Pendahuluan

Kusta adalah infeksi mikobakteri kronis yang mempengaruhi sekitar 1,15 juta orang, terutama di Brasil, India, Indonesia, Myanmar dan Nigeria. Ini penurunan yang signifikan pada 10-12 juta orang yang terkena dampak 12 tahun yang lalu mengikuti pengenalan multidrug therapy (MDT). Organisasi Kesehatan Dunia dan negara-negara anggota yang bekerja untuk menghilangkan kusta sebagai masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia pada akhir tahun 2000, yaitu, untuk mengurangi prevalensi menjadi kurang dari satu kasus per 10 000 penduduk.1-4 Gambaran klinis utama kusta berbagai lesi kulit dan kerusakan saraf perifer batang, yang menyebabkan anestesi dan kelumpuhan menyebabkan perubahan trofik dan cacat yang merupakan karakteristik dari kusta. Neuropati pada kusta mempengaruhi saraf dermal kecil dan batang saraf perifer. Kerusakan saraf terjadi pada penderita kusta yang tidak diobati dan juga mereka yang menjalani kemoterapi dan ketika pengobatan ditarik sebagai akibat neuritis terkait dengan pembalikan dan eritema nodosum leprosum (ENL) reaksi. 1-4 Kusta merupakan penyakit infeksi yang kronik, dan penyebabnya ialah Mycobacterium leprae yang bersifat intraselular obligat. Saraf perifer sebagai afinitas pertama, lalu kulit dan mukosa traktus respiratorius bagian atas, kemudian dapat ke organ lain kecuali susunan saraf pusat. 1-4

Isi
Definisi Kusta atau morbus Hansen merupakan penyakit infeksi yang kronik, dan penyebabnya ialah Mycobacterium leprae yang bersifat intraselular obligat. Saraf perifer sebagai afinitas pertama, lalu kulit dan mukosa traktus respiratorius bagian atas, kemudian dapat ke organ lain kecuali susunan saraf pusat.
1-4

Sinonim Lepra, morbus Hansen

Epidemiologi Masalah epidemiologi masih belum terpecahkan, cara penularan belum diketahui pasti hanya berdasarkan anggapan klasik yaitu melalui kontak langsung antar kulit yang lama dan erat. Anggapan kedua ialah secara inhalasi,sebab M.leparae masih dapat hidup beberapa hari dalam droplet. Sejumlah besar pasien lepromatosa yang tidak diobati , ditemukan organisme pada mukosa hidung dan sekresi nya, bahkan sebelum tanda dan gejala muncul, dan sekitar 50% dari pasien memiliki hubungan intim dengan orang yang terinfeksi, biasanya dalam anggota rumah. Kontak singkat memilki sedikit risiko penularan. 1-4 Penyebaran penyakit kusta dari suatu tempat ke tempat lain sampai tersebar ke seluruh dunia,tampaknya disebabkan oleh perpindahan penduduk yang terinfeksi penyakit tersebut. Masuknya kusta ke pulau-pulau Melanesia termasuk Indonesia diperkirakan terbawa oleh orang-orang cina. Distribusi penyakit ini tiap-tiap negara maupun dalam negara sendiri ternyata berbeda-beda.Demikian pula penyakit kusta menurun atau menghilang pada suatu negara sampai saat ini belum jelas benar. 1-4 Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan adalah patogenesis kuman penyebab, cara penularan, keadaan sosial ekonomi dan lingkungan, varian genetik yang berhubungan dengan kerentanan, perubahan imunitas, dan kemungkinan adanya reservoir diluar manusia. Penyakit kusta masa kini lain dengan kusta tempo dulu,tetapi meskipun demikian masih banyak hal-hal yang belum jelas diketahui,sehingga masih merupakan tantangan yang luas bagi para ilmuwan untuk pemecahannya. Belum ditemukan medium artifisial ,mempersulit dalam mempelajari sifat-sifat M. Leprae. Sebagai sumber infeksi hanyalah manusia,meskipun masih dipikirkan adanya kemungkinan di luar manusia. Penderita yang mengandung M. Leprae sampai 103per gram jaringan,penularannya tiga sampai sepuluh kali lebih besar dibanding dengan penderita yang hanya mengandung 107 basil per gram jaringan. Kusta bukan penyakit keturunan. Kuman dapat ditemukan di kulit,folikel rambut, kelenjar keringat, air susu ibu,jarang di dapat di dalam urin. Sputum dapat mengandung banyak M.leprae yang berasal dari traktus respiratorius bagian atas.Tempat implantasi tidak selalu menjadi tempat lesi pertama.Dapat menyerang semua umur, anak-anak lebih rentan daripada orang dewasa. Di Indonesia penderita anak-anak dibawah umur 14 tahun didapatkan lebih kurang 13% tetapi anak

