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Captulo 45

TICA Y PSIQUIATRA
ALLEN R. DYER, M.D., Ph.D.

La tica nace del conflicto. La gente retorna a la tica con la esperanza de resolver conflictos cuando los valores se tambalean. La tica suele utilizarse como instrumento para justificar la propia posicin. En ocasiones se apela a la tica para resolver un dilema, cuando la persona que debe tomar la decisin se mueve entre dos alternativas. Algunos han sugerido que una de las funciones de los ticos en los centros mdicos es justificar el uso de la tecnologa para controlar las vidas de los pacientes. Otros (quiz los que se sienten ms incmodos con los sentimientos asociados al conflicto) desean que el anlisis racional resuelva problemas que, de otro modo, causaran emociones muy desagradables. En el mejor de los casos, la tica (al igual que la psicoterapia) ofrece una concienciacin del conflicto y una clarificacin de las motivaciones, impulsos y valores. En el mejor de los casos, la tica ofrece una reflexin respecto a la mente y la cultura. La tica est en el centro de la experiencia humana. Debido a que se preocupa por el bien y el mal, el trmino tica acostumbra a emplearse como sinnimo de moralidad. No obstante, en ocasiones se realiza una distincin entre tica, la aproximacin sistemtica al entendimiento de lo que est bien y lo que est mal, y moralidad, o las fuerzas que gobiernan la conducta correcta. La tica es un aspecto fundamental de la identidad humana y de las relaciones interpersonales. Abarca aspectos polticos, sociales, psicolgicos, espirituales e incluso biolgicos de la existencia humana. En una poca de grandes cambios culturales, apelar a la tica se convierte en un aspecto importante, tanto de la vida cvica como del autoentendimiento. Para las profesiones. entre ellas la psiquiatra, los cdigos y las tradiciones ticas son elementos importantes para definir las normas de conducta profesional, e incluso para definir

lo que significa que una profesin sea una profesin. Del mismo modo en que la tica supone un intento intelectual de comprender lo que est bien y lo que est mal (las razones), el pensamiento psiquitrico ofrece una vasta perspectiva sobre la tica. Este captulo expondr las influencias de la tica sobre la psiquiatra y las contribuciones de la psiquiatra a la tica.

BREVE HISTORIA DE LA TICA MDICA


Las tradiciones ticas de la profesin mdica se remontan a 2.400 aos, al siglo IV a. de C. y a los escritos del culto pitagrico, que se convertira ms tarde en lo que se conoce como cuerpo hipocrtico. Aqu se incluye el juramento hipocrtico, creado por un grupo de hombres de la medicina, que simboliza los ideales ticos de la profesin mdica. El juramento hipocrtico no empez a utilizarse de forma amplia hasta el siglo XIX, cuando por primera vez la British Medical Association y posteriormente la American Medical Association (AMA), as como las asociaciones profesionales de otros pases, empezaron a adoptar los cdigos formales de la tica. Estos cdigos ticos fueron modelados segn los principios articulados en el juramento hipocrtico, basados en el principio del beneficio del paciente. A lo largo de la historia de la medicina, este nfasis paternalista en el beneficio del paciente se ha convertido en la piedra angular de la tica mdica, tal y como se indica en la tabla 45-1. A mediados de la dcada de 1960, ciertos factores presentes en la medicina y en la sociedad convergieron en el

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TABLA 45-1. Breve historia de la tica mdica

PARTE V.

TEMAS ESPECIALES

Siglo IV a. de C.-1965 1965-1982 1982-? Siglo XXI-?

Era del paternalismo mdico Era de la autonoma del paciente Era de la regulacin burocrtica Era de la colaboracin y la comunidad

inicio de un cambio en los valores que subyacan a la relacin mdico-paciente. Lo ms notable fue la emergencia de las nuevas tecnologas, que modificaron las ideas generales sobre la medicina e incluso lo que significaba ser humano: ingeniera gentica, trasplante de rganos, aborto y control de la natalidad, tratamientos mdicos y quirrgicos basados en la investigacin clnica y mantenimiento artificial de la vida. Tambin se aadieron los cuidados paliativos y empez a asumirse que el paciente no necesariamente deseaba aquello que el mdico poda ofrecerle (Dyer, 1997b). Tambin en esa poca, algunos movimientos empezaron a cambiar las ideas socialmente preestablecidas acerca de las relaciones. El movimiento de defensa de los derechos humanos, que iba mucho ms all de las diferencias interraciales (cuyo hito fue la Civil Rights Act de 1964), el movimiento feminista y las asociaciones de consumidores subrayaron el derecho de la persona autnoma a la autodeterminacin. El consentimiento informado se convirti en un elemento imprescindible de la tica mdica y de la toma de decisiones en este mbito. La autonoma se transform en un principio tico que guiaba las opiniones acerca de las decisiones mdicas. La tica mdica se convirti en biotica y se sent la idea de que la toma de decisiones en medicina no era slo una cuestin concerniente a los mdicos, sino tambin a toda la sociedad. Durante la dcada de 1970, los aspectos econmicos fueron convirtindose en parte de la reflexin de la tica. Los beneficios solan considerarse en trminos econmicos y los aspectos ticos se trasladaron al terreno econmico. La ubicacin y la distribucin de los recursos pas a ser tema de debate, y surga a menudo el interrogante: pueden contenerse los costes sanitarios sin limitar la atencin mdica?. Las decisiones de los mdicos y de los pacientes dejaron de ser el nico elemento sujeto a consideracin. Los intereses de la sociedad (en especial los econmicos) se convirtieron en la mayor preocupacin. En los discursos ticos, el principio de justicia finalmente se vio desplazado por los de beneficencia y autonoma, y la

justicia pas a considerarse el reparto adecuado de los recursos mdicos (tabla 45-2). En 1975, el Tribunal Supremo adopt la decisin Goldfarb v. Virginia State Bar Association, que cambi la forma en que se consideraban y regulaban las profesiones. La sentencia termin con la exencin de las profesiones especializadas de la Sherman Antitrust Act. Antes de 1975, la Sherman Act se aplicaba slo a los negocios o comercios, y las profesiones especializadas estaban exentas. El Sr. Goldfarb, un abogado, demand al Virginia Bar al observar que todos los abogados del condado de Fairfax, donde l pretenda comprar una casa, cobraban los mismos honorarios para efectuar los ttulos de propiedad. El Sr. Goldfarb sostuvo que eso supona una limitacin de la profesin, y el Tribunal Supremo le dio la razn. Poco despus de que se anunciase la decisin Goldfarb, la Federal Trade Commission (FTC) demand a la AMA, arguyendo que esta institucin limitaba la profesin porque su cdigo tico prohiba la publicidad. El caso fue juzgado en 1982 por el Tribunal Supremo, que fall a favor de la FTC, acabando con cualquier prohibicin sobre la publicidad profesional y exigiendo posteriormente que la AMA obtuviese la aprobacin de la FTC para cualquier aadido a su cdigo tico (Greenhouse, 1982). De este modo, la medicina dej de ser una profesin (al menos en el sentido tradicional de una asociacin autnoma autorregulada por un cdigo tico) y pas a convertirse en un negocio (tabla 45-3).

TICA DE LA PUBLICIDAD
Las organizaciones profesionales como la AMA no pueden limitar la libertad de los mdicos para hacerse publicidad. Aunque la mayora de estos profesionales no estn interesados en reclutar pacientes con medios publicitarios, las organizaciones sanitarias que emplean a mdicos se dan a conocer mediante publicidad, especialmente en una economa asistencial muy condicionada por el mercado. La versin de los Principios de la AMA de 1957, vigente durante la poca en que la FTC interpuso su demanda, prohiba la captacin de clientes por medio de lo que
TABLA 45-3. Evolucin de la tica profesional Juramento hipocrtico tica Mdica de Percival (base para los cdigos de la British Medical Association y la American Medical Association) Se funda la American Medical Association Aparece la Sherman Antitrust Act La decisin Goldfarb termina con la exencin de las profesiones Federal Trade Commission v. American Medical Association El Tribunal Supremo falla a favor de la Federal Trade Commission

Siglo IV a. de C. 1804

TABLA 45-2.

