Influencia de la Depresin en la Calidad de Vida de pacientes Renales en Hemodilisis

Proyecto de Tesis para acceder al Grado de Magister en Salud Pblica

Alumna: Anna Mara Arvalo Arvalo Profesor Gua: Fernando Muoz Porras Ao 2013

Indice

Introduccin

El termino Calidad de vida ( CV ) es un concepto que tiene mltiples definiciones, que dicen relacin con las condiciones de vida y la satisfaccin personal , la Organizacin Mundial de la Salud ( OMS ) define la CV como la percepcin individual de la posicin en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en la cual se vive y su relacin con las metas , expectativas , estndares e intereses , tiene tres caractersticas primordiales es subjetiva, multidimensional e incluye funcionamiento positivo y negativo1 . Se enlaza con la definicin de salud de la OMS ( 1946 ) que establece como salud al completo bienestar fsico , mental - social y no solo la ausencia de enfermedad. La Calidad de Vida como una medida del estado de salud incorpora un nuevo elemento, que es la Calidad de Vida Relacionada con la Salud que se orienta al estado funcional del individuo , esta distincin es importante ya que su medicin sirve para evaluar el impacto que genera la enfermedad en la vida de las personas y su entorno y los cambios producidos como resultado de las intervenciones sanitarias, incorporndolas ( y la incorpora) a la discusin de polticas pblicas. En el mbito Nacional, el ao 2000 se realiz la primera encuesta de Calidad de Vida y Salud en Chile que tena como objetivo disponer de informacin sistemtica y confiable acerca de la CV y condiciones de salud de la poblacin, informacin til para definir los Objetivos Estratgicos Sanitarios. El ao 2006 se realiz la segunda Encuesta que incorpora el concepto de calidad de vida relacionado con la Salud, esta(la Encuesta) demuestra que hay una baja percepcin de la salud general, de la vitalidad y la salud Mental2. Para la medicin de CV se utilizan diferentes instrumentos que intentan capturar las diferentes dimensiones de la CV, como el SF36. Las Enfermedades Crnicas no Transmisibles se han convertido en un importante problema de salud pblica mundial, por su prevalencia y los costos asociados a su diagnstico y tratamiento. En Chile la encuesta Nacional de Salud, destaca la prevalencia la Hipertensin y Diabetes, principales causas de Enfermedad Renal Crnica3. La Enfermedad Renal Crnica (ERC) representa el dao progresivo y finalmente irreversible de la funcin renal y que en su fase terminal requiere de tratamiento de sustitucin, como la hemodilisis, peritoneo dilisis y el trasplante renal. La ERC ha tenido una prevalencia creciente en Chile, la Encuesta Nacional de salud ( ENS ) arrojo una prevalencia global de 2.7% , un 0.1% de ellos se encuentra en dilisis 3 .La ERC desde el ao 2005 se incorpora al GES, su costo por beneficiario asciende a

9000 dlares anuales , constituye el 11% del gasto total del GES .La incorporacin de esta patologa al Ges significo un crecimiento exponencial de los pacientes que tuvieron acceso a diagnstico y tratamiento4 . Esta patologa significa para el paciente y su familia un importante costo social, laboral, econmico y psicolgico,. Cambios que generan temor, incertidumbre por el futuro y menoscabo fsico que deterioran su CV, los estudios demuestran que la historia natural de la enfermedad hace ms vulnerable al paciente y que la declinacin de la salud fsica, el estrs , ansiedad y la depresin predicen el ingreso del paciente a dilisis , la depresin , cuya prevalencia en la literatura se sita en alrededor de un 50% , se relaciona con abandono de tratamiento y aumento del riesgo de suicidio 5. Actualmente existen en Chile 222 unidades de hemodilisis con 17614 pacientes 6.

Marco Terico

Concepto de Calidad de Vida

El termino Calidad de vida es un concepto que aparece despus de la segunda Guerra Mundial , en los aos sesenta se relaciona con las condiciones de vida ,en los pases desarrollados QUE evolucionaN hacia la calidad de la vida . Desde el punto de vista conceptual el termino Calidad de Vida dice relacin con el valor de una buena vida, en lo sociolgico asociado al bienestar de la poblacin como lo define Rossella Palomba termino multidimensional de las polticas sociales que significa tener buenas condiciones de vida objetivas y un alto grado de bienestar subjetivo y tambin incluye la satisfaccin colectiva de necesidades a travs de polticas sociales en adicin a la satisfaccin individual de necesidades7. Ruben Ardila8 define la CV como un estado de satisfaccin general , derivado de la realizacin de las potencialidades de la persona. Posee aspectos subjetivos ( intimidad, expresin emocional , seguridad percibida , productividad personal y salud percibida ) y aspectos objetivos ( bienestar material , relaciones armonicas con el ambiente y comunidad , salud objetivamente considerada ), destaca adems una serie de definiciones de CV : Calidad vida es una medida compuesta de bienestar fsico , mental y social , tal como lo percibe cada individuo y cada grupo , de felicidad , satisfaccin y recompensa ( Lay y Andersson 1980 ) Calidad de vida es la evaluacin subjetiva del carcter bueno o satisfactorio de la vida como un todo ( Szalei 1980 ) Por definicin , la calidad de vida es la sensacin subjetiva del bienestar del individuo ( Cheturvedi 1991 ) Es el indicador multidimensional del bienestar material y espiritual del hombre en un marco social y cultural determinado ( Quintero 1992 )

En salud se intenta una conexin entre la salud subjetiva y la objetiva en un trmino ms amplio denominado Calidad de Vida Relacionada con la Salud, esta relacin dada por la cantidad de la CV, representado por los aos de vida saludable, y por otro lado desde una perspectiva individual relacionada con las percepciones, como

las experiencias, forma de enfrentarse a situaciones extremas y su capacidad de adaptacin9. La Calidad de vida Relacionada con la salud se incorpora como una medida del estado de salud, que sirve para evaluar los cambios producidos como resultado de intervenciones mdicas o para establecer el impacto que tiene la enfermedad sobre la vida de las personas y es definida por Shumaker y Naughton como la evaluacin subjetiva de la influencia del estado de salud actual , el cuidado de la salud y las actividades promotoras de la salud , en la habilidad para alcanzar y mantener un nivel de funcionamiento general que permite seguir las metas valoradas de vida y que esto se refleje en su bienestar general10 . En un modelo actual de la definicin, en que se mezclan las condiciones de vida, satisfaccin con la vida y los valores, se enmarca la definicin de la Organizacin Mundial de la Salud que define a la CV como la percepcin individual de la posicin en la vida en el contexto de la cultura y sistema de valores en la cual se vive y su relacin con las metas , expectativas , estndares e intereses 1, esta evaluacin requiere un proceso cognitivo que cada persona evala en distintas dimensiones de su vida, centrndose en su bienestar y satisfaccin, realizando una comparacin entre diferentes dominios y la importancia que dichos dominios tiene para la persona, este proceso es dinmico11, por otro lado la OMS concluye que esta definicin tiene tres caractersticas principales : Es subjetiva Es multidimensional Incluye funcionamiento positivo y negativo

