FUNDAMENTOS DE LA VACUNACIN DE MUJERES EMBARAZADAS CON VACUNA TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (dTpa) ARGENTINA 2012

Versin Final

Autoridades Nacionales
Presidenta de la Nacin Dra. Cristina Fernndez de Kirchner Sr. Ministro de Salud de la Nacin Dr. Juan Luis Manzur Sr. Secretario de Promocin y Programas Sanitarios Dr. Mximo Andrs Diosque

Sra. Jefa del Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles Dra. Carla Vizzotti

Equipo responsable
Dra. Sandra Sagradini Dra Alejandra Gaiano Coordinacin General Dra. Nathalia Katz Coordinacin Cientfica Lic Vanina Agustinho Dra Viviana Romanin Vigilancia de Enfermedad por coqueluche ProNaCEI Dr. Cristin Biscayart Asesora Cientfica Dra Maria Eugenia Prez Crrega Coordinacin Vacunacin Segura Contadora Mara Laura Hernndez Logstica y distribucin Jefes de Programas de Inmunizaciones Provinciales Sociedades Cientficas Dra. ngela Gentile Dra Carlota Russ Sociedad Argentina de Pediatra Dr. Daniel Stecher Sociedad Argentina de Infectologa Dr. Eduardo Lpez Dra. Silvia Gonzlez Ayala Sociedad Argentina de Infectologa Peditrica Dr. Leonardo Kwiatkowski Federacin Argentina de Sociedades de Ginecologa y Obstetricia Dra. Mariana Panzitta Asociacin Argentina de Perinatologa Dr. Miguel Huespe Sociedad de Obstetricia y Ginecologa de Buenos Aires Dr. Salvador Garca Jimnez OPS/OMS

Fundamentos de la vacunacin en embarazadas Prioridad de Salud Pblica Carga de Enfermedad

Se ha observado en la Argentina y el mundo un aumento de casos de tos convulsa (conocida tambin como tos ferina o coqueluche). E sto se debe a que, tanto la vacunacin, como la enfermedad por Bordetella pertussis -el agente productor-, no otorgan inmunidad duradera. Los adolescentes y adultos presentan cuadros atpicos de tos convulsa que, al no ser diagnosticados como tales, favorecen la portacin y actan como reservorios de la enfermedad y representan la fuente de transmisin de los lactantes pequeos, que son quienes tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones y morir. La OMS estimaba, para 2010, que se haban registrado aproximadamente 350.000 muertes por ao, el 95% de las cuales haban tenido lugar en pases en desarrollo. En la Argentina, se ha verificado un aumento de los casos y brotes de la enfermedad desde 2004. En 2011, se registraron 6052 casos sospechosos en el mdulo C2 Figura 1 - del Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud (SNVS), de los cuales 1293 fueron registrados como confirmados. Asimismo, el Sistema de Vigilancia Laboratorial (SIVILA SNVS) notific 7778 sospechosos, de los que 1653 fueron positivos para Bordetella pertussis, en tanto que treinta y nueve lactantes menores de un ao fallecieron por esta enfermedad hasta la semana epidemiolgica 39.a Figura 2-. Sirviendo -como ya fuera mencionado- el grupo de los adolescentes de reservorio, el sistema de salud debe hacer un esfuerzo para lograr adecuadas coberturas de vacunacin en ese grupo etario. Dada la situacin epidemiolgica actual, la recomendacin que han hecho los expertos y la Comisin Nacional de Inmunizaciones (Co.Na.In.) consiste en mejorar las coberturas de vacunacin de todas las vacunas incluidas en el calendario nacional en todas las edades, optimizar la vigilancia epidemiolgica y el control de foco y, como estrategia clave complementaria, vacunar a todas las mujeres embarazadas a partir de la vigsima semana de gestacin con el objeto de disminuir la mortalidad en lactantes menores de seis meses.

Figura 1: Notificacin y casos confirmados por C2 SNVS SE 1 a 52, ao 2011. Argentina.

Fuente: C2-SNVS, datos parciales, actualizacin al 4 de enero ao 2012. Figura 2: Notificacin por laboratorio y resultados positivos B. pertussis, SE 1 a 52, ao 2011. Argentina.

Fuente: SIVILA-SNVS, datos parciales. Actualizacin al 4 de enero de 2012. La informacin emanada de la vigilancia clnica pone en evidencia que durante todo el 2011 los casos notificados se encontraron por sobre lo esperado cuando se los compar con los ltimos cinco aos. Este aumento, junto con el real incremento de la enfermedad en la poblacin, es acorde con el ciclo epidmico de la enfermedad y probablemente responda, adems, a una mayor sensibilidad del sistema para la deteccin de casos.

Figura 3: Nmero de fallecimientos asociados a tos convulsa, hasta SE 39.a- Ao 2011. Argentina

Fuente: Notificaciones provinciales a Programa Nacional de Control de enfermedades Inmunoprevenibles, datos parciales.