Evolucin de las prioridades ticas


Dcadas de 1970-1980 Dcada de 1990

1847 1895 1975 1975

Dcadas de 1950-1960

Beneficencia Autonoma (Justicia)

Autonoma Beneficencia (Justicia)

Justicia Autonoma Beneficencia

1982

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dio en llamarse obtencin de pacientes mediante el fraude o mediante afirmaciones falsas (American Medical Association, 1957). El inters de la FTC era, en primer lugar, promover la competicin y, por tanto, rebajar los costes sanitarios. Tambin estaba interesada en regular la publicidad mediante la exigencia de que lo que se anunciase fuese controlable. Por ejemplo, para afirmar que la limpieza de boca mataba millones de grmenes era necesario probar un mtodo que permitiese medir los millones de grmenes muertos. Para pregonar una tasa de xito se necesitara disponer de un numerador y un denominador medibles. La publicidad tiene dos objetivos bsicos: propagar la informacin y diferenciar los productos. Para los mdicos, proporcionar informacin sobre los servicios ofrecidos y las tarifas no rie con el principio del beneficio del paciente, pero intentar diferenciar el producto resulta sospechoso. Las organizaciones que expiden las licencias, acreditaciones y credenciales asumen el papel de mantener los criterios. Ms all de las actividades individuales de los profesionales, la mayor cuestin tica de la publicidad tiene que ver con la sinceridad. La distribucin de la publicidad en los medios de comunicacin dice poco de los productos que se venden; por el contrario, los productos se identifican con imgenes agradables, e influyen y manipulan las fantasas inconscientes de sexo, poder, posicin social y placer. Gran parte de la publicidad contradice la tica de los objetivos profesionales del beneficio del paciente. Cabe llamar la atencin sobre la publicidad de productos insalubres, en especial el alcohol y el tabaco, que a menudo no proporciona informacin pero que asocia los productos a hombres fuertes, mujeres liberadas y adolescentes satisfechos. Uno de los problemas que siempre tienen que afrontar los mercados libres es el de las sustancias peligrosas. Dado que las sustancias peligrosas no estn reguladas ni controladas minuciosamente, es posible encontrar promociones comerciales o fenmenos equiparables al gangsterismo, como ocurri con el alcohol durante la poca de la Prohibicin y como ocurre actualmente con la mayor parte de las sustancias peligrosas (v. Dyer, 1985a, 1995, 1997a).
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ciente, que histricamente se ha considerado la caracterstica definitoria de una vida profesional (tabla 45-4). Una profesin se define por su cuerpo de conocimientos, su tecnologa y experiencia, o por su tica y valores. Las costumbres del pensamiento moderno pueden hacer que estas dos vertientes parezcan una eleccin. Para la psiquiatra, al igual que para la mayor parte de las especialidades mdicas, la tecnologa se ha convertido en un elemento importante e incluso en algunos casos central para algunas personas. La medicina suele entenderse como un tratamiento aloptico. Los frmacos y los procedimientos son tecnologas de eleccin. Las recientes disposiciones sobre la asistencia primaria han reabierto la consideracin de la medicina como una aproximacin ms holstica a la salud. Hablar se ha convertido de nuevo en una parte importante del proceso teraputico. Es importante reconocer que la tica es ms fundamental para la definicin profesional que la tecnologa. La tecnologa es til en la medida en que sirve a fines ticos, pero no si slo se sirve a s misma. Sera mejor reconocer que el conocimiento, la tecnologa y la experiencia no son simplemente artculos de mercado, sino habilidades que pueden utilizarse con fines ticos. La tecnologa mdica siempre debe estar supeditada a los valores profesionales. La tica constituye una parte fundamental de la vida profesional. Todos los aspectos del desarrollo profesional implican tica. Incorporarse a una profesin (normalmente a travs de la admisin en un colegio profesional) implica tica, por lo menos de modo implcito, ya que los candidatos son admitidos cuando han demostrado un trabajo tico en la consecucin de sus objetivos. Quiz la tica est implicada de forma ms explcita en los intentos de seleccionar candidatos de carcter, que reflejen los valores de la profesin. La tica puede ser una parte formal del programa educativo, pero su papel est ms implcito en la aceptacin de las normas de la profesin. Finalmente, la tica forma parte de la disciplina profesional, y puede desembocar en la expulsin de la profesin de aquellos miembros que hayan violado el cdigo tico.

TABLA 45-4.

Listado que define a un profesional

LUGAR DE LA TICA EN LA DEFINICIN DE UNA PROFESIN


Qu hace que una profesin sea una profesin y no un negocio? Qu hace que la medicina sea una profesin? Es mejor considerar la medicina (y la psiquiatra) profesiones o tecnologas? Obviamente, la medicina posee aspectos propios de un negocio, pero debera ser algo ms. Si es as, cules son las caractersticas esenciales de una profesin? El enorme impulso que han experimentado en los ltimos aos las nuevas tecnologas en medicina puede oscurecer la fundamental actitud tica hacia el pa-

El profesional presta un servicio social que es esencial y nico El profesional ha desarrollado un alto grado de conocimiento El profesional ha desarrollado la capacidad de aplicar su cuerpo de conocimientos especfico El profesional forma parte de un grupo autnomo y reclama el derecho a autorregularse El profesional reconoce y se atiene a un cdigo tico El profesional presenta una firme autodisciplina y acepta la responsabilidad personal de sus acciones y decisiones La preocupacin y el compromiso principales del profesional conciernen al inters comn ms que al propio El profesional est ms preocupado por los servicios prestados que por la remuneracin econmica
Modificado de Campbell, 1982.

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PARTE V.

TEMAS ESPECIALES

JURAMENTO HIPOCRTICO Y TRADICIN HIPOCRTICA


Si se acepta la idea de que la medicina es una profesin que se define por su tica, hay que intentar articularla. Aunque gran parte de la tica profesional ya est implcita (las reglas de una cultura se aprenden viviendo en ella) todas las organizaciones profesionales poseen cdigos ticos formales. La mayor parte de estos cdigos ticos derivan en alguna forma del juramento hipocrtico, que sirve de paradigma para la organizacin de una profesin. Para la profesin mdica, el juramento tambin constituye un smbolo de la identificacin profesional con la actitud tica hacia el paciente (fig. 45-1). El juramento hipocrtico es un documento importante, no slo porque responde a las cuestiones ticas planteadas por la medicina moderna, sino tambin porque las estructura. Suele decirse que el juramento hipocrtico es anacrnico y de escasa utilidad para el mdico moderno. Las personas que sostienen este punto de vista esperan que el juramento funcione como una lista administrativa de reglas. Evidentemente, el juramento apenas cumple tales expectativas. Su utilidad reside en definir los fines y objetivos de la medicina. Articula principios, en especial el principio del beneficio del paciente, que suele ser til para los mdicos, en particular cuando deben decidir a quin deben lealtad. Junto con el principio de no maleficencia (primum non nocere, primero, no daar), el principio de bene-

JURAMENTO HIPOCRTICO 1. JURO por Apolo, y Asclepio, Higa, Panacea y todos los dioses y diosas, a los que pongo por testigos, que cumplir este juramento y esta alianza de acuerdo con mi capacidad y mi juicio: Mantener a quien me ha enseado este arte igual que lo hara con mis padres, y vivir mi vida en colaboracin con l y, si necesita dinero, compartir con l el mo y, en relacin a sus descendientes, tratarles igual que a mis hermanos y ensearles este arte, si desean aprenderlo, sin cobrarles nada a cambio; proporcionar preceptos e instruccin oral y todo lo que quieran aprender a mis hijos y a los hijos de los que me han instruido y a los alumnos que hayan firmado esta alianza y hayan efectuado el juramento de acuerdo con la ley mdica, pero a nadie ms. Aplicar las medidas dietticas para el beneficio del enfermo segn mi capacidad y juicio; le proteger del dao y de la injusticia. Nunca administrar una sustancia letal a nadie que me lo pida, ni har ninguna sugerencia a este efecto. Igualmente, no practicar un aborto a ninguna mujer. En la pureza y en la santidad proteger mi vida y mi arte. No utilizar el cuchillo, ni siquiera en los que sufran de clculos, pero me retirar a favor de aquellos hombres formados para este trabajo. Cualesquiera que sean las casas que visite, ir all para el beneficio del enfermo, permaneciendo ajeno a toda injusticia intencionada, a toda maldad y en particular a las relaciones sexuales, tanto con hombres como mujeres, sean stos libres o esclavos. Todo lo que pueda ver u or en el curso del tratamiento o incluso despus de ste en relacin a la vida de los hombres, no lo tomar en cuenta ni lo propagar, pues sera vergonzoso para m hablar de ello. Si cumplo mi juramento y no lo violo, se me garantiza una vida y un arte plenos y satisfactorios, ser honrado con la fama entre todos los hombres y en tiempos venideros; si lo transgredo y juro en falso, sea mi destino el contrario.

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FIGURA 45-1.

