Anda di halaman 1dari 27

Referat

Hematuria

Yohanna 11-2012-131 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Pembimbing / Penguji : Dr. Kristian Yoci, SpU

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

1|Page

BAB I PENDAHULUAN

Hematuria adalah salah satu temuan kemih paling umum yang mengakibatkan anak-anak datang ke nephrologists pediatrik. Umumnya, hematuria didefinisikan sebagai adanya 5 atau lebih sel darah merah per lapang pandang besar, beruturut-turut 3 dari 3 consecutive centrifuged specimens diperoleh minimal 1 minggu. Reaksi positif pada tes dipstick urin biasanya merupakan indikasi pertama adanya hematuria. Gross Hematuria (yaitu, urin berdarah terangterangan, berasap, atau teh berwarna) atau mikroskopis. Hematuria dapat bergejala atau asimptomatik, transien atau persisten, baik berhubungan dengan proteinuria maupun kelainan berkemih lainnya. 1

2|Page

BAB II ISI

Definisi
Hematuria didefinisikan sebagai adanya sel darah merah dalam urin. Disebut hematuria makroskopis (gross hematuria) jika dapat terlihat secara kasat mata, sedangkan hematuria mikroskopik dapat dideteksi menggunakan uji dipstick atau pemeriksaan sedimen urin. Meskipun masih terdapat kontroversi, American Urological Association (AUA) mendefinisikan hematuria sebagai ditemukannya sel darah merah = 3/LPB pada spesimen sedimen urin yang disentrifus dua dari tiga sampel urin tengah (midstream).1

Prevalensi
1. Mortalitas/Morbiditas (hematuria) Secara umum, anak-anak dengan hematuria mikroskopik terisolasi tanpa gejala cenderung untuk melakukannya dengan baik, sedangkan mereka dengan temuan terkait (misalnya, hipertensi, proteinuria, kadar kreatinin serum normal) lebih cenderung memiliki masalah serius. Karena hematuriapenyakit primer yang memulainya. 2. ras Insiden hematuria dalam kelompok ras tertentu ditentukan oleh penyebab utama. Misalnya, idiopatik hiperkalsiuria jarang terjadi pada anak-anak kulit hitam dan Asia, tetapi relatif umum dalam putih. Sebaliknya, hematuria yang disebabkan oleh penyakit sel sabit lebih sering terjadi pada orang kulit hitam dibandingkan dalam putih. 3. jenis kelamin Jenis kelamin dapat mempengaruhi anak untuk penyakit tertentu yang bermanifestasi sebagai hematuria. Misalnya, bentuk sex-linked sindrom Alport memiliki dominan laki-laki, sedangkan lupus nefritis lebih sering terjadi pada remaja perempuan. 4. usia Prevalensi kondisi tertentu bervariasi dengan usia. Misalnya, tumor Wilms lebih sering pada anak-anak usia prasekolah, sedangkan glomerulonefritis akut postinfectious lebih sering pada
3|Page

populasi usia sekolah. Pada orang dewasa, hematuria sering merupakan tanda keganasan pada saluran genitourinari (misalnya, karsinoma sel ginjal, tumor kandung kemih, tumor prostat). Kondisi ini jarang terjadi pada anak-anak

Jenis Hematuria
Ada dua jenis dasar hematuria1: - Hematuria mikroskopis, adanya darah di urine dalam jumlah sangat kecil hingga hanya bisa terlihat dibawah mikroskop. Semua orang normal dan sehat mengekskresi kan hingga 85.000 sel darah merah dalam sehari, terlihat 1-2 sel darah merah den gan pembesaran 40x. sehingga, beberapa ahli menganggap hematuria positif ketika ditemukan sel darah merah lebih dari 2-3 per sampel urine, beberapa menganggap adanya sel darah merah dalam lebih dari satu waktu mengindikasikan kebutuhan untuk evaluasi lebih lanjut. Isolated microhematuria, tanpa adanya kelainan pada anamnesis atau permeriksaan fisik, sering ditemukan pada pemeriksaan urine rutin. Mikrohematuria yang disertai kelainan, pada anamnesis, pemeriksaan fisik, atau urinalisis hendaknya dicari apakah ada kelaianan atau penyakit - Gross/makroskopik hematuria, terlihat oleh mata telanjang, urine berwarna merah, dapat juga ditemukan gumpalan darah kecil.2,3

Klasifikasi Hematuria
Dalam mengevaluasi hematuria, terutama hematuria makroskopik, banyak ahli mencob a untuk mempersempit penyebab yang mungkin melalui klasifikasi stadium dimana pe rdarahan terjadi selama urinasi. Meskipun klasifikasi ini tidak definitif, namun sering memberikan indikator yang diperlukan umtuk pemeriksaan dan tes lebih lanjut.2,3 1.Hematuria inisial: darah yang muncul saat mulai berkemih, sering mengindikasikan masalah di uretra (pada pria, dapat juga di prostat). 2. Hematuria terminal: darah yang terlihat pada akhir proses berkemih dapat menunjukkan adanya penyakit pada buli-buli atau prostat. 3.Hematuria total: darah yang terlihat selama proses berkemih, dari awal hingga akhir, menunjukkan permasalahan pada buli-buli, ureter atau ginjal.
4|Page

