MDULO 1 Promoo da Sade: o histrico do

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paradigma, a contribuio das conferncias internacionais e a perspectiva dos determinantes sociais da sade

Objetivo: apresentar a construo histrica da promoo da sade como campo da sade coletiva no cenrio internacional e nacional, bem como discutir a atuao na perspectiva dos determinantes sociais da sade.
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1 Histrico do Paradigma da Promoo da Sade

A relao entre sade e condies gerais de vida das populaes foi constatada e explicitada na prpria origem da medicina moderna. Especialmente no fim do sculo XVIII e na primeira metade do sculo XIX, o processo de urbanizao e industrializao na Europa provocou grandes transformaes sociais: a deteriorao das condies de vida e de trabalho nas cidades se fez acompanhar de um aumento da ocorrncia de epidemias. Os mdicos envolvidos com o intenso movimento social que emergiu nesse perodo, ao relacionarem a doena com o ambiente, articulavam-no tambm s relaes sociais que o produziam. A medicina fundia-se poltica e expandia-se em direo ao espao social, como literalmente expressou Virchow na clebre frase citada por Rosen (1979, p. 80): A medicina uma cincia social e a poltica nada mais do que a medicina em grande escala. As ocorrncias das doenas foram ento associadas s condies de existncia e s formas de vida dos sujeitos, tornando-se efeitos de processos histricos.

Esse pensamento identificava-se na poca com a perspectiva anticontagionista, que atribua a doena a um desequilbrio do conjunto de circunstncias que interferem na vida de um sujeito ou de uma populao, constituindo uma predisposio favorvel ao surgimento de doenas. O movimento contagionista, ao contrrio, enfatizava a necessidade de precisar uma causa especfica como origem da doena, o que na poca era considerado conservador e ultrapassado (ACKERKNECHT, 1948).

Porm, o movimento contagionista tornou-se de certa forma vitorioso quando ganhou uma qualidade distinta com o surgimento da teoria dos germes (CZERESNIA, 1997). As doenas passaram, ento, a serem compreendidas como a relao entre agente etiolgico, alteraes fisiopatolgicas e um conjunto de sinais e sintomas. A explicao microbiolgica para a causa das enfermidades forneceu medicina a condio de interferir no curso das doenas transmissveis, que eram o principal problema de sade pblica (NUNES, 1998). O doente e o seu ambiente passaram para um plano secundrio e estabeleceu-se uma relao de causa e efeito entre germe e doena. A preocupao principal do mdico tornou-se a doena, e no o paciente (ROSEN, 1979). O conflito entre aqueles que propunham prioritariamente causas e intervenes gerais por exemplo, sobre a fome e a misria e os que buscavam prioritariamente causas e intervenes especficas continuou existindo. Mckeown (1979), por exemplo, demonstrou que a reduo da mortalidade na Inglaterra depois de 1840 foi, em escala muito maior, devida ao desenvolvimento econmico, a uma melhor nutrio e a outras mudanas favorveis no nvel de vida do que s intervenes especficas da medicina.

No entanto, a poderosa influncia da bacteriologia no desenvolvimento da medicina interferiu para o privilgio de intervenes especficas, individualizadas, de cunho predominantemente biolgico, centradas no hospital, com progressiva especializao e incorporao indiscriminada da tecnologia. Consolidou-se a posio privilegiada da medicina e dos mdicos na definio dos problemas de sade e na escolha das aes necessrias ao controle, tratamento e preveno das doenas (TORRES, 2002; CZERESNIA, 2003).
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O movimento da medicina preventiva surgiu entre o perodo de 1920 e 1950 na Inglaterra, nos Estados Unidos e no Canad, em um contexto de crtica medicina curativa. Esse movimento props uma mudana da prtica mdica por meio da reforma no ensino mdico, buscava a formao de profissionais mdicos com uma nova atitude nas relaes com os rgos de ateno sade; ressaltava a responsabilidade dos mdicos com a Promoo da Sade e a preveno de doenas; introduzia a epidemiologia dos fatores de risco e privilegiava a estatstica como critrio cientfico de causalidade (AROUCA, 2003; TORRES, 2002). Segundo Arouca (2003), o discurso da medicina preventiva emergiu em um campo formado por trs vertentes: a higiene, que surgiu no sculo XIX; a discusso dos custos da assistncia mdica e a redefinio das responsabilidades mdicas, que aparece no interior da educao mdica. O termo Promoo da Sade foi utilizado pela primeira vez por Sigerist, historiador da medicina, quando, em 1945, ele definiu quatro funes da medicina: Promoo da Sade, preveno da doena, restaurao do doente e reabilitao (TERRIS, 1996). Era o movimento da medicina preventiva que comeava a surgir entre os perodos de 1920 a 1950, em um contexto de crtica medicina curativa (WESTPHAL, 2006).

A base conceitual do movimento da medicina preventiva foi sistematizada no livro de Leavell e Clark, Medicina Preventiva (1976), cuja primeira edio foi publicada em 1958. Esses autores discutem trs conceitos importantes no campo da medicina preventiva: A trade ecolgica, que define o modelo de causalidade das doenas a partir das relaes entre agente, hospedeiro e meio ambiente.

O conceito de histria natural das doenas, definido como todas as inter-relaes do agente, do hospedeiro e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras foras que criam o estmulo patolgico no meio ambiente ou em qualquer outro lugar (pr-patognese), passando pela resposta do homem ao estmulo, at as alteraes que levam a um defeito, invalidez, recuperao ou morte (patognese) (LEAVELL; CLARK, 1976).

O conceito de preveno, definido como ao antecipada, baseada no conhecimento da histria natural a fim de tornar improvvel o progresso posterior da doena (LEAVELL; CLARK, 1976). A preveno apresenta-se em trs fases: primria, secundria e terciria. A preveno primria a realizada no perodo de pr-patognese. O conceito de Promoo da Sade aparece como um dos nveis da preveno primria, definido como um conjunto de aes que desenvolveriam uma sade tima. Um segundo nvel, o da preveno primria, seria a proteo especfica, com foco na criao de barreiras que impedissem o contato com agentes contaminados do meio ambiente e exterminassem agentes patolgicos.
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No quadro 1, abaixo, voc encontra um esquema para compreender melhor o modelo de interveno em sade desenvolvido por Leavell e Clark.

A fase da preveno secundria tambm se apresenta em dois nveis: no primeiro, o diagnstico e tratamento precoce, e no segundo, a limitao da invalidez. Por fim, a preveno terciria, que diz respeito a aes de reabilitao (LEAVELL; CLARK, 1976).

HISTRIA NATURAL E PREVENO DE DOENAS

Inter-relao entre Morte Defeito, invalidez

AGENTE, SUSCETVEL E AMBIENTE que produzem ESTMULO doena

Perodo de Pr-Patognese

HORIZONTE CLNICO

Sinais e Sintomas

Alteraes de tecidos INTERAO

Recuperao SUSCETVEL - ESTMULO REAO

Perodo de Patognese

PROMOO DE SADE

PROTEO ESPECFICA

DIAGNSTICO PRECOCE E TRATAMENTO LIMITAO DE INCAPACIDADE IMEDIATO

Preveno Secundria

REABILITAO

Preveno Primria

Preveno Terciria

NVEIS DE APLICAO DAS MEDIDAS PREVENTIVAS

Figura 1 Esquema da histria natural das doenas, segundo Leavell e Clark.
Fonte: Leavell e Clark, 1976.

O modelo explicativo e as aes propostas por Leavell e Clark significaram um grande avano na dcada de 1960, uma vez que olhavam a doena sob uma perspectiva multicausal e processual.