Juramento hipocrtico. (De Edelstein, 1943.)

ficencia sita al paciente en el centro de la toma tica de decisiones. En una poca en que otras muchas consideraciones (en especial las econmicas) reclaman la atencin del mdico, el mayor inconveniente del juramento hipocrtico puede ser tambin su mayor ventaja, es decir, su antigedad. El juramento hipocrtico proporciona una perspectiva tica que cuestiona muchas de las suposiciones de la cultura moderna. Proporciona una posicin ventajosa para una perspectiva tica que trasciende las presiones de las exigencias polticas. El primer prrafo del juramento introduce la idea de lo sagrado en su invocacin a todos los dioses y diosas. El juramento no es slo una lista de normas, sino un conjunto de ideales que definen el carcter de la persona que se ocupa de la salud. Tampoco es nicamente un juramento, sino una alianza con lo sagrado. En el segundo prrafo se citan los orgenes de lo que se entenda como organizacin profesional de los mdicos-sanadores. La profesin se organiza alrededor de sus maestros y la relacin entre el maestro y el pupilo es casi familiar, incluyendo los lazos de la dependencia. En ocasiones el juramento se ha criticado como excluyente (por aquellos que contemplan la medicina como una mercanca), ya que no proporciona instrucciones adaptables a cada sujeto particular. Una vez ms, esto sera ms una virtud que un obstculo, ya que obliga a firmar una alianza y adoptar un juramento de acuerdo con la ley mdica, a recibir formacin. Incorporarse a una profesin requiere un compromiso con los valores compartidos. El tercer prrafo proporciona el contexto para el cuidado mdico. Este cuidado se considera, en primer lugar, diettico; el principal elemento que podan ofrecer los antiguos mdicos eran sus recomendaciones acerca de la dieta. La farmacia (es decir, la dispensacin de medicinas) tambin se menciona como una actividad aceptable para un mdico. Cortar se considera una actividad que debera dejarse en manos de las personas formadas para ello (es decir, los barberos) y no era una actividad aceptable para un mdico en tiempos de Hipcrates. Aunque la terapia hablada no se menciona explcitamente en el juramento, la terapia de la palabra (logos) era parte implcita de la medicina y la sanacin antigua (Lan Entralgo, 1970). El mdico y el paciente se relacionan principalmente a travs del lenguaje. El principio del beneficio del paciente se acenta aqu. El mdico debe actuar de acuerdo con su capacidad y juicio para proteger a sus pacientes del dao y la injusticia. El tono es paternalista; se espera que el mdico se comporte como un padre benevolente hacia sus pacientes, as como hacia sus estudiantes. El cuarto prrafo suscita controversias en la era moderna; exige que el mdico renuncie a la eutanasia y al aborto. Lo sorprendente de este fragmento, visto en su contexto histrico, es que slo exista un tipo de sanador. La medicina, surgida de una tradicin chamanista en que el

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hechicero poda hacer mejorar o empeorar a alguien por razones morales o sociales, se centra nicamente en hacer que la gente mejore. De forma an ms precisa, con el juramento hipocrtico el mdico se centra en ayudar al cuerpo a que sane por s solo a travs de medios naturales. La antroploga Margaret Mead (Levine, 1972) seal que, por primera vez en la historia universal, el poder de sanar se invisti en una persona que no era al mismo tiempo un chamn con poder de daar. De acuerdo con Mead, el juramento hipocrtico marc un punto de inflexin en la historia de la humanidad: por primera vez en nuestra tradicin, se efectu una separacin completa entre matar y curar. En el mundo primitivo, el mdico y el verdugo solan ser la misma persona. El que tena poder para matar posea a la vez el poder de curar. El que tena el poder de curar tambin sera, necesariamente, capaz de matar (Levine, 1972; pgs. 324-325). Segn Mead, con los griegos la distincin se hizo clara. Una profesin, los seguidores de Esculapio, se dedic completamente a la vida bajo todas las circunstancias, al margen del rango, edad o inteligencia; la vida de un esclavo, la vida del emperador, la vida de un extranjero, la vida de un nio con malformaciones. Mead observ que [sta] es una posesin de valor incalculable que no debemos empaar. No obstante, la sociedad siempre intenta hacer del mdico un asesino: matar al nio con malformaciones en el momento del nacimiento, dejar somnferos junto al lecho de un paciente oncolgico (actualmente expuesto como suicidio asistido por el mdico); Mead estaba convencida de que es deber de la sociedad proteger al mdico de tales exigencias (Levine, 1972; pg. 324). El quinto prrafo del juramento hipocrtico tambin puede parecer anticuado si se lee ms como una regla que como un principio. Deberamos acaso entender que el juicio hipocrtico no se aplica a cirujanos, o que los cirujanos no forman parte de la familia mdica? El principio subyacente es que la accin de cortar debe practicarse dentro de los lmites de la propia competencia, haciendo aquello para lo que uno ha sido formado. Este principio sigue perdurando. El sexto prrafo habla de la conducta del mdico, introduciendo el carcter o la virtud, de forma que sea nica a lo largo de los tiempos. Se espera que el mdico ejerza sobre s mismo un dominio, o una contencin que no se espera de la mayora de los ciudadanos. El mdico entraba en las casas no para hacer breves visitas, sino durante extensos perodos de tiempo. Era un nmada que viva en los hogares de las personas a quienes atenda. Tambin aconsejaba medidas de prevencin. En la antigua Grecia no era raro que el dueo de la casa le ofreciese esclavos, hombres o mujeres libres, e incluso sus propios hijos como gesto de hospitalidad. El juramento define una relacin distinta entre el sanador y las personas a las que sana; el mdico hipocrtico renuncia a tales relaciones y trata con igualdad a hombres y mujeres.

El sptimo prrafo se centra en la confidencialidad. En el contexto del juramento, el secreto era parte de la especial relacin entre el sanador y sus pacientes. Propagar secretos no slo est prohibido, sino que es vergonzoso. Esta limitacin del mdico no viene slo impuesta desde el exterior; forma parte de cmo se ve a s mismo y cmo se siente. El octavo prrafo enlaza con el primero para proporcionar un marco que engloba las promesas realizadas en otros prrafos. La recompensa por seguir una vida de contencin es el honor y la fama, una reputacin que define quin es el mdico y cmo se le percibe. El seguimiento del cdigo hipocrtico da como resultado una reputacin de carcter o pronstico, que se refleja tanto en el individuo como en la familia en sentido amplio (la profesin en su conjunto).

RELEVANCIA CONTEMPORNEA DEL JURAMENTO HIPOCRTICO


La lectura del juramento hipocrtico revela muchas expresiones que los mdicos responsables quiz no quieran seguir al pie de la letra. Incluso en la Grecia antigua, el juramento exiga al mdico normas de conducta no exigidas a los ciudadanos de a pie y que podan ponerle en contra de un gran sector de la sociedad. La medicina estaba delineada como un alto llamamiento, un pacto con los dioses. El juramento proporcionaba una relacin con un grupo de individuos de ideas similares, que compartan ciertos valores y una forma de entendimiento propia. Defini la vida del mdico como una relacin de beneficio hacia aqul a quien serva. Este paternalismo se cuestion cuando la sociedad subray la autonoma del individuo; sin embargo, el nfasis que el juramento pone en la justicia prefigur la mayor preocupacin que iba a otorgarse a los intereses de la comunidad. El mdico es un ciudadano, sujeto a normas culturales y a fuerzas polticas. La tradicin hipocrtica ha servido en diferentes pocas y lugares como referencia tica ajena a las conveniencias, como gua de conducta y forma de recurso (o tambin cdigo por el que pueden ser juzgados por sus colegas de profesin). Un ejemplo extremo de fallo en la conducta tica son las actividades de los mdicos nazis, pero existen tambin otros ejemplos notables. La World Psychiatric Association ha censurado las prcticas de algunos psiquiatras de la antigua Unin Sovitica y otros pases del este de Europa respecto a la detencin de disidentes polticos. Este abuso de los diagnsticos psiquitricos, cuando la profesin se utiliza para otros fines distintos del beneficio del paciente, se denomina abuso poltico de la psiquiatra (Bloch, 1991; Bloch y Reddaway, 1977). Muchos mdicos han sido utilizados por gobiernos militares de Amrica del Sur y otras partes del mundo para ejercer torturas. Las sociedades mdicas, organizadas como agencias gubernamentales ms que como asociacio-

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TEMAS ESPECIALES

nes profesionales independientes, han colaborado en interrogatorios. La existencia de estos abusos extremos es un ejemplo, aunque no siempre apreciado, de lo que ocurre cuando no existen organizaciones profesionales autnomas y autorreguladas por un cdigo tico ms que por el inters de servir a la sociedad. Los intereses de la sociedad, tal y como los representan los gobiernos, generan siempre conflictos y derivan en luchas por el poder o la influencia. Ejemplos menos dramticos llevan a una perspectiva ms sutil. Los mdicos pueden verse implicados en la aplicacin de penas capitales; poseen la tcnica necesaria para administrar inyecciones letales y los Estados pueden pagarles por ello, pero tales actividades son ajenas al papel del sanador. El psiquiatra forense que testifica en un juicio no tiene respecto al paciente la misma alianza que el psiquiatra que lleva a cabo una terapia. De forma anloga, se espera que los mdicos colaboren en el control de los costes de la sanidad, a veces limitando los cuidados que pueden ofrecer. Los mdicos controlan gran parte de los gastos sanitarios y su inters principal es el beneficio del paciente. El juramento hipocrtico es un recordatorio omnipresente de que actuar en inters de alguien o algo que no sea el paciente crea un conflicto, a menudo experimentado internamente por el propio mdico.

