Anda di halaman 1dari 27

Kata Pengantar

Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala limpahan rahmat dan karunia-Nya kepada penulis sehingga dapat menyelesaikan referat berjudul Varikokel. Penulis menyadari bahwa didalam pembuatan referat ini berkat bantuan dan tuntunan Tuhan Yang Maha Esa dan tidak lepas dari bantuan berbagai pihak untuk itu dalam kesempatan ini penulis menghaturkan rasa hormat dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang membantu dalam pembuatan makalah ini. Penulis menyadari bahwa dalam proses penulisan referat ini masih dari jauh dari kesempurnaan baik materi maupun cara penulisannya. Namun demikian, penulis telah berupaya dengan segala kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki sehingga dapat selesai dengan baik dan oleh karenanya, penulis dengan rendah hati dan dengan tangan terbuka menerima masukan,saran dan usul guna penyempurnaan makalah ini. Akhirnya penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi seluruh pembaca. ini yang

Jakarta, Juli 2010

Penulis

Pendahuluan

Definisi1 Varikokel, varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 2141% pria yang mandul menderita varikokel.

Epidemiologi2

Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena potensinya sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria. Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi 19 - 41%). Akan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20 - 50% didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis. Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume

testis. Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data kualitas semen. Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan. Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik. Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50 - 80% dengan angka kehamilan sebesar 20 - 50%. Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 - 20%.

Gambar 1 Causes of Male Infertility http://books.google.co.id/books?id=grZgrDjqzpEC&pg=PA183&dq=varicocele&hl=id&ei= nV8sTNHdN8SFrAfB5bHFDQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=8&ved=0CE UQ6AEwBw#v=onepage&q=varicocele&f=false

Anatomi Sangatlah penting untuk mengetahui anatomi dari pembuluh darah testikular untuk

memahami tujuan dari mekanisme patofisiologi dari varikokel dan tingginya frekuensi munculnya varikokel pada sisi kiri. Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 7093 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus.3 Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular, arteri kremaster dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal dari arteri testikular, sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis, walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami trauma. Drainase venous dari testis diprantarai oleh pleksus pampiniformis, yang menuju ke vena testikular (spermatika interna), vasal (diferensial), dan kremasterik (spermatika eksternal). Walapun varikokel dari vena spermatika biasanya ditemui pada saat pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal yang terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular menjadi dasar terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena.5

Etiologi Penyebab varikokel secara umum:4 1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur

penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif pleksus pampiniformis. 2. Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior. 3. Turbulensi dari v. supra renalis kedalam juxta v. renalis internus kiri berlawanan dengan kedalam v. spermatika interna kiri. 4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. spermatika . 5. Tekanan v. spermatika interna meningkat letak sudut turun v. renalis 90 derajat. 6. Sekunder : tumor, trombus v. renalis, hidronefrosis.

Mekanisme Patofisiologi5

Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral, termasuk peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral, refluks renal, metabolit adrenal dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi gonadotoksin. Peningkatan suhu skrotum telah dibuktikan pada manusia dengan varikokel dan pada hewan dengan pembedahan induksi varikokel dan ini merupakan mekanisme yang paling banyak diyakini dapat bertanggung jawab atas akibat varikokel patologi. Sensitivitas spermatogenesis terhadap tingginya suhu telah didokumentasikan dengan baik. Usaha yang cermat dari Zorgniotti dan McCleod mengungkapkan bahwa laki-laki dengan varikokel memiliki suhu intrascrotal yang lebih tinggi daripada yang terkontrol. Namun, mengamati tingginya suhu intrascrotal pada pria dengan varikokel mungkin tidak spesifik, karena pria dengan infertilitas yang idiophatic juga sering menunjukkan tingginya pembacaan pada suhu intrascrotal. Observetd penurunan suhu testis setelah varicocelectomy mendukung teori.1 Teori metabolit adrenal dan refluks ginjal berasal dari awal dokumentasi pembelajaran refluks darah dari vena ginjal ke vena spermatika internal pada anatomi

radiograpic. Meskipun

laporan-laporan

menunjukkan

korelasi

antara

peningkatan

konsentrasi metabolit ini dalam vena spermatika internal dan kehadiran varikokel, hanya sedikit dari metabolit ini yang jelas terbukti bersifat gonadotoxic. Peningkatan tekanan hidrostatik dalam vena spermatika internal dari refluks vena renalis mungkin merupakan mekanisme tambahan yang disebabkan varikokel patologi.1 Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terplintirnya vena spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard. Darah vena dari testis kanan dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira kira 300). Sudut ini, bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi effect). Sebagai perbandingan, vena testikular kiri menuju ke arteri renalis kiri (kira kira 900). Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8 10 cm lebih ke arah kranial daripada insersi dari vena spermatic interna kanan, yang berarti sisi kiri 8 10 cm memiliki kolum hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi vertikal. Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara arteri mesenterika superior dan aorta (0.7% dari kasus varikokel), dan distalnya diantara arteri