Como se mencionara, durante el ao 2011 y hasta la semana epidemiolgica 39.a, fueron notificados al Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles treinta y nueve casos fatales asociados a tos convulsa. (Figura 3) El grupo de edad ms afectado fue el de lactantes menores de dos meses, que represent el 74,36% del total de los fallecidos notificados hasta la fecha indicada. Enfermedad por Bordetella pertussis La tos convulsa es una enfermedad infecciosa aguda de la va area baja altamente contagiosa. Manifestaciones clnicas: Fase catarral (siete a catorce das) se caracteriza por tener un comienzo insidioso y evolucionar como una infeccin moderada de vas respiratorias altas, con fiebre escasa o ausente, rinitis, estornudos y tos de tendencia paroxstica, aunque frecuentemente la tos se presenta como no paroxistica. En lactantes los sntomas incluyen dificultad para la alimentacin, taquipnea y tos. El estadio catarral puede ser corto -o estar ausente- con predominio de apnea, cianosis y bradicardia. Fase paroxstica: accesos repetidos y violentos de tos, que duran entre una a seis semanas; estridor o gallo inspiratorio, con la expulsin de mucosidad clara y adherentes y vmito. El periodo de convalecencia se caracteriza por la disminucin gradual y progresiva de los accesos de tos dura entre 2 a 3 semanas. En adolescentes y adultos el sntoma principal consiste en tos seca intratable y de larga duracin. La neumona es la causa de la mayora de las muertes por coqueluche. Otras complicaciones menos frecuentes son las neurolgicas (convulsiones, encefalopata), sobreinfecciones bacterianas (otitis media, neumona, o sepsis) y condiciones asociadas a los efectos de presin por la tos paroxstica severa, (neumotrax, epistaxis, hematoma subdural, hernia y prolapso rectal). Agente productor Bordetella pertussis, bacteria aerobia gramnegativa, es el agente etiolgico. Reservorio: ser humano.

Transmisin: Por contacto directo con las secreciones de las mucosas de las vas respiratorias de las personas infectadas. La infeccin suele ser introducida en el ncleo familiar por alguno de los hijos mayores y, a veces, por alguno de los padres. Perodo de incubacin: Por lo comn es de una a tres semanas; ms frecuentemente de siete a diez das. Perodo de transmisin: se produce durante el perodo catarral, antes del inicio de los paroxismos. Sin tratamiento especfico, el perodo de transmisin puede extenderse hasta tres semanas despus del comienzo de los paroxismos tpicos de la enfermedad y en pacientes con tratamiento antibitico adecuado puede durar hasta cinco das despus de comenzado el tratamiento. Propsitos y Objetivos de la Vacunacin en Embarazadas con dTpa -Disminuir la morbilidad y la mortalidad por tos convulsa en nios menores de seis meses en la Argentina -Controlar la enfermedad y la infeccin por B. pertussis en la Argentina Poblacin Objetivo -Mujeres embarazadas a partir de las 20 semanas de edad gestacional Meta -Vacunar al 100% de las embarazadas argentinas, a partir de las 20 semanas de gestacin. Fecha de Inicio de la Vacunacin -1 de febrero del 2012 Indicacin y edades de vacunacin Mujeres embarazadas que nunca recibieron dTpa, a partir de la vigsima semana de gestacin, independientemente del estado de vacunacin antitetnica previa. Purperas, con nios menores de 6 meses, que nunca recibieron dTpa deben recibirla, antes de su egreso de la maternidad. En el manejo de heridas de las embarazadas en quienes transcurrieron ms de cinco aos desde la ltima dosis de dT (profilaxis antitetnica), si nunca recibieron dTap. En este caso, debe aplicarse una dosis nica de dTpa como refuerzo, en reemplazo de dT. Si est indicada una dosis de refuerzo de dT durante el embarazo (p.ej. transcurrieron ms de 10 aos desde la ltima dosis) se aplicar dTpa a partir de la vigsima semana de gestacin, en reemplazo de dT. En mujeres embarazadas en las que se desconoce su antecedente de vacuna antitetnica o quienes tienen un esquema incompleto. El esquema para las mujeres no vacunadas es de tres dosis de dT a los 0, 1 y 6 a 12 meses. Si la embarazada nunca recibi dTpa, una de las dosis de dT debe ser reemplazada por esta vacuna, aplicada a partir de la vigsima de gestacin.

Para lograr un mayor impacto en la disminucin de la morbi-mortalidad por coqueluche en Argentina, es fundamental enfatizar la importancia de la vacunacin durante el embarazo.

Revacunacin: Al momento se indica una sola dosis en la vida de dTpa. Esta recomendacin es dinmica y se actualizar segn evidencia cientfica disponible. Transcurridos diez aos, se aplica una dosis de refuerzo de dT (doble adultos) y luego una dosis cada diez aos durante toda la vida.