Anatomi ginjal dan saluran kemih


Ginjal merupakan organ pada tubuh manusia yang menjalankan banyak fungsi untuk homeostasis, yang terutama adalah sebagai organ ekskresi dan pengatur kesetimbangan cairan dan asam basa dalam tubuh. Terdapat sepasang ginjal pada manusia, masing-masing di sisi kiri dan kanan (lateral) tulang vertebra dan terletak retroperitoneal (di belakang peritoneum). Selain itu sepasang ginjal tersebut dilengkapi juga dengan sepasang ureter, sebuah vesika urinaria (bulibuli/kandung kemih) dan uretra yang membawa urine ke lingkungan luar tubuh.2,3

5|Page

2,3

6|Page

Gambar 1. Anatomi saluran kemih2,3

Gambar 2. Anatomi saluran kemih2,3


7|Page

Ginjal Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terdapat sepasang (masing-masing satu di sebelah kanan dan kiri vertebra) dan posisinya retroperitoneal. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah (kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah kanan. Kutub atas ginjal kiri adalah tepi atas iga 11 (vertebra T12), sedangkan kutub atas ginjal kanan adalah tepi bawah iga 11 atau iga 12. Adapun kutub bawah ginjal kiri adalah processus transversus vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista iliaka) sedangkan kutub bawah ginjal kanan adalah pertengahan vertebra L3. Dari batas-batas tersebut dapat terlihat bahwa ginjal kanan posisinya lebih rendah dibandingkan ginjal kiri.2,3

Syntopi ginjal Ginjal kiri Dinding dorsal gaster Pankreas Limpa Vasa lienalis Usus halus Anterior Fleksura lienalis Diafragma, lumborum, m.psoas Lobus kanan hati Duodenum descendens Fleksura hepatica Usus halus major, m. m. quadratus transversus n.subcostalis, pars Ginjal kanan

abdominis(aponeurosis),

n.iliohypogastricus, a.subcostalis, aa.lumbales 1-2(3), iga 12 (ginjal kanan) dan iga 11-12 Posterior (ginjal kiri).

8|Page

Secara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian:

Korteks, yaitu bagian ginjal di mana di dalamnya terdapat/terdiri dari korpus renalis/Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal dan tubulus kontortus distalis.

Medula, yang terdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari tubulus rektus, lengkung Henle dan tubukus pengumpul (ductus colligent).

Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara pyramid ginjal Processus renalis, yaitu bagian pyramid/medula yang menonjol ke arah korteks Hilus renalis, yaitu suatu bagian/area di mana pembuluh darah, serabut saraf atau duktus memasuki/meninggalkan ginjal.

Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpul dan calix minor.

Calix minor, yaitu percabangan dari calix major. Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis. Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang menghubungkan antara calix major dan ureter.

Ureter, yaitu saluran yang membawa urine menuju vesica urinaria.

Unit fungsional ginjal disebut nefron. Nefron terdiri dari korpus renalis/Malpighi (yaitu glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal, lengkung Henle, tubulus kontortus distal yang bermuara pada tubulus pengumpul. Di sekeliling tubulus ginjal tersebut terdapat pembuluh kapiler,yaitu arteriol (yang membawa darah dari dan menuju glomerulus) serta kapiler peritubulus (yang memperdarahi jaringan ginjal) Berdasarkan letakya nefron dapat dibagi menjadi: (1) nefron kortikal, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di korteks yang relatif jauh dari medula serta hanya sedikit saja bagian lengkung Henle yang terbenam pada medula, dan (2) nefron juxta medula, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di tepi medula, memiliki lengkung Henle yang terbenam jauh ke dalam medula dan pembuluhpembuluh darah panjang dan lurus yang disebut sebagai vasa rekta. Ginjal diperdarahi oleh a/v
9|Page

renalis. A. renalis merupakan percabangan dari aorta abdominal, sedangkan v.renalis akan bermuara pada vena cava inferior. Setelah memasuki ginjal melalui hilus, a.renalis akan bercabang menjadi arteri sublobaris yang akan memperdarahi segmen-segmen tertentu pada ginjal, yaitu segmen superior, anterior-superior, anterior-inferior, inferior serta posterior. 2,3 Ginjal memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis. Untuk persarafan simpatis ginjal melalui segmen T10-L1 atau L2, melalui n.splanchnicus major, n.splanchnicus imus dan n.lumbalis. Saraf ini berperan untuk vasomotorik dan aferen viseral. Sedangkan persarafan simpatis melalui n.vagus. 2,3 Ureter

Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang membawa hasil penyaringan ginjal (filtrasi, reabsorpsi, sekresi) dari pelvis renalis menuju vesica urinaria. Terdapat sepasang ureter yang terletak retroperitoneal, masing-masing satu untuk setiap ginjal. 2,3 Syntopi ureter Ureter kiri Ureter kanan Duodenum descendens Ileum terminal Kolon sigmoid a/v. colica sinistra Anterior Posterior a/v. testicularis/ovarica a/v. colica dextra a/v.ileocolica mesostenium pars

M.psoas major, percabangan a.iliaca communis Laki-laki: melintas di bawah lig. umbilikal lateral dan ductus deferens
10 | P a g e

Perempuan: melintas di sepanjang sisi cervix uteri dan bagian atas vagina Ureter setelah keluar dari ginjal (melalui pelvis) akan turun di depan m.psoas major, lalu menyilangi pintu atas panggul dengan a.iliaca communis. Ureter berjalan secara postero-inferior di dinding lateral pelvis, lalu melengkung secara ventro-medial untuk mencapai vesica urinaria. Adanya katup uretero-vesical mencegah aliran balik urine setelah memasuki kandung kemih. Terdapat beberapa tempat di mana ureter mengalami penyempitan yaitu peralihan pelvis renalisureter, fleksura marginalis serta muara ureter ke dalam vesica urinaria. Tempat-tempat seperti ini sering terbentuk batu/kalkulus. 2,3 Ureter diperdarahi oleh cabang dari a.renalis, aorta abdominalis, a.iliaca communis, a.testicularis/ovarica serta a.vesicalis inferior. Sedangkan persarafan ureter melalui segmen T10L1 atau L2 melalui pleksus renalis, pleksus aorticus, serta pleksus hipogastricus superior dan inferior. 2,3 Vesica urinaria Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau buli-buli, merupakan tempat untuk menampung urine yang berasal dari ginjal melalui ureter, untuk selanjutnya diteruskan ke uretra dan lingkungan eksternal tubuh melalui mekanisme relaksasi sphincter. Vesica urinaria terletak di lantai pelvis (pelvic floor), bersama-sama dengan organ lain seperti rektum, organ reproduksi, bagian usus halus, serta pembuluh-pembuluh darah, limfatik dan saraf. 2,3 Syntopi vesica urinaria Vertex Infero-lateral Lig. umbilical medial Os. Pubis, M.obturator internus, M.levator ani Kolon sigmoid, ileum (laki-laki), fundus-korpus uteri, Superior excav. vesicouterina (perempuan)

Infero-posterior Laki-laki: gl.vesiculosa, ampula vas deferens,rektum

11 | P a g e

Perempuan: korpus-cervis uteri, vagina Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk tetrahedral yang terdiri atas tiga bagian yaitu apex, fundus/basis dan collum. Serta mempunyai tiga permukaan (superior dan inferolateral dextra dan sinistra) serta empat tepi (anterior, posterior, dan lateral dextra dan sinistra). Dinding vesica urinaria terdiri dari otot m.detrusor (otot spiral, longitudinal, sirkular). Terdapat trigonum vesicae pada bagian posteroinferior dan collum vesicae. Trigonum vesicae merupakan suatu bagian berbentuk mirip-segitiga yang terdiri dari orifisium kedua ureter dan collum vesicae, bagian ini berwarna lebih pucat dan tidak memiliki rugae walaupun dalam keadaan kosong. 2,3 Vesicae urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan inferior. Namun pada perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh a.vaginalis.2,3 Sedangkan persarafan pada vesica urinaria terdiri atas persarafan simpatis dan parasimpatis. Persarafan simpatis melalui n.splanchnicus minor, n.splanchnicus imus, dan n.splanchnicus lumbalis L1-L2. Adapun persarafan parasimpatis melalui n.splanchnicus pelvicus S2-S4, yang berperan sebagai sensorik dan motorik.2,3 Uretra Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica urinaria menuju lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan wanita. Uretra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga berfungsi sebagai organ seksual (berhubungan dengan kelenjar prostat), sedangkan uretra pada wanita panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos terusan dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra pars membranosa, bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari kandung kemih dan bersifat volunter).2,3 Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika, pars prostatika, pars membranosa dan pars spongiosa.

Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae dan aspek superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot m. sphincter urethrae internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar prostat. Bagian ini disuplai oleh persarafan simpatis.
12 | P a g e

Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus kelenjar prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar dibanding bagian lainnya.

Pars membranosa (12-19 mm), merupakan bagian yang terpendek dan tersempit. Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus penis melintasi diafragma urogenital. Diliputi otot polos dan di luarnya oleh m.sphincter urethrae eksternal yang berada di bawah kendali volunter (somatis).

