ACTUALIZACIN DE CONOCIMIENTOS: ENFERMERA EN LA RCP PEDITRICA BSICA E INSTRUMENTALIZADA

ndice
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Conceptos...................................................................................................................................3 Edades peditricas....................................................................................................................3 Etiologa: causas y mecanismos de produccin de la PCR en pediatra.........................4 Pronstico de la PCR ...............................................................................................................4 Prevencin..................................................................................................................................5 Consideraciones de la reanimacin cardiopulmonar bsica..............................................6 Maniobras de RCP en las diversas edades..........................................................................7 Asfixia y e xtraccin de cuerpos extraos........................................................................... 18 RCP instrumentalizada.......................................................................................................... 23 Carro bsico de parada para RCP avanzada................................................................ 41 RCP neonatal...................................................................................................................... 44 Bibliografa........................................................................................................................... 40

RCP BSICA EN PEDIATRA

La atencin al individuo que sufre una parada cardiorrespiratoria (en adelante PCR) es responsabilidad de todos, desde el primer eslabn de la cadena de supervivencia hasta los servicios especializados hospitalarios. La persona testigo de la PCR debe iniciar inmediatamente la reanimacin cardiopulmonar (RCP) bsica y avisar a los Sistemas de Emergencias Mdicas, que realizarn la RCP avanzada en el mismo sitio y trasladarn al paciente al centro hospitalario.

1. CONCEPTOS
Parada respiratoria o apnea: cese de la respiracin espontnea. Parada cardiaca: cese de la actividad mecnica del corazn, comprobada por la imposibilidad de palpar pulso arterial central, independientemente de que la monitorizacin electrocardiogrfica muestre o no actividad elctrica cardiaca. Parada cardiorrespiratoria: interrupcin brusca, generalmente inesperada y potencialmente reversible de la respiracin y circulacin espontnea. Como consecuencia de esta situacin se interrumpe el transporte de oxgeno a los rganos vitales y a la periferia. Se diagnostica por la presencia de: o Prdida brusca de conciencia. o Ausencia de pulsos centrales. o Apnea o respiracin agnica (o ausencia de signos vitales como tos, parpadeo, deglucin, leves movimientos).

2. EDADES PEDITRICAS
Por las particularidades anatomofisiolgicas y por las maniobras de RCP se consideran tres edades: Recin nacido: en trminos de reanimacin hace referencia al nio en el periodo inmediato tras el nacimiento. Lactante: nio con edad entre los 0 meses (despus del periodo inmediato tras el nacimiento) y los 12 meses. Primer ao de vida. Nio: por encima de 1 ao.

El adolescente, desde los 13 a los 21 aos, es considerado adulto a efectos de las maniobras de reanimacin cardiopulmonar bsica.

3. ETIOLOGA: CAUSAS Y MECANISMOS DE PRODUCCIN DE LA PCR EN PEDIATRA

La tasa de mortalidad infantil en los pases europeos se sita entre el 6-15 por mil. En Espaa, las causas ms frecuentes de mortalidad infantil son las anomalas congnitas y la prematuridad; en cuanto a la edad, la mayor mortalidad se produce en los menores de 1 ao, sobre todo en los 4 primeros meses, estabilizndose despus para aumentar de nuevo en la adolescencia. Las causas ms frecuentes de PCR en la infancia se clasifican en dos categoras: Nios sanos:

o Sndrome de muerte sbita en menores de 1 ao. o Accidentes en los mayores de 1 ao: trfico, ahogamiento... Nios con enfermedades:

o Enfermedades respiratorias (son las ms frecuentes): obstrucciones anatmicas, inflamatorias o infecciosas de las vas areas. o Enfermedades circulatorias: casi exclusivamente nios con cardiopatas congnitas. Tambin incluye PCR por fallo hemodinmico secundario a un shock. o Alteraciones neurolgicas (intoxicaciones, traumatismo crneo enceflico, meningoencefalitis, tumores cerebrales, convulsiones) que producen depresin del centro respiratorio y PCR secundaria.

4. PRONSTICO DE LA PCR
El pronstico de la PCR en pediatra es malo, el porcentaje de nios que sobreviven oscila entre el 0-20%. Los factores ms importantes que marcan el pronstico, la supervivencia y la calidad de vida tras una PCR son: o Enfermedad de base, estado clnico previo del paciente. o Causa y mecanismo que la desencaden. o Tiempo transcurrido hasta que se iniciaron las maniobras de RCP bsica y avanzada (bsica, en los primeros 4 minutos; avanzada, en los 8). o Duracin y calidad de las maniobras de reanimacin. o Cuidados intensivos postreanimacin. En general, tiene peor pronstico si el origen es una parada cardiaca, que una respiratoria, porque si lo que sucede es el cese de la respiracin, el latido cardiaco eficaz puede persistir y la actuacin rpida impedir que suceda una parada cardiaca. Tambin tiene peor pronstico si sucede en el mbito extrahospitalario, por el peor equipamiento, menor rapidez de actuacin y peor preparacin del personal. 4

En este aspecto siempre hay que tener en cuenta que la intervencin que ms vidas de nios puede salvar es la prevencin, tanto la deteccin precoz de signos que nos indiquen que el nio est empeorando, como tomar medidas preventivas para evitar que sucedan accidentes, o que las consecuencias de stos sean mnimas.

5. PREVENCIN
Muchas de las PCR en la edad peditrica no se producen de forma sbita (a diferencia del adulto), sino que suelen ser el acontecimiento final de una enfermedad. Existen una serie de signos que nos pueden alertar que el nio est en riesgo de sufrir una PCR, y son indicativos de la necesidad de actuar e instaurar rpidamente la teraputica adecuada que evite la PCR o disminuya sus consecuencias: Respiratorios: siempre hay que tener en cuenta y valorar, tanto la frecuencia respiratoria, como la mecnica respiratoria y la presencia de signos indicativos de dificultad respiratoria (aleteo nasal, tiraje, uso msculos accesorios): Aumento frecuencia y trabajo respiratorio. Bradipnea, respiracin en bocanadas (gasping), apnea. Disminucin de los sonidos respiratorios. Cianosis, suele ser un signo tardo. Observar perfusin perifrica, sudoracin. o Alteracin de la conciencia: irritabilidad, somnolencia (por aumento de la pCO2) o Hipotona. o o o o Hemodinmicos : o Frecuencia cardiaca: Taquicardia: ms de 180 lpm nios menores 5 aos, ms de 150 lpm nios mayores 5 aos. Bradicardia: menos de 85 lpm en menores de 6 meses; menos de 60-70 lpm en nios, menos de 50 lpm en adolescentes. o Hipotensin: signo tardo, se puede mantener en lmites normales a costa de un aumento de la frecuencia cardiaca y vasoconstriccin perifrica. TA sistlica: Menos de 70 mmHg en lactantes. Menos de 70 + (2 x edad en aos) en > 1 ao. o Pulsos dbiles. o Ritmos anormales en ECG. o Hipoperfusin perifrica. o Anuria. o Alteracin de la conciencia. Prevencin de accidentes: Se deben tomar las siguientes medidas: 5

o Nivel domiciliario: guardar medicamentos, artculos de limpieza en lugares no accesibles, medidas de seguridad elctrica, proteccin en balcones y ventanas, cunas con barrotes a la altura adecuada y una separacin entre s inferior a 15 cm, juguetes recomendados para la edad segn normas de seguridad de la CE en cuanto al tamao, piezas, materiales... o Fuera del domicilio: medidas para evitar accidentes de trfico tanto a nivel general (cuidadores), recomendaciones de la Direccin General de Trfico para nios y cuidadores (respetar normas de circulacin, evitar exceso de velocidad e ingesta de alcohol, los nios no viajarn en brazos, siempre en los dispositivos adecuados a su edad...) como individual (casco en bici y patines); educacin vial para evitar accidentes peatonales; guarderas y colegios son lugares en los que se debe extremar la vigilancia de los nios: proteccin de piscinas, estanques, aprendizaje precoz de la natacin...