Esses autores chamaram a ateno dos profissionais de sade sobre o potencial das aes sobre o ambiente e sobre os estilos de vida na preveno de doenas. Inovaram, tambm, na proposio de medidas preventivas, incluindo aes educativas, comunicacionais e ambientais s j existentes como as laboratoriais, clnicas e teraputicas como complementao e reforo da estratgia. As aes sugeridas por Leavell e Clark
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para a Promoo da Sade privilegiavam aes educativas normativas voltadas para sujeitos, famlias e grupos (BUSS, 2003).

O iderio da medicina preventiva acabou por produzir uma reduo dos aspectos sociais do processo sade e doena, naturalizando-os ao construir modelos explicativos a-histricos do adoecer humano (AROUCA, 2003).

Sem dvida, as aes de Promoo da Sade, apresentadas como componente da preveno primria, esto longe da profunda relao entre sade e sociedade analisada pela medicina social no sculo XIX. No entanto, importante observar que a concepo de Leavell e Clarck, no Brasil, incorporou-se ao discurso da Medicina Comunitria e orientou o estabelecimento de nveis de ateno nos sistemas e servios de sade que vigoram at hoje.

Para entender melhor o modelo de Leavell e Clark, voc pode procurar as seguintes referncias: ROUQUAYROL, M. Z. et al. Epidemiologia e Sade. 3. ed. Rio de Janeiro: MEDSI, 1988.

LEAVELL, H. R.; CLARK, E. G. Medicina Preventiva. So Paulo: McGraw Hill do Brasil, 1976.

2 Promoo da Sade e a contribuio das conferncias internacionais

Nas dcadas de 1970 e 1980, quase todos os pases do continente europeu e da Amrica do Norte enfrentavam a crise do Estado de Bem-Estar Social, em funo do esgotamento dos recursos dos Estados e da incapacidade de atenderem s necessidades de toda populao, que demandava por benefcios e auxlios. Ficou mais evidente para as autoridades sanitrias desses pases o reconhecimento da influncia de outras condies determinantes da sade e da qualidade de vida, alm da assistncia sade, quais sejam: as polticas globais, nacionais e locais; as mudanas sociais; as diferenas culturais, tnicas e at religiosas. Nessa direo, a sade e a doena no se refeririam mais ao meio ambiente, nem ao sujeito e nem ao de um sobre o outro isoladamente, mas a uma complexa rede de inter-relaes e interdependncias em que no se poderia precisar uma origem ltima ou uma causalidade linear.
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nessa lgica da complexidade que, em 1973, Laframboise formulou o modelo de campo de sade, segundo o qual a sade determinada por mltiplas variveis que podem ser agrupadas em quatro categorias denominadas determinantes de sade (CARVALHO, 1996; BUSS et al., 2000; CASTRO, 2003):

Determinante biolgico refere-se a toda manifestao relativa sade fsica ou mental que ocorra em decorrncia do organismo individual herana gentica, processo de crescimento e envelhecimento e os diferentes sistemas internos complexos. Ambiente remete aos fatores externos ao corpo humano, que esto alm do controle pessoal como, por exemplo, a qualidade do ar que se respira ou a pureza dos alimentos que se consome.

Estilo de vida o conjunto das condies envolvidas nas decises que o sujeito adota no que diz respeito sua prpria sade, estando sob seu controle. So os ditos riscos autocriados, relativos aos hbitos, s normas, aos valores, ao nvel de escolaridade e conscincia que condicionaro a sade individual.

Esse modelo ser a base da reformulao das polticas de sade canadenses, as quais influenciaro mudanas neste setor em vrios outros pases. Em 1974, a divulgao do documento A New Perspective on the Healthy of Canadians, pelo governo canadense, inaugura o aparecimento de uma nova forma de definir as prioridades na produo de sade, a partir da adoo do conceito de campo de sade e da constituio do movimento de Promoo Sade no Canad (CARVALHO, 2002; CASTRO, 2003). A motivao central desse documento, mais conhecido como Informe Lalonde (nome do ministro da sade canadense quando da sua elaborao), era econmica, poltica e tcnica, pois se tentava encontrar um caminho para enfrentar o progressivo aumento dos custos com assistncia mdica e os seus resultados pouco eficazes (BUSS et al., 2000).

Determinante servio de sade fala da disponibilidade, quantidade e qualidade de recursos (bens e servios) reservados aos cuidados em sade e da forma como estes so dispostos nas aes de preveno, cura e recuperao do estado de bem-estar.

O Informe ps em xeque os investimentos realizados em tecnologia de assistncia sade pelos governos anteriores, a partir dos resultados em termos de melhoria de indicadores de sade, realizou investigaes sobre a causalidade do processo sade-doena no seu pas e verificou que os estilos de vida e ambiente eram responsveis por 80% das causas das doenas e que no estava havendo investimento no controle dessas causas (ASHTON, 1993; OPAS, 1996; RESTREPO, 2001). Alm disso, o Informe defende que, diante do envelhecimento populacional, queda da morbimortalidade por doenas infecciosas e
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elevao dos casos de patologias crnico-degenerativas, as intervenes no campo da sade devem visar qualidade de vida de modo que os sujeitos vivam mais e melhor, desfrutando do aumento dos ndices de desenvolvimento socioeconmicos (CARVALHO, 2002).

Com esses argumentos, Lalonde questionou, com eloquncia, o papel exclusivo da medicina na resoluo dos problemas de sade, atribuindo ao governo a responsabilidade por outras medidas, tais como o controle de fatores que influenciam o meio ambiente como a poluio do ar, a eliminao dos dejetos humanos, guas servidas e outros. O Informe Lalonde, alm de seguir a definio dos determinantes de sade, conforme o esquema abaixo, indicando um entendimento ampliado da sade, prope cinco estratgias para a abordagem dos problemas neste campo, a saber: promoo da sade, regulao, eficincia da ateno sanitria, investigao e estabelecimentos de objetivos.

Estilo de Vida

Ambiente

Biologia Humana

Doena

Organizao da Ateno Sade

Figura 2 Modelo de determinao do processo sade-doena do Relatrio Lalonde.

Fonte: Carvalho, 2005.

Os esforos de produo de novas ferramentas tericas e metodolgicas na sade, que comearam a conquistar legitimidade na publicao do Informe Lalonde, repercutiram mais significativamente a partir da convocao, pela Organizao Mundial de Sade (OMS), da I Conferncia Internacional sobre Ateno Primria de Sade, realizada em Alma-Ata, no ano de 1978.
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Apesar de apontar na direo da complexidade da produo social da sade, o Relatrio Lalonde insere-se na corrente comportamentalista da Promoo da Sade, focalizando, principalmente, o estilo de vida e priorizando estratgias como: marketing social, educao para a sade e estmulo autoajuda (CARVALHO, 2005). O Relatrio defende que as polticas de sade devem informar, influenciar e assistir os sujeitos e as organizaes a responsabilizarem-se pela adoo de atitudes saudveis, as quais reduziram sua exposio aos riscos de adoecimento e de morte (CARVALHO, 2005).