Pars spongiosa (15 cm), merupakan bagian uretra paling panjang, membentang dari pars membranosa sampai orifisium di ujung kelenjar penis. Bagian ini dilapisi oleh korpus spongiosum di bagian luarnya.

Sedangkan uretra pada wanita berukuran lebih pendek (3.5 cm) dibanding uretra pada pria. Setelah melewati diafragma urogenital, uretra akan bermuara pada orifisiumnya di antara klitoris dan vagina (vagina opening). Terdapat m. spchinter urethrae yang bersifat volunter di bawah kendali somatis, namun tidak seperti uretra pria, uretra pada wanita tidak memiliki fungsi reproduktif. 2,3

Faktor Risiko
Hampir setiap orang, termasuk anak-anak dan remaja, dapat memiliki hematuria. Faktor-faktor yang meningkatkan kesempatan seseorang akan memiliki hematuria termasuk riwayat keluarga penyakit ginjal pembesaran prostat yang biasanya terjadi pada pria usia 50 atau lebih penyakit kencing batu obat-obatan tertentu, termasuk aspirin dan anti nyeri, antikoagulan, dan antibiotik olahraga berat seperti lari jarak jauh infeksi bakteri atau virus baru-baru ini

13 | P a g e

Langkah pertama dalam evaluasi hematuria adalah anamnesis dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh. Upaya yang harus dilakukan untuk membedakan hematuria yang berasal dari glomerulus dengan yang extraglomerular, karena hal ini membantu dalam memprioritaskan penyelidikan.1,3 Riwayat adanya gumpalan dalam urin menunjukkan penyebab extraglomerular hematuria. riwayat demam, sakit perut, disuria, frekuensi, dan enuresis terbaru dalam anak remaja dapat menunjukkan infeksi saluran kemih sebagai penyebab hematuria. riwayat trauma baru ke perut mungkin menunjukkan hidronefrosis. Riwayat edema periorbital pada pagi hari, berat badan, oliguria, munculnya urin berwarna gelap, dan adanya edema atau hipertensi menunjukkan penyebab glomerulus. Hematuria karena penyebab glomerulus tidak menimbulkan rasa sakit. Sebuah riwayat infeksi tenggorokan atau kulit baru mungkin menyarankan

glomerulonefritis postinfectious. Sebuah riwayat nyeri sendi, ruam kulit, dan demam berkepanjangan pada remaja menunjukkan gangguan vaskuler kolagen. Adanya anemia tidak dapat dipertanggungjawabkan oleh hematuria sendiri, dan, pada pasien dengan hematuria dan pucat, kondisi lain seperti lupus eritematosus sistemik dan diatesis perdarahan harus dipertimbangkan. Ruam kulit dan arthritis dapat terjadi pada Henoch-Schnlein purpura dan lupus eritematosus sistemik. olahraga, menstruasi, kateterisasi kandung kemih terakhir, asupan obat-obatan tertentu atau zat beracun, atau bagian dari kalkulus juga dapat membantu dalam diagnosis banding. Menanyakan riwayat keluarga penting untuk Alport Syndrome oleh karena penyakit tertentu yang disertai hematuria itu dapat diturunkan. Oleh karena penyakit tertentu yang disertai hematuria dapat bersifat familial atau diturunkan, menanyakan riwayat keluarga yang sugestif dari sindrom Alport, collagen vascular diseases, urolithiasis,

atau polycystic kidney disease itu cukup penting

14 | P a g e

Kecenderungan (likelihood) penemuan penyakit urologi pada pasien-pasien ini bervariasi yang berhubungan dengan faktor resiko antara lain: usia > 40 tahun pria riwayat merokok riwayat terpapar bahan kimia (siklofosfamid, benzen, amin aromatik) riwayat radiasi pelvis gejala BAK iritatif (urgensi, frekuensi, disuri) penyakit atau pengobatan di bidang urologi sebelumnya.

Meskipun kecenderungan adanya keganasan urologi pada pasien dengan hematuria mikroskopis hampir 10%, tidak ada organisasi kesehatan yang merekomendasikan skrining rutin mikrohematuri pada pasien yang asimtomatik. Keputusan unruk melakukan urinalisis harus tetap berdasarkan evaluasi dan intepretasi klinis.3,4

Anamnesis3,4
1. identitas pasien 2. keluhan utama 3. riwayat penyakit sekarang warna BAK? Nyeri saat berkemih? Nyeri perut? Nyerit perut pada perubahan posisi? Darah yang keluar pada awal, akhir, atau sepanjang berkemih? Demam? Riwayat pernah seperti ini sebelumnya? Riwayat kesulitan berkemih? Tidak lampias? Menetes-netes? Riwayat trauma abdomen? edema periorbital pada pagi hari, berat badan, oliguria, munculnya urin berwarna gelap, dan adanya edema atau hipertensi
15 | P a g e

infeksi tenggorokan atau kulit nyeri sendi, ruam kulit, dan demam berkepanjangan pada remaja lemah, letih, dan lesu?