6. CONSIDERACIONES DE LA REANIMACIN CARDIOPULMONAR BSICA

La reanimacin cardiopulmonar bsica es el conjunto de maniobras que permiten identificar si un nio est en parada cardiorrespiratoria y realizar una sustitucin de las funciones respiratoria y circulatoria sin ningn equipamiento especfico hasta que la vctima pueda recibir un tratamiento ms cualificado. Hay que iniciarla lo antes posible. Su objetivo fundamental es conseguir la oxigenacin de emergencia para la proteccin del sistema nervioso central (SNC) y otros rganos vitales. Las maniobras de RCP bsica son fciles de realizar, cualquier persona puede aprenderlas y no precisa equipamiento especfico. Se diferencian dos tipos de RCP, una bsica, que cualquier persona puede realizar sin necesidad de ser personal sanitario, simplemente sabiendo qu maniobras efectuar y cmo realizarlas, y la avanzada, realizada por personal sanitario con equipamiento especfico y cuyo objetivo es optimizar la reanimacin cardiopulmonar bsica. Ante un episodio de parada cardiorrespiratoria sbita, el tiempo establecido para el inicio de las maniobras (para minimizar los daos a los rganos por ausencia de perfusin y oxigenacin) de RCP es de 4 minutos para la bsica, y 8 minutos para la avanzada, porque es el tiempo calculado durante el cual el cerebro puede permanecer en condiciones mnimas de oxigenacin; a partir de aqu, el dao que presente el paciente a todos los niveles, sobre todo a nivel central, ser mayor cuanto ms tiempo pase. Por lo tanto, la difusin y enseanza de los conocimientos y habilidades de la RCP bsica entre la poblacin general es uno de los principales mtodos para mejorar las tasas de supervivencia y disminuir secuelas, porque la atencin al individuo que sufre una PCR es responsabilidad de todos, desde el primer eslabn de la cadena de supervivencia hasta los servicios especializados hospitalarios. La 6

persona testigo de la PCR debe iniciar inmediatamente la RCP bsica y a visar a los Sistemas de Emergencias Mdicas, que realizarn la RCP avanzada en el mismo sitio y trasladarn al paciente al centro hospitalario. Se basa en estos tres objetivos: o Apertura y desobstruccin de la va area: Airway. o Ventilacin con aire espirado: Breathing (respiracin). o Masaje cardiaco externo: Circulacin. Consta de una serie de maniobras que deben realizarse de manera secuencial. Es importante recordar bien el orden de los pasos, no se debe pasar de un paso a otro sin estar seguros de que la maniobra anterior est correctamente realizada. Se debe realizar de manera rpida, pero sin apresurarse para asegurar que cada maniobra sea efectiva. Cundo iniciar: o o o o Ante una parada brusca e inesperada. Enfermo no terminal. No existe una orden de no reanimar. No existe peligro vital para el reanimador.

Cundo finalizar: o Cuando existen signos evidentes de muerte biolgica. o Reanimacin efectiva con recuperacin de la circulacin y respiracin espontnea y/o se transfiere la responsabilidad a personal ms especializado. o El reanimador est exhausto o corre peligro su vida. En situaciones de accidentes o catstrofes, si hay otras personas con ms posibilidades de recuperacin que requieran RCP. o Se comprueba la existencia de orden de no reanimar. o Se ha realizado una reanimacin bsica y a vanzada correcta durante 30 minutos sin recuperacin de la circulacin espontnea. Este tiempo se prolonga en pacientes que hayan sufrido una PCR por inmersin en agua helada y en pacientes con intoxicaciones.

7. MANIOBRAS DE RCP EN LAS DIVERSAS EDADES (Esquema 1)

1. Conseguir la seguridad del reanimador y del nio: Mo vilizar al nio slo si se encuentra en un lugar peligroso o si su posicin no es adecuada en caso de precisar una RCP. 2. Comprobar la inconsciencia : (Imagen 1) Comprobar la respuesta del nio ante estmulos como: hablarle en voz alta (llamarle por su nombre en nios que puedan responder), pellizcarle, ligeras sacudidas (si se sospecha lesin de columna cervical no realizar sacudidas).

o Si responde: dejarle en posicin que no corra peligro, comprobar la situacin clnica, pedir ayuda si es preciso, controlar su situacin peridicamente. Evitar moverle si no es necesario. o Si no responde: continuar con los siguientes pasos de RCP bsica.

Imagen 1: Comprobar la inconsciencia

3. Pedir ayuda a nuestro entorno: (el nio est inconsciente) Gritando pero sin abandonar al nio. Las maniobras de RCP se deben comenzar inmediatamente sin perder tiempo ya que muchas veces lo nico que puede precisarse son maniobras de apertura de la va area, para evitar una parada cardiaca si procedemos con rapidez. 4. Apertura de la va area (A): Un nio inconsciente suele ser incapaz de mantener permeable la va area por lo que la apertura de la misma es la medida bsica inicial. Se puede realizar con las siguientes maniobras: o Maniobra frente-mentn: se realiza en todos los nios excepto si se sospecha traumatismo cervical. Incluye dos componentes: (Imagen 2-3) Colocar una mano sobre la frente, efectuamos la extensin del cuello, que debe ser moderada en nios pequeos y neutra en lactantes. El occipucio prominente del lactante predispone a una ligera flexin del cuello cuando se coloca el nio en una superficie plana, por lo que debemos asegurarnos que mantenga una posicin neutra. Levantar el mentn colocando la punta de los dedos de la otra mano debajo del mentn. Durante esta maniobra se debe poner especial cuidado en evitar cerrar la boca o empujar los tejidos blandos debajo del mentn, ya que tal maniobra puede obstruir la va area, sobre todo en lactantes. 8

Imagen 2-3. Maniobra frente-mentn en nios y lactantes para abrir la va area

o Traccin de la mandbula: slo se efecta en los nios con sospecha de traumatismo crneo cervical, en los que la maniobra frentementn est contraindicada. Debe mantenerse inmovilizada la columna cervical con alineacin de la cabeza y cuello. Efectuar la traccin de la mandbula hacia arriba y adelante con una mano, mientras que con la otra sujetamos la frente.

Imagen 4: Traccin de mandbula

Si hay dos reanimadores, uno fijar la cabeza alineada con el cuerpo, mientras el otro ventila. 5. Comprobar la respiracin: (Imagen 5-6) El reanimador, mientras mantiene una adecuada apertura de la va area, aproximar el odo y la mejilla a la boca del paciente para: o Mirar si hay movimientos torcicos y/o abdominales. o Or si hay ruidos respiratorios. 9

o Sentir si el aire golpea la mejilla.

Imagen 5-6: Comprobar la respiracin durante 10 segundos tanto en nios como lactantes

Antes de decidir si la respiracin est ausente se debe mirar, sentir y or como mximo durante 10 segundos. o Si el nio respira, le colocaremos en posicin de seguridad, salvo que se trate de un accidente en el que se sospeche traumatismo cervical. (Imagen 7-8-9-10) o Si el nio realiza movimientos toracoabdominales (que en ocasiones pueden ser muy intensos) pero no se detecta entrada o salida de aire, debemos pensar que la va area est obstruida, por lo que procederemos a efectuar maniobras de desobstruccin. o Si el nio no respira se proceder a ventilar. Ms adelante veremos la desobstruccin, pero aunque tengamos la certeza de la presencia de un cuerpo extrao, si el nio est inconsciente se seguir el protocolo de RCP. Colocacin posicin lateral de seguridad: Indicada para el nio inconsciente pero que respira, salvo que se trate de una situacin en la que sospechemos traumatismo cervical (accidente, precipitado, electrocucin,...). El reanimador se arrodillar junto al paciente y efectuar las siguientes maniobras: o Colocar el brazo del nio ms prximo a su cuerpo en ngulo recto al cuerpo con el codo girado hacia la cabeza y la palma de la mano hacia arriba. (Imagen 7) o Colocar el otro brazo del nio cruzando el trax hasta que la palma de la mano toque la mejilla opuesta. (Imagen 8)

10

Imagen 7-8: Secuencia de colocacin en la posicin lateral de seguridad: situarse del lado al que vamos a girar al nio

o Sujetar y doblar la pierna ms lejana del nio por debajo de la rodilla con la otra mano y girarla hacia el reanimador unos 90. (Imagen 9) o Girar al nio hasta dejarlo en una posicin casi lateral. La postura debe ser estable y asegurar que la cadera y rodillas dobladas quedan en ngulo recto (Imagen 10). La postura debe permitir que la va area contine abierta y que se pueda comprobar peridicamente la respiracin, as como colocarle boca arriba en caso de necesidad.

Imagen 9-10: Secuencia de colocacin en la posicin lateral de seguridad: voltear hacia nosotros de hombro y cadera, zonas de mayor peso del cuerpo

6. Ventilar (B): Consiste en efectuar insuflaciones con la boca del reanimador, la concentracin de oxgeno del aire que respiramos es del 21%, el de las insuflaciones oscila entre el 17-19%. o Se realiza boca a boca-nariz en lactantes, el reanimador abarca con su boca la boca y la nariz, y boca a boca en los nios, pinzando la nariz con los dedos pulgar e ndice. (Imagen 11-12)

11

Imagen 11-12: ventilacin boca a boca-nariz a lactantes y boca a boca en nios

o Realizar 5 insuflaciones, deben ser efectivas un mnimo de 2, durante las cuales se observar el ascenso y descenso del trax. Las insuflaciones sern lentas, y el reanimador coger aire antes de cada insuflacin para mejorar el contenido de oxgeno del aire espirado. En los nios se soplar suavemente y en los lactantes insuflar slo a bocanadas. Consideraciones: o Mientras se efecta la ventilacin es fundamental mantener una adecuada apertura de la va area. (Imagen 13)

Imagen 13: Mantener abierta la va area mientras se ventila

o Se debe mantener un buen sellado de la boca del reanimador con la boca, o boca y nariz del paciente para evitar escapes de aire alrededor. o El volumen y la fuerza de insuflacin en la ventilacin debe adecuarse a cada nio ya que existen diferencias segn edad. El reanimador observar la movilizacin del trax intentando suministrar suficiente aire para que se movilice, pero debe evitarse la excesiva movilizacin del trax por el riesgo de provocar barotrauma pulmonar. o Para minimizar la distensin gstrica se debe optimizar la alineacin de la va area y efectuar insuflaciones lentas y mantenidas.

