CAPTULO 7

ALTERACIONES MENSTRUALES POR EXCESO

Puede suceder lo que sea; siempre hay uno que lo vea venir Fernandel

JOS LUIS DUEAS DEZ EDUARDO LPEZ ARREGUI JOS VICENTE GONZLEZ NAVARRO JUAN ORDS SANTO TOMS RAFAEL SNCHEZ BORREGO

INTRODUCCIN
El ciclo menstrual normal viene determinado, desde el punto de vista clnico, por tres parmetros inter-relacionados: la duracin del sangrado menstrual, la intensidad del mismo y el intervalo entre los menstruaciones. Actualmente, se aceptan como parmetros de normalidad, una duracin del perodo de sangrado de 2 a 6 das, una cantidad de fluido menstrual entre 30 y 80 ml por ciclo y un intervalo de tiempo entre dos menstruaciones que oscila entre 26 y 35 das. La modificacin de cualquiera de estos parmetros puede dar lugar a diferentes tipos de transtornos menstruales, tanto por exceso como por defecto. Los tipos clnicos de las alteraciones menstruales por exceso (tabla n 1) son: la polimenorrea, la proiomenorrea, la hipermenorrea, la menorragia y la metrorragia. Con frecuencia, se produce un cierto confusionismo terminolgico que hace que trminos que expresan conceptos diferentes, se empleen como sinnimos. A fin de evitar errores semnticos y de unificar criterios, procederemos a definir cada uno de los 217

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Tabla 1. Clasificacin de la alteraciones menstruales por exceso Tipo de alteracin menstrual Polimenorrea, Proiomenorrea o ciclos acortados. Hipermenorrea*. Menorragia*. Metrorragias. Caractersticas Intervalo menstrual inferior a 25 das. Cantidad de fluido menstrual superior a 80ml/ciclo. Asociacin de Hipermenorrea y Polimenorrea. Sangrado irregular.

*Ambos trminos podran sustituirse por Exceso de sangrado menstrual.

tipos clnicos de las alteraciones menstruales por exceso. Los trminos polimenorrea y proiomenorrea se utilizan, actualmente, para definir aquellas alteraciones menstruales que cursan con un intervalo, entre dos menstruaciones, inferior a v e i n t i c i n c o das. Ambos trminos en origen definan conceptos diferentes. El trmino proiomenorrea s e reservaba para definir el acortamiento del intervalo menstrual, mientras que el de polimenorrea expresaba el exceso de duracin del nmero de das de sangrado menstrual. Sin embargo, el empleo en los pases anglosajones del trmino polymenorrhea para referirse al acortamiento del intervalo entre dos menstruaciones, hizo que en los pases hispanoparlantes, polimenorrea se hiciera sinnimo de proiomenorrea y, ste ltimo, se abandonase. Aunque actualmente pueden emplearse ambos trminos como sinnimos, para evitar equvocos se tiende a emplear acortamiento del ciclo para definir este tipo de alteracin menstrual por exceso. El trmino hipermenorrea expresa un incremento de la cantidad de sangrado menstrual superior al normal, estimado en 80 ml/ciclo. Menorragia se reserva para expresar las

Polimenorrea, proiomenorrea y acortamiento del ciclo menstrual pueden emplearse como sinnimos

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alteraciones que cursan con un intervalo normal pero asociado a un incremento de la cantidad y de la duracin del sangrado. Aunque estos trminos no generan confusin, s pueden resultar difciles de recordar para aquellos profesionales de la Salud que no estn especficamente relacionados con la Salud Femenina, por lo que puede emplearse como sinnimo el trmino sangrado menstrual excesivo o exceso de sangrado menstrual. Finalmente, la metrorragia define a cualquier sangrado irregular.

