Nicaragua Peditrica 2a. poca; Vol. 1; No. 3.

Septiembre-Diciembre 2013 ARTCULO DE INVESTIGACIN

Comportamiento del derrame pleural por neumona en pacientes atendidos en el Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera
(Behavior of pleural effusion from pneumonia in patients treated at Children's Hospital of Nicaragua "Manuel de Jesus Rivera")
Fabiola Gutirrez Mirena, Julio Csar Valle Gmez
Departamento de Neumologa, Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera, Managua. Universidad Nacional Autnoma de Nicaragua (UNAN-Managua).
RESUMEN Objetivo: conocer el comportamiento del derrame pleural por neumona en pacientes atendidos en el Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera. Mtodo: estudio descriptivo de corte transversal en el periodo Enero-Diciembre 2010. Resultados: de 35 pacientes diagnosticados se encontr que la edad de mayor presentacin fue 1-5 aos con 17 casos (48.5%), 27 (77%) presentaron derrame pleural unilateral y del total de pacientes con derrame unilateral 20 (74%) tenan un derrame a ms de 10 mm del borde de la pared torcica. En 22 pacientes se realiz puncin pleural, encontrando empiema en 13 casos (59%), 13 pacientes (38%) resolvieron con la utilizacin del tratamiento antibitico. Conclusin: aunque la mayora de los derrames para neumnicos se resuelve con el tratamiento antibitico adecuado, una parte de ellos se complica y evoluciona hacia la formacin de un empiema que precisa de un tratamiento especfico para su total resolucin. ABSTRACT Objective: Know the behavior of pleural effusion from pneumonia in patients treated at the Hospital Infantil de Nicaragua "Manuel de Jesus Rivera". Method: A descriptive, cross sectional study in the period January to December 2010. Results: Of 35 patients diagnosed was found that the age of greatest incidence was 1-5 years with 17 cases (48.5%), 27 (77%) had unilateral pleural effusion and of all patients with unilateral pleural effusion 20 (74%) had a pleural effusion more than 10 mm from the edge of the chest wall. In 22 patients underwent pleural puncture, finding empyema in 13 cases (59%), 13 patients (38%) resolved with the use of antibiotic treatment. Conclusion: Though most pleural effusion resolves with appropriate antibiotic treatment, some of them are complicated and evolves towards the formation of an empyema that requires specific treatment for complete resolution.
Gutirrez Mirena F, Valle Gmez JC. Comportamiento del derrame pleural por neumona en pacientes atendidos en el Hospital Infantil de Nicaragua Manuel de Jess Rivera. Nicaragua Pediatr 2013;1(3):18-21.

Los problemas respiratorios son la causa ms frecuente de visita de los pacientes a las unidades de salud. En nuestro pas sigue siendo la primera causa de morbilidad infantil. Los problemas de la va area superior superan a los problemas de va area inferior en 2/3 ms. Sin embargo, los problemas respiratorios inferiores presentan mayor complicacin poniendo en riesgo la vida del paciente hasta llegar a ser la primera causa de mortalidad superando a las diarreas complicadas. La neumona es la primera causa de enfermedad respiratorios en la infancia de las vas areas inferiores y tiene mayor mortalidad debido a sus complicaciones como la insuficiencia respiratoria, sepsis, infeccin en otros rganos, y dao pulmonar y/o pleural siendo este espacio el ms frecuente afectado con el derrame pleural. La neumona bacteriana es la causa ms frecuente de derrame pleural en los nios. Aunque la mayora de los derrames paraneumnicos se resuelve con el trata-

miento antibitico adecuado, una parte de ellos se complica y evoluciona hacia la formacin de un empiema que precisa de un tratamiento especfico para su total resolucin. En los ltimos aos parece estar aumentando la incidencia de estos derrames pleurales complicados, tal y como se refleja en la literatura mdica chilena en la que encontramos un nmero creciente de artculos sobre su manejo y los mtodos teraputicos ms adecuados. stos incluyen el drenaje del derrame mediante toracotoma cerrada, el uso de fibrinolticos en la cavidad pleural, el drenaje y desbridamiento de la cavidad pleural mediante toracoscopa o toracotoma abierta y la decorticacin asociada o no a otras tcnicas mediante toracotoma. Sin embargo, las indicaciones de cada una de ellas estn establecidas por los criterios de Light, aunque no es fcil determinar el momento y la tcnica ms conveniente en cada caso particular.1 Debido a que los criterios de Light fueron establecidos

