UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES CAMPUS IZTACALA

CARRERA DE MDICO CIRUJANO MDULO: PRCTICA CLNICA DRA. CONSTANZA MIRALRIO MEDINA DRA. LETICIA BADILLO VELAZQUEZ ALUMNA: HERNNDEZ VZQUEZ SAMANTHA ABIGAIL GRUPO: 1125 TRABAJO: EXPLORACIN POR SISTEMAS

CABEZA Los instrumentos que se emplearan en sta regin son: estetoscopio para auscultar, oftalmoscopio para la fondoscopa, otoscopio en la nariz y el odo externo, lmpara para revisar senos paranasales, cavidad oral y faringe, baja lenguas, diapasn para explorar sensibilidad vibratoria. Es recomendable la ubicacin derecha del paciente. En el paciente la cabeza debe estar recta e inmvil, as mismo el explorador debe estar sentado frente a l, la visin debe estar a la misma altura para una mejor visin. La exploracin de pie no se realiza, aunque ambos tengan una estatura similar, porque resulta incmodo para el examinado como para el examinador. Una cabeza normalmente no debe presentar movimientos involuntarios o tics. El crneo se palpa con la cara palmar de los dedos comenzando en la frente y llevando las maniobras sistemticamente hasta el occipucio. 1.- Crneo Se inspecciona, palpa, percute y ausculta; cuero cabelludo; orejas; cara, observando el aspecto general y facies; ojos; prpados, pestaas y cejas, en dnde se observan elementos clnicos importantes para el diagnstico definitivo o puede de carecer de elementos clnicos que nos ayuden a descartar un diagnstico; nariz, la cual se inspecciona y palpan y transluminan los senos; boca, encas, dientes paladar, amgdalas; faringe; el cuello en general y luego cada una de las regiones, las arterias cartidas, yugulares internas, trquea, ganglios y tiroides. Cada uno de los elementos mencionados debe describirse detalladamente. Tamao

Su volumen puede encontrarse aumentado o disminuido y se llaman macrocfalo (hidrocefalia) y microcfalo (retardo mental), respectivamente, deben buscarse abultamientos resultantes de crecimientos seos (duros) o de acumulo de tejidos blandos como quistes. Simetra

Debe haber igualdad entre el lado izquierdo y el derecho. Si se manifiesta asimetra se debe considerar causa y una descripcin. Forma

Un crneo normal (normocfalo o mesaticfalo) ya que sus porciones del dimetro antero posterior 19cm y el transverso 16cm. Si su predomino del dimetro anteposterior es exagerado se llama Dolicocfalo.

Braquicfalo: Aumento del dimetro transverso. Naticfalo: Abultamientos bilaterales a nivel frontal resultan en un crneo. Escafocfalo: Alargamiento en la parte antero-posterior que ocupa la sutura sagital, se debe al cierre prematuro de la sutura. Trigonocfalo: Estrechamiento frontal por soldadura prematura de la sutura metpica, ensanchamiento en regin occipital. Turricfalo: Presencia de alargamiento vertical, con aplastamiento de la frente. Platicfalo: Bveda cnica aguzada hacia arriba debido al cierre de la sutura parieto-occipital u oxicfalo, un crneo muy alto. Plagiocfalo: Crneo carente con asimetra y distorsionado. ndice ceflico IC= ancho/ largo x 100. Las proporciones de la cabeza en conjunto y por medicin o apreciacin la altura, estas varan segn el tipo constitucional, la raza, la edad y el sexo: -Brevilneo: El dimetro ceflico transversal (braquicfalo) y las procidencias faciales vinculadas al aparato masticatorio (maxilar inferior y maseteros. -Longilneos: El dimetro sagital (dolicocfalo), y se acentan los elementos vinculados al aparato respiratorio (nariz, malares, arcadas supraorbitarias). -Normolneo: Habitualmente las proporciones son armnicas Altura de la cabeza desde el vrtice hasta el mentn, es de 18-20 cm, o sea, el 13 % de la longitud del cuerpo; proporcionalmente es mayor en la mujer y en el recin nacido que en el hombre Fontanelas

Se refiere a los puntos de unin de huesos craneales, formados por espacios dnde todava el crneo es membranoso. Fontanela anterior o bregmtica: Unin de frontales y parietales. Forma romboidal de 4-5 cm largo y 2.5-4 cm ancho.

Fontanela posterior o lamboidea: Apertura triangular, situada en la sutura sagital y lambdoidea entre hueso occipital de 10-20 mm apenas permite la punta del pulpejo de un dedo. Fontanela esfenoidal o pterion: En el punto de unin frontal, parietal, porcin escamosa del parietal al esfenoides. -Fontanela mastoidea o asterin: En bordes adyacentes del parietal, occipital y porcin mastoidea del temporal. Exostosis y Endostosis

Crecimiento o hundimientos anormales del tejido seo en los huesos del crneo.

Cabello

Cantidad: Depende de atrofia cutnea, como la calvicie. Cada parcial o extensa de cabello, como la alopecia . Color: Los colores fundamentales son: n egro, castao, rubio y rojizo. Distribucin: Lmites de implantacin: Se valora si es normal o es baja, cundo abarca el cuello. Consistencia o textura y el grosor del pelo: Fino, suave, tosco, grueso, quebradizo. Identificar si hay presencia de caspa.

Carcter: Si es liso, ondulado, natural o artificial, seco, grasoso. Cuero cabelludo

Es la piel que reviste el crneo y posee cabello, tejido frgil y altamente vascularizado. Se debe separar el cabello por varios lugares para buscar si hay descamacin, bultos, nevos u otras lesiones. Arteria menngea media

Se origina cmo rama colateral ascendente de la arteria maxilar interna, voluminosa, asciende para introducirse en el crneo por el agujero redondo menos. Mastoides

Deben palparse colocando la mano izquierda del examinador a la altura del occipital y se presionan las mastoides de un lado y luego del otro. Se debe mencionar si estas presentan edema o sensibilidad dolorosa. Odo

Se exploran por inspeccin y palpacin. El otoscopio es el instrumento que se usa para iluminar e inspeccionar el canal auditivo y la membrana timpnica. Pida al sujeto que dirija ligeramente la cabeza hacia el hombro opuesto, alejndolo del lado que est examinndose. Alinie el canal auditivo con el instrumento de examen. Forma: No todas las orejas son normales. Hay una gran cantidad de patologas congnitas, genticas o cromosmicas que tienen anormalidad en las orejas. Tenemos que describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de las orejas, lbulos o tragos), disfuncin. Describir ambos lados Tamao: Normal, agenesia, hipoplasia Nivel de insercin: es importante. Normal o bajo. El nivel normal es aquel en el que la entrada del conducto auditivo est a la altura de ngulo del ojo. Hay muchas condiciones en el que el nivel baja como en el Sndrome de Down. Patologas: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Describir con detalle la localizacin y el tamao. E.g. tamao de cicatriz, tofo, etc. Sensibilidad: Normal, hiper o hiposensible. En la palpacin tenemos que mencionar si hay dolor o si no hay dolor. Especialmente es importante

la palpacin de los tragos (con el dedo ndice y un lado primero y el otro lado despus), porque el dolor en los tragos puede indicar otitis externa. Con mucha ms razn se busca dolor en los tragos si hay historia de fiebre. Color normal: Gris perlado, brillante. Las placas blancas difusas sobre la membrana son tejido cicatricial de inflamaciones previas, Superficie: continua e intacta, ligeramente transparente. Demarcaciones: Reflejo luminoso blanco (cono de luz) proyectado sobre el cuadrante anteroinferior. El reflejo luminoso se concentra con bordes bien definidos (no difusos). Son visibles las siguientes estructuras: el martillo (umbo y apfisis corta); pars tensa (porcin tirante del tmpano); annulus', pars flaccida (pliegue superior, ms flcido de la membrana); pliegues maleolares. Configuracin: plana o cncava (no abombada).