ETIO-PATOGENIA DE LAS ALTERACIONES MENSTRUALES POR EXCESO

Algunas de las causas que dan lugar a alteraciones menstruales por exceso son comunes en los diferentes perodos de la vida de la mujer (adolescencia, etapa de madurez reproductiva, climaterio y senectud). Sin embargo, existen diferencias etio-patognicas en los diferentes perodos que es preciso analizar por la repercusin que tienen en la orientacin diagnstica de cada caso. Genricamente pueden dividirse en dos grandes grupos. Uno que engloba todas las causas de origen orgnico y otras en las que se incluira la etiologa exclusivamente funcional. Las causas orgnicas son las ms frecuentes en la etapa de

Orgnicas

Funcionales

Orgnicas

Funcionales

Orgnicas

90%

75%

75%

75%

100%

Premenopausia Postmenopausia

Niez

Juventud

Madurez

Senectud

Figura 1. Crono-patologa de las alteraciones menstruales por exceso.

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Las alteraciones menstruales por exceso de causa funcional son las ms frecuentes durante la adolescencia

madurez reproductiva (75%), en la postmenopausia y en la senectud (100%), mientras que las funcionales predominan durante la adolescencia y el climaterio pre-menopusico (75%) (figura n 1). CAUSAS ORGNICAS Durante la etapa pre-puberal las causas orgnicas ms frecuentes son las lesiones vulvovaginales, la presencia de cuerpos extraos en la vagina, la pubertad precoz, la existencia de algunos tumores raros, pero muy especficos de esta etapa de la vida, como son los tumores de las clulas germinales del ovario, el rabdomiosarcoma y el adenocarcinoma de clulas claras de la vagina observado, este ltimo, con frecuencia en las hijas de mujeres tratadas con dietil-estil-bestrol durante el embarazo. No hay que olvidar las causas yatrognicas, la mayor parte de las veces relacionadas con la administracin accidental de

Tabla 2. Alteraciones menstruales por exceso de causa orgnica. Etio-patogenia comparada en las diferentes etapas de la vida Etapa Pre-Puberal Adolescencia Madurez Gestacin Yatrogenia Miomas Pat. Cervix Disf. Tiroidea T. Ovario Pre-Menopausia Miomas Quistes Ovario Plipos Endometrio Disfuncin Tiroidea Gestacin T. Ovario Post-Menopausia Patologa Endometrial Prolapsos Genitales Colpitis atrfica Yatrogenia (THS) T. Ovario (malignos)

Vulvo-Vaginitis Gestacin Cuerpos Extraos Endocrinopatias1 Pubertad Precoz Alt. Coagulacin2 Yatrogenia (esteroides) Yatrogenia3 Abusos Sexuales Tumores Ovario4 Traumatismos Prolapso Uretral Tumores5
1 2

Cushing, Hipotiroidismo e Hiperplasia Suprarrenal Congnita. Prpura Trombocitopnica Idioptica, enf. Von Villebrand, E. De Glanzmann, Anemia de Fanconi y Talasemia. 3 Cosmticos, Anabolizantes, Corticoides, Contraceptivos Orales, Hormonas Esteroideas. 4 Tumores funcionantes del ovario: Tecomas, Tumores de la clulas de la granulosa. 5 Hemangiomas, Rabdomiosarcoma, Adenocarcinoma de clulas claras de vagina, Tumores de las clulas germinales del ovario.

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estrgenos por va tpica . En la tabla n 2 pueden

observarse, de forma comparativa, las causas que

La Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD) es un trmino genrico que engloba a todas las alteraciones menstruales por exceso de causa funcional

dan lugar, con mayor frecuencia, a las alteraciones

menstruales por exceso de causa orgnica.

