HOSPITAL REGIONAL 1 OCTUBRE ESPECIALIDAD EN URGENCIAS MDICO QUIRRGICAS COBOS CRUZ, ALICIA RESIDENTE DE PRIMER AO

NEUMOLOGIA I. 4. ASMA

4. ASMA
CONCEPTO El asma se define como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias que se caracteriza por un aumento de la respuesta del rbol traqueobronquial a mltiples estmulos. Fisiolgicamente, el asma se manifiesta por estrechamiento generalizado de las vas respiratorias, que puede sanar de forma espontnea o con tratamiento, y clnicamente por paroxismos de disnea, tos y sibilancias. Es una enfermedad episdica, en la que las exacerbaciones agudas se intercalan con perodos asintomticos. Normalmente, la mayor parte de las crisis son de corta duracin, desde unos minutos a horas, y despus de ellas el paciente se recupera completamente desde el punto de vista clnico. Sin embargo, puede haber una fase en la que el paciente sufra todos los das cierto grado de obstruccin de las vas respiratorias. Esta fase puede ser leve, con episodios agudos superpuestos o sin ellos, o mucho ms grave, con intensa obstruccin que persiste durante das o semanas, una situacin conocida como estado asmtico. En circunstancias infrecuentes, los episodios agudos pueden tener un desenlace fatal. Es un sndrome con variadas etiologas, pero con un evento final comn: broncoconstriccin acompaada de: a) contraccin del msculo liso; b) hipersecrecin mucosa, y c) inflamacin regional de las vas areas. El asma se define como una enfermedad inflamatoria crnica de las vas respiratorias que se caracteriza por un aumento de la respuesta del rbol traqueobronquial a mltiples estmulos. Una definicin ms clsica seria estado patolgico caracterizado por episodios intermitentes de disnea paroxstica, causada por la disminucin generalizada de la luz bronquial que cede espontneamente o con tratamiento.

ETIOPATOGENIA. Los estmulos que pueden desencadenar un ataque asmtico son de tipo alrgico, infeccioso, psicolgico, ambiental, reflejo, neurolgico y por ejercicio. Factores alrgicos. Estos factores son de importancia en el asma que se inicia al final de la infancia, adolescencia y adulto joven y que es mediada por la fijacin de la IgE a la clula cebada, la cual libera varios mediadores qumicos. Se ha identificado varios alergenos especficos para cada paciente. La hipersensibilidad a los plenes es relativamente comn y muchos asmticos tienen historia de fiebre de heno. Hipersensibilidad a alergenos de alimentos como el huevo, el trigo, la leche de vaca y los chocolates son particularmente frecuentes en nios, aunque es raro que slo sean los antgenos en los alimentos los desencadenantes de los cuadros. En adultos, las alergias a alimentos son ocupacionales, como en aquellos casos de trabajadores los alergenos relacionados con ocupaciones especficas. En el polvo casero se han identificado antgeno varios; el ms comn es un caro, el cual se puede encontrar en los muebles, almohadas, tapetes, etc. Otros antgenos son la caspa de animales y los hongos. El 1% de los asmticos son sensibles al cido acetilsaliclico. En estos casos la rinitis suele ser el primer sntoma, y se puede complicar con poliposis nasal. Se ha sugerido que los sntomas son debidos a interferencia con la sntesis de prostaglandinas. Estos pacientes responden al cromoglicato y los corticoides. Otros alergenos descritos son: antibiticos, enzimas proteolticas, complejos de sales de platino, isocianatos y parsitos intestinales. Infecciones Cada vez hay ms pruebas a favor de que las infecciones virales pueden producir ataques asmticos, especialmente aquellas causadas por rinovirus. En relacin con el asma inducida por bacterias, los resultados son muy controvertidos, por lo que an no se puede concluir algo al respecto. Factores psicolgicos Sin duda un ataque asmtico pueden ser desencadenado por factores emocionales; pero no es este factor el desencadenante primario. Debe buscarse algn alrgeno en estos casos.