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A sade foi, pela primeira vez, reconhecida como um direito a ser atendido no s pela melhoria do acesso aos servios de sade, mas, tambm por um trabalho de cooperao com os outros setores da sociedade. A sua estratgia bsica, a Ateno Primria Sade, com participao dos usurios no processo, gradativamente, foi demonstrando que a meta estabelecida por seus participantes Sade para todos no ano 2000 dependia de mudanas nas relaes de poder entre os que oferecem servios de sade e os que os utilizam, bem como de um investimento nas condies socioambientais e polticas que afetam a sade das populaes. A Conferncia de Alma-Ata recomendou que, para alcanar a meta de Sade para todos at o ano 2000, um conjunto de oito estratgias eram essenciais: educao dirigida aos problemas de sade prevalentes e mtodos para sua preveno e controle, fornecimento de alimentos e nutrio adequada, abastecimento de gua e saneamento bsico apropriados, ateno materno-infantil e planejamento familiar, imunizao contra as principais doenas infecciosas, preveno e controle das doenas endmicas, tratamento apropriado de enfermidades comuns e acidentes, e a distribuio de medicamentos essenciais (BUSS et al., 2000). As recomendaes, o objetivo e a centralidade da Ateno Primria em Sade na organizao dos servios e sistemas de sade defendidos em Alma-Ata serviram para retomar a perspectiva mais ampla da Promoo da Sade e fortalecer politicamente seus defensores, tanto na OMS quanto nos diferentes pases (CASTRO, 2003).

importante destacar que, ainda entre o fim da dcada de 1970 e o incio dos anos 1980, os estudos epidemiolgicos de Ratcliffe e o Relatrio Black reforaram a afirmao de que h uma relao positiva entre iniquidade social e adoecimento, ratificando a importncia do vnculo entre o modo de organizao da sociedade e a sade da populao (CARVALHO, 2005). Quer seja partindo da definio de sade como um estado de bem-estar fsico, social e espiritual tal como desenvolvido pela OMS, cujo sentido amplo foi incorporado Carta de Ottawa, como veremos a seguir, quer seja como capacidade para enfrentar as adversidades do viver tal como desenvolvido por Canguilhem (1995) o entendimento a respeito do que seja a sade requer a participao dos sujeitos (indivduos e grupos).
O conceito de sade reflete a conjuntura social, econmica, poltica e cultural. Ou seja: sade no representa a mesma coisa para todas as pessoas. Depender da poca, do lugar, da classe social. Depender de valores individuais, depender de concepes cientficas, religiosas, filosficas. O mesmo, alis, pode ser dito das doenas. Aquilo que considerado doena varia muito. Houve poca em que masturbao era considerada uma conduta patolgica capaz de resultar em desnutrio (...). Houve poca, tambm, em que o desejo de fuga dos escravos era considerado enfermidade mental: a drapetomania (do grego drapetes, escravo) (Scliar, 2007, p. 30).

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No obstante o espetacular desenvolvimento tcnico-cientfico dos conhecimentos em sade que o Ocidente, de modo geral, promoveu nos ltimos cinco sculos, sobretudo em relao ao conhecimento de doenas e formas de enfrent-las, a sade como tal segue sendo percebida a partir da experincia subjetiva e cultural dos indivduos. tanto no mbito de nossa cultura e sociedade que entendemos o que ser saudvel, quanto na experincia idiossincrtica de cada um na definio de um sentido para o bem-estar e para o sofrimento (CAPONI, 2003).

Considerar a sade em uma dimenso positiva, como faz a Promoo da Sade, corresponde a incluir elementos que vo alm do aspecto biolgico dos rgos, tecidos e funes do corpo vivo, alcanando aspectos relacionados ao corpo vivido (ORTEGA, 2008), isto , experincia dos indivduos. Nessa experincia, esto presentes fatores estressores e protetores decorrentes das diversas formas que indivduos e grupos encontraram para estabelecer relaes com eles mesmos, com os outros e com o seu meio. Por essa razo, todo o conhecimento tcnico-cientfico em sade pode no ser o bastante, mas apenas um dos elementos para a construo de um projeto teraputico adequado a cada caso ou situao. Junto a esse elemento, deve ser colocada a experincia dos sujeitos, isto , deve ser considerada sua participao, se o que se pretende , de fato, a produo de projetos de sucesso prtico e felicidade (AYRES, 2001), ou seja, a construo de projetos de vida saudveis.

O termo Promoo da Sade, relacionado com autonomia e emancipao, comeou a ser mais e mais utilizado por profissionais de sade insatisfeitos com as abordagens verticais e normativas, planejadas e implementadas sem a participao dos diferentes atores envolvidos. Alguns desses profissionais foram responsveis pela organizao do Congresso Canadense de Sade Pblica, em 1984, denominado Para alm da assistncia sade. Nesse evento, realizado para avaliar os progressos em termos de sade da populao canadense, aps dez anos da publicao do Informe Lalonde, foram firmados os princpios de uma nova proposta de Promoo da Sade, orientada pela participao social no processo de tomada de deciso sobre as aes de sade, pela sustentabilidade ambiental e por objetivos de busca da equidade, por meio de aes intersetoriais. Ao final desse evento, Leonard Duhl formulou o iderio de Cidades Saudveis como uma utopia a ser alcanada, sendo essa estratgia e os princpios de Promoo da Sade, recm-formulados, adotados e colocados em prtica em muitas cidades canadenses e europeias (DUHL, 1986; ASHTON, 1993).

As conferncias internacionais promovidas pela Organizao Mundial de Sade foram, ao longo de 20 anos, colaborando para que se produzissem reflexes sobre a teoria e a prtica da Promoo da Sade, relacionadas vertente explicativa socioambiental do processo sade-doena, a fim de aprimor-la e contextualiz-la, dando vida e movimento a esse referencial terico orientador, contido nesta rea de conhecimentos e prticas. Segundo Ashton (1993), as iniciativas no campo da Promoo da Sade se orientam, principalmente, pelo interesse em promover a equidade social, pela necessidade de reorientao dos servios de sade e de ampliao da participao comunitria. O autor
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destaca, ainda, que a Promoo da Sade guia-se pela necessidade do desenvolvimento de coalizes entre o setor pblico, setor privado e o voluntariado, que, juntos, podem desenvolver aes cuja amplitude possa permitir o enfrentamento da multicausalidade do processo sade-doena.

Para Restrepo (2001), outra influncia positiva para a construo da Promoo da Sade, nessa perspectiva, foram os resultados dos estudos epidemiolgicos avaliativos realizados sobre a interveno direcionada a minimizar a influncia dos Fatores de Risco de Doenas Coronarianas. Esses estudos foram realizados na cidade de Carlia do Norte, na Finlndia, entre 1970 e 1980, demonstrando como uma estratgia mais ampla, que envolve aes participativas e polticas, possibilita o enfretamento de condies e estilos de vida desfavorveis sade e diminuiu a incidncia e as consequncias das doenas na populao. Esse famoso projeto demonstrou a importncia da participao da populao na resoluo dos problemas de sade, da advocacia por polticas pblicas saudveis, relacionadas produo de alimentos, formao cidad das crianas em idade escolar, ao controle do tabagismo, entre outras questes (PUSKA, 1995 apud RESTREPO, 2001).

O conceito mais amplo de Promoo da Sade, assim como o desenvolvimento de novas prticas coerentes com suas bases poltico-ideolgicas, vem acontecendo (nos ltimos 20 anos) especialmente aps a realizao da I Conferncia Internacional de Promoo da Sade, em 1986. As discusses iniciais ocorreram nos pases desenvolvidos, especialmente no Canad e nos pases da Europa Ocidental e, mais recentemente, vem sendo acolhida na Amrica Latina e em alguns pases em desenvolvimento de outros continentes, como um movimento que pode colaborar na recuperao do sentido tico da vida e da sade. Foi na I Conferncia Internacional de Promoo da Sade, em 1986, que os profissionais reunidos em Ottawa, no Canad, aprovaram a Carta de Ottawa, documento considerado o mais importante marco conceitual da Promoo da Sade. Essa Carta parte do conceito amplo de sade defendido pela Organizao Mundial da Sade, segundo o qual a sade um estado de bem-estar holstico definido pela composio de aspectos biolgicos, sociais, econmicos, educacionais, culturais e ambientais. O conceito de sade que permeia a Carta de Ottawa acentua que:

Para atingir um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, um sujeito ou grupo deve ser capaz de identificar e realizar aspiraes, satisfazer necessidades e mudar e se adaptar ao meio. Sade , portanto, vista como recursos para a vida diria, no objetivo da vida. Sade um conceito positivo que enfatiza recursos sociais e pessoais assim como capacidades fsicas (PROMOCIN DE LA SALUD, 2000, p. 12).