La manifestacin clnica ms frecuente de una HUD de etiologa anovulatoria suele ser el sangrado menstrual excesivo La manifestacin clnica ms frecuente de una HUD ovulatoria suele ser el acortamiento del ciclo (proiomenorrea o polimenorrea)

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FUNCIONALES Las alteraciones menstruales por exceso en la adolescente y en la etapa premenopusica responden a una causa funcional en el 75% de los casos (frente al 25% en la madurez). Actualmente, a todas ellas se las engloba bajo el trmino comn de Hemorragia Uterina Disfuncional (HUD) que incluye a un conjunto de alteraciones menstruales por exceso, originadas por la existencia de ciclos anovuladores, o de alteraciones de la funcin del cuerpo lteo. Entre un 10 y un 15% de todas las mujeres que acuden a una consulta de ginecologa, presentan una HUD, pero donde su diagnstico es ms comn es en las adolescentes. Atendiendo a su etiologa las HUD pueden clasificarse en: Anovulatorias: la hemorragia se produce como consecuencia de un estmulo prolongado de los estrgenos sobre el endometrio, en ausencia de progesterona. Esta es la causa ms frecuente durante la adolescencia, siendo su principal manifestacin clnica la menorragia o el sangrado menstrual excesivo. Ovulatorias: la hemorragia es causada, generalmente, por una insuficiencia del cuerpo lteo. La produccin reducida de estrgenos y de progesterona durante la segunda mitad del ciclo menstrual, condiciona tambin una duracin de ste anormalmente corta. Suele manifestarse clnicamente como un acortamiento del ciclo, precedida o no, por un pequeo sangrado (spotting) pre-menstrual y presentarse con frecuencia en la adolescente, una vez adquiridos los ciclos ovulatorios. El principal factor etiolgico es la inmadurez del eje hipotlamo-hipfisis-ovario, especialmente en los primeros 18 meses tras la menarqua, siendo secundaria en el 70% de los casos a ciclos anovulatorios. De hecho, se ha observado que entre el 55 y 82% de todos los ciclos, son anovulatorios en las adolescentes que se 222

Ante una HUD en una adolescente lo primero que debemos de preguntarnos es: Existe compromiso sistmico que justifique una intervencin teraputica?

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encontraban en los dos primeros aos postmenarqua, entre el 30 y el 55% cuando el perodo de tiempo transcurrido se situaba entre los dos y los cuatro aos, e incluso se detectaba en el 20% de las jvenes que haban sobrepasado los cinco aos post-menarqua. Las HUD de las adolescentes secundarias a una insuficiencia del cuerpo lteo son mucho menos frecuentes y suelen aparecer en una fase de la adolescencia ms tarda que las causadas por los ciclos anovulatorios. A diferencia de lo que ocurre en la adolescencia, en la etapa reproductiva las alteraciones funcionales se deben, al igual que en la fase precoz de la premenopausia, a una insuficiencia del cuerpo lteo que condiciona un descenso precoz de los niveles de estrgenos y de progesterona, induciendo un adelanto de la menstruacin y, en consecuencia, originando ciclos cortos. En la HUD se plantea una cuestin muy importante que afectar especialmente al tratamiento Hasta dnde llega la fisiologa y donde comienza la patologa? La respuesta va a depender siempre del impacto sistmico que tiene el sangrado para cada mujer, lo que nos conducir a adoptar posturas intervencionistas, desde el

Si la expresin clnica de la alteracin menstrual es una hemorragia acclica, la causa ms probable es la orgnica

Metrorragia

Hipermenorrea Metrorragia Polimenorrea

Hipermenorrea Polimenorrea

Metrorragia

Cuerpo extrao en vagina

HUD

Aborto Spotting C.O. Mioma

HUD

Sptting THS Ca Endometrio

Premenopausia Postmenopausia

Niez

Juventud

Madurez

Senectud

Figura 2. Crono-patologa de las alteraciones menstruales por exceso de una mujer con mala suerte.

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punto de vista teraputico, en aquellos casos en los que el sangrado plantee un compromiso sistmico y a adoptar una actitud expectante, sin intervencionismo, en el caso contrario. En conjunto, las alteraciones menstruales por exceso, sean de causa funcional u orgnica, constituyen un problema frecuente para la mujer, en general y para las adolescentes en particular, hasta el punto de que la inmensa mayora de las mujeres presentan alguna alteracin, al menos una vez en su vida y muchas otras las tendrn presentes, por diferentes etiologas, en cada una de las etapas de su vida. En la figura n 2 se representa lo que podra ser la cronopatologa de las alteraciones menstruales a lo largo de toda la vida de una mujer con mala suerte.