Conducto Auditivo Externo (CAE) Este conducto se explora halando la oreja hacia atrs, arriba y afuera. Se coloca el otoscopio y visualizan la membrana timpnica a menos que se obstaculice el cerumen. Se describe el color de la mucosa, la presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones. Todo hallazgo debe ser ubicado segn las agujas del reloj o en cuadrantes. Tambin se describen con estos mtodos los hallazgos en el fondo de ojo y mamas. Las secreciones deben de ser descritas en cantidad (escasa, moderada, abundante) y caractersticas (serosa, purulenta, sanguinolenta, sanguinopurulenta, etc.), si hay otorrquia u otorrea. La cantidad de vello y cerumen es igualmente importante, especialmente si llama la atencin. 2.- Cara

En esta parte debemos describir si es simtrica, si los movimientos son normales, las facies, si hay anomalas en la piel y a qu nivel como edema angioneurtico o edema facial, rash malar, acn, urticaria gigante o enfermedad el Quincke etc. Cualquier enfermedad o anomala debe describirse. Glndulas Partidas

Deben inspeccionarse y palparse, buscando hipertrofia o dolor a la palpacin. Cejas y Pestaas

Observar si son completas, si estn pobladas o si son escasas. Ojos; Pupilas.

Tamao de la pupila: Normal, Midriasis (dimetro pupilar aumentado), Miosis (dimetro pupilar disminuido). Forma de la pupila: Isocricas, o si hay anisocoria o discoria, en cul de los dos lados y en qu consiste. Por ejemplo, anisocoria con la pupila derecha normal y la izquierda mitica o que la derecha est mitica y la izquierda midritica, tambin pueden ser isocricas las dos pero mioticas ambas. Es de recordar que el iris limita a la pupila circular y simtrica, de 2 a 4 mm. El dimetro aumenta en la oscuridad y visin lejana, y disminuye con la luz y visin cercana.

Tambin se deben examinar los reflejos de acomodacin, el reflejo de la luz y el reflejo consensual. As mismo expresin y contornos faciales, simetra, movimientos involuntarios, edemas y presencia de masas extraas. Agudeza visual: Prueba de la visin central. Se utiliza la carta de SNELLEN a 6m del paciente y se pide al paciente que cubra un ojo con una tarjeta y que trate de leer la lnea ms pequea. Si el paciente no puede leer las letras mas grandes se debe colocar ms cerca de la tabla y se anota la distancia. Se determina la lnea ms pequea a partir del cual el paciente puede identificar ms de las letras. Registrar la agudeza visual (20/30, numerador es la distancia entre el paciente y la tabla; el denominar es la distancia a laque el ojo normal puede leer las mismas letras. La prueba de visin cercana es para identificar la necesidad de lentes de lectura y bifocales.

Campos visuales por confrontacin: Prueba de la visin perifrica. Deteccin: Inicia con los campos temporales, pida al paciente que lo vea a los ojos y coloque los dedos a 60cm de las orejas del paciente y pida que cubra un ojo con su mano, pedir al paciente que seale en el momento que los ve. Repetir el procedimiento con el otro ojo. Despus realizarlo con ambas manos y repetir el patrn en los cuadros superior e inferior. Posicin y alineacin de los ojos. Cejas: Inspeccionar, observar cantidad y distribucin. Adems de lesiones en la piel. Parpados: Observar la posicin en relacin con los globos oculares. Revisar amplitud de las fisuras palpebrales, edema, color, lesiones, estado y direccin de las pestaas y clida del cierre palpebral. Aparato lagrimal: Inspeccin y determinar el volumen. Identificar lagrimeo excesivo o resequedad. Tcnica especial para la obstruccin del conducto nasolacrimal Con el paciente mirando hacia arriba se hace presin en el prpado inferior cerca del canto interno por dentro del borde de la rbita. De esta manera se comprime el sacolacrimal y se busca la presencia de lquido que se haya regurgitado por las aberturas del ojo. Conjuntiva y esclertica: El paciente debe mirar hacia arriba mientras se deprimen los prpados con los pulgares para valorar el color, irrigacin o aumento de volumen. Tcnica especial para la inspeccin de la conjuntiva palpebral superior El paciente debe mirar hacia abajo y se pide que relaje sus ojos. Se eleva ligeramente el prpado superior de manera que resalten las pestaas (se traccionan hacia abajo y adelante). Recoloca un aplicador 1 cm por arriba del borde palpebral y ejerciendo presin se revierte el prpado. Cornea y cristalino: Se valora con una iluminacin oblicua y se busca opacidad. Iris: Observar al mismo tiempo ambos iris y observar la definicin de las marcas. Buscar una sobra de lado medial del iris con una luz temporal. Pupilas: Tamao, forma y simetra. Reacciones pupilares a la luz: se valora con una luzoblicua a la pupila y se busca la reaccin directa y la reaccin consensual. La reaccin de acercamiento se valora con un dedo o lpiz a 10cm del ojo del paciente y de pide quemire en forma alterna el objeto y atrs de ste, observar la constriccin pupilar.

- Piel Se observa color, pigmentacin, textura, grosor, distribucin de pelo y lesiones.Anomala que se puede encontrar: acn, hirsutismo (pelo facial excesivo) de algunas mujeres con el sndrome de poliquistosis ovrica, palidez (por anemia o por disminucin del flujo sanguneo) - Conjuntivas y Esclera Conjuntiva palpebral: rosada, hmeda y sin lesiones. Conjuntiva bulbar; transparente, permitiendo ver a travs de ella la esclera blanca Esclera normal: blanca, tinte amarillo plido en algunos sujetos negros. - Crnea, Iris y Pupila Crnea: lisa, clara, transparente, de curvatura convexa. Iris; el color vara (azul, pardo, gris, verde con marcas). La forma es redonda. Nariz: Forma, configuracin y diferencias genticas. Posicin e integridad del tabique nasal (no significativas a no ser que sean expresin de un trauma reciente). Permeabilidad de los orificios nasales (cerrando por presin digital un lado de la nariz y despus el otro, y pidindole a la persona en cada maniobra que "bote el aire" por la nariz). Color de las membranas mucosas: su color es rosado o rojo mate. Color y volumen de los cornetes. Aparato lagrimal (glndula y saco lagrimal, puncta y lgrimas.) Examen de la nariz y los senos perinasales.

Secreciones, (puede observarse una pequea cantidad de secrecin acuosa clara) lesiones, masas y cuerpos extraos.

Senos Perinasales

Al igual que los maxilares se examinan por palpacin, para detectar dolor relacionado con inflamacin. Se deben palpar los senos frontales presionando con los pulgares encima de la porcin interna de las cejas. Evitando presionar errneamente las rbitas oculares. Papar los senos maxilares presionando con la punta de sus dedos pulgares sobre los huesos maxilares, situados por debajo de las rbitas y a los lados de la nariz. Si se evidencia dolor a la palpacin de los senos, puede realizar la transiluminacin para detectar que estn ocupados por lquidos o masas.

3.- Boca y faringe - Labios. Observar su color y humedad. Palpar los labios en cuanto a simetra, detectar masas, consistencia. Alteraciones: Labios secos y agrietados (quelitis) Grietas profundas en las comisuras de la boca (queilosis) por deficiciencia deriboflavina o hperoclusin bucal. Inflamacin de los labios puede deberse a infeccin. Las lesiones, vesculas, ndulos y ulceraciones pueden ser signo de infeccin, irritacin o cncer de piel. - Mucosa bucal Se debe pedir al paciente que abra la boca y examinarla con una iluminacin adecuada y una bate lenguas. Revisar el color, la presencia de ulceras, manchas de Fordyce, parches blanquecinos y ndulos. - Encas y dientes. Usando guantes palpar las encas en busca de lesiones de cualquier tipo, induraciones, engr-osamientos o masas. No debe haber dolor a la palpacin. Inspeccionar o contar los dientes, observando signos de desgaste, escotaduras, caries o faltas. Asegrese de que los dientes estn bien anclados, comprobando cada uno con un depresor de lengua. Alteraciones: Gingivitis, hemorragias frecuentes y encas hinchadas. - Cavidad oral. Inspeccionar el dorso de la lengua, observando cualquier signo de hinchazn, modificaciones del tamao o el color, presencia de ulceraciones. Haga que el paciente extienda la lengua y examine cualquier signo de desviacin, temblor o limitacin de su movimiento. Faringe.