Pemeriksaan Fisik1,4
Dalam pemeriksaan fisik secara umum, langkah yang paling penting adalah untuk mengukur tekanan darah dan mengevaluasi adanya edema periorbital atau edema perifer. pemeriksaan kulit diperlukan untuk mencari purpura. Pemeriksaan fisik abdomen diindikasikan untuk mencari perabaan ginjal (Wilms tumor atau ginjal hydronephrotic). Pemeriksaan yang seksama alat kelamin juga penting. evaluasi oftalmologi rinci membantu dalam familial hematuria

Etiologi1,4 Hematuria dapat berasal dari glomerulus atau nonglomerular. Urin berwarna coklat, RBC gips, dan dismorfik (kecil cacat, cacat, kadang-kadang terfragmentasi) sel darah merah dan proteinuria sugestif glomerulus hematuria. Kemerahan atau merah muda urin, bagian dari pembekuan darah, dan eumorphic (ukuran normal, berbentuk biconcavely) eritrosit yang sugestif dari situs perdarahan nonglomerular.

Potensi penyebab hematuria pada anak-anak meliputi: glomerular hematuria o Tipis basement penyakit membran (hematuria familial jinak) o sindrom Alport o Immunoglobulin A (IgA) nefropati o Sindrom hemolytic-uremic o glomerulonefritis postinfectious o glomerulonefritis membranoproliferative o lupus nefritis o Anaphilactoid purpura (Henoch-Schnlein purpura)

16 | P a g e

Non-glomerular hematuria o Demam o olahraga berat o Trauma mekanis (masturbasi) o Haid o benda asing pada saluran kemih o Infeksi saluran kemih o Hiperkalsiuria / urolitiasis o Sicle cell disease / trait o Koagulopati o Tumor o Obat / racun (NSAID, antikoagulan, siklofosfamid, ritonavir, indinavir) o Kelainan anatomi (hidronefrosis, penyakit ginjal polikistik, malformasi vaskular) o hyperuricosuria

Pemeriksaan Laboratorium1,4
1.Urinalisis seorang anak dengan kencing berwarna merah memiliki hematuria itu wajib diperiksa. Analisis Dip strip penting pada pasien dengan urin gelap atau abnormal -muncul karena beberapa zat dapat menghitamkan urin dan memberikan penampilan hematuria . Tes dipstick urine saat ini salah satu alat yang paling berguna dan sensitif dalam mendeteksi hematuria . Tes ini didasarkan pada aktivitas peroksidase hemoglobin. Hal ini dapat mendeteksi jumlah jejak hemoglobin (bukan ada sel darah merah) dan mioglobin. Hasil positif palsu dapat terjadi (pewarna atau obatobatan tertentu, bit, oksalat). Secara singkat mencelupkan strip dalam urin, tekan kelebihan urine, dan membaca strip pada waktu yang disarankan (biasanya 1 menit). Dipstik memiliki sensitivitas 100 % dan spesifisitas 99 % dalam mendeteksi 1-5 sel darah merah per lapang pandang luas. Kehadiran hematuria yang paling penting untuk mengkonfirmasi, karena penyebab kedua normal dan abnormal (misalnya, hemoglobinuria, myoglobinuria) dapat menghasilkan hasil positif palsu. Konfirmasi membutuhkan pemeriksaan mikroskopik urin untuk kehadiran sel darah
17 | P a g e

merah dan gips. Semua elemen noncellular dan seluler harus dicatat dan direkam. Lebih dari 5 sel darah merah per lapang pandang besar umumnya dianggap abnormal. RBC gips mengindikasikan sumber glomerulotubular hematuria. Tidak adanya sel darah merah dan RBC gips meskipun tes dipstick positif menunjukkan hemoglobinuria atau myoglobinuria. Elemen seluler lainnya dalam sedimen urin (leukosit, WBC gips) mengarahkan ke diagnosis infeksi saluran kemih . Dalam hal yang terakhir ini, kultur urin harus dilakukan untuk menentukan organisme penyebab. Kristal , bakteri , protozoa , dan elemen lainnya juga dapat terlihat. Orangtua anak-anak dengan hematuria mikroskopik terisolasi harus diyakinkan bahwa waktu yang cukup tetap untuk merencanakan evaluasi bertahap, uji dipstick dan urinalisis mikroskopik harus diulang dua kali dalam waktu 2 minggu .

2. Mikroskop fase kontras: Sebuah pemeriksaan yang cermat terhadap urin untuk sejumlah besar sel darah merah dismorfik menunjukkan glomerulus sebagai sumber hematuria tersebut. Contoh urin yang dominan mengandung sel darah merah eumorphic menunjukkan sumber extrarenal (nonglomerular). Tes ini telah dilaporkan memiliki sensitivitas 83-95% dan spesifisitas 81-95%. Sensitivitas dan spesifisitas dapat bervariasi dari satu pemeriksa yang lain.