El concepto CV se ha incorporado paulatinamente en diferentes mbitos como el poltico, ambiental, gubernamental, comercial, laboral, educacional, social y salud , por ejemplo, la OCDE utiliza un ndice de CV a partir de una ordenacin personalizada de las prioridades de cada individuo sobre una base de 10 tem, en este ranking Chile ocupa uno de los ltimos lugares, por otro lado tambin se utiliza para catalogar las diferentes comunas de nuestro pas segn los servicios que otorga a sus ciudadanos. El Estado de salud, por otra parte se entiende como el estado funcional, por lo tanto, incluye mediciones de funciones cognitivas, fsicas, psicolgicas, reconoce sntomas y determina capacidad de realizar actividades cotidianas, este concepto tambin se ha modificado en el tiempo, Rene Dubos lo define como bidimensional, referido al bienestar fsico y mental, posteriormente Herbest Dunn agrega la dimensin social, concordando con la definicin de salud de la OMS ( 1946 ) que define a la salud como el completo bienestar fsico, mental y social y no slo como la ausencia de enfermedad12.

Por las caractersticas del concepto de CV ha sido difcil su medicin, esta es indirecta , se espera que existan diferencias entre los grupos ya que las personas no solo perciben la CV desde el punto de vista de sus sntomas, sino desde los otros mbitos de su vida, a pesar que desde el punto de vista clnico la historia natural de las enfermedades y los tratamientos pueden ser uniformes , esta particularidad individual dado por las percepciones se ha convertido en uno de sus inconvenientes . En las ltimas dcadas la evaluacin de calidad de vida se ha extendido a todos los pases y sus resultados se han incorporado a la discusin de polticas pblicas , el CDC en Estados Unidos utiliza una medicin peridica de la calidad de vida relacionada con la salud, incluida en la encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutricin ( NHANES ) para hacer seguimiento de intervenciones13 En el ao 2000 se realiz la primera encuesta de calidad de vida y salud en Chile que tena como objetivo disponer de informacin sistemtica y confiable para el desarrollo y evaluacin de polticas e intervenciones en salud (sta), y que sirviera de insumo para definir los Objetivos Estratgicos Sanitarios. El ao 2006 se realiz la segunda Encuesta que incorpora el concepto de calidad de vida relacionado con la Salud, para su medicin se valida el instrumento SF-12 , que concluye que la percepcin de calidad de vida y salud disminuye con la edad y con una posicin socioeconmica desfavorable, a excepcin de la salud mental cuyos resultados son estables a todas las edades e independiente de la situacin socioeconmica , en todas las dimensiones los resultados son peores en mujeres3.

Medicin de la Calidad de Vida

Los cuestionarios utilizados para medir la CV pueden ser instrumentos genricos o especficos, pueden ser aplicados a poblacin con y sin enfermedad , sirven para comparar la CV en diferentes enfermedades, diferente grado de severidad o repercusin de distintos tipos de intervenciones y evalan los cambios que se producen con la enfermedad, los ltimos aos se utiliza el estudio de CV para la planificacin de los cuidados clnicos , esto se ha llevado a cabo principalmente en el rea oncolgica y cuidados paliativos y en el rea de rehabilitacin14 . Relacionada con esta nueva perspectiva de la gestin de los cuidado el ao 1991 se inici el Proyecto IQOLA , el cual tiene como objetivo traducir, validar y adaptar instrumentos que puedan medir la calidad de vida y el estado de salud de la poblacin, uno de dichos instrumentos es la encuesta de salud SF36 , elaborado por Ware y

Shaboune en 1992 , es un instrumento genrico para ser aplicado en mayores de 14 aos consta de 36 tem que miden los atributos de 8 conceptos o dimensiones :

1.- Funcin Fsica 2.- Rol Fsico 3.- Dolor Corporal 4.- Salud General 5.- Vitalidad 6.-Funcin Social 7.- Rol Emocional 8.- Salud Mental Estas dimensiones se agregan en dos componentes uno de salud fsica y otro de salud mental. Tiene una buena correlacin entre grupos de gravedad, una correlacin moderada con indicadores clnicos y alta con otros instrumentos de CV relacionado con la salud , es aplicable a pacientes y poblacin general15 y un instrumento especifico el KDQOL SF traducido en Argentina y autorizado por la Kidney disease quality of life Working Group tiene un componente genrico de 12 tem ( SF12 ) que tambin se resume en el componente de salud fsica y mental , validado en Chile y utilizado en la Encuesta Nacional de Calidad de vida del ao 2006, y un componente especfico que mide las sub escalas carga de enfermedad, sntomas, problemas y efectos de la enfermedad renal16. Por el nmero de paciente y la posibilidad de comparar con la poblacin nacional se eligi para este estudio el cuestionario genrico SF 36 , ya que su forma abreviada esta validada para poblaciones sobre 500 personas. Los Cuestionarios que miden CV tienen limitaciones, no incluye los trastornos del sueo, no evalan la condicin cognitiva, tampoco evala las relaciones familiares ni mbito sexual.

Enfermedad Renal Crnica

La Enfermedad Renal Crnica (ERC) podemos definirla como la situacin clnica derivada de la prdida progresiva de la funcin renal, que en sus etapas terminales es permanente e irreversible, tiene como causas mltiples etiologas tanto de carcter congnito y/o hereditario como adquiridas y aproximadamente un cuarto no se encuentra su causa, requiere tratamiento de sustitucin renal como dilisis o 17 trasplante . Esta definicin pese a ser correcta en lo general carece de la orientacin preventiva de la enfermedad y se enfoca en lo causal , el enfoque etiolgico ocasiona demora de diagnstico el cual puede ser incluso intil y retarda el tratamiento , es por esto que la National Kidney Foundation reemplazo, el ao 2002 , el termino por Enfermedad Renal Crnica , que centro el diagnstico en el deterioro de la funcin renal ( medido a travs de la Velocidad de Filtracin Glomerular y alteracin Morfolgica de la arquitectura renal ) y la clasifica en cinco etapas18 , independiente de su causa , la etapa cinco corresponde a la fase terminal , que representa el dao irreversible de la funcin renal y requiere de tratamiento de sustitucin , como la hemodilisis , peritoneo dilisis y el trasplante renal , las etapas previas requieren un manejo intensivo para evitar su progresin19 .