Pedir al paciente que abra la boca, pero sin protruir la lengua, pdale que diga ah o bostece. Esta accin permitir ver la faringe con claridad. Si es necesario se usa un bate lenguas. Examinar los pilares anteriores y posteriores de la faringe. Las amgdalas; su color, simetra, presencia de exudado, aumento de volumen, ulceracin o crecimiento amigdalino. La mucosa de la faringe debe ser lisa, suave,

rosada y brillante, con algunos puntos pequeos e irregulares del tejido linftico y vasos sanguneos. CUELLO Cada lado del cuello se divide en dos tringulos, delimitados por el musculo esternocleidomastoideo. Tringulo anterior: mandbula por arriba, esternocleidomastoideo por fuera y lnea media del cuello por dentro. Triangulo posterior: musculo esternocleidomastoideo, trapecio y clavcula.

INSPECCIN Se anota su simetra y las posibles masas o cicatrices. - Ganglios linfticos. *Con las yemas del dedo ndice y medio, palpe los ganglios preauriculares con un movimiento de rotacin suave. Explore despus los ganglios auriculares posteriores y occipitales. *Palpe la cadena cervical anterior, situada por delante y en la superficie del esternocleidomastoideo. Luego palpe la cadena cervical posterior a lo largo del trapecio (borde anterior) y del musculo esternocleidomastoideo (borde posterior). Flexione ligeramente el cuello hacia el lado de la exploracin. Examine los ganglios supraclaviculares en el ngulo entre la clavcula y el esternocleidomastoideo. *El aumento de tamao o de dolor en los ganglios linfticos cuando no se dispone de otra explicacin, exigen una revisin de las regiones drenadas y una evaluacin cuidadosa de los ganglios linfticos de otras regiones para poder separar la linfadenopata regional de la generalizada. - Trquea y glndula tiroides *Inspeccione la posible desviacin de la trquea de su posicin habitual en la lnea media. Luego palpe cualquier desviacin. *Inspeccione la glndula tiroides en el cuello. Incline ligeramente hacia atrs la cabeza del paciente con una iluminacin tangencial dirigida hacia abajo, desde el mentn, inspeccione la regin glandular bajo el cartlago cricoides.

TRAX Se deben tomar en cuenta dos dimensiones: A lo largo del eje vertical y alrededor del permetro torcico. Para establecer las localizaciones verticales, se deben contar las costillas y los espacios intercostales. El ngulo esternal es la mejor gua: Colocar el dedo en la curva hueca de la escotadura supraesternal y bajar unos 5 cm hasta la cresta osea horizontal que une el manubrio con el cuerpo del esternn. Luego, se desplaza lateralmente el dedo localizar la segunda costilla y el cartlago costal adyacente. A partir de aqu y con todos los dedos, descender por los espacios intercostales, uno a la vez, sobre la lnea oblicua. Para encontrar los espacios intercostales en una mujer, desplace por fuera de la mama evitando la comprensin excesiva sobre el tejido mamario blando

1.- CARA POSTERIOR INSPECCIN La actitud espontnea del paciente puede brindar datos valiosos en cuanto al alivio o empeoramiento de sus sntomas.

El mdico debe colocarse en una posicin centrada detrs del paciente y anotar la forma del trax y el modo en que se mueve. Deformidades Retraccin anmala de los espacios intercostales durante la inspiracin. La retraccin se ve ms en los espacios intercostales. Suele haber una retraccin supraclavicular. Movimiento respiratorio anmalo de uno o ambos lados o retraso unilateral del movimiento.

PALPACIN Cuando se palpe el trax, se debe centrar en las areas dolorosas y en las anomalas de la piel supradyacente, la expansin respiratoria y el frmito. Identificar las areas dolorosas palpando cuidadosamente cualquier zona donde se haya notificado dolor o donde aparezcan lesiones o equimosis. Evaluar cualquier anomala que se detecte, ya sean masas o fistulas (estructuras tubulares ciegas, inflamatorias, que se abren a la piel). Examinar la expansin del trax colocando los pulgares a la altura de la 10 costilla de cada lado y los dems dedos, relajados y paralelos a la parte lateral de la caja torcica. Al poner las manos estas deben deslizarse lo suficiente para levantar un pequeo pliegue de la piel a cada lado, entre el pulgar y la columna. Se pide al paciente que inspire profundamente para palpar el intervalo y la simetra de la caja torcica durante su expansin y contraccin. Palpar el frmito: Vibraciones palpables que se transmiten por el rbol broncopulmonar hasta la pared torcica cuando el paciente habla. Palpar y comparar las zonas simtricas de los pulmones, identificando y localizando cualquier zona de aumento, disminucin o desaparicin de frmito.

PERCUSIN En el trax se usa para mover la pared torcica y los tejidos subyacentes, produciendo un sonido audible y vibraciones palpables. La percusin ayuda a saber si los tejidos subyacentes estn llenos de aire o de lquidos, o si tienen consistencia slida.

Se hiperextiende el dedo medio de la mano izquierda. Con la articulacin interfalngica distal se presiona firmemente sobre la superficie que se desea percutir. Colocar el antebrazo derecho muy cerca de la superficie, con la mano levantada hacia arriba. El dedo medio debe estar parcialmente flexionado, relajado y dispuesto a percutir. Con un movimiento bastante rpido pero relajado de la mueca, se golpea el dedo medio izquierdo con el dedo medio derecho o dedo percutor. Se debe procurar golpear sobre la articulacin interfalngica vertical. Se retira rpidamente el dedo percutor para no amortiguar las vibraciones creadas.

AUSCULTACIN Es la tcnica ms importante porque permite evaluar el flujo del aire por el rbol traqueobronquial. Consiste en escuchar los sonidos generados por la respiracin, sonidos adventicios (aadidos) y los sonidos de la voz hablada o susurrada del paciente que se transmiten a la pared torcica si se sospecha de una anomala. Ruidos respiratorios pulmonares

Respiratorios normales: Vesiculares: Suaves y de tonalidad baja Broncovesiculares: Sonidos inspiratorios y espiratorios de duracin equivalente, separados a veces por un intervalo silencioso.

Bronquiales: Ms altos y de tonalidad ms elevada, con un silencio corto entre los ruidos respiratorio y aspiratorio.

Se deben auscultar los ruidos respiratorios con el diafragma del estetoscopio, despus de pedir al paciente que inspire profundamente con la boca abierta. Posteriormente anotar la intensidad de los ruidos respiratorios. Estos suelen ser ms altos en los campos pulmonares inferoposteriores y pueden tambin variar de un lugar a otro. Si se escuchan ruidos respiratorios debilitados, se le pide al paciente que respire con ms profundidad. Ruidos adventicios (dainos)

Discontinuos, intermitentes, no musicales, breves, crepitantes, etc. La deteccin de estos ruidos forma parte importante de la exploracin y suele facilitar el diagnostico de trastornos cardiacos y pulmonares. Si se ausculta crepitantes debe tomar en cuenta las siguientes caractersticas: Intensidad, tonalidad y duracin Numero Momento de aparicin en el ciclo respiratorio Localizacin en la pared torcica Persistencia del patrn de una respiracin a otra Posibles cambios despus de la tos o de las modificaciones postulares - Transmisin de la voz Pida al paciente que diga 33. Normalmente los sonidos transmitidos a la pared torcica resultan apagados y poco claros Pida al paciente que diga ii. Normalmente oir un sonido I largo y apagado. Pida al paciente que susurre 33. Normalmente la voz susurrada se oye muy dbil y de forma poco clara en el mejor de los casos. 2.- CARA ANTERIOR Si se examina al paciente en cubito supino, deber acomodarse con los miembros superiores algo separados. Si el paciente tiene alguna dificultad respiratoria se le examinar sentado o elevando la cabecera de la cama hasta que se encuentre cmodo. INSPECCIN

Observar la forma del trax del paciente y el movimiento de la pared torcica, notando: Deformidades asimetra Retraccin anmala de los espacios intercostales inferiores durante la inspeccin Demora local o alteracin del movimiento respiratorio

PALPACIN Posee 4 posibles usos: Identificacin de zonas dolorosas Evaluacin de las anomalas halladas Evaluacin de la expansin torcica Evaluacin del frmito tctil

PERCUSIN Percutir la cara anterior lateral del trax, comparando de nuevo ambos lados. El corazn normalmente ocupa una zona de matidez a la izquierda del esternn entre el tercero y quinto espacio intercostal. Percutir el pulmn izquierdo situado por fuera.