Ejercicio El cuadro es muy caracterstico. Al inicio del ejercicio hay moderada broncoconstriccin , que llega al mximo a los 15 minutos despus de terminado el ejercicio, para posteriormente disminuir. Generalmente la recuperacin es espontnea. La causa de este broncoespasmo no es bien conocida, pero se han emitido varias teoras. Lo que s se sabe es que el hecho principal e suna alteracin en al regulacin de la temperatura y osmolaridad de las vas areas intratorcicas. Contaminacin ambiental y asma local. Los pacientes asmticos casi toleran el humo de cigarrillo ni los efectos de la contaminacin ambiental. Hay ciudades con ciertos contaminantes que exacerban los procesos asmticos. Es evidente el hecho de que en climas brumosos y hmedos los accesos asmticos son ms frecuentes. Factores reflejos. Estos no estn bien establecidos. Algunos factores como plipos nasales, que exacerban los cuadros asmticos, los disminuyen cuando se extirpan, aunque puede ocurrir lo contrario. CLASIFICACIN En la clasificacin clsica se incluyen: Asma extrnsea. Aquella que se reconoce en edades tempranas y en la que hay una fuerte carga familiar de atopia, eccema o alrgicas varias. Generalmente la pruebas cutneas son positivas y hay aumento de IgE. Asma intrnseca. No hay historia familiar, pero si el antecedente de infecciones virales o bacterianas; no hay alergenos contra antgenos de los microorganismos involucrados. La mayor parte de los asmticos de ms de 35 aos son de este grupo. Bronquitis asmatiforme. Hay quienes no aceptan este trmino, pero en l se podran incluir aquellos bronquitis crnicos que hacen broncoespasmo. Estado asmtico. Se considera que los sujetos que persisten con un ataque asmtico por ms de 24 horas estn en estado asmtico.

FISIOPATOLOGA El dato fisiopatolgico caracterstico del asma es la reduccin del dimetro de las vas respiratorias por la contraccin del msculo liso, la congestin vascular, el edema de la pared bronquial y la presencia de secreciones firmes y espesas. El resultado final es un incremento de la resistencia de las vas respiratorias, una disminucin de los volmenes espiratorios forzados y de la velocidad del flujo, una hiperinsuflacin pulmonar y del trax, un aumento del trabajo de la respiracin, alteraciones de la funcin de los msculos respiratorios, cambios de la retraccin

elastica, distribucin anormal de la ventilacin y del flujo sanguneo pulmonar con desequilibrio de sus relaciones y alteracin de los gases arteriales. Adems en los pacientes muy sintomticos, a menudo existen signos electrocardiogrficos de hipertrofia del ventrculo derecho y puede haber hipertensin pulmonar. Cuando el paciente acude para recibir su tratamiento, su capacidad vital forzada tiende a ser < 50% de la normal. El volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) suele estar cerca del 30% o menos del terico, y las velocidades mesoespiratorias mxima y mnima del flujo estn reducidas al 20% o menos de las esperadas. La muerte del asmtico es sorpresiva y con menor frecuencia precedida de un estado asmtico. Los hallazgos caractersticos son tapones de moco en bronquios menores (entre 0.2 y 1 cm de dimetro). Las vas areas centrales estn estrechas, pero las distales pueden estar dilatadas. Los pulmones se ven distendidos y puede haber infiltrados neumnicos agregados. Histolgicamente se observa aumento de las clulas caliciformes, que sustituyen a las ciliadas. Tambin hay engrosamiento de la membrana basal y presencia de gran cantidad de eosinfilos. El nmero de clulas cebadas aumenta. Se pueden observar reas de metaplasia epidermoide del epitelio, as como hipertrofia del msculos liso bronquial. La hipoxia es un dato constante durante las exacerbaciones agudas pero es poco frecuente la insuficiencia ventilatoria franca, que acontece en el 10 al 15% de los pacientes. La mayora de los pacientes tienen hipocapnia y alcalosis respiratoria. La cianosis es un signo muy tardio. CUADRO CLNICO. Clnicamente el asma puede presentarse con una variedad de cuadros dependiendo de la severidad de los episodios y del grado de obstruccin al flujo areo. Durante el ataque asmtico hay disnea paroxstica, sibilancias y casi siempre hay tos con expectoracin adherente mucosa. Dichos ataques pueden presentarse durante alguna poca del ao, o bien precipitarse por la exposicin directa a algn alrgeno, ejercicio, cambios bruscos de temperatura, tensin emocional o infeccin de vas respiratorias. En los casos no complicados los enfermos no presentan sntomas entre los ataques, sin embargo otros cursan con sntomas durante el ejercicio o con una excitacin emocional. DIAGNOSTICO A la exploracin fsica del trax sta puede parecer normal, o bien existir sobredistencin torcica con aumento del dimetro anteroposterior, abatimiento de diafragama y sibilancias audibles durante la espiracin. Puede haber disminucin de las vibraciones vocales y de los ruidos cardacos. Si el ataque es muy severo la obstruccin bronquial puede ser tal que no se escuche ningn ruido pulmonar. Debido al gran esfuerzo respiratorio la presin intratorcica aumenta a niveles mayores que la atmosfrica, ocasionando un aumento en la presin paradjico, tiros y utilizacin de msculos accesorios de la respiracin indican un cuadro severo que requiere hosiptalizacin. En estos pacientes debe vigilarse la Pa02, PaCo2 y el pH.

