Anda di halaman 1dari 17

RESPONSI KASUS I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Suku Agama Pendidikan Status Perkawinan Pekerjaan Alamat Tanggal MRS Tanggal Pemeriksaan II. III. KELUHAN UTAMA ANAMNESA KHUSUS : Kuswandi : 74 Tahun : laki-laki : Jawa Indonesia : Islam : SMA : Menikah : : Perum Prima Graha no 22 Denpasar : 3 April 2005 : 7 April 2005

Luka di kaki kanan Pasien mengeluh luka di kaki kanan sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya luka dikatakan bentuknya seperti kutu air, lama-kelamaan luka semakin meluas dan dan dikatakan semakin dalam sehingga seperti berlubang, perdarahan dikatakan tidak ada, nanah ada nyeri tidak ada. Awalnya luka tersebut hanya dikompres dengan air hangat, karena tidak menghilang maka kemudian dibawa ke dokter seminggu sebelum masuk rumah sakit dan diberi salep (penderita lupa namanya) tetapi keluhan tidak menghilang. Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien sempat mengalami panas badan tinggi. turun dengan obat penurun panas. menggigil tidak ada, berkeringat seusai panas tidak ada tanpa disertai batuk-batuk dan pilek. Keluhan panas tersebut hanya dirasakan selama sehari setelah minum obat penurun panas keluhan dirasakan menghilang. Kepala pusing tidak ada dan nyeri sendi tidak ada. Pasien juga mengatakan kalau sering merasa lapar dan nafsu makannya cenderung meningkat, sering merasa haus dan frekwensi kencingnya juga meningkat. Hal ini mulai dirasakan kurang lebih sejak dua tahun yang lalu. Penderita mengatakan

sebelumnya dirinya agak gemuk akan tetapi sekarang sudah lebih kurus. Penderita juga mengatakan dulu dirinya pernah merasa tebal pada kedua tangan dan kaki. Buang air besar penderita dikatakan biasa. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA Pasien diketahui menderita diabetes militus sejak lebih kurang satu tahun yang lalu, diakatakan kontrol teratur di dokter dan diberikan obat yang namanya lupa. Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan ginjal disangkal. RIWAYAT PENGOBATAN Riwayat pengobatan : Pasien sempat dibawa ke Rumah Sakit Graha Asih dirawat selama enam hari dengan keluhan yang sama dan kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Sanglah. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan penderita. RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL Riwayat sosial : pasien merupaka seorang perokok sejak usia kira-kira 13 tahun dan peminum alkohol aktif sejak lebih kurang 40 tahun yang lalu. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya dulu merupakan orang yang gemuk. IV. ANAMNESA UMUM ( 23 April 2005 ) A. KELUHAN UMUM Perasaan nyeri Rasa lelah Faal umum Nafsu kerja Berat badan Panas badan Bengkak Ikterus Nafsu makan : tidak ada : ada : menurun : menurun : menurun : tidak ada : tidak ada : tidak ada : meningkat

Rasa haus Tidur

: ada : dengan 1 bantal

B. KELUHAN DI KEPALA Penglihatan di waktu siang Penglihatan di waktu malam Berkunang-kunang Sakit pada mata Pendengaran Keseimbangan Kotoran telinga Hidung darah ingus nyeri Lidah Gigi Gangguan bicara Gangguan menelan C. KELUHAN ALAT DI LEHER Kaku kuduk Sesak di leher Pembesaran/nyeri kel. Limpe Pembesaran/nyeri kel. Tiroid Pembengkakan kel. Leher Lain-lain D. KELUHAN ALAT DADA Sesak nafas Sesak nafas malam hari Sesak nafas kumat-kumatan Ortopneu Nyeri waktu nafas Nafas berbunyi : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : biasa : biasa : tidak ada : tidak ada : normal : tidak bisa dievaluasi : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : normal : normal : tidak ada : tidak ada

Nyeri daerah jantung Berdebar-debar Nyeri Retrosternal Batuk Riak Hemoptoe E. KELUHAN DI PERUT Membesar Mengecil Pembengkakan Nyeri spontan Nyeri tekan Nyeri bila Makan Berak Lapar Mual Muntah Obstipasi Melena Feses Diare : : berair warna darah lendir Air kencing Warna Jumlah Nokturia Inkontinensia alvi Inkontinensia urine

