos Sexo: femenino Lugar de nacimiento: Chihuahua Fecha de nacimiento: 2 de septiembre de 1934 Lugar de procedencia: Chihuahua Lugar de Residencia: Cd. Chihuahua Estado civil: soltera Ocupacin: ama de casa Raza: mestiza Escolaridad: primaria completa Informante: paciente Credibilidad: confiable Medicina de mujeres, cama No.10

2) Sntoma Principal: Disnea 3) Historia de la Enfermedad Actual: Paciente refiere disnea de dos meses de evolucin , de comienzo progresivo, la disnea es de medianos y mnimo esfuerzo, que se intensifica con el ejercicio y se atena con el reposo. Tambin refiere desde hace dos meses ortopnea y disnea paroxstica nocturna acompaada de tos no productiva; adems refiere edema de tres meses de evolucin de tipo ascendente de predominio vespertino acompaado de frialdad distal. 4) Funciones Orgnicas Generales: Antes despus cambio Hambre Sed Defecacin Miccin Sueo 3 veces/da 5 vasos/da 1 vez/ da 3 veces/da 8 horas

1vez/da 3-4 veces/da Disminuyo Disminuyo Disminuyo Disminuyo Disminuyo

1vez/2 das 2-3 veces/da 3 horas

5) Interrogatorio Por rganos Aparatos Y Sistemas: S.N.C Afirma: parestesias, temblores, mareos, alteraciones de sueo, vrtigo y ansiedad. Niega : tensin , parlisis, convulsiones, perdida de conciencia.

Cabeza Afirma: cefalea Niega: trauma, exstosis, prurito, alopecia, ectoparsitos, masas, seborrea. Ojos Niega: usar lentes, inflamacin, prurito, fotofobia, fosfenos, lagrimeo, alteraciones de la visin. Odo Niega: vrtigo, otalgia, tinitus, dolor en mastoides, otorrea, sordera. Nariz Niega: epistaxis, obstruccin, sinusitis, cacosmia, anosmia, hiposmia, secreciones. Boca y Garganta Afirma: uso de prtesis dental. Niega: gingivitis, gingivorragia, halitosis, queilitis, queilosis. Cuello Niega: masas, dolor, rigidez Respiratorio Afirma: disnea Niega: hemoptisis, alergias, tos-expectoracin, cianosis, sibilancias, roncus. Circulatorio Afirma: edema, disnea paroxstica nocturna, ortopnea. Niega: palidez, palpitaciones, sincope, equimosis, dolor precordial. Digestivo Afirma: anorexia, nauseas, distencin abdominal Niega: diarrea, hematemesis, pirosis, flatulencias, vmitos, estreimiento. Renal Niega: oliguria, poliuria, polaquiuria, hematuria, dolor. Genitales Niega: menorragia, amenorrea, secreciones, ectoparacitos, dispareunia. Piel y Faneras Niega: erupciones, nevos, prurito, petequias, ictericia, eritema, ulceras, cicatrices. Linftico Niega: masas, dolor, fistulas. Osteomuscular Niega: calambres, artralgias, temblores, mialgias, astenia, adinamia. 6) Antecedentes Personales Patolgicos:

Enfermedades de la Niez Niega: varicela, viruela, sarampin, tosferina, parotiditis, rubeola, poliomielitis, difteria. Enfermedades del Adulto Niega: cncer, epilepsia, fiebre reumtica, hepatitis, tuberculosis, diabetes, neumona. 7) Antecedentes personales hospitalarios, traumticos y quirrgicos: Niega: hospitalizacin, traumas, procedimientos quirrgicos. 8) Antecedentes inmunolgicos y alrgicos: Niega: alergias Desconoce haber completado vacunacin. 9) Antecedentes personales no patolgicos: Nacimiento En casa, parto normal, atendido por partera. Desarrollo fsico y mental Adecuado Ajuste temperamental Tranquilo Ajuste social Sociable Ajuste marital No tiene pareja Ambiente fsico Casa: piso de cemento, paredes de ladrillo, techo de teja, cocina dentro de la casa, habitaciones dos, personas por habitacin tres, agua potable, eliminacin de excretas en letrina, eliminacin de basura la quema. Hbitos Niega: ejercicios, tabaquismo, alcoholismo, drogas. 10) Antecedentes Ginecoobstetricos Menarqua: 12 aos Menstruacin: no recuerda fecha ciclo regular Menopausia: no recuerda fecha Embarazos: 3 Partos: 3 Cesreas: 0 Abortos: 0 Hijos Vivos: 0 Hijos Muertos: 3 (asesinados) 11) Antecedentes familiares Enfermedades de transmisin vertical Niega: asma, obesidad, hipertensin arterial, gota, cncer. Enfermedades de transmisin horizontal Niega: tuberculosis, neumona.

Paciente femenino en la sptima dcada de la vida, cuya edad real concuerda con la aparente, lucida y consiente, viste ropa intrahospitalaria, luce crnicamente enferma, con actitud pasiva y colaboradora, no presenta facies caractersticas de algn trastorno, estado nutricional inadecuado (perdida de peso 8 lbs aproximadamente), higiene personal adecuada.