O conceito de Promoo de Sade, que refora a importncia da ao ambiental e da ao poltica, bem como a mudana do estilo de vida, foi muito importante como referncia para o movimento. Promoo de Sade foi conceituada na Conferncia de Ottawa como:
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Processo de capacitao dos sujeitos e coletividades para identificar os fatores e condies determinantes da sade e exercer controle sobre eles, de modo a garantir a melhoria das condies de vida e sade da populao (PROMOCIN DE LA SALUD, 2000, p. 12).

A capacitao das coletividades referida na Carta de Ottawa deveria ser realizada em dois sentidos: (1) mais voltado para a melhoria das condies objetivas de vida, por meio da participao na formulao de polticas pblicas saudveis que lhes permitissem alcanar funcionalidades elementares, tais como alimentar-se, obter abrigo e sade; e (2) um sentido mais subjetivo, relacionado ao alcance de funcionalidades que envolvem o autorrespeito, as habilidades que favorecem a integrao social, a capacidade para participar da vida social e outras.

Nessa viso positiva do processo, que ressalta o papel das potencialidades individuais e socioculturais para a produo social da sade, a sade deixa de ser um objetivo a ser alcanado, tornando-se um recurso para o desenvolvimento da vida (PILON, 1992).

O sentido do processo de capacitao de que fala a Carta de Ottawa, ao que tudo indica, era o de que aes fossem realizadas para motivar os sujeitos e as coletividades a refletirem criticamente sobre as condies que interferem na sade, para que pudessem advogar pelo reconhecimento da sade como um direito e como uma questo muito importante que deve ser levada em considerao nos processos de tomada de deciso governamentais e no governamentais relacionadas qualidade de vida. Essa capacitao, somada s aes de ampliao de poder e mobilizao da populao de modo geral, pode contribuir, inclusive, para que a sade seja considerada como um critrio de governo no processo de tomada de decises sobre desenvolvimento econmico-social. A partir da concepo de sade definida na Carta de Ottawa, firmaram-se compromissos para a implementao da promoo de sade, que extrapolam o setor e exigem parcerias com outros setores do governo e da sociedade. Fazia-se necessrio, portanto, convocar outras foras sociais para participarem desse movimento de ampliao da Promoo da Sade. Era preciso fortalecer a capacidade de convocao do setor sade para mobilizar recursos na direo da produo social da sade e na responsabilizao sobre ela. O projeto da Promoo da Sade centra-se, a partir de ento, na obteno da equidade sanitria, assegurando a igualdade de oportunidades e proporcionando os meios que possibilitem a toda a populao desenvolver ao mximo sua sade potencial (BUSS et al., 2000, p. 173).

Vrias conferncias internacionais de Promoo da Sade foram realizadas pela Organizao Mundial de Sade (OMS) nos anos seguintes, resultando em outras declaraes e cartas que sintetizam suas concluses e recomendaes, reforando o referencial terico em construo. A II Conferncia Internacional de Adelaide, realizada na Austrlia, em 1988, elegeu como tema central as polticas pblicas saudveis, expresso que passou a designar a
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ideia de que muito do que influi na sade se encontra fora do campo das intervenes mdicas ou da sade pblica tradicionais. Caracterizam-se, assim, como polticas pblicas de interesse de todas as reas em relao sade e equidade. Houve, nesse evento, um importante destaque para a intersetorialidade e para a construo de alianas e compromissos em torno de impactos positivos para promover a sade. Em 1991, quando ocorreu a III Conferncia Internacional de Promoo da Sade, em Sundsvall, na Sucia, o bloco sovitico j entrara em decadncia e j vinha se instalando um novo projeto de sociedade em torno do avano neoliberal e globalizao da economia. Essa Conferncia teve o grande papel de colocar o tema ambiente na agenda da sade. O ambientalismo, como um movimento social desencadeado pela ampliao da conscincia em relao aos problemas, aos desastres e s crises ambientais, estava, nesse momento, tornando-se uma nova utopia, passando a mobilizar muitos segmentos da sociedade. Na Conferncia Internacional realizada no Brasil, em 1992, a ECO 92, foi reforada a importncia da construo de ambientes de apoio Promoo da Sade, a necessidade de polticas pblicas saudveis na rea ambiental e, principalmente, o respeito sustentabilidade nos processos de desenvolvimento.

Durante a Conferncia Internacional de Jacarta, em 1998, na Indonsia, tanto a globalizao da economia como a modernizao tecnolgica, em especial no campo da comunicao, j caminhavam a passos largos, constituindo-se no pice do processo de internacionalizao do mundo capitalista. A ideologia hegemnica, com valores diferentes de outros perodos da histria, d sustentao nova fase do capitalismo e, portanto, economia de mercado global, interferindo na dinmica da vida e do trabalho. Definiu-se, assim, uma pauta polmica que procurou discutir tais questes envolvendo profissionais de marketing e empresrios do setor privado na tentativa de lidar com a diversidade e ampliar o envolvimento de maior nmero de setores. As concluses foram que, para o desenvolvimento das aes, especialmente as relacionadas s polticas pblicas, seria importante que os profissionais buscassem estabelecer parcerias e alianas para a resoluo dos problemas, a partir da discusso conjunta e de sua causalidade, sem desconsiderar o conflito de interesses, as questes ticas, e desenvolvendo tcnicas de negociao para a tomada de deciso. A Declarao de Jacarta estabeleceu cinco prioridades para a Promoo da Sade at o sculo XXI, com o intuito de enfrentar o novo tempo com novos conhecimentos e novas estratgias, tais como: 1) promover a responsabilidade social pela sade; 2) aumentar a capacidade da comunidade e o poder dos sujeitos para controlar as aes que pudessem interferir nos determinantes da sade; 3) expandir e consolidar alianas para a sade; 4) aumentar as investigaes para o desenvolvimento da sade; e 5) assegurar a infraestrutura para a Promoo da Sade. Na realizao da V Conferncia Internacional de Promoo da Sade, ocorrida no Mxico, no ano 2000, observou-se que a maioria dos compromissos assumidos durante as Conferncias anteriores no havia sido cumprida. Uma nova metodologia de trabalho foi adotada privilegiando a discusso com os representantes ministeriais dos pases l representados. Os ministros assinaram a Declarao Presidencial, afirmando reconhecer a contribuio das estratgias de Promoo da Sade para a manuteno das aes
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de sade em nvel local, nacional e internacional, e comprometendo-se a elaborar Planos Nacionais de Ao para monitorar o progresso da incorporao das estratgias de Promoo da Sade na poltica nacional e local. Os tcnicos presentes rediscutiram os assuntos relacionados s prioridades estabelecidas na reunio ministerial, reafirmando tambm a importncia da Promoo da Sade, da focalizao dos determinantes da sade e da necessidade de se construir um mundo com mais equidade (ANDRADE; BARRETO, 2002; WESTPHAL, 2007).

Aps 20 anos da I Conferncia Internacional de Promoo de Sade, realizou-se a VI Conferncia Internacional de Promoo da Sade, em Bangkok, em 2005. Na ocasio, discutiu-se intensamente o tema da globalizao, como ampliadora de desigualdades e conflitos sociais, mas tambm de potencialidades que devem ser valorizadas pelos atores da Promoo da Sade. A revoluo tecnolgica da informao uma dessas potencialidades que tem possibilitado e ampliado continuamente o acesso e a troca de mensagens com muita rapidez, facilitando a universalizao e o fortalecimento de novos movimentos sociais, como o feminista, o ecolgico, o racial, entre outros, o que facilita e fortalece a advocacia por direitos e por polticas pblicas saudveis e equnimes. Vrias estratgias foram discutidas no sentido de garantir a sustentabilidade ambiental e das aes de Promoo da Sade, sendo que a busca e o estabelecimento de parcerias foram valorizados como importantes componentes, incluindo o setor privado, apesar das contradies que esse tipo de ao encerra. A VII Conferncia Internacional de Promoo da Sade, ocorrida em Nairobi, no Qunia, em outubro de 2009, identificou as estratgias-chave e os compromissos necessrios para implementar e desenvolver aes de promoo de sade. Partiu do pressuposto que tanto os pases em desenvolvimento quanto os desenvolvidos enfrentam condies de sade que comprometem o futuro e o desenvolvimento econmico dos pases. Assim, foram elencadas responsabilidades a serem assumidas urgentemente pelos governos e tomadores de deciso: fortalecer as lideranas, tomar a promoo da sade como poltica transversal, empoderar comunidades e indivduos, fortalecer os processos participativos e construir e aplicar conhecimentos em torno da busca de evidncias da efetividade da promoo da sade.