EL HONOR EN MEDICINA1
El juramento hipocrtico habla del honor, la santidad y la pureza. Todas estas elevadas virtudes aluden al carcter, la tica y la integridad del mdico. El buen nombre y el respeto tanto del mdico como de la profesin deben ganarse mediante la aplicacin coherente de los principios ticos, y el cdigo proporciona una gua para ello. La buena conducta se convierte en una caracterstica del profesional, y el cdigo de conducta es la manera de organizar el propio pensamiento acerca de la buena conducta, tanto desde un punto de vista simblico como en las cuestiones prcticas. En este sentido la medicina es como el ejrcito, la profesin militar. El soldado, como el mdico, se rige por un cdigo que ha interiorizado como una forma de vida. Por ejemplo, este cdigo estaba tan interiorizado en

los antiguos samuris japoneses que entendan su violacin como algo que exiga la muerte. Los mdicos viven con frecuencia segn el ideal del guerrero y la medicina suele utilizar analogas militares. La enfermedad es el enemigo. Un trabajo duro para defender una causa noble. La prctica se experimenta y se describe como estar en las trincheras. El papel del oficial militar no es slo ganar batallas, sino tambin proporcionar un liderazgo moral. Por tanto, los cdigos de honor identifican los principios ms elevados mediante los que deben tomarse las decisiones ms rutinarias. Qu puede decirse sobre estos inefables ideales? Cmo pueden articularse las aspiraciones morales? Un oficial no mentir, robar o estafar, afirma el cdigo de honor militar, que en ocasiones aade la frase ni tolerar que otro lo haga (indicando de este modo una responsabilidad respecto a la reputacin del grupo). No matars es un mandamiento que pocas veces se articula en los crculos mdicos o militares. Primum non nocere (Hipcrates). No hagas a los dems lo que no desees que te hagan a ti (Jess). Acta slo segn la mxima que al mismo tiempo desearas que fuese un principio universal (Kant). Parte de la motivacin para actuar ticamente es el honor de asociarse a un grupo que tiene en alta estima y como propsito actuar de la forma correcta. No obstante, la metfora militar es reemplazada rpidamente por la metfora mercantil. El mercado posee sus propios ideales, lo que crea tensiones en todos aquellos con sentido del honor: caveat emptor, deja que el consumidor (independiente) cuide de s mismo.

PRINCIPIO FIDUCIARIO
Se dice que la relacin mdico-paciente es tan sagrada como una relacin fiduciaria, una relacin basada en la confianza. Esta concepcin deriva de un sentido del honor, as como de la creencia de que el mdico debe ser merecedor de la confianza, la fe y el crdito que en l ha depositado el paciente. Tal confianza debe ganarse, primero con el esfuerzo requerido para adquirir las habilidades necesarias para aplicar su arte. Tambin debe ganarse continuamente mediante la aplicacin coherente de una respuesta que se atenga a las necesidades del paciente, lo que se llama responsabilidad. Existe una distincin importante entre la relacin fiduciaria en medicina y la que existe en el mundo de las leyes o los negocios, donde el fideicomiso actuara para el cliente. En medicina, el mdico debe actuar con el paciente y con su consentimiento. Esta accin puede ser paternalista en el mejor sentido, cuando se trata de un nio o de alguien no independiente; no obstante, si esta accin se convierte en control, el paciente moderno puede perder la confianza. En medicina, el principio fiduciario se entiende mejor como una relacin de compaerismo entre mdico y paciente.

1 Tengo una gran deuda con dos amigos militares, cuyas conversaciones a lo largo de los aos me han ayudado a apreciar la importancia del sentido del honor en la profesin ms que cualquier cosa que se haya escrito sobre medicina. El teniente general Sir Sam Cowan, comandante del Imperio Britnico, comandante de Knights Bath, ha sido condecorado recientemente por su aportacin a la formacin de oficiales britnicos y de la OTAN respecto a la importancia de la responsabilidad moral del ejrcito en tiempos de democracia. Sensei Dale Scott Kirby, veterano del Vietnam, cinturn negro sexto dan de la U.S. National Weapons, campen de karate y profesor, ha ayudado a toda una generacin de deportistas a encontrar al camino espiritual del entrenamiento, la competicin y la cooperacin deportivas. Creo que Sir William Osler se refera a estos compromisos cuando, en 1913, afirm que la medicina era un modo de vida (Osler, 1913/1969).

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JURAMENTO HIPOCRTICO PARA PSIQUIATRAS


Maurice Levine (1972) articul un juramento hipocrtico para psiquiatras que reflejaba profundas reflexiones sobre los valores de esta profesin. Centrndose en elevados ideales, sugiri unas normas que trascendan las mnimas exigencias administrativas y que deban formar gran parte de los ideales morales de un psiquiatra. El juramento de Levine exige competencia, pero reconoce que los seres humanos no son perfectos. Su cdigo subraya como principio importante el valor del autoconocimiento, la autoconciencia y la autobservacin constantes. Tanto en la poca de Levine como en la actualidad, esto se entendera como reconocer la necesidad de terapia personal o psicoanlisis para las personas que realizan dicho trabajo. Levine seal la necesidad de que los psiquiatras reconociesen en s mismos sentimientos que su trabajo puede activar, en particular cuando tratan a pacientes seductores, y la importancia de solicitar consultas o supervisin, no slo en su fase de formacin, sino siempre que sea necesario. Es un recordatorio til en una poca en que numerosos tratamientos son ms breves y siguen una orientacin biologista. Muchas de las demandas por conducta poco tica presentadas a la American Psychiatric Association (APA) provienen de pacientes cuyos mdicos no han luchado lo suficiente contra sus propios sentimientos y han actuado de forma inapropiada en situaciones teraputicas. Debera ser ms sencillo justificar la autoexposicin en terapia, proporcionar consejo, aceptar un regalo o mantener una relacin social fuera del contexto de la terapia si la terapia se entendiese simplemente como una intervencin fisiolgica. Al mismo tiempo, sera duro para un psiquiatra defenderse de las acusaciones de violar los lmites de la relacin personal si los sentimientos del mdico y el paciente no se considerasen cuidadosamente en el contexto de la terapia. La autorreflexin es una tradicin tica importante, no slo en los crculos psiquitricos y psicoanalticos, sino en toda la cultura occidental ya desde tiempos de Scrates (concete a ti mismo). El mdico Otto Guttentag (1963, pg. 200) lo expres adecuadamente: existimos como compaeros epistemolgicos de nuestros pacientes; no sabemos ms de nuestros pacientes de lo que sabemos de nosotros mismos.

cada cierto tiempo (las revisiones ms recientes se efectuaron en 1957 y 1980). Cuando la American Psychiatric Association adopt su primer cdigo en 1973, decidi utilizar los principios de la AMA (debido a que los psiquiatras son mdicos), aadiendo algunas anotaciones especialmente indicadas para la psiquiatra. El prembulo de los principios de la AMA sostiene explcitamente que los principios no son leyes sino formas de conducta, que definen la esencia de la conducta honorable de un mdico (fig. 45-2). Los principios deberan leerse teleolgicamente como principios, no deontolgicamente como normas. El requisito de una conducta honorable por parte del mdico se aplica a su carcter y su virtud, y no puede reducirse a una lista de reglas. El mdico debe comprender los principios en trminos ms elevados y actuar segn los dictados de su conciencia. En cualquier caso, los mdicos siguen los cdigos, principios o anotaciones como directrices en situaciones especficas. Debido a que pueden sancionarse conductas

PRINCIPIOS DE TICA MDICA PREMBULO. La profesin mdica ha suscrito durante largo tiempo un cuerpo de declaraciones ticas desarrolladas primordialmente en beneficio del paciente. Como miembro de dicha profesin, un mdico debe reconocer su responsabilidad no slo hacia los pacientes, sino tambin hacia la sociedad, hacia los dems profesionales de la salud y hacia s mismo. Los Principios que siguen a continuacin, adoptados por la American Medical Association, no son leyes sino normas de conducta, que definen la esencia de la conducta honorable por parte del mdico. SECCIN 1. Un mdico debe dedicarse a proporcionar un servicio mdico competente con compasin y respeto por la dignidad humana. SECCIN 2. Un mdico debe comportarse honestamente con sus pacientes y compaeros, y esforzarse en denunciar a aquellos mdicos que presentan deficiencias ya sea en el carcter o en la competencia, o que se comportan de forma fraudulenta o engaosa. SECCIN 3. Un mdico debe respetar la ley y reconocer su responsabilidad en promover cambios en aquellos requerimientos que son contrarios a los mejores intereses del paciente. SECCIN 4. Un mdico debe respetar los derechos de los pacientes, de los compaeros y de otros profesionales de la salud, as como salvaguardar las confidencias del paciente dentro del marco de la ley. SECCIN 5. Un mdico debe continuar estudiando, aplicando y avanzando en el conocimiento cientfico, hacer que la informacin relevante est disponible para los pacientes, compaeros y el pblico en general, consultar con colegas y utilizar el talento de otros profesionales de la salud cuando est indicado. SECCIN 6. En la administracin de una asistencia adecuada, un mdico, excepto en el caso de urgencias, debe de ser libre de elegir a quin tratar, con quin asociarse y el entorno en que proporcionar sus servicios mdicos. SECCIN 7. Un mdico debe reconocer su responsabilidad de participar en actividades que contribuyan a mejorar la comunidad.