AUSCULTACIN Empezar por la cara anterior y lateral, mientras el paciente respira con la boca abierta de una manera ms profunda de lo habitual. Auscultar los sonidos respiratorios anotando su intensidad identificando cualquier variacin con respecto al murmullo normal. e

Identificar cualquier ruido adventicio anotando el momento de aparicin en el ciclo respiratorio y localizndolo en la pared torcica.

ABDOMEN Divisin cuadrantes

Se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se delimitan cuatro cuadrantes:

superior derecho superior izquierdo inferior derecho inferior izquierdo Divisin por sectores (9)

Se trazan dos lneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuacin de las lneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos lneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10 costilla), y la otra pasa por las crestas ilacas nterosuperiores. Se constituyen as nueve sectores (entre parntesis se indican las estructuras intraabdominales que se ubican en esos sectores): * En el tercio ms alto: - Hipocondrio derecho: Comprende lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon. - Epigastrio: Comprende estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior. - Hipocondrio izquierdo: Comprende bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo superior del rin izquierdo, glndula suprarrenal. *En el tercio medio: - Flanco derecho: Parte del rin derecho y del colon ascendente. - Regin umbilical: Porcin inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior. - Flanco izquierdo: Parte del rin izquierdo y del colon descendente. * En el tercio inferior:

- Fosa ilaca derecha: Ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal. - Hipogastrio: tero, vejiga, colon sigmoides. - Fosa ilaca izquierda: colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canal inguinal.

Irradiacin de dolores

Algunos ejemplos son los siguientes:

Vescula: En hipocondrio derecho, pero tambin en epigastrio Estmago y duodeno: En epigastrio y, eventualmente, en la regin umbilical. Una lcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la regin lumbar. Bazo: En hipocondrio izquierdo. Intestino delgado: Clicos intestinales provenientes del intestino delgado producen dolor en la regin umbilical o en todo el abdomen. Colon: Clicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon descendente producen dolor en la fosa ilaca izquierda y el flanco izquierdo; las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilaca derecha. Rin: Duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero tambin el dolor puede tener una irradiacin hacia el flanco correspondiente. Si el dolor se genera del urter (por ejemplo, por

una litiasis), el dolor se irradia hacia la regin inguinal y genitales externos. Vejiga: Molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Neumona basal: Puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado. Infarto agudo de la cara inferior del corazn: Puede doler en el epigastrio. Herpes zster intercostal: A veces se asocia a dolores referidos al abdomen. Neumoperitoneo o proceso anexial: Dolor a un hombro.

Para comenzar el paciente se debe colocar en cbito dorsal, se debe examinar por el lado derecho aunque conviene saber examinar por ambos lados, la iluminacin debe ser la apropiada, el mdico debe cerciorarse de no tener las manos fras, pedir al paciente que se relaje, tratarlo con suavidad y delicadeza, exponer el abdomen de forma amplia de modo que se pueda efectuar una buena observacin, no olvidar de examinar las regiones inguinales, por ltimo se recomienda examinar al ultimo las zonas dolientes. INSPECCIN Inspeccione la superficie, el contorno y los movimientos del abdomen, entre otros los siguientes:

Piel: Anote caractersticas -Cicatrices: Describa o dibuje su localizacin de forma esquemtica. -Estras: Las estras plateadas antiguas o las marcas de estiramiento son normales. -Venas dilatadas: Es normal ver algunas venas pequeas -Exantemas y lesiones Ombligo: Observe su contorno y localizacin y cualquier inflamacin o protrusin que haga pensar en una hernia El contorno del abdomen Peristalismo: Observe durante unos minutos si sospecha una obstruccin intestinal. El peristaltismo puede verse normalmente entre las personas ms delgadas. Pulsaciones: Las pulsaciones articas normales suelen verse en el epigastrio.

AUSCULTACIN Aporta una informacin esencial sobre la motilidad intestinal. Se recomienda auscultar el abdomen antes de percutirlo o de palparlo porque estas maniobras pueden alterar la frecuencia de los ruidos intestinales.

Colocar suavemente el diafragma del estetoscopio sobre el abdomen, auscultar los ruidos intestinales y anotar sus frecuencias y caractersticas. Los ruidos normales consisten en chasquidos y borboteos que suceden con una frecuencia estimada de 5 a 34 por minuto. A veces se puede auscultar un Borborigmo borboteo prolongado por hiperperistalismoque corresponde a los conocidos ruidos del estomago. Si el paciente sufre hipertensin ausculte el epigastrio y cada cuadrante superior en busca de soplos. Auscultar los soplos sobre la aorta, las arterias iliacas y las arterias femorales, al igual que los roces de friccin en el hgado y en el bazo. PERCUSIN Ayudara a evaluar la cantidad y distribucin de gas en el abdomen y a identificar posibles masas solidad o llenas de liquido. Percutir ligeramente el abdomen en los 4 cuadrantes para examinar la distribucin del timpanismo y de la matidez. - Anotar cualquier regin mate extensa que pueda sealar una masa o una organomegalia, as se facilitara la palpacin. - A cada lado del abdomen globuloso anotar donde el timpanismo abdominal cambia hacia una matidez de las estructuras posteriores solidas. PALPACIN Ligera

Ayuda a detectar el dolor abdominal, la resistencia muscular de algunos rganos y masas superficiales. Con la mano y el antebrazo en un plano horizontal y los dedos juntos y planos sobre la superficie abdominal, palpar el abdomen con un movimiento ligero y suave de inmersin. Reconocer cualquier rgano o masas superficiales y cualquier zona de dolor o mayor resistencia a la palpacin. Profunda

Se requiere para delimitar las masas abdominales. De nuevo palpar los 4 cuadrantes con las caras palmares de los dedos, identificar cualquier masa y anotar su localizacin, tamao, forma, consistencia, color, pulsaciones y posible modalidad con la respiracin o con la mano exploradora

HGADO Como la caja torcica cubre casi completamente el hgado su exploracin es difcil. Su tamao y forma se pueden estimar mediante la percusin y quiz palpacin.

PERCUSIN Medir la extensin vertical de la matidez heptica en lnea clavicular media derecha. Comenzar por un lugar situado debajo del ombligo y seguir percutiendo hacia arriba, en direccin al hgado. Establecer el borde inferior de matidez heptica en la lnea media clavicular. Identificar el borde superior de matidez heptica en la lnea media clavicular. Percutir ligeramente desde una zona de resonancia pulmonar hasta la matidez heptica. Desplazar con suavidad la mama femenina si fuera necesario para cerciorarse de que comienza sobre una zona resonante. El recorrido de la percusin se ilustra repetidamente. Medir la distancia en centmetros entre los dos puntos y obtendr la dimensin vertical de la matidez heptica. PALPACIN Colocar la mano izquierda detrs del paciente paralela y apoyada en la 11 y 12 costilla y en los tejidos blandos subyacentes. Decirle al paciente que se relaje apoyando el dorso sobre su mano.