dibawah umur 1 tahun jarang sekali. Saat ini usaha pencatatan penderita dibawah usia 1 tahun penting dilakukan untuk dicari kemungkinan ada tidaknya kusta kongenital. Frekuensi tertinggi terdapat pada kelompok umur antara 25-35 tahun. 1-4 Kusta terdapat dimana-mana terutama di Asia, Afrika, Amerika Latin ,daerah tropis dan subtropis, serta masyarakat yang sosial ekonominya rendah. Makin rendah sosial ekonomi makin berat penyakitnya, sebaliknya faktor social ekonomi tinggi sangat membantu penyembuhan.Ada variasi reaksi terhadap infeksi M. Leprae yang mengakibatkan varian gambaran klinis (spektrum dan lain-lain) di pelbagai suku bangsa.Hal ini diduga disebabkan oleh faktor genetik yang berbeda. 1-4 Pada tahun 1991 World Health Assembly membuat resolusi tentang eliminasi kusta sebagai problem kesehatan masyarakat pada tahun 2000 dengan menurunkan prevalensi kusta menjadi dibawah 1 kasus per 10.000 penduduk. Di Indonesia hal ini dikenal sebagai Eliminasi Kusta tahun 2000 (EKT 2000) 1-4 Jumlah kasus kusta di seluruh dunia selama 12 tahun terakhir ini telah menurun 85% di sebagian besar negara atau wilayah endemis.Kasus yang terdaftar pada permulaan tahun 1997 kurang lebih 890.000 penderita. Walaupun penyakit ini masih merupakan problem kesehatan masyarakat di 55 negara atau wilayah, 91% dari jumlah kasus berada di 16 negara , dan 82% nya di 5 negara yaitu Brazil, India , Indonesia , Myanmar dan Nigeria. Di Indonesia jumlah kasus kusta yang tercatat pada akhir maret 1997 adalah 31.699 orang,distribusi juga tidak merata,yang tertinggi antara lain di Jawa Timur,Jawa Barat dan Sulawesi Selatan. Prevalensi di Indonesia per 10.000 penduduk adalah 1,57. 1-4 Menurut laporan resmi yang diterima dari 105 negara dan wilayah, prevalensi terdaftar global penyakit kusta pada awal tahun 2012 mencapai 181 941 kasus. Jumlah kasus yang terdeteksi selama 2011 adalah 219 075 manakala pada tahun 2010 tercatat sebanyak 228 474. 5 Beberapa negara masih mencatat endemisitas tinggi terutama di beberapa daerah di Brazil, Indonesia, Filipina, Republik Demokratik Kongo, India, Madagaskar, Mozambik, Nepal, dan Republik Tanzania. Semua negara endemik tetap sangat berkomitmen untuk menghilangkan penyakit, dan terus mengintensifkan kegiatan pengendalian kusta mereka. 5 Kusta merupakan penyakit yang menyeramkan dan ditakuti oleh karena dapat terjadi ulserasi,mutilasi dan deformitas. Penderita kusta bukan menderita karena penyakit saja,tetapi juga karena dikucilkan masyarakat sekitarnya. Hal ini akibat kerusakan saraf besar yang ireversibel di wajah

dan ekstremitas,motorik,dan sensorik,serta dengan adanya kerusakan yang berulang-ulang pada daerah anestetik disertai paralisis dan atrofi otot. 1-4

Etiologi Kuman penyebab adalah Myocobacterium leprae yang ditemukan oleh G.A HANSEN pada tahun 1874 di Norwegia, yang sampai sekarang belum juga dapat dibiakkan dalam media artifisial. Organisme ini dianggap menular melalui oleh sekresi dan nasal droplet. M. Leprae berbentuk basil dengan ukuran 3-8Um x 0.5 Um, tahan asam dan alkohol serta Gram-positif. Kuman ini memunyai afinitas terhadap makrofag dan sel Schwann, replikasi yang lambat di sel Schwann menstimulasi cell-mediated immune response , yang menyebabkan reaksi inflamasi kronik. 1-4