iliaka komunis dan vena (0.5% dari kasus varikokel). Fenomena nutcracker ini dapat juga menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri.5 Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara, antara lain: Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia karena kekurangan oksigen. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis. Peningkatan suhu testis. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.3

Manifestasi Klinis Varicokel memiliki beberapa tanda dan gejala yang sering dijumpai, yaitu: Nyeri jika berdiri terlalu lama. Hal ini terjadi karena saat berdiri, maka beban untuk darah kembali ke arah jantung akan semakin besar, dan akan semakin banyak darah yang terperangkap di testis. Dengan membesarnya pembuluh darah, maka akan mengenai ujung saraf, sehingga terasa sakit. Masalah kesuburan. Berdasarkan penelitian, ditemukan bahwa 40% dari pria-pria infertile merupakan penderita varicocele (hal ini akan dijelaskan lebih lanjut) Atrofi testis. Atrofi testis banyak ditemukan pada penderita varicocele, namun setelah perawatan lebih lanjut biasanya akan kembali ke ukuran normal

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan dilakukan dengan pasien dalam posisi berdiri tegak, untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali dilihat, adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena. Jika varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harus dipalpasi, dengan valsava manuever

ataupun tanpa valsava. Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai bag of worms, walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding vena.

Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk membandingkan dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam posisi berdiri, tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel. Palpasi dan pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran) dapat juga memberi gambaran kepada pemeriksa ke patologi intragonad. Apabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan, indeks kecurigaan terhadap varikokel akan meningkat. Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik. Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.

Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil analisis semen pada varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma, meningkatnya jumlah sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered). Klasifikasi varikokel5 Grade Grade I Grade II Temuan dari pemeriksaan fisik Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari kulit skrotum Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum

Gambar 2 Orchidometer http://www.google.co.id/imglanding?q=orchidometer%20testicle%20volume&imgurl=http: //www.pubertyadvice.com/images/orchidometer.gif&imgrefurl=http://www.pubertyadvice.c om/orchidometer/&usg=__aHzlcUCiHMD4iR0enJ732q9JcTU=&h=750&w=730&sz=145 &hl=id&um=1&itbs=1&tbnid=Sh6rrojAnrz2zM:&tbnh=141&tbnw=137&prev=/images%3 Fq%3Dorchidometer%2Btesticle%2Bvolume%26um%3D1%26hl%3Did%26client%3Dfire fox-a%26sa%3DG%26rls%3Dorg.mozilla:enUS:official%26tbs%3Disch:1&um=1&client=firefox-a&sa=G&rls=org.mozilla:enUS:official&tbs=isch:1&start=0#tbnid=Sh6rrojAnrz2zM&start=

Gambar 3 Varikokel grade III

Pemeriksaan Penunjang Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel:6 Angiografi/venografi USG MRI CT Scan Nuclear Imaging

Angiografi/venografi Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di daerah retrograde.

Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif, teknik ini biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik.

Gambar 4 Left testikular venogram Ultrasonografi Penemuan USG pada varikokel termasuk: Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya berdekatan dengan testis. Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis inguinalis biasanya lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever diameter meningkat sekitar 1 mm. Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa pembesaran pembuluh darah dengan diameter 8 mm. Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral, anterior, posterior, atau inferior dari testis) USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya.

USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I), intermiten (grade II),dan kontinu (grade III) Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang jelas pada testis. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di sekitar mediastinum testis.

Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm dkk menemukan bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92.2%, spesifitas 100% dan akurasi 92.7%. Penatalaksanaan Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya melakukan operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa varikokel yang telah menimbulkan gangguan fertilitas atau gangguan spermatogenesis merupakan indikasi untuk mendapatkan suatu terapi. Algoritma Penanganan Varikokel

Gambar 5 Algoritma untuk penatalaksanaan varikokel http://www.google.co.id/imglanding?q=varicocele%20grade&imgurl=http://www.scielo.br/i mg/revistas/clin/v63n3/a18fig01.gif&imgrefurl=http://www.scielo.br/scielo.php%3Fscript% 3Dsci_arttext%26pid%3DS180759322008000300018&usg=__wJjWxQLiV_UxA7gEuF5CzIveVlw=&

Analisis Sperma : 1. Oligospermia : volume ejakulat < 1 cc 2. Hiperspermia : volume ejakulat > 4 cc 3. Aspermia : volume ejakulat 0 cc 4. Normozoospermia : jumlah hitungan sperma > 20 jt/cc 5. Hiperzoospermia : spermatozoa > 250 juta/cc 6. Oligozoospermia : spermatozoa 5 - 20 jt/cc

7. Oligozoospermia ekstrim : spermatozoa < 5 jt/cc 8. Kriptozoospermia : Hanya ditemukan beberapa spermatozoa saja 9. Teratozoospermia : Morfologi spermatozoa yg normal < 30 % 10. Astenozoospermia : motilitas spermatozoa < 50 %

Penatalaksanaan Tindakan Operasi Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas, penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi. Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi-dependen fungsi testis. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan dilakukan tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus dilakukan operasi segera. Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia ini. Remaja dengan varikokel grade I II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel, maka disarankan untuk dilakukan varikokelektomi.

Alternatif Terapi Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel klinis, ada beberapa alternatif untuk varikokelektomi. Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik retrogard perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coil pada vena spermatika interna. Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteri testikular dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika interna. Radiographic occlusion juga meiliki komplikasi seperti migrasi embolisasi materi menuju ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya

ginjal dan emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi alergi dari pemberian kontras. Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini memiliki angka performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat memberikan risiko trauma pada arteri testikular.

Teknik Operasi7 Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik. Teknik yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit skrotum. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau subinguinal, laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi. 1. Teknik Retroperitoneal (Palomo) Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatika interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. Sebagai tambahan, arteri testikular belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai tambahan, angka kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh plexus periarterial (vena comitantes), dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan. Paralel inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad), dan vena kremaster yang tidak terligasi, dapat menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular disarankan pada anak anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri testikular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis.

Gambar 6 Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi. Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 10 cm tergantung besar tubuh pasien. Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique. M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus abdominis dan M. Transversus abdominis diinsisi. Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi. Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah penting menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum. Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior. Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika, dan < 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan mudah dikenali. Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan vena tunggal dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri. Pada kasus dengan vena multipel, kolateral akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh

darah dari ureter menuju dinding abdomen terligasi. Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi pada jarak 7 8 cm dan diligasi dengan pemisahan/pemotongan, kemudian dijahit permanen. Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Transversus abdominis, dan M. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap. Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap. Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich) Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis. Fasia M. External oblique secara hati hati disingkirkan untuk mencegah trauma N. ilioinguinal yang terletak dibawahnya. Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma. Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika. Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan benang yang nonabsorbable. Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler.

Gambar 7 Teknik Inguinal

3. Teknik Laparoskopik Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik ini, untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada usus, pembuluh darah intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open.

Indikasi dilakukan operasi: Infertilitas dengan produksi semen yang jelek Ukuran testis mengecil Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar

Komplikasi

Perdarahan Infeksi Atrofi testis atau hilangnya testis Kegagalan mengkoreksi varikokel Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah 6 bulan postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia)

4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein) Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukan ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi, untuk memudahkan pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6x hingga 25x, periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diligasi, serta ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis diangkat. Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati hati dibuka untuk mencari pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi hidrokel.

Komplikasi Hidrokel Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit Iskemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular

5. Teknik embolisasi8 Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal anestesi. Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena femoralis kanan atau vena jugularis kanan. Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram. Dilakukan ISV venogram sebagai peta untuk mengembolisasi vena. Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal.

Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum spring-like embolization coils. Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka. Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi. Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang ISV terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan. Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk mencapai hemostasis. Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi selama beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan. Angka keberhasilan proses ini mencapai 95%.

Gambar 8 Embolisasi

Gambar 9 Venogram pasca embolisasi Evaluasi Pascaoperasi Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa indikator antara lain: Bertambahnya volume testis Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan) Pasangan menjadi hamil

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : bonam

Referensi

1. http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/varikokel/ 2 http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdf 3 Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. EGC. 2005 4 http://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txt 5 Kandell, Fouad R. Male Reproductive Dysfunction, Pathophysiology and Treatment. CRC Press. 2007 6 http://emedicine.medscape.com/article/382288-imaging 7 Graham Sam D, Keane Thomas E. Glenns Urologic Surgery. Lippincott Williams & Wilkins. 2009 8 http://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdf

Anda mungkin juga menyukai