La dosis de triple acelular (dTpa) puede ser administrada con un intervalo mnimo de cuatro semanas con la vacuna doble bacteriana (ttanos difteria)

Adolescentes: Incorporada al Calendario Nacional a los once aos de edad. Luego se aplicar una dosis de dT cada diez aos. Personal de la salud: dado el riesgo de transmisin de B. pertussis del personal de la salud a la poblacin susceptible, se recomienda la administracin de una dosis nica de dTpa en reemplazo de uno de los refuerzos de doble adulto al personal de la salud que presta cuidado nios menores de doce meses. Convivientes de recin nacidos prematuros menores de 1.500 gramos, hasta los seis meses de vida, junto con vacuna antigripal.

EL AUMENTO DE LAS COBERTURAS DE TODAS LAS VACUNAS DEL CALENDARIO NACIONAL EN MENORES DE UN AO, A LOS DIECIOCHO MESES, PREVIO AL INGRESO ESCOLAR Y A LOS ONCE AOS, ES INDISPENSABLE PARA QUE LA ESTRATEGIA DE VACUNACIN EN EMBARAZADAS PRODUZCA UN IMPACTO SIGNIFICATIVO EN LA DISMINUCION DE LA MORTALIDAD POR COQUELUCHE EN ARGENTINA

MANUAL DEL VACUNADOR

Agentes inmunizantes: Son una asociacin de toxoides tetnico y diftrico purificados, a partir de los cultivos de Clostridium tetani y Corynebacterium diphteriae adsorbidos en hidrxido o fosfato de aluminio como adyuvante, junto con tres o cinco antgenos purificados de Bordetella pertussis (Toxina pertussis inactivada, hemaglutinina filamentosa tratada con formaldehdo, pertactina, y una de las formulaciones disponibles contiene aglutingenos de fimbrias tipo 2 y 3 con una composicin similar a la

formulacin peditrica (dTpa) en menor dosis); cada antgeno se encuentra asociado a hidrxido de aluminio. No contienen timerosal. Es relevante destacar que estn aprobados en la Argentina dos agentes inmunizantes diferentes, ambos con toxoide tetnico, diftrico y pertussis, con diferente contenido antignico en el componente pertussis. La vacuna triple bacteriana acelular, del Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles del Ministerio de Salud de la Nacin, se puede utilizar exclusivamente para nios mayores de siete aos, pues el contenido antignico del componente pertussis no confiere inmunidad adecuada para nios menores de esa edad.

Composicin y caractersticas Estn aprobados en la Argentina dos agentes inmunizantes diferentes, ambos con toxoide tetnico, diftrico y pertussis, con diferente contenido antignico en el ltimo componente. La vacuna triple bacteriana acelular, del Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles del Ministerio de Salud de la Nacin, se debe utilizar exclusivamente para nios mayores de 7 aos, pues el contenido antignico del componente pertussis no confiere inmunidad adecuada para nios menores de siete aos. Las dos presentaciones de la vacuna triple bacteriana acelular provistas por el Ministerio de Salud de la Nacin son: 1- Vacuna dTpa: contiene no menos de 2.5 Lf. de Toxoide Diftrico (TD); 5 Lf de Toxoide Tetnico (TT); Toxina Pertusis (TP) 8 g; Hemaglutinina Filamentosa (FHA) 8 g; Pertactina (Protena de Membrana Externa 69 kDa) (PRN) 2.5 g; (B ustrix) 2- Vacuna dTap: contiene 2Lf de Toxoide diftrico, 5 Lf deToxoide Tetnico (TT); Toxoide pertussico 2.5 mcg**; Hemaglutinina filamentosa(FHA) 5 mcg**; Fimbrias (AGG2+3) 5 mcg**; Pertactina (Protena de Membrana Externa 69 kDa) (PRN) 3 mcg (Adacel). La potencia de estos toxoides se mide en lmites o unidades de floculacin (lf) En adolescentes y adultos deben tener menor cantidad de toxoide diftrico para evitar reacciones adversas. -Dosis = 0,5 ml Conservacin: Como toda vacuna con adyuvante, debe agitarse antes de su aplicacin. Luego de ser agitada, el aspecto debe ser el de una suspensin blanquecina, turbia y homognea; no debe utilizarse si presentara partculas en suspensin o decoloracin. Debe conservarse entre 2 y 8oC en la parte central de la heladera, que deber tener un sistema de control de temperatura de mxima seguridad . No debe congelarse, an por cortos perodos, porque precipita el adyuvante y pierde potencia. Si las vacunas permanecieran por accidente fuera del rango de 2 a 8C, no deben desecharse, sino conservarlas en fro y consultar con las autoridades del programa de inmunizaciones acerca del procedimiento a seguir. Se presenta como monodosis y debe administrarse inmediatamente despus de abrir el envase.

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Dosis y va de administracin -Esquema regular: Se administrarn 0,5 ml por va intramuscular una nica vez en la vida en el msculo deltoides -Va: Intramuscular exclusivamente. -Lugar de aplicacin: En la parte superior del brazo (msculo deltoides) formando un pliegue con la piel y el tejido celular subcutneo e insertando la aguja en ngulo de 90 grados. Antes de la administracin, la vacuna debe agitarse bien para obtener una suspensin blanca, turbia y homognea e inspeccionarse visualmente para comprobar que no haya ninguna partcula extraa ni ninguna variacin del aspecto fsico.