Gambaran bentuk kuman Mycobacterium leprae

Gambar menunjukkan M. leprae dari lesi di kulit penderita kusta

Patogenesis Sebenarnya M.leprae mempunyai patogenitas dan daya invasi yang rendah,sebab penderita yang mengandung kuman lebih banyak belum tentu memberikan gejala yang lebih berat,bahkan dapat sebaliknya. Ketidaksetimbangan antara derajat infeksi dengan derajat penyakit,tidak lain disebabkan oleh respon imun yang berbeda yang menggugah timbulnya reaksi granuloma setempat atau menyeluruh yang dapat sembuh sendiri atau progresif. Oleh Karena itu penyakit kusta dapat disebut sebagai penyait imunologik. Gejala klinisnya lebih sebanding dengan tingkat reaksi selularnya daripada intensitasnya infeksinya.3,4 Kusta bukanlah penyakit yang sangat menular. Sarana utama penularan adalah dengan penyebaran aerosol dari sekret hidung yang terinfeksi pada mukosa hidung dan mulut terbuka. Kusta tidak umumnya menyebar melalui kontak langsung melalui kulit utuh, meskipun kontak dekat adalah yang paling rentan. 3,4

Masa inkubasi kusta adalah 6 bulan sampai 40 tahun atau lebih. Masa inkubasi rata-rata adalah 4 tahun untuk kusta tuberkuloid dan 10 tahun untuk kusta lepromatosa. 3,4 Daerah yang paling sering terkena kusta adalah saraf perifer dangkal, kulit, selaput lendir saluran pernapasan bagian atas, ruang anterior dari mata, dan testis. Daerah-daerah tersebut cenderung bagian dingin dari tubuh. Kerusakan jaringan tergantung pada sejauh mana imunitas diperantarai sel diungkapkan, jenis dan luasnya penyebaran bacillary dan perkalian, penampilan yang merusak jaringan komplikasi imunologi (yaitu, reaksi lepra), dan pengembangan kerusakan saraf dan gejala sisa. 3,4 M. leprae adalah bakteri intraseluler obligat, asam-cepat, gram positif basil dengan afinitas untuk makrofag dan sel Schwann. Untuk sel Schwann pada khususnya, mengikat mikobakteri ke domain G dari rantai alpha laminin-2 (hanya ditemukan di saraf perifer) dalam lamina basal. Replikasi lambat mereka dalam sel Schwann akhirnya merangsang respon kekebalan yang dimediasi sel, yang menciptakan reaksi peradangan kronis. Akibatnya, pembengkakan terjadi di perineurium, menyebabkan iskemia, fibrosis, dan kematian aksonal. 3,4 Urutan genom M leprae hanya selesai dalam beberapa tahun terakhir. Satu penemuan penting adalah bahwa meskipun itu tergantung pada host untuk metabolisme, mikroorganisme

mempertahankan gen untuk pembentukan dinding sel mikobakteri. Komponen dinding sel merangsang antibodi immunoglobulin M dan tuan diperantarai sel respon imun, sementara juga moderator kemampuan bakterisidal makrofag. 3,4 Kekuatan dari sistem kekebalan inang mempengaruhi bentuk klinis dari penyakit ini. Kuat diperantarai sel imunitas (interferon-gamma, interleukin [IL] -2) dan hasil respon yang lemah humoral dalam bentuk ringan dari penyakit, dengan terdefinisi dengan baik saraf yang terlibat dan beban bakteri yang lebih rendah. Sebuah respon humoral yang kuat (IL-4, IL-10), tetapi hasil kekebalan yang relatif tidak ada sel-dimediasi pada kusta lepromatosa, dengan lesi luas, kulit yang luas dan keterlibatan saraf, dan beban bakteri tinggi. Oleh karena itu, spektrum penyakit yang ada seperti yang diperantarai sel imunitas mendominasi dalam bentuk ringan kusta dan menurun dengan meningkatnya keparahan klinis. Sementara itu, kekebalan humoral relatif tidak ada pada penyakit ringan dan meningkat dengan tingkat keparahan penyakit. 3,4 Toll-like receptors (TLRs) juga mungkin memainkan peran dalam patogenesis kusta . M leprae mengaktifkan TLR2 dan TLR1, yang ditemukan pada permukaan sel Schwann, terutama dengan kusta tuberkuloid. Meskipun ini pertahanan kekebalan yang dimediasi sel yang paling aktif dalam bentuk