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para pacientes adultos y no hay criterios en la literatura internacional que nos orienten a criterios en pediatra, consideramos necesario conocer el comportamiento de esta patologa para iniciar a plantear normas en nuestro hospital. En el presente estudio discutimos los casos de neumonas complicadas con derrame pleural en pacientes peditricos durante el periodo en estudio, lo cual es la experiencia del Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera en relacin al manejo y evolucin de los nios con esta patologa. MTODOS
TIPO DE ESTUDIO. Estudio descriptivo de corte transversal. LUGAR. Hospital Infantil Manuel de Jess Rivera (HIMJR), Managua, Nicaragua. PERIODO DE ESTUDIO. Enero a diciembre de 2011. UNIVERSO. Est constituido por 35 pacientes con diagnstico de neumona complicada con derrame pleural. MUESTRA. Igual que el universo (35 casos). CRITERIOS DE INCLUSIN. -Paciente menor de 15 aos. -Paciente con diagnstico de neumona complicada con derrame pleural. CRITERIOS DE EXCLUSIN -Paciente que expediente clnico no cumpla con las variables en estudio. PLAN DE TABULACIN. Las variables sern descritas usando los estadgrafos correspondientes a la naturaleza de la variable de inters. Variables categricas (conocidas como cualitativas): Se describirn en trminos de frecuencias absolutas (nmero de casos observados) y frecuencias relativas (porcentajes). Los datos sern mostrados en tablas de contingencia. Los datos sern ilustrados usando grficos de barra y circulares. Variables cuantitativas: se determinarn estadgrafos de tendencia central y de dispersin. Los estadgrafos utilizados estarn en dependencia del tipo de distribucin de los valores de la variable (normal o no normal-asimtrica). Para variables con distribucin normal se usaron la media (promedio) y la desviacin estndar (DE). FUENTE, TCNICA Y PROCESAMIENTO DE LA INFORMACION. Se elabor un instrumento de recoleccin de informacin conteniendo las Variables en estudio, la fuente de informacin fue secundaria obtenida de los registros y expedientes clnicos de los pacientes. Inicialmente se solicit al Departamento de Estadstica del HIMJR los expedientes de pacientes con diagnstico de neumona complicada con derrame pleural que ingresaron durante el tiempo que se seleccion para estudio (enero a diciembre 2011). El departamento de estadstica brind la cantidad de 35 pacientes. Se procede a la revisin de expedientes clnicos de los pacientes y se recoge la informacin la que se introduce a una matriz de datos y se proces en EPI Info 6.0. Presentndose en tablas estadsticas.

Se revis un total de 35 expedientes. La edad de la mayora de los pacientes estaba comprendida entre los 1 a 5 aos, en un 48.5% (17), seguido de nios entre 11 a 14 aos, en un 25.7% (9), luego los menores de 1 ao en un 20% (7) y por ltimo los de 6 a 10 aos, en un 5.7% (2). (Cuadro 1).

Cuadro 1

Con respecto al sexo el 54.2% (19) fueron del sexo femenino y el 45.7% (16) del sexo masculino. En cuanto a la procedencia se encontr un 51.4% (18) del rea urbano y 48.4% (17) del rea rural. En relacin al tipo de consulta el 66% (23) fue referido a nuestro hospital y el 34% (12) acudi de forma espontnea. Con lo que refiere al tiempo de evolucin de la enfermedad el 43% (15), fue mayor de 15 das, seguido por el 23% (8), con 4 a 7 das y en igual porcentaje con un 17% (6) los pacientes entre 8 a 14 das y los menores de tres das respectivamente. En cuanto al tratamiento antibitico el 66% (23) recibi tratamiento previo a su ingreso y el 34% (12) no. Con respecto a las caractersticas de las imgenes radiolgicas y de ultrasonido, el 77% (27) present un derrame pleural unilateral y el 23% (8) bilateral. Del total de pacientes con derrame unilateral el 74% (20) tenan un derrame a ms de 10 mm del borde de la pared torcica y el 26% (7) a menos de 10 mm. Del total de pacientes con derrame bilateral el 88% (7) tenan un derrame a menos de 10 mm de la pared torcica y el 12% (1) a ms de 10 mm. (Cuadro 2).