12

o En los lactantes, debido a la estrechez de las vas areas, puede ser necesario efectuar una presin relativamente alta para conseguir la entrada de un volumen de aire que produzca una expansin torcica adecuada. Si el trax no asciende nada o muy poco, es decir, si hay dificultad para introducir aire en los pulmones se debe: o Abrir la boca y eliminar cualquier cuerpo extrao si lo hubiese. o Asegurar que la maniobra frente-mentn se ha realizado correctamente, intentar conseguir la posicin ms adecuada para conseguir una buena ventilacin. o Volver a realizar 5 insuflaciones y conseguir que al menos 2 sean efectivas. 7. Comprobar signos vitales: Despus de realizar la ventilacin, debemos comprobar la existencia de signos vitales: pulso en arteria central, movimientos, respiraciones, durante un mximo de 10 segundos. Si se detecta ausencia de actividad cardiaca eficaz se proceder a efectuar masaje cardiaco. o Comprobacin del pulso: Braquial en lactantes: con el brazo del nio en abduccin (separado del cuerpo) y rotacin externa se intentar palpar el pulso braquial poniendo los dedos en la zona interna del brazo entre el codo y el hombro. (Imagen14-15)

Imagen 14-15: Localizacin pulso braquial en lactantes

Carotdeo en nios: colocar los dedos en la lnea media del cuello, efectuando un barrido lateral hasta localizar la cartida. (Imagen 16)

13

Imagen 16: Localizacin pulso carotdeo en nios

o Si hay pulso: Continuar ventilando con una frecuencia de 12-20 respiraciones por minuto hasta que el nio respire efectivamente por s mismo. Si el nio respira pero permanece inconsciente se le debe colocar en posicin de seguridad (decbito lateral).

o Si no se palpa el pulso: o si la frecuencia es inferior a 60 latidos por minuto en lactantes se debe efectuar masaje cardiaco combinado con la respiracin. 8. Masaje cardiaco (C): Colocar al nio sobre un plano duro. En el lactante y nio pequeo es conveniente que mientras se realiza el masaje cardiaco se mantenga la mano en la frente sujetando la cabeza para evitar tener que reposicionarla cuando se tenga que volver a abrir la va area. o Lactantes: (Imagen 17) Zona y mtodo: comprensin con los dedos medio y anular, con la punta de los dedos sobre el tercio inferior del esternn, y con cuidado de no presionar el apndice xifoides ni el abdomen. Si el lactante es pequeo se puede emplear la misma tcnica que en el recin nacido, colocando los pulgares sobre el tercio inferior del esternn y el resto de los dedos abrazando el trax. (Imagen18) Fuerza de la comprensin: con la punta de los dedos se deprimir el esternn con una fuerza suficiente para producir una depresin de 1/3 de la profundidad del trax, unos 2 cm. Frecuencia del masaje: 100 ciclos por minuto, equivale a unas dos comprensiones por segundo. Coordinacin del masaje cardiaco y la respiracin: 15/2. 14

Imagen 17: Masaje cardiaco a lactantes comprensin con los dedos medio y anular, con la punta de los dedos sobre el tercio inferior del esternn

Imagen 18: Masaje cardiaco a lactantes con la misma tcnica que el recin nacido, colocando los pulgares sobre el tercio inferior del esternn y el resto de los dedos abrazando el trax

o Nios: (Imagen 19-20) Zona y mtodo: se efectuar comprensin esternal con el taln de la mano en el tercio inferior del esternn, con cuidado de no presionar sobre el apndice xifoides, el abdomen o las costillas. En los nios mayores o segn la fuerza del reanimador y tamao del nio, se puede realizar como en el adulto empleando las dos manos para aplicar la fuerza adecuada para que el masaje sea efectivo, entrelazando ambas manos, situndonos en la misma zona. Para transmitir bien nuestra fuerza colocar el brazo verticalmente extendido, evitando flexionar el codo. Fuerza de la comprensin: debe ser la suficiente para producir una depresin esternal de 1/3 a 1/2 de la profundidad del trax, unos 3 cm en nios pequeos y 4-5 en el nio mayor. Frecuencia del masaje: tambin unos 100 ciclos por minuto; en nios mayores puede ser 80 ciclos por minuto. Coordinacin masaje y ventilacin: la relacin ser tambin de 15 comprensiones y 2 ventilaciones.

15

Imagen 19-20: Masaje cardiaco a nios

Imagen 21: Colocacin del brazo en total extensin para aumentar la efectividad del masaje al transmitir ms fuerza al trax

Las comprensiones deben durar el 50% del ciclo, dejando que el trax vuelva a su posicin normal, pero sin quitar las manos del lugar de la comprensin, salvo que nos sea imposible porque estemos reanimando solos. 9. Activar el sistema de emergencia: Tras realizar la RCP durante un minuto, si estamos fuera del hospital, se solicitar ayuda al sistema de emergencia mdica abandonando momentneamente la RCP si estamos solos. Si no es posible alertar a nadie, se debe proseguir interrumpidamente la RCP hasta que llegue alguien o sea imposible continuar por agotamiento del reanimador. Cuando hay ms de un reanimador, uno pide ayuda mientras el otro contina la reanimacin. Si se trata de un lactante pequeo, se podra intentar realizar el transporte y la RCP simultneamente, para ello, se apoyar al lactante sobre un antebrazo, y se dar masaje cardiaco con la otra mano, efectuando al tiempo la ventilacin boca a boca y nariz. Con este mtodo no se puede realizar una correcta apertura de la va area y por tanto, la ventilacin puede no ser eficaz. Comprobacin de la eficacia de la reanimacin:

16

Cada 2 minutos debemos valorar la eficacia global de la RCP, Tabla 1: Actuacin en cada grupo de edad LACTANTES Secuencia de NIOS NEONATOS Menores de 1 actuacin Mayores 1 ao ao Comprobar Sacudirle, cuidado. Pellizcarle, Sacudirle. inconsciencia traumatismo cervical sacudirle. Palmadas en Hablarle en voz alta o Hablarle en plantas de los gritarle. vo z alta o pies o frotarle Llamarle por su nombre. gritarle. la espalda. Abrir va area Maniobra frente mentn. Maniobra Maniobra Traccin de mandbula frente frente si sospecha lesin mentn. mentn. Traccin de cervical. mandbula si sospecha lesin cervical. Comprobar Ver, or, sentir. Ver, or, sentir. Ver, or, sentir. respiracin Ventilar Boca a boca. Boca a boca- Boca a boca nariz. nariz. 5 insuflaciones de 1,5 sg cada una. 5 5 insuflaciones insuflaciones Realizar 12-20 rpm. 2 deben ser efectivas si de 1,5 sg de 1 sg cada cada una. una. no evaluar ventilacin, Realizar 20 Continuar 40 apertura va, sellado boca. rpm. rpm. Comprobar Carotdeo. Braquial. Braquial. pulso Masaje Dos manos (o taln de Dos dedos. Abrazando el cardiaco la mano segn tamao 100 trax con las compr/min. del nio y reanimador, dos manos. como sea ms efectivo). Profundidad 120 1/3 del trax, compr/min. Ritmo 100-80 2 cm. Profundidad compr/min. Profundidad 1/3 del 1/3 del trax. trax, 3-5 cm. Relacin 15/2 15/2 3/1 ventilacin masaje suspendiendo la RCP durante 5 segundos comprobando pulso o la existencia de signos vitales.

17

Esquema 1: Maniobras de RCP en las diversas edades

8. ASFIXIA Y EXTRACCIN DE CUERPOS EXTRAOS

Cuando un objeto (slido o lquido), pasa a la va area, el organismo reacciona rpidamente e intenta expulsarlo con la tos, es lo que se llama atragantamiento. En ocasiones un objeto slido, cuerpo extrao, generalmente trozos de alimentos, piezas de juguetes, entran en la va area y la obstruye impidiendo la entrada y salida de aire producindose la asfixia. Si la obstruccin de la va area no se resuelve, el nio acabar sufriendo una parada cardiorrespiratoria, por tanto, si hay sospecha de obstruccin completa de la va area superior por un cuerpo extrao, debemos tomar medidas para desobstruirla inmediatamente. o Si el nio est respirando espontneamente, se le debe estimular para que tosa (nios), o que llore (lactantes). No se debe interrumpir