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : kuning agak kehitaman : tidak ada : tidak ada : kuning : 150 cc setiap kali kencing : ada : tidak ada : tidak ada

Frekuensi : 8-10x sehari

F. KELUHAN TANGAN DAN KAKI Gerakan kaki terganggu Nyeri spontan Nyeri tekan Nyeri dalam Kesemutan Gerakan tangan terganggu Gangguan sendi Luka-luka Gangren Rasa mati Lebih kurus Oedema Nekrosis Kelainan kuku Kelainan kulit G. KELUHAN LAIN Alat lokomotorik Tulang Otot Kel. Limfe Kel. Hipertiroid Kel. Hipotiroid Kel. Endokrin Lain-lain V. ANAMNESIS TAMBAHAN Makanan Intoksikasi Merokok Alkohol Candu : Kualitas Kuantitas : cukup : cukup : tidak ada : ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Obat-obatan Keluarga Penyakit menular Penyakit keturunan

: tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada Penyakit venerik : tidak ada

Penyakit yang berhubungan dengan pekerjaan

VI.

PEMERIKSAAN UMUM ( 23 April 2005 ) A. KESAN UMUM Kesan sakitnya Tinggi badan Suhu badan Berat badan Tidur dengan Tidur miring kiri Otot Tenang Tidak tenang Kejang : sedang : 165 cm : 36,5oC : 64 kg : 1 bantal : bisa : normal : ada : tidak ada : tidak ada Kesadaran Keadaan gizi Anemia Ikterus Sianosis Oedema Keadaan kulit Afoni Afasia Anatria Tremor : E4V5M6 : baik : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Tidur miring kanan : bisa

B. KEADAAN PEREDARAN DARAH Tekanan Nadi Isi Gelombang Irama nadi di lengan femoralis Kelainan arteri abdominalis : tidak ada : 130/60 mmHg : 80 x/menit : cukup : teratur : teratur : tidak ada : tidak ada Kelainan nadi P. Different P. Paradok P. Magnus P. Parvus P. Alternan : : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Kelainan pada arteri Kelainan nadi arteri

Lain-lain

: tidak ada

C. KEADAAN KULIT Penyakit kulit Luka-luka Pigmentasi Anemia Ikterus Dermografi D. PERNAFASAN Tipe Frekwensi Teratur Ekspirasi Inspirasi Stridor : torako abdominal : 20 x/menit : ada : normal : normal : tidak ada Kelainan pernafasan Oligpnoe Polipnoe Ortopnoe Dispnoe Nafas cuping hidup Pernafasan berbunyi VII. PEMERIKSAAN KHUSUS A. KEPALA Tenggorokan Bentuk Nyeri tekan Lain-lain Muka Kel. Kulit Otot Tumor Oedem : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada sianosis ikterus reflek cahaya pupil : +/+ : isokor : -/: -/: normal : tidak ada : tidak ada Mata Letak Anemia : normal : -/Pergerakan : N/N : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada Petekie Hematom Oedem Dehidrasi Turgor : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : normal

Elastisitas kulit : normal

Tidak teratur : tidak ada

Kakheksia Kel. Parotis Hidung Ingus Meatus Saddle nose Lidah Besar Bentuk Papil Frenulum Pergerakan Permukaan Bibir

: tidak ada : normal : tidak ada : normal : tidak ada : tidak ada : normal : normal : normal : normal : normal : kering, pecah-pecah

Kornea

: N/N

Konvergensi : +/+ Konjunctiva : N/N Kel. Lakrimalis : N/N Tek. Intraokuler :N/N Telinga Cairan Drumhead Procesus Mastoideus Faring Mucosa : normal : N/N : -/: -/Pendengaran : N/N

Tonsil Gigi & gusi : normal Dinding Uvula B. LEHER Inspeksi Laring Lokalisasi Besarnya Gerakan saat Menelan Palpasi JVP Kaku kuduk Tumor Kelenjar : PR + 0 cmH2O : tidak ada : tidak ada : normal Tulang Laring Kel. Tiroid : normal Denyutan : : normal : normal

: T1/T1 : normal : normal

Pem.kel.Limpe : tidak ada Bendungan vena : tidak ada : normal

: normal : normal : normal

C. KETIAK Kulit ketiak Tumor Kelenjar : normal : tidak ada : tidak membesar

Pembuluh darah : normal D. THORAK DEPAN Inspeksi Fossa supraclavicula kanan kiri Lengkung sudut epigastrium Vousure cardiac Simetri thorak Pergerakan waktu bernafas Pembuluh darah kulit Denyutan ictus cordis Palpasi Pergerakan nafas : simetris Vokal fremitus Kulit Luasnya Irama Getaran/thriil Perkusi Paru : Batas bawah kanan Batas bawah kiri Pergerakan : ICS VI : ICS VII : N/N Jantung : Batas kanan Batas kiri Batas atas : 1 cm PSL D : MCL ICS IV : ICS II : ada : N/N : normal : normal : teratur : tidak ada Iktus cordis Lokalisasi : teraba : MCL kiri ICS IV Otot Tulang Mamma : normal : normal : N/N : normal : normal : < 90o : simetris : N/N : N/N Clavicula : N/N Sternum Sela iga Kulit Mamma : normal : N/N : N/N : N/N

: tidak ada Otot thorak : N/N Spider nevi : tidak ada

: tidak tampak ictus cordis

Perbandingan perkusi : Sonor/Sonor Pinggang

Auskultasi Paru Suara nafas Jantung : vesikuler +/+ Bunyi jantung : S1 S2 Tgl reg Murmur Suara nafas tambahan : Rhonki -/Bronkofoni : -/Puntum maksimum : Kual/kuantitas Wispered pectoriloque: -/Derajat Penyebaran :: :: tidak ada

E. THORAK BELAKANG Inspeksi Bentuk Pergerakan Tulang Otot Kulit Perkusi Batas bawah kanan Peranjakan Batas bawah kiri Peranjakan : Th IX : 1 jari : Th IX : 1 jari : Simetris : simetris : N/N : N/N : N/N Palpasi Nyeri tekan Tulang Otot Kulit Auskultasi Suara pernafasan Suara tambahan Bronkoponi Wispered Pectoriloque F. ABDOMEN Inspeksi Bentuk : normal Epigastrium : Denyutan Sudut Kulit Otot : Normal : Normal Pergerakan waktu Nafas : normal : tidak ada : < 90o : tidak ada : ves/ves : tidak ada : tidak ada : -/: N/N : N/N : N/N Vokal Fremitus : N/N

Pusar Auskultasi Suara usus

: normal

Pembuluh darah

: normal

: normal : (-)

Suara aliran dalam pembuluh darah Palpasi Dinding perut Denyutan epigastrium Nyeri Kandung empedu Ginjal Lien Perkusi Shifting dullness Undulasi : tidak ada : tidak ada : normal : tidak ada : tidak ada

Hati teraba

: tidak teraba

- konsistensi : - permukaan : :: : tidak ada

: tidak teraba - tepi : tidak teraba - nyeri tekan : tidak teraba - Acites

G. REGIO INGUINAL DAN GENETALIA Lipatan paha Genetalia Sakrum Rektum H. KAKI DAN TANGAN Kulit Otot Tulang Nyeri tekan Nyeri spontan Oedem Tenaga Lain-lain : normal : normal : normal Sendi-sendi : normal Pembuluh darah arteri : normal Jari dan telapak tangan : normal : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa : tidak diperiksa

: tidak ada Liver Palmaris : tidak ada Jari tabuh : tidak ada Kuku sendok : normal : tidak ada Kuku kaca arloji

I. URAT SARAF Reflek lutut Achiles Dinding Abdomen Bisep Reflek Patologis Perasaan di tangan Perasaan di kaki Tes romberg Cara berjalan Ataksia Tes sensibilitas : +/+ : +/+ : +/+ : +/+ : -/: N/N : N/N : tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak bisa dievaluasi : normal

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Rontgen Thorax PA Po Cor : apex bersih, infiltrate tidak ada, sudut costofrenikus tajam : CTR 49,9 %, pinggang jantung (+)

Kesan: Normal thorax Foto Rontgen Pedis (9/4-2005) Osteolitik lessi di os cuneiforme I reaksi periosteum (-) Tulang-tulang lain normal Kesan : Osteomyelitis akut pada Os Cuneiforme pedis dextra B. EKG Irama Sinus 84 x/menit Axis normal Gel QS V1-V3 Kesan: OMI antero septal pedis dextra

C. KIMIA KLINIK Pemeriksaan Glukosa Glukosa 2 jPP BUN Creatinin AST ALT Ureum Uric Acid LDL HDL TG 3-4-2005 103 17 0,9 54 25 36,5 66 10 110 4-4-2005 110 119 66 110 139 6-4-2005 57 102 4,3 7-4-2005 97 -

E. DARAH LENGKAP Pemeriksaan WBC (K/uL) RBC (M/Ul) HGB (g/dl) HCT (%) MCV fl MCH (Pg) MCHC (g/dl) PLT (K/uL) 3-4-2005 18,1 7.0 11,1 34,2% 86,1 20,1 34,2 221

IX.

RESUME

Pasien laki-laki umur 74 tahun suku jawa kebangsaan Indonesia mengeluh luka di kaki kanan sejak dua minggu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya luka dikatakan bentuknya seperti kutu air, lama-kelamaan luka semakin meluas dan dan dikatakan semakin dalam sehingga seperti berlubang, perdarahan dikatakan tidak ada, nanah ada nyeri tidak ada. Awalnya luka tersebut hanya dikompres dengan air hangat, karena tidak menghilang maka kemudian dibawa ke dokter seminggu sebelum masuk rumah sakit dan diberi salep (penderita lupa namanya) tetapi keluhan tidak menghilang. Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien sempat mengalami panas badan tinggi. turun dengan obat penurun panas. menggigil (-), berkeringat (-) batuk-batuk dan pilek (-). Keluhan panas tersebut hanya dirasakan selama sehari setelah minum obat penurun panas keluhan dirasakan menghilang. Kepala pusing tidak ada dan nyeri sendi tidak ada. Riwayat 3 P (polifagi, poliuri dan polidipsi) (+). Penurunan berat badan (+). Penderita juga mengatakan dulu dirinya pernah merasa tebal pada kedua tangan dan kaki. Buang air besar penderita dikatakan biasa. Riwayat Penyakit sebelumnya : Pasien diketahui menderita diabetes militus sejak lebih kurang satu tahun yang lalu, diakatakan kontrol teratur di dokter dan diberikan obat Riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan ginjal disangkal. Riwayat pengobatan : Pasien sempat dibawa ke Rumah Sakit Graha Asih dirawat selama enam hari dengan keluhan yang sama dan kemudian dirujuk ke Rumah Sakit Sanglah. Riwayat keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan penderita. Riwayat sosial : pasien merupaka seorang perokok sejak usia kira-kira 13 tahun dan peminum alkohol aktif sejak lebih kurang 40 tahun yang lalu. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya dulu merupakan orang yang gemuk. PEMERIKSAAN FISIK (7-4-2005) Status Present Kesadaran Nadi Respirasi : CM : 80 kali / menit : 20 kali / menit Tekanan Darah : 130/60 mmHg

Suhu axila BB TB Mata THT Thorax : Cor Po Adbomen

: 360 Celcius : 64 kg : 165 cm : an -/-, ict -/: kesan tenang : S1 S2 Tunggal, regular, Murmur (-) : ves+/+, Rh-/-, Wh-/: BU (+) N, Distensi (-), Acites (-) Hepar dan Lien tak teraba

Extremitas

: akral hangat

+ +

+ +

Edema -

Ulcus di pedis dextra, pus (+), jar granulasi (-) Pemeriksaan darah lengkap, kimia darah, BUN/SC, EKG, Rontgen Thorax dan Pedis dapat dilihat pada tabel PEMERIKSAAN PENUNJANG X. Cultur pus dan sensitifitas test BSN, BSN 2 JPP UL HbA1C Konsul : mata, gigi, neurology dan bedah vaskular

ASSESMENT Diabetes militus dengan Diabetik Foot Grade III PJK/OMI anterior septal, Functional Class I

XI.

PENATALAKSANAAN IVFD NaCl 0,9 % 12 tetes permenit Actrapid 3 x 4 IU

XII.

Cefotaxim 3 x 1 gram Metronidazol 3 x 500 mg Ciprofloksasin 2 x 500 mg Acetosal 1x 100 mg KIE

MONITORING Keluhan Vital Sign

XIII. PROGNOSIS Dubius ad malam