La dosis de triple acelular (dTpa) puede ser administrada con un intervalo mnimo de 4 semanas con la vacuna doble bacteriana (ttanos difteria)

Revacunacin: Hasta el presente no est indicada la revacunacin con dTpa, aunque existen estudios sobre la seguridad y eficacia de su aplicacin posterior cada diez aos. Transcurrido este perodo, se debe aplicar una dosis de refuerzo de dT (doble adultos) cada diez aos, durante toda la vida.

Inmunidad: Tos convulsa: La inmunidad que sigue a la enfermedad, como ya fuera expresado, no es duradera. La inmunogenicidad de las vacunas acelulares es similar a la de clulas enteras. En la difteria, como en el ttanos, la inmunidad depende solamente de la presencia en la sangre y en los lquidos intersticiales de un anticuerpo antitxico IgG con ttulos no menores de 0,01 UI / ml Este anticuerpo acta a nivel local en el punto donde la toxina es liberada por la bacteria y en la sangre por aquella toxina que llega a la circulacin. Eventos postvacunales: Leves: o o o o o o o Dolor en el sitio se inyeccin (75%) Enrojecimiento o inflamacin en el sitio de aplicacin (20%); Hipertermia menor a 38C (4%); Cefalea (40%); Cansancio (30%); Nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal (25%); Otros poco comunes, como escalofros, artralgias, y erupcin

Moderados: o Dolor intenso en el sitio de aplicacin (5%), o Enrojecimiento o tumefaccin (6%); o Hipertermia mayor de 39C (1%); o Cefalea intensa (<1%); o Nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal (3%)

No se reportaron eventos adversos graves relacionados con la vacuna.

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Contraindicaciones absolutas: -Antecedente de alergia severa a componentes de la vacuna (p.ej. anafilaxia) -Antecedente de encefalopata (p.ej. signos neurolgicos focales, alteracin grave de la conciencia o convulsiones prolongadas) dentro de los siete das de recibida una vacuna con componente pertussis y sin otra causa atribuible. Estas personas pueden recibir dT. Precauciones: -Sndrome de Guillain Barr dentro de las seis semanas de haber recibido una vacuna compuesta de toxoide tetnico. -Enfermedad neurolgica progresiva, incluyendo epilepsia no controlada o encefalopata progresiva, hasta tanto la enfermedad sea controlada. -Antecedente de reaccin de Arthus consecutiva a la vacunacin con toxoides tetnico o diftrico. La recomendacin es diferir la colocacin de vacunas con el componente causante durante diez aos. Antecedente de fiebre mayor a 40.5 C en las 48 horas previas. -Sndrome de hipotona hiporrespuesta en las 48 horas previas. -Llanto persistente de tres horas o ms en las 48 horas previas. -Convulsiones con o sin fiebre dentro de los tres das de haber recibido DPT o DTap. Falsas contraindicaciones: -Lactancia. -Inmunosupresin -Enfermedad neurolgica estable, incluyendo historia de convulsiones y parlisis cerebral. Uso simultneo con otras vacunas: Puede administrarse junto a cualquier otra vacuna del calendario nacional, con la precaucin de utilizar jeringas separadas y colocar en distintos sitios anatmicos. Inmunocomprometidos: No existe riesgo de administracin de esta vacuna a la poblacin inmunocomprometida que debe cumplir la vacunacin a los 11 aos con dTpa Inmunoprofilaxis Las gammaglobulinas no influyen en la respuesta vacunal despus de la inmunizacin por vacunas preparadas a partir de antgenos o toxoides inactivados. Pueden administrarse simultneamente gammaglobulina y vacuna doble o triple bacteriana.

convulsiones

bien

controladas,

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Qu hacer ante la sospecha de tos convulsa?

I. II. III. IV. Implementar acciones de control de foco. Realizar la toma de muestra para las pruebas de laboratorio correspondiente. Realizar la notificacin inmediata al nivel correspondiente. Continuar mejorando las coberturas de vacunacin del calendario regular, detectando y priorizando aquellos sitios con bajas coberturas.