A partir da anlise das Conferncias Globais de Promoo da Sade, organizadas pela OMS, v-se que, gradativamente, foram sendo reforados e difundidos conceitos bsicos como a equidade, a participao social e a intersetorialidade, que exigem o fortalecimento da sade pblica em torno do compromisso de sade para todos (WES22

A fim de contribuir na implementao da ao intersetorial em todas as polticas dos pases, realizar-se-, em 2013, a VIII Conferncia Internacional de Promoo da Sade, em Helsinque, na Finlndia. Com a denominao de Sade em Todas as Polticas, espera-se analisar o impacto e o progresso da Promoo da Sade desde a Conferncia de Ottawa; destacar o papel central da sade na economia e sua relao com desenvolvimento humano e social, bem como apontar um conjunto de interconexes que j existem entre setores, e que demonstram o impacto sobre as condies de vida e sade dos grupos populacionais.

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TPHAL, 2007). Observa-se que os princpios definidos na Carta de Ottawa, aprofundados e atualizados ao longo desses mais de 20 anos, da mesma forma que os princpios do SUS, esto orientando polticas e aes de muitos profissionais, como vocs, envolvidos na rea de Promoo da Sade, apesar da dificuldade em enfrentarem as foras hegemnicas, decorrentes da fragmentao das reas tcnicas e que tm objetivos essencialmente biomdicos, que se opem a elas.

A proposta defendida a partir da Conferncia de Ottawa e dos marcos legais do Sistema nico de Sade amplia a responsabilidade do setor sade, colocando-lhe outros campos de ao: 1) a defesa de polticas pblicas saudveis; 2) a articulao para criar ambientes de apoio Promoo da Sade cidades, escolas, ambientes de trabalho, praas, parques ecolgicos e outros; 3) o fortalecimento da ao comunitria; 4) o apoio ao desenvolvimento de habilidades e atitudes, especialmente em relao aos estilos de vida saudveis; e 5) a reorientao da gesto dos servios de sade.

Tambm relevante destacar a realizao da Conferncia Mundial sobre o Desenvolvimento Sustentvel Rio + 20, ocorrida no Rio de Janeiro, em outubro de 2012, e que foi precedida pela Conferncia Internacional de Sade Urbana, pela Conferncia Mundial sobre Determinantes Sociais da Sade, em 2011, pelos Seminrios Nacionais de Promoo da Sade e pela Conferncia Nacional de Sade Ambiental. A Rio+ 20 colocou em destaque as relaes entre Desenvolvimento Sustentvel e Sade na perspectiva da promoo da equidade, reafirmou os compromissos assumidos na Rio 92 e identificou os caminhos para fazer face aos desafios globais que se apresentam humanidade, tendo como referncia as dimenses econmicas, ambientais e sociais (NETTO, 2012). O compromisso em torno da equidade social e em sade focalizou a atuao sobre os determinantes sociais da sade com uma ampla abordagem intersetorial. A equidade em sade foi considerada uma responsabilidade compartilhada que demanda o engajamento de todos os setores governamentais, dos diferentes segmentos da sociedade e de todos os membros da comunidade internacional, em uma ao global de todos pela equidade e sade para todos.

Voc encontrar as Cartas das Conferncias Internacionais de Promoo da Sade no seguinte endereo eletrnico: <http://portal.saude.gov.br/portal/ arquivos/pdf/declaracoesecarta_portugues.pdf>

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Para saber mais sobre a Rio + 20 Conferncia das Naes Unidas sobre o Desenvolvimento Sustentvel:

a) Documento da Conferncia: The future we want. Link: <http://www. uncsd2012.org/thefuturewewant.html>

b) Declarao Poltica do Rio sobre Determinantes Sociais da Sade, Rio de Janeiro, Brasil, 21 de outubro de 2011. Link: <http://cmdss2011.org/site/ wp-content/uploads/2011/12/Decl-Rio-versao-final_12-12-20112.pdf> c) Desenvolvimento e Sustentabilidade: desafios da Rio+20. Sade em Debate, v. 36, nmero especial, jun. 2012: <http://www.cebes.org.br/ media/File/Revista_Sa%C3%BAde_em_Debate%20-%20Rio+20.pdf>

3 Determinantes Sociais da Sade

O processo de produo da sade e do adoecimento tem sido objeto de reflexo e anlise de forma constante na histria da humanidade. Ao longo dos sculos, estabeleceram-se diferentes marcos explicativos para a relao sade/ doena, suas causas e consequncias na vida cotidiana de sujeitos e coletividades. Conforme acompanhamos no mdulo 1, a Promoo da Sade alinha-se perspectiva de que

Trata-se, ento, de afirmar que a sade socialmente determinada e que sua produo envolve diferentes campos de responsabilidade e toda ao humana que conforma determinado modo de viver.

o adoecimento e a vida saudvel no dependem unicamente de aspectos fsicos ou genticos, mas so influenciados pelas relaes sociais e econmicas que engendram formas de acesso alimentao, educao, ao trabalho, renda, lazer, e ambiente adequado, entre outros aspectos fundamentais para a sade e a qualidade de vida (CARVALHO; BUSS, 2008, p. 151).

No Brasil, h mais de 20 anos, o Movimento da Reforma Sanitria tem afirmado que a sade de todos ns efeito de uma srie de fatores. Nossa Constituio Federal (1988) confirma: a sade um direito radicalmente vinculado existncia de polticas
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econmicas e sociais, que devero assegurar outros direitos fundamentais como, por exemplo, moradia, alimentao, educao e lazer. A Lei n. 8.080/1990 ratifica: cuidar da sade envolve o compromisso de abordar os seus fatores condicionantes e determinantes. Dessa maneira, parece que h uma clara opo em afirmar que, para produzir sade, necessrio ampliar nosso olhar, nossa ateno para ouvir; para a nossa maneira de pensar e agir e analisar os modos de viver dos indivduos e coletividades.

Para produzir sade, portanto, fundamental ter claro o conceito de modos de viver. Os modos de viver cada escolha ou omisso, cada soluo ou ausncia de respostas diante das dificuldades cotidianas, cada gesto, palavra, sorriso ou lgrima, enfim, tudo que somos ns marcado por muitas circunstncias que podem produzir, mais ou menos, sade ou adoecimento. As circunstncias em que vivemos so os determinantes sociais de nossa sade. Os debates sobre o conceito de determinantes sociais da sade iniciaram-se nos anos de 1970 e 1980, ou seja, so contemporneos do desenvolvimento da Promoo da Sade e compartilhavam com ela o entendimento de que as intervenes curativas e orientadas para o risco de adoecer eram insuficientes para a produo da sade e da qualidade de vida em uma sociedade. Nos ltimos anos, o foco nos determinantes sociais de sade ganhou ainda maior relevncia com a criao, em 2005, pela Organizao Mundial da Sade, da Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade, com o objetivo de ratificar a importncia dos determinantes sociais na situao de sade da populao e a defesa radical da reduo e/ ou extino das iniquidades em sade (CARVALHO; BUSS, 2008).

Seguindo essa tendncia e guardando coerncia com o processo de desenvolvimento do Movimento da Reforma Sanitria, o Brasil criou, em 2006, a Comisso Nacional sobre Determinantes Sociais da Sade (CNDSS), composta por 16 lideranas sociais de diversos campos do saber.