Figura 1 Clasificacin de la Enfermedad Renal Crnica Etapa de ERC 1 2 3 4 5 VFG ( ml/min/1.73 m2 ) Mayor de 60 , sin dao renal Mayor 90 60 - 89 30 - 59 15 - 29 Menos de 15 o dilisis Descripcin Factores de riesgo de ERC VFG normal con dao renal VFG levemente disminuido con dao renal VFG moderadamente reducida VFG severamente reducida Falla renal terminal

Fuente : Flores J.C.et al . Enfermedad Renal Crnica : Clasificacin , Identificacin, manejo y complicaciones. Rev.Med Chile 2009;137:137-177

La Enfermedad Renal Crnica se ha convertido en un problema de salud Pblica a nivel mundial, debido a una prevalencia creciente, por ejemplo en Espaa la prevalencia en mayores de 18 aos es de un 6.8% predominando en hombres y esta aumenta a un 23.6% en mayores de 65 aos , en Estados Unidos es de un 23.4% , Finlandia 35.8%, Canad un 35.7% para este mismo grupo etario20, en el estudio

EROCAP en pacientes controlados en atencin primaria se encontr una prevalencia en etapa 3 o peor de un 33.7% en mayores de 70 aos , lo ms importante de este estudio es que un tercio de estos pacientes tenan pruebas de funcin renal ( creatininemia ) normal21 ( EROCAP ) , en Chile la Encuesta Nacional de salud3 arrojo una prevalencia global de 2.7%, de este porcentaje un 0.1% se encuentra en etapa 5 , y un 5.7% en etapa 3 ,este es el grupo ms importante ya que la enfermedad puede regresar , en mayores de 65 aos un 15.9% tiene una velocidad de filtracin glomerular menor a 60 ml/ minuto es decir con una etapa 2 o mayor3, en un estudio realizado en Centros de Atencin Primaria de Concepcin se encontr una prevalencia de 12.1% siendo mayor en mujeres ( 14.5% v/s 7.4% ), un 50% de estos pacientes estaban en un programa cardiovascular , pero solo en el 1% se consignaba en la ficha clnica el diagnstico, concomitante con este estudio, la Cuenta Anual de Salud Municipal reportaba una prevalencia de ERC de 1.3%22 . En cuanto a los factores de riesgo, nuestro pas presenta las caractersticas del desarrollo, con una prevalencia de Diabetes 4.2% e Hipertensin Arterial de un 33.7% (ENS), ambas constituyen en Chile la principal causa de falla renal que provoca el ingreso a dilisis6.

La Enfermedad Renal Crnica Terminal desde el ao 2005 es parte de los problemas de salud Incorporado al GES , en un estudio de costos realizado por Bitrn y asociados el ao 2009 demostr un costo por beneficiario de 9000 dlares anuales, representando un 11% del total del gasto total del GES , siendo el costo para prevencin de 1903 dlares anuales4. La incorporacin de esta patologa al Ges signific un crecimiento exponencial de los pacientes que tuvieron acceso a diagnstico, tratamiento y confeccin del acceso vascular, Posteriormente se agrega a la canasta el tratamiento de la anemia23 , aun as esta patologa significa para el paciente y su familia un importante costo social, laboral, econmico y psicolgico. En la Cuenta Anual de hemodilisis iniciativa del mdico Nefrlogo O. Poblete que se lleva a cabo desde el ao 2003 se ha logrado tener una estadstica nacional de los pacientes ingresados a programa de dilisis , esta encuesta ha permitido detectar un aumento del nmero de pacientes que ingresan a hemodilisis , 685 pacientes por milln de habitantes el ao 2005 a 1001 pacientes por milln de habitantes el ao 2012 , predominando levemente en los hombres ( 53,2 % v/s 46.8 % ) , el 92% de los pacientes se encuentra en un rango de edad que es de 21 a 90 aos , 92% tiene menos de 11 aos en tratamiento y de ellos un 78% tiene menos de 5 aos en tratamiento, el analfabetismo es de un 3.6 % algo superior al 2.8% que informa la CEPAL para el Pas , de los 17614 pacientes informados en la cuenta anual 2012 solo un 9.7 % son candidatos a trasplante y un 1.4% deja hemodilisis al ao por

trasplante . Un 77.4% de los pacientes se dializan a travs de una Fistula arteriovenosa, un 18.9% lo hacen a travs de un catter. La nefropata basal sigue siendo la Diabetes con un 35.4% de los pacientes en dilisis, seguida de las causas desconocidas y Nefroesclerosis. Un 39.2 % de los pacientes se hospitalizaron, con un promedio de das de estada de 11, 4 das, predominando las disfunciones del acceso vascular, infecciones y neumona. De los pacientes diabticos en dilisis un 13.6% tiene amputacin de alguna extremidad y un 11.8% es no vidente, en este mismo grupo un 58 % tiene algn grado de limitacin de su actividad versus un 30% de los no diabticos. La tasa bruta de mortalidad es de 10.8, un 27% fallecen dentro de los primeros 12 meses de procedimiento , 76% de los fallecidos corresponde al grupo comprendido entre los 60 y 80 aos, principalmente por causas cardiovasculares 6 .

Figura 2

Pacientes Por Milln de Habitantes en Chile y Regin de OHiggins

1200

1000

800 Pas Regin 400

600

200

0 2005 2008 2009 2010 2011 2012

Fuente : Poblete, H. XXXII Cuenta de Hemodilisis Crnica en Chile ( 31 de agosto 2012 )

La Hemodilisis es una tcnica que posibilita un intercambio rpido de la composicin de solutos del plasma y elimina el exceso de agua corporal, utiliza para ello una membrana semipermeable. El 97% de los pacientes se dializan tres veces por semana con un promedio de 240 minutos semanales, para lo cual requieren un acceso vascular que puede ser una Fstula Arterio venosa ( anastomosis subcutnea de una arteria a una vena subyacente ) o un catter ( dispositivo sinttico que se instala en una vena de gran calibre , que tiene una rama arterial y otra venosa )24.

Figura 3

Circuito circulatorio de paciente en hemodilisis

En cuanto al sistema previsional el 91% son pacientes GES Fonasa, 4.5 % Isapre , 3.8% Fuerzas Armadas , 0.5% Libre Eleccin , 0,1 % Particulares y 0,1% otro sistema 6. La Hemodilisis es el tratamiento del 0.1 % de los pacientes con ERC en Chile 3 , adems del alto costo involucrado genera en el paciente y su Familia un cambio en su estilo de vida , alimentacin , posibilidades laborales , es decir, en todos los mbitos de la vida . Existen numerosos estudios que han intentado conocer la calidad de vida de los pacientes renales en dilisis, y se ha comparado con otras alternativas de tratamiento como la peritoneo dilisis y el trasplante renal, este ltimo es la nica