Colocar la mano derecha sobre la parte derecha del abdomen, por fuera del musculo recto con las yemas de los dedos algo por debajo del borde inferior del rea de matidez heptica. Pedir al paciente que tome una inspiracin profunda para tratar de palpar el borde heptico que se acerca a las yemas de los dedos. Cuando se palpa normal el borde del hgado es suave, agudo y regular, y su superficie lisa. El hgado normal puede doler mnimamente. Para palpar el hgado se tendr que modificar la presin segn el grosor y la resistencia de la pared abdominal. TACTO RECTAL Debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar informacin valiosa. Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:

Decbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo: Con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba semiflectada o con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas. Estando el paciente en decbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y separadas. Estando el paciente boca abajo: De pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla en una posicin genupectoral (apoyndose sobre las rodillas y codos).

Cualquiera sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del paciente. En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que puedan existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de fstulas perianales, etc. En algunas ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si se produce un prolapso rectal o se asoman hemorroides internos. Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el dedo ndice con vaselina, dejando en la punta un poco ms. Antes de introducir el dedo, conviene lubricar un poco la entrada del orificio anal. Luego se introduce con cuidado tratando de no producir dolor. En la entrada se aprecia el tono del esfnter anal (presin que ejerce sobre el dgito). Si el examen provoca dolor, o en personas muy tensas, el tono aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurolgicas, se encuentra disminuido. La presencia de una fisura o una hemorroide trombosado produce tanto dolor que el examen no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.

Al introducir el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de deposiciones. En los hombres, en la pared anterior, se palpa la prstata, y en las mujeres, el cuello del tero. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o crecimiento exoftico en las paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento de un tumor. En la apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha. La prstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un dimetro de unos 3 a 4 cm. Se distinguen dos lbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesculas seminales en la regin ms alta. Es frecuente que con los aos, especialmente pasados los 50 aos, la prstata crezca llegando en algunas personas a constituir un adenoma prosttico. Cuando se palpan durezas o crecimientos como ndulos se debe pensar en la posibilidad de un cncer de la prstata. La deposicin que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente est sangrando:

Se aprecia sangre fresca, roja, si el sangrado es bajo. La deposicin es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva alta a veces, aunque la deposicin aparece de aspecto normal, puede ser aconsejable efectuar un test de sangre oculta

(test de Weber o de Guayaco): en un tarjetn diseado para esa finalidad, se pone un poco de deposicin sobre la que se agrega un reactivo. MAS Y AXILAS. La mama femenina se apoya en la pared torcica anterior y se extiende desde la clavcula y la segunda costilla hasta la sexta costilla, as como desde el esternn hasta la lnea media axilar. Su superficie suele ser ms rectangular que redonda.

La exploracin clnica de la mama femenina es un elemento fundamental en la asistencia sanitaria femenina: Aumenta la deteccin de cnceres de mama, que pueden omitirse en la mamografa, y da la oportunidad de ensear la tcnica de autoexploracin a la mujer. Cuando se comience a explorar las mamas se debe tener en cuenta que las mujeres y las muchachas pueden sentir aprensin. Se debe tranquilizarlas, ser corts y suave. Se le pregunta a la paciente si ha notado algn bulto u otros problemas. La inspeccin adecuada requiere una exposicin completa del trax, tapando una mama durante la exploracin de la otra. Como las mamas suelen hincharse y aumentan de modularidad antes de la menstruacin (debido a la estimulacin estrognica creciente) el momento ms idneo para su exploracin son 5 a 7 das antes del comienzo de la menstruacin.

Los ndulos que aparezcan durante la fase premenstrual deben revisarse en ese momento posterior.

MAMA INSPECCIN Inspeccionar mamas y pezones con la paciente sentada y desnuda hasta la cintura. Esta inspeccin comprende algunas lesiones cutneas, la asimetra, los contornos y la retraccin en cuatro proyecciones: con los brazos a los lados, con los brazos sobre la cabeza, con los brazos presionando las caderas y con una inclinacin hacia delante. 1) Brazos a los lados El aspecto de la piel, es decir: color, engrosamiento de la piel y los poros inusitadamente prominentes, que pueden acompaar a la obstruccin linftica. - El eritema puede pertenecer a una infeccin local o a un carcinoma inflamatorio. - El engrosamiento y los poros prominentes denotan un cncer mamario.

El tamao y la simetra de las mamas. Es frecuente y normal cierta diferencia en el tamao de las mamas, incluso en las areolas. - El aplanamiento de una mama normalmente convexa hace pensar en un cncer. Las caractersticas de los pezones, entre otras el tamao y la forma, la direccin hacia la que apuntan o ulceracin o la posible descarga. - La asimetra de la direccin hacia la que apuntan los pezones hace pensar en un cncer subyacente. La erupcin o ulceracin indican una enfermedad de Paget de la mama. - El aplanamiento o la depresin reciente o fija del pezn denota una retraccin mamilar. El pezn retrado puede tambin dilatarse y engrosarse denotando un cncer de mama. 2) Brazos en alto sobre la cabeza; Brazos presionados sobre las caderas; Inclinacin hacia delante. Si las mamas son grandes o pndulas conviene que la paciente se levante y se incline hacia delante, apoyndose en el respaldo de una silla. - La retraccin o depresin de las mamas en esta posicin hace pensar en un cncer de mama. Cuando el cncer o las mamas fibrosas asociadas se adhieren a la piel y a la fascia que reviste los msculos pectorales, la contraccin del pectoral puede retraer la piel y producir una depresin. - A veces, estos signos se asocian a lesiones benignas, como necrosis postraumtica del tejido adiposo o ectasia ductal mamaria, pero en todo caso requieren un estudio complementario. - Esta postura puede revelar una asimetra de la mama o del pezn que no se ve de otra manera. La retraccin de la mama y de la areola hace pensar en un cncer subyacente. PALPACIN Debe efectuarse cuando el tejido mamario est aplanado. La paciente se coloca en decbito supino. Se debe palpar una zona rectangular que se extienda desde la clavcula hasta la lnea axilar posterior llegando hasta la cola de la mama situada en la axila.

La exploracin completa dura aprox. 3 minutos. Se utilizan las yemas de los dedos (2, 3 y 4) que se deben mantener ligeramente flexionados. Es muy importante la sistematicidad, se puede seguir un patrn circular o en cua, la franja vertical es la tcnica mejor validada para detectar masas mamarias. Se debe palpar en pequeos crculos cntricos y si es posible aplicando una ligera presin intermedia y profunda. 1) Parte lateral de la mama: Se pide a la paciente que ruede sobre la cadera opuesta colocando la mano en la frente y manteniendo los hombros apoyados en la cama o en la camilla para aplanar el tejido mamario lateral. La palpacin empieza por la axila moviendo los dedos medialmente y palpando la franja torcica vertical hasta la clavcula. Se contina palpando las franjas verticales sucesivas hasta llegar al pezn. - Cuando se presiona la mama en profundidad se puede confundir una costilla normal con una masa mamaria dura. - Los ndulos de la cola mamaria se confunden a veces con adenopatas axilares. 2) Porcin interna de la mama: La paciente debe apoyar los hombros sobre la cama o camilla colocando la mano en el cuello y elevando el codo hasta la altura del hombro. Se palpa trazando una lnea recta desde el pezn hasta la lnea del sujetador retornando luego a la clavcula. Tejidos mamarios: 1) Consistencia del tejido: La consistencia normal vara mucho dependiendo de la grasa y el porcentaje del tejido glandular. Puede haber una cresta transversal dura de tejido comprimido a lo largo del borde inferior de la mama o una modularidad fisiolgica que aumente antes de la menstruacin. - Los cordones dolorosos hacen pensar en una ectasia ductal mamaria, un trastorno benigno pero en ocasiones doloroso que se caracteriza por dilatacin de los conductos en inflamacin circundante. 2) El dolorimiento, la plenitud premenstrual. 3) Ndulos. Palpar cuidadosamente cualquier masa o bulto que difiera cualitativamente del resto del tejido mamario o que tenga un tamao mayor. Evale y describa las caractersticas del ndulo: -Localizacin: Segn el cuadrante o la hora del reloj, indicando la distancia en centmetros con respecto al pezn. -Tamao: En centmetros.