3. BUN / kreatinin serum: Peningkatan kadar BUN dan kreatinin menunjukkan penyakit ginjal yang signifikan sebagai penyebab hematuria.

4. Studi hematologi dan koagulasi: jumlah CBC dan kadang-kadang, jumlah trombosit dapat dilakukan pada pasien tertentu dengan sejarah yang jelas dari gangguan perdarahan. Secara umum, studi koagulasi dan jumlah CBC sering tidak menambahkan informasi tambahan dalam evaluasi hematuria. Pada populasi tertentu, sel sabit atau elektroforesis hemoglobin mungkin berguna dalam penegakan diagnosis penyakit sel sabit atau trait .

5. Kalsium urine: Hiperkalsiuria merupakan temuan relatif umum pada anak-anak. Pengukuran ekskresi kalsium urin baik menggunakan koleksi urin waktunya 24 jam untuk kalsium atau tempat urin rasio kalsium kreatinin dapat membantu dalam membangun hiperkalsiuria sebagai

18 | P a g e

penyebab hematuria. Sebuah ekskresi kalsium lebih dari 4 mg / kg / d atau urin rasio kalsium kreatinin lebih dari 0,21 dianggap abnormal .

6. Serologi test: Mengukur kadar komplemen serum penting jika diduga hematuria disebabkan oleh glomerula. Melengkapi tingkat serum rendah terlihat di PSGN, SLE, nefritis, endokarditis bakteri, dan glomerulonefritis membranoproliferative. Titer tinggi Antistreptolysin (ASTO) menunjukkan infeksi streptokokus baru-baru ini. Tingkat anti-DNase B juga indikasi infeksi baru streptokokus grup B dan mungkin positif bahkan ketika tingkat ASTO normal. Pernyataan terakhir ini relevan dalam PSGN sekunder terhadap infeksi kulit. Titer Antinuclear antibodi (ANA) titer dan pengukuran dsDNA yang paling membantu pada anak dengan dugaan nefritis SLE.

7. Kultur urin: pengambilan spesimen urin dengan cara midstream urinalisis untuk kultur sensitivitas dilakukan jika curiga ISK. Hal ini penting pada anak-anak muda, yang tidak bergejala khas ISK.

Pencitraan
1. USG Ginjal dan vesica urinaria: anomali saluran kemih, seperti hidronefrosis, hidroureter, nefrokalsinosis, tumor, dan urolitiasis, dapat segera terungkap dengan USG dibandingkan dengan studi pencitraan lain, sonografi cepat, noninvasif, mudah tersedia, dan tanpa paparan radiasi. Pada individu dengan obesitas berat, pencitraan yang lebih akurat struktur ginjal dan organ sekitarnya dapat dicapai hanya menggunakan CT scan. 2. Spiral CT scan sangat berguna dalam deteksi urolitiasis, tumor Wilms, dan penyakit ginjal polikistik. 3. Cystourethrograms penting dalam mendeteksi kelainan uretra dan kandung kemih yang dapat menyebabkan hematuria (misalnya sistitis ) . Studi radionuklida dapat membantu dalam evaluasi menghalangi bate . Urografi intravena jarang memberikan kontribusi informasi tambahan dalam evaluasi hematuria dan tidak perlu dapat mengekspos anak untuk radiasi pengion .

Prosedur
19 | P a g e

Biopsi ginjal jarang dilakukan dalam evaluasi hematuria tanpa gejala. Kebanyakan penelitian mengungkapkan kelainan histopatologi minimal pada anak-anak tersebut. Dalam sebuah survei terhadap nephrologists pediatrik di Amerika Utara , hanya 5% dari responden mengindikasikan bahwa mereka akan melakukan biopsi ginjal pada anak dengan hematuria tanpa gejala. Alasan utama untuk melakukan biopsi dalam survei yang kepentingan akademis, tekanan orang tua untuk diagnosis, dan kepedulian terhadap dampak ekonomi masa depan anak. Di sisi lain, kehadiran simultan proteinuria , peningkatan kreatinin serum , hipertensi , riwayat klinis yang mencurigakan , atau pencitraan / laboratorium kelainan lain mungkin membenarkan biopsi ginjal .

Dengan demikian, indikasi relatif untuk melakukan biopsi ginjal pada pasien dengan hematuria adalah sebagai berikut : proteinuria signifikan Fungsi ginjal normal Hematuria persisten berulang Gross hematuria berulang riwayat keluarga stadium akhir penyakit ginjal

Cystoscopy umumnya tidak diperlukan pada anak dengan nonglomerular hematuria. Satusatunya indikasi adalah adanya massa kandung kemih yang mencurigakan yang terlihat pada USG. Biopsi kulit dengan immunostaining untuk 5 ( IV ) rantai ini sangat berguna ketika kecuri gaan X -linked sindrom Alport tinggi.