ORIENTACIN DIAGNSTICA
En general, cuando nos encontramos, en la prctica clnica, con una mujer que presenta una alteracin menstrual por exceso, inicialmente hay dos factores a considerar que son claves: la edad y el tipo clnico de alteracin menstrual. Ambos datos, se obtienen en la elaboracin de la

Tabla 3. Alteraciones menstruales por exceso: orientacin diagnstica Exploraciones mnimas recomendadas: Inspeccin general, genitales externos, vagina y crvix. Palpacin abdominal. Exploraciones convenientes: Palpacin del tiroides, mamas y genitales internos. Pruebas complementarias imprescindibles en adolescentes: Estudio de la coagulacin. Peso, talla y T.A.
Ecografa, estudio endocrino o laparoscopia no son necesarios salvo que la sospecha de patologa orgnica subyacente lo aconseje.

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anamnesis, donde adems de precisar con detalle las caractersticas del sangrado (intensidad, duracin, cronologa, relacin o no con el ciclo o con el coito), interesa tambin ahondar en los antecedentes familiares, especialmente en los de cncer de ovario y de mama, la conducta sexual (conductas de riesgo de ETS por su relacin con el cncer del crvix) y en los tratamientos farmacolgicos, con especial inters en los tratamientos con hormonas esteroideas. Al final de la anamnesis podremos establecer el tipo de alteracin menstrual y las hiptesis diagnsticas que puedan perfilar la/s causa/s mas probables del sangrado. Si llegamos a la conclusin de que se trata de una hemorragia acclica (metrorragia y/o spotting) la causa, probablemente, ser de tipo orgnico y dependiendo de la edad, el diagnstico mas probable ser, en la nia en la etapa prepuberal, un cuerpo extrao o una vulvovaginitis, en la adolescente la gestacin, las alteraciones de la coagulacin o la yatrogenia, en la etapa de madurez y en la premenopausia la gestacin, la yatrogenia, la patologa tumoral benigna del tero o la patologa tiroidea y en la mujer postmenopusica la patologa endometrial o la tumoral ovario-dependiente. La inspeccin de los genitales externos y de la vagina y el crvix (mediante valvas o espculo), junto con la palpacin abdominal, pueden ser elementos muy tiles en el diagnstico diferencial. Es conveniente asociar a las anteriores la palpacin mamaria, la del tiroides y la de los genitales internos (tacto). En ocasiones es obligada, como en el caso de las adolescentes, la realizacin de un estudio bsico de coagulacin, ya que hasta el 19% de las menorragias de causa aguda en esta etapa de la vida est asociada a una alteracin de la coagulacin (tabla n 3). En el caso de las nias y de las adolescentes, la aplicacin de exploraciones y de pruebas complementarias, especialmente las de carcter genital, deben tener siempre presente dos normas fundamentales de conducta. La

La biopsia del endometrio no debe emplearse en el estudio de las alteraciones menstruales por exceso de las adolescentes

Cuando la expresin clnica de las alteraciones es una hemorragia cclica probablemente se trata de una HUD