-Forma: Redonda o qustica, disciforme o de control irregular. -Consistencia: Blanda, firme o dura. -Delimitacin: Bien o mal circunscrita. -Dolorimiento de la palpacin. -Movilidad: En relacin con la piel, la fascia pectoral y la pared torcica. Mover suavemente la mama cercana a la masa y vigilar si se hunde. Los ndulos duros, irregulares, mal circunscritos, adheridos a la piel o a los tejidos vecinos, obligan a pensar seriamente en cncer. PEZN Palpar cada pezn anotando su elasticidad. El engrosamiento del pezn y la prdida de su elasticidad indican un cncer subyacente.

MAMA MASCULINA Puede ser breve pero resulta importante. Se debe inspeccionar el pezn y la areola en busca de ndulos, tumefaccin o ulceracin. Palpe y el tejido mamario en busca de ndulos, si la mama parece agrandada, distinga el aumento de tamao de la obesidad por el tejido adiposo blando del disco duro del engrosamiento glandular, denominado Ginecomastia. La Ginecomastia se atribuye a un desequilibrio entre los estrgenos y los endgenos y a veces se relaciona con medicamentos. Un ndulo duro irregular, excntrico o ulcerado no indica una ginecomastia sino que hace pensar en un cncer de mama.

AXILAS Aunque las axilas se puedan explorar con el paciente de pie, es preferible que se siente. INSPECCIN Inspeccione la piel de cada axila anotando cualquier signo de: 1) Erupcin - Desodorante y otras erupciones. 2) Infeccin

- De glndulas sudorparas. 3) Pigmentacin poco comn - La piel axilar muy pigmentada y aterciopelada indica una acantosis nigricans, una de cuyas variantes se asocia a neoplasias malignas internas. PALPACIN Para explorar la axila pida al paciente que se relaje bajando el brazo. Agrupar los dedos de la mano y meterlos por la axila hasta el fondo para alcanzar el vrtice. Los dedos deben colocarse justo detrs de los msculos pectorales, apuntando hacia la parte central de la clavcula, presionar apuntando hacia la parte central de la clavcula. Presione ahora en direccin a la pared torcica y baje los dedos, tratando de palpar los ganglios centrales contra la pared torcica. Si los ganglios centrales se palpan grandes, duros o dolorosos, o si sospecha una lesin en las zonas de drenaje de los ganglios axilares debe palpar: 1) Ganglios pectorales: Sujetar el pliegue axilar anterior entre el pulgar y los dedos palpando el borde del musculo pectoral por dentro. 2) Ganglios subescapulares: Colocarse detrs del paciente y con los dedos palpar el interior del musculo situado en el pliegue axilar posterior. 3) Ganglios laterales: Palpe la parte superior del hmero desde la parte alta de la axila. 4) Asimismo palpe los ganglios infraclaviculares y vuelva a examinar los supraclaviculares.

EXTREMIDADES INSPECCION - Marcha Se har andar al paciente con los ojos abiertos y luego cerrados, hacia a delante, luego hacia atrs en lnea recta. Despus que camine de puntillas y sobre los talones. Por fin, que ande siguiendo la misma lnea con los dos pies, es decir, colocando uno delante del otro, taln tocando a dedos. Marcha atxica o tabtica.- La marcha se hace levantando las piernas al dar el paso y dejndolas caer golpeando el suelo con el taln (taloneando) a poca distancia el otro pie. Como levanta y extiende exageradamente las piernas en el aire se parece la marcha a la del soldado alemn. Marcha espstica o espasmdica.-La marcha tiene lugar mediante pasos lentos, cortos, con dificultad, rozando las puntas de los pies al suelo; es decir, parece que el enfermo tiene ligados los msculos con una venda de goma. Se llama tambin digitgrada porque anda de puntillas, con los pies en equinismo de forma que se apoyan en el suelo sobre el taln anterior. Marcha hemipljica.- Debido a la contractura de los extensores y a la rigidez en extensin del miembro inferior, marcha el hemipljico con los msculos de la pelvis, haciendo describir a la pierna paralizada y rgida un movimiento circular que describe la mitad de un cono. Se denomina por esto marcha de segador o guadaando.

Marcha de los lacunares (seudobulbares).- En la esteriosclerosis cerebral difusa crnica, el paciente anda a pequeos pasos, arrastrando los pies. La lesin afecta a las vas Piramidales y extrapiramidales en el encfalo. Marcha en tijeras.- Es una marcha espstica con las rodillas pegadas y cruzando las piernas entre s, aparece en la displejia espstica cerebral infantil (enfermedad de Little). Marcha neurtica o de las parlisis perifricas.- En las neuritis, una forma de parlisis flccida, pueden existir trastornos de la marcha dependientes de los msculos y nervios lesionados, as, en las parlisis dstales, anteroexternas de la pierna (afectacin del citico poplteo externo) para levantar la punta del pie del suelo, que queda colgante, el enfermo levanta mucho la pierna, flexionando las articulaciones de la pelvis y de la rodilla y la deja caer pasivamente golpeando el suelo con ruido. Por recordar el piafar de las patas de los caballos se llama steppage. Se observa en las neuritis alcohlicas, saturninas, etc. Marcha parknsoniana.-El paciente anda envarado, inclinado hacia delante con los brazos encogidos, rgidos, sin balancearlos y lentamente, pero ocasionalmente pueden acelerar su marcha, tal vez por la flexin de cabeza y tronco que le obliga a correr tras su centro de gravedad (marcha festinante o propulsiva: cinesia paradjica) y no puede pararse. Marcha cerebelosa o de ebrio.- se parece a la atxica, pero los trastornos del equilibrio obligan al enfermo a andar con las piernas separadas y los brazos apartados, verificar oscilaciones hacia uno o ambos lados, como en el estado de embriaguez y titubeando hacia delante y atrs, desplazndose en zig-zag. Marcha en las afecciones dolorosas de los miembros inferiores, Segn su localizacin y la causa, toma diferentes formas. Marcha histrica o psicgena.- A veces existe una astasioabasia, es decir imposibilidad de bipedestacin y marcha, pero el paciente conserva el control motor de sus piernas en cama, otras veces la marcha es caprichosa, pintoresca, con posturas y gestos inexplicables neurolgicamente o, arrastrando pasivamente un pie.

1.- MIEMBROS SUPERIORES

INSPECCION * Asimetra. * Deformidades. * Atrofia. * Edema. * Desarrollo muscular y esqueltico. * Color de la piel. * Manos uas, pelos, temblor. *La mano es la parte ms lesionada. El paciente debe estar sentado, relajado y con el brazo extendido. No debe de haber comido ni hecho una actividad de considerable esfuerzo fsico en media hora. Se debe verificar superficialmente de las uas al hombro: Tamao y simetra Textura y color de la piel y de los lechos ungueales o medias lunas. El mdico debe cerciorarse de la ausencia o presencia de patrones venosos Edemas, cicatrices, verrugas, heridas, sarcomas, etc. Se debe usar guantes para no tocar las lesiones directamente. Se debe comparar el color y la prominencia de las venas de manos y brazos cuando estos estn pendientes y cundo estos estn elevados. PALPACION * Pulso: radial, cubital, humeral y axilar.

