Lic. Marcelo J.

Labanda
Kinesio y Deporte

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ENFOQUE KINSICO DEL HOMBRO CON INESTABILIDAD MULTIDIRECCIONAL PALABRAS CLAVE: DEPORTE OVERHEAD MANGUITO ROTADOR - IMPINGEMENT INESTABILIDAD MULTIDIRECCIONAL - AMBRII REHABILITACIN

Por el Lic. Marcelo J. Labanda(*).

Resumen: En la prctica profesional, es usual la consulta de deportistas que sufren dolores a nivel del complejo articular del hombro, habitualmente originados durante la prctica de deportes con movimientos combinados de aceleracin y desaceleracin por encima de los 90 grados de abeduccin, es decir por encima de la altura del hombro. Son dichos movimientos combinados de rodamientos, deslizamientos y giros a nivel intraarticular (10) los que producen a nivel (artrocinemtica) de la articulacin escpulohumeral (EH) micropolitraumatismos, determinando por sobreuso la aparicin de lesiones degenerativas. Cuando en stos pacientes se halla una inestabilidad cpsuloligamentaria a nivel EH, la misma debe ser tratada de manera tal de evitar aumentos de dicha inestabilidad que conduciran al paciente a dejar la prctica deportiva intensiva. En ste artculo se enumararn los parmetros relacionados con el tratamiento kinsico utilizado en nuestro Centro de de Rehabilitacin (Cetred S.A.), en los casos de inestabilidad multidireccional del hombro, considerando la labor kinsica como imprescindible debido a la dificultad que presenta a los tratamientos quirrgicos la resolucin de dicha patologa. Consideraciones biomecnicas: El complejo articular del hombro se halla compuesto por 5 articulaciones(1), siendo tres de ellas verdaderas anatmicamente hablando: esternocostoclavicular (ECC), acromioclavicular (AC), y escpulohumeral (EH), y las dos restantes con adaptaciones funcionales que permiten deslizamientos entre los diferentes planos: la escapulotorcica (ET) y la subdeltoidea (SD). Si las consideramos a travs de sus movimientos, podramos dividirlas en 2 grupos que trabajan en forma conjunta: por un lado un mecanismo de cadena cinemtica cerrada entre el trax, clavcula y escpula (articulaciones SC, ET, ECC), y otro grupo que acta en cadena cinemtica abierta (articulaciones EH y SD). Todas stas articulaciones desarrollan en forma conjunta un mecanismo sincrnico combinando deslizamientos y rodamientos artrocinemticos denominado ritmo escpulohumeral. Durante el transcurso de los movimientos del hombro, fundamentalmente durante la abeduccin y la flexin EH se producen necesariamente deslizamientos que provocan el descenso de la cabeza humeral, retrasndose de esta manera la posibilidad de bloqueo articular contra el proceso acromiocoracoideo. A su vez, es indispensable que el hmero no se encuentre en rotacin interna, debido a que de sta manera la

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articulacin se vera bloqueada al llegar aproximadamente a los 90 de abeduccin, debido a la presencia del troquter y las tensiones capsulares y musculares. Estamos, entonces, en condiciones de realizar un par de conclusiones al respecto: si por algn motivo la cabeza humeral no se desliza hacia abajo durante la flexin/abeduccin, el movimiento se bloquear. a su vez, la presencia del troquter al combinar la flexo/abeduccin con la rotacin interna nos llevar a una compresin en la zona subacromial.

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subacromiales, efectuado por el deltoides, y retrasando el bloqueo de la articulacin EH. Analizando exclusivamente la articulacin EH, observamos que es una articulacin que debe reunir dos condiciones biomecnicamente difciles de cumplir: debe ser estable y brindar amplia movilidad. Es por ello que es una articulacin poco concordante en el tamao de las superficies articulares, con gran cantidad de msculos que la rodean, y con una cpsula flexible reforzada por ligamentos que colaboran en la contencin articular. Pero hay condiciones que alteran la estabilidad de esta articulacin, como es el caso de los pacientes con hiperlaxitud, en los deportistas que necesitan por sus gestos deportivos de un rango an mayor de movilidad que el normal, como es el caso de los deportistas que realizan movimientos (2)(3) , o movimientos repetitivos por overhead encima de la altura del hombro. Son stos casos los que llevan al extremo la compliance de las estructuras articulares, y a lo largo del tiempo producen retracciones capsulares posteriores combinadas con elongaciones de la porcin anterior de la cpsula y ligamentos glenohumerales, adems de lesiones microtraumticas del labrum glenoideo, y que finalizan con inestabilidad. Factores que determinan la estabilidad escpulohumeral:

Son stos puntos los que nos darn la clave para el tratamiento de las lesiones por friccin subacromial, que no es nada ms ni nada menos que la afeccin de diferentes estructuras ubicadas en las cercanas de la bveda acromiocoracoidea, como la bolsa subacromial, el tendn de la porcin larga del bceps, el manguito rotador, e incluso combinadas con alteraciones intraarticulares (lesin del rodete glenoideo, o lesin de Bankart), que son usualmente afectados tambin en la inestabilidad multidireccional del hombro. Si observamos los msculos motores que actan a nivel de la cintura escapular, encontramos pares de fuerzas actuantes sobre el hmero y la escpula, determinando las cuplas de fuerzas responsables de los movimientos de elevacin del brazo. As sabemos que la accin del deltoides ms el supraespinoso traccionan el hmero en sentido de la abeduccin, que el bceps ms el coracobraquial y el deltoides anterior contribuyen a la flexin..., pero no debemos perder de vista la accin sinrgica que desarrollan los msculos infraespinoso, redondo menor, subescapular, dorsal ancho y pectoral mayor. Por un lado, el supraespinoso por arriba, el infraespinoso por detrs y el subescapular por delante aplican la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea, estabilizndola durante el movimiento, pero por otra parte, el redondo menor, el infraespinoso, el dorsal ancho y el pectoral mayor actan deslizando hacