0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
24 tayangan78 halaman
Este documento trata sobre la prevención y afrontamiento de situaciones de agresividad y conflictividad en los servicios de urgencias hospitalarias. Explica factores que pueden relacionarse con conductas agresivas y perfiles de agresores. Además, ofrece recomendaciones sobre qué hacer antes, durante y después de situaciones de agresividad para prevenir y afrontar dichas situaciones de manera eficaz. Finalmente, concluye resaltando la importancia de la formación del personal y la implicación de las autoridades para combatir este problema.
Este documento trata sobre la prevención y afrontamiento de situaciones de agresividad y conflictividad en los servicios de urgencias hospitalarias. Explica factores que pueden relacionarse con conductas agresivas y perfiles de agresores. Además, ofrece recomendaciones sobre qué hacer antes, durante y después de situaciones de agresividad para prevenir y afrontar dichas situaciones de manera eficaz. Finalmente, concluye resaltando la importancia de la formación del personal y la implicación de las autoridades para combatir este problema.
Hak Cipta:
Attribution Non-Commercial (BY-NC)
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Este documento trata sobre la prevención y afrontamiento de situaciones de agresividad y conflictividad en los servicios de urgencias hospitalarias. Explica factores que pueden relacionarse con conductas agresivas y perfiles de agresores. Además, ofrece recomendaciones sobre qué hacer antes, durante y después de situaciones de agresividad para prevenir y afrontar dichas situaciones de manera eficaz. Finalmente, concluye resaltando la importancia de la formación del personal y la implicación de las autoridades para combatir este problema.
Hak Cipta:
Attribution Non-Commercial (BY-NC)
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
1. Intiouuccion ........................................................................................................................... 9 2. Conceptos iniciales ............................................................................................................. 12 2.1 Tiastoinos, agiesiviuau, violencia ............................................................. 1S 2.2 Conuucta agitaua ............................................................................................... 14 2.S Pation ue iespuestas agiesivas ................................................................... 1S 2.4 Factoies que se ielacionan con la conuucta agiesiva ........................ 18 2.S Peifiles ue agiesoies ........................................................................................ 2u 2.S.1- Peicepcion negativa ue la asistencia ................................................... 2u 2.S.2- 0so instiumental ue la violencia ........................................................... 21 2.S.S.- Los enfeimos ................................................................................................. 2S S. Qu hacei antes ue que se piouuzca una situacion ue violencia. ................ 24 S. 1 Cambios oiganizacionales ............................................................................ 2S S.2 0iganizacion ambiental ................................................................................. 26 S.2.1 Salas ue espeia ................................................................................. 26 S.2.2 Bespachos y mostiauoies ........................................................... 28 S.2.S Salas piivauas y boxes .................................................................. Su S.2.4 Accesos ................................................................................................ Su S.S Planificai la seguiiuau ..................................................................................... S1 S.4 Besencauenantes sobie los que pouemos influii ................................ SS S.S La foimacion uel peisonal ............................................................................. S6 4. Qu pouemos hacei cuanuo ya se est piouucienuo una situacion ue agiesiviuau, peio no se ha llegauo a la violencia fisica. .......................................... S7 4.1 Piimeio evaluai .................................................................................................. S8 4.2 Segunuo inteivenii ........................................................................................... 4u 4.S Neuiuas ue seguiiuau a mantenei ............................................................. 4S
Violencia en urgencias
4
4.4 Agiesoies aimauos ........................................................................................... 4S 4.S Qu tipo ue uialogo estableceiemos. .................................................... 44 S. Qu hacei cuanuo se piouuce una situacion ue violencia fisica. .............. 46 S.1 Si estamos solos .................................................................................................. 47 S.2 Si no estamos solos ........................................................................................... 48 6. Bespus ue la agiesion. Benunciai ............................................................................. 49 7. Bespus ue la agiesion. Apoyai .................................................................................... S2 7.1 Los piogiamas ue gestion uel estis ......................................................... S4 8. Bespus ue la agiesion. Pievenii ................................................................................. S6 9. Conclusiones .......................................................................................................................... 61
ANEX0 A. La empatia .............................................................................................................. 6S ANEX0 B. Qu es y como se lleva a cabo la escucha activa .................................... 64 ANEX0 C. Albeit Banuuia y el expeiimento uel mueco Bobo ............................ 6S ANEX0 B. El iol uel psicologo emeigencista ................................................................ 66 ANEX0 E. Seminaiio pictico ue Afiontamiento ue Situaciones Conflictivas y ue Agiesiviuau en 0igencias (SASCA0) ..................................................................... 7u
Quieio agiauecei especialmente el apoyo y el consejo uel Bi. Agusti Ruiz y ue su equipo uel Instituto ue Estuuios Nuicos ue Baicelona (IEN). Al Bi. Toms Toianzo (SENES) poi su amable piesentacion. Tambin la supeivision ue B. }osep 0livet piofesoi titulai ue enfeimeiia muico- quiiigica ue la "0niveisitat ue uiiona".
Y como no, la colaboiacion ue los alumnos ue los cuisos SASCA0 (Seminaiio pictico ue Afiontamiento ue Situaciones Conflictivas y ue Agiesiviuau en 0igencias), iealizauos hasta el momento paia piofesionales sanitaiios y auministiativos uel seivicio ue uigencias uel Instituto Nunicipal ue Asistencia Sanitaiia (INAS) ue Baicelona (Bospital uel Nai, Centie Peiacamps, Bospital ue l'Espeiana, Centie Foium y Centios ue Atencion Piimaiia). Tambin laslos auministiativos ue las 0A0 ue los Centios ue Asistencia Piimaiia uel Institut Catal ue la Salut ue Baicelona. Ellos, pusieion iostio a los uatos y las estauisticas y en uefinitiva motivaion este libio.
Violencia en urgencias
6
Poi uesgiacia, hoy uia, ya casi no es noticia el que un piofesional ue la saniuau sufia una agiesion ueiivaua ue su activiuau, y menos touavia si sta se piouuce en el entoino ue las uigencias hospitalaiias. En estos seivicios el ejeicicio piofesional (funuamentalmente muicos y enfeimeiia) compoita un iiesgo sobieaauiuo al que existe en otias paicelas ue la saniuau, lo que es motivo ue gian pieocupacion, entie otios, paia la Socieuau Espaola ue Neuicina ue 0igencias y Emeigencias (SENES) empeaua en que las uigencias sean un espacio que peimita el completo uesaiiollo peisonal y piofesional ue sus miembios, paia lo que es necesaiio que el puesto ue tiabajo sea, cuanuo menos, inocuo.
Y es que en los uistintos seivicios, uispositivos o centios ue uigencia y emeigencia, las piopias caiacteiisticas uel entoino asistencial hacen que la apaiicion ue situaciones conflictivas sea ms fiecuente ue lo espeiauo. Entie stas pouemos uestacai el factoi tiempo, masificacion ue las salas ue uigencias, caiencias oiganizativas y estiuctuiales, joinauas que pueuen llegai a sei extenuantes, plantillas escasas en ielacion con las necesiuaues asistenciales, y la falta ue una foimacion especifica en este tema acoiue a su cometiuo asistencial. Poi touo ello sus piofesionales estn sujetos a una gian vulneiabiliuau, tanto fisica como psiquica, como consecuencia ue tenei que sopoitai uiveisas acciones ue agiesiviuauviolencia pioceuentes ue sus piopios pacientes, sus familiaies y allegauos, con giaves iepeicusiones paia aquellos.
Su aboiuaje piecisa ue una especial atencion, tanto ue los iesponsables ue la institucion sanitaiia uonue piestan seivicio, como ue los piopios afectauos y ue las oiganizaciones piofesionales en las que estn integiauos, paia que pueuan pieveniilas y afiontailas con eficacia. Violencia en urgencias
7
El compienuei las ciicunstancias que favoiecen las conuuctas agiesivas o violentas, el explicai los mecanismos que uesencauenan su apaiicion, salvo las ligauas a ueteiminauos tiastoinos psiquitiicos o neuiologicos, no quieie uecii que las justifiquemos, ni que quienes se compoitan ue tal foima estn exentos ue iesponsabiliuau. Tambin aqui, como en otias contextos violentos, la iespuesta a la agiesiviuau-violencia uebe sei: toleiancia ceio, y la iesponsabiliuau ueiivaua ue esas conuuctas uebe exigiise, sin uemoia, en touas las ocasiones. No cabe uuua ue que la falta ue iespuesta a conuuctas violentas pievias en el entoino sanitaiio, la justificacion ue las mismas, y la peicepcion que est calanuo en la ciuuauania ue que "no pasa naua", e incluso ue que se obtiene un beneficio ue las mismas (el buenismo que est instalauo en ueteiminauas instituciones y meuios en ielacion con "el cliente") acaba favoiecienuoietioalimentanuo este tipo ue conuuctas. Poi eso, las autoiiuaues sanitaiias, legislativas y juuiciales, y tambin los meuios ue comunicacion, ueben implicaise ms activamente en combatii este giave pioblema que uistoisiona biutalmente el ejeicicio piofesional, conuennuolo sin paliativos y peisiguinuolo con touos iecuisos que la legaliuau vigente pone a nuestia uisposicion, o con cambios legislativos si estos fuesen necesaiios.
Peio tambin los piofesionales necesitan poseei, auems ue una auecuaua foimacion cientifica y tcnica, una seiie ue competencias y habiliuaues en cuanto a comunicacion y ielacion con el paciente y su familia se iefieie, alejauas uel tiauicional y obsoleto pateinalismo que impeiaba en el ejeicicio piofesional ue otias pocas. El conocei y uominai estas tcnicas y habiliuaues ue comunicacion, uanuo el piotagonismo que el paciente uemanua, y al que tiene ueiecho, hai que la ielacion muico-paciente, piofesional-paciente, sea ms efectiva, lo que ayuuai a uescaigai, o aliviai ue tensiones, ueteiminauas situaciones en que stas pueuen afloiai con faciliuau, o a manejailas ue foima auecuaua cuanuo hagan su apaiicion. Paia ello, el piofesional uebe conocei las ciicunstancias que facilitan el uesaiiollo ue las conuuctas agiesivas, estai atentos a su apaiicion paia actuai piecozmente sobie ellas, contiolnuolas y evitnuolas cuanuo fuese posible.
Violencia en urgencias
8
Es poi ello que el tiabajo uesaiiollauo poi Feiin Loiente en este texto, auems ue pioceuei ue una peisona con un amplia y uilataua expeiiencia en la mateiia, es ue lo ms opoituno, unuonos las pautas paia conocei, actuai y contiolai estas conuuctas no ueseables en nuestios pacientes o sus allegauos, auems ue planteainos la opoituniuau ue ieflexionai sobie qu cambios piecisan nuestios seivicios, tanto oiganizacionales como aiquitectonicos, asi como sobie la necesiuau ue cieai la figuia uel psicologo ue uigencias, al menos en ueteiminauos entoinos uonue las ciicunstancias socio-sanitaiias hacen ms piobable la apaiicion ue biotes ue violencia contia los piofesionales ue los mismos. Touo ello sin olviuai el necesaiio entienamiento en el aboiuaje ue situaciones conflictivas y potencialmente peligiosas, tcnicas en las que el autoi es un ieconociuo expeito, al que uesue aqui animamos a seguii tiabajanuo en esta linea.
Piesiuente Violencia en urgencias
9
Las agiesiones a los tiabajauoies ue la saniuau no son un fenomeno iepentino ni aislauo, la 0NS estima que en la 0nion Euiopea, ties millones ue tiabajauoies (el 2% ue la fueiza laboial) han sufiiuo violencia fisica en su tiabajo, entenuiua como "el uso intencional ue la fueiza fisica o el pouei" con el fin ue uaai (Kiug et al. 2uu2).
Es el sectoi ue la saniuau la ocupacion con mayoi iiesgo ue sufiii agiesiones en Suecia, con un 24% (Bi Naitino, 1999).
En los EE00 (segn el Buieau of Laboi Statistics, citauo poi 0SBA) en el ao 2uuu, el 48% ue touos los actos violentos y agiesiones no moitales ocuiiiuos en el entoino ocupacional, peitenecian al sectoi laboial uel cuiuauo ue la saluu y los seivicios sociales.
0n iepaso a la piensa muica espaola ue los uos ltimos aos (El Nuico Inteiactivo, Biaiio Nuico.) uimensiona las iepeicusiones psicologicas uel pioblema en el colectivo muico y sanitaiio en nuestio pais, casi no hay semana sin noticias ielacionauas con la violencia en el entoino sanitaiio. En la saniuau vasca Violencia en urgencias
10
se consiueia que un 2u% uel absentismo laboial se encuentia estiechamente ielacionauo con las agiesiones sufiiuas poi los sanitaiios.
En el congieso ue la Socieuau Espaola ue Neuicina ue Emeigencias celebiauo en Salamanca (2uu8), se hizo patente la implicacion ue la asociacion y ue los congiesistas en este tema. El inteis genuino que puuimos obseivai en el tianscuiso ue la mesa sobie agiesiones no uejaba lugai a uuuas. Las ueclaiaciones pblicas efectuauas poi los uiiigentes ue la SENES a nivel local y estatal tampoco. No touas las noticias son lamentos, empiezan a apaiecei soluciones, algunas ue la mano ue la }usticia, como las caua vez ms fiecuentes uecisiones, coinciuentes en consiueiai legalmente al sanitaiio agieuiuo como "agente ue la autoiiuau".
En el ya citauo congieso ue Salamanca (SENES 2uu8), el Fiscal ueneial ue Castilla y Leon. B. Nanuel Naitin uianizo, en una mesa que compaitimos, uestacaba tambin la posibiliuau ue aplicai la meuiua ue alejamiento (piohibicion ue apioximaise a la victima) pievista en el aiticulo S7.1 uel Couigo Penal. Tambin la inteipietacion ue las agiesiones como "uesoiuenes pblicos en los centios sanitaiios" y la necesiuau ue "pioteccion ue la tianquiliuau uel lugai uonue se piactica el aite ue cuiai".
En la actualiuau piomoviuos poi las uistintas Consejeiias ue Saluu existen en uifeientes comuniuaues (Anualucia, Catalunya.) piocesos ue iecogiua ue uatos ielacionauos con las agiesiones a sanitaiios y piogiamas ue foimacion, touo ello en linea con las uiiectiices maico ue la 0IT (Bi Naitino v. 2uu2). En cualquiei caso no uebemos peiuei ue vista un uato, en una encuesta iealizaua a 266 enfeimeias ue uigencias austialianas se infoimo que ceica uel 7u% ue los inciuentes que implicaban alguna foima ue violencia no fueion iepoitauos a las autoiiuaues (Benveniste, Bibbeit y Runciman 2uuS).
Bebiuo a la localizacion teiiitoiial ue nuestio Instituto (IEN), hemos empleauo como iefeientes los uatos ielacionauos con la violencia y las agiesiones a sanitaiios pioceuentes ue uos tiabajos, que a pesai ue estai basauos en uos mouos uifeientes ue iecogiua ue uatos (autoinfoime y "notificacion ue expeito", lo Violencia en urgencias
11
cual uificulta la iealizacion ue compaiaciones) en la situacion actual uebemos consiueiai funuamentales: - La encuesta iealizaua poi el C0NB (Collegi 0ficial ue Netges ue Baicelona) a 1Suu muicos (Biugueia et al. 2uu4) - Los uatos iniciales ue la NIv - Notificacion on-line ue Inciuentes violentos- piogiama ue iecogiua ue uatos uel Bepaitament ue Salut ue la ueneialitat ue Catalunya (Canteia LN. Ceivantes u. y Blanch }N. 2uu8).
Poi este ltimo tiabajo (NIv) sabemos que el 29% ue las agiesiones se piouucen en el mbito fisico ue los seivicios ue uigencias. Ello contiasta con los uatos ue la encuesta uel C0NB la cual ievelan que los seivicios ue uigencias son el lugai uonue ms agiesiones se piouucen, el 4S %, lo cual no tiene poiqu sei contiauictoiio ya que se iefieie a uos mbitos geogificos y sociologicos paicialmente supeipuestos, el segunuo mucho ms uibano. Este mismo estuuio nos infoima ue que las agiesiones piovienen ue los pacientes (Su%), ue un familiai (Su%) y el iesto ue enfeimos psiquitiicos o toxicomanos.
En esto contexto pouemos pieguntainos Qu pueue hacei la psicologia paia evitai, ieuucii o paliai las agiesiones a sanitaiios.
Sin piometei iesultauos espectaculaies, la aplicacion uel conocimiento psicologico pueue ayuuainos en el manejo ue situaciones conflictivas e inciuentes ciiticos, meuiante la metouologia piopia ue la inteivencion en ciisis y ue la psicologia ue las emeigencias.
Pueue ayuuainos tambin en la oiganizacion ambiental ue los entoinos asistenciales, empleanuo el conocimiento pioceuente ue la psicologia ambiental.
Con posteiioiiuau a las agiesiones, la psicologia nos sei ue utiliuau en el acompaamiento y la asistencia a los sanitaiios victimizauos y en el pioceso ue iecupeiacion psicologica tias el inciuente o en la asistencia clinica en el caso ue uesaiiollai algn tiastoino.
Violencia en urgencias
12
Violencia en urgencias
13
Existe un tiastoino psiquitiico, el "explosivo inteimitente" ( F6S.8), peiteneciente al giupo ue los Tiastoinos uel Contiol ue los Impulsos en el BSN Iv- TR (APA 2uuS) que piovoca en los inuiviuuos que lo pauecen iespuestas agiesivas ue muy uificil contiol, su etiologia no es claia y poi foituna su pievalencia entie la poblacion geneial es infima.
Se tiata ue peisonas que en ocasiones y ue mouo iepentino vinculauo a situaciones ue estis emiten iespuestas altamente agiesivas que pueuen llegai a la violencia fisica.
Si excluimos el tiastoino citauo en que el sintoma es casi exclusivo, no pouemos consiueiai la agiesiviuau como un uiagnostico, ms aceitauo es "calificaila ue sintoma, asociauo a mltiples causas fiecuentemente uificiles ue eliminai" (Acinas P. 2uu4).
Citamos este tiastoino paia constatai que existe aunque uaua su baja pievalencia uificilmente coinciuiiemos con alguien aquejauo ue l, sin embaigo sabemos que un teicio ue las agiesiones iegistiauas en Catalua (NIv) concuiie alguna situacion psicologicamente facilitauoia (patologia psiquitiica, uiogouepenuencia, alcoholismo) (Canteia LN. Ceivantes u. y Blanch }N. (2uu8).
Existen casi tantas uefiniciones ue agiesiviuau y violencia como tiabajos sobie el tema, a continuacion iepiouucimos una uefinicion ue violencia compaitiua poi la 0iganizacion Inteinacional uel Tiabajo, la Comision Euiopea (Bi Naitino v., 2uu2), el 0.S Bepaitment of Laboi 0ccupatonal Safety anu Bealth Auministiation (0SBA 2uu4) e incluso el Collegi ue Netges ue Baicelona "La violencia laboial est constituiua poi inciuentes en los que el peisonal sufie abusos, amenazas o ataques en ciicunstancias ielacionauas con su tiabajo - incluiuos los viajes ue iua y vuelta a l- que pongan en peligio, implicita o explicitamente, su seguiiuau, su bienestai o su saluu". Violencia en urgencias
14
A pesai ue que existen uefiniciones muy concietas que uelimitan caua uno ue los conceptos manejauos, a lo laigo ue este tiabajo empleaiemos agiesiviuau y violencia como sinonimos, ya que ue este mouo coloquial se emplean cotiuianamente en el munuo sanitaiio.
La violencia pueue sei: simbolica (iasgai una fotogiafia). veibal (insultos, amenazas) constituye un 8u% ue los casos iepoitauos al NIv. Y fisica (golpeai una peisona, pateai una pueita) S6% ue los casos iepoitauos al NIv.
Las consecuencias ue esta violencia nos iemiten a la uimension psicologica que iesulta ue piesiones, humillaciones, que afectan ue algn mouo la auto-estima o la peicepcion ue seguiiuau ue la peisona agieuiua. La agiesion pueue sei solo a nivel psicologico, veibalmente sin violencia fisica, o pueue tiataise tambin ue agiesiones fisicas con iesultauos psicologicos, tales como ansieuau o uepiesion. 0na consecuencia extiema seiia el tiastoino poi estis postiaumtico (APA 2uuS).
En ningn caso uebeiemos confunuii una conuucta agitaua con una conuucta agiesiva.
En la llamaua agitacion psicomotiiz existe una giauuacion o un continuum estableciuo entie uos extiemos: - 0no minimo que pouiiamos uefinii como una cieita inquietuu que pueue plasmaise en un maitilleo neivioso ue un pie o un ueuo. - 0no mximo que se plasmaiia en la llamaua tempestau ue movimientos, que consiste en un incontiolable biaceo giotesco y exageiauo.
Entie ambos touas las uifeientes giauaciones ue lo que coloquialmente llamamos "neiviosismo".
Violencia en urgencias
15
La etiologia segn Toiies, Pena y 0itiz (2uu7) ue la agitacion psicomotiiz obeuece a ties giupos ue causas funuamentales, que poi sus posibles iepeicusiones vitales, hay que uescaitai siempie en el siguiente oiuen: Beliiium Tiastoinos psicoticos no asociauos a ueliiium. 0tios (ciisis ue angustia, tiastoino ue peisonaliuau, agitacion situacional y ieactiva).
Es impoitante pues sabei uistinguii entie estos conceptos paia pouei conuuciinos auecuauamente en caua caso. En otios capitulos veiemos como afiontai situaciones ue agiesiviuau y violencia, en este nos limitaiemos a uestacai que una peisona agitaua no es en piincipio necesaiiamente violenta, poi lo que inuepenuientemente ue la asistencia sanitaiia que uebamos piopoicionaile: - Piocuiaiemos tianquilizaila, hablnuole ue mouo pausauo, amable y sin piisas. - Si ello no fueia eficaz (en el caso ue la llamaua "tempestau ue movimientos") y solo a fin ue evitai que se golpee uebeiemos iecuiiii a la ieuuccion foizaua. Es eviuente que piocuiaiemos no infiingiile ningn uao, peio sin olviuai que en su biaceo sin pietenueilo pueue golpeainos, poi lo que extiemaiemos la piuuencia.
Si excepcionamos algunos tiastoinos muy concietos (Ti. Explosivo Inteimitente, Alzheimei.) las conuuctas agiesivas en geneial no suceuen ue mouo iepentino y espontneo.
Sabemos que una ue las causas ms fiecuentes es la fiustiacion geneiaua en los pacientes al no vei cumpliuas sus espectativas (C0NB 2uu4). Como llega una peisona, consiueiaua uentio ue la noimaliuau, a golpeai a un semejante. Violencia en urgencias
16
Si utilizamos una estiategia muy empleaua en la psicologia ue las emeigencias, la empatia, veiemos que no hace falta miiai muy lejos, solo uebemos iecoiuai la ltima vez que tuvimos una uiscusion seiia.
veamos la secuencia: 0n suceso quizs anouino fue el uetonante, nos hizo sentii muy mal, ya que nos sentimos tiatauos ue mouo injusto, quizs humillauos, uesatenuiuos.
Nos activamos fisicamente ue mouo intenso, quizs incluso nos subio el iuboi a las mejillas o tianspiiamos intensamente. Notamos que la activacion ciecia, a esta activacion nuestios piocesos cognitivos le pusieion el nombie ue iia. Intentamos contiolainos, peio paialelamente sentimos la necesiuau ue expiesai y ieivinuicai nuestio punto ue vista.
0ii nuestio piopio uiscuiso nos excito touavia ms, teniamos iazon y no cabia la menoi uuua, piogiesivamente aceleiamos el iitmo ue nuestio uiscuiso, el volumen subio ue tono, estbamos giitanuo.
Poi foituna nos peicatamos ue la miiaua ue nuestio inteilocutoi, eia como un espejo que nos uevolvia el ieflejo ue nuestios actos. Paiecia entie asombiauo y asustauo.
Inmeuiatamente ieuucimos la intensiuau y el tono uel uiscuiso, peuimos peiuon si habiamos ofenuiuo a nuestio inteilocutoi y a pesai ue que continuamos exponienuo nuestias iazones lo hicimos ue un mouo mucho menos beligeiante, casi uistenuiuo.
En conclusion, nos uetuvimos a tiempo. Alguien ms impulsivo, hubieia continuauo el ascenso cualitativo ue sus conuuctas agiesivas. Si hubieia encontiauo iesistencia, caua vez con menoi contiol, caua vez aceicnuose ms a la violencia fisica.
Violencia en urgencias
17
Existe una giauacion en la expiesion ue la agiesiviuau, (algunas ue cuyas manifestaciones paiecen calcauas uel compoitamiento ue un piimate uominante): - Que pueue empezai con miiauas y gestos uesapiobatoiios, aceleiacion uel uiscuiso y aumento uel tono ue voz. - Aigumentai a voces y auoptai postuias o actituues coipoiales agiesivas. - Emitii insultos y amenazas veibales, efectuai gestos ostensiblemente amenazantes. - uolpeai y iompei objetos. - Empujai peisonas, abofeteailas. - uolpeai con los puos, pateai.
Como conuucta extiema se pueue llegai al homiciuio ya sea este acciuental o intencional.
Lo cual no implica que necesaiiamente ueba pasaise poi touos y caua uno ue los items paia llegai al siguiente, ni siquieia est claio el significauo ue caua uno ue ellos, asi un sujeto pueue estai golpeanuo una pueita en el intento ue uesahogaise evitanuo ue ese mouo llegai a la agiesion fisica o poi el contiaiio pueue emitii iuntica conuucta como paso pievio a una agiesion.
Bel mismo mouo los insultos y amenazas pueuen emitiise en foima ue muimullo y soipienuei con una conuucta cualitativamente ms seveia ue mouo inmeuiato. Poi este motivo estaiemos muy atentos a estas expiesiones encubieitas ue hostiliuau pues nos pueuen estai inuicanuo la inminencia ue un ataque.
Tambin existe un pation ue iespuestas (uesciito poi Acinas P. 2uu7, basnuose en los tiabajos ue E. Nolina 2uu1) que sigue un pioceso ascenuente hasta llegai a un punto ue ciisis y uescontiol, paia luego ueciecei, en ocasiones la conclusion ue uicho pioceso llega incluso al aiiepentimiento uel sujeto agiesoi.
A efectos uesciiptivos empleaiemos una suave cuiva ascenuente y uescenuente, sin embaigo una uesciipcion ms iealista piesentaiia un aspecto ue "uientes ue sieiia" uentio ue la cuiva uesciita, con sucesivas subiuas y bajauas en Violencia en urgencias
18
la activacion que uebeiian sei apiovechauas inteivinienuo en el momento ue menoi uescontiol paia ieuucii la tension.
El pation uesciito sigue la secuencia siguiente: - Activacion uel pation: un inciuente estiesoi uispaia una iespuesta agiesiva, el inuiviuuo se intenta contiolai. - Bescontiol piogiesivo: aumenta el uescontiol y la iia, el inuiviuuo peicibe que no pueue contiolaise. - Ciisis: explosion emocional y fisica, aumentan la cantiuau y caliuau ue las conuuctas agiesivas, es casi imposible que se contiole. - Recupeiacion uel contiol: lentamente vuelve a calmaise y iecupeia el estauo ue autocontiol pievio. - Balance: son conscientes ue lo ocuiiiuo, apaiecen culpa y iemoiuimientos, pueuen peuii peiuon e intentai hacei las paces.
Es eviuente que nuestia inteivencion solo poui uiiigiise a la piimeia y segunua fases, ya que en la teiceia es casi imposible que el inuiviuuo se contiole.
Conocemos toua una seiie ue factoies que en uifeientes tiabajos se han uesciito como ielacionauos con conuuctas agiesivas. A pesai ue que solo pouemos inteivenii sobie unos pocos ue estos factoies, no est ue ms conoceilos touos ya que pueuen ayuuainos a una mejoi compiension uel pioblema, segn P. Acinas (2uu4) son: - Euau: La conuucta violenta es ms fiecuente uuiante la auolescencia y al inicio ue la euau auulta, uecae a paitii ue los 4u aos. Sabemos tambin que los sujetos con tiastoino antisocial ue la peisonaliuau a paitii ue uicha euau iemiten en sus conuuctas violentas. - uneio: Los hombies (64% segn uatos NIv) ms que las mujeies. - vaiiables biologicas: Niveles bajos ue seiotonina (S-BT), tiastoinos hoimonales, alteiaciones ciomosomicas, los autosomas y ciomosomas sexuales. Violencia en urgencias
19
- Baja inteligencia. Lo cual no necesaiiamente les hace ms manejables. - Abuso ue substancias: Coiielacionan positivamente con la conuucta violenta, geneialmente poi su efecto uesinhibiuoi yo estimulante. Paiauojicamente al intentai neutializai estas substancias es cuanuo pouemos inuucii una oposicion violenta en el sujeto. - Bficit en el contiol ue los impulsos: Piesentan una histoiia ue impulsiviuau, como pueue sei uejai la escuela o abanuonai el tiabajo. - Bistoiial uelictivo: Conuuccion temeiaiia, asaltos y agiesiones, malos tiatos, piovocacion ue incenuios, foimas touas ellas sobietouo si son encubieitas, ue conuucta extiema antisocial. - Bistoiia ue peisecucion peisonal: peisonas que han sufiiuo agiesiones, pueuen ieaccionai compoitnuose ue foima violenta. - El giupo ue iguales: En piesencia uel giupo ue iguales (panuilla), se uesencauenan conuuctas que no se llevaiian a cabo si el sujeto estuvieia solo. Es este un factoi sobie el que pouemos inteivenii, ya sea apaitanuo al sujeto uel iesto uel giupo, ya sea evitanuo el fenomeno ue uesinuiviuuacion en que el sujeto se confunue con el giupo. - Bisponibiliuau ue meuios: Es uecii tenei aimas y sabei como utilizailas. Tambin pouemos inteivenii sobie este factoi, en los EE00 uonue abunuan las aimas ue fuego se ha pouiuo compiobai una uisminucion uistica ue las agiesiones, solo con instalai uetectoies en los accesos a las uigencias. En nuestio pais no abunuan las aimas coitas ue fuego en manos ue paiticulaies, peio si touo tipo ue aimas blancas, segn el ya citauo NIv en el 6% ue los casos iegistiauos se utiliza algn tipo ue aima. - Beteiminauos tiastoinos psiquitiicos y enfeimeuaues neuiologicas. -Existencia ue un foco claio ue agiesion: Si auems existe una victima iuentificable, el potencial ue violencia es muy elevauo. Pouemos inteivenii hasta cieito punto, poi ejemplo apaitanuo ue la zona a un sanitaiio que se haya conveitiuo en objeto ue las iias ue algn paciente, o colocanuo mampaias ue ciistal blinuauo en las uniuaues ue atencion al usuaiio.
Violencia en urgencias
20
Si obseivamos la anteiioi ielacion existen inuiviuuos que pueuen acumulai la casi totaliuau ue caiacteiisticas y ciicunstancias uesciitas, ue ello se ueuuce una altisima piobabiliuau ue acabai implicauos en agiesiones, auems cabe uestacai que un teicio ue los agiesoies son ieinciuentes (uatos NIv).
Poi lo que en ocasiones se tiatai ue viejos conociuos, en uicho caso uebemos sabei que ante situaciones equivalentes los inuiviuuos tienuen a iepetii las mismas conuuctas uesaiiollauas en el pasauo, sobie touo si las consecuencias ue estas en la piimeia ocasion las peicibieion como beneficiosas o giatificantes.
A efectos ue inteivencion, entenuemos el pioblema planteauo entie ties gianues giupos.
Tenemos poi una paite los usuaiios con una peicepcion negativa ue la asistencia iecibiua, inuepenuientemente ue que sea esta justa o no, poi ejemplo en el estuuio uel C0NB la espeia piolongaua se apuntaba como la causa ue un 1u.S% ue las agiesiones, pouemos consiueiai a estos agiesoies sujetos poi tanto a piocesos ue activacion y estis. 0na ueficiente oiganizacion ambiental y uisfunciones en la piestacion o en la oiganizacion ue la asistencia, son los factoies asociauos a las situaciones que piopician iespuestas agiesivas.
Paia el aboiuaje ue este piimei giupo empleamos planteamientos piopios ue la Asistencia Psicologica a victimas y la Inteivencion en Ciisis, como poi ejemplo entenuei como victima no solo al paciente ingiesauo, sino tambin al familiai que espeia y en un momento uauo al piopio piofesional que lo atienue (es uecii nosotios mismos). Violencia en urgencias
21
A pesai ue la paiauoja que iepiesenta aceptai como victima a un inuiviuuo iiacunuo, que nos est faltanuo al iespeto y pueue amenazai con golpeainos, asumiilo como tal nos piopoiciona una metouologia y nos peimite empleai un abanico ue estiategias mucho ms amplio, que si ieuucimos el pioblema nicamente a una cuestion meiamente comunicacional.
En este contexto es impoitante paia manejaise eficazmente en l, uistinguii entie el iol "paciente" y el iol "victima" el piimeio sugieie pasiviuau poi paite uel enfeimo, y uiiectiviuau poi paite uel muico, existe un pacto implicito sobie ello. Bigamos ue paso que esta pasiviuau caua vez se encuentia ms cuestionaua, uesue postuias que insisten en el papel activo uel sujeto en su cuiacion.
La victima en cambio se encuentia al maigen, enfientaua a un inciuente ciitico en el que pueue asumii muy uifeientes actituues, una victima no tiene poiqu estai lloiosa y asustaua, pueue peifectamente estai uisfoiica y agiesiva.
Con esta ieconceptualizacion, que pensamos es innovauoia y eminentemente pictica, se alteian muchas inteipietaciones uauas poi seguias, peio tambin apaiecen alteinativas ue inteivencion no contemplauas hasta ahoia (Loiente 2uu8).
La innovacion no consiste en el empleo ocasional ue tcnicas ue inteivencion en ciisis en un maico ue mouificacion ue estiategias comunicacionales, poi el contiaiio, nuestia piopuesta sugieie el empleo ue la inteivencion en ciisis como estiategia maico global.
Poi otia paite tenemos otio giupo ue usuaiios, los que emplean ue mouo instiumental la violencia o paia los cuales la violencia es un estilo eficaz ue comunicacion y iesolucion ue conflictos (Noiiison et al. 1998). Poi ejemplo el Violencia en urgencias
22
16% ue las agiesiones iegistiauas en el NIv tenian como causa "el alta muica inueseaua".
La violencia puue sei apienuiua poi imitacion (apienuizaje vicaiio), como en su momento uemostio ampliamente A. Banuuia (Banuuia, Ross & Ross 1961) con su conociuo expeiimento uel "mueco Bobo" (vei anexo) , el mecanismo subyacente seiia el "iefueizo contingente" ue las iespuestas ue imitacion (Banuuia 196S).
Esta base teoiica nos ua la clave paia el manejo ue las situaciones en que la violencia tiene un valoi instiumental. Bsicamente uebemos aseguiai la ausencia ue iefoizauoies a sus conuuctas y enfatizai las consecuencias aveisivas ue las mismas.
Es ueseable la mayoi inmeuiatez o pioximiuau tempoial entie el acto agiesivo y sus consecuencias aveisivas. En iealiuau la lentituu y la cautela piopias ue la justicia, y que en ningn mouo uiscutimos, evitan muchas veces que se piouuzca esta asociacion ueseaua entie los actos y sus consecuencias.
Bicho ue otio mouo, si caua vez que alguien emite amenazas ue agiesion u oiganiza una tiifulca, le auelantamos en la "cola" ue espeia a fin ue evitai un conflicto uesagiauable, no solo estamos consiguienuo que en la pioxima visita iepita su estiategia, tambin estamos enseanuo a las peisonas que aguaiuaban pacificamente su tuino que la violencia es una estiategia eficaz.
Poi otia paite el tiato infoimativo que en los meuios se ua, a las agiesiones a piofesionales insiste mucho en el uiamatismo uel suceso, peio no enfatiza ue igual mouo las consecuencias legales paia el agiesoi y cuanuo esto suceue, geneialmente se ua mayoi ielieve a la infoimacion cuanuo la sancion es nimia.
Violencia en urgencias
23
Existe un teicei giupo, el ue los enfeimos que en un momento uauo iesponuen ue mouo agiesivo, pueue tiataise ue: - Pacientes aquejauos ue uiveisas enfeimeuaues muicas que entie su expiesion conuuctual incluyen ieacciones violentas. 0 ue tiastoinos psiquitiicos y psicologicos, en este sentiuo la agitacionagiesiviuau iesulto el 26.7% ue las iazones ue consulta poi motivos sinuiomicos en una uniuau movil ue uigencias psiquitiicas (Bulbena, Naitin, Aiceaga, 2uu7). -Reacciones psicologicas (estis, uisfoiia.) ante las ciicunstancias que iouean su ingieso, hospitalizacion y enfeimeuau y que ocasionalmente pueuen iesultai en agiesiones.
Segn los uatos iecogiuos en el NIv "en una teiceia paite ue ue las agiesiones concuiie alguna situacion psicologicamente facilitauoia (patologia psiquitiica, uiogouepenuencia o alcoholismo)".
Ante los agiesoies ue este teicei giupo tambin iesulta ue utiliuau las tcnicas ue Inteivencion en Ciisis y ue Asistencia Psicologica a victimas, empleauas con el piimei giupo. Violencia en urgencias
24
A pesai ue que no pouemos pievei les situaciones conflictivas concietas, si que pouemos pievenii toua una seiie ue ciicunstancias que pueuen piovocai, inuucii o agiavai el conflicto.
Bebemos inteivenii en uifeientes uiiecciones y niveles, ya que una sola ue las meuiuas que pioponemos iesuelve muy poco, peio la suma ue touas ellas pueue iesultai en una uisminucion significativa ue las agiesiones en un centio ueteiminauo. Violencia en urgencias
25
Existen pequeos cambios oiganizacionales que pueuen tenei efectos poueiosos, poi ejemplo la "enfeimeia infoimauoia" valoiaua muy positivamente poi sus compaeios en los lugaies uonue se ha instituiuo uicha figuia (poi ejemplo en el Bospital uel Nai, BCN), o la escasa figuia uel psicologo ue uigencias, con piesencia peimanente en el seivicio ue uigencias, sin funciones clinicas, asistienuo exclusivamente a las victimas y a la gestion uel estis uel peisonal sanitaiio ue uigencias y emeigencias, en los anexos uefinimos esta figuia.
El anlisis que los equipos ue uiieccion pueuan efectuai, sobie una base multiuisciplinai (Nais et al. 2uu2), ue los inciuentes uel pasauo y ue los iiesgos potenciales, pueue peimitii la eficaz pievision ue inciuentes futuios.
A continuacion iesumimos una seiie ue factoies oiganizativos que pueuen geneiai agiesiviuau (C0NB 2uu4): - Incumplimiento ue los planes y meuiuas ue pievencion ue la violencia. - Beficiencias ambientales en el uiseo uel centio. - Falta ue infoimacion al usuaiio. - Beficiencias en el tiato a pacientes y visitantes. - Conflictos inteinos uel centio que geneian tensiones que se tiansmiten al usuaiio. - Conuiciones ue masificacion e insuficiencia ue iecuisos humanos y mateiiales. - Sobiecaiga ue tiabajo en los piofesionales, excesiva buiociatizacion e inestabiliuau en la plantilla. - Cambios ue muico sin habeilo peuiuo y sin infoimai al usuaiio. - Bescooiuinacion inteina que geneia infoimaciones contiauictoiias al usuaiio. - Beficiencias en los peifiles piofesionales. Foimacion inauecuaua. - Inteiiupcion ue la consulta ya iniciaua (llamauas telefonicas, inteifeiencia ue peisonas ajenas.) , lo cual pueue sei inteipietauo como uesatencion al enfeimo. - No atenuei las uemanuas uel paciente sin explicai los motivos, fiustianuo las expectativas ue enfeimos y acompaantes. Violencia en urgencias
26
- Bemoia ue la asistencia sin una infoimacion auecuaua ue las causas. - Befectos en la infoimacion y atencion a situaciones ue iiesgo vital o ue emeigencia, especialmente en los seivicios ue uigencias. - Impievision y sopoite institucional auecuauo a situaciones ue mueite o uuelo. Como taieas pievias pioponemos la oiganizacion ambiental ue los espacios ue espeia e inteiaccion ue los familiaies y los sanitaiios. La planificacion ue la seguiiuau uentio ue estos espacios y ue nuestias foimas ue inteiaccionai y comunicainos en ellos.
Nuestio entoino fisico (aiquitectonico, paisajistico, uecoiativo.), influye nuestia conuucta e incluso nuestio pensamiento ue mouo eviuente, ue hecho existe toua un iea ue la psicologia ueuicaua a estuuiai estos temas.
Besue esta peispectiva y con un sentiuo eminentemente pictico, sugeiimos una seiie ue meuiuas, algunas ue ellas las hemos empleauo peisonalmente con xito en los opeiativos ue asistencia psicologica a victimas (Biunet I. 2uu2), en los que la pioblemtica ambiental es equipaiable, otias tomauas ue las guias euitauas poi uifeientes oiganismos nacionales e inteinacionales (0SBA, 0IT, 0NS.), compatibles touas ellas con el mejoi sentiuo comn:
Existen uos ieglas ue oio en los opeiativos ue asistencia a victimas en emeigencias que ueben sei teniuos en cuenta: - Compaitimentacion uel espacio, es uecii que la expiesion uel uoloi o ue la ansieuau ue unos no inteifieia la ue los uems. - No agiesiviuau uel entoino, es uecii que este no paiticipe en una victimizacion secunuaiia, en la meuiua que esto sea posible.
Violencia en urgencias
27
Poi touo ello, evitaiemos un espacio nico nitiuo, ya que iesulta en una caiencia ue intimiuau y facilita el contagio emocional.
Biveisas salas ue menoies uimensiones facilitan la intimiuau ue giupos familiaies o ue acompaantes, ue mouo que la legitima expiesion ue las emociones ue unos no peituibe el silencio con el que otios pueuen piefeiii vivii momentos similaies.
En ocasiones uisponei ue uiveisas salas nos facilitai sepaiai giupos en conflicto, peio en otias uebeiemos sei muy cuiuauosos paia que no se iuentifique el uso ue una sala apaite como un piivilegio o una uisciiminacion.
Si no es posible establecei vaiias salas, pouemos uelimitai espacios meuiante biombos o plantas ue inteiioi, a pesai ue que se tiate ue iecuisos ue foituna, siempie sein piefeiibles estos a una gian sala sin la menoi intimiuau. Piescinuiiemos ue objetos que pueuan conveitiise en contunuentes o peligiosos en la uecoiacion o el mobiliaiio ue las salas. Empleaiemos coloies seuantes, no necesaiiamente apagauos, iehuiiemos poi lo tanto los coloies agiesivos tanto en la pintuia ue paieues como en cuauios o posteis.
Bebeiemos tenei especial cuiuauo con el confoit timico. Tempeiatuias excesivamente altas sumauas a una humeuau ambiental elevaua, pueuen iesultai al poco iato en conuuctas agiesivas, en ocasiones es suficiente con uisminuii la tempeiatuia uel local paia pacificai el ambiente.
A titulo meiamente oiientativo uiiemos que segn el Reglamento ue Instalaciones Timicas en los Euificios (RITE), en veiano no se ueben supeiai una "tempeiatuia opeiativa" ue 2S-2S y un 4S-6u% ue humeuau, en invieino 21-2S, con un 4u-Su% ue humeuau. Entenuiua esta tempeiatuia opeiativa como un inuice ue sensacion timica que engloba la tempeiatuia seca y la tempeiatuia iauiante, se halla sta uiviuienuo poi uos la suma ue la tempeiatuia seca y tempeiatuia iauiante (R. Seoane 2u1u).
Violencia en urgencias
28
Es peligioso que ocuiian aglomeiaciones excesivas ya que en ellas se piouucen fenomenos ue uesinuiviuuacion, estuuiauos en el mbito ue las competiciones uepoitivas.
Asientos comouos, incluso ieclinables, especialmente si se piouucen espeias laigas, incluso algunos autoies pioponen el establecimiento ue uuchas aujuntas a las salas ue espeia en uigencias (Caiuona y Caimona 2uuS). Reuucii el abuiiimiento al minimo (ievistas, Tv, juguetes paia nios.).
A pesai ue las campaas contia el consumo ue tabaco, este existe y en situaciones ue ansieuau, es peicibiuo poi sus consumiuoies -ue mouo eiioneo- como un ieuuctoi ue esta. Be mouo que el ceniceio situauo en la entiaua ue uigencias es uno ue los lugaies "natuiales" ue concentiacion. Bebe estai muy visible y bien uelimitauo, las pantallas ue infoimacion y la megafonia ueben sei peiceptibles uesue l.
Los espacios (uespachos) uestinauos a la infoimacion ueben sei ieseivauos y uiscietos ya que en ellos fiecuentemente se mantenuin conveisaciones tensas y uiamticas que no ueben sei peituibauas poi el tiasiego y los iuiuos ue una sala ue espeia.
La 0IT (2uu2) iecomienua que en pievision ue situaciones peligiosas cuenten con uos pueitas y si ello es posible han ue estai uispuestas ue mouo que se facilite la huiua uel piofesional acosauo, siempie uejaiemos una abieita ue mouo que nuestios compaeios pueuan vei lo que ocuiie en el inteiioi.
El mobiliaiio uebei sei minimo, ligeio, sin ngulos ni boiues pionunciauos. La mesa, si ello es posible, uebei estai atoinillaua al suelo y contai con un timbie que peimita peuii ayuua en caso ue sei necesaiio, el timbie antipnico piopoiciona no solo seguiiuau ieal sino tambin confianza psicologica. Violencia en urgencias
29
Los mostiauoies ue atencion al pblico uebein siempie estai piotegiuos con ciistal blinuauo y accesos sepaiauos ue los uel pblico, peio uebeiemos tenei en cuenta que el ciistal blinuauo uificulta la auuicion y obliga a elevai el tono ue voz a ambos inteilocutoies, lo cual convieite con faciliuau una conveisacion noimal en una uiscusion a voces, poi lo que en su uiseo uebei consiueiaise este extiemo. 0na ue las fuentes ue conflicto potencial iesiue en la inauecuaua convocatoiia ue familiaies o acompaantes. Los iuiuos ue las salas, una ueficiente megafonia, la pionunciacion poco claia o excesivamente ipiua uel emisoi o incluso los pioblemas auuitivos uel ieceptoi pueuen impeuiile oii cuanuo es convocauo paia infoimaile. El usuaiio piensa que le han olviuauo, asi un simple malentenuiuo pueue acabai iesultanuo en giaves conflictos.
A sei posible las convocatoiias ueben efectuaise poi ms ue un canal: - Negafonia, auuitivo. - Nonitoies estiatgicamente situauos en las uistintas salas, visual. - E incluso la tecnologia moueina peimite manuai SNS ue mouo gil al nmeio ue movil que se comunique al peisonal ue iecepcion.
La piesencia ue los meuios ue comunicacion en piincipio no es ueseable, peio si se piouuce uebe sei gestionaua sin confiontacion, en iealiuau necesitan tiansmitii una noticia, si nosotios se la uamos uesapaiece el conflicto.
Bebemos tenei especial cuiuauo en pieseivai los aspectos ueontologicos, iesulta escanualoso vei en piogiamas televisivos entievistas a piofesionales, en que piopoicionan infoimacion sobie temas que uebieian sei absolutamente confiuenciales. Esta inuisciecion seguiamente fiuto ue la falta ue costumbie ue hablai ante las cmaias, pueue geneiai giaves situaciones ue conflicto con amigos y familiaies ue los enfeimos.
Violencia en urgencias
30
Bisponei ue habitaciones ue seguiiuau (y pioceuimientos) paia la atencion sanitaiia a ueteniuos, ciicunsciibe los pioblemas que pueuan ueiivaise a espacios concietos.
Las viuiieias iefoizauas o iiiompibles y pueitas iesistentes que en un momento uauo pueuan ceiiaise i conveitii poi ejemplo un "office" en "habitacion uel pnico".
Tenienuo en cuenta que pueue ocuiiii el caso contiaiio, que el agiesoi se encieiie en ellas con una victima, poi lo que los seivicios ue seguiiuau uebein uisponei ue llave maestia.
Bisponei ue lavabos uifeientes y fisicamente sepaiauos paia sanitaiios, enfeimos y visitantes.
Segn la 0IT (2uu2), uebe piopoicionaise acceso seguio al lugai ue tiabajo, ieuucii al minimo el nmeio ue sectoies ue acceso, instalai seivicios ue seguiiuau en la entiaua piincipal, acceso ue visitantes y acceso a uigencias.
En baiiios con elevauas tasas ue uelincuencia yo una elevaua inciuencia ue agiesiones, no uebe uescaitaise el establecimiento ue contioles ue acceso e incluso ue uetectoies (0SBA 2uu4), si son necesaiios establecei confoime a la ley vigente cacheos en busca ue aimas. Siempie tias una campaa ue explicacion a los usuaiios ue los motivos ue estas meuiuas.
Acceso al centio ue familiaies y visitantes iegulauo segn piotocolos. Acceso a sectoies ieseivauos al peisonal (vestuaiios, zonas ue uescanso.) limitauo al peisonal uel centio. Violencia en urgencias
31
Zonas ue apaicamiento situauas en las pioximiuaues uel lugai ue tiabajo y coiiectamente vigilauas e iluminauas.
Los pases iestiingiuos a ueteiminauas ieas, pueuen evitai o filtiai el acceso a zonas, o en momentos, no ueseauos. Bisponei si ello es posible ue ciicuitos inteinos ue pasillos, escaleias y ascensoies uifeientes a los empleauos poi los visitantes ua mayoi seguiiuau y iapiuez a los uesplazamientos uentio uel centio.
La instalacion ue viueocmaias conectauas a ciicuitos ceiiauos ue Tv, en los sectoies potencialmente peligiosos, evita la uesinuiviuuacion al hacei imposible el anonimato. Nos iefeiimos no solo a salas ue espeia e infoimacion. Los pasillos, apaicamientos, sectoies alejauos, tambin pueuen sei lugaies ue iiesgo. Esta solucion acostumbia a tenei abunuantes uetiactoies, los cuales no quieien peiuei su intimiuau a cambio ue una a veces uiscutible seguiiuau. A nuestio entenuei se tiata ue llegai a un equilibiio o compiomiso entie ambos valoies, poi ejemplo que las viueocmaias enfoquen nicamente pasillos y espacios ue pblica concuiiencia.
La instalacion ue espejos cuivos en los ngulos e inteisecciones ue los pasillos.
Nantenei ceiiauas con llave touas las pueitas que no sean ue uso fiecuente siempie que ello no contiauiga la noimativa antiincenuios.
Pouemos ubicai alaimas en las mesas ue los uespachos o en los lugaies ue menoi fiecuencia ue paso, a fin ue pouei aleitai a los seivicios ue seguiiuau si nos encontiamos solos con el agiesoi.
Violencia en urgencias
32
0tia opcion seiia iepaitii entie el peisonal ms expuesto, alaimas ue bolsillo, busca-peisonas o iauios ue onua coita, conectauas uiiectamente a la cential ue seguiiuau uel hospital. Se aconseja empleai sistemas silenciosos paia evitai la ieaccion uel agiesoi, sobie touo si se est alejauo uel iesto uel peisonal.
0n claio ejemplo, cieativo y ue muy bajo coste, se ha implantauo en un centio ue asistencia piimaiia peiteneciente al Institut Catal ue la Salut (ICS). Ban apiovechauo la intianet coipoiativa paia establecei una contiasea ue alaima: Piesionanuo una tecla concieta ue bajo uso, en touas las pantallas ue oiuenauoi uel centio apaiece el aviso, ue que en el uespacho emisoi se est piouucienuo una agiesion.
Tambin pouemos establecei contiaseas entie el peisonal a fin ue pouei aleitai ue mouo uiscieto a los vigilantes ue seguiiuau.
Ante enajenauos cuya ieaccion pueue sei impievisible, existen elementos ue pioteccion paia aumentai la seguiiuau ue quin ueba inteiaccionai con ellos, tal es el caso ue los chalecos que piotegen ue elementos coitantes o punzantes, ligeios y que bajo una bata pueuen pasai uesapeicibiuos, no se tiata tanto ue llevailos ue mouo peimanente como ue empleailos cuanuo la situacion lo iequieia. Paia efectuai ieuucciones ue peisonas aimauas con objetos contunuentes, existen escuuos ue plstico tianspaiente que ofiecen una gian pioteccion y son muy iesistentes a golpes y coites.
En ocasiones no uisponuiemos ue este tipo ue meuios y empleaiemos iecuisos ue foituna, una silla ligeia e incluso una plancheta a falta ue algo mejoi pueuen piotegeinos.
Existen una seiie ue meuiuas tales como listas, histoiiales. empleauas en otios paises (0SBA 2uu4), paia iuentificai a los sujetos que han efectuauo agiesiones en el pasauo, que uificilmente se encuentien uentio ue la legaliuau en nuestio pais.
Violencia en urgencias
33
El C0NB (2uu4) infoima ue que las siguientes caiacteiisticas en muicos y piofesionales sanitaiios son susceptibles ue geneiai agiesiviuau: - Caiencia ue habiliuaues comunicativas con los pacientes. Besconocimiento ue la gestion ue la comunicacion emocional. - Inteifeiencia ue los pioblemas peisonales con el tiabajo. - Tiabajai en seivicios piopensos a geneiai estis laboial o sufiii unas conuiciones laboiales que lo geneien. - Bificultaues ue auaptacion peisonal al entoino laboial. Sufiii buining y mobbing hoiizontal (jeiiquico). - Actituues ue intoleiancia, piepotencia, insensibiliuau hacia familiaies, enfeimos y acompaantes. - Besconocimiento ue la oiganizacion o uel centio en el que tiabajan. - Beficiencias o uesconocimiento ue los ciicuitos ue pievision ue atencion sanitaiia complementaiia. - Bescooiuinacion con los iestantes muicos que pueuan estai en ielacion con el paciente. - Negativas no iazonauas a peticiones ue piestacion sanitaiia, tales como piuebas, fimacos, ceitificauos. - Bificultau paia eviuenciai que "escucha" al paciente. Existen estilos comunicativos que geneian hostiliuau, a menuuo ue mouo automtico, son aquellos que tiansmiten: - Apatia. - Fiialuau. - Conuescenuencia. - Nenospiecio. - Impaciencia. Tambin: - El uso ue amenazas, coacciones o insultos. - Ninimizai la situacion, las quejas o las ciiticas. - La ciitica y el iechazo a las uemanuas uel paciente. Violencia en urgencias
34
- Tiansmitii infoimacion que no se ajuste a la iealiuau y pioponei pactos que no se pueuan cumplii. Nuestia comunicacion no se iealiza nicamente a tiavs uel canal veibal, existen una seiie ue seales no veibales que uebemos evitai, especialmente la auopcion ue un lenguaje coipoial uesafiante o que se pueua inteipietai como hostil o amenazauoi, en el bien entenuiuo que uno solo ue estos items uice bien poco, peio la acumulacion ue los mismos tiansmite claias seales ue agiesiviuau a nuestio inteilocutoi: - Be "planton" en posicion fiontal. - Con los biazos en "jaiias". - Con los biazos ciuzauos. - Sealai con el ueuo, agitnuolo acusauoiamente. - En estas situaciones evitaiemos el contacto fisico, ya que pueue sei inteipietauo como un intento ue agaiiai o manejai a la peisona. - Evitaiemos la pioximiuau excesiva, ya que pueue sei inteipietaua como una invasion uel espacio ue seguiiuau o ue piivaciuau. Esta uistancia no es la misma en funcion ue las uifeiencias cultuiales, esta uifeiencia pueue peicibiise incluso entie un habitante ue cualquiei gian ciuuau y otio ue una pequea ciuuau ceicana. El piimeio habituauo a viajai en tianspoites pblicos atestauos, consecuentemente tenui una uistancia ue seguiiuau muy coita. Como oiientacion uiiemos que auoptai como "zona seguia" la uistancia apioximaua uel biazo estiiauo (incluso mejoi la pieina) ue nuestio inteilocutoi, sei suficiente paia nosotios ya que nos sita piuuentemente a salvo ue una agiesion iepentina. - El contacto oculai piolongauo. - Novimientos iepentinos y ipiuos. Que pueuen sei inteipietauos como el inicio ue una agiesion. - Bai la espalua. Bauo que pueue sei inteipietauo como un uesaiie y que auems nos ueja inuefensos ante un ataque ya que ofiecemos una mayoi supeificie uel cueipo a este y peiuemos ue vista al posible agiesoi.
Violencia en urgencias
35
Asi pues hemos visto como nosotios mismos sin pietenueilo pouemos piovocai situaciones ue agiesiviuau, existen algunas muy eviuentes como poi ejemplo ante una "ciisis" histiica, algunos piofesionales iesponueiian con un pai ue bofetones.
Lo cual eia pictica comn el pasauo siglo, peio actualmente solo se ieseivan estos mtouos tan contunuentes paia situaciones en que exista iiesgo vital (iescates ue montaa con iiesgo ue piecipitacion, toimentas en navegacion.).
No uebe extiaainos que una conuucta como la uesciita pueua iesultai en agiesiones poi paite ue familiaies, amigos. o uel mismo sujeto que iesulta ms ieactivo ue lo espeiauo.
La piopia ansieuau uel piofesional pueue cieai tambin situaciones peligiosas ya que: - Si bien la seguiiuau uel muico ieuunua en confianza uel paciente, uel mismo mouo se tiansmite la inseguiiuau uel piofesional al paciente. No olviuemos que su atencion se encuentia totalmente focalizaua en la peisona que lo est atenuienuo. - La inhibicion uel piofesional ante situaciones aveisivas empeoia las consecuencias. Retiasai poi ejemplo la comunicacion ue un fallecimiento, pueue acaiieai conflictos con la familia al uetectai esta la uemoia.
Tambin el empleo uel lenguaje piofesional pueue ocasionai giaves malentenuiuos, un ejemplo muy simple ilustia este tema: cuanuo un piofesional ue la saluu emplea el timino "aguuo" sabe muy bien lo que uice, peio a un piofano este vocablo le iemite inmeuiatamente a conceptos como aguuo=puntiaguuo= laceiante= giave.
Violencia en urgencias
36
En ningn caso uebeiia uescuiuaise el elemento cential ue las meuiuas uesciitas, la foimacion ue los piofesionales que uebein afiontai los inciuentes y las situaciones ue agiesiviuau objeto ue estuuio.
Esta foimacion y entienamiento uebe ii uiiigiua no solo al peisonal sanitaiio sino tambin a los vigilantes ue seguiiuau, ya que en uefinitiva estos son la gaiantia final ante las situaciones ue violencia explicita.
En el ANEX0 E plasmamos la expeiiencia uel cuiso SASCA0, que iecoge ue mouo expositivo y uiuctico los conteniuos ue este manual. Violencia en urgencias
37
Recoiuemos que nos encontiamos en la fase ue "Bescontiol piogiesivo", es uecii se piouuce en el sujeto un aumento ue su fiustiacion y su iia, ve que caua momento que pasa se pueue contiolai menos. Repiesenta la ltima opoituniuau ue que uisponemos paia inteivenii.
Violencia en urgencias
38
Poi nuestia paite evaluaiemos la situacion y el iiesgo uel mouo ms iealista posible, paia ello antes ue naua obseivaiemos a una cieita uistancia y seguiiemos las siguientes pautas: - Antes ue naua compiobai la tempeiatuia uel local, en caso ue uuua siempie es piefeiible una tempeiatuia ligeiamente fiia que caliente en exceso. - Bescaitai que no se tiate ue una simple agitacion psicomotiiz. - Piesencia ue los factoies o causas ielacionauas con la conuucta agiesiva que hemos visto en el capitulo 2.S. - Infoimacion pievia ue que pueua uisponeise. - Quin es. Pueue que existan pieceuentes ue otias agiesiones, o poi el contiaiio situaciones veibalmente muy violentas peio que no llegaion a la agiesion en ningn caso. - Quien le acompaa. Los acompaantes siempie juegan un papel ueteiminauo y en ocasiones ueteiminante, asi pueue uaise el caso que solo con sepaiailes sea suficiente paia que uisminuya la tension. - Quin le excita o le calma. Tambin pueue ocuiiii que como objetivo iesulte ms auecuauo el acompaante y que calmnuole a l consigamos iuntico efecto. - Nivel ue violencia piesente. - Qu uice. - Se queja. - Insulta - Amenaza - Qu hace. - uesticula - Lanza objetos - Rompe - Que consigue con ello.: - Atencion - Evitacion ue algo Violencia en urgencias
39
- Aliauos - Piivilegios Su aspecto fisico pueue oiientainos hasta cieito punto (P. Acinas 2uu4): - Inuicauoies ue abuso alcoholico. - Apaiiencia ue habei consumiuo otias uiogas. - Bajo nivel ue higiene. - Cicatiices y tatuajes.
Estos items nos sugieien una peisona poco apegaua a las ieglas ue convivencia social, seiia giatuito acusaila ue violencia poi ello. Sin embaigo no estaiia ue ms aauii y contiastai este inuicauoi con los iestantes. La foima y conteniuo ue su uiscuiso (C0NB, 2uu4): - Empleo ue palabias gioseias. Ba supeiauo la piimeia baiieia ue las convenciones sociales y la piopia imagen, la ue la ms elemental euucacion y coitesia ante un uesconociuo. Nos tiansmite que no le impoita lo ms minimo como pensemos ue l. - Piogiesion uel iitmo y volumen ue la voz, habla caua vez ms ipiuo. Ello nos inuica que se est excitanuo y uescontiolanuo ue mouo piogiesivo y ipiuo, sus piocesos cognitivos estn sienuo muy influiuos poi su estauo emocional, caua vez "siente ms y piensa menos". - Biscuiso paianoico o coaccionauoi. Inuican un mouo subyacente ue iazonai extiemauamente peligioso. - Bemanuas poco iazonables o sin sentiuo. Pueue sei uebiuo a causas muy uifeientes, uesue los ueliiios ue un tiastoino psicotico hasta, en inuiviuuos ue muy bieve capaciuau ue anlisis, la fantasia ue conseguii "una inuemnizacion millonaiia". Lenguaje coipoial: - Contiaccion labial que peimite vei los uientes o contiaccion intensa ue las manuibulas. - Sealai con el ueuo, ceiiai los puos, agaiiai objetos. - Tension musculai y actituu geneializaua en flexion, con cambios postuiales fiecuentes y ipiuos sin finaliuau concieta o uetencion iepentina ue touo movimiento. Violencia en urgencias
40
- Auopcion ue postuia ceflica baja y avanzaua, cuello en flexion, baibilla hacia el pecho o auopcion ue postuias ue lucha, tipo boxeauoi o ue aites maiciales. - Niiaua iecta y fija o establecei contacto oculai piolongauo. Cuanuo el ataque es inminente fijain la miiaua en el punto uonue piensan golpeai. - Peimanecei inmovil junto a una pueita. Pueue estai espeinuonos. - uestos agiesivos. A nivel conuuctual: - Bipeiactiviuau conuuctual. - Negativa a sentaise. - Cambios biuscos o inexplicables ue activiuau. Que pouemos inteipietai como un cambio ue iuea, poi uesgiacia no pouemos sabei si ha ieflexionauo y ietioceuei en el pation, o poi el contiaiio avanzai un escalon ms en su conuucta agiesiva. - uolpeai paieues o pueitas. - Conuucta uestiuctiva sobie objetos. Como ya hemos visto antes al iefeiiinos a nuestia piopia actituu y nuestios piopios mensajes agiesivos ue los que no somos ni siquieia conscientes, un solo item uice muy poco peio la acumulacion ue vaiios caua vez nos ua mayoi infoimacion y mayoi piobabiliuau en nuestias apieciaciones.
Pues bien ahoia tenemos una iuea ue la situacion y se supone que nos coiiesponue inteivenii en el inciuente.
Antes ue aboiuai a un inuiviuuo excitauo o violento en la meuiua ue lo posible piocuiaiemos tianquilizainos nosotios pieviamente, ya que estamos sujetos a la "iespuesta ue alaima" -iecoiuemos el Sinuiome ueneial ue Auaptacion- (SuA, uesciito poi Bans Seyle), sugeiimos la iespiiacion abuominal o uiafiagmtica (Bavis, NcKay y Eshelman 198S) como tcnica ue ielajacion sobie el teiieno. Violencia en urgencias
41
En el momento que nos peicibamos como totalmente focalizauos en el pioblema, pouemos pensai que hemos supeiauo el uescontiol inicial uel SuA y que estamos en conuiciones ue sacaile el mximo paitiuo, nuestio pensamiento sei ipiuo y nuestia concentiacion mxima. Tias ello: - Avisaiemos a seguiiuau paia que estn uiscietamente al quite. - Evitaiemos en la meuiua ue lo posible la piesencia ue espectauoies. - Canalizaiemos la violencia, ietiianuo objetos potencialmente peligiosos y uejanuo los inocuos, poi ejemplo figuias ue poiexpan colocauas a pioposito paia que se cebe en ellas. - En la inteiaccion mantenuiemos una actituu tianquila y un lenguaje coloquial. - Bablaiemos suavemente, nunca en un volumen ms elevauo que el uel inteilocutoi, tono calmauo y afable sin levantai jams la voz. Soniuo unifoime, iitmo lento con pausas. - Conseguiiemos tiansmitii y contagiai a nuestio inteilocutoi la calma si tambin nosotios pieviamente estamos calmauos. Nuestio aspecto, expiesion, postuia, gestos, tono ue voz y volumen o velociuau ue esta influiin ue mouo uiiecto en el equivalente conuuctual ue nuestio inteilocutoi, asi: - No tensai ninguna paite uel cueipo, especialmente las ms visibles (fiente, entiecejo, naiiz). Niiaua "inocente" sin fijaila ni uesviaila excesivamente. Labios ielajauos. - Biazos ielajauos, sin ciuzai, no ceiiai los puos, mantenei las manos abieitas. - Novimientos lentos y fluiuos, los movimientos ipiuos tiansmiten excitacion e incluso pueuen iesultai amenazantes. - Inicialmente mantenuiemos iiguiosamente la uistancia ue seguiiuau, hasta pouei evaluai el iiesgo ue mouo iealista. Violencia en urgencias
42
- Si nos paiece opoituno, nos tiaslauaiemos con nuestio inteilocutoi a un uespacho uonue pouamos inteiponei una mesa (fijaua al suelo) entie l y nosotios. Tambin piocuiaiemos tenei a mano algn objeto paia utilizailo como pioteccion, incluso una simple caipeta pueue sei muy til ante una agiesion. - Nos piesentaiemos, no tenemos poique uai nuestio nombie ieal, si ello nos hace sentii ms seguios o las ciicunstancias lo aconsejan. Piesentnuonos le piopoicionamos a nuestio inteilocutoi peicepcion ue contiol uel entoino, antes no conocia a nauie en la 0CI, ahoia nos conoce a nosotios y paia l seguiamente esto es impoitante ya que ello le peimite influii en el cuiso ue los acontecimientos. - Peuiiemos su nombie y lo empleaiemos a lo laigo ue la conveisacion, ello le ua iuentiuau, ya no es un usuaiio ms en una sala ue espeia abaiiotaua, ahoia pueue peicibii que es alguien paia nosotios. Pouemos influii en esta peicepcion hacienuo notai la uifeiencia, con una fiase uel tipo "ahoia ya tiene un amigo aqui uentio".
- An que conozcamos (o cieamos conocei) pieviamente cual es el pioblema, le pieguntaiemos que ha pasauo y poiqu se compoita ue ese mouo. Paia ello empleaiemos pieguntas: - Bieves. - Claias. - Concietas. Neuiante ellas espeiamos conocei: - Besencauenantes. - Bemanuas. - Piocuiaiemos actuai con la mayoi empatia. - Empleaiemos la tcnica ue escucha activa en nuestio tiato con l. - Le ayuuaiemos a iefoimulai el pioblema. Es uecii le uevolveiemos el uiscuiso que nos ha tiansmitiuo, caotico y fiagmentaiio en su foimulacion inicial, oiuenauo ue mouo logico. En iealiuau un pioblema bien planteauo es casi un pioblema iesuelto. - Piocuiaiemos iesolvei aquello que le pieocupa. . Violencia en urgencias
43
- En ningn caso tomaiemos como algo peisonal los insultos que pouamos iecibii. En iealiuau iepiesentamos una institucion, socieuau o "viua peiia" segn las ciicunstancias, estos insultos muy pocas veces van uiiigiuos a nosotios mismos.
En nuestia inteiaccion con el posible agiesoi piocuiaiemos uisponei siempie ue una via fisica, accesible, ipiua y seguia paia pouei escapai si la situacion evoluciona ue mouo contiaiio al ueseauo.
No entiai nunca poi uetis ue la victima o poi soipiesa, ya que pueue tiataise ue una peisona en ciisis psicotica, en el contexto alucinatoiio en el que se mueve pouemos asustaile y uebiuo a ello iesponuei ue mouo agiesivo. Tampoco uaiemos jams la espalua a nauie sin estai muy seguios ue que no va a uesencauenai ninguna agiesion, ya que ofiecemos la mayoi supeificie coipoial posible a un ataque.
Recoiuemos en touo momento mantenei una uistancia ue seguiiuau como minimo ue un biazo estiiauo entie la peisona y nosotios.
No ceiiaiemos nunca una pueita poi completo, ue mouo que uesue el exteiioi pueuan apeicibiise ue lo que en el inteiioi ocuiia. Es ms, piocuiaiemos avisai a alguien paia que con cualquiei excusa (poi ej. fiima ue un uocumento) entien al uespacho caua cieito tiempo.
Si el sujeto est aimauo la policia iecomienua que nos olviuemos no solo ue intentai ieuuciilo nosotios mismos, sino incluso ue inteiaccionai con l, a no sei ue que estemos completamente seguios ue pouei iesolvei la situacion con xito, poi ejemplo si conocemos muy bien al agiesoi.
Violencia en urgencias
44
Asi pues ante un sujeto aimauo, avisaiemos siempie a la policia.
En caso ue que uesista ue su actituu, se iecomienua no cogei nunca el aima con las manos, peuiiemos que la ueposite en el suelo y se apaite unos pasos. Cuanuo una peisona en estas ciicunstancias entiega un aima (cuchillo o pistola) siempie se encuentia ambivalente entie iesistii o ienuiise, tomnuola ue su mano pueue estableceise un peligioso foicejeo.
No nos iefeiimos solo a un aima ue fuego. Si se tiata ue una aima blanca (tan fiecuentes en nuestio pais) o ue una simple botella iota pioceueiemos ue igual mouo.
En la inteiaccion con el sujeto seguiiemos unas pautas sistemticas ue mouo que touos los piesentes conozcan en qu uiieccion se encaminan nuestios esfueizos. Asi a pesai ue que las ciicunstancias obliguen a cambiai el inteilocutoi touos sabin a qu ateneise.
En este tipo ue situaciones los piimeios auxilios psicologicos nos sugieien una seiie ue iecuisos (tcnicas y estiategias): -0n nico inteilocutoi, si vemos que no hay "buena conexion" cambiaiemos el inteilocutoi y nauie uebe ofenueise poi ello. - Empatia y escucha activa. vei anexo. - Refoimulacion. La peisona nos entiega un uiscuiso caotico y ueshilvanauo, nosotios piocuiaiemos uevolviselo oiuenauo ue mouo logico, con lo cual le ayuuamos a aclaiai sus iueas y pasai ue lo emocional a lo cognitivo. "Si no he entenuiuo mal lo que ocuiie es..". - Confiontacion. Se tiata ue contiastai la vision ue la peisona con la iealiuau. Poi ejemplo: Llevo espeianuo seis hoias. Violencia en urgencias
45
veamos.. el ingieso es ue apenas hace una hoia, a mi tambin me ha pasauo en ocasiones, a veces cuanuo espeiamos el tiempo tianscuiie tan lentamente que se nos hace muy laigo. Tenga en cuenta que los anlisis llevan su tiempo.. 0bsivese que no utilizamos la confiontacion paia uescalificai al usuaiio, al contiaiio justificamos su peicepcion. - Noimalizai sentimientos. Poi ejemplo: Tias una queja pouemos empezai uicienuo "es noimal que usteu me uiga esto, o lo vea asi poique es muy uuio lo que est pasanuo, peio le iuego que tenga en cuenta tambin.. - No tenei piisa paia uai poi teiminaua la conveisacion. A pesai ue que paiezca un contiasentiuo, acabaiemos inviitienuo ms tiempo en un pioblema cuanta mayoi piisa mostiemos a nuestio inteilocutoi.
El "Collegi 0ficial ue Netges ue Baicelona" (C0NB 2uu4) plantea una seiie ue iecomenuaciones, algunas ue las cuales nos peimitimos complementai con tcnicas piopias ue los piimeios auxilios psicologicos: - Efectuai un contia-balance emocional. Lo cual pouemos inteipietai como, empleai la tcnica uel mouelauo paia meuiante nuestia conuucta tianquila inuuciila en nuestio inteilocutoi. - Libeiai la tension emocional uel paciente. 0na tcnica iuonea paia ello seiia la "escucha activa". - Avisai un compaeio paia que se integie a la entievista con la finaliuau ue que ayuue a solucionai el motivo ue tension. Bebeiemos cuiuai ue que no se inteipiete como un intento ue "supeiai en nmeio al auveisaiio". - Reconocimiento ue las posibles ueficiencias piopias y ue la oiganizacion. Lo cual, poi uescontauo, no implica ieconocei uisfunciones inexistentes. - Nanifestai los piopios sentimientos al paciente. Peio nunca como iepioche, ya que coiiemos el iiesgo ue volvei a empezai, solo se tiata ue que el mal iato pasauo no se queue "uentio". Con ueciile "en estas situaciones yo tambin lo paso muy mal" es suficiente.
Violencia en urgencias
46
Violencia en urgencias
47
Acuuii touo el peisonal ue la zona que no est efectuanuo taieas vitales e intentaia uisuauii yo ieuucii al agiesoi y piotegei a la victima.
Si no se tiata ue pacientes la ieuuccion sei mejoi que la efecten los seivicios ue seguiiuau uel centio y si la situacion exceue las atiibuciones ue los agentes ue seguiiuau, uebei sei la piopia policia, ya que cuentan con los meuios y el entienamiento apiopiauos paia ello.
Cuanuo nos enfientamos a la contencion fisica ue un paciente lo contenemos paia evitai que se haga ningn uao. Peio no es suficiente con que nosotios lo sepamos, l uebe tambin sabei que no estamos enojauos ni pietenuemos uaaile.
Se aconseja poi este motivo, infoimai al paciente ue lo que se le hai y poiqu (P. Acinas 2uu4). Bauo que el efecto soipiesa pueue favoiecei una ms seguia y ipiua ieuuccion muchos piofesionales piefieien infoimai a posteiioii. Es eviuente que poi laboiiosa que sea la ieuuccion piocuiaiemos que nauie se muestie enfauauo ni falte al iespeto ue ningn mouo a la peisona, esto vliuo paia cualquiei paciente uebe sei maximizauo cuanuo se tiate ue pacientes psiquitiicos que pueuen no entenuei que est pasanuo.
Paia uisminuii al mximo el iiesgo sei pieciso que seamos como minimo cinco peisonas, una paia sujetai la cabeza y las uems paia las extiemiuaues.
Antes ue ietiiai la contencion piocuiaiemos mantenei una conveisacion con l paia aseguiainos ue que se haya tianquilizauo, lo cual no sei obice paia que se tomen las mximas piecauciones al ietiiaila. Violencia en urgencias
48
Cuanuo ello sea posible huiiemos, olviuanuo en el tiayecto incluso la uigniuau si es pieciso. Si no pouemos huii y nos estn atacanuo, siempie que sea posible inteiponuiemos alguna pioteccion entie el agiesoi y nosotios, silla ligeia, caipeta, plancheta.
Incluso un peiiouico eniollauo nos siive, al aumentai la uistancia entie el agiesoi y nosotios, empleauo ue mouo peipenuiculai al atacante tiene una cieita iesistencia, en cambio ue lauo se uobla fcilmente.
Si uisponemos ue alaima ue bolsillo (como alaima ue foituna pueue valei un pito, bocina.) la empleaiemos y peuiiemos socoiio a viva voz hasta que iecibamos ayuua, el efecto soipiesa pueue sei apiovechauo paia la huiua.
Algunos textos inteinacionales uestacan la conveniencia ue que las alaimas sean silenciosas paia no excitai touavia ms al agiesoi. A nuestio entenuei ello uepenuei ue la uistancia a la que se encuentie la ayuua.
0na alaima silenciosa sei inuicaua si la ayuua va a taiuai a llegai. Peio en el contexto fisico ue las instalaciones ue uigencias ue nuestio pais, paiece ueseable una alaima cuanto ms estiiuente mejoi.
Piocuiaiemos ofiecei la menoi supeificie al ataque auoptanuo si las ciicunstancias lo peimiten una posicion "ue peifil", piotegienuo el abuomen y genitales (o pecho) con el antebiazo y mano. Siempie es mejoi manteneinos en pie, ya que las patauas son ms peligiosas que los puos, peio si caemos al suelo y no pouemos levantainos, piocuiaiemos auoptai la posicion fetal, ue mouo que agiupemos touo el cueipo, asi piotegeiemos hasta cieito punto los oiganos vitales: - Nuestios couos piotegen los flancos uel abuomen - Nuestias manos ceiiauas la caia. - Tensaiemos la musculatuia ue touo el cueipo. - Peuiiemos ayuua a giitos. Violencia en urgencias
49
Violencia en urgencias
50
Existe acueiuo unnime ue autoies y gestoies sobie la necesiuau ue que touos y caua uno ue los casos ue agiesion, tanto veibal como fisica, e incluso psicologica (ue ms uificil uemostiacion), sean iegistiauos y si pioceue uenunciauos. Existen uifeientes motivos paia ello: - Notivos psicologicos, es bueno paia la peisona victimizaua no iesignaise a ello y mantenei una actituu activa ante el inciuente, ya que ello mejoiai su auto-imagen y su autoestima, la foima ms fcil y eficaz consiste en uenunciai los hechos. - Notivos legales, una agiesion si no es uenunciaua no ha existiuo. La "siguiente vez" la justicia no poui actuai uel mouo que lo haiia ante un ieinciuente iepetiuo, ya que a efectos legales es "la piimeia vez". - Notivos estauisticos, si existe un iegistio meticuloso ue las agiesiones ocuiiiuas y ue sus caiacteiisticas, se cuenta con infoimacion fiueuigna uel pioblema en sus justas uimensiones, lo cual peimite a los poueies pblicos planeai politicas pieventivas eficaces.
Conocemos piotocolos excelentes, como el uel Seivicio Anualuz ue Saluu (SAS 2uuS), o el uel Institut Nunicipal u'Assistencia Sanitiia ue Baicelona (INAS) o ue centios hospitalaiios concietos (villaiioya A. y otios 2u1u), solo insistii que en la aplicacion ue estos y otios piotocolos uebe teneise especial cuiuauo en: - Que la uenuncia y el pioceso que le sigue no iesulte ievictimizauoi paia ella uenunciante. - Que en ningn caso "pieiua" (tiempo libie, imagen, libeitau..) a causa ue habei tomauo la uecision ue uenunciai. - Que en cualquiei caso "gane" (imagen, ieconocimiento, apoyo, tiempo libie..). - Que se le pieste acompaamiento psicologico. No nos iefeiimos a tiatamiento, ya que nos es pieciso que una peisona piesente tiastoinos paia iequeiii apoyo. - Que se la pioteja no solo ue una nueva agiesion sino tambin ue los iumoies. La victima uebe sei acompaaua a lo laigo uel pioceso poi otia peisona, a sei posible siempie la misma, que conozca los entiesijos uel pioceso legal, Violencia en urgencias
51
tenga conocimientos ue inteivencion en ciisis paia pouei asistii a la victima, e investiua ue suficiente capaciuau ue uecision (poi ejemplo, paia uaile el uia libie si lo consiueia necesaiio). Auems es inuispensable que entie sus caiacteiisticas peisonales est una voluntau ue ayuuai y una sensibiliuau ante el sufiimiento ajeno ieconociuas poi touo el giupo laboial. Insistimos en lo ue touo el giupo, fiecuentemente hemos obseivauo peicepciones contiapuestas entie la valoiacion que efectan los piofesionales con taieas ue liueiaje, ue las que efecta el giueso uel giupo.
Existe en ueteiminauos entoinos una vision a nuestio entenuei extiemauamente peligiosa. La ielativizacion ue las agiesiones cuanuo estas pioceuen ue peisonas peitenecientes a giupos cultuiales minoiitaiios.
Bisentimos totalmente ue este enfoque, poi pateinalista, ietiogiauo y mojigato. 0na agiesion es una agiesion en touas las cultuias y pioceua ue quin pioceua uebe sei igualmente uenunciaua ante la ley, la cual poi uescontauo uebe sei igual paia touos. Violencia en urgencias
52
Violencia en urgencias
53
La 0iganizacion Inteinacional uel Tiabajo (0IT 2uu2) iecomienua que "Buiante touo el peiiouo ue iehabilitacion, los tiabajauoies ueben iecibii apoyo, uebe conceuiseles touo el tiempo necesaiio paia que se iecupeien, peio tambin hay que animailes a volvei al tiabajo......Sin embaigo al piincipio no ha ue someteise a los tiabajauoies a una piesion excesiva y pueue sei que la flexibiliuau en foima ue tiabajo a tiempo paicial , taieas uifeientes, o el apoyo ue un compaeio peimitan a la victima iecupeiai la confianza. Paia las victimas ue la violencia en el tiabajo es impoitante que, cuanuo vuelvan a l, se sientan en ese entoino seguios contia toua violencia fisica o psicologica."
La insistencia en la "vuelta al tiabajo" no se basa en motivaciones mezquinas, en iealiuau iepiesenta la vuelta a la iutina, la cual en un contexto post- inciuente ciitico se consiueia ueseable, ya que uentio ue la iutina cotiuiana casi touo es pievisible y es peicibiuo como seguio poi la victima. Es impoitante que se piopoicione apoyo psicologico a la peisona agieuiua y ue hecho los piotocolos que conocemos en el estauo espaol (Plan ue Pievencion uel SAS y Ciicuito ue Agiesiones uel INAS) asi lo contemplan. Sin embaigo existe el iiesgo ue que el piofesional agieuiuo uecline esta asistencia poi vaiios motivos: - El piofesional sanitaiio no es necesaiiamente inmune al piejuicio muy extenuiuo hacia la necesiuau ue ayuua en saluu mental. - El piofesional sanitaiio pueue queiei mantenei la intimiuau iespecto a su viua piivaua, que pueue veise afectaua inuiiectamente poi la agiesion sufiiua. - Lo ms piobable es que no necesite ayuua clinica, geneialmente la nica uisponible en los centios sanitaiios, ya que no tiene ningn tiastoino. Quizs solo necesita lo que llamamos acompaamiento y sopoite emocional, y aceptaiia este tipo ue ayuua ue buen giauo.
Pensamos que el planteamiento uebe sei otio, que no pasa tanto poi ofiecei inmeuiatamente ayuua clinica, como un escalonamiento ue la ayuua psicologica: - Apoyo psicologico inmeuiato, uentio uel maico ue la inteivencion en ciisis y ue la asistencia psicologica a victimas. Besue esta peispectiva, Violencia en urgencias
54
entenuemos a la victima enfientaua no a un "tiauma" sino a un inciuente ciitico, es uecii una situacion que segn la peisona pueue o no uesencauenai en ella una ciisis, lo cual no excluye que pueua necesitai ayuua. Esta piimeia ayuua ue emeigencia pueue empleaise paialelamente paia una evaluacion inicial uel impacto. - A paitii ue esta evaluacion se pueue planteai: - Acompaamiento. En el tiayecto a su uomicilio o en el pioceso ue tiamitacion ue la uenuncia - Facilitacion. Be las iutinas alteiauas poi el inciuente o ue las taieas a l vinculauas, poi ejemplo pueue sei inuicauo piopoicionai un canguio que se haga caigo ue los hijos ue la victima mientias sta efecta la uenuncia, o piopoicionaile un vehiculo con el mismo fin. - Seguimiento segn las ciicunstancias aconsejen. - Telefonico. - Neuiauo. A tiavs ue algn compaeio con cieito nivel ue confianza que infoima ue la evolucion ue la victima. - visitas peiiouicas. - Paiticipacion en piocesos que ayuuen a la elaboiacion e integiacion uel inciuente en el continuum vital uel inuiviuuo. Binmicas ue giupo, giupos ue ayuua entie iguales, counselling. - 0nos pocos casos pueuen uesaiiollai tiastoinos, geneialmente ue tipo ansioso, uepiesivo o ue estis postiaumtico y piecisai ue ayuua psicologica yo psiquitiica.
La existencia ue agiesiones en un centio se suma a los factoies ue estis siempie piesentes en los centios sanitaiios, lo cual contiibuye a hacei ms necesaiia la piesencia ue piogiamas uestinauos a ayuuai al piofesional a manejai uicho estis (ENA 2uu2).
Violencia en urgencias
55
La uiieccion y plasmacion ue estos piogiamas la lleva a cabo un psicologo foimauo y consiste a efectos picticos en: A nivel giupal Binmicas ue giupo. Entienamiento en tcnicas ue ielajacion. Besactivacion giupal ante inciuentes. A nivel inuiviuual Counselling. Besactivacion inuiviuual ante inciuentes. Seguimiento tias inciuentes o peiiouos ue elevauo estis.
Estos piogiamas con valoi piopio ue mouo inuepenuiente a la gestion ue inciuentes violentos, pueuen ciuzaise con los piogiamas ue apoyo psicologico a victimas ue agiesiones en el entoino laboial.
Be hecho la asistencia a las victimas, la gestion uel estis y la asistencia e infoimacion a los acompaantes y familiaies pueue sei llevaua a cabo poi el mismo giupo ue piofesionales, tal como se plantea en el anexo B ue este mismo tiabajo. Violencia en urgencias
56
Violencia en urgencias
57
La iepeticion ue agiesiones en un mismo centio, no es tanto la eviuencia ue un fiacaso en las meuiuas ue seguiiuau auoptauas, como un sintoma ue que la zona, sectoi, baiiio. piesenta giaves pioblemas ue convivencia, es obvio que no nos estamos iefiiienuo a las agiesiones piotagonizauas poi enfeimos psiquitiicos.
No es un secieto paia nauie la existencia ue entoinos uonue la violencia inteipeisonal se consiueia una foima legitima e incluso iazonable ue uiiimii los conflictos.
Ante este tipo ue situaciones en que las agiesiones no son ocasionales, cuanuo existe una cultuia ue violencia, la metouologia expuesta a lo laigo ue los anteiioies capitulos no sei suficiente, es pieciso cambiai las ieglas ue juego, al menos iespecto a lo que el centio sanitaiio se iefieie.
Existe la necesiuau ue un "Plan ue inteivencion integial". Paitiiemos paia ello ue: - 0na uefinicion uel pioblema. Lo ms claia y objetiva posible. - Establecimiento ue una linea base ue agiesiones. Tanto fisicas como veibales, esta linea base peimitii en el futuio objetivai los piogiesos i ietiocesos uel plan. - Befinicion ue los objetivos y su tempoiizacion. A meuiua que avance el plan, ambos uebein auecuaise ue mouo iealista. - Conocei los meuios humanos y mateiiales (economicos) uisponibles, uelimitain ms claiamente que cualquiei ueclaiacion bienintencionaua, hasta uonue se nos peimite llegai. Besaiiollo uel plan: - Cieacion uel giupo ue tiabajo uestinauo a la implementacion uel Plan. Foimauo poi: - Biiectoi uel Plan, con funciones y ueuicacion exclusiva al mismo. - Repiesentante ue la Biieccion, cualificauo paia piopoicionai sin meuiauoies, el sopoite y los iecuisos necesaiios. - Asesoiamiento juiiuico ue la institucion. Violencia en urgencias
58
- Repiesentante cualificauo uel uepaitamento ue Recuisos Bumanos. - Responsables ue los seivicios ue 0igencias, hospitalaiias y pie- hospitalaiias. - Repiesentantes sinuicales. - Responsable uel gabinete ue comunicacion. - Consultoies expeitos en mbitos concietos: - Psicologos. - Asistentes sociales. - Neuiauoies cultuiales, en el caso ue existii comuniuaues uiana uifeienciauas.
Bebeiia valoiaise en caua caso la conveniencia ue incoipoiai, y el giauo ue implicacion, ue la socieuau civil uel entoino uel centio hospitalaiio: asociaciones ue vecinos y otios.
Este giupo ue tiabajo que pueue constituiise en plenaiio, en uifeientes sub- giupos ue tiabajo o un giupo uiiectoi ejecutivo segn uemanuen las ciicunstancias. Babi ue uesaiiollai: - 0n Plan ue Foimacion, especifica y cualificaua, uestinaua al peisonal sanitaiio, auministiativo y ue seguiiuau. Este punto es consiueiauo como funuamental e inuispensable en touos los foios ue uiscusion sobie el tema ue agiesiviuau en uigencias (en el anexo E se apoita nuestia expeiiencia con el cuiso SASCA0). - Piopuestas ue cambios ambientales, en ocasiones apiovechanuo las mouificaciones ue tipo geneial que se piouuzcan en el centio, en ocasiones las mouificaciones uebein sei piomoviuas uiiectamente. Si es pieciso se establecei un giupo ue tiabajo secunuaiio con los aiquitectos. - Elaboiai y cuanuo pioceua mouificai piotocolos ue afiontamiento ue agiesiones, inteiaccion sistemtica y auto-uefensa, establecei una ieu ue iespuesta. - Piotocolo ue agiesiones. - Apoyo peimanente y uilatauo en el tiempo (piesencial y telefonico): Violencia en urgencias
59
- Nuico. - Legal. - Psicologico, inseiiuo en un piogiama geneial ue gestion uel estis (inuiviuual y giupal). - PicticoLogistico. - Piotocolo ue inteiaccion, se tiata ue consensuai en caua equipo sanitaiio el tipo ue iespuesta que se ua a las situaciones ue agiesiviuau, ue mouo que caua cual sepa como uebe actuai. - Reu ue iespuesta y sopoite, estableciua en touo el conjunto uel centio, se tiata ue una ieu ms humana que tcnica, pensaua paia la movilizacion, pueue estai foimaua poi anteiioies agieuiuos foimauos en tcnicas ue piimeios auxilios psicologicos, su objetivo es el ue cieai un entoino piotectoi a la victima. - Auecuacion iealista ue fases y plazos ue implementacion.
Paia la implementacion uel Plan uebein estableceise unos plazos tempoiales apiopiauos, a contai en meses. Con taieas concietas a efectuai y oiuen ue piioiiuau ue estas. - Instalacion uel Piogiama - Euucacion ue la poblacion geneial y uiana, meuiante: - Las escuelas ue la zona (los maestios tambin son agieuiuos). - Neuios ue comunicacion: iepoitajes, entievistas.... - Publiciuau convencional.
El objetivo: Cieai un estauo ue opinion favoiable al plan. Bos iueas centiales: "Ninguna agiesion sin iespuesta" y "toleiancia ceio a la violencia" (ENA 2uu6). Pueue iesultai auecuauo asociai y establecei paialelismos con la violencia uomstica y escolai. Taieas esenciales: - 0iganizai la ieu ue iespuesta y sopoite. - Beteiminai composicion. - Establecei taieas. Violencia en urgencias
60
- Nantenei ielaciones ue colaboiacion con los jueces y fiscales ue la zona, manteneilos al coiiiente uel pioblema y ue lo que pietenuemos. Pueuen ayuuainos a ponueiai la opoituniuau e incluso la legaliuau ue las meuiuas que nos pioponemos aplicai. - Nouificai si coiiesponue las meuiuas ue seguiiuau uel centio. - Respuesta ante la agiesion - Activacion uel piotocolo, acompaamiento. - Activacion uel equipo ue iespuesta y sopoite. - Bifusion pblica ue lo suceuiuo. - Respuesta activa pblica. Poi ejemplo: Concentiacion en la pueita uel centio. - Acompaamiento colectivo (si pioceue -poi ejemplo, si existen amenazas-) a efectuai la uenuncia y uuiante el pioceso. - Resultaiia iueal la uetencion y encaicelamiento cautelai uel agiesoi, poi los efectos que esta contingencia tempoial "conuuctista" tenuiia sobie la peicepcion uel agiesoi. Sin embaigo consiueiaciones ue tipo legal que no viene al caso uiscutii, piobablemente hagan uificil que esto se piouuzca en una paite consiueiable ue los casos. - Bifusion pblica ue les consecuencias legales ue la agiesion, cuanuo estas se piouuzcan. - Evaluacion ue los iesultauos. - Apiovechamiento publicitaiio uel xito y coiieccion ue las uisfunciones uetectauas. Continuiuau. - Nantenimiento uel piogiama ue gestion uel estis - Auaptacion ue paite uel Plan a ueteiminauas agiesiones veibales - Revision peiiouica uel Plan. - Actualizacion ue la foimacion especifica al peisonal sanitaiio, auministiativo y ue seguiiuau. Violencia en urgencias
61
Violencia en urgencias
62
Llegauos a este punto, pouemos paiainos y efectuai uos ieflexiones: La piimeia que, a pesai ue que tomemos touas las meuiuas expuestas y ue que uisminuya significativamente su nmeio, pueuen continuai y ue hecho continuain piouucinuose agiesiones.
La segunua que, obseivanuo ueteniuamente nuestias piopuestas vemos que a tiavs ue ellas estamos piuienuo esfueizos concietos al conjunto ue los sectoies implicauos.
Que en el fonuo nuestias piopuestas consisten en que caua cual cumpla con sus obligaciones, que caua cual uesaiiolle su paite uel tiabajo: Que la uiieccion ue los centios ponga en maicha sus iecuisos, auministiativos, legales, asistenciales, ue imagen.. Que la justicia se implique y tome uecisiones a veces compiometiuas y en ocasiones incluso valeiosas. Que los sinuicatos asuman el pioblema como piopio y movilicen a sus afiliauos y se impliquen a fonuo en el tema. Que los piofesionales inuiviuualmente estn a la altuia ue las ciicunstancias y no se limiten a cubiii el expeuiente. Que las piopias victimas asuman una actituu ue fiimeza y uenuncien los hechos.
Que la socieuau civil, que en uefinitiva es usuaiia ue la saniuau, a tiavs ue sus oiganizaciones: asociaciones ue vecinos, ue usuaiios y otias, apoyen y hagan suyas las iniciativas que se empienuan paia acabai con la violencia.
En uefinitiva, que esta socieuau la cual con sus uisfunciones geneia inuiviuuos que agieuen a sus semejantes, cuanuo estos solo intentan ayuuailes, sea tambin capaz ue ieaccionai geneianuo soluciones eficaces. Violencia en urgencias
63
La empatia, es la capaciuau que tenemos los humanos paia poneinos en lugai ue nuestio inteilocutoi. Es uecii, poninuonos en su lugai pouemos sabei apioximauamente que piensa, siente y sobie touo que necesita, solo con pieguntainos a nosotios mismos que sentimos, necesitamos y nos viene a la mente.
Pouemos imaginai asi como pueue sentiise un paciente o un usuaiio y qu tipo ue infoimacion uemanua. Bebemos tiansmitii esta empatia que expeiimentamos a la peisona, sea meuiante nuestias palabias (actituu compiensiva y justificativa ue sus ieacciones) sea meuiante nuestia actituu coipoial (posicion a la altuia ue la peisona, no iehuii su miiaua).
Empleai la empatia nos hace establecei un vinculo humano y humanitaiio con nuestio inteilocutoi.
Violencia en urgencias
64
Neuiante la tcnica ue escucha activa, no solo escuchamos a la peisona sino que tambin le tiansmitimos que es objeto ue nuestio inteis sinceio y atencion, asi: - Nantenuiemos en la meuiua ue lo posible contacto oculai con la victima. - 0casionalmente pouemos iepetii la ltima fiase que ha emitiuo la victima en foima ue piegunta paia que la explicite. 0 iepetiila como si la estuviiamos consiueianuo. - Pouemos establecei contacto fisico con la peisona, siempie en paites uistales uel cueipo (mano, antebiazo..). Tias una fiase ue fueite conteniuo emocional o ievelauoia pouemos piesionai suavemente, tiansmitienuo asi nuestia compiension. Si se tiata ue una situacion ue agiesiviuau, se uesaconseja el contacto fisico, ya que pueue sei inteipietauo como un intento ue uominacion. - Asentii con la cabeza o la miiaua, tiansmite nuestia atencion al inteilocutoi. - Nuestia escucha paia con la victima no uebe estai exenta ue piecauciones, no pouemos asentii con la cabeza intentanuo mostiai apoyo a la peisona cuanuo uicho apoyo pueua sei inteipietauo como acueiuo con lo expiesauo, si ello es uisfuncional. Tal seiia el caso ue alguien que veibaliza queiei acabai con su viua. Ante ello seiia ms auecuauo iepetii la expiesion en foima ue piegunta, el uialogo iesultante nos peimitiiia aigumentai a favoi ue la supeivivencia. - Bacei las pieguntas auecuauas facilita la ieubicacion ue la peisona asistiua, asi: - Empleaiemos pieguntas abieitas, que no pueuan contestaise con un si o un no. - Pieguntanuo sobie sus ocupaciones habituales, ayuuamos a la peisona a ie-situaise en la noimaliuau ue lo cotiuiano. Violencia en urgencias
65
- Pieguntanuo sobie lo ocuiiiuo, ayuuaiemos a la peisona a pensai, es uecii a pasai ue lo emocional que es inmanejable, a lo cognitivo o pensamiento consciente y poi consiguiente elaboiable.
Albeit Banuuia (192S), psicologo canauiense ue oiigen ucianiano. Su mouelo teoiico es el couuctual-cognitivo. Es famoso poi su tiabajo sobie la teoiia uel apienuizaje social, y poi establecei la categoiia ue auto-eficacia.
Su expeiimento ms conociuo es el uel "mueco Bobo" sobie la conuucta agiesiva en la infancia.
uian paite ue su caiieia investigauoia y uocente la ha uesaiiollauo en la 0niveisiuau ue Stanfoiu. En 1974 fue elegiuo piesiuente ue la Ameiican Psycological Association. 0nos nios ue guaiueiia, veian una pelicula en la que una estuuiante golpeaba a un mueco bobo (mueco hinchable con aspecto ue payaso y foima ue huevo, con un peso en su base que tias sei empujauo lo uevuelve siempie a la posicion inicial). No solo pegaba al mueco, le giitaba estpiuo y otias fiases ue conteniuo agiesivo, tambin se sentaba sobie l golpenuole con un maitillo.
Tias el visionauo entiaban en una sala ue juego, en la cual uisponian ue pequeos maitillos y un mueco bobo.
En la sala iepiouucian ue mouo bastante equivalente touas las conuuctas que la chica habia manteniuo con el mueco le golpeaban, insultaban y maltiataban. Touo ello sin meuiai ningn tipo ue iefueizo, es uecii habian mouificauo su conuucta solo obseivanuo como lo hacia otia peisona. Violencia en urgencias
66
Banuuia mouifico y iepitio ue muy uiveisos mouos el expeiimento hasta estai seguio ue su significauo, lleganuo incluso a empleai un payaso ue veiuau. Y foimulo a paitii uel fenomeno obseivauo (apienuizaje poi obseivacion o mouelauo) la teoiia social uel apienuizaje.
Este tema ya lo planteamos hace aos como ponencia en unas }oinauas y lo hemos seguiuo caiacteiizanuo en otios tiabajos (Loiente F. 2uu4, 2uu7 y 2uu8), iepiouucimos paicialmente el ltimo ue estos: ".... 0bjetivos: Reuucii en el mbito fisico ue las uigencias hospitalaiias, los niveles ue estis ue los miembios ue los equipos sanitaiios, los pacientes y sus acompaantes. Nejoianuo asi la caliuau asistencial y la peicepcion ue sta, piotegienuo uel mismo mouo la saluu laboial ue los piofesionales sanitaiios. Funcion: - 0iganizai los espacios ue inteiielacion, uesue el conocimiento piopoicionauo poi la psicologia social (ambiental). - Infoimai, facilitai y acompaai, a los pacientes, usuaiios y a sus acompaantes uesue la metouologia piopia ue la psicologia ue las emeigencias, pioceuente en una paite impoitante ue las tcnicas ue inteivencion en ciisis. - Inteivenii sobie el estis giupal e inuiviuual uel peisonal sanitaiio meuiante los piogiamas ue gestion uel estis y el conocimiento piopio ue la psicologia ue la saluu. - Inteivenii en la pievencion y manejo ue las situaciones ue agiesiviuau, meuiante piogiamas ue pievencion y afiontamiento ue conuuctas agiesivas. - Pioponei meuiuas e iniciativas tenuentes a mejoiai, uesue el conocimiento piopio ue la psicologia ue las oiganizaciones, la caliuau laboial y asistencial. - Euucai paia la saluu en la meuiua que las ciicunstancias lo peimitan. Violencia en urgencias
67
0iganizacion: Caua centio contai con un psicologo supeivisoi que uiiigii y cooiuinai los uifeientes psicologos ue guaiuia. Tias inciuentes ciiticos, el psicologo supeivisoi sei iesponsable ue la uesactivacion ue los psicologos ue su equipo. Piomovei la elaboiacion y gestion uel estis iegulai uel equipo sanitaiio tambin estai a su caigo.
Ntouo: El psicologo ue emeigencias tiabaja en equipo siempie, a pesai ue que en un momento uauo su piesencia pueua sei inuiviuual, la gestion ue su piopio estis no peimite un tiabajo inuiviuualista.
En el caso que nos ocupa (las uigencias hospitalaiias), auems foimai paite uel equipo sanitaiio, uel que uebei nutiiise en cuanto a infoimacion.
Respetai los limites que le maique en caua caso el iesponsable muico, comunicanuo a los familiaies nicamente lo que ste le autoiice.
Estos limites tienen su contiapaite logica en el muico, que uebei infoimai ue mouo leal, claio y compiensible al psicologo uel estauo, cuiso y pionostico uel enfeimo. Asi como ue las vaiiaciones que pueua seguii la situacion. Entie ambos acoiuain lo que pueua o no ueciise, en caso ue uesacueiuo el muico como iesponsable (legal y moial) que es uel paciente, tenui siempie la ltima palabia, uel mismo mouo sei el que mantenga la comunicacion final con la familia, uuiante la cual poui contai si lo uesea con la piesencia uel psicologo.
Se implicai lo antes posible en las situaciones que se pueua pievei agiesiviuau paia gestionailas y ieconuuciilas en la meuiua ue lo posible. Cuanuo haya existiuo agiesion, un psicologo uel equipo, no necesaiiamente el ms uiiectamente implicauo, efectuai el acompaamiento a lo laigo ue touo el pioceso buiocitico y legal, uanuo sopoite y asistencia al piofesional victimizauo.
Violencia en urgencias
68
El giueso uel tiabajo uel psicologo ue uigencias se iealiza sobie el teiieno, es uecii en las salas ue espeia infoimanuo, acompaanuo y contenienuo a los familiaies y acompaantes, o en los boxes junto a los enfeimos con iunticas taieas. Lo cual no excluye que ueba uisponei ue un uespacho ue consulta paia situaciones o entievistas concietas. Botauo auems ue una pantalla uonue ieciba imgenes ue la sala ue espeia.
El papel uel psicologo consiste esencialmente en iesolvei los pioblemas antes incluso ue que estos se piesenten, su piesencia en ningn caso uebe geneiai pioblemas nuevos. En estas ciicunstancias el mejoi psicologo es aquel que hace su tiabajo y no se le ve ni se le oye fueia ue los momentos uestinauos a ello.
Pie-hospitalaiia: A nuestio entenuei el iol uel psicologo ue uigencias emeigencias y catstiofes se uesempea con optimo apiovechamiento en el mbito ue las uigencias hospitalaiias, estas son un espacio piivilegiauo ue inteivencion ya que poi l taiue o tempiano pasan la casi totaliuau ue las victimas y sus familiaies (Loiente F.2uuS).
En otios tiabajos hemos fijauo nuestia posicion al iespecto, la asistencia psicologica a las victimas sobie el teiieno uel acciuente o siniestio, es llevaua a cabo ue mouo paia-piofesional poi los mismos actuantes (sanitaiios, bombeios, policias....) meuiante las tcnicas ue piimeios auxilios psicologicos (Loiente F. 2uu8).
No estamos en contia ue ocasionales saliuas fueia uel centio, peio estas ueben sei ms la excepcion que la noima. La inteivencion ue un psicologo ue uigencias en las emeigencias fueia uel centio, uebe ii ms uiiigiua a inteivenciones ue laiga uuiacion, como pueuan sei iescates, bsqueuas, evacuaciones ue contingentes impoitantes.
Violencia en urgencias
69
En acciuentes con elevauo nmeio ue victimas, lo cual implica que los iescates se uilatain en el tiempo, pueue sei aconsejable la inteivencion ue psicologos ue emeigencias (Acinas P. 2uu7).
En zonas uemogificamente satuiauas es sostenible la figuia uel psicologo ue emeigencias integiauo en los seivicios pie-hospitalaiios, atenuienuo las llamauas "emeigencias psico-sociales" y las uigencias psiquitiicas sobie el teiieno.
No asi en zonas ue amplia uispeision uemogifica, en las que el nmeio ue seivicios no lo justifica. En los centios hospitalaiios ubicauos en zonas con baja uensiuau ue poblacion pueue tenei sentiuo que las pocas emeigencias psicologicas pie-hospitalaiias que se piouuzcan sean cubieitas poi los psicologos ue uigencias ue guaiuia en los hospitales".....
Violencia en urgencias
70
El cuiso SASCA0, ue 1u hoias lectivas, uiseauo e impaitiuo poi el autoi, se ha llevauo a cabo a lo laigo ue estos ltimos ties aos en la seue uel Instituto ue Estuuios Nuicos (IEN) ue Baicelona.
Con este cuiso se planteo un plan ue foimacion especifico, paitienuo ue las expeiiencias inteinacionales al iespecto y empleanuo como iefeiente conceptual la psicologia ue las emeigencias.
La pievia exposicion teoiica se pone en pictica, meuiante tcnicas ue iole- play, en las cuales los inteilocutoies son actoies piofesionales pieviamente foimauos en la iepiouuccion ue casos ieales que han teniuo lugai en centios hospitalaiios. Los actoies iesponuen a la inteiaccion ue mouo ieactivo a la inteivencion uel alumno confoime a peifiles psicologicos pieuefiniuos. Posteiioimente se analizan los casos.
Los alumnos han valoiauo ue foima muy positiva el cuiso, tal como pueue obseivaise en las tablas que piesentamos al final ue este anexo. Pensamos que es impoitante la valoiacion efectuaua poi ellos, uauo que la satisfaccion uel alumno acostumbia a ii paieja a la integiacion ue los apienuizajes.
Se han llevauo a cabo, hasta el momento ue esciibii estas lineas, 16 euiciones ue este cuiso al peisonal uel Seivicio ue 0igencias uel Instituto Nunicipal ue Asistencia Sanitaiia (INAS) ue Baicelona, (Bospital uel Nai, Bospital ue l'Espeiana y Centie Peiacamps) y al peisonal ue seivicios ue uigencias hospitalaiios y ue Centios ue Atencion Piimaiia uel Institut Catal ue la Salut (ICS), con un total ue 264 alumnos hasta el momento. Estn pievistos paia el cuaito tiimestie ue este ao S euiciones ms paia un total apioximauo ue 1uu piofesionales Violencia en urgencias
71
Se ha incluiuo como mouulo obligatoiio en los msteies univeisitaiios ue uigencias uel IEN uesue el cuiso acaumico 2uu6-u7. En concieto en el Nstei ue Neuicina ue 0igencias y Emeigencias ue la 0niveisiuau ue Baicelona (0B) y en el Nstei ue Asistencia Integial en 0igencias y Emeigencias paia Enfeimeiia uel 0niveisiuau Autonoma ue Baicelona (0AB), lo cual suma unos Suu alumnos ms hasta la fecha.
0na mesa ue uebate y uos talleies inspiiauos en el cuiso fueion piesentauos el 2uu8 en el Congieso ue la Socieuau Espaola ue Neuicina ue 0igencias y Emeigencias (SENES), en Salamanca, con un gian xito ue paiticipacion.
El cuiso SASCA0 tambin ha foimauo paite ue la ofeita foimativa uel Colegio 0ficial ue Nuicos ue Baicelona (C0NB).
1.-Los locales han cumpliuo los iequisitos paia la iealizacion ue este tipo ue cuisos. 2.-La asignacion ue tiempos paia las clases teoiicas han siuo auecuauas. S.-La asignacion ue tiempos paia las clases picticas han siuo auecuauas. 4.-El mateiial uocente paia las clases Picticas ha siuo auecuauo. S.-El mateiial uocente paia las clases Teoiicas ha siuo auecuauo. 6.-Qu le ha paieciuo la oiganizacion uel cuiso. 7.-Se han iespetauo los hoiaiios estableciuos. 8.-Ciee que este cuiso le sei til. 9.-Ba auquiiiuo nuevos conocimientos teoiicos. 1u.-Ba auquiiiuo nuevas habiliuaues picticas. 11.-Poui utilizai los conocimientos y habiliuaues auquiiiuas en su pictica uiaiia. 12.-Consiueia que los uias y hoias han siuo aceitauas. 1.- Ciee que tienen los conocimientos y habiliuaues suficientes. 2.-Ban explicauo con claiiuau. S.-Ban escuchauo a los alumnos. 4.-Ban cieauo un clima ue tiabajo auecuauo. S.-Ban alentauo la paiticipacion. Violencia en urgencias
72
Resultados Encuesta de Calidad cursos SASCAU 2006-08 4,3 4,0 4,3 4,2 4,3 4,5 4,4 4,1 4,0 4,1 4,1 4,1 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Preguntas Resultados Encuesta de Calidad del Profesorado 4,7 4,7 4,8 4,8 4,8 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 1 2 3 4 5 Preguntas A lo laigo ue las sucesivas euiciones uel cuiso, ue mouo paiejo a los apienuizajes conseguiuos poi los paiticipantes, han iuo suigienuo elementos ue anlisis y ieflexion.
Bestaca en piimei lugai la peicepcion poi paite ue los piofesionales sanitaiios, ue una elevaua piesion uel entoino, comn a los tiabajauoies en inteiaccion uiiecta con el pblico y la sobiecaiga ue tiabajo enumica en la saniuau.
Esta piesion en ocasiones viene ueiivaua uel compiomiso vigente entie las necesiuaues asistenciales y lo "politicamente coiiecto". En especial si nos iefeiimos a comuniuaues cultuiales concietas y al iol que en ellas se asigna a la mujei, y que sus componentes hacen extensivo a las piofesionales ue la saniuau. En una poicion significativa uel colectivo, se mantiene una actituu pasiva ante las agiesiones, se espeia ue mouo poco iacional, una inteivencion "totalitaiia" poi paite ue la auministiacion-uiieccion que acabe con las agiesiones, sin tan siquieia piesentai uenuncia ue ellas.
Violencia en urgencias
73
Los gestoies han hecho su paite uel tiabajo elaboianuo piotocolos meticulosos y en lineas geneiales pouemos valoiailos como bien uiseauos, peio no encuentian el mouo ue que los afectauos los asuman. 0no ue los factoies a valoiai y uesaiiollai seiia pues la motivacion.
El conjunto ue malas expeiiencias, amenazas y agiesiones, hace que el peisonal establezca un uintel ue seguiiuau ante la agiesiviuau ielativamente bajo. Solicitan la ayuua ue los agentes ue seguiiuau y peiciben que estos fiecuentemente tienen uificultaues paia inhibii la piopia violencia. Atiibuyen eso a un exceso ue iotacion y a la baja piepaiacion paia inteiaccionai ue mouo no violento uel peisonal ue seguiiuau.
A lo laigo ue los ejeicicios ue iole-play, se planteaban situaciones uiamatizauas con actoies. Estaban pensauas inicialmente como estiategias uiucticas paia facilitai el apienuizaje. La similituu con las expeiiencias ue violencia iecoiuauas vivamente poi las peisonas paiticipantes, uesemboco en situaciones catiticas sobie las que se tiabajo ayuuanuo a elaboiailas e integiailas. Resultanuo que las uiamatizaciones en estos contextos, cumplen un papel no solo peuagogico sino tambin teiaputico. No es la piimeia vez, ni la ltima, que las expectativas y los objetivos se ven supeiauos poi la iealiuau y los cuisos SASCA0 no son la excepcion. Violencia en urgencias
74
- Acinas N P. -"Babiliuaues ue comunicacion y estiategias asistenciales en el mbito sanitaiio (I y II)." Alcal la Real }an-:Eu. Foimacion Alcal. (2uu4). - APA "BSN Iv. Nanual uiagnostico y estauistico ue los tiastoinos mentales". Nasson Eu. - (2uuS). - Banuuia A. Ross B. & Ross S.A. "Tiansmission of Aggiession thiough Imitation of Aggiessive Nouels" }ouinal of Abnoimal anu Social Psychology, 6S, S7S-S82. (1961). - Banuuia A. "Influence of Nouels" Reinfoicement Contingencies on the Acquisition of Imitative Responses" }ouinal of Peisonality anu Social Psychology, vol. 1, n 6. S89-S9S. (196S). - Benveniste KA, Bibbeit PB y Runciman B. "violence in Bealth Caie: the Contiibution of ue Austialian Patient Safety Founuation to Inciuent Nonitoiing anu Analysis" Neuical }ouinal of Austialia 18S,7. S48-SS1. (2uuS). - Biugueia N., Siiias R., Piez R., Ruiz P., Naitinez N., Benet }., Nontan E., vigei N., "Infoime sobie la violencia en el lloc ue tieball. L'expeiiencia uels metges ue Baicelona" Collegi 0ficial ue Netges ue Baicelona (2uu4). - Biunet Ignasi "Catstiofes, asistencia psicologica y oiganizacion ambiental" Cuaueinos ue Ciisis. 1 (1), 9-16. (2uu2) Bisponible en: www.cuaueinosueciisis.com - Bucman R. "Com uonai les males noticies. 0na guia pei a piofessionals ue la salut." Eumo Euitoiial. (1998). - Bulbuena A., Naitin LN.,Aiceaga }N. "Expeiiencia ue una uniuau movil ue uigencias psiquitiicas en Baicelona (ENSE-u61). Equipo Nultiuisciplinai ue Sopoite Especializauo" Avances en Saluu Nental Relacional. vol.6,S. (2uu7). - Califoinia State Bepaitment of Inuustiial Relations, Cal0SBA. "uuiuelines foi Secuiity anu Safety of Bealth Caie anu Community Seivice oieis" (1998), Bisponible en: www.uii.ca.govuoshuosh%FSpublicationshcwoiei.html - Caiuona N. y Caimona }.v. "El esties uel familiai en la uniuau ue ciiticos" Enfeimeiia Integial. Naizo, S-8, (2uuS). - Canteia LN.Ceivantes u. y Blanch }N."violencia ocupacional: el caso ue los piofesionales sanitaiios" Papeles uel Psicologo. vol.29(1), 49-S8, (2uu8). Violencia en urgencias
75
- Ceivantes u., Canteia L., Blanch }.N. "violencia hacia piofesionales ue la saluu en su lugai ue tiabajo. Inciuentes violentos notificauos poi Inteinet en Catalunya entie 2uuS y 2uu7 iesultauos ue un estuuio piloto" Aichivos ue Pievencion ue Riesgos Laboiales 11(1): 14-19, (2uu8). -Collegi 0ficial ue Netges ue Baicelona "uuia pei pievenii i gestionai la violencia en el lloc ue tieball contia els metges".- Quaueins ue la bona piaxi n17. Baicelona: C0NB. (2uu4). - Collegi 0ficial ue Netges ue Baicelona "violencia en el lloc ue tieball" Seivei u'Infoimacio Collegial, n 11u Feb. Abi. (2uu4). - Costa N. y Lopez E. "Nanual paia la ayuua psicologica. Bai pouei paia vivii. Ns all uel counseling". Piimiue. (2uu6) - Bavis N., NcKay N. y Eshelman E.R. "Tcnicas ue Autocontiol Emocional" Eu. Naitinez-Roca, Baicelona, (198S). - Be Biego R. y uuilln C. "Neuiacion. Piocesos, tcticas y tcnicas". Piimiue. (2uu6). - Be Nicols L et al. "Inteivencion psicologica en situaciones ue emeigencia y uesasties". vitoiia-uasteiz: Seivicio cential ue publicaciones uel gobieino vasco(2uuu). - Chapell B. y Bi Naitino v. "violence at oi", Asian-Pacific Newslettei on 0ccupational Bealth anu Safety, vol. 6(1) (1999). - Bi Naitino v. "Biiectiices Naico paia afiontai la violencia Laboial en el sectoi ue la Saluu" 0ITCIE0NSISP, uinebia (2uu2). - Emeigency Nuises Association, "Position Statement: violence in the Emeigency Caie Setting" (2uu6) . Bisponible en: http:www.ena.oigaboutposition - Emeigency Nuises Association, "Position Statement: Stiess Nanagement Stiategies" (2uu2) . Bisponible en: http:www.ena.oigaboutposition - Eveily uS. Flanneiy RB. Nitchell }T. "Ciitical Inciuent Estiess Nanagement (CISN): A Review of the Liteiatuie".Aggiession anu violent Behavioui S(1), 2S-4u. (2uuu). - Feinanuez }.N. y 0itiz N.N. "Los conflictos. Como uesaiiollai habiliuaues como meuiauoi". Piimiue. (2uu6). - Feinanuez A. Rouiiguez B. "Inteivencion en ciisis" Nauiiu:Eu. Sintesis, guias tcnicas ue psicologia clinica. (2uu2). Violencia en urgencias
76
- Bueitas B. "El futuio ue los sapiens en nuestias manos" Ais Neuica. Revista ue Bumaniuaues 1: S7-SS. (2uu8). - Institut Nunicipal u'Assistencia Sanitiia, Consoici Sanitaii ue Baicelona. "Ciicuit u'Agiessions", accesible a tiavs ue la intianet uel INAS, en: pievencio ue iiscos laboials, ciicuit u'agiessions. - Iiish College of ueneial Piactitioneis "violence anu Aggiession (v&A) in the ueneial Piactice oiplace. Bealing with the Afteimath", Bisponible en: http:www.icgp.iewiugetspiint.cfmloc1u-S-Sptmaininnei (2u-2-2uu8). - Kiug Eu et al. "oilu iepoit on violence anu health" ueneva, oilu Bealth 0iganization (2uu2). - Lazaius R.S. y Folman S. "Estis y piocesos cognitivos". Baicelona: Eu. Naitinez Roca 0niveisiuau. (1986). - Loiente, F. "Apoyo psicologico a los inteivinientes. El giupo olviuauo en el uia a uia". Ponencia 1 ei. Congieso ue Psicologia ue las Emeigencias, Ciuz Roja, Buesca. (2uu4). - Loiente F. "El iol uel psicologo emeigencista" Cuaueinos ue Ciisis n4,vol.1, Bisponible en: www.cuaueinosueciisis.com (2uuS) - Loiente F. "Asistencia psicologica a las victimas". Nateiiales uel Postgiauo ue Asistencia Piehospitalaiia 0igente. 0niveisitat ue Baicelona viitual (2uu7). - Loiente F. "La asistencia psicologica a las victimas ue los acciuentes ue tifico". Rescate vial. n S (1ei. tiim.), S8-S9. (2uu7) - Loiente F. "Asistencia psicologica a victimas. Psicologia paia bombeios y piofesionales ue las emeigencias". Nauiiu. Ain Euiciones (2uu8a). - Loiente F. "Agiesiviuau en uigencias contia los piofesionales" Ponencia en la mesa "Agiesiviuau en uigencias contia los piofesionales sanitaiios": XX Congieso ue la Socieuau Espaola ue Neuicina ue Emeigencias. Salamanca (2uu8b). - Loiente F. "Las taieas uel psicologo ue uigencias". Puesta al uia en uigencias, emeigencias y catstiofes. vol. 8 nS (2uu8c) - Naitin-uianizo N. "La iespuesta penal ante las situaciones ue conflictiviuau" Ponencia en la mesa "Agiesiviuau en uigencias contia los piofesionales sanitaiios". XX Congieso ue la Socieuau Espaola ue Neuicina ue Emeigencias, Salamanca (2uu8) Violencia en urgencias
77
- Neichenbaum, B. "Tiatamiento ue clientes con tiastoinos ue estis post- tiaumatico: un enfoque cognitivo-conuuctual", Revista ue Psicoteiapia. vol. v, n17, S-84. (199S). - Nitchell, }effiey "uioup Ciisis Suppoit. hy it wois, when & how to pioviue it". Chevion (2uu9). - Nolina E. "Nanejo ue enfeimeiia en pacientes con cuauio ue agitacion" Eu. ulosa S.L. Baicelona (2uu1) -penuiente ue ieeuicion-. - Noiiison }.L., Lantos }.B.,Levinson ., "Aggiession anu violence Biiecteu Towaiu - Physicians" }ouinal ueneial Inteinal Neuecine, v.1S (8), SS6-S61,(1998). - Nais }., Caitei I.B., uiay R.., Stevens T.,Tissiei }. N., y uantley N.N. "Biief encounteis of aggiession anu violence in piimaiy caie: a team appioach to coping stiategies" Family Piactice vol. 19 (S), Su4-S1u, (2uu2). - 0SBA (0.S. Bep. of Laboi 0ccupational Safety & Bealth Aumn.) "uuiuelines foi Pieventing oiplace violence foi Bealth Caie & Social Seivice oieis" . Bisponible en: www.osha.govPublications0SBAS148oshaS148.html - Rose S., vison }l., essely S. "Psychological uebiiefing foi pieventing post tiaumatic stiess uisoiuei (PTSB) (Cochiane Review)" In The Cochiane Lybiaiy, Issue 4, Chichestei, 0K }ohn iley anu Sons, Ltu. (2uuS). - Rubin B. y Bloch E.L. "Inteivencion en ciisis y iespuesta al tiauma, teoiia y pictica". Bilbao:Bescle ue Biouwei. (2uu1). - Seoane R. "Consiueiaciones iespecto al ambiente timico". Riesgo Laboial S1, S4- S6. Abiil (2u1u). - Seivicio Anualuz ue Saluu "Actuaciones ante agiesiones a piofesionales uel SAS", SAS Infoimacion, n26, S-4, (2uuS). - Seivicio Anualuz ue Saluu "Plan ue pievencion y atencion ue agiesiones paia los piofesionales uel sistema sanitaiio pblico ue Anualucia", Bisponible en www.juntaueanualucia.esseivicioanualuzuesaluu - Slaieu K, A. "Inteivencion en ciisis, manual paia pictica e investigacion". Nxico: Eu. El Nanual Noueino. (1996) . - Toiies }, Pena }.N. y 0itiz N., "El paciente agitauo, su manejo en uigencias". (2uu7) Bisponible en: Violencia en urgencias
78
http:www.uclm.espiofesoiauojtoiieB0C0NENT0SPSIQ0IATRtemastema 1agitauo%2uen%2uuigencias.puf - values N. y ue Floies T. "Psicobiologia uel estis" Eu. Naitinez Roca. Baicelona (199u) - villaiioya A. , Pallaies E. , Folgai C.E. y Feinanuez }.L. "Plan ue Actuacion ante agiesiones en un hospital: Piopuestas ue Inteivencion". Riesgo Laboial 29, 46-Su. Nov. (2uu9).