alternativa que claramente ha demostrado una mejora en la CV de los pacientes 25 , son numerosos los factores involucrados que han sido estudiados entre ellos las variables biomdicas como el grado de anemia a travs de la concentracin de hemoglobina que se asocia positivamente con mayor score en la dimensin mental y fsica al utilizar el instrumento SF3626 27 ,esta asociacin no se encontr en un estudio con un grupo de pacientes Chilenos en Concepcin16 pero si se relacion con hipoalbuminemia5, en otro estudio se observ que la hipoalbuminemia deterioraba la calidad de vida en pacientes ms aosos28. El estadio de la ERC tambin ha demostrado incidir en la CV de los pacientes, en etapa 2 y 3 predomina el deterioro en relacin al funcionamiento fsico, en cambio el deterioro de la salud mental es mayor a mayor estadio esto se observa ms en pacientes jvenes, la etapa que demuestra una peor calidad de vida como se puede suponer es la etapa 4 , en ella predice el ingreso a tratamiento de sustitucin26 29. La variables demogrficas como edad , sexo , nivel socioeconmico y educacional tambin inciden sobre la CV de los pacientes renales , la edad influye principalmente cuando se afecta el componente fsico provocando un dilema para el ingreso del paciente a dilisis 30, ya que cuando se mantiene la autonoma , el acceso al cuidado mdico y apoyo social, se observa mejores score en pacientes de mayor edad31 32 33, en cuanto al sexo el gnero femenino tiene peor score tanto en el componente fsico como mental a todas las edades5, nivel socioeconmico bajo y menor escolaridad se relacionan con peor percepcin de calidad de vida , no hay mucha evidencia sobre el rol del trabajo , en un estudio multicntrico Francs el desempleo fue una variable de deterioro de la CV , por lo que se incorporaron planes de reintegracin profesional34 35. Las Comorbilidades son otro aspecto destacado, entendiendo por comorbilidad, segn la definicin de Alvan Feinstein , como una entidad clnica adicional y distinta que ocurre durante el curso clnico de un paciente con una enfermedad 36 y diferente a la multi morbilidad definida por Van den Akker como la concurrencia de mltiples enfermedades agudas y crnicas y situaciones mdicas en la misma persona37. Un paciente con comorbilidad declara una peor CV, los recursos asistenciales dependen ms de la comorbilidad que la enfermedad ndice38 .Una de las principales comorbilidades es la Diabetes que no solamente deteriora la salud general y la CV sino que su asociacin a trastornos mentales demostr ser un predictor de mortalidad en pacientes en dilisis39. El Estudio DOPPS , estudio prospectivo de cohorte en paciente en hemodilisis que investiga las relaciones entre los resultados de los pacientes y las prcticas de hemodilisis demostr que en Europa la diabetes era responsable del 21,5% de la ERC , un 67.8% de los pacientes tena alguna comorbilidad40, en Espaa la diabetes constituye un 30.4% de las causas de ERC y las principales comorbilidades son hipertensin, diabetes y enfermedades

Cardiovasculares41 , en Chile de los pacientes en dilisis diabticos un 13.6% tiene amputacin de alguna extremidad y un 11.8% es no vidente y cuando se compara el nivel de actividad en este grupo un 58% tiene alguna limitacin, un 11% no es capaz de cuidarse solo, en comparacin del grupo no diabtico que solo un 30% tiene alguna limitacin y un 4% no es capaz de cuidarse solo6, en el estudio del Doctor Ziga la diabetes se asoci a una peor CV16. La comorbilidad y la edad se asocia a deterioro de la CV , sin embargo esto mejora con el trasplante42. El apoyo Social podemos definirlo como las transacciones interpersonales que implican ayuda en todas sus vertientes, transaccin entendida como un flujo de intercambio, es decir, dar y pedir ayuda , esta puede provenir de la familia, amigos, compaeros de trabajo, profesionales de la salud tanto en su relacin mdico paciente como personal del centro de dilisis paciente pueden influenciar el comportamiento de adhesin al tratamiento43, vecindario y la comunidad44 45, el apoyo social puede ser emocional, material e informacional , siendo el primero el ms importante para el fomento de la salud, percepcin de falta de apoyo puede aumentar la mortalidad , en un estudio realizado en Santiago un 92% de los pacientes se sienten apoyados principalmente por su cnyuge e hijos46.

Influencia de la Depresin sobre la Calidad de Vida de los Pacientes con Enfermedad Renal Crnica

La progresin de la ERC hace al paciente vulnerable y dependiente , ya que presenta molestias que lo limitan como mareos , cansancio , disminucin de la lvido , trastornos del sueo , es decir una declinacin de su salud fsica y el menoscabo de sus roles habituales y por otro lado deben someterse a dietas restrictivas , tienen limitaciones para trasladarse a otros lugares , deben ingerir gran nmero de medicamentos, existen cambios en la imagen manifestado por cambios en la coloracin de la piel, a veces hinchazn de la cara y extremidades, gran desarrollo del acceso vascular y mltiples cicatrices en los brazos o tener que deambular con un catter en el cuello, todo esto genera situaciones de stress , ansiedad y depresin, condiciones que aparecen en etapas tempranas de la enfermedad 29, aproximadamente entre el 10 y el 50 % de los pacientes que inician dilisis tiene depresin 5 47 48 49, la prevalencia de depresin en la poblacin de pacientes renales en dilisis es desconocida 50, en el Estudio DOPPS los trastornos psicolgicos constituyeron el 25.1% de las comorbilidades y la depresin representaba el 12.7% para Europa siendo algo mayor para Espaa 16.2%, existen otros estudios limitados a pequeos grupos de pacientes por ejemplo en un estudio mexicano la prevalencia encontrada fue de un 50% , en Irn fue de un 70 % 51,aunque

estos estudios no son comparables por su metodologa nos da una aproximacin de que los trastornos mentales tienen una alta prevalencia, ste deterioro de la salud mental involucra no solo la CV sino tambin el curso y resultado del tratamiento , ya que los pacientes con ERC y depresin tienen mayor riesgo de malnutricin y peor adaptacin al tratamiento 5 y por otro lado hay menor adherencia 5 47 52 que se puede manifestar por conductas que provoquen importante aumento de peso entre sesiones de dilisis, alteracin de parmetros de laboratorio por transgresiones dietticas, solicitar repetidamente faltar a sesiones o reduccin de tiempo 43, la depresin es un indicador de suicidio y abandono de tratamiento 5 . La medicin de CV en ERC con Depresin han permitido observar una asociacin con el deterioro del componente mental (disminucin de 10 puntos ) y la Mortalidad ( incrementa en un 28% el riesgo )5. En nuestro Pas la Estrategia Nacional de Salud Mental tiene como uno de sus objetivos mejorar la CV de las personas con problemas y enfermedades mentales, garantizando los tratamientos y el acceso equitativo a la salud mental, desarrollando un modelo de salud comunitaria e inclusiva , definiendo a la salud mental como un estado de bienestar en el cual el individuo se da cuenta de sus propias aptitudes , puede afrontar las presiones normales de la vida , puede trabajar productivamente y es capaz de hacer una contribucin a su comunidad. En Chile una de cada tres personas tendr alguna enfermedad mental en su vida, afecta predominantemente a las mujeres, jvenes y aquellos con menor nivel educacional, determina importantes prdidas en la productividad, constituyndose en la primera causa de discapacidad en trminos de AVISA , y nmero 1 en contribuir a la carga de enfermedad en pases en vas de desarrollo 53. La Depresin, definida por el Ministerio de Salud como la alteracin patolgica del estado de nimo , caracterizada por un descenso del humor que termina en tristeza acompaada de diversos sntomas y signos que persisten por a lo menos dos semanas. Con frecuencia tiende a manifestarse en cualquier etapa del ciclo vital y con varios episodios adquiriendo un curso recurrente , con tendencia a la recuperacin entre episodios 54, en Chile es una patologa GES y cubre a los mayores de 15 aos , es la segunda causa de AVISA en poblacin general y la primera en mujeres de 20 a 44 aos, en el Estudio de prevalencia de patologa psiquitrica se detect depresin en un 9% de las mujeres y 8% en hombres , en la ENS 2009-2010 la prevalencia de sntomas depresivos fue de un 17,2% , en mujeres fue de un 25.7% , predomina en personas en edad laboral ( 25-64 ), en adultos mayores la prevalencia disminuye a un 11.2% , las enfermedades crnicas se asocian a mayor tasa de depresin y ansiedad. Existen diferencias geogrficas , siendo mayor en la novena regin, la Regin de Ohiggins tiene una prevalencia menor a la Nacional54.La Gua Ges para Depresin utiliza para sospecha diagnstica el Cuestionario de Salud general de Goldberg ,