Definiciones de caso Caso sospechoso Menores de seis meses: Toda infeccin respiratoria aguda, con al menos uno de los siguientes sntomas: Apnea, cianosis, estridor inspiratorio, vmitos despus de toser o tos paroxstica. Mayores de seis meses y hasta los once aos: Tos de catorce o ms das de duracin, acompaada de uno o ms de los siguientes sntomas: episodios, estridor inspiratorio o vmitos despus de la tos, sin otra causa aparente. Mayores de once aos: tos persistente de catorce o ms das de duracin, sin otra sintomatologa acompaante. Caso confirmado Paciente con infeccin respiratoria que presenta tos de cualquier duracin y con cultivo positivo para el agente causal. Paciente con clnica compatible con tos convulsa y resultados positivos en el laboratorio mediante ensayos de PCR especficos. Paciente con clnica compatible de coqueluche y resultados positivos (seroconversin) en el laboratorio mediante tos convulsa especfico. Paciente con clnica compatible con tos convulsa y nexo epidemiolgico con caso confirmado por laboratorio. Caso probable Paciente con clnica compatible con tos convulsa y sin confirmacin por laboratorio (no estudiado, o con resultados de laboratorio no concluyentes) y sin nexo epidemiolgico con un caso confirmado por laboratorio. Paciente con solo algunos de los sntomas caractersticos, de quien los datos son insuficientes, pero de quien se cuenta con resultado positivo por PCR o por seroconversin. Caso descartado Clnica incompleta o datos insuficientes y resultado de laboratorio negativo y sin nexo epidemiolgico con un caso confirmado. Implementacin de acciones de control de foco - detalle DEBE REALIZARSE ANTE TODO CASO SOSPECHOSO

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El caso sospechoso Aislamiento: las personas sintomticas deben aislarse de los lugares habituales donde desarrollan sus actividades hasta completar cinco das de tratamiento antibitico. Distanciar los casos sospechosos de los lactantes y nios de corta edad, especialmente los no vacunados, hasta que los pacientes hubieran recibido antibiticos durante al menos cinco das. Aislamiento respiratorio estricto para los pacientes hospitalizados. Toma de muestra: Aspirado o hisopado nasofarngeo y muestras de suero del caso sospechoso para confirmacin de la enfermedad. Tratamiento antibitico especfico (Eritromicina, Azitromicina, Claritromicina) Contactos Proteccin de los contactos: Profilaxis antibitica (Tabla 1) Administrar a todos los contactos familiares y otros contactos cercanos cualquiera sea la edad o el estado inmunitario. Los antibiticos utilizados son los macrlidos. Se utiliza eritromicina: 40 a 50 mg/kg /da por va oral, divididos en 4 dosis, dosis mxima 2 g/da, durante catorce das, porque la inmunizacin que confiere la vacuna no es total y puede no impedir la infeccin. Se ha comprobado que la eritromicina elimina el estado de portador y es efectiva para limitar la transmisin secundaria. Se deben observar constantemente los sntomas respiratorios de todas las personas durante c a t o r c e das despus de la interrupcin del contacto. Lactantes y nios Eritromicina: dosis en lactantes mayores de un mes y nios: 40-50 mg/kg/da, dividido en cuatro tomas, por va oral, catorce das. Dosis mxima 2 g/da. Azitromicina*: Lactantes menores de un mes y de uno a seis meses de edad: 10 mg/kg/da, dosis nica diaria, va oral por 5 das. Lactantes y nios mayores 6 meses de edad: 10 mg/kg (mximo: 500 mg) el 1.o da, seguido de 5 mg/kg/da (mximo: 250 mg) los das 2.o al 5.o. Claritromicina: No recomendado en menores de un mes de vida. Lactantes mayores de un mes y nios: 15 mg/kg/da en dos tomas. Dosis mxima: 1 g/da. Va oral, 7das. *Azitromicina: macrlido de eleccin a esta edad, por el mayor riesgo de hipertrofia pilrica asociada con el uso de eritromicina. Debe aclararse, sin embargo, que la eritromicina no est contraindicada y que ser el mdico tratante el que evale los riesgos y beneficios del uso de cada una, teniendo en cuenta, adems, el rpido acceso a las diferentes drogas. En este sentido, tambin debe decirse que existen reportes de hipertrofia pilrica en relacin con el uso de azitromicina en lactantes menores de un mes de vida. Adolescentes y adultos Eritromicina: 2 g/da dividido en 4 tomas, por va oral durante catorce das. Azitromicina: 500 mg una toma primer da, luego 250 mg/da, del da 2.o al 5.o. Va oral, cinco das. Claritromicina: 1 g/da dividido en 2 tomas, por va oral, durante siete das