Aps um amplo trabalho de reviso do conhecimento produzido sobre os determinantes sociais da sade, a CNDSS tem proposto algumas abordagens para o estudo dos mecanismos por meio dos quais se implementam aes sobre os determinantes sociais com o intuito de reduzir iniquidades em sade, como os modelos de Dahlgren & Whitehead, 1991 e de Solar & Irwin, 2010. Guardadas suas especificidades, esses modelos buscam estabelecer uma hierarquia de determinaes entre fatores relacionados com a macroestrutura econmica, social e cultural e aqueles vinculados s condies de vida e trabalho, aos fatores biolgicos, aos comportamentos individuais e aos estilos de vida.

Modelo de Dahlgren e Whitehead (1991)

O modelo desenvolvido por Dahlgren e Whitehead (1991) organiza as circunstncias que constroem nosso modo de viver e nosso processo sade-doena em diferentes camadas, reunindo aspectos individuais, sociais e macroestruturais (BUSS; PELLEGRINI
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FILHO, 2007). O esquema nos permite visualizar didaticamente uma srie de partes integrantes de nossas vidas e analisar as relaes estreitas e indissociveis que elas tm. importante lembrar que, assim como cada modo de viver uma composio de circunstncias, tambm cada um dos territrios a expresso singular da articulao dos determinantes sociais da sade. Determinaes do processo sade-doena
Condies socieconmicas, culturais e ambientais Condies de vida e trabalho

Suporte social e comunitrio Estilo de vida

Idade, sexo e fatores hereditrios

Figura 3 Processo de determinao da sade.

Fonte: Prpria.

Na diviso didtica proposta por Dahlgren e Whitehead (1991), os determinantes sociais esto organizados por nveis de abrangncia em distintas camadas: a mais prxima, referindo-se aos aspectos individuais e a mais distante, aos macrodeterminantes. Como se pode ver, na base da figura, esto as caractersticas individuais de idade, sexo e fatores genticos que marcam nosso potencial e nossas limitaes para manter a sade ou o adoecer.
Na camada imediatamente externa, aparecem o comportamento e os estilos de vida individuais. Esta camada est situada no limiar entre os fatores individuais e os Determinantes Sociais da Sade, j que os comportamentos dependem no apenas de opes feitas pelo livre arbtrio das pessoas, mas tambm de Determinantes Sociais da Sade, como acesso a informaes, propaganda, presso de pares, possibilidades de acesso a alimentos saudveis e espaos de lazer, entre outros. A camada seguinte
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De acordo com o Relatrio Final da CNDSS (2008), as estratgias de interveno para a promoo da equidade em sade precisam incidir sobre os diferentes nveis em que Dahlgreen e Whitehead (1991) organizaram os determinantes sociais da sade. Em um sentido abrangente, a produo da sade aconteceria pela organizao de um contnuo de aes capazes de transformar positivamente os elementos que constroem os nossos modos de viver, desde um nvel de governabilidade mais prximo ao sujeito at aquele mais distante, que corresponde s polticas macroeconmicas, culturais e ambientas estruturantes da sociedade. Assim, os pilares das intervenes sobre os determinantes sociais de sade organizar-se-iam conforme o esquema a seguir:

destaca a influncia das redes comunitrias e de apoio, cuja maior ou menor riqueza expressa o nvel de coeso social que de fundamental importncia para a sade da sociedade como um todo. No prximo nvel, esto representados os fatores relacionados a condies de vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e servios essenciais, como sade e educao, indicando que as pessoas em desvantagem social apresentam diferenciais de exposio e de vulnerabilidade aos riscos sade, como consequncia de condies habitacionais inadequadas, exposio a condies mais perigosas ou estressantes de trabalho e acesso menor aos servios. Finalmente, no ltimo nvel, esto situados os macrodeterminantes que possuem grande influncia sobre as demais camadas e esto relacionados s condies econmicas, culturais e ambientais da sociedade, incluindo tambm determinantes supranacionais como o processo de globalizao (CNDSS, 2008, p. 14).

Intersetorialidade

Participao social

Distais Intermedirios Proximais

Intervenes sobre os DSS baseadas em evidncias e promotoras da equidade em sade.

Figura 4 Modelo Adaptado de Dahlgren e Whitehead (2008).

Fonte: Carvalho; Buss, 2008.

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No nvel proximal, esto nossas escolhas, hbitos e rede de relaes. Nesse nvel, as intervenes envolvem polticas e estratgias que favoream escolhas saudveis, mudanas de comportamento para reduo dos riscos sade e a criao e/ou fortalecimento de laos de solidariedade e confiana. Assim, realizam-se programas educativos, projetos de comunicao social, aes de ampliao do acesso a escolhas saudveis (alimentao saudvel, espaos pblicos para prtica de atividades fsicas etc.), construo de espaos coletivos de dilogo e incentivo a organizaes de redes sociais (CARVALHO; BUSS, 2008).

Observa-se que o diagrama de Dahlgren e Whitehead (1991) se amplia com a insero dos nveis de interveno sobre os determinantes sociais da sade, remetendo a duas condies imprescindveis para que as aes de Promoo da Sade sejam efetivadas: a participao social e a intersetorialidade. Carvalho e Buss (2008) organizam as intervenes em trs nveis de abrangncia: proximal, intermedirio e distal.

No nvel intermedirio, esto as condies de vida e trabalho que partilhamos em uma determinada organizao da sociedade. Nesse nvel, as intervenes implicam na formulao e implementao de polticas que melhorem as condies de vida, assegurando acesso gua potvel, saneamento bsico, moradia adequada, ambientes e condies de trabalho apropriadas, servios de sade e de educao de qualidade e outros. Aqui, exige-se a promoo de aes sinrgicas e integradas dos diversos nveis da administrao pblica (idem). No nvel distal, identificamos as polticas estruturantes de nossa sociedade. Trata-se de intervir para a consolidao de polticas macroeconmicas e de mercado de trabalho, de proteo ambiental e de promoo de uma cultura de paz e solidariedade que visem promover um desenvolvimento sustentvel, reduzindo as desigualdades sociais (idem, p. 162).

Sabe-se, contudo, que a sistematizao acima meramente um recurso didtico. Na realidade de cada territrio e da vida de cada um de ns, todos esses nveis de determinao acontecem e operam ao mesmo tempo e de maneira inseparvel. Sempre somos senhor ou senhora X, que mora no bairro Y de uma metrpole ou de um pequeno municpio rural, trabalha no local Z, vem de uma famlia B ou C, tem mais ou menos amigos, religioso ou ateu, entre um milho de outras possveis circunstncias. com todos os determinantes sociais da sade que chegamos aos servios de sade, sejamos profissionais, usurios ou gestores! , ento, fundamental que as intervenes nos nveis proximal, intermedirio e distal se deem baseadas na intersetorialidade, na participao social e nas evidncias cientficas (idem, 2008).

O desafio parece ser o de no perdermos nossa habilidade em olhar na ntegra aquele sujeito e/ou comunidade com os quais trabalhamos, mesmo quando for necessrio reconhecer que intervir sobre as causas das causas de seu adoecimento est fora do alcance direto de nossa ao, plano ou projeto. Alis, a partir da tentativa contnua
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de no nos prendermos exclusivamente s tarefas e aos protocolos cotidianos e automticos que poderemos efetivar a Promoo da Sade, uma vez que ela se faz de forma a que articulemos todos os nveis de determinao da sade na anlise da situao em sade, na abordagem das necessidades de sujeitos e comunidades, na proposio de projetos teraputicos singulares e projetos de sade coletiva de um territrio, na busca conjunta de solues com a populao e com outras polticas pblicas. Percebe-se que a Promoo da Sade, feita como poltica nacional do SUS, coloca-nos desafios tericos e estratgicos na construo de novas prticas e de compromissos pblicos em torno da produo da sade. Desafios que exigem que apreendamos com consistncia conceitos que, muitas vezes, utilizamos de forma natural, como um jargo bvio dos profissionais de sade, mas sem a preciso necessria e, principalmente, sem nos aprofundarmos nas consequncias metodolgicas de seu uso.