Penyakit Penyebab Hematuria


Benign Familial Hematuria (BFH) Benign Familial Hematuria adalah adanya hematuria persisten familial yang timbul tanpa disertai proteinuria, progresi menjadi gagal ginjal ataupun hilangnya pendengaran. Banyak, meskipun tidak semua diantara mereka yang mempunyai thin glomerular basement membranes. Benign Familial Hematuria biasanya menunjukkan gejala mikrohematuria persisten, sering berupa mikrohematuria intermiten, dan jarang sekali sebagai hematuria gross episodik. Benign Familial
20 | P a g e

Hematuria bisa terjadi secara autosomal resesif, autosomal dominan atau sporadik. Biasanya Benign Familial Hematuria terdeteksi pada saat pemeriksaan urin rutin.

Thin Basement Membranes Thin basement membrane (TBM) terjadi pada 5,2-9,2% populasi umum. Adanya defek pada kolagen tipe IV membuktikan bahwa pasien dengan BFH atau TBM adalah carrier dari mutasi sindrom Alport. Riwayat keluarga yang detail tentang gagal ginjal dan ketulian harus dicari. BFH mempunyai prognosis yang baik, namun harus di-follow up secara teratur dalam hal: proteinuria, hilangnya pendengaran atau gejala ekstra renal lainnya.

Glomerulonefritis Acute Post-Infectious Glomerulonephritis (APIGN) Penderita dengan APIGN biasanya menunjukkan gejala hematuria gross dan sembab yang mendadak setelah mengalami faringitis atau impetigo sebelumnya. Untuk menegakkan diagnosis APIGN harus dicari adanya riwayat infeksi oleh kuman streptokokus sebelumnya (ASO titer yang tinggi atau uji Streptozyme yang positive dan/atau kultur tenggorok yang positif terhadap Streptococcus -hemoliticus) dan kadar komplemen C3 yang rendah. Proteinuria dan sel darah merah dalam urin dideteksi dengan uji dipstick. Pemeriksaan mikroskop urin penting pada penderita yang menunjukkan gejala-gejala proteinuria, hipertensi, atau sembab. Mikrohematuria dapat berlanut sampai 2 tahun pada anak-anak dengan APIGN.

Nephritis and IgA Nephropathy Pasien dengan nefropati IgA menunjukkan gejala spesifik berupa hematuria gross berulang, atau hematuria mikroskopik. Hematuria dan/atau proteinuria umumnya sudah terdeteksi sebelum timbulnya purpura pada pasien dengan Purpura Henoch-Schnlein (HSP).

Glomerulonefritis Progresif Cepat (GNPC) Pasien datang dengan gejala hematuria gross, tetapi kadang-kadang dengan hematuria mikroskopik. Biasanya terjadi perburukan fungsi ginjal yang berlangsung cepat. GNPC dapat idiopatik atau sekunder akibat nefropati IgA, granulomatosis Wegener, polyangiitis, sindrom Goodpasture, GNAPS, dan nefritis Purpura Henoch-Schnlein (HSP).
21 | P a g e

Nefritis herediter Sindrom Alport atau nefritis herediter adalah akibat mutasi pada gene encoding untuk alpha 5 strand of type IV collagen yang berakibat suatu abnormalitas pada membaran basal glomerulus. Sindrom Alport biasanya terjadi pada masa akan-anak dengan gejala hematuria gross atau mikroskopik. Episode hematuria biasanya timbul setelah infeksi saluran napas atas.

Nefritis interstitial Gejala khas berupa lelah, malaise, dan nyeri pinggang. Jumlah kemih bisa meningkat, menurun atau normal. Urinalisis dapat menunjukkan hematuria, proteinuria ringan, piuria dengan torak leukosit den eosinofil. Nefritis interstitialis tidak pernah berupa isolated hematuria atau hematuria gross.

Infeksi Infeksi saluran kemih paling sering menimbulkan hematuria gross, tetapi jarang menimbulkan isolated microhematuria. Infeksi saluran kemih yang disebabkan oleh bakteri menunjukkan gejala-gejala berupa demam, nyeri pinggang atau nyeri perut, dan gejala-gejala disuria, frequency, atau ngompol. Sistitis adenovirus menunjukkan gejala disuria dan hematuria gross.

Kelainan hematologi Pasien dengan sickle cell disease atau trait menunjukkan gejala hematuria gross tanpa nyeri. Hematuria biasanya berulang, dan biasanya berasal dari ginjal kiri. Kadang-kadang berupa mikrohematuria asimtomatik. Koagulopati dan trombositopenia jarang menimbulkan hematuria gross. Kelainan koagulopati perlu dicurigai apabila tidak ditemukan penyebab lain terjadinya hematuria gross asimtomatik, pasien dengan adanya riwayat perdarahan dalam keluarga dan riwayat adanya memar atau perdarahan ditempat lain.