versin de 12 preguntas el cual fue elaborado por David Goldberg en Inglaterra en la dcada del setenta para identificar la severidad de disturbios psiquitricos menores, las proposiciones, tienen respuestas planteadas en una escala Likert con valores de 0 a 3 , a mayor puntuacin peor es el nivel de salud mental, este cuestionario ha demostrado ser adecuado como mtodo de screening de trastornos psiquitricos menores 55. La cuenta anual de hemodilisis no recoge datos de salud mental, pero si informa de un 0.3% de suicidio en pacientes en dilisis, los trastornos mentales no son detectados en forma activa , solo 6 centros en Chile utiliza alguna medicin ndice de CV , un 14.6% de los centros cuenta con apoyo psicolgico , y un 4% otorga atencin y cuidados continuos al paciente que rechaza o abandona el tratamiento 6.

Centro de Dilisis Fusat

El Centro de Dilisis Fusat pertenece al Hospital Clnico Fusat, Hospital privado y prestador preferente para los trabajadores Codelco de la Divisin El Teniente, ubicado en la ciudad de Rancagua, sexta Regin pertenecen a la Isapre Fusat, que recibe a beneficiarios trabajadores activos de Codelco y sus cargas y jubilados de la empresa , adems recibe pacientes GES Fonasa y GES otras Isapres. El Centro de dilisis Fusat inicia su funcionamiento el ao 1983 con un equipo conformado por un mdico , una enfermera , un auxiliar paramdico y un paciente , en un sector del policlnico , el ao 1987 se construyen dependencias para establecerlo como servicio y se adquieren 5 monitores , con la incorporacin del Ges y la apertura del Hospital a la comunidad crece el nmero de pacientes , requiriendo el traslado del centro a nuevas dependencias el ao 2008 , donde se encuentra emplazado actualmente , cuenta con 19 monitores, se dializan 130 pacientes repartidos en cuatro turnos diarios de lunes a sbado, con una dotacin de personal compuesta de 28 personas entre profesionales y personal tcnico y administrativo . Es el Centro de dilisis ms grande de la regin de OHiggins, est acreditado desde abril de 2012 y hasta el ao 2002 fue Centro de trasplante.

Resumen

La medicin de Calidad de vida relacionada con la Salud se ha incorporado a las decisiones de polticas sanitarias y a la evaluacin de ellas. Los cambios demogrficos y el aumento de la prevalencia de las Enfermedades Crnicas no Transmisibles estn generando aumento en los costos de atencin y un cambio de enfoque hacia un modelo biopsicosocial. La enfermedad Renal Crnica ha incrementado su prevalencia en Chile y su incorporacin como patologa GES genera alta demanda de atencin. La Calidad de vida en pacientes en dilisis se asocia con adherencia al tratamiento y mortalidad. De los factores estudiados, que inciden en la calidad de vida, la Depresin se constituye en uno de los ms prevalentes que prevalece, Chile dispone de escasa informacin, la evaluacin del bienestar y de los trastornos mentales no forman parte de los Programas de atencin actuales en los Centros de dilisis, el objetivo de este estudio es determinar la influencia de la Depresin en la calidad de Vida de los pacientes del Centro de dilisis Fusat de la ciudad de Rancagua.

Justificacin

El Hospital Clnico FUSAT es una Institucin privada orientado al mbito curativo satisfaciendo las necesidades de atencin mdica de los trabajadores de Codelco Divisin El Teniente y sus familias en forma preferente. La Consulta de Morbilidad en Salud Mental es alta y se cuenta con niveles de poli consulta mayores que las medias nacionales para pacientes Isapre , los Enfermos Renales Crnicos que se dializan en el centro de dilisis Fusat manifiestan desde su ingreso temor y desesperanza ante el futuro , la mayora ha tenido un largo perodo de hospitalizacin y mltiples exmenes asociado a un deterioro franco de sus capacidades fsicas, su futuro laboral se torna incierto debido al tiempo que deben dedicar al tratamiento y se produce un cambio de roles, se someten al tratamiento porque saben que en lo inmediato no tienen ms alternativas. Algunos ponen de manifiesto estos sentimientos y los embargan sentimientos de tristeza, otros reniegan de la enfermedad, se tornan irritables y van generando tanto en el centro como en sus hogares relaciones conflictivas, el programa de control de estos pacientes se enfoca en sus aspectos clnicos principalmente lo que dice relacin con las complicaciones de la ERC , medicin de parmetros relacionados

con el tratamiento y morbilidad intermitente, aquellos pacientes que demuestran una baja adherencia al tratamiento en forma reiterada generalmente son evaluados en relacin a sus redes de apoyo , y secundariamente y ocasionalmente son derivados para evaluacin en bsqueda de un trastorno mental, queda la decisin de consulta en el paciente o en su familia. Este estudio est destinado a evidenciar necesidades no cubiertas por nuestro tratamiento actual y que dicen relacin con el aspecto social y psicolgico de los pacientes, como no contamos con antecedentes previos, este estudio tiene un carcter exploratorio y debera constituir un diagnstico de situacin actual, que permitan realizar comparaciones en el futuro si se implementa un modelo de atencin con un enfoque biopsicosocial. Nuestro pas est recin incorporando estas mediciones y no tenemos an metodologas estandarizadas, en cuanto al grupo de pacientes renales se han realizado esfuerzos en algunos centros, principalmente en la octava regin. Nuestro principal problema radica en que no sabemos qu factores son los que inciden mayormente en la calidad de vida de nuestros pacientes, a travs de la literatura queda de manifiesto que la percepcin de calidad de vida y los factores que inciden en ella vara segn las culturas, la edad, la progresin de la enfermedad, las condiciones econmicas y de escolaridad y algunas comorbilidades como la diabetes y la depresin.

Aspectos ticos Todos los pacientes que accedan a participar del Estudio debern verificar su participacin a travs de la firma de un Consentimiento Informado. Una vez que el Proyecto final sea aceptado ser presentado al comit de tica del Hospital Clnico Fusat. La Confidencialidad de los datos se asegurara utilizando un cdigo para cada paciente los resultados sern tabulados por la autora.