18

la tos, puesto que es un mecanismo fisiolgico efectivo parta desobstruir la va area. o Si los esfuerzos respiratorios son inefectivos, la tos se vuelve dbil o el nio pierde la conciencia, se desobstruir la va area realizando la maniobra de desobstruccin adecuada a cada situacin. Extraccin manual: Slo se efectuar si el cuerpo extrao es fcil de ver y extraer. No se debe realizar la extraccin manual a ciegas por el riesgo de empujar el objeto hacia el interior de la va area provocando mayor obstruccin y daos en los tejidos. Cuando el objeto es claramente visible, podemos efectuar la maniobra del gancho introduciendo un dedo por el lateral y despus haciendo un movimiento de barrido por la base de la lengua utilizando el dedo como si fuera un gancho. Maniobras de desobstruccin (o de expulsin): Hay tres maniobras para intentar desobstruir la va area: o Golpes en la espalda. o Golpes en el trax. o Comprensiones abdominales. El objetivo de todas es crear un aumento de presin en la cavidad torcica similar a la tos. La eleccin de la maniobra depende de que se trate de nios o lactantes. Hay consenso en que en los lactantes, la falta de proteccin de rganos abdominales por la caja torcica constituye un mayor riesgo de lesin si se golpea el abdomen, contraindicando esta ltima. Maniobras de desobstruccin en lactantes conscientes: Colocar al lactante en decbito prono, apoyndolo sobre nuestro antebrazo, sujetndolo firmemente por la mandbula, y con los dedos ndice y pulgar mantener la cabeza ligeramente extendida procurando que est en posicin ms baja que el tronco. o Dar 5 golpes en la espalda con el taln de la mano en la zona interescapular con golpes rpidos y moderadamente fuertes. (Imagen22)

19

Imagen 22: Golpes en la espalda en la zona interescapular manteniendo la cabeza ms baja que el tronco con el objeto de aumentar la presin en la caja torcica

o 5 golpes en el pecho: cambiar al lactante al otro antebrazo, ponindolo en decbito supino, sujetndole la cabeza con la mano y en posicin ms baja que el tronco, efectuando cinco comprensiones torcicas con los dedos ndice y medio, en la misma zona e igual que el masaje cardiaco pero ms fuertes y ms lentas. (Imagen 23)

Imagen 23: Golpes en el pecho

o Examinar la boca y eliminar cualquier cuerpo extrao visible. o Abrir la va area y comprobar si el nio respira espontneamente: Si el nio respira, colocar en posicin de seguridad (decbito lateral) y comprobar continuamente la respiracin. Si el nio no respira espontneamente, se repetir toda la secuencia de desobstruccin, hasta que se solucione la obstruccin o pierda la consciencia.

Maniobras de desobstruccin en lactantes inconscientes: Se iniciarn de inmediato las maniobras de RCP, con revisin expresa de la va area antes de cada ciclo de ventilaciones. Maniobras de desobstruccin en nios conscientes: 20

Con respecto al lactante, se sustituyen las comprensiones torcicas por abdominales (maniobra de Heimlich), la cual puede realizarse con el paciente en decbito supino o en posicin vertical. o El reanimador se situar de pie y sujetar a la vctima por detrs, pasando los brazos por debajo de las axilas y rodeando el trax del paciente. Se colocarn las manos en el abdomen, en el punto medio entre el ombligo y el apndice xifoides, efectuando 5 comprensiones hacia arriba y atrs (Imagen 24 y 25). Si est en decbito supino, nos colocaremos a horcajadas sobre las caderas del nio y presionaremos con el taln de la mano de la misma forma. (Imagen 26).

Imagen 24-25: Maniobra de Heimlich en nios, lugar de localizacin del punto de compresin, en el medio de la lnea que une apndice xifoides y ombligo

Imagen 26: Maniobra de Heimlich tumbado, para nios grandes en los que no abarquemos con nuestros brazos el permetro abdominal, misma localizacin que la anterior

o Otra posibilidad es dar 5 golpes en la espalda con el paciente inclinado hacia delante y con la cabeza baja, seguidas de 5 compresiones en el abdomen, si nuestra fuerza y su tamao lo permiten. o Repetiremos toda la secuencia, hasta que se solucione o el nio pierda la consciencia. Maniobras de desobstruccin en nios inconscientes: Se iniciarn de inmediato las maniobras de RCP con revisin expresa de la va area antes de cada ciclo de ventilaciones.

21

Esquema 2: Maniobras de desobstruccin en las diferentes edades

Esquema 3: Actuacin segn gravedad atragantamiento

22

9. RCP INSTRUMENTALIZADA
La reanimacin cardiopulmonar avanzada comprende el conjunto de medidas que deben aplicarse para el tratamiento definitivo de la PCR hasta el restablecimiento de las funciones respiratoria y cardiaca. Para ello se precisan medios tcnicos adecuados y debe ser efectuada por personal con formacin especfica en estas tcnicas. La RCP instrumentalizada es un paso anterior a la avanzada en la que vamos a emplear material que obligatoriamente debe haber en cualquier planta de hospitalizacin. Los pasos son: o Optimizacin de la apertura de la va area con medios tcnicos para asegurar una va area permeable por medio de: cnula orofarngea, aspiracin de secreciones, intubacin endotraqueal. o Mejora de la ventilacin con resucitadores manuales y mascarilla facial. o Soporte circulatorio con: accesos vasculares, empleo de frmacos y lquidos, y diagnstico y tratamiento de las arritmias. El material necesario se incluye en la siguiente tabla:

Edad Cnula orofarngea Mascarilla facial Bolsa autoinflable Tubo endotraqueal

Tabla 2: Relacin del material necesario para RCP peditrica RN y Entre 6 Prematur menor meses y 1-2 aos 2-5 aos 5-8 aos o 6meses 1 ao 00 Redonda 250 ml < 1 kg: 2,5 1-2 kg: 3 2-3 kg: 3,5 > 3 Kg: 3,5-4 < 1 kg: 6,5-7 cm 1-2 kg: 78 2-3 kg: 89 > 3 Kg: > 9 Pala recta n 0 Pequea 6 0 Redond a 500 ml 1 Triangula ro redonda 500 ml 2 Triangula r 500 ml 3 Triangula r 16002000 ml 4+(edad aos/4) 4 Triangula r 16002000 ml 4+(edad aos/4)

Mayor 8 aos 4-5 Triangula r 16002000 ml 4+(edad aos/4)

3,5-4

4-4,5

Cm a introducir por boca

10-12 N tubo x3

12 N tubo x 3

13-14 N tubo x 3

14-16 N tubo x 3

16-18 N tubo x 3

18-22 N tubo x 3

Laringoscopi o

Pinza Maguill Sonda aspiracin traqueal

Pala recta o curva n 1 Peque a 6-8

Pala recta o curva n 1 Pequea 8-10

Pala curva n 1-2 Pequea mediana 8-10

Pala curva n 2 Mediana 10-12

Pala curva n 2-3 Mediana o grande 12-14

Pala curva n 2-3 Grande 12-14

23

a. Va area y optimizacin de la ventilacin: Cnula orofarngea: Permite mantener la va area abierta, porque deprime la parte posterior de la lengua y nos permite abandonar la traccin del mentn. Hay de varios tamaos; para elegir la ms adecuada debemos escoger aquella cuya longitud sea igual a la distancia de los incisivos superiores al ngulo mandibular. (Imagen 27-28)

Imagen 27-28: Diferentes tamaos cnulas orofarngeas y forma medir tamao adecuado a cada nio

La forma de introduccin es diferente: o En nios mayores se introduce concavidad hacia arriba hasta que la punte llegue al paladar blando. En este momento se gira 180 y se desliza a travs de la lengua. (Dibujo 1)

24

Dibujo 1: Secuencia colocacin cnula Guedell en nio

o En lactantes y nios pequeos se introduce con la convexidad hacia arriba ayudndonos de un depresor para desplazar la lengua. (Imagen 29)

Imagen 29: Colocacin cnula en lactantes, convexidad hacia arriba

Aspirador de secreciones: En ocasiones es necesario aspirar y retirar restos de secreciones, sangre, de boca, nariz, faringe y trquea para mantener permeable la va area. Se deben emplear sondas adecuadas al tamao y edad del nio. En nios pequeos la presin del sistema de aspiracin no debe sobrepasar de 80-120 mmHg para evitar lesiones.

25

Imagen 30-31: Modelos de aspirador conectadas a tomas centrales de vaco, con posibilidad de regulacin de la presin negativa

Imagen 32-33: Diferentes tamaos de sonda, extremo terminal con orificio al final, y en algunos modelos tambin laterales

Imagen 34: Aspiracin orofarngea de secreciones para permeabilizar va area

Mascarillas faciales: Las mascarillas faciales varan de tamao (Imagen 35) y forma segn la edad; para elegir la adecuada al nio, tiene que proporcionar un sellado hermtico en la cara y abarca desde el puente de la nariz hasta la hendidura de la barbilla, cubre nariz y boca y no presiona los ojos. En menores de 6 meses se pueden usar indistintamente redondas o triangulares; para los mayores de 6 meses siempre se deben utilizar triangulares.

26

Imagen 35: Diferentes tamaos de mascarillas

Sus caractersticas son: o Disponen de un manguito con cmara de aire para conseguir contacto ms estrecho con la cara y evitar fugas. o Son transparentes para observar el color de labios y por si se produce vmito o regurgitacin. Bolsas autoinflables : o resucitadores manuales. La bolsa de reanimacin o resucitador consta de una bolsa autohinchable y de una vlvula que impide la reinspiracin del aire espirado. Existen diferentes tamaos: (Imagen 36) o Lactante: 250 ml. o Infantil: capacidad mayor de 450 ml. o Adulto: 1600-2000 ml.