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Lo primero que hay que discriminar en una alteracin menstrual por exceso de una adolescente es si se trata de una hemorragia aguda intensa y su grado de compromiso sistmico

primera, actuar con gran prudencia y cuidado en el examen ginecolgico, ya que si no se realiza de forma adecuada y con el intrumental especfico, puede tener graves consecuencias psicolgicas, e influir posteriormente, incluso en una percepcin negativa de la propia sexualidad. La segunda norma importante, consiste en evitar, en lo posible, tcnicas agresivas para el estudio de la alteracin menstrual. En este sentido, la biopsia del endometrio, prueba complementaria muy utilizada en el estudio de las alteraciones menstruales por exceso de la mujer adulta, debe proscribirse en la adolescente, especialmente, si tenemos en cuenta que la patologa endometrial preneoplsica y neoplsica, es excepcional en esta etapa de la vida. La ecografia abdominal (o vaginal), el estudio endocrinolgico o la laparoscopia no son necesarias, salvo en aquellos casos en los que la sospecha de patologa orgnica subyacente lo aconsejen. Una vez realizado el diagnstico la conducta a seguir ser la especfica de la causa que ha determinado el sangrado. Cuando se trata de una hemorragia de carcter cclico la mayor probabilidad diagnstica es la de una HUD. Sin embargo, sta representa para el clnico dos problemas diagnsticos. El primero, la exclusin de toda causa orgnica, condicin fundamental para establecer el diagnstico de HUD. El segundo, su tipificacin etiolgica. La HUD debe incluirse entre las hiptesis diagnsticas que se establecen en toda la adolescente presenta un acortamiento del ciclo o un sangrado menstrual excesivo. Aunque, como veremos posteriormente, desde el punto de vista teraputico, es bastante irrelevante que la HUD sea ovulatoria o anovulatoria, ya que ambos tipos responden al mismo enfoque teraputico, la manera de realizar un diagnstico previo de la causa ser establecer, una vez descartada la existencia de patologa orgnica, la existencia o no de ovulacin. Para ello, puede ser til, dependiendo de los medios diagnsticos

Una hemorragia aguda e intensa en una adolescente debe de considerarse una urgencia clnica y tratarse, de primera eleccin, con hemostasia farmacolgica

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disponibles por cada profesional, desde la interpretacin de las grficas de temperatura basal, donde puede establecerse la existencia de ciclos bifsicos (HUD ovulatoria) o monofsicos (HUD anovulatoria), el estudio del moco cervical o el empleo de determinaciones hormonales, especialmente la de progesterona en la segunda fase del ciclo.

Si no hay respuesta a la hemostasia farmacolgica ser necesario plantear un legrado hemosttico

TRATAMIENTO
El tratamiento de las alteraciones menstruales por exceso en la adolescente debe tender a ser siempre etiolgico. En el caso de las alteraciones de causa orgnica el tratamiento ser el especfico del agente que la determina. El enfoque teraputico de la HUD depende de la intensidad y de la evolucin del cuadro. Si se trata de una hemorragia aguda intensa, el cuadro debe de considerarse una urgencia exigiendo, en muchos casos, la hospitalizacin de la paciente. En aquellos casos en los que el estado general lo permite, es de primera eleccin, en las adolescentes, el empleo de una hemostasia farmacolgica realizada con estro-progestgenos a altas dosis. Para ello, puede emplearse una

El abordaje del HUD de evolucin crnica depende del grado de compromiso sistmico, de que mantenga o no relaciones sexuales coitales y de sus expectativas reproductivas

Tabla 4. Tratamiento de la H.U.D. aguda e intensa: tratamiento de continuacin* A.O. (20 30 gr de EE) Estrgenos y gestgenos naturales: Estrgenos del 1 al 25 das del ciclo: 25 mcg de 17 BE2 TTS 1 mgr de VE2 o 0,625 mg. de E.C.E. V.O. Gestgeno del 12 al 25 das del ciclo: 200 mgr de Progesterona micronizada V.O. 100 mgr de Pogesterona micronizada vaginal Otros gestgenos: Dihidrogesterona, MG, AMP...
* Tras buena respuesta de la Hemostasia Farmacolgica.

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Tabla 5. Hemorragias Cclicas: conducta En obesas primera medida reduccin peso Sin compromiso sistmico: vigilancia expectante. Con compromiso sistmico: ciclos controlados. Con necesidades contraceptivas: C.O. de baja dosis de EE o DIU con LNG. Sin relaciones sexuales, coitales: gestgenos 2. fase del ciclo.