Pregunta

Cuanto afecta la depresin la calidad de vida de los pacientes con enfermedad renal crnica que se dializan en el centro de dilisis Fusat?.

Objetivo General

Describir la calidad de vida de los Enfermos renales crnicos que se dializan en el centro de dilisis Fusat y verificar si la depresin es un factor que determina su deterioro.

Objetivos Especficos

1.- Descripcin de la calidad de vida de los ERC del Centro de dilisis Fusat 2.- Detectar la presencia de Depresin en los pacientes del Centro de dilisis Fusat

Metodologa

Estudio transversal Analtico , que enrolara a los pacientes mayores de 18 aos , que no presenten un trastorno cognitivo que le impida contestar los cuestionarios y que al menos se realicen hemodilisis los ltimos tres meses en el Centro de Dilisis Fusat de la ciudad de Rancagua. Se realizar durante los meses de enero , febrero y marzo del ao 2014. Para la realizacin de este trabajo se confeccionar un cuestionario que recoge variables demogrficas , sociales, econmicas , clnicas y el ndice de comorbilidad de Charlson , dichos datos sern obtenidos de la Ficha Clnica y de la entrevista con el paciente , se aplicaran adems otros tres cuestionarios el SF-36 para la medida de Calidad de Vida , El Cuestionario de Salud de Goldberg para evaluar trastornos emocionales y la Escala de apoyo Social Percibido de Zimet , aquellos paciente mayores de 65 aos con sospecha de depresin se aplicara examen minimental. El Estudio se llevara a cabo a travs de tres entrevistas en las cuales se aplicaran los diferentes cuestionarios.

Definicin de las Variables

Variable Dependiente

Calidad de Vida Definicin Conceptual: la percepcin individual de la posicin en la vida? en el contexto de la cultura y sistema de valores en la cual se vive y su relacin con las metas, expectativas , estndares e intereses 1. Definicin Operacional : Se utilizara el cuestionario SF- 36 que consta de 36 preguntas cubre 8 escalas o dimensiones , est dirigido a personas mayores de 14 aos, perodo recordatorio es de cuatro semanas que puede ser auto administrado o con entrevista .

Fue traducido al espaol a travs del Proyecto IQOLA y validado en Chile por . A mayor puntuacin mejor calidad de vida. Los Resultados se Codifican de 0-100.

Variables Independientes

Depresin Definicin Conceptual: alteracin patolgica del estado de nimo, caracterizada por un descenso del humor que termina en tristeza acompaada de diversos sntomas y signos que persisten por a lo menos dos semanas. Con frecuencia tiende a manifestarse en cualquier etapa del ciclo vital y con varios episodios adquiriendo un curso recurrente, con tendencia a la recuperacin entre episodios 54. Definicin Operacional: Se utilizara el Cuestionario de Salud de Goldberg versin de 12 preguntas validado en Chile por Araya y col. , aplicable a mayores de 14 aos, el punto de corte son cuatro puntos para sospecha de trastorno emocional con una especificidad de 76% y sensibilidad de 73 %, se puede obtener un valor mximo de 36 puntos y un mnimo de cero a mayor puntuacin peor es el nivel de salud mental, la confirmacin diagnstica se realiza utilizando los criterios del CIE 10. Sexo Definicin Conceptual: variable biolgica determinada genticamente Definicin Operacional: Variable Nominal ( femenino masculino ) Edad Definicin Conceptual: Tiempo transcurrido desde el nacimiento Definicin Operacional: Variable categrica ordinal (menores de 18 aos; 18 24 aos; 25 44 aos; 45 64 aos y mayores de 65 aos ) Estado Civil Definicin Conceptual: Es la calidad de un individuo, en cuanto le habilita para ejercer ciertos derechos o contraer ciertas obligaciones civiles 56. Definicin Operacional: Variable categrica Nominal (Soltero Casado Conviviente Viudo Separado)

Previsin Definicin Conceptual: El sistema Previsional de Salud, es un sistema mixto, integrado por Instituciones y organismos Pblicos y Privados. El subsector Pblico est representado por el Fondo Nacional de Salud (FONASA), y el subsector Privado por las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES) 57. Definicin Operacional: Variable categrica Nominal (Fonasa Isapre FFAA Particular) Aos de Estudio Definicin Conceptual: La ley define a la educacin como el proceso permanente que abarca las distintas etapas de la vida de las personas y que tiene como finalidad alcanzar su desarrollo moral, intelectual, artstico, espiritual y fsico mediante la transmisin y el cultivo de valores, conocimientos y destrezas enmarcados en nuestra identidad nacional, capacitndolo para convivir y participar en forma responsable y activa en la comunidad. La enseanza formal es aquella que se estructura cientficamente y se entrega de manera sistemtica, est constituida por niveles que aseguran la unidad del proceso educativo y facilitan la continuidad del mismo a lo largo de la vida de las personas 58 Definicin operacional: Variable categrica ordinal que determina el nmero de aos completados de estudio Nivel Socioeconmico Definicin Conceptual : Distribucin del Ingreso por quintil de Ingreso autnomo per cpita del Hogar , para medir la distribucin del ingreso entre los hogares , stos son clasificados en quintiles , de acuerdo al ingreso autnomo per cpita percibido por el hogar ; estimndose luego la participacin porcentual de los ingresos de los hogares de cada quintil en el total de ingresos del total de hogares del pas, para ello se determina el nivel de ingreso autnomo per cpita de cada hogar , dividiendo el total de ingresos autnomos de cada hogar por el nmero de integrantes del mismo. Se define Ingreso Autnomo al ingreso por concepto de sueldos y salarios , ganancias provenientes del trabajo independiente , auto provisin de bienes producidos por el hogar , bonificaciones, gratificaciones , rentas , intereses , as como jubilaciones , pensiones , montepos y transferencias entre privados 59. Definicin Operacional: clculo del ingreso autnomo per cpita y se asignara a quintil correspondiente segn dato Casen para el ao 2012 Albumina

Definicin Conceptual: Protena producida en el Hgado, se utiliza como indicador nutricional. Definicin Operacional: Variable categrica ordinal, se utiliza como nivel de corte el utilizado por el centro de Dilisis Fusat (menos de 3.5 gr/l - mayor o igual a 3.5 gr/l)

Hemoglobina Definicin Conceptual: Protena Globular, que est presente en altas concentraciones en los glbulos rojos y se encarga del transporte de oxgeno a los tejidos. Su medicin se utiliza para detectar anemia. Definicin Operacional: Variable categrica ordinal, se utiliza como nivel de corte el utilizado por el centro de Dilisis Fusat (menos de 10 gr/dl mayor o igual a 10 gr/dl)

KTV Definicin Conceptual: Medida de la eliminacin de urea que depende tanto de la funcin renal residual , como del aclaramiento obtenido mediante la dilisis , permite determinar la dosis de dilisis ( k : aclaramiento de urea , t : tiempo de tratamiento y v : volumen de distribucin de la urea )60 Definicin Operacional: Variable categrica ordinal , se utiliza como nivel de corte el utilizado por el centro de Dilisis Fusat ( menor de 1.2 mayor o igual a 1.2 )

Acceso Vascular Definicin Conceptual: Medio a travs del cual se hace llegar fcilmente la sangre del paciente al monitor de dilisis. El acceso vascular puede ser: Fistula arteriovenosa autloga: es una anastomosis entre una arteria y una vena superficial para el desarrollo y puncin de esta ltima. Fistula arteriovenosa protsica: puente de material protsico entre una arteria y el sistema venoso profundo. Catter doble lumen: es una cnula o tubo delgado de material sinttico dividido en su interior en dos conductos, que permite al mismo tiempo retirar y retornar la sangre al cuerpo para realizar la hemodilisis. Puede ser transitorio o tunelizado 61.