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CDIGOS TICOS CONTEMPORNEOS (AMA Y APA)


El segundo prrafo del juramento de Hipcrates presenta la forma de una profesin organizada alrededor de su cdigo tico. Cuando se fund en 1847, la AMA adopt un cdigo basado en gran medida en los principios hipocrticos de beneficencia y honor. Este cdigo, The Principles of medical Ethics (fig. 45-2), se ha revisado

FIGURA 45-2. Principios de tica mdica de la American Medical Association. (Reproducido con permiso de la American Medical Association: Code of Medical Ethics (150th Anniversary Edition). En: Current Opinions with Annotations of the Council on Ethical and Judicial Affairs. Chicago, IL, American Medical Association. Copyright 1997, American Medical Association.)

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TEMAS ESPECIALES

inadecuadas, los mdicos leen los puntos de vista de la AMA (American Medical Association, 1997) y de la APA (American Psychiatric Association, 1995a) para saber lo que est permitido o prohibido. Los principios del honor trascienden la palabra escrita que, en el mejor de los casos, es una destilacin de sabidura, historias y sentimientos acumulados. Para apreciar el honor completamente, el profesional debe interiorizar las normas de una cultura vivindolas y entendiendo lo que un maestro o un padre aprobara o desaprobara y por qu. En este sentido, un cdigo es algo mnimo, aunque fundamental. Uno de los factores que motivaron a la APA a articular sus anotaciones en 1973 fue responder a las denuncias de conducta inapropiada que se haban efectuado contra sus miembros. Los mdicos deberan saber cul es la diferencia entre lo que est bien y lo que est mal, pero para aplicar sanciones es necesario explicar con detalle los campos en que stas se aplicaran. Al tratar a la profesin como una corporacin, el cdigo sirve de instrumento para la disciplina profesional. El mdico emprendedor podra ver la licencia mdica de forma licenciosa, como un modo de aprobar cualquiera de sus decisiones; el cdigo tico proporciona una base fundamental para la responsabilidad. La APA (American Psychiatric Association, 1995b) puede imponer cuatro posibles sanciones por conducta inapropiada: Amonestacin: aviso informal. Reprimenda: una censura formal. Suspensin (por un perodo de tiempo no superior a 5 aos). Expulsin. El Comit tico de la APA ha reflexionado sobre los procedimientos necesarios para asegurar este proceso, en particular para articular las diferentes anotaciones. Desde un punto de vista minimalista o legal, un psiquiatra debera saber lo que especifica el cdigo porque podra estar sujeto a sanciones. Ser miembro de una organizacin profesional implica la promesa de asumir el cdigo tal y como hacan los mdicos hipocrticos. El mdico moderno tambin debera comprender los principios que subyacen al cdigo para ser capaz de actuar en situaciones no especificas detalladamente. Los siguientes casos ilustran la constante tensin entre la norma y el principio, as como la importancia de que el mdico acte desde una perspectiva que le permita ejercer con virtud.

CONDUCTA SEXUAL INCORRECTA Y VIOLACIN DE LOS LMITES DE LA RELACIN TERAPUTICA


El contacto sexual con un paciente no es tico. ste es uno de los apartados menos ambiguos del cdigo tico. Es

una tradicin que se remonta al juramento de Hipcrates, que ya calificaba esta conducta de errnea. Es un tema importante en el caso de los psiquiatras, puesto que la intimidad del tratamiento activa fuertes sentimientos y fantasas en la relacin mdico-paciente, cuya discusin resulta fundamental para el proceso teraputico. Especialmente en psiquiatra, los sentimientos del paciente hacia el mdico (fenmeno conocido como transferencia, es decir, derivado de relaciones significativas del pasado que se activan durante el tratamiento) y los sentimientos del mdico hacia el paciente (fenmeno conocido como contratransferencia) estn sometidos a un detallado escrutinio. El escrutinio de estos sentimientos no es menos importante en el caso de otros mdicos, otros terapeutas u otros profesionales. En ocasiones se ha sostenido que el contacto sexual est prohibido a causa de las distintas situaciones de poder en que se hallan mdico y paciente, un argumento que se aplica igualmente en el caso de jefes y subordinados, supervisores y supervisados o profesores y estudiantes. Fundamentalmente, la importancia de la confianza en la relacin teraputica exige que el mdico se contenga, sobre todo cuando el tipo de terapia se basa ms en hablar para comprender que en actuar para alterar sentimientos. Algunos profesionales prefieren contemplar las relaciones con los pacientes (o clientes) como un contrato (ms que como una alianza). Esta perspectiva proporciona ms autonoma al cliente y ms control y mayor posibilidad de eleccin sobre lo que est ocurriendo. Sin embargo, en el caso de la conducta sexual con un profesional, ni siquiera la posibilidad de que exista consentimiento por parte de la otra persona, justifica tal conducta. Los profesionales ms legalistas pueden opinar que es posible mantener relaciones sexuales una vez finalizada la relacin teraputica. Dado que las transferencias perduran a lo largo del tiempo, los intereses del paciente/cliente se vern perjudicados si se cruzan tales lmites. En los Principles of Medical Ethics With Annotations Especially Applicable to Psychiatry (American Psychiatric Association, 1995b) se afirma lo siguiente: La actividad sexual con un paciente actual o pasado no es tica. Cmo podra un psiquiatra sexualmente envuelto con un paciente actual o pasado defenderse de la posterior acusacin de que los sentimientos que motivaron tal conducta se haban activado por la terapia y que deberan haberse utilizado con fines teraputicos? La posible excepcin a esto, que raramente se toma en consideracin (y que apenas ocurre), es que ambas partes inicien una relacin matrimonial. Otros ejemplos de violaciones de los lmites de la relacin teraputica que se rigen por las mismas consideraciones son mantener negocios con un paciente, utilizar la relacin profesional para establecer otros contactos y aprovecharse de la informacin obtenida durante la relacin teraputica. En la tabla 45-5 se expone el nmero de denuncias por comportamiento poco tico presentadas ante la APA en tres perodos de tiempo.

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TABLA 45-5. Nmero de denuncias por comportamiento poco tico presentadas ante la American Psychiatric Association en tres perodos de tiempo
1950-1973 1972-1983 1991-1995

Demandas recibidas Nmero (%) de casos considerados poco ticos Nmero de expulsiones

82 12 (15%) 6

382 211 86 (23%) 82 (38%) 27 8

una tercera persona a notificar del peligro a esta tercera parte. stos son ejemplos de principios en conflicto, que reflejan la insuficiencia de confiar en un principio como si fuera una norma. Sin embargo, en un contexto ms general, la erosin de la confidencialidad amenaza la posibilidad de llevar a cabo una terapia que requiera desarrollar intimidad con otra persona, en la que el paciente confa y supone que todo lo que exprese redundar en su propio beneficio.

Adaptado de los datos de Moore (1985) y Lazarus, comunicacin personal, 1997.

PROBLEMA DEL AGENTE DOBLE FRONTERA ENTRE TICA Y LEY


La tica y la ley comparten la misma preocupacin por el bien y el mal, pero las exigencias ticas de los profesionales no son idnticas a las de todos los ciudadanos. Segn el juramento de Hipcrates, los mdicos deben seguir unas normas que no se exigen al resto de los ciudadanos. Los Principios de la AMA y las Anotaciones de la APA reconocen esta tensin y esperan que los mdicos respeten la ley (fig. 45-2) y modifiquen aquellas exigencias que sean contrarias a los intereses de los pacientes (American Psychiatric Association, 1995b; pg. xiv). La conducta criminal tampoco es tica, pero pueden existir situaciones en que no se considere as. La desobediencia civil contra leyes injustas es una tradicin tica respetada. Un mdico es un ciudadano cuya profesin exige adhesin a principios como el del beneficio del paciente. Los Principios de la AMA y las Anotaciones de la APA reconocen la obligacin de tomar parte en actividades que contribuyan a la mejora de la comunidad. Los agentes dobles trabajan para ambos bandos. En la tica profesional, el peso de la tradicin se centra en la responsabilidad del mdico hacia el paciente. El mdico trabaja para el paciente y se gua por sus necesidades e intereses. sta es especialmente la funcin del pago por servicio, incluso cuando hay detrs una compaa aseguradora. A pesar de todo, existen situaciones en que el mdico trabaja para otra persona u organizacin que no es el paciente, y ello puede crear un conflicto entre el paciente y la persona que ha contratado al mdico, provocando una alianza dividida. El caso clsico es el del mdico que trabaja para el ejrcito; en esta situacin, la confidencialidad puede verse comprometida. Los psiquiatras que tratan neurosis de combate para que los soldados regresen al campo de batalla se enfrentan al dilema tico de ayudar a alguien para devolverle a una situacin que puede costarle la vida. Este hecho es ticamente anlogo a tratar a un encarcelado psictico que no puede enfrentarse a su ejecucin. El psiquiatra que realiza una evaluacin de los estudiantes para el decano y el psiquiatra que efecta un examen antes de un juicio est sujeto a lealtades que van ms all del inters del paciente y que requieren al menos una exposicin del propsito de su examen y de cmo debe utilizarse la informacin. Cada vez ms, los mdicos trabajan para empresas, organizaciones de control sanitario y organizaciones sanitarias cuyos intereses transforman radicalmente la naturaleza de la relacin entre el mdico y el paciente.