Los AO son de primera eleccin en adolescentes y jvenes con HUD crnica que precisan tratamiento farmacolgico y mantienen relaciones sexuales coitales sin deseo reproductivo

teraputica combinada por va intramuscular, a base de 0,01 mg de etinil-estradiol y 2 mg de acetato de noretisterona que puede repetirse 2 3 veces con intervalos de 8-12 horas, o bien con contraceptivos orales 3-4 comprimidos /da durante 10 das consecutivos. Una vez cedida la hemorragia inicial y transcurridos los 10 das, al desaparecer el efecto del inyectable o al suspender la terapia oral, se produce una hemorragia por deprivacin, a partir de la que se procede a realizar tres a seis ciclos controlados con una asociacin de estro-progestgenos. Pueden emplearse, para ello, contraceptivos orales de bajas dosis de etinilestradiol (20 30 g) o bien, estrgenos naturales (25 g de 17 E2 dos veces por semana, durante tres semanas consecutivas, o si se prefieren estrgenos por via oral pueden emplearse 1 mg de valerianato de estradiol (VE) o 0,625 mgr de estrgenos conjugados equinos (ECE) desde el 1 al 25 das del ciclo, secuenciados, en ambos casos, con 200 mg de progesterona natural micronizada por va oral del 12 al 25) (tabla n 4). La eleccin de preparados naturales, o de anticonceptivos orales, est en relacin directa con las necesidades contraceptivas de la adolescente y de su capacidad para la asumir la mayor complejidad teraputica de los preparados naturales. En el caso de no obtener una respuesta precoz a la hemostsia farmacolgica inicial, ser necesario practicar un legrado hemosttico que, ante un cuadro de este tipo, es la actitud teraputica de primera eleccin en las mujeres en la etapa reproductiva o en la

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premenopausia. Las HUD de evolucin crnica, o de aparicin aguda pero de intensidad moderada, puede tratarse de forma ambulatoria. Cuando el nico objetivo es la regulacin del ciclo y no existe un compromiso sistmico, ni necesidades contraceptivas, es deseable, en las adolescentes, la vigilancia sin tratamiento, ya que en muchos casos se produce la autorregulacin del ciclo, como consecuencia de la maduracin del eje hipotlamo-hipfisis-ovario (tabla n 5). Cuando se plantea la necesidad de un tratamiento farmacolgico, la primera opcin, en jvenes sin necesidades contraceptivas, es la administracin de un gestgeno durante la segunda mitad del ciclo, tratamiento comn tanto para las de causa anovulatoria, como para las ovulatorias por insuficiencia del cuerpo lteo, ya que en ambos casos la causa de la hemorragia es la ausencia de progesterona durante la segunda mitad del ciclo que se oponga a la accin estimuladora de los estrgenos en el endometrio. Los gestgenos de primera eleccin son, para la adolescente, o la progesterona natural micronizada (100 mg/da por va intravaginal o 200 mg/da por va oral) o la dihidrogesterona (1020 mg/da por va oral), y deben de prescribirse desde el 12 al 25 das del ciclo. En algunos casos en los que se sospeche que el cumplimiento teraputico puede ser bajo, es una buena alternativa el empleo de 250 mg de caproato de hidroxiprogesterona en inyeccin nica el da 12 del ciclo. Otros gestgenos que pueden ser una alternativa a la progesterona (aunque sta es de primera eleccin en las adolescentes) y a la dihidrogesterona son: la medrogestona (MG), el acetato de medroxiprogesterona (AMP) o, incluso, la noretisterona. En adolescentes y jvenes que precisan de tratamiento farmacolgico y cobertura contraceptiva sera de primera eleccin la utilizacin de anticonceptivos orales microdosificados. Otra alternativa, aunque no de primera eleccin eleccin en adolescentes podra ser el dispositivo intrauterino medicado con levonorgestrel.

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