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Tabla 1: Antibiticos recomendados para tratamiento y profilaxis post-exposicin a Bordetella pertussis Cuidado de personas expuestas a la tos convulsa Contactos familiares y otros contactos cercanos: a) Vacunacin: Los contactos familiares y otros contactos estrechos de pacientes con tos convulsa menores de siete aos de edad, a los que se les ha aplicado por lo menos cuatro dosis de vacuna que contenga componente pertussis (quntuple, cudruple, DTP o dTpa) deben recibir una dosis de refuerzo de DTP o dTpa, a menos que hubieran recibido una dosis en los ltimos tres aos, siempre que estn comprendidos en las edades contempladas por el Calendario Nacional de Vacunacin. -Los contactos menores de siete aos que no estn vacunados o que hubieran recibieron menos de cuatro dosis de vacuna que contenga el componente pertussis, deben iniciar o continuar la vacunacin de acuerdo al calendario. A los nios que hubieran recibido su tercera dosis seis o ms meses antes de la exposicin, se les debe aplicar la cuarta dosis en ese momento. -Los contactos mayores de siete aos con esquemas incompletos de vacunacin pueden recibir una dosis de vacuna dTpa, siempre que estn comprendidos en las edades contempladas por el Calendario Nacional de Vacunacin. -Importante: Estn aprobados en la Argentina dos agentes inmunizantes diferentes, ambos con toxoide tetnico, diftrico y componente pertussis, con diferente contenido antignico de este ltimos. La vacuna triple bacteriana acelular provista por el Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles del Ministerio de Salud de la Nacin se debe utilizar exclusivamente para nios mayores de siete aos, pues el contenido antignico del componente pertussis no confiere inmunidad adecuada a nios menores de esa edad. b) Quimioprofilaxis: Administrar a todos los contactos familiares y otros contactos cercanos cualquiera sea la edad o el estado inmunitario: eritromicina (40 a 50 mg/kg /da por va oral, divididos en 4 dosis, dosis mxima 2 g/da), durante catorce das, a todo caso que rena la definicin de caso sospechoso de coqueluche Puede tambin usarse claritromicina o azitromicina. Tabla N 1: Indicacin de profilaxis en caso de contactos de Bordetella pertussis, independientemente de su estado inmunitario Edad Azitromicina Eritromicina Claritromicina NO RECOMENDADO 15 mg/kg/da dividido en 2 dosis por 7 das 15 mg/kg/da dividido en 2 dosis por 7 das

Menor de 1 mes 10 mg/kg/da dosis nica 40-50 mg/kg/da por 5 das* dividido en 4 dosis por 14 das 1-5 meses 10 mg/kg/da dosis nica 40-50 mg/kg/da por 5 das* dividido en 4 dosis por 14 das 6 meses y 10 mg/kg como dosis 40-50 mg/kg/da nica el primer da dividido en 4 dosis nios (mximo 500mg); por 14 das luego 5 mg/kg como dosis nica desde el da 2 al 5 (mximo 250mg/da). Adolescentes y 500 mg como dosis nica 2 g/da dividido en Adultos el primer da; luego 250 4 dosis por 14 das mg como dosis nica

1 g/da dividido en 2 dosis por 7 das

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Adolescentes Adultos

desde el da 2 al 5 y 500 mg como dosis nica 2 g/da dividido en 1 g/da dividido en 2 el primer da; luego 250 4 dosis por 14 das dosis por 7 das mg como dosis nica desde el da 2 al 5

Fuente: basado en: Tiwari T, Murphy TV, Moran J; National Immunization Program, CDC. Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis: 2005 CDC Guidelines. MMWR Recommendations and Reports 2005 Dec 9;54(RR-14):1-16

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Anexos Anexo: ANAFILAXIA Definicin: Es un sndrome clnico que se caracteriza por: Aparicin repentina. Progresin rpida de signos y sntomas. Compromiso de mltiples sistemas orgnicos (>2), a medida que avanza (cutneo, respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal). La sola presencia de alergia cutnea no es anafilaxia. Las reacciones anafilcticas en general comienzan unos minutos despus de la aplicacin de la vacuna. Es importante reconocerlas rpidamente a fin de aplicar el tratamiento. Si aparece enrojecimiento, edema facial, urticaria, picazn, edema de labios o glotis, sibilancias y/o dificultad respiratoria, el paciente debe ser acostado con los miembros inferiores elevados. Lo primero es asegurar el mantenimiento de la va area y oxigenacin, y gestionar el traslado a guardia o cuidados crticos. Caractersticas: Se estima que se presenta en un rango de 1-10 por cada milln de dosis distribuidas dependiendo de la vacuna estudiada. La recurrencia no es infrecuente, pudiendo ocurrir en un perodo de 2 a 48 horas. La intensidad del proceso suele relacionarse con la rapidez de la instauracin de los sntomas (entre escasos minutos y dos horas). Se presenta con una amplia combinacin de signos y sntomas. Prevencin: Interrogar sobre posibles antecedentes de alergias antes de aplicar la vacuna, recordar que las alergias leves no son contraindicacin para la vacunacin. Mantener en control a cada paciente 30 minutos luego de la administracin de la vacuna. Todos los vacunatorios deben estar provistos de un kit de anafilaxia Los pacientes con antecedentes de reacciones graves, es recomendable que reciban las dosis posteriores de vacuna en un centro hospitalario, con supervisin del paciente.

Clnica: Las manifestaciones clnicas pueden ser: Inmediatas: inicio de minutos a menos de una hora. Tardas: de 4 a 8 hs.