Modelo de Solar & Irwin, de 2010

Esses mecanismos impactam diretamente sobre os determinantes intermedirios, como as circunstncias materiais, os fatores comportamentais e/ou biolgicos, fatores psicossociais e o prprio sistema de sade. As circunstncias materiais incluem fatores como condies de moradia e trabalho, disponibilidade de alimentos; os fatores comportamentais e biolgicos incluem nutrio, atividade fsica, consumo de tabaco e lcool, alm dos fatores genticos, que so distribudos de forma distinta entre os diferentes grupos sociais; as circunstncias psicossociais incluem as formas de vida estressantes, os relacionamentos, os apoios sociais e as formas de enfrentamento de problemas. O papel do sistema de sade torna-se particularmente relevante ao considerar e priorizar a questo do acesso, ao incorporar as diferenas de exposio e de vulnerabilidade dos grupos socias, e por dar destaque ao coordenada e intersetorial.

A Conferncia Mundial dos Determinantes Sociais de Sade, ocorrida no Rio de Janeiro, em 2011, discutiu uma base conceitual de atuao sobre os determinantes de sade a partir do modelo de Solar & Irwin (2010; OMS, 2011). Os vrios elementos do modelo so resumidos na Figura 5 que mostra, em primeiro lugar, como o contexto socioeconmico e poltico um aspecto importante ao incluir elementos que podem afetar a sade de forma mais decisiva: a governana, as polticas macroeconmicas, as polticas sociais e pblicas (ou a ausncia de tais polticas), a cultura e os valores sociais. Esses elementos daro origem a um conjunto de posies socioeconmicas que so estratificadas de acordo com a renda, educao, ocupao, sexo, raa/etnia e outros fatores. Dessa forma, juntos, o contexto, os mecanismos estruturais e a posio socioeconmica dos indivduos so definidos como determinantes estruturais, ou como os determinantes sociais das desigualdades na sade. Esses mecanismos estruturais que alteram o posicionamento social dos indivduos so a causa mais profunda das iniquidades em sade e, devem, portanto, ser uma prioridade na escolha da interveno.

O modelo aponta, ainda, a importncia da coeso social e do capital social que articulam os determinantes estruturais e intermedirios, e destaca a necessidade de im29

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plementao de intervenes coordenadas e coerentes entre si que influenciem os determinantes estruturais e impactem sobre a equidade em sade e o bem-estar. Hoje, j se reconhece que a boa sade contribui para outras prioridades sociais como o bem-estar, a educao, a coeso social, a preservao do meio ambiente, o aumento da produtividade e o desenvolvimento econmico. Isso gera um crculo virtuoso no qual a sade e os seus determinantes se retroalimentam e beneficiam mutuamente (OMS, 2011, p. 07 e 08).

CONTEXTO SCIO-ECONMICO E POLTICO

Governana Polticas Macroeconmicas Polticas Sociais Mercado de Trabalho, Habilitao, Terra Polticas Pbllicas Educao, Sade, Proteo Social Cultura e Valores sociais Posio Scio-econmica Circunstncias Materiais (Condies de Moradias e trabalho, disponibilildade de alimentos, etc.) Fatores Comportamentais e Biolgicos Fatores Psicossociais Coeso social & Capital social

Classe social Gnero Etnia (racismo)

IMPACTO SOBRE A QUALIDADE EM SADE E O BEM-ESTAR

Educao Ocupao Renda

Sistema de Sade DETERMINANTES ESTRUTURAIS DAS DESIGUALDADES DE SADE

DETERMINANTES INTERMEDIRIOS DA SADE

Fonte: Solar e Irwin, 2010.

Figura 5 Determinao social da sade.

Se pensarmos na prtica de promoo da sade, apreendemos que essas abordagens aportam subsdios para a compreenso de mecanismos que podem ter um efeito positivo sobre as condies de vida e sade das coletividades.

Ao atuar sobre uma temtica especfica, podemos nos perguntar: possvel realizar projetos de promoo da sade voltados a construir uma governana local adequada implementao de aes sobre os determinantes sociais? Quais seriam os aspectos a serem considerados nesta abordagem? Que medidas podemos adotar para politizar as aes desenvolvidas em nossas experincias, isto , como associar os riscos aos determinantes estruturais? Discutir formas de trabalho, de definio de aes e de avaliao e monitoramento pode transformar a governana, interferindo, assim, nos determinantes que mantm as iniquidades? Podemos, tambm, buscar diminuir os diferenciais de exposio a riscos, tendo como alvo, por exemplo, os grupos que vivem em condies de habitao e trabalho insalubres, ou esto expostos a deficincias nutricionais? Se quisermos enfrentar, por outro lado, diferenciais de vulnerabilidade, quais seriam as intervenes mais efetivas para este fim? Como poderamos intervir no sistema de sade de modo a
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incluir o acesso, a melhoria da qualidade dos servios, o apoio a deficientes, o acesso a cuidados de reabilitao e mecanismos de financiamento equitativos, que impeam o empobrecimento adicional causado pela enfermidade? Que articulaes ou integraes com outros setores podemos realizar para levar da ateno aos problemas de sade a uma interferncia positiva de modificao dos contextos geradores destes problemas?

Trata-se, assim, de um amplo processo social de construo de condies de vida que tem, certamente, objetivos ligados ao setor sade, mas no se resumem a ele. A Organizao Mundial de Sade reafirma que algumas aes realizadas sobre os determinantes sociais pedem que o governo como um todo e a sociedade estejam envolvidos e que haja uma preocupao explcita de que equidade em sade seja um objetivo das polticas e leis nacionais. Outras demandam simplesmente que os setores faam um trabalho bem feito (por exemplo, no que tange ao desenvolvimento e implementao de impostos e poltica educacional). Porm, muitas polticas cruciais exigem que haja colaborao entre setores ou aes intersetoriais (OMS, 2011, p. 15). Colocam-se em evidncia, portanto, outros objetivos de natureza intersetorial viabilizados pelas relaes entre as foras sociais que se concretizam no cotidiano e que compem a vida em sociedade. Um estudo sobre a determinao social do processo sade-doena, nesta perspectiva, traz a necessidade de entender que aes sociais, individuais, institucionais e que movimentos participativos e em redes podem ser acionados, de tal modo que as melhorias das condies de vida e sade se efetivem.

Para conhecer a discusso da Conferncia Mundial dos Determinantes Sociais da Sade, ver o documento Diminuindo Diferenas: a Prtica das Polticas sobre Determinantes Sociais da Sade, no link: <http://www.who.int/sdhconference/ discussion_paper/Discussion_Paper_PT.pdf>

Revista Sade em Debate. Determinao Social da Sade. Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, set./dez. 2009. <http://www.cebes.org.br/media/file/SDv33n83.pdf>

Para saber mais sobre a Conferncia Mundial sobre Determinantes Sociais da Sade (CMDSS), realizada no Rio de Janeiro, de 19 a 21 de outubro de 2011, e sobre movimento global sobre os DSS, iniciado em 2005, com a criao da Comisso sobre DSS (CSDH), da OMS, acessar o link: <http://www.cmdss2011.org>

Para saber mais:

As iniciativas por cidades, comunidades e territrios saudveis podem ser consideradas bons exemplos para ilustrar a atuao a partir da ampla abordagem de Promoo da Sade com enfoque nos determinantes sociais da sade. A necessidade de se pensar em projetos de interveno nas cidades e nos territrios baseia-se no fato de que, dada a diversidade e complexidade desses espaos, os problemas esto inter-relacionados uns aos outros. Nesse sentido, a interveno se volta para o desenvolvimento das potencialidades das cidades, das comunidades e dos territrios sua vocao, cultura e histria
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o que evidencia o entendimento de que as melhores abordagens sobre oportunidades e problemas se encontram entre os atores que os vivenciam (DUHL, 1986).