RESULTADOS

Cuadro 2
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Con respecto a la caracterstica bioqumica y citolgica del derrame pleural al 100% (22) de pacientes puncionados se le proces: protena, glucosa y leucocitos, y de acuerdo a estos resultados se determin el tipo de exudado, encontrando derrame pleural simple en un 32% (7), complicado 9% (2) y empiema 59% (13). (Cuadro 3).

ANLISIS Y DISCUSIN La neumona es una entidad patolgica que puede presentarse en cualquier etapa de la vida, siendo los extremos de las edades quienes tienen mayor complicacin principalmente de insuficiencia respiratoria y muerte. Entre las complicaciones ms frecuente est el derrame pleural, que dependiendo de las caractersticas del mismo, as ser el tratamiento. En nuestro estudio revisamos 35 expedientes con diagnstico de neumona complicada con derrame pleural encontrando que la mayora de los pacientes entre la edad de 1 a 5 aos correspondiendo con la literatura internacional, segn la OMS son los preescolares los ms afectados y es en ellos que recae el grupo de enfermedades prevalentes en la infancia como son las diarreas y neumonas y de estas su principal complicacin el derrame pleural,2 la mayora del sexo femenino estando en relacin con la literatura internacional en donde se reporta que el sexo ms afectado es el femenino sin una causa etiologa demostrada y un poco ms de la mitad del rea urbana. El que la mayora de los pacientes sean del rea urbana se debe a la ubicacin de la unidad de salud en el casco urbano y los del rea rural son trasladados de los departamentos, principalmente (RAAS). En esta era, los pacientes con neumona complicada con derrame pleural es ms frecuente que sean del rea rural por las condiciones de vida, ingenio sanitaria y situacin econmica en la que se desarrollan. Sin embargo, a partir de la introduccin de la vacuna antineumoccica estas complicaciones tienen que disminuir dependiendo de la cobertura de inmunizacin que lo veremos con posteriores estudios nacionales. La mayora de los pacientes fue referida a nuestro centro con un tiempo de evolucin de la enfermedad mayor a quince das y ya haban recibido tratamiento previo, consideramos que fueron derivados por presentar una evolucin trpida de la enfermedad y mala respuesta al tratamiento mdico indicado. En un estudio realizado en San Jos, Costa Rica, hacen mencin que existe evidencia de que una intervencin oportuna en el diagnstico y manejo del derrame pleural incidir en la evolucin y aparicin de complicaciones, las cuales est bien demostrado aumentan la morbimortalidad de estos pacientes.3 Los signos y sntomas nos orientan a identificar el problema de la neumona, y para detectar las complicaciones, necesitamos de medios diagnsticos para confirmarlos. Es por esto que el primer medio diagnstico es la radiografa PA de trax y en decbito lateral con rayo tangencial para definir si hay lquido y o solo en-

Cuadro 3

En cuanto a las caractersticas microbiologas, con respecto al Gram en un 59% (13) no se encontr reporte en el expediente clnico, el 32% (7) fue negativo y el 9% (2) resulto positivo. Con respecto al cultivo el 68% (15) fue negativo, el 27% (6) no tena reporte y solo el 5% (1) fue positivo. El tratamiento ms empleado fue el antibitico 38% (13) y en igual porcentaje 31% (11) se utiliz antibitico ms sonda pleural y antibitico ms procedimiento quirrgico. Con lo que se refiere a estancia hospitalaria, el 46% (16) estuvo ms de 20 das, el 26% (9) de 11 a 15 das, el 17% (6) de 6 a 10 das y el 11% (4) de 16 a 20 das. El 68% (24) no present complicaciones, el 14% (5) present fstula broncopleural, y en igual porcentaje 9% (3) se present el engrosamiento pleural y el derrame tabicado respectivamente. (Cuadro 4). En 100% (35) de los pacientes su condicin de egreso fue el alta.