El signo ms caractersticos es la presencia de estertores silbantes. Estos hacen un diagnstico presuntivo de bastante precisin. Radiografa. La utilidad de la radiografa de trax es para excluir otra patologa o bien para detectar complicaciones. En muchos pacientes la radiografa muestra normalidad. Durante el estado agudo hay sobredistensin pulmonar, las imgenes vasculares son normales a diferencias del enfisema, y en general el corazn es de tamao normal. En los casos crnicos con infecciones repetidas pueden verse paredes bronquiales engrosadas manifestadas por imgenes tubulares. En ocasiones puede haber atelectasias debidas a tapones de moco. El estudio radiolgico debe complementarse con placas de senos paranasales en aquellos pacientes que presenten sntomas de sinusitis. Laboratorio. Algunos casos pueden asociarse a eosinofilia perifrica. En la citologa de expectoracin pueden encontrarse eosinfilos, espirales de Curschmann (moco compactado), conglomerados de clulas epiteliales descamadas llamadas cuerpos de Crela, y los cristales de Charcot-Leyden, que corresponden a precipitacin de las protenas eosinfilos. La determinacin de IgE puede demostrar elevacin, fundamentalmente en los casos de asma alrgica. Las pruebas son de utilidad en los casos alrgicos. Sin embargo, una prueba diagnstico y la positiva tiene valor si esta relacionada con la clnica. Diagnstico diferencial. La obstruccin de las vas respiratorias superiores por un tumor o edema larngeo puede confundirse en ocasiones con el asma. Normalmente, estos pacientes presentan estridor y los ruidos respiratorios estridentes se localizan sobre la trquea. Suelen faltar las sibilancias difusas en ambos campos pulmonares. En pacientes con disfuncin de glotis se ha descrito sntomas anlogos al asma. Estas personas cierran la glotis durante la inspiracin y la espiracin, y tienen episodios de obstruccin grave de las vas respiratorias. En ocasiones presentan retencin de dixido de carbono. Para establecer el diagnstico de disfuncin gltica hay que examinar la glotis cuando el paciente est sintomtico. Las sibilancias persistentes localizadas en una zona del trax asociads con paroxismos de tos indican una lesin endotraquial, como aspiracin de un cuerpo extrao, neoplasias o estenosis bronquial. Los signos y sntomas de insuficiencia ventricular izquierda aguda en ocasiones pueden similar asma, pero el hallazgo de estertores hmedos basales, ritmo de galope, esputo teido de sangre y otros signos de insuficiencia cardiaca permiten establecer el diagnstico correcto.

Los episodios repetidos de broncoespasmo pueden producirse en los tumores carcinoides, las embolias pulmonares recurrentes y la bronquitis crnica. Las neumonas eosinfilas suelen acompaarse de sntomas asmticos, al igual que diversos tipos de neumonas qumicas y las exposiciones a insecticidas y frmacos colinrgicos. A veces el broncoespasmo puede ser una manifestacin de una vasculitis sistmica con afectacin pulmonar. TRATAMIENTO. La medida ms eficaz para tratar el asma alrgica es la eliminacin del agente o agentes causales del ambiente de un individuo alrgico. La desensibilizacin o la inmunoterapia con extractos del presunto alergenos tienen un gran medicamento, pero los estudios controlados son limitados. Tratamiento farmacolgico. Los frmacos que se emplean en el asma pueden agruparse en dos grandes grupos: los que inhiben la contraccin del msculo liso, es decir, los llamados frmacos de alivio rpido (agonistas betaadrenrgicos, metilxantinas y anticolinrgicos) y los que evitan o revierten la inflamacin, es decir, los frmacos de control a largo plazo (glucocorticoides, inhibidores de los lecucotrienos y antagonistas de los receptores , y estabilizadores de las clulas cebadas). Estimulantes adrenrgicos. Son las catecolaminas, los resorcinoles y las saligeninas. Estos agentes anlogos y producen una dilatacin de las vas respiratorias mediante la estimulacin de los receptores betaadrenrgicos y la activacin de la protena G, con la consiguiente formacin de AMP. Tambin disminuyen la liberacin de mediadores y mejoran el transporte mucociliar. Las catecolaminas que ms se utilizan en la clnica son la adrenalina, el isoproterenol y la isoetarina. Estos compuestos tienen una accin corta (30 a 90 min) y solo son eficaces mediante inhalacin o por va parenteral. La dosis habitual de adrenalina es de 0.3 a 0.5ml de una solucin 1:1000 administrada por va subcutnea, del isproterenol e sen inhalacin en una solucin de 1:200. Los resorcinoles ms utilizados son el metaproterenol, la terbutalina y el fenoterol, y la saligenina ms conocida es el albuterol (salbutamol). Con excepcin del metaproterenol, estos frmacos son muy selectivos del aparato respiratorio y prcticamente carecen de efectos cardacos, salvo en dosis altas. Tienen actividad por todas las vas de administracin, su efecto dura (4 a 6 horas). La va de eleccin es la inhalacin, ya que aumenta la selectividad bronquial de los frmacos y permite mxima broncodiltacin con menos efectos colaterales. El salmeterol esta emparetado con el salbutamol y ejerce efectos duraderos (9 a 12 hrs). No es recomendado para episodios agudos debido a su inicio lento.