CONFIDENCIALIDAD
En la relacin mdico-paciente, la confidencialidad entendida como secreto es uno de los principios bsicos de la tica profesional. En el juramento hipocrtico se afirmaba que es vergonzoso divulgar lo que oigo o veo en el curso del tratamiento. La confidencialidad tiene sus races en la confianza que se deposita en el mdico o en el tratamiento. Es uno de los principios ms frgiles de la era contempornea. A medida que aumenta el nmero de personas y organismos implicados en los tratamientos mdicos y los sistemas sanitarios, ms difcil resulta salvaguardar la confidencialidad. Las compaas de seguros, las organizaciones sanitarias y otras instituciones, como los tribunales y en ocasiones las familias, exigen saber qu sucede con el tratamiento de los pacientes. Sospechar del abuso de un nio es un ejemplo en que el inters del Estado por protegerle sobrepasa legalmente el deber mdico de mantener el secreto. Igualmente, la decisin Tarasoff (ahora precedente legislativo) obliga al psicoterapeuta que sabe que un paciente o cliente puede intentar daar a

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TASAS, PAGOS Y REMUNERACIONES


Los aspectos econmicos de los servicios mdicos contradicen el ncleo de la tica relativa a cmo se valora la medicina. No todos los valores son econmicos, pero la tica con frecuencia se transforma en economa. Inevitablemente debe existir algn tipo de pago por los servicios prestados, y del mismo modo tales transacciones econmicas hacen surgir ciertos sentimientos. En la relacin didica mdico-paciente existe una transaccin directa, aunque puede verse influida por las compaas aseguradoras, las tarjetas de crdito o las transacciones electrnicas. En tiempos de Hipcrates, el mdico era un nmada que se

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TEMAS ESPECIALES

hospedaba y era alimentado por las familias de aqullos a quienes trataba. En la poca de los coches de caballos, la produccin de las granjas o las actividades manuales fue sustituida por tasas. Los magistrados europeos disponan de bolsillos ocultos en sus ropas para esconder las monedas de la vista de los dems, tan vergonzosa era la transaccin econmica. No todos podan pagar del mismo modo, as que los pacientes ms acomodados costeaban el cuidado de los ms pobres. El beneficio del paciente y el pago por los servicios han ido de la mano a lo largo de la historia, y los pagos (por supuesto, al lado del honor y el deber) han ayudado a centrar la atencin del mdico en el paciente. Una de las crticas realizadas con ms frecuencia contra la tica hipocrtica tradicional es que no dice nada sobre las grandes obligaciones del mdico hacia la sociedad, en particular respecto a la distribucin de los servicios mdicos. Un acuerdo econmico muy cuestionado es el pago de las sesiones a las que no se ha asistido. Las Anotaciones de la APA son muy claras en este sentido: es tico que el psiquiatra determine un pago por las citas perdidas, cuando esto se contempla en el acuerdo contractual especfico establecido con el paciente (seccin 2, prrafo 6). La idea de que los pacientes tienen responsabilidades respecto a su tratamiento y, en ltima instancia, respecto a su salud y bienestar no suele considerarse en la tica mdica, pero trasciende la idea de la medicina como una tecnologa que el mdico administra y que subraya el compromiso del paciente respecto a su proceso teraputico. Otro acuerdo econmico que han tratado las Opiniones de la AMA y Anotaciones de la APA es el pago a otros mdicos. Los mdicos deberan recibir una remuneracin por el trabajo que realizan, y deberan ganar pacientes a travs de referencias que avalasen su buen hacer y de la reputacin obtenida por sus pacientes satisfechos y otros mdicos. Cualquier incentivo, como un pago a otro mdico que deriva pacientes, no se considera tico; supone la tentacin de anteponer el beneficio econmico al inters del paciente. Estos pagos se han considerado durante mucho tiempo en un contexto de pago por servicios, pero los nuevos acuerdos econmicos sobre la remuneracin de los mdicos suelen proporcionar incentivos a los mdicos por limitar cuidados o por actuar en beneficio de cualquier otra persona o institucin que no sea el propio paciente.

munidad homognea, la moralidad se entiende de forma tcita, sin apenas necesidad de reflexin o articulacin formales. Se aprenden las normas de una cultura viviendo en esa cultura, y no a travs de conceptos abstractos y normas formuladas explcitamente. Un grupo heterogneo, la denominada sociedad pluralista, puede presentar escasa adhesin a los principios compartidos. En una cultura estable, las normas morales se interiorizan y la tica se transforma en una cuestin de conciencia. En una cultura cambiante, la moralidad interiorizada por un subgrupo particular o por un individuo puede entrar en conflicto con otras, y es posible que las personas no confen en que los dictados de la conciencia individual salvaguarden adecuadamente una conducta correcta. Esta sociedad se aleja cada vez ms de las normas informales de la tica personal y profesional, de los amplios y tcitos principios generales desarrollados durante siglos, y se aproxima a unas leyes y regulaciones administrativas forzadas civilmente. Este cambio se ha interpretado como el resultado de una profunda desconfianza hacia todas las relaciones asumidas, es decir, la cada de la Gemeinschaft (comunidad de sentimientos que proviene de la similitud y de las experiencias vitales compartidas) y la adopcin de una Gesellschaft (un modo de vida ms racional, ms mecanicista, con una mayor estructura y con regulaciones y normas escritas y explcitas) (Toennies, 1940). Los principios ticos amplios ya no sirven como valores compartidos y se intenta crear principios morales explcitos que sirvan como pautas de conducta.

TEORAS TICAS DEONTOLGICAS


La teora tica identifica la tensin entre las normas y los principios mediante los trminos deontolgico (basado en normas) y teleolgico (del griego telos, que significa fin u objetivo) (Frankena, 1963). Las teoras ticas deontolgicas mantienen que existen reglas de accin con validez moral al margen de las consecuencias y que se debe actuar en concordancia con ellas. Las teoras deontolgicas afirman que existen otras consideraciones ms all de la bondad o de la maldad en que se basan las decisiones (como mantener una promesa, mantener la justicia, o seguir los dictados de Dios o del Estado) que son importantes independientemente de las consecuencias de la accin. Las teoras deontolgicas pueden encontrarse en comunidades bien definidas, como las religiosas, en que una de las consideraciones ticas es la preservacin del orden social. Deber, obligacin, obediencia y lealtad son los valores que definen el funcionamiento deontolgico. Las normas profesionales de la tica poseen estas caractersticas deontolgicas, y puede aplicarse la regla para excluir o coaccionar al miembro desviado con el fin de mantener la reputacin del grupo. Debido a la posible ambigedad en la interpretacin de las leyes, existen cuerpos complejos de interpretacin y estudio, como sucede con la enseanza talmdica

ACTIVIDADES Y MTODOS DE LA TICA


A lo largo de la exposicin de los cdigos de la tica profesional y su aplicacin a situaciones particulares, se aprecia tensin entre la comprensin de los cdigos como normas precisas y la comprensin de sus afirmaciones como principios ms generales. En una cultura, tribu o co-

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y en la Constitucin norteamericana, o en las opiniones concernientes a cdigos profesionales (v. ms adelante). El problema de interpretar la ambigedad puede evitarse si se identifica una norma bsica, vlida en todas las situaciones. El ejemplo con ms xito de esta regla deontolgica pura es el famoso imperativo categorial de Kant: Acta slo de acuerdo con la mxima que al mismo tiempo desearas que fuera un principio universal. Esta frmula asume un agente moral altamente motivado que decidir sobre el curso de una accin mediante la reflexin racional.

TABLA 45-6.