Imagen 36-37-38: Diferentes tamaos de bolsas autoinflables, en el medio tubo reservorio y a la derecha vlvula de sobrepresin

En la RCP peditrica se emplean los modelos infantil y adulto, el lactante se reserva para prematuros, y si tienen vlvula de sobrepresin (de 40 cm H 2O), sta debe ser anulada, ya que la presin necesaria durante la RCP puede exceder la presin limitada por la vlvula y proporcionar volmenes insuficientes (Imagen38). Tambin disponen de un tubo reservorio en la parte posterior (Imagen 37) que se conecta a un flujo de oxgeno para aportar una concentracin de oxgeno mayor; con un flujo de 15 litros por minuto, conseguimos una FiO2 aproximada del 99%. Tcnica de ventilacin de bolsa y mascarilla: (Imagen 39-40) o Mantener una posicin adecuada de la cabeza, grado de hiperextensin variable, ser mayor cuanto ms grande sea el nio. o Cnula orofarngea colocada. 27

o Mascarilla apropiada y bien ajustada. o Colocar los dedos 4 y 5 detrs del ngulo de la mandbula, la base del 3, el corazn soportar la mandbula. Los dedos 1 y 2 se sitan en las zonas nasal y mentoniana de la mascarilla respectivamente. o Minimizar la distensin gstrica aplicando presin en anillo cricoides (maniobra de Sellick). o Compresiones de la bolsa ajustadas para suministrar un volumen que permita adecuada movilizacin del trax. o Frecuencia vara con la edad: 30-40 por minuto en RN. 20-25 rpm en lactantes. 15 a 20 en nios.

Imagen 39-40: Colocacin de la mascarilla en lactantes y nios, importante colocacin de dedos para poder mantener la va area abierta

Imagen 41: Secuencia ventilacin con mascarilla y bolsa autoinflable

Intubacin endotraqueal: La intubacin endotraqueal es el mtodo ms efectivo para asegurar la permeabilidad y aislamiento con seguridad de la va area. Adems, favorece la administracin de oxgeno a altas concentraciones y garantiza una ventilacin adecuada. Previamente requiere la ventilacin con bolsa autoinflable y mascarilla para oxigenar bien al paciente. Con la intubacin garantizamos: una adecuada ventilacin y aporte de oxgeno, se previene la distensin gstrica y la aspiracin pulmonar, se facilita la aspiracin de secreciones de la va area, podemos administrar algunos frmacos de los empleados en RCP: naloxona, adrenalina, atropina, lidocaina.

28

o Material para la intubacin: (Imgenes de la 42 a 45) laringoscopio, fiadores, lubricante, pinzas de Magill y TET con o sin baln adecuado al tamao del nio, y un sistema de fijacin para evitar salidas accidentales, normalmente esparadrapo. (Imagen 47-48)

Imagen 42: Material para intubar

Imagen 43-44-45: Diferentes tamaos de tubos endotraqueales (con baln o no), y de laringoscopios, importante comprobar que la luz de la pala funciones bien.

o Tcnica: una vez introducido el tubo en la trquea, se observar la movilidad del trax, comprobando que ambos hemitrax se movilicen simtricamente. Posteriormente se fijar el tubo. Las maniobras de RCP no deben interrumpirse ms de 30 segundos mientras se efectua la intubacin, si no se consigue en este tiempo, se retirar el TET y se ventilar otra vez con bolsa y mascarilla facial hasta oxigenar adecuadamente al paciente antes de realizar un nuevo intento de intubacin. o Una vez el paciente est intubado, no es necesario combinar masaje con ventilacin.

29

Imagen 46: Ventilacin con resucitador manual a travs TET, llenado de aire del baln

Mascarilla larngea:

Imagen 47-48: Fijacin tubo orotraqueal

Es una alternativa para casos de intubacin difcil (traumatismos cervicales o faciales, quemaduras, anomalas anatmicas) o cuando el reanimador no tiene experiencia en la intubacin endotraqueal. Sus ventajas son la facilidad y rapidez de colocacin. Entre sus inconvenientes encontramos: ventilacin deficiente en situaciones que requieren presiones elevadas y no proporciona un aislamiento completo de la va area. La tcnica de insercin es la siguiente: o Preparacin de la mascarilla: elegir tamao adecuado, comprobar el manguito, lubricar slo la parte posterior del manguito y deshinchar la mascarilla apoyando su cara anterior en una superficie plana para evitar que se formen pliegues. o Colocar al nio igual que para la intubacin y abrirle la boca. o Introducir la mascarilla larngea con la apertura orientada hacia adelante deslizando la punta y la parte posterior por el paladar, comprobar que la lnea de color situada en la parte posterior del tubo coincide con la mitad del paladar para asegurarse de que la mascarilla est centrada. o Avanzar a ciegas hasta notar una resistencia que indica que el tubo ha alcanzado el esfnter esofgico superior.

30

o Hinchar el manguito del baln para sellar la hipofaringe, de manera que la apertura del tubo encare con la glotis. Ventilar despus con la bolsa de reanimacin.

Imagen 49-50: Mascarilla laringea y forma colocacin

b. Soporte circulatorio: Vas de infusin: La va de primera eleccin es la vascular venosa perifrica, su canalizacin no debe interferir con el resto de maniobras de RCP. Si tras 3 intentos, o pasados 90 segundos no se consigue el acceso vascular venoso, se buscar una alternativa. Tenemos 4 tipos de vas: o Va venosa perifrica. flexura del codo, dorso de la mano, cuero cabelludo.

Imagen 50-51: Tamaos diferentes de catteres y material necesario para canalizacin

31

Imagen 52-53: Momento de la puncin y fijacin va perifrica

o Tubo endotraqueal: inyectar la medicacin lo ms dentro posible del rbol bronquial efectuando a continuacin varias insuflaciones. Cuando se utiliza esta va la dosis de adrenalina es 10 veces mayor. Para recordar la medicacin que se puede administrar por va endotraqueal podemos utilizar la regla nemotcnica LANA: Lidocaina. Adrenalina. Naloxona. Atropina. o Va intrasea: su utilizacin se basa en el hecho de que en la cavidad de los huesos largos hay una red rica en capilares que drenan a un gran seno venoso central, que no se colapsa ni en situacin de PCR. Tiene una rapidez de accin similar a la va venosa perifrica y permite administrar todo tipo de medicacin y volumen. Es una va temporal por corto espacio de tiempo en tanto se obtiene otro acceso vascular. Forma de colocacin:

Imagen 54-55: Modelo de va intrasea

En menores de 8 aos se coloca 2-3 cm por debajo de la tuberosidad tibial.

32

Imagen 56: Punto de inserccin de IO para menores 8 aos en tibia

En mayores de 8 aos se coloca en el malolo tibial interno.

Imagen 57: Punto de inserccin de IO para mayores de 8 aos en maleolo tibial interno

Se coloca la extremidad en un plano duro en rotacin externa. Coger la aguja con la mano de manera que la empuadura se site en la palma de la mano, los dedos ndice y pulgar la sujeten (cmo un lpiz) a 1 cm. de la punta. Una vez localizado el sitio, colocar la aguja, ejercer presin sobre la empuadura hasta notar una dureza que indica que estamos en el periostio, acentuar la presin al tiempo que se realiza un movimiento de rotacin, al atravesar la cortical, se nota una brusca disminucin de la resistencia y un plop caracterstico. Se retira el mandril, conectar una aguja con SSF y aspirar para comprobar si sale sangre o mdula sea, ocurre en pocos casos, inyectar el suero para comprobar que pasa con facilidad sin producir extravasacin.

33

Imagen 58: Secuencia canalizacin y fijacin de una va intrasea

o Va venosa central: se prefiere la femoral porque es la que menos interfiere en las maniobras de RCP. (Imagen 59-60)

Imagen 59-60: A la izquierda va central preparada en pao estril, a la derecha, catter femoral cubierto con apsito transparente de poliuretano

34

Esquema 3: Gua rpida para canalizar un acceso vascular

Lquidos :
Cristaloide: SSF, Ringer lactato, suero salino hipertnico (1M, 3%). Coloide : plasma fresco, seroalbmina 5%, hidroxietilalmidones, dextranos y gelatinas.

) 20 ml/Kg solucin cristaloide isosmtica SSF, Ringer ) No usar sueros glucosados ni glucosalinos;contribuyen )
menos al llenado vascular y favorecen aparicin de hiperglucemias. Si tras dos expansiones con cristaloides el efecto no es el deseado se emplean coloides. lactato, rpido en menos de 20 min.

Medicacin:
Frmaco Adrenalina 1 amp de 1ml= 1mg Dilucin 1/1.000 Primera dosis: 1 ml adrenalina con 9 ml suero, resultado, 0,1 mg/ml

) Dosis: 0,1 ml/kg (0,01 mg/Kg

10 g/Kg) de la dilucin 1 ml adrenalina con 9 ml suero glucosado o salino. Repetir cada 3-5 min si persiste PCR. Dosis mxima 5 mg. Diluir al en suero, 1ml=0,5mEq. 1mEq/kg, 2ml/Kg de la dilucin. Repetir cada 10 min si persiste PCR.