Definicin Operacional: variable categrica nominal (FAV autloga FAV protsica Catter transitorio Catter Permanente tunelizado) Tiempo en Dilisis Definicin Conceptual: tiempo transcurrido desde la primera sesin de dilisis
61

Definicin Operacional: Variable categrica ordinal (menos de 12 meses 12 a 60 meses ms de 60 meses) Duracin de la Dilisis Definicin Conceptual: minutos transcurridos desde la conexin a la bomba de la Maquina de hemodilisis hasta la desconexin de la bomba 61. Definicin Operacional: Variable categrica ordinal (menos de 180 minutos, 180 240 minutos, ms de 240 minutos) Hospitalizacin Definicin Conceptual: Periodo de tiempo requerido para el restablecimiento de la salud optima, no solo fsica sino tambin psicolgica en el que es necesario permanecer recluido en un centro de salud, hospital o clnica, con el fin de recibir los tratamientos y cuidados adecuados 62. Definicin Operacional: Variable categrica ordinal ( 0 1 , 2 3, ms de 3 ) Medicamentos Definicin Conceptual :Frmacos Producto farmacutico o medicamento es cualquier sustancia, natural o sinttica, o mezcla de ellas, que se destine al ser humano con fines de curacin, atenuacin, tratamiento, prevencin o diagnstico de las enfermedades o sus sntomas, para modificar sistemas fisiolgicos o el estado mental en beneficio de la persona a quien le es administrado. Se consideran productos farmacuticos las materias primas activas, los preparados farmacuticos, las especialidades farmacuticas y los medicamentos herbarios tradicionales 63. Definicin Operacional: variable categrica ordinal ( 0 1 o 2 3 o 4 ms de 4 ), consignar si alguno de estos medicamentos es un ansioltico, antidepresivo o hipntico. Comorbilidad Definicin Conceptual: entidad clnica adicional y distinta que ocurre durante el curso clnico de un paciente con una enfermedad 36.

Definicin Operacional: se utilizara el ndice de Comorbilidad de Charlson Propuesto por Mary Charlson en 1987 , en 1994 se valid el uso combinado de comorbilidad y edad. Su puntuacin es de 0 a 42.

Redes de apoyo Definicin Conceptual : Transacciones interpersonales que implican ayuda en todas sus vertientes , transaccin entendida como un flujo de intercambio , es decir dar y pedir ayuda , esta puede provenir de la familia, amigos, compaeros de trabajo, profesionales de la salud tanto en su relacin mdico paciente como personal del centro de dilisis paciente, pueden influenciar el comportamiento de adhesin al tratamiento 43 Definicin Operacional: Se utiliza la escala de apoyo Social de Zimet el al. Validada en Chile Arechavala y Miranda . Este instrumento consta de 12 tem que recoge tres reas , familia , amigos y otros significativos . Mayor puntaje representa una mayor percepcin de apoyo social. El puntaje mnimo posible es 12 y el mximo 60 64.

Cronograma Proyecto de Tesis

mes Proyecto de tesis

agosto Revisin de Marco Terico presentacin

septiembre Presentacin A comit de tica

octubre

noviembre

diciembre

enero

febrero

marzo

abril

mayo

junio

Correcciones Validacin de Instrumento Piloto con los instrumentos Planilla de datos y clculos Trabajo de campo Anlisis estadstico Anlisis de resultado presentacin

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Bibliografa 1.- Organizacin Mundial de la Salud .Disponible en http://www.who.int/es/ revisado el 11 de julio de 2013. 2.- Ministerio de Salud Chile. Disponible en http://epi.minsal.cl/estudios-y-encuestaspoblacionales/encuestas-poblacionales/encuesta-nacional-de-calidad-de-vida-y-saludencavi/. Revisado el 11 de Julio de 2013. 3.- Ministerio de Salud. Encuesta Nacional de Salud Chile 2009 2010.ENS 2006 Disponible en http://epi.minsal.cl/estudios-y-encuestas-poblacionales/encuestaspoblacionales/descarga-ens/ . Revisado el 11 de julio de 2013. 4.- Bitran y Asociados, M.C. Informe Final Estudio de Verificacin del Costo esperado individual promedio por beneficiario del conjunto priorizado de problemas de salud con Garantas Explcitas, 2009 5.- . Avramovic M. Sefonovic V.Health Related Quality of life in different stage of renal failure.Artif organ2012; 36(7):581-589. 6.- Poblete, H. XXXII Cuenta de Hemodilisis Crnica en Chile ( 31 de agosto 2012 ) Disponible en http://www.nefro.cl/biblioteca/category/30-hemodialisis.html . revisado el 11 de Julio de 2013 . 7.- Taller sobre calidad de vida y redes de apoyo de las personas adultas mayores , realizado el 24 de julio del 2002. Celade Divisin de Poblacin , Cepal Santiago Chile. Disponible en www.eclac.cl/celade/agenda/2/10592/envejecimientoRP1_ppt.pdf. Revisado el 12 de julio de 2013. 8.- Ardila R. Calidad de vida : una visin Integradora Revista latinoamericana de Psicologia ( online) vol 35, 2 :161-164.2003 Disponible en http//:www.redalyc.org/articulo.oa?id=80535203 issn0120-0534 . Revisado el 11 de agosto de 2013. 9.- Lof C. Quality of life an health following allogeneic stem cell transplantation in childhood. Tesis for Doctoral degree 2009 Karolinska Instituted stockholm .