Funciones de la tica
Perspectiva descendente

Perspectiva ascendente

Inspiracin moral Afectiva Autorreflexiva Teleolgica (basada en el fin, en el objetivo) Relacin fiduciaria (basada en la confianza) Tcita

Regulacin del abuso Cognitiva Crtica Deontolgica (basada en la norma) Relacin adversaria (basada en el control) Explcita

TEORAS TICAS TELEOLGICAS


Las teoras teleolgicas se basan en principios ms generales. Los Principles of Medical Ethics de la American Medical Association (1997), en los que se basan las reglas de la American Psychiatric Association, afirman de modo explcito que estos principios no son leyes sino normas de conducta, que definen la esencia de una conducta honorable por parte del mdico (fig. 45-2). Las teoras ticas teleolgicas sostienen que la norma ltima mediante la que un acto se juzga como moralmente correcto, incorrecto u obligatorio es la felicidad general de todas las personas involucradas, o un equilibrio a favor del bien sobre el mal. ste se identifica a menudo como principio de utilidad o beneficencia, que implica que el bien y el mal pueden medirse y equilibrarse de alguna forma cuantitativa o matemtica (el mayor bien para el mayor nmero). Por tanto, las teoras teleolgicas suelen recibir tambin el nombre de utilitarismo. Estn representadas por filsofos como Jeremy Bentham, John Stuart Mill y G. E. Moore y, ms recientemente, Joseph Fletcher (1966), cuya tica de la situacin emplea como principio central gape, el amor por la humanidad o la buena voluntad general. La tica de las situaciones es un ejemplo de otra forma de razonamiento tico, denominado aproximacin consecuencialista, en que la accin se juzga moralmente correcta o incorrecta a travs de una evaluacin de las consecuencias de la accin. Gran parte de la medicina clnica es consecuencialista, en el sentido de que la bondad de las acciones se juzga por sus resultados. Por supuesto, debera sealarse que no todos los teleologistas son utilitaristas. Platn, San Agustn e incluso Aristteles tambin se esforzaron en articular principios de conducta, pero se hubieran horrorizado ante las connotaciones matemticas del utilitarismo. Los rboles de decisin de las figuras 45-3 y 45-4 sealan las formas deontolgica y consecuencialista del pensamiento tico teleologista (modificadas de Brody, 1981). Las teoras deontolgica y teleolgica no son slo opciones dentro de la tica; su uso depende en gran parte de lo que se pretende conseguir. En la tabla 45-6 se presenta la distincin existente entre las perspectivas ascendente y descendente dentro de la tica (Dyer, 1988). La perspectiva ascendente es la del agente moral individual en relacin con una cultura ms amplia. La perspectiva descendente es la visin del individuo desde las normas de la cultura o del grupo. La perspectiva ascendente se refiere a las normas superiores de la conducta tica a la cual cualquiera puede aspirar (ideales ticos, ideales de perfeccin moral). La funcin de la tica en la perspectiva descendente es la regulacin del abuso. En una profesin, la perspectiva descendente concierne a la poltica misma de la profesin. La perspectiva ascendente es la del individuo (el profesional) que busca asegurar que su conducta sea la mejor posible. La perspectiva ascendente presupone la confianza mutua en la colaboracin entre el mdico y el paciente. No existe un lmite mximo en la responsabilidad mutua de esta colaboracin, pero s lmites mnimos. La perspectiva descendente es la de la institucin reguladora o sociedad profesional que busca asegurar que la conducta de un individuo particular no quede por debajo de ciertos mnimos en las normas generales, que se articulan lo mejor posible.

TICA DE LA VIRTUD Y EL CARCTER


Tanto la perspectiva teleolgica como la deontolgica presentan un serio problema: dependen de las actividades de la mente racional de un agente moral motivado a aprehender lo que est bien y lo que est mal. Los filsofos morales y los psiquiatras tambin aprecian que no todo el mundo se siente motivado hacia un comportamiento moral y que en ocasiones las personas realizan malas acciones y son capaces de racionalizar su propio inters (v. Dyer, 1985b; Hauerwas, 1977, 1981; Pincoffs, 1971, 1980). Sea cual sea el lugar que ocupa el pensamiento freudiano en la psiquiatra contempornea y la cultura moderna, su explicacin de la psicologa moral no puede escapar del entendimiento del proceso moral. Los seres humanos poseen impulsos que no necesariamente consuman, aunque a veces puedan estar muy tentados a ello. Las necesidades del Ello estn controladas por las restricciones de la sociedad interiorizadas como el Supery y mediadas por un Yo ms o menos racional. Una demarcacin de las obligaciones, aunque esencial, no supone la totalidad de la tica. La virtud, el carcter y la integridad son muy importantes en la comprensin de

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PARTE V.

TEMAS ESPECIALES

Percepcin del problema

Lista de alternativas

Lista de normas o principios

Comparar

Una alternativa coherente con las normas

Varias alternativas coherentes con las normas

Alternativa coherente con una norma, conflictos con otra

Una accin correcta

Varias acciones correctas (puede escogerse una por cuestiones de preferencia, conveniencia, etc.)

Recurrir a la norma de mayor nivel para resolver el conflicto

El recurso es un xito

El recurso es un fracaso

Una accin correcta

???

FIGURA 45-3.

Mtodo tico deontolgico. (Modificado de Brody, 1981.)

la conducta correcta. La integridad en situaciones concretas es el pilar de una vida virtuosa, sobre todo para las profesiones.

dad. No se trata slo de valores econmicos; se trata de valores humanos. El cambio ms importante que se ha experimentado es el punto de partida, que pasa de ser la relacin didica de persona a persona a la de mdico-paciente: Mdico Paciente

TICA DE LAS INSTITUCIONES DE ASISTENCIA


La actual revolucin en la financiacin de la asistencia sanitaria pone en cuestin no slo muchas de las afirmaciones tradicionales de la tica mdica, sino tambin las creencias sobre la relacin mdico-paciente, la naturaleza de la salud e incluso el papel de las personas en la socie-

Los mdicos se han transformado en proveedores y los pacientes en consumidores, y otras terceras partes pueden manifestar su inters por lo que ocurre en esta relacin: Proveedores Consumidores

Terceras partes

CAPTULO 45.

TICA Y PSIQUIATRA

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Percepcin del problema

Lista de alternativas

Se efecta una eleccin

Marco de la afirmacin tica: 1. Condiciones 2. Quin 3. Qu Reconsiderar y reformular

Lista de consecuencias: 1. Inmediatas 2. A largo plazo

Para cada consecuencia:

Evaluar la lista de valores personales

Comparar las consecuencias con los valores

COHERENTE Pequea prueba: Estara satisfecho si esta accin se me aplicase? Despus de que se hayan considerado todas las consecuencias significativas

INCOHERENTE

LA AFIRMACIN TICA ES VLIDA

FIGURA 45-4.

Mtodo tico teleolgico. (Modificado de Brody, 1981.)

La metfora de la asistencia sanitaria como una industria transforma radicalmente el proceso teraputico. En el modelo econmico de las transacciones de mercado est en juego mucho ms que la distribucin de los recursos econmicos. La asistencia sanitaria se ha reducido a intervenciones fisiolgicas que se producen en un perodo limitado de tiempo. Los mdicos se han convertido en proveedores y tcnicos, y los pacientes en consumidores y receptores de la tecnologa. Es muy probable que proveedores y consumidores resulten extraos entre s. La medicina, un servicio humano, se ha transformado en un bien de consumo. En inters de la eficiencia o de la economa (es decir, la reduccin de costes), estas transformaciones pueden

parecer justificadas, pero las prcticas que se llevan a cabo en nombre de estos factores deben someterse a un meticuloso estudio tico. En realidad, mucho de lo que ocurre no es ticamente justificable, como tampoco lo son los fines a los que pretende servir. La transformacin de la medicina de profesin a negocio, llevada a cabo por la Federal Trade Commission, se justific como una medida para reducir los costes en un campo en que las mayores posibilidades de eleccin del consumidor (a travs de la publicidad) podran disminuir los costes. El valor otorgado a la autonoma es la base de una transformacin que reduce las posibilidades de eleccin del consumidor en la asistencia sanitaria que recibe. La asistencia sanitaria se ha convertido en un negocio en

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PARTE V.

TEMAS ESPECIALES

el que grandes cantidades de dinero pasan de la provisin de servicios a los bolsillos de ejecutivos y otros mandatarios de grandes empresas. La solucin del mercado no es una solucin, por lo menos hasta el momento, ya que slo se ha conseguido reducir los costes gracias a disminuir tambin la calidad o la distribucin de los servicios prestados. La actual anarqua en la asistencia sanitaria del mercado libre o no regulado (o apenas regulado) recuerda la falta de ley que exista en las fronteras entre los Estados en la poca inmediatamente posterior a la Guerra Civil norteamericana o a principios de la era industrial, cuando el rendimiento y la riqueza se conseguan a costa de aumentar la contaminacin industrial y el sufrimiento humano. Es inevitable que el mdico con sentido tico se sienta incmodo en un sistema diseado para limitar los cuidados ofrecidos a los pacientes, o incluso para negarlos. Reconociendo que los recursos no son infinitos, el mdico con sentido tico debe luchar para tratar lo mejor posible a los pacientes sin comprometer su integridad. Muchas de las prcticas de estas empresas proveedoras de asistencia son fraudulentas y poco ticas, como la norma que prohbe a los mdicos explicar al paciente otras posibilidades de tratamiento. Estas polticas no potencian la eleccin del consumidor (incluso cuando la eleccin es pagar el tratamiento del propio bolsillo), sino que disminuyen su autonoma. Son directamente contrarias al objetivo del consentimiento informado, que ha sido la piedra angular de la tica de la autonoma. Estas normas colocan al mdico en una posicin de agente doble en que le es imposible descubrirse. Al mdico le es difcil decir confe en m, y tambin lo es advertir consumidor, tenga cuidado. Muchas de las prcticas de estas instituciones son poco ticas de forma ms sutil, como utilizar publicidad engaosa o informar de manera incompleta; y algunas prcticas, como limitar quin puede figurar en la lista de mdicos, suponen la reduccin del negocio. En todo caso, no fomentan la competitividad. La existencia de estas organizaciones constituye una respuesta ticamente inestable al dilema de la financiacin de los sistemas sanitarios y debe someterse a una detallada evaluacin tica. Una sociedad justa debe exigir responsabilidades.