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Reacciones graves sistmicas: Pueden ser sbitas, o progresar rpidamente y en algunas ocasiones puede presentarse sin sntomas previos y comenzar con broncoespasmo, disnea, edema de laringe con ronquera y estridor, cianosis y puede progresar hasta el paro respiratorio. El edema gastrointestinal y la hipermotilidad pueden provocar nausea, vomito, diarrea, clicos, incontinencia fecal o urinaria, convulsiones tanto por irritacin del SNC o por hipoxia, colapso cardiovascular con hipotensin arritmias cardiacas, shock y coma. Los sntomas de colapso cardiovascular y los signos de falla respiratoria pueden ser muy rpidos e incluso ser los primeros signos objetivos de una manifestacin de anafilaxia. Diagnstico: El diagnstico es, fundamentalmente, clnico. Para definir anafilaxia se debe presentar al menos uno de los siguientes criterios:

CRITERIO 1 Inicio sbito (minutos a pocas horas), con afectacin de piel y mucosas y al menos uno de los siguientes sntomas: A. Compromiso respiratorio (disnea, sibilancias, estridor, hipoxemia) B. Disminucin de la TA sistlica sntomas asociados de hipoperfusin (sncope, hipotona, incontinencia) o

CRITERIO 2: Dos o ms de los siguientes sntomas que ocurren rpidamente despus de la exposicin al alrgeno: A. Afectacin de piel y mucosas (urticaria, enrojecimiento, prurito, angioedema) B. Compromiso respiratorio C. Disminucin de la TA sntomas sistlica o

asociados a hipoperfusin D. Sntomas gastrointestinales persistentes (dolor abdominal, vmitos)

CRITERIO 3: Disminucin de la Tensin Arterial tras la exposicin A. Lactantes de tensin uno a doce meses:

arterial < 70 mm Hg. B. Nios de 1 ao a 10 aos: tensin arterial < (70 mm Hg + [edad en aos x 2]). C. Nios > 11 aos: tensin arterial sistlica < 90 mm Hg o descenso 30 % de su tensin basal

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Para el diagnstico diferencial: Reaccin vagal o lipotimia: Mientras que estas dos entidades se presentan como palidez y prdida de conciencia en forma brusca, en la anafilaxia son ms frecuentes las manifestaciones de las vas areas superiores y cutneomucosas. Sndrome de hipotona-hiporespuesta (SHH): Se puede presentar en las primeras 24 horas. Palidez, cianosis, hipotona, fiebre, disminucin del estado de conciencia, colapso, hipersomnia prolongada. Una diferencia importante con anafilaxia es que en SHH se mantienen los pulsos centrales (carotideo, etc.)

Tratamiento: 1Colocar al paciente en posicin de decbito supino o con los pies elevados. 2Medicacin: IM: ES EL PILAR DEL TRATAMIENTO Y SE DEBE

ADRENALINA

ADMINISTRAR DE INMEDIATO. EL RETRASO EN SU ADMINISTRACIN EMPEORA EL PRONSTICO. Dosis: 0.01 mg/kg (0.01 ml/kg) de la concentracin 1:1000, hasta un mximo de 0,3 0,5 ml IM. Puede repetirse cada 5-15 minutos Lugar de administracin: regin anterolateral del muslo. En anafilaxia refractaria a dosis mltiples o en shock profundo se debe trasladar al paciente a un Hospital de Alta Complejidad para la administracin de adrenalina por va IV. ANTIHISTAMNICOS: Son eficaces para la urticaria y/o angioedema, pero no controlan los sntomas de anafilaxia. No darlos como primera lnea. Debern continuarse luego del episodio para prevenir recurrencias. CORTICOESTEROIDES: la administracin temprana despus de la adrenalina y del antihistamnico ayuda a prevenir la recurrencia de los sntomas y la fase tarda. Se deben administrar al menos durante tres o cuatro das. OXIGENO: se administra a los pacientes con cianosis, disnea o sibilancias. BRONCODILATADORES: habitualmente la adrenalina alivia la presencia de broncoespasmo. Sin embargo cuando esto no es suficiente se puede nebulizar con salbutamol. Errores ms comunes en el tratamiento y prevencin de anafilaxia: Presumir que el cuadro anafilctico mejorar en forma espontnea. Suponer que los corticoides o los antihistamnicos pueden sustituir la funcin de la adrenalina. La mayora de los casos mortales de anafilaxia se deben a la no utilizacin de la adrenalina o a su uso tardo. Para el paciente es peor el estado de shock que el uso de adrenalina. Confiarse cuando existe una mejora rpida del paciente. En muchos casos, estos enfermos presentan gravsimas reacciones de tipo tardo. Es un error muy frecuente no internar a estos pacientes para observacin y monitoreo posteriormente al episodio.

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USE ADRENALINA INTRAMUSCULAR PRECOZMENTE EN LA ANAFILAXIA E INTERNE AL PACIENTE.