Cuadro 4

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grosamiento pleural y el ultrasonido de trax. A partir de esto en aquellos paciente en los que encontramos imagen radiopaca mayor del 10 mm del borde de la pared torcica necesitan puncin y o colocacin de sonda pleural, sin embargo, cuando hay una menor rea afectada, es necesario puncionarlo para hacer diagnstico bacteriolgico, diferenciacin con trasudado y teraputico.4 En nuestro estudio el 77% de los pacientes present derrame pleural unilateral y de ellos el 74% tenan una imagen que corresponda a ms del 10 mm del borde de la pared torcica, sin embargo hubo un 33% en el que el derrame es bilateral y la mayora eran menores de 10 mm. En los pacientes con derrame pleural, la literatura internacional reporta que la mayora de los casos es unilateral y debera evaluar muy bien aquellos casos en los que hay derrame pleural bilateral. Del 100% de los pacientes, el 63% fueron puncionados, y de estos solo a 31% fue necesaria la colocacin de sonda pleural, no existiendo en el expediente clnico la indicacin de este procedimiento y considero que este se realiz tomando en cuenta el volumen y las caractersticas fsicas del derrame.8 Es muy importante conocer las caractersticas del lquido pleural para poder concluir con el abordaje ya que dependiendo del resultado de ellos indicamos el antibitico adecuado al aislar al germen que ocasiona la infeccin. En nuestros estudios encontramos que de los pacientes puncionados, en el 100% tomaron muestras para ser procesado en el laboratorio de donde nos reportan alteracin en los valores de los elementos a estudiar. En base a estos criterios en nuestro laboratorio solo lograron realizar estudios para glucosa, protena y leucocitos. Con estos resultados logramos clasificar a los pacientes en derrames pleural simple al 32% de los pacientes, complicados a 9% y empiema a 59%, esto concuerda con la bibliografa en donde se menciona que la razn entonces para el aumento en el nmero de casos de neumona complicada con empiema puede estar relacionada con factores todava no muy bien conocidos relacionados con el hospedero (supresin parcial de la infeccin por los antibiticos usados en forma ambulatoria antes de la hospitalizacin).6 En la litera literatura internacional han reportado que apenas el 40% de las muestras procesadas logran determina aislamiento de grmenes del lquido pleural.1 En nuestro estudio solo a un paciente se le logr aislar germen de un total de 22 muestras de las cuales, en 6 (27%) casos no hay reporte, esto podra deberse a fac-

tores como el de no llevar la muestra al laboratorio o que no procesaron la muestra por falta de personal o que no haba medio de transporte para la muestra o que no haba medio para guardar la muestra o no haba medio de cultivo o platos para la siembra de la muestra. En el 68% no hubo crecimiento bacteriano y solo en el 9% (2) muestras lograron observar tincin de Gram. El 32% no lograron encontrar germen por tincin de Gram y 13 (59%) no hay reporte desconociendo la causa ya que no hay nada escrito en el expediente. A todos los pacientes le indicaron antibiticos y al 31% adems del antibitico tambin le colocaron sonda pleural, sin embargo, hubo un 31% que fue necesario realizacin de procedimiento quirrgico (lavado pleural por toracoscopa videoasistida). Segn los expediente, la mayora de los pacientes resolvieran sin complicacin (69%), pero el 14% tuvo fstula broncopleural, 9% engrosamiento pleural los que no fueron corregidos por la toracotoma, igual porcentaje tuvieran un derrame pleural tabicado que tampoco fue corregido por toracotoma. Todos los paciente fueron dados de alta con cita a la consulta externa, sin embargo 46% resolvieran el problema ms de 20 das de evolucin, pero el 26% resolvieran el problema en un perodo de 11 a 15 das. REFERENCIAS
1. Anzieta J, Jans J, Manoli P. Pleuroneumonas peditricas en Hospital Clnico Regional Valdivia (HCRV): manejo mdico-quirrgico. Cuad. Cir. 2006;20:36-42. 2. Wheeler JG, Jacobs RF. Pleural effusions and empyema. En: Feigin RD, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL (eds): Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 5 ed. Philadelphia: Saunders, 2004. p. 320-330. 3. Cavallo-Aita F, Vquez-Vquez N, Soto-Martnez M, SotoQuirs M. Epidemiologa de nios (as) con derrame pleural atendidos en el Hospital Nacional de Nios "Dr. Carlos Senz Herrera" durante un periodo de 8 aos. Acta peditr. costarric Vol. 20, No.1, San Jos. Enero 2008. 4. Light RW. Pleural diseases. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2001. 5. Colice GL, Curtis A, Deslauriers J. Medical and surgical treatment of parapneumonic effusions: an evidence based guideline. Chest 2000; 118:1158-1171. 6. Camacho Duran F, Restrepo Molina J. Enfermedades de la pleura. En: Fundamentos de Medicina. Neumologa. Tercera edicin. Corporacin Para Investigaciones Biolgicas. Medellin, 1986.