* Valorar movimientos de las articulaciones. * Reflejos, triceps, radial. * Valoracin de temperatura y humedad de las manos. *Valoracin de la fuerza de la mano. - Hombros El paciente debe estar sentado en la camilla, con los pies colgando. INSPECCIN Observar la simetra y el desarrollo de las masas musculares de ambos hombros. PALPACIN Puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral. -Movimientos Evaluar rangos de movilidad articular: *Abduccin: Elevacin activa de brazos con rango normal de 180 *Aduccin: 50 *Flexin: 180 *Extensin: 50 *Rotacin interna: 90 *Rotacin externa: 90 - Codo Revisar la articulacin entre el hmero con el cbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir una ligera angulacin lateral del antebrazo respecto al brazo que vara entre 0 y 15. Puntos anatmicos de referencia: -> Punta del olcranon, que forma parte del cbito -> Epicndilos lateral y medial, que forman parte del hmero. -> Nervio cubital: pasa entre el epicndilo medial y el olcranon. -> Bursa olecraneana: sobre la punta del olecranon INSPECCIN Se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicndilo lateral. Cuando hay derrame articular desaparece la concavidad aprecindose un abultamiento, que a la palpacin es fluctuante y sensible. PALPACIN Puntos dolorosos:

 Epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpacin del Epicndilo externo y a la extensin de la mueca contra resistencia Epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de bisbol: dolor al palpar ese epicndilo y al flectar la mueca contra resistencia.. Bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olecranon. Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla con los brazos colgando al lado del cuerpo: Flexin: 145 Extensin: 0 respecto a la vertical. Ms de -10 se denomina hiperextensin Pronacin y supinacin Mueca

Revisar la articulacin entre radio-cbito y huesos del carpo. Una estructura importante que pasa por esta articulacin (entre el carpo y el retinculo palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al sndrome del tnel carpiano cuyos sntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, ndice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular), predominantemente en la noche. INSPECCIN Y PALPACIN La presencia de derrame se observa como un abultamiento en la cara dorsal de la mueca, que es fluctuante y sensible Signos sugerentes del sndrome del tnel del carpo son: Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente elctrica en el rea correspondiente a la distribucin del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la mueca. Signo de Phalen: se flecta la mueca por treinta segundos y se investiga si se desencadenan parestesias. Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son: Flexin: 60-90 Extensin: 60-90 Movimientos laterales: 20-30 Manos

Se deben evaluar las articulaciones metacarpofalngicas interfalngicas proximales (IFP) y distales (IFD)

(MCP),

INSPECCIN Evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. Tambin el aspecto de la musculatura (msculos interseos). Deformaciones clsicas de Artritis Reumatodea: Mano en rfaga: desviacin cubital de los dedos al nivel de MCP Dedos de cuello de cisne: hiperextensin de las articulaciones IFP con una flexin fija de las IFD. Dedos en boutonnire: hiperflexin fija de las articulaciones IFP con una hiperextensin de las IFD Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente en IFP y MCP Deformaciones clsicas de Artrosis: Ndulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento seo) en IFD Ndulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento seo) en IFP Otras alteraciones que se pueden observar son: Contractura de Dupuytren: retraccin de la fascia palmar que produce una flexin fija de algunos dedos, especialmente el anular. Se observa con alguna frecuencia en personas diabticas, cirrticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol Tofos: ndulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis por cristales) PALPACIN El examinador debe tomar cada articulacin entre el dedo pulgar e ndice de una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un abombamiento en el sentido transversal, y viceversa. Movimientos: flexin: realizar puo completo extensin: 0

2.- EXTREMIDADES INFERIORES

POSICIONES Las piernas del paciente deben examinarse en ambas posiciones: de pie y decbito supino. INSPECCIN Color. Ulceras. Pigmentacin. Epidermofitosis. Dilatacin varicosa. Fobea. dilatacin tortuosa. pie de atletas. ulceras de borde. PALPACIN Temperatura: valorar y comparar Pulsaciones: femoral, popliteo, tibial posterior, pedio. Movimientos: extremidades. Reflejos: plantar, rotuliano, tendn de Aquiles.

- Rodilla La rodilla es la articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula. Puntos anatmicos de referencia: * Tuberosidad tibial: prominencia sea en cara anterior de la tibia en la que se inserta el tendn rotuliano. * Cndilo medial y cndilo lateral: prominencias seas de la tibia, que se palpan a ambos lados de la rodilla. * Cabeza del peron: hacia fuera y abajo del cndilo lateral de la tibia * Epicndilo medial y lateral: en tercio distal del fmur, a ambos lados La estabilidad lateral de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La estabilidad anteroposterior est dada por dos ligamentos Cruzados. Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan la tibia contra el fmur. Por delante de la rtula y del tendn rotuliano existen unas bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial).

INSPECCIN Evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetra. Evaluar estado del cuadrceps (la atrofia hace sospechar patologa crnica de la rodilla). Observar alineacin de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ngulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ngulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llama genu valgo. PALPACIN Buscar si el paciente presenta algn derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis) * Signos para sospechar presencia de derrame articular: * Signo del tmpano: con ambos dedos ndices comprimir la rtula hacia la articulacin femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rtula estuviera "flotando" * Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la rodilla, y se observa abombamiento contralateral. MOVIMIENTOS El paciente debe estar en decbito supino para evaluar los siguientes rangos de movimiento normales: - Flexin: 135 - Extensin: normal 0

- Hiperextensin hasta 10 Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (Pueden ser audibles o palparse), y seran manifestacin de una artrosis. Evaluar estabilidad de la rodilla: * Signo del bostezo: indica dao de alguno de los ligamentos colaterales. Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el lado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angular la rodilla; luego se cambia la posicin de las manos para ejercer las fuerzas en la direccin opuesta. * Signo del cajn: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe estar angulada en 90 y el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por debajo de la rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrs viendo si la rodilla est estable o se produce un desplazamiento anormal. Pie y Tobillo

NSPECCIN Evaluar presencia de: -> Pie plano: arco longitudinal cado Se ve mejor con el paciente de pie. -> Pie cavo: exageracin del arco longitudinal. -> Hallux valgus (o juanete): angulacin entre el primer metatarsiano y el ortejo mayor, el cual se desva en direccin del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo. -> Dedos en martillo: hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica con una flexin de la interfalngica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad. -> Callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anterior. PALPACIN Puntos dolorosos. - Movimientos El paciente debe estar acostado en decbito supino para evaluar rangos de movilidad normal: Flexin: 15 Extensin: 55 Inversin subtalar: 35 Eversin subtalar: 20

GENITALES FEMENINOS - Exploracin externa: Monte de Venus Labios mayores y menores Meato urinario Cltoris Introito vaginal Perin Puede iniciar valorando la maduracin sexual de la paciente en el caso de ser adolescente se examina el pelo pbico durante la exploracin de abdomen o de la de pelvis, y es recomendable anotar su carcter y su distribucin, y calificarlo segn los estadios de Tanner; estos estadios se dividen en cinco etapas: 1.- Ausencia de vello pbico, salvo un pelo fino parecido al del abdomen. 2.- Crecimiento escaso de un pelo largo, ligeramente pigmentado o suave, recto y muy poco curvo sobre todo a lo largo de los labios. 3.- Pelo ms oscuro, tosco y rizado extendido discretamente por la snfisis del pubis. 4.- Pelo tosco y rizado, como el de una mujer adulta; cubre un rea mayor que en la etapa 3 pero no tan grande como en la vida adulta y no alcanza todava los muslos. 5.- Pelo con calidad y cantidad del adulto, extendido en las caras mediales de los muslos pero in cubrir el abdomen. Para examinar los genitales externos primero el examinador tiene que sentarse cmodamente y advertir a la paciente que palpar la zona genital. Se inspeccionan: * Labios mayores, si estn cerrados o separados, secos o hmedos, simtricos, arrugados o tersos, el tejido suele ser suave y homogneo. * Labios menores, para esto hay que emplear la otra mano, palpar toda su extensin, el cltoris, orificio uretral, el introito vaginal y el perineo. * Cltoris, se inspecciona el tamao y su longitud. Atrofias inflamaciones o adherencias. * Orificio uretral, si es irregular o hay hendidura, se inspecciona si existe exudado, plipos, carnculas o fstulas. Si est irritado, inflamado o dilatado, nos dan indicios a una infeccin urinaria. * Introito vaginal, deber ser hmedo y tener una hendidura vertical.