As primeiras experincias de cidades saudveis no Brasil datam do incio da dcada de 1990, com o apoio de tcnicos do Canad e, posteriormente, da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), que comea a incentivar, naquele perodo, projetos em toda a Amrica Latina. Nas dcadas seguintes, vrios eventos nacionais e regionais ocorreram em nosso pas e discutiram seus aspectos conceituais, legais e operacionais. Atualmente, podemos destacar as iniciativas de redes regionais de cidades/municpios, comunidades saudveis e territrios saudveis e sustentveis, como a Rede Pernambucana de Municpios Saudveis, a Rede de Municpios Potencialmente Saudveis, a Rede de Comunidades Saudveis (RJ) e Territrios Saudveis e Sustentveis para o Distrito Federal. O propsito de se trabalhar em redes considerado como um meio de colocar em prtica processos articulatrios mais horizontalizados que pressupem a identificao de sujeitos coletivos que se unem em torno de valores, objetivos e projetos comuns. Fica evidenciado que, guardadas suas especificidades, os grupos trabalham com perspectivas muito prximas que buscam (Mendes, 2008): sensibilizar e motivar os indivduos a cooperar desenvolvendo prticas participativas e solues por meio de atuao conjunta; reconhecer e valorizar as experincias e dar voz aos atores da sociedade civil e das instituies locais;

empreender prticas cada vez mais articuladas e fortalecer a gesto integrada e participativa dando destaque intersetorialidade que aparece como uma importante estratgia e como sinnimo de sinergia, de capacidade de articulao dos diferentes nveis, desde o central, o regional, at o local, em torno de objetivos direcionados melhoria da qualidade de vida e ao bem-estar das pessoas;

empreender planejamentos participativos e avaliar permanentemente as aes, de modo a refletir sobre a sustentabilidade dos projetos, das aes e das polticas, transformando-as em ponto permanente de pauta para os gestores.

Visite os sites:

1) Rede Pernambucana de Municpios Saudveis: <http://nusprpms.blogspot.com.br/2012_05_01_archive.html> 2) Rede de Municpios Potencialmente Saudveis: <http://www.redemunicipiosps.org.br/wordpress/> 3) Rede de Comunidades Saudveis: <http://www.cedaps.org.br> 4) CEPEDOC Cidades Saudveis: <www.cidadessaudaveis.org.br>
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O Programa Bolsa Famlia constitui-se em um programa de transferncia direta de renda com condicionalidades que beneficiam a populao em situao de pobreza (renda per capita de at 140 reais) e extrema pobreza (renda per capita de at 70 reais). Os objetivos do PBF em relao aos seus beneficirios so: aliviar a pobreza de forma imediata por meio da transferncia de renda diretamente s famlias; combater a fome e promover a segurana alimentar e nutricional; contribuir para a reduo da pobreza entre geraes, por meio do acompanhamento das condicionalidades, promovendo acesso rede de servios pblicos de sade, educao e assistncia social; e apoiar o desenvolvimento de capacidades das famlias, por meio de articulao com programas complementares. O acompanhamento das famlias demonstra que as aes empreendidas so resolutivas e a atuao comprometida das equipes de sade garante a progressiva melhoria das condies de vida das famlias e esto contribuindo para o alcance dos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio no Brasil (1- Acabar com a fome e a misria; 4 Reduzir a mortalidade infantil; e 5 Melhorar a sade materna). Dados de 2010 (AIPBF II) demonstram que as mes de famlias beneficirias fizeram, em mdia, 1,5 consulta de pr-natal a mais do que as no beneficirias. A quantidade de crianas nascidas a termo (37 e 41 semanas) foi 14,1% maior nas famlias beneficirias e a proporo de crianas beneficirias consideradas nutridas foi 39,6% maior que as no beneficirias. Os dados do CENSO de 2010 tambm demonstram que, nos ltimos dez anos, houve a diminuio de 47,6% dos bitos de crianas (< 1 ano), com destaque para a regio Nordeste (de 44,7 para 18,5 bitos), e a diminuio de 2,38 para 1,90 na taxa de fecundidade no Brasil. O IBGE tambm reconhece que a ampliao de polticas de acompanhamento da sade e a de melhor distribuio de renda atua como fatores preponderantes para a queda da mortalidade infantil e outros avanos nos indicadores de sade da populao brasileira. Nos ltimos anos, tambm houve reduo de 13,5% para 6,8% no dficit de altura para idade em decorrncia de melhorias na cobertura de servios pblicos essenciais e aumentos da renda familiar, ambos favorecendo, especialmente, os mais pobres; a melhoria da escolaridade materna; o aumento do poder aquisitivo das famlias mais pobres; a expanso de cuidados bsicos de sade a mes e crianas e crescimento da cobertura dos servios de saneamento bsico.

Aplicando os conceitos O Programa Bolsa Famlia (PBF)

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O Programa Academia da Cidade do Recife foi implementado em 2002, pela Secretaria Municipal de Sade, como um princpio da nova gesto municipal, compreendida como estratgia para reduo das desigualdades sociais.

Programa Academia da Cidade de Recife PAC

Foi institucionalizado pelo Decreto Municipal n. 19.808, de 03 de abril de 2003, tornando-se uma poltica municipal de promoo da sade trs anos depois, pela Portaria n. 122/2006, de 28 de setembro de 2006.

O Programa tem como principal caracterstica a requalificao ou construo de espaos fsicos pblicos de lazer, denominados polos, com estruturas que favorecem a vivncia de prticas corporais como ginstica, dana, caminhada, corrida, jogos, brincadeiras, alm de palestras, oficinas, reunies e servios de orientao nutricional, prescrio de exerccios e avaliao fsica. Aberto para toda a populao, os polos do Programa Academia da Cidade funcionam no perodo da manh, tarde e noite, com atividades desenvolvidas por profissionais de Educao Fsica e nutricionistas que, em alguns espaos, so ampliadas com as contribuies de parceiros locais.

A comunidade contemplada com um polo do Programa beneficia-se, imediatamente, de uma estrutura fsica que incrementa praas, parques ou orlas martimas e fluviais com equipamentos e espaos especialmente planejados para atividades coletivas relacionadas promoo da sade. Da mesma forma, no havendo espaos pblicos de lazer a serem requalificados, o Programa implantado a partir da construo desses espaos.

A construo do polo implica na potencializao de espaos urbanos antes depredados e subutilizados pela populao ou de reas vazias, pouco utilizadas pela comunidade de forma coletiva, restringindo-se, em muitos casos, a depsitos de lixo, criatrio de animais, campos improvisados de futebol ou rota de esgotos a cu aberto. Os polos esto distribudos em todas as seis regies poltico-administrativas, que correspondem quantidade de Distritos Sanitrios. A distribuio espacial contempla reas com diferentes faixas de renda. Em 2012, eram 30 polos distribudos em 27 bairros. A principal demanda para a implantao de um polo do Programa Academia da Cidade a solicitao no Oramento Participativo*. Porm, na histria do Programa, verificam-se iniciativas dos governos municipais em ampliar o nmero de polos solicitados e de comunidades contempladas. Os polos so apontados pela comunidade como espaos de incluso e acesso a equipamentos para a prtica de exerccios fsicos, de convivncia e atrativos para a prtica de atividades de lazer e cuidados com a sade. *Oramento Participativo uma estratgia de descentralizao das decises poltico-administrativas nas cidades, por meio do qual a populao define a prioridade das estruturas e dos servios que devem ser implementados em determinada localidade.

Para saber mais:

Para saber mais sobre o Academia das Cidades, acesse este link: <http://www.recife.pe.gov.br/2007/07/04/mat_144861.php>

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