alado que el cambio cultural actual supone una transicin de la cultura moderna a la posmoderna (v. Eberle, 1994; Gergen, 1991; Jameson, 1991; Kolb, 1992). No obstante, no hay consenso respecto a lo que podra comportar la cultura posmoderna. Es demasiado pronto para saberlo. Para la profesin mdica, ofrecer una respuesta apropiada a estos nuevos desafos supondra reconceptualizar algunos de sus aspectos ms relevantes. Los mdicos deberan hacer como el gran jugador de hockey Wayne Gretzky: patinar hacia donde va a dirigirse el disco. Se exigir que entendamos el cambio histrico mientras ocurra. Se exigir que comprendamos nuestras propias asunciones culturales. Aunque no pueda haber consenso sobre lo que deparar el futuro posmoderno, es posible identificar ciertas caractersticas de la modernidad, as como afirmar que las creencias y los supuestos ms arraigados de nuestra poca perdern validez. En la tabla 45-7 se resumen las caractersticas que se han asociado a la modernidad: sociedad secular, mercado libre, democracia constitucional, derechos civiles, nacionalismo, administracin burocrtica, industrializacin/eficiencia, capitalismo, ciencia y tecnologa, pensamiento racional y progreso. Muchas de las tensiones experimentadas en la tica profesional y en la biotica surgen de las tensiones referentes a cmo pensar y cmo experimentar el proceso de otorgar valores en el paradigma moderno. Aunque muchas de las caractersticas de la antigua era moderna son familiares y cmodas, y quiz valga la pena defenderlas, no pueden darse por sentado. Existen al menos dos fuerzas en el posmodernismo. El movimiento intelectual identificado comnmente con el posmodernismo se denomina desconstruccionismo. El desconstruccionismo busca socavar las unidades y las certezas propias del pensamiento moderno en los campos en que son construcciones artificiales de un cientifismo falso e impersonal, donde la experiencia humana se convierte en objeto de un anlisis separado. El desconstruccionismo, utilizando frecuentemente innovaciones lingsticas, como hablar de psiquiatras en lugar de psiquiatra para sealar la pluralidad de opinin existente dentro de una disciplina, busca atacar los valores y acabar con las limitacio-

PREPARARSE PARA UN FUTURO POSMODERNO EN MEDICINA Y PSIQUIATRA


No es una exageracin sugerir que se est llevando a cabo una revolucin en la asistencia mdica. Probablemente tambin es cierto que esta revolucin forma parte de una revolucin ms amplia en el pensamiento social. Muchos sugieren que se est produciendo un cambio paradigmtico del tipo que describi Thomas Kuhn en The Structure of Scientific Revolutions (1970). Tambin se ha se-

TABLA 45-7.

La antigua era moderna Sociedad secular Mercado libre Democracia constitucional Derechos civiles Nacionalismo Administracin burocrtica Industrializacin y eficiencia Capitalismo Ciencia y tecnologa Pensamiento racional Progreso

CAPTULO 45.

TICA Y PSIQUIATRA

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nes tradicionales. El desconstruccionismo posmodernista es postindividual, poscolonial, pospatriarcal, y posthumanista. Tambin puede ser descorazonador o excitante, dependiendo del punto de vista. Una forma alternativa de posmodernismo podra denominarse poscritico, en honor a la filosofa de Michael Polanyi (1958), quien reconoci que la ciencia moderna, tal y como se ha entendido siempre, pretenda ser objetiva a partir de la valoracin neutral y separada de un observador. De hecho, la ciencia real nunca procedi de este modo, ya que dependa de los juicios de unos eruditos comprometidos. La ciencia no era objetiva ni subjetiva, sino personal. Polanyi titul su principal trabajo Personal Knowledge: Toward a Post-Critical Philosophy. Segn este autor, la tradicin (es decir, la tradicin cientfica) desempea un papel esencial en el entendimiento de la comunidad cientfica y ofrece el marco adecuado para el respeto de las diferentes tradiciones culturales. Estas teoras epistemolgicas son importantes respecto a cmo va a entenderse la tica. La tica articulada explcitamente (la ambicin deontolgica) siempre est en conflicto con los principios entendidos ms tcitamente (la tradicin teleolgica). La tica entendida como conflicto podra apreciarse en el contexto de tensiones culturales mayores, de las cuales tales conflictos son, de hecho, manifestaciones. El objetivo de la autonoma es una de las caractersticas bsicas de la perspectiva moderna. El afn por lo explcito es mucho ms que una caracterstica de la perspectiva moderna. Pero estas aproximaciones (a pesar de su utilidad y de lo lejos que pueden llegar) no son suficientes. La tica tambin debe enfrentarse a los matices de la experiencia humana. En la tabla 45-8 se expone esta perspectiva posmoderna. A esta lista debera aadirse un elemento clave del posmodernismo: la tolerancia de la ambigedad. Es posible anticiparse a la posmodernidad identificando las caractersticas que la distinguen de la modernidad. No obstante, el cambio de paradigma se aprecia mejor observando el antecedente de la modernidad. En la tabla 45-9 se sugiere una perspectiva de este desarrollo. Del pensamiento premoderno cabe destacar su orientacin hacia la experiencia y la dimensin humanas. En las
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

TABLA 45-9.

Perspectiva de la modernidad Precientfico, autoridad eclesistica, pensamiento mgico, se centra en la experiencia humana Enfatiza al individuo y la bsqueda de una certeza cientfica sistemtica Desconstructivo: socava las unidades y premisas del pensamiento moderno Poscrtico: utiliza el logro moderno; ofrece nuevas libertades

Pensamiento premoderno

Pensamiento moderno

Pensamiento posmoderno

TABLA 45-8.

Funciones de la tica
Era posmoderna (poscrtica)

Era moderna

Universal Impersonal Atemporal Acultural Basada en la obligacin Potenciada por el control, la persuasin o la sancin

Contextual Personal Histrica Cultural Basada en la integridad Potenciada por la voluntad, la confianza en un orden de alianzas o la comunidad

perspectivas ms desconstructivas del posmodernismo esta dimensin se elimina; aun as, en las perspectivas que se centran en el papel de la tradicin (como en la filosofa poscrtica de Polanyi), la recuperacin de la dimensin humana perdida en la modernidad se convierte en parte importante de la posmodernidad. Hay que subrayar que, en el arte y en la arquitectura, las perspectivas posmodernas muestran una reintroduccin de la forma y la escala humanas. El arte premoderno era representacional. Las pinturas contaban historias. El arte moderno abandon estas representaciones en favor de ideas ms abstractas y expresionistas. El arte posmoderno vuelve a la forma humana. La arquitectura clsica (premoderna) se construy alrededor de la forma humana. La arquitectura moderna, grandiosa e impersonal, forz a los humanos a adaptarse a los rascacielos monolticos, cajas en que los humanos no eran ms que engranajes de una mquina. La arquitectura posmoderna reintroduce el elemento humano en la construccin, a travs de elementos como los grandes arcos, los frontones, las columnas y las ventanas que, incluso en las grandes construcciones, recuerdan que los edificios son lugares de encuentro de las personas. Los edificios posmodernos establecen relaciones con sus alrededores y con la comunidad, y respetan las tradiciones de sus vecinos tomando prestados (reflejando) elementos como las columnas clsicas (griegas), los arcos gticos o la ornamentacin victoriana. En estos elementos humanistas, comunitarios e histricos, que dan continuidad a la tradicin se encuentran la esperanza y las excitantes posibilidades para el futuro de la medicina (tabla 45-10). En el paradigma moderno, la medicina se ha convertido en una tecnologa, pero centrarse en el cuerpo como si se tratara de una mquina ha producido una frialdad impersonal, que es la raz de los grandes dilemas ticos que se asocian a la biotica; tambin ha creado una pesadilla econmica. La posibilidad de recuperar la dimensin humana en la medicina sugiere una direccin til para el posmodernismo en medicina. No obstante, hay que reconocer que no necesariamente las tendencias del presente se mantendrn si se extrapolan al futuro. El valor de la

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TABLA 45-10.

PARTE V.

TEMAS ESPECIALES

Prctica mdica moderna y posmoderna Paradigma nuevo (posmoderno) Enfermedad crnica (basada en la comunidad) Preventiva Relacin de colaboracin mdico-paciente Salud de la poblacin Diversidad cultural

Paradigma antiguo (moderno) Enfermedad aguda (basada en la hospitalizacin) Curativa Centrada en el mdico Paciente individual Prototipo: hombre blanco, joven

vida individual sigue amenazado por los sistemas econmicos que se centran en el bienestar de la poblacin. Una mirada retrospectiva a las contribuciones de la era clsica premoderna permite ubicar la tradicin y el juramento hipocrticos en la medicina contempornea. Aunque en ocasiones estas ideas se hayan criticado por su anacronismo, su valor persiste. La tradicin hipocrtica en medicina proporciona una perspectiva de valores permanentes mediante los que se pueden juzgar los problemas que presenta la prctica moderna.

BIBLIOGRAFA