Metilxantinasa. La teofilina y sus diversas sale son broncodilatadores de mediana potencia que actan aumentando el AMP ccilico por inhibicin de la fosfodiesterasa. Se recomienda como pacientes con disfuncin heptica aguda y crnica, insuficiencia cardaca y cor pulmonale. La aminofilina y la teofilina pueden administrarse por va intravenosa., con una dosis de choque de 6mg/kg de peso, seguida de una infusin de 1 mg/kg por hora durante las siguientes 12 horas y luego de 0.8 mg/kg por hora. los efectos secundarios mpas comunes son nerviosismo, cefalea, vmito nuseas y anorexia. Anticolinrgicos. Sulfato de atropina, produce broncodiltacin en los pacientes con asma, pero su empleo est limitado por los efectos secundarios generales. Su desventaja es su efecto tardo (60 a 90 min) despus y su discreta potencia. Glucocorticoides. Son los frmacos antiinflamatorios ms potentes y ms eficaces. Los esteroides, por va general u oral, aportan los mayores beneficios en la enfermedad aguda con obstruccin grave de las vas respiratorias que no remiten o incluso empeora a pesar del tratamiento broncodilatador ptimo e intensivo, y en la enfermedad crnica cuando fracasa un tratamiento previamente ptimo y se producen recurrencias frecuentes de sntomas de gravedad progresiva, en el control a largo plazo del asma se utilizan glucocorticoides inhalados. Frmacos estabilizadores de las clulas cebadas. El cromoglicato sdico y el nedocromil sdico no modifican el tono de la va respiratoria. Sus principales efectos teraputicos comprenden la inhibicin de la degranulacin de los mastocitos, que evita la liberacin de los mediadores qumicos de la anafilaxia. El cromoglicato sdico y el nedocromil, como los esteroides inhalados, mejoran la funcin pulmonar, reduciendo los sntomas y la reactividad de las vas respiratorias inferiores en los asmticos. Son ms eficaces en los pacientes atpicos con exacerbacin estacional de su enfermedad o que experimentan estimulacin perenne de sus vas respiratorias. Bloquean los efectos obstructivos agudos de la exposicin a antgeno y a los productos qumicos industriales, el ejercicio y el aire fro. Modificadores de los leucotrienos. El nico inhibidor de las 5-LO es el zilueton. Es un broncodilatador modesto que reduce la morbilidad del asma, protege frente al asma inducida por el ejercicio y disminuye los sntomas nocturnos, aunque tiene una eficacia limitada contra los alergenos. Puede elevar las enzimas hepticas, y tiene importantes interacciones con otros frmacos que se metabolizan en el hgado. Los antagonistas de los receptores LTD4 (zarfirlukast y montelukast) tienen perfiles toxicolgicos y teraputicos similares a los del zilueton, pero son de larga duracin y permiten utilizar pautas de una o dos tomas al da.

Existen factores que aumentan la mortalidad en el asmtico y que hay que tomar en cuenta para el pronstico. 1. Ataques previos severos (estado asmtico) 2. Marcada predisposicin a la severidad de la obstruccin bronquial. 3. Sujetos mayores de 45 aos de edad. 4. Duracin de la enfermedad entre 10 y 20 aos 5. Bsqueda tarda de ayuda mdica. 6. Estudio incompleto fisiolgico respiratorio por el mdico tratante y manejo inadecuado. 7. Uso inadecuado de esteroides 8. Psicosis u otra alteracin de la personalidad.