Dosis

) Bicarbonato sdico 1M )
1 amp de 10 ml=10mEq

) )

Cloruro Clcico 6H2O 10% 1 ml=18 mg de calcio elemental 1 amp 10ml Atropina 1 amp de 1ml=1mg Dilucin 1/1.000

) 4-5 mg calcio elemental por )

Kg, igual 0,2ml/Kg de Cl 2Ca 6H2O10% Siempre diluido al medio con SSF e inyectado lentamente.

) 0,02-0,05 mg/Kg. ) Mnima 0,1 mg (0,1ml). ) Mxima 2mg.

Indicaciones Indicada con cualquier ritmo de ECG, principal estimulador de la actividad cardiaca. ) Asistolia. ) Fibrilacin ventricular. ) Disociacin electromecnica. ) Bradicardia severa. Ayuda correccin acidosis, uso controvertido. ) Administrar despus de 10 min de PCR o pH<7,10 documentado. ) Toda parada no presenciada tiene una duracin superior a 10 min. ) Hipocalcemia documentada. ) Hiperpotasemia. ) Hipermagnesemia. ) Administracin previa frmacos bloqueantes de los canales del calcio. ) Bradicardia con repercusin hemodinmica. ) Bloqueo aurculo-ventricular

35

Amiodarona

) Repetir cada 5 min. ) 5 mg/Kg

completo.

) Mximo tres dosis.

Imagen 61: A la izquierda ampolla de adrenalina para diluir en SSF, a la derecha atropina para usar directamente

c. Monitorizacin ECG, diagnstico de arritmias y tratamientos especficos. Anlisis ECG: El diagnstico de las arritmias debe ser rpido y sencillo. El objetivo es clasificar el ritmo en uno de los grupos fundamentales y determinar si es efectivo (mediante palpacin pulso arterial central y toma tensin arterial), para poder preparar el tratamiento necesario, elctrico y/o farmacolgico. La sistemtica ms sencilla es la siguiente: o Anlisis complejos QRS: No existen: ritmo asistolia. Los complejos QRS son anchos: el ritmo es ventricular: - Ritmo lento: bradicardia ventricular. - Ritmo rpido: taquicardia o fibrilacin ventricular. Los complejos QRS son estrechos: el ritmo es supraventricular: - Ritmo lento: bradicardia supraventricular (sinusal, auricular o nodal). - Ritmo rpido: taquicardia supraventricular.

o Ondas P y acoplamiento P-R: No existen ondas P: el ritmo no es sinusal ni auricular. Existen ondas P y estn acopladas con los complejos QRS: ritmo sinusal. Existen ondas P pero no estn acopladas: bloqueo aurculo-ventricular. Existen latidos prematuros: anchos (ventriculares), estrechos (supraventriculares), unifocales o multifocales, aislados o en salvas.

36

Existen o no artefactos: comprobar conexin de electrodos, colocacin, realizacin de movimientos. Tener en cuenta que cada compresin cardiaca puede dar imagen de un latido ventricular. El ritmo es efectivo, existe o no pulso palpable.

Imagen 62: Importante comprobar la colocacin de los electrodos para evitar errores de diagnstico en las arritmias

Arritmias en la parada cardiorrespiratoria en nios y protocolo de tratamiento: Los ritmos cardiacos que provocan la PCR se dividen en dos grupos: no desfibrilables (asistolia, bradicardia, actividad elctrica sin pulso) y ritmos desfibrilables (fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso), la diferencia entre ambos es que los segundos precisan desfibrilacin inmediata. El resto de intervenciones (masaje cardiaco, control de la va area, ventilacin con oxgeno, acceso vascular, administracin de adrenalina y diagnstico y tratamiento de factores reversibles que causaron la PCR) son comunes. Los ritmos ms frecuentes en la PCR en la infancia son: 1. Asistolia: no existen complejos QRS. Es la arritmia ms frecuente y con peor pronstico. El tratamiento consiste en maniobras de RCP durante 2 minutos y administrar adrenalina 0,01 mg/Kg en bolo cada 3-5 minutos; tras cada dosis continuar RCP. 2. Bradicardia grave: ritmo lento inferior a 60 latidos por minuto, puede ser de origen ventricular, supraventricular o sinusal, acompaada de ausencia o disminucin del pulso arterial central y/o signos de hipoperfusin tisular. Habitualmente se debe a hipoxia, acidosis o hipotensin, y puede evolucionar rpido a PCR. Ante una bradicardia grave el primer paso es ventilar con oxgeno al 100%, si es causada por estimulacin vagal administrar atropina 0,02 mg/Kg, si no responde, el tratamiento es el mismo que en la asistolia. 3. Actividad elctrica sin pulso: tambin llamado disociacin electromecnica. Es un ritmo organizado que no produce pulso arterial 37

palpable. Precisa adems de las maniobras de RCP optimizadas y la inyeccin de adrenalina, el diagnstico y tratamiento de la causa subyacente: neumotrax, hipovolemia, taponamiento pericrdico, hipoxemia, hipotermia, hiperkaliemia e intoxicaciones. 4. Fibrilacin ventricular: es un ritmo ventricular rpido, desorganizado y sin pulso arterial palpable. Es la causa fundamental de PCR en el adulto, es poco frecuente en nios, sobre todo nios con cardiopatas congnitas y en adolescentes. 5. Taquicardia ventricular: es un ritmo ventricular, rpido y organizado pero sin pulso palpable. No todas las taquicardias producen PCR, por lo que es importante palpar el pulso. Si el nio presenta una PCR por un ritmo desfibrilable, fibrilacin ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TV), si no est disponible el desfibrilador inmediatamente, se puede aplicar un golpe precordial, y continuar maniobras de RCP (ritmo 15/2) hasta tener uno disponible; en el momento que est utilizable, se debe aplicar un choque de 4 julios por Kg, de energa mono o bifsica. A continuacin, independientemente del ritmo resultante en el monitor y sin palpar el pulso, reiniciar maniobras de RCP, comenzando con el masaje cardiaco. Tras dos minutos, si persiste la TV/FV, desfibrilar un nuevo choque con 4 j/Kg y reanudar RCP. Tras dos minutos, comprobar el ritmo en el monitor; si contina la TV/FV, administrar una dosis de adrenalina de 0,01 mg/Kg, y aplicar un tercer choque de 4 j/Kg., reiniciar la RCP durante dos minutos y repetir la misma dosis de adrenalina cada 3-5 minutos. Si despus del tercer choque persiste la FV/TV, administrar amiodarona 5 mg/Kg (la lidocaina es una alternativa 1 mg/Kg si no se dispone de amiodarona) y aplicar un cuarto choque con la misma energa y continuar con las maniobras de RCP durante dos minutos. Mientras que perdure el ritmo, continuar con la secuencia frmaco choque RCP comprobar ritmo. 6. Bloqueo aurculoventricular completo: existe un ritmo auricular (ondas P), y uno ventricular (QRS), pero sin relacin entre s. Como no todos producen PCR, es importante valorar el pulso. Es poco frecuente en nios, habitualmente secundario a ciruga cardiaca o intoxicaciones por digital. Para su correccin precisa un marcapasos externo.

38

Esquema 4: Algoritmo unificado resumen de la RCP avanzada en nios

Tcnica de desfibrilacin: o Material: Palas grandes de 8 a 10 cm de dimetro para nios mayores de 1 ao o un peso por encima de 10 Kg de peso. Palas pequeas de 4,5 cm de dimetro para nios menores de 1 ao o peso por debajo de 10 Kg. Pasta conductora (no deben rebosar las palas) o compresas empapadas en SSF (no deben gotear); el gel de ecografa es un mal conductor.

39

Imagen 63-64: Desfibrilador en el que se observa el monitor y el mando de programacin y los dos tamao de las palas a la derecha

o Tcnica: Lubricar las palas del desfibrilador con pasta o compresas evitando que contacten entre s. Poner el mando en asincrnico. Cargar el desfibrilador a 4 J/Kg. Colocar las palas presionando contra el trax (Imagen 65): La pala izquierda (Esternal) bajo la clavcula derecha paralela al esternn. La derecha (pex) en la lnea anterior axilar izquierda bajo el pezn izquierdo. En caso de neonatos o prematuros si las palas son grandes se coloca una delante y otra por detrs del trax.

Imagen 65: Lugar de colocacin de las palas del desfibrilador para realizar la desfibrilacin

Pulsar el botn de carga, bien en el desfibrilador o el botn colocado en la pala derecha, la carga es inmediata. 40

Separarse del paciente y avisar en voz alta para que se aparte todo el mundo de alrededor de la cama. Pulsar los botones de descarga simultneamente situados uno en cada pala. Comprobar que la descarga se ha producido: Cuando se ha provocado un movimiento esqueltico. Cuando se ha producido una lnea isoelctrica en ECG. Comprobar si se ha modificado el ritmo en el ECG y si el nio ha recuperado el pulso eficaz. Si no hay respuesta repetir la operacin.

o Precauciones: Antes de realizar la descarga comprobar que nadie toca la cama. Descargar el desfibrilador colocando las palas en los soportes, no descargar encarando las palas entre s o con las palas en el aire.