ringan dari kusta, juga mungkin bertanggung jawab untuk aktivasi gen apoptosis dan, akibatnya, timbulnya bergegas kerusakan saraf ditemukan pada orang dengan penyakit ringan. Alpha-2 reseptor laminin ditemukan dalam lamina basal sel Schwann juga merupakan target masuk untuk M leprae ke dalam sel, sedangkan aktivasi dari jalur erbB2 reseptor tirosin kinase signaling telah diidentifikasi sebagai mediator dari demielinasi pada kusta . 3,4 Aktivasi makrofag dan sel dendritik, baik antigen-penyajian sel, terlibat dalam respon kekebalan host terhadap M leprae. IL-1beta diproduksi oleh antigen-penyajian sel yang terinfeksi oleh mycobacteria telah ditunjukkan untuk merusak pematangan dan fungsi sel dendritik. [5] Karena basil telah ditemukan dalam endotelium kulit, jaringan saraf, dan mukosa hidung, sel-sel endotel juga berpikir untuk berkontribusi pada patogenesis kusta. Jalur lain dimanfaatkan oleh M leprae adalah jalur ubiquitin-proteasome, dengan menyebabkan apoptosis sel kekebalan tubuh dan tumor necrosis factor (TNF) -alpha/IL-10 sekresi. Sebuah peningkatan mendadak dalam T-sel kekebalan bertanggung jawab untuk tipe I reaksi reversal. Ketik II hasil reaksi dari aktivasi TNF-alpha dan pengendapan kompleks imun pada jaringan dengan infiltrasi neutrophilic dan dari aktivasi komplemen pada organ. Satu studi menemukan bahwa siklooksigenase 2 diungkapkan di microvessels, berkas saraf, dan serat saraf terisolasi dalam dermis dan subcutis selama reaksi reversal. 3,4 Bila basil M.leprae masuk kedalam tubuh seseorang, dapat timbul gejala klinis sesuai dengan kerentanan orang tersebut. Bentuk tipe klinis bergantung pada system imunitas seluler (SIS) penderita. SIS baik akan tampak gambaran klinis kearah tuberkuloid, sebaliknya SIS rendah memberikan gambaran lepromatosa. 3,4

Patofisiologi Lepra Patogenesis Kerusakan Saraf pada Pasien Kusta:

Gejala Klinis Diagnosis penyakit kusta didasarkan gambaran klinis,bakterioskopis dan histopatologis. Diantara ketiganya,diagnosis secara klinislah yang terpenting dan paling sederhana. Hasil bakterioskopis memerlukan waktu paling sedikit 15-30 menit,sedangkan hiostopatologik 10-14 hari. Kalau memungkinkan dapat dilakukan tes lepromin (Mitsuda) untuk membantu penentuan tipe,yang hasilnnya baru dapat diketahui setelah 3 minggu Penentuan tipe kusta perlu dilakukan agar dapat menetapkan terapi yang sesuai. Bila basil M.leprae masuk kedalam tubuh seseorang,dapat timbul gejala klinis sesuai dengan kerentanan orang tersebut. Bentuk tipe klinis bergantung pada sistem imunitas seluler (SIS) penderita. SIS baik akan tampak gambaran klinis kearah tuberkuloid,sebaliknya SIS rendah memberikangambaran lepromatosa. Ridley dan Jopling memperkenalkan istilah spektrum determinate pada penyakit lepra yang terdiri atas berbagai tipe, yaitu: TT: tuberkuloid polar, bentuk yang stabil Ti: tuberkuloidindefinite BT:borderline tuberculoid BB:mid borderline BI :borderline lepromatous Li: lepromatosaindefinite LL: lepromatosa polar, bentuk yang stabil Tipe 1 (indeterminate) tidak termasuk dalam spektrum. TT adalah tipetuberkuloid polar, yakni tuberkuloid 100%, merupakan tipe yang stabil,jadi tidak mungkin berubah tipe. Begitu juga LL adalah tipe lepromatosa polar, yakni lepromatosa 100%,juga merupakan tipe yang stabil yang tidak mungkin berubah lagi. Sedangkan tipe antara Ti dan Li disebut tipe borderline atau campuran, berarti campuran antara tuberkuloid dan lepromatosa.BB adalah tipe campuran50% tuberkuloid dan 50% lepromatosa. BT dan Ti lebih banyak tuberkuloidnya,sedang BL dan Li lebih banyak lepromatosanya. Tipe-tipe campuran ini adalahtipe yang labil, berarti dapat beralih tipe, baik ke arah TT maupun LL.Zonaspektrum kusta menurut berbagai klasifikasi dapat dilihat dibawah.