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MEDICACIN PARA LA ATENCIN DE URGENCIA DE ANAFILAXIA Medicamento Oxigeno Adrenalina 1/1000 1ml = 1mg 0,01 ml/kg (1 dcima cada 10 kg) EJ: si el paciente pesa 20 kg, se IM aplican 0,2ml, que corresponden a 2 dcimas de la jeringa. Inicial: 1-2 mg/kg/dosis Mantenimiento: 2-5 mg/kg/da Hidrocortisona Inicial: mg/kg/dosis 10 EV IM/ EV/ SC Dosis de ataque: 50mg Dosis de mantenimiento: 300 mg/da VO 400mg/dosis EV 0,3 0,5 ml Una dosis Cada 15 minutos. a 20 Dosis Va de Dosis mxima administracin Repeticin

Se puede repetir 3 veces

ampolla de 5 ml Difenhidramina

Mantenimiento: 5 mg/kg/da cada 6 horas Metilprednisolona Inicial: 1-2 mg/kg/dosis Mantenimiento: 1-2 mg/kg/da c/6 a 8 horas

60 mg/da VO EV/ IM

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Anexo: INSTRUCCIONES PARA NOTIFICACIONES DE EFECTOS ADVERSOS Lea atentamente toda la hoja 1. Pas: Argentina. Se deber aclarar la provincia y el distrito. 2. Tipo de ESAVI: Marque con una X segn la notificacin est relacionada con el producto aplicado, o con la prctica vacunatoria. 3. Datos del paciente: Escriba todos los datos significativos conocidos del paciente. Puede usar iniciales para proteger la identidad del mismo. Peso y talla junto a la indicacin del percentilo, son muy necesarios en el caso de notificaciones peditricas. En tem domicilio especificar: calle, departamento y provincia. 4. Condiciones mdicas revelantes previas a la vacunacin: se enumeran en forma de columna una serie de patologas mdicas previas y/o crnicas con dos casilleros opcionales por s o por no a ser marcados de acuerdo a cada situacin, entendindose que el casillero marcado es la respuesta correcta. P.ej.: (Paciente diabtico): Diabtico SI X NO ... 5. Medicacin concomitante: indique si el paciente recibi otra medicacin o terapias alternativas (hierbas, tisanas, cocimientos, venenos de serpientes, medicamentos homeopticos, etctera), refiriendo tiempo de uso, dosis e indicacin. 6. Descripcin del ESAVI: Indique los signos y sntomas del evento adverso describiendo exhaustivamente intensidad y caractersticas de los mismos. Aunque se trate de una reaccin adversa conocida, es importante su notificacin para conocer la reactogenicidad particular y el impacto del producto en la poblacin. Si no es suficiente el espacio con el que cuenta agregue una hoja accesoria abrochada describiendo el caso as como se debe hacer en las situaciones en las que las reacciones son consecuencia de hospitalizacin, secuelas graves o presunta causa de muerte. No debern faltar los datos de fecha de notificacin, fecha de vacunacin y fecha de aparicin de ESAVI. 7. Estudios complementarios post-ESAVI: Se deber indicar en todos los casos: laboratorio, radiografa, EEG, otros. Deben referirse tantos estudios como hayan sido realizados como causa de la presunta reaccin adversa. 8. Datos de la vacuna: Se debe mencionar: -El tipo de vacuna y el nombre comercial. -El nmero de lote y serie. -El sitio de aplicacin y la tcnica de vacunacin. -La dosis: se debe indicar va y dosis especfica para adulto y para nios o lactantes. -El laboratorio productor se debe mencionar en todas las notificaciones. En los recuadros especficos en los que se pregunta si recibi dosis de esa vacuna, si la respuesta es afirmativa, consignar fecha. Si recibi otras vacunas al mismo tiempo o en las ltimas 4 semanas, consignar nombre de la vacuna y fechas. Responder correctamente si tiene antecedentes familiares de reacciones a vacunas. Mencionar familiar y parentesco. 9. Lugar de vacunacin: marque en el casillero correspondiente el lugar fsico donde se realiz la vacunacin. 10. Marco de aplicacin de la vacuna: marque en el casillero correspondiente por qu situacin se produjo la aplicacin de la vacuna. El resto de los casilleros son para ser llenados luego de la evaluacin del Sistema Nacional de Farmacovigilancia de ESAVI. INFORMACIN Y ELEMENTOS NECESARIOS PARA LA MICRO PLANEACIN.

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Determinar las caractersticas, cantidad de poblacin y tcticas efectivas para vacunar, estimar los recursos requeridos por provincia, departamento/municipio y localidad. BIBLIOGRAFIA: 1. Ministerio de Salud de la Nacin. Programa Nacional de Inmunizaciones. Normas Nacionales de Vacunacin 2008 2. Annimo. Centers for Disease Control and Prevention. Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women and persons who have or anticipate having close contact with an infant aged <12 months. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011 Oct 21;60(41):1424-6 3. Talbot EA, Brown KH, Kirkland KB, Baughman AL, Halperin SA, Broder KR. The safety of immunizing with tetanus-diphtheria-acellular pertussis vaccine (Tdap) less than 2 years following previous tetanus vaccination: Experience during a mass vaccination campaign of healthcare personnel during a respiratory illness outbreak.Vaccine 2010 Nov 23;28(50):8001-7. 4. Murphy TV, Slade BA, Broder KR, Kretsinger K, Tiwari T, Joyce PM, Iskander JK, Brown K, Moran JS; Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria among pregnant and postpartum women and their infants recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2008 May 30;57 (RR-4):1-51 5. Annimo. Pertussis vaccines: WHO position paper-recommendations. Vaccine. 2011 Mar 16;29(13):2355

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