10.

CARRO BSICO DE PARADA PARA RCP AVANZADA

El carro debe ser fcilmente desplazable con reas separadas bien visibles, tiene que estar colocado en un lugar accesible y debe existir uno en cada planta. Se debe poner slo el material imprescindible para las urgencias vitales, el acmulo de material dificulta su accesibilidad. Es necesario tener los tamaos de cada instrumental para tratar a nios de cualquier edad y recambios en nmero suficiente; debe estar visible y ordenado; hay que revisar peridicamente la existencia de suficientes recambios de cada instrumental, la caducidad y el orden. Es recomendable que con el carro y en lugar visible se encuentre una hoja con el tamao del instrumental y dosis de cada medicacin recomendadas para cada edad y peso. El material que debe incluir es: o Tabla de reanimacin. o Monitor desfibrilador con palas peditricas y de adulto, cables y electrodos de monitorizacin ECG y un frasco de pasta conductora. o Electrodos adhesivos. o Sondas de aspiracin. o Cnulas orofarngeas de Guedell: 00-0-1-2-3, 4 y 5 para adultos. Una unidad de cada tamao. o Mascarillas faciales transparentes con manguito de cmara de aire, una unidad de cada tamao. o Bolsas autoinflables de ventilacin con bolsa reservorio y tubuladura de conexin a fuente de oxgeno. Una unidad de cada tamao. o Bala pequea de oxgeno. o Pinzas de Magill, dos unidades. o Laringoscopio con palas rectas (0-1) y curvas (0-1-2-3). o Pilas y bombillas de laringoscopio de repuesto. 41

o Pilas repuesto marcapasos. o Tubos endotraqueales con baln del n 3,5 al 7,5, una unidad de cada tamao; y sin baln n del 2,5 al 7,5, dos unidades de cada tamao. o Fiadores para tubo endotraqueal, tres unidades de cada tamao. o Varias conexiones de repuesto para TET. o Lubricante (silicona mdica) para los TET, un frasco. o Mascarilla larngea (recomendable, no obligatoria). o Mascarillas y gafas nasales de oxigenoterapia para lactante y nio. o Equipo de cricotiroidotomia peditrico. Una unidad. o Cnulas intravenosas: del 24 al 16. o Agujas intraseas: 18 y 16G. Una unidad de cada. o Compresor. o Jeringas y agujas de varios tamaos. o Sistemas de goteo, microgoteo y llaves de tres pasos. o Sondas nasogstricas del 8 al 12. Una unidad de cada. o Fonendoscopio. o Guantes. o Compresas, paos y gasas estriles. o Vendas y esparadrapo. o Linterna pequea. o Antisptico. o Frmacos: Adrenalina Bicarbonato Atropina Diazepam o Midazolam Tiopental Succinilcolina Vecuronio Lidocaina 1% Salbutamol aerosol 6-metilprednisolona Cloruro mrfico o Fentanilo Naloxona Flumazenil ATP o adenosina Isoproterenos Cloruro clcico Glucosa hipertnica Suero fisiolgico Ringer o Ringer Lactado Agua destilada

o Opcional: reloj de pared y pulsioxmetro.

42

Esquema 4: Material imprescindible para el carro de parada

Imagen 66: Distribucin del material en un carro de parada en diferentes cajones: en uno, el material para la va area, en otro para canalizacin de accesos vasculares y medicacin, en la parte de arriba pequeo monitor y desfibrilador. Importante: hoja donde se recoge fecha de la ltima revisin, material que se debe incluir y esquemas de actuacin, as como un sello de seguridad que garantiza su integridad y la disponibilidad de todo el material

43

11.

RCP NEONATAL

Factores de riesgo neonatal: o Parto: sufrimiento fetal, disminucin de los movimientos fetales antes del parto, presentacin anmala, prolapso del cordn umbilical, rotura prolongada de membranas, hemorragia anteparto, lquido amnitico meconial, frceps, ventosa, cesrea. o Maternos: hipertensin severa inducida por el embarazo, sedacin materna profunda, drogadiccin, diabetes mellitus, enfermedades crnicas. o Fetales: gestacin mltiple, pretrmino (menor 35 semanas), postrmino (mayor 42 semanas), retraso de crecimiento intrauterino, isoinmunizacin Rh/Hidrops, polihidramnios y oligoamnios, malformaciones congnitas, infeccin intrauterina. Preparacin para la reanimacin en el paritorio: o Material: Fuente de calor. Toallas precalentadas. Fuente de luz. Fuente de oxgeno. Reloj. Aspirador con manmetro. Sondas de aspiracin (6, 8, 10 Fr). Bolsa autoinflable (250, 500 ml). Cnulas orofarngeas (tamao 0, 00). Laringoscopio de pala recta, 0 y 1. Tubos endotraqueales: 2,5; 3; 3,5; 4 mm y fiadores. Equipos caterizacin umbilical. Estetoscopio. Jeringas y agujas. Guantes, gasas estriles y esparadrapo. Medicacin: Adrenalina al 1:10.000. Se emplea en casos de asistolia y si la frecuencia cardiaca es inferior a 60 lpm, a pesar de ventilacin con presin positiva y masaje cardiaco al menos durante 30 segundos. Dosis de 0,01 a 0,03 mg/Kg (0,1-0,3 ml/Kg solucin diluida 1:10.000) va endotraqueal (dosis correspondiente mejor diluida al para mejorar la distribucin) o intravenosa. Siempre misma dosis no aumenta la dosis intratraqueal. Bicarbonato diluido al medio: en los pacientes peditricos existe controversia en su utilizacin. Dosis 1-2 mEq/Kg administrada iv en 2-3 minutos. En prematuros de menos de 32 semanas administrar muy lentamente por aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal al ser una solucin hiperosmolar. 44

Naloxona: para los nios con depresin respiratoria con el antecedente de administracin de narcticos a la madre 4 horas antes del parto. Dosis 0,1 mg/Kg, repetir dosis cada 2-3 minutos si reaparecen signos de depresin respiratoria. Expansores de volumen: suero salino fisiolgico, sangre O Rh (-) o cruzada con la sangre materna, seroalbmina 5%. Dosis 10 ml/Kg en 5 a 10 minutos. Glucosa 5-10%. o Material opcional: monitor ECG, pulsioxmetro, capngrafo.

Pasos de la reanimacin neonatal: Si al nacimiento el recin nacido tiene llanto enrgico y respiracin efectiva, buen tono muscular, color sonrosado, el lquido amnitico ha sido claro y es a trmino, puede permanecer con la madre mientras recibe los cuidados de rutina: o o o o Secar. Evitar prdida de calor, especial cuidado con la cabeza. Limpiar la va area con gasas. Aspirar si es necesario.

Si alguno de los supuestos es negativo se proceder a la estabilizacin inicial. Tras ligar y cortar el cordn se coloca al nio bajo una fuente de calor radiante secndole suavemente con toallas precalentadas sustituidas por otras ms secas cubriendo la mayor parte del cuerpo incluido cuero cabelludo. Colocarle en decbito supino con la cabeza en posicin neutra o ligeramente extendida. 1. Aspiracin de secreciones: intervalos no superiores a 5 segundos, primero boca y despus nariz con presiones que no excedan de 100 mmHg o 20 cm H2O. La sonda no debe introducirse ms de 5 cm desde los labios. 2. Ventilacin con presin positiva: se har si es necesario tras aspirar las secreciones y en posicin adecuada. La mascarilla debe ser del tamao apropiado al nio, la bolsa autoinflable de 500 ml y en los prematuros de 250 ml. Las primeras insuflaciones deben hacerse con una presin ms alta (30-40 cm de H2O o ms) prolongando unos segundos el tiempo de insuflacin, el ritmo ser de 40-60 rpm. 3. Intubacin: se realiza si: o La ventilacin con bolsa y mascarilla es inefectiva, se evidencia si no hay movimientos torcicos, a pesar de estar realizando correctamente la maniobra y el continuo descenso de la frecuencia cardiaca. o Necesidad de ventilacin con masaje. o Se prev una ventilacin prolongada. o Se requiere aspiracin traqueal. o Prematuros. 4. Masaje cardiaco: o Iniciar si despus de 30 seg ventilando con presin positiva la frecuencia cardiaca est entre 60-80 sin mejora a pesar de una buena ventilacin.

45

o Se realiza colocando los pulgares sobre el tercio inferior del esternn, por debajo de la lnea intermamilar, el resto de los dedos abrazando el trax. o Comprimir 1/3 del trax y permitir que el trax vuelva a su posicin inicial, no se deben separar los dedos del esternn en la fase de relajacin. o El ritmo de comprensin ventilacin es 3/1. Para obtener un ritmo ptimo de 90 comprensiones y 30 respiraciones en un minuto se deben realizar las 3 comprensiones en un segundo y medio, y la ventilacin en medio segundo. o Comprobar el pulso cada 30 segundos. o Mantener el masaje hasta que la frecuencia cardiaca sea mayor de 60 lpm. 5. Canalizacin umbilical: seccionar el cordn a 1-2 cm de la pared abdominal e introducir un catter de 35 Fr en pretrminos y de 5 Fr en a trmino. Se va metiendo a travs de la vena umbilical hasta que la sangre refluye, momento en que fijaremos el catter. Es un tipo de acceso vascular de corta duracin, se debe retirar lo antes posible, en cuanto el nio est en situacin de canalizar otro tipo de acceso.