Nefrolithiasis/Hiperkalsiuria Gejala nefrolitiasis bervariasi dengan kombinasi kolik ginjal, hematuria gross, mikrohematuria asimtomatik, atau ditemukan secara kebetulan pada waktu pencitraan.

22 | P a g e

Kelainan struktural/massa Hematuria gross dapat terjadi pada trauma minor pada pasien dengan kista ginjal atau hidronefrosis akibat obstruksi pada daerah ureteropelvic junction.

Anomali vaskuler Trombosis vena renalis jarang menunjukkan gejala hematuria gross, tetapi thrombosis vena renalis merupakan penyebab penting terjadinya hematuria pada masa neonatus. Malformasi arteriovenous saluran kemih dan hemangioma jarang menyebabkan hematuria gross episodik. Sangat sulit didiagnosis, walaupun dengan sitoskopi dan angiografi renal.

Kelainan urologik Stenosis meatal dapat merupakan penyebab hematuria gross maupun mikroskopik, terutama pada periode neonatus. Polip kandung kemih atau ulserasi jarang menyebabkan hematuria pada anak.

Latihan fisik Latihan fisik yang berat dapat menimbulkan hematuria gross. Mikrohematuria dapat juga timbul pada latihan fisik, sebaiknya dilakukan pemeriksaan urine 48 jam setelah pasien selesai melakukan latihan fisik. Mikrohematuria juga sering dialami wanita muda pada awal menstruasinya.

Diagnosa Banding
Diagnose banding dari hematuria dibagi menjadi 2, yaitu yang glomerular dan yang nonglomerular hematuria. Glomerular hematuria:

Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis Hypercalciuria IgA Nephropathy Systemic Lupus Erythematosus


Trauma

Non glomerular hematuria:


23 | P a g e

Urinary Tract Infection Urolithiasis Urinary tract trauma atau injury Trauma Tumor buli-buli

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yaitu dengan mengeliminasi penyebab yang mendasarinya. Jika tidak ada kondisi serius yang menyebabkan hematuria, tidak memerlukan pengobatan. Hematuria disebabkan oleh ISK diobati dengan antibiotik, urinalisis harus diulang 6 minggu setelah pengobatan antibiotik berakhir untuk memastikan infeksi telah diselesaikan.1,4

Medical Care Asimtomatik hematuria umumnya tidak memerlukan pengobatan. Dalam kondisi yang normal dari gejala klinis, laboratorium, atau pencitraan, pengobatan mungkin diperlukan sesuai dengan diagnosis utama.

Intervensi bedah Intervensi bedah mungkin diperlukan jika ada kelainan anatomi tertentu, seperti obstruksi ureteropelvic junction, tumor, atau urolitiasis yang ssignifikan.

diet Modifikasi diet biasanya tidak diindikasikan kecuali untuk anak-anak yang mungkin memiliki kecenderungan untuk hipertensi atau edema sebagai akibat dari proses penyakit utama mereka (misalnya, nefritis). Pada pasien ini, diet rendah sodium dapat membantu. Selain itu, diet yang mengandung jumlah harian yang direkomendasikan (RDA) untuk kalsium ditambah diet rendah garam mungkin bermanfaat pada anak dengan hiperkalsiuria dan hematuria. 1,4

aktivitas

24 | P a g e

aktivitas anak dengan asimtomatik hematuria tidak harus dibatasi. Namun, anak-anak dan orang tua mereka harus diberitahu bahwa olahraga berat dapat memperburuk hematuria. Pembatasan dalam kegiatan fisik dapat diindikasikan pada anak dengan hipertensi berat atau penyakit kardiovaskular.

Algoritma Hematuria

Bagan 1. Non-glomerular hematuria1

Bagan 2. hematuria1

25 | P a g e

Bagan 3. Glomerular hematuria1

Prognosis
Prognosis pasien dengan hematuria terisolasi asimtomatik baik. Prognosis utama untuk berbagai kondisi yang berhubungan dengan hematuria tergantung pada kondisi penyakit utama yang menyebabkan hematuria pada tempa pertama.1,4

26 | P a g e

Daftar Pustaka 1. Sanjeev Gulati. Hematuria. Maret 2013. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/981898-differential. 25 Agustus 2013. 2. Scanlon VC, Sanders T. Essential of anatomy and physiology. 5thed. US: FA Davis Company; 2007. 3. Purnomo BB. Dasar-dasar Urologi. 3rd ed. Malang: CV Sagung seto. 2011.h.22-35. 4. Emil A. Tanagho. Smiths General Urology. 17th ed. USA: McGraw Hill: 2008.p.36-45.

27 | P a g e