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Anexo 1 ndice de Comorbilidad de Charlson ( Comorbilidad ms edad ) Comorbilidad Infarto del Miocardio Insuficiencia Cardiaca Congestiva Enfermedad Vascular Perifrica Enfermedad Vascular Cerebral ( excepto hemiplejia ) Demencia Enfermedad Pulmonar Crnica Enfermedad del Tejido Conectivo Enfermedad Ulcerosa Enfermedad Heptica Leve Diabetes sin complicacin Diabetes con Dao a rgano Blanco Hemiplejia Enfermedad renal moderada a severa Tumor slido no metastsico Leucemia Linfoma , Mieloma Mltiple Enfermedad Heptica Moderada a severa Tumor Slido Metastsico SIDA Edad ( aos ) 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89 90 - 99 puntos 1 2 3 4 5 Puntos 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 6 6

Puntaje Total Comorbilidad _____ + Edad ______

Anexo 2 Estado de Salud Cuestionario SF- 36 V.2

1.- En general , dira Ud. Que su Salud es : Excelente --Muy Buena --- Buena --- Regular --- Mala ---

2.- Comparando su salud con la de un ao atrs , como dira ud. Que en general, est su salud ahora Mucho mejor --- algo mejor --- igual --- algo peor --- peor ---

3.- Las siguientes actividades son las que hara ud. En un da normal Su estado de salud actual lo limita para realizar estas actividades S es as. Cuanto lo limita Marque el crculo que corresponda. Actividades S , muy limitada a)Esfuerzo intenso; correr, levantar objetos pesados, o participacin en deportes que requieren gran esfuerzo. b) Esfuerzos moderados ; mover una mesa, barrer, usar la aspiradora, caminar ms de 1 hora c) Levantar o acarrear bolsa de las compras S, un poco limitada No, no limitada

d) Subir varios pisos por las escaleras e) Subir un solo piso por la escalera f) Agacharse, arrodillarse o inclinarse g) Caminar ms de 10 cuadras ( 1 km ) h) Caminar varias cuadras I ) Caminar una sola cuadra j) Baarse o vestirse 4.- Durante el ltimo mes Ha tenido Ud. Alguno de los siguientes problemas en su trabajo o en el desempeo de sus actividades diarias a causa de su salud fsica

Actividades

Siempre

La mayor Algunas parte del veces tiempo

Pocas veces Nunca

Redujo la cantidad de tiempo dedicada a su trabajo u otra actividad Hizo menos de lo que le hubiera gustado hacer Estuvo limitado en su trabajo u otra actividad Tuvo dificultad para realizar

su trabajo u otra actividad

5.- Durante el ltimo mes ha tenido Ud. alguno de estos problemas en su trabajo o en el desempeo de sus actividades diarias como resultado de problemas emocionales ( sentirse deprimido o con ansiedad )

Siempre

La mayor Algunas parte del veces tiempo

Pocas veces Nunca

Ha reducido el tiempo dedicado a su trabajo u otra actividad Ha logrado hacer menos de lo que hubiera querido Hizo su trabajo u otra actividad con menos cuidado que el de siempre

6.- Durante el ltimo mes En que medida su salud fsica o sus problemas emocionales han dificultado sus actividades sociales normales con la familia, amigos o su grupo social

De ninguna manera --- Un poco --- Moderadamente --- Bastante --- Mucho ---

7.- Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo en el ltimo mes Ninguno --- Muy poco --- Leve --- Moderado --- Severo --- Muy severo ---

8.- Durante el ltimo mes Hasta qu punto el dolor ha interferido con sus tareas normales ( incluido el trabajo dentro y fuera de la casa ) De ninguna manera --- Un poco --- moderadamente --- Bastante --- Mucho --9.- Las siguientes preguntas se refieren a como se ha sentido Ud. Durante el ltimo mes. Responda todas las preguntas con la respuesta que mejor indique su estado de nimo Cuanto tiempo durante el ltimo mes

Siempre Se sinti muy animoso Estuvo muy nervioso Estuvo muy decado que nada lo anima Se sinti tranquilo y calmado Se sinti con mucha energa Se sinti desanimado y triste Se sinti agotado Se ha sentido una persona feliz Se sinti

Casi todo el Un poco tiempo

Muy poco Nunca tiempo

cansado

10.- Durante el ltimo mes Cuanto de su tiempo su salud fsica o problemas emocionales han dificultado sus actividades sociales, como por ejemplo ; visitar amigos o familiares . Siempre --- La mayor parte del tiempo --- algunas veces --- Pocas veces --- Nunca ---

11.- Para Ud. Que tan cierto o falso son estas afirmaciones respecto a su Salud

Definitivamente Casi cierto siempre cierto Me enfermo con ms facilidad que otras personas Estoy tan saludable como cualquiera persona Creo que mi salud va a empeorar Mi salud es excelente

No s

Casi siempre falso

Definitivamente falso

Anexo 3 Escala de Salud General de Goldberg versin 12 preguntas Instrucciones: Lea Cuidadosamente estas preguntas. Nos gustara saber si usted ha tenido algunas molestias o trastornos y cmo ha estado de salud en las ltimas semanas. Conteste a todas las preguntas. Marque con una cruz la respuesta que usted escoja. Queremos saber los problemas recientes y actuales, no los del pasado. Preguntas 0 Ha podido concentrarse bien Mejor en lo que hace que lo habitual Sus preocupaciones le han No, en hecho perder mucho sueo absoluto Ha sentido que est jugando Ms que un papel til en la vida lo habitual Se ha sentido capaz de tomar Ms decisiones capaz que lo habitual Se ha sentido No, en constantemente agobiado y absoluto en tensin Ha sentido que no puede No, en superar sus dificultades absoluto Ha sido capaz de disfrutar sus actividades normales de cada da Ha sido capaz de hacer frente a sus problemas 1 Igual que habitual lo 2 Menos que lo habitual Bastante ms que lo habitual Menos til que lo habitual Menos capaz que lo habitual 3 Mucho menos que lo habitual Mucho ms Mucho menos Mucho menos

No ms que lo habitual Igual que habitual Igual que habitual lo

lo

Se ha sentido poco feliz y deprimido Ha perdido confianza en s

No ms que lo Bastante habitual ms que lo habitual No ms que lo Bastante habitual ms que lo habitual Ms que Igual que lo Menos lo habitual que lo habitual habitual Ms Igual que lo Menos capaz de habitual capaz que lo lo habitual habitual No, en No ms que lo Bastante absoluto habitual ms que lo habitual No, en No ms que lo Bastante

Mucho ms Mucho ms Mucho menos Mucho menos

Mucho ms Mucho

mismo Ha pensado que usted es una persona que no vale para nada Se siente razonablemente feliz considerando todas las circunstancias

absoluto

ms que lo habitual No, en No ms que lo Bastante absoluto habitual ms que lo habitual Ms feliz Aproximadamente Menos que lo lo mismo que lo feliz que habitual habitual lo habitual

habitual

ms Mucho ms Mucho menos que lo habitual

Anexo 4 Escala Multidimensional de apoyo Social de Zimet et al Pregunta Cuando necesito algo , s que hay alguien que me puede ayudar Cuando tengo penas y alegras, hay alguien que me puede ayudar Tengo la seguridad que mi familia trata de ayudarme Mi familia me da la ayuda y apoyo emocional que requiero Hay una persona que me ofrece consuelo cuando lo necesito Tengo la seguridad que mis amigos tratan de ayudarme Puedo contar con mis amigos cuando tengo problemas Puedo conversar de mis problemas con mi familia Cuando tengo alegras o penas puedo compartirlas con mis amigos Hay una persona que se interesa por lo que yo siento Mi familia me ayuda a tomar decisiones Puedo conversar de mis problemas con mis amigos Casi nunca A veces Con frecuencia Siempre o casi siempre