Dibujo 2: Canalizacin umbilical

Secuencia de actuacin: Tras el nacimiento hay que ligar el cordn a 2-3 cm de la pared abdominal y se corta. Llevaremos al nio a una fuente de calor donde se le SECA con toallas calientes. Es muy importante que no pierda calor, ya que ello supondra un aumento del metabolismo y por siguiente un aumento del consumo de oxigeno y glucosa. La incubadora estar en ligero trendelemburg para facilitar la expulsin de secreciones o lquido amnitico que hubiese en el tracto respiratorio. La cabeza del neonato estar en posicin neutra o ligeramente hiperextendida, hay que evitar la hiperextensin y la flexin del cuello para no obstruir la va area. ESTIMULAR para favorecer la respiracin frotndole la espalda con paos calientes, en sentido caudal, o dndole palmaditas en la planta del pie. No es 46

necesario utilizar mtodos ms agresivos. Se pueden retirar las secreciones de la boca con una gasa. Hay que favorecer la POSTURA, colocando una toalla ligeramente enrollada debajo de los hombros de no ms de 2 cm de alto. Si el neonato mantiene una buena mecnica respiratoria se le vigila, pero si an existiendo movimientos torcicos, la respiracin no es efectiva hay que valorar la necesidad de ASPIR AR secreciones de la va area, primero la boca y luego la nariz. La aspiracin ser con sondas de calibre fino (6-8-10), dependiendo del tamao del nio y de la consistencia de las secreciones, no se debe prolongar ms de 5 segundos (para no provocar reflejo vagal). Si tras la aspiracin la respiracin es efectiva se le aplican al neonato los cuidados habituales. La estabilizacin inicial debe ser rpida, empleando para ello unos pocos segundos, siendo necesario valorar, a la vez que se estabiliza tres parmetros bsicos: frecuencia cardiaca, respiracin y color, los incluidos en el Test de Apgar. S contina existiendo cianosis central, (no acrocianosis ya que sta s es tpica de los recin nacidos), debemos acercar al nio a una fuente de OXIGENO indirecto y continuaremos estimulndole. En este primer paso tardaremos no ms de 30 segundos. Si con el oxigeno la respiracin sigue siendo ineficaz (el nio est en apnea, haciendo gasping, con frecuencia cardiaca inferior a 100 latidos por minuto o con cianosis central) ser necesario ventilar con presin positiva intermitente, que puede ser con mascarilla y bolsa autoinflable o con mascarilla y un respirador previamente programado. Para ello se hiperextiende ligeramente la cabeza del recin nacido colocando una toalla debajo de los hombros de unos 2 cm de alto para mantener la cabeza alineada y aspiraremos las secreciones. Se usar una mascarilla facial redonda que abarque desde el puente de la nariz a la depresin de la barbilla sin comprimir los ojos, ni sobrepasar el mentn. La bolsa autoinflable debe de ser de 250-500 ml y disponer de un concentrador de oxgeno para proporcionar oxgeno al 90% y adems disponer de una vlvula de sobrepresin prefijada a 20-30 cm de agua (aunque en ocasiones es necesaria una presin de hasta 40 cm de agua para expandir el pulmn). SI TR AS L A PPI, SIGUE EXISTIENDO DIFICULTAD RESPIR ATORIA, CIANOSIS O BRADIC ARDIA. HAY QUE VALOR AR LA INTUBACIN Y EMPEZAR CON EL MASAJE CARDIACO. EN ESTE SEGUNDO PASO EMPLEAREMOS NO MS DE 30 SEGUNDOS. Para valorar la frecuencia cardiaca se toma el pulso en el cordn umbilical. No se deben emplear ms de 20 segundos en intubar, se siguen los siguientes pasos: o Oxigenar antes de la intubacin. o Abrir la boca con la mano derecha e introducir la pala recta del laringoscopio por la comisura derecha desplazando la lengua hacia la izquierda. o Deslizar la pala hasta llegar a la vallcula donde se calza la epiglotis y se tira suavemente verticalmente. o Coger el TET que corresponda e introducir hasta pasar 1 15 cm las cuerdas vocales. 47

o Observar que ventila simtricamente auscultndole o Fijar el TET. El masaje cardiaco, se debe coordinar con la ventilacin, el ritmo debe ser 3:1. Hay que comprobar la existencia de pulso central cada 30 segundos y suprimir el masaje cuando la frecuencia cardiaca sea mayor de 80 latidos por minuto. SI TR AS 30 SEGUNDOS DE MASAJE Y VENTIL ACIN NO SE CONSIGUE UNA FRECUENCIA C ARDIACA MAYOR DE 80-100 LATIDOS, H AY QUE VALOR AR L A AD MINISTR ACIN DE ADRENALIN A. La adrenalina que se utiliza en el recin nacido siempre es diluida a una concentracin de 1:10.000, la de 001 a 003 mg/kg. Si se administra por va endotraqueal (es conveniente diluir la dosis en una proporcin 1:1 para su mejor distribucin y siempre que el pulmn est reexpendido). S tras la primera dosis de adrenalina por TET, no mejora, se canalizar el cordn umbilical. As, podremos administrar la adrenalina (tener en cuenta que siempre que administremos un frmaco hay que lavar para evitar que se quede parte de la dosis en el trayecto del catter) o lquidos intravenosos. La dosis de adrenalina se puede repetir cada 3-5 minutos.

Casos especiales: o Liquido amnitico meconial: situacin de riesgo, se debe priorizar la aspiracin de la orofaringe del nio .Para ello, una vez que se liga 48

y se corta el cordn, se le debe trasladar a la incubadora, sin estimularle (para ello la matrona introduce un dedo en la boca del nio para evitar que respire). Una vez en la incubadora, (sin secar ni estimular) se le aspira con sondas gruesas, llegando a ser necesario en ocasiones intubarle y aprovechar el TET mismo como sonda de aspiracin (depender de la consistencia del meconio, al ms grave se le denomina pur de guisantes). Pueden ser necesarias varias aspiraciones. A continuacin se procede a la reanimacin que precise. o Hernia diafragmtica: intubacin directa para evitar distensin de las asas abdominales y que stas entren en la cavidad torcica. o Depresin respiratoria: valorar las causas. o Parto en la calle: priorizar. Ligar el cordn, no colocar el RN por encima ni debajo de la placenta, calentar y avisar al 112.

12.

BIBLIOGRAFA
o American Heart Association in collaboration with International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 AHA guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Part 6: CPR techniques and devices. Circulation 2005; 112 (suppl I): IV47-50. o Calvo Macias C. Lpez-Herce Cid J., Carrillo lvarez A., Burn Martne z E. y Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal. Material de reanimacin cardiopulmonar peditrica en el carro de parada o mesa de reanimacin. An Esp Pediatria, 2000; 52: 258-260. o Cardiac Arrest and Cardiopulmonary Resuscitation Outcome Reports. Update and Simplification of the Utstein Templates for Resuscitation Registries: A Statement for Healthcare Professionals From a Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation 2004; 110: 3385-3397. o Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal. Manual de reanimacin cardiopulmonar avanzada peditrica y neonatal. 5 edicin. Madrid: Publimed; 2006. o Hallstrom A., Cobb L., Johnson E., Copass M. Cardiopulmonary Resuscitation b y Chest Compression Alone or with Mouth-to-Mouth Ventilation. N Engl J Med 2000; 342:1546-1553, Ma y 25, 2000. o Koster RW, Bossaert LL, Nolan JP, Zideman D. Advisory statement of the European Resuscitation Council on Basic Life Support. Abril 2008. [http://www.erc.edu/index.php/docLibrary/en/viewDoc/775/3/] o Lpez Messa, Juan B. Iniciativas para incrementar y mejorar la RCP realizada por testigos. Revista Electrnica de Medicina Intensiva Artculo especial n 82. Vol 8 n 1, marzo 2008.

49

o Lpez-Herce Cid J. Caractersticas y pronstico de la parada cardiorespiratoria en nios. Revista Electrnica de Medicina Intensiva Artculo n 881. Vol 5 n 8, agosto 2005 o Lpez-Herce Cid J., Carrillo lvarez A., Calvo Macias C. y Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal. La formacin en reanimacin cardiopulmonar peditrica y neonatal: Una tarea en la que todos podemos y debemos participar. An Esp Pediatria, 1998, 49: 651-652. o Lpez-Herce J, Garca C, Domnguez P, Carrillo A, Rodrguez-Nez A, Calvo C, Delgado MA, y Grupo Espaol de estudio de la parada cardiorrespiratoria en nios. Characteristics and outcome of cardiorespiratory arrest in children. Resuscitation 2004; 63: 311-320. o Ruza Tarro F. Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos. Vol. 1. 3 edicin. Madrid: Norma-Capitel; 200

50