* Glndulas de Skene y Bartholin, con los labios an separados se examinan las glndulas. * Perineo, debe ser liso, y se revisa el tono muscular. * Ano, debe ser ms obscuro, para la inspeccin de ste es necesario cambiar los guantes. Ya listo el mdico, debe introducir el dedo ndice en la vagina cerca del extremo posterior del introito. Colocar el pulgar fuera, en la parte posterior del labio mayor. Palpar sucesivamente cualquier tumefaccin o zona dolorosa entre el ndice y el pulgar en cada uno de los lados, anotando cualquier secrecin que exude por el orificio ductal de la glndula.

- Exploracin interna: Vagina, paredes vaginales Cuello uterino tero, ovarios Msculos de la pelvis Pared rectovaginal Hay que evaluar primeramente las paredes vaginales. Se separan los labios con el dedo medio e ndice y se le pide a la paciente que comprima el abdomen y se observa si las paredes vaginales protruyen. Despus se inserta el espculo. Se escoge un espculo de tamao y forma adecuados a la paciente, se lubrica con agua templada pero no caliente, (se utiliza agua ya que los dems lubricantes pueden interferir en los estudios citolgicos y en los cultivos bacterianos o vricos). Se puede

ensanchar el introito vaginal lubricando el dedo con agua, y aplicando una presin descendente por el borde inferior. Se necesita comprobar la localizacin del cuello uterino para angular con ms precisin el espculo, al ensanchar el introito se facilita considerablemente la introduccin del espculo y aumenta la comodidad de la paciente. Se introduce el espculo cerrado ms all de los dedos con una inclinacin ligeramente inferior, (procurando no tirar de los vellos pbicos o pellizcar a los labios con el espculo).

El espculo, es un instrumento utilizado para realizar exmenes o procedimientos diagnsticos y teraputicos de cavidades corporales, manteniendo abiertos sus orificios de entrada.

Inspeccin de cuello uterino.

Se inspecciona con el espculo dentro de la vagina, se rota y ajusta el espculo hasta que abrace al cuello uterino y pueda verlo en su totalidad. Se inspecciona su color, posicin, tamao, superficie, forma y tamao. Despus de la inspeccin de cuello uterino se retira el espculo; se desbloquea y se retira suavemente rotndolo, se mantiene el pulgar sobre la palanca y se controla el cierre del espculo. Exploracin bimanual.

Se introducen las puntas de los dedos ndice y medio en la abertura vaginal y por toda la longitud de la vagina. Palpe la pared de la vagina, debe ser lisa, homognea y no dolorosa. Para inspeccionar el tero se coloca la superficie palmar de la otra mano sobre la lnea media entre el ombligo y la snfisis del pubis. * Se colocan los dedos intravaginales en el frnix anterior. * Se desliza lentamente la mano abdominal hacia el pubis, presionando hacia abajo y adelante con la superficie palmar de los dedos. Al mismo tiempo se presiona hacia adentro y hacia arriba con las puntas de los dedos intravaginales. Mientras se presiona hacia abajo sobre el crvix con la pared dorsal de los dedos. - Debe pensar que est tratando de tocar una de sus manos con la otra. Esto se hace con la finalidad de saber cul es la posicin del tero, anteversin, anteflexin, retroversin y retroflexin. El tero debe estar colocado en la lnea media, la desviacin indica posibles masas plvicas o embarazo. La evaluacin de la fuerza de los msculos plvicos se hace retirando los dedos vaginales justo por fuera del cuello uterino y hay que extenderlos para tocar las paredes laterales de la vagina. Se le pide a la paciente que contraiga los msculos circunstantes con la mxima fuerza y durante el mximo tiempo que pueda. Si con la compresin se juntan los dedos y se desplazan hacia arriba y hacia adentro durante 3 o ms segundos la fuerza es completa.

Evaluacin del tracto recto-vaginal: Para esto hay que sacar los dedos, lubricarlos y cambiarse de guantes, si es necesario. Se reintroduce lentamente el dedo ndice en la vagina y el dedo medio en el recto. Se le

pide a la paciente que puje cuando se introduzca el dedo para poder relajar el esfnter anal. Se le indica a la paciente que la exploracin le producir una sensacin de defecacin aunque no ocurrir tal evento. Se repiten las maniobras del tacto bimanual, prestando atencin especial a la regin que se encuentra detrs del cuello uterino. MASCULINOS - General Vello pbico Pene Glande Meato uretral Escroto Testculos Prstata Vesculas seminales INSPECCIN Piel Prepucio: Si est presente, retrigalo o pida al paciente que lo haga. Este paso resulta fundamental para diagnosticar muchos chancros y carcinomas. El esmegma, un material caseoso blanquecino, se puede acumular de forma normal bajo el prepucio. El glande: Examine si hay ulceras, cicatrices, ndulos o signos de inflamacin. Examine la piel que rodea la base del pene por si hubiese excoriaciones o inflamacin. Busque liendres o piojos en las bases de los pelos pbicos. Comprima el glande con suavidad entre los dedos ndice, por arriba y pulgar por abajo. As debe abrirse el meato uretral, lo que facilita la inspeccin de las secreciones. PALPACIN Palpar cualquier anomala del pene, registrando el dolor o la induracin. Palpe el tallo de pene entre el pulgar y los dos primeros dedos, anotando cualquier induracin.

-ESCROTO Y SU CONTENIDO INSPECCIN La piel: Levante el escroto para inspeccionar la cara posterior Los contornos del escroto: Anotar cualquier tumefaccin, bulto o vena. PALPACIN Palpe cada testculo y epiddimo entre el pulgar y los dos primeros dedos. Localice el epiddimo en la cara posterosuperior del testculo correspondiente. Se palpa como un cordn nodular y no debe confundirse con ningn bulto patolgico. Anotar el tamao, forma, consistencia y presencia de color; palpe cualquier ndulo. La comprensin del testculo suele producir un dolor visceral profundo. Palpar cada cordn espermtico, incluido el conducto deferente, entre el pulgar y los dos primeros dedos, desde el epiddimo hasta el anillo inguinal superficial.

Al realizar el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testculo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejando los dedos ndice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glndula. Tambin se podran palpar usando el dedo pulgar, ndice y medio. Cuando el msculo cremasteriano retrae los testculos el examen se dificulta y es necesario traccionar un poco el testculo para asirlo en forma adecuada. Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:

Cncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy localizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparece con mayor frecuencia en adultos jvenes, entre los 15 y los 30 aos. Quiste de la cabeza del epiddimo o espermatocele: es una formacin qustica que se palpa como un ndulo en la cabeza del epiddimo, fuera de los lmites del testculo. En general, es de evolucin benigna. Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulacin de lquido en la tnica vaginal que es una membrana que rodea al testculo y que normalmente deja una cavidad virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del aumento de volumen, se observa un fenmeno de transiluminacin que consiste en que la luz difunde en un rea extensa correspondiente al lquido acumulado.

Orquitis: es una inflamacin aguda de un testculo que se puede observar en enfermedades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glndula se ve aumentada de volumen y est muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamacin, puede evolucionar hacia la atrofia. Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo muy dolorosa y se relaciona con infecciones urinarias o de la prstata. Existen epididimitis de evolucin crnica que se relacionan con infecciones como la tuberculosis. Torsin testicular: es una urgencia quirrgica en la que el testculo gira sobre su eje y puede llegar a comprometer la circulacin de la glndula. El testculo se ve retrado y la palpacin es extremadamente dolorosa. Hidtide torcida: es otra condicin que se acompaa de dolor. Se palpa un pequeo ndulo sensible hacia el polo superior. Es ms frecuente de encontrar en nios en edad puberal. Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampiniforme del cordn espermtico. Se observa ms frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminucin de la fertilidad. Criptorquidia: es una condicin en la que un testculo no logr descender a la bolsa escrotal y qued en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testculos se atrofian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cncer. La prstata

Se evala mediante el tacto rectal. Una prstata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y consistencia elstica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible identificar los dos lbulos laterales. Las vesculas seminales frecuentemente no son palpables por estar en la parte de ms arriba. Conforme a la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusin hacia el lumen del recto; el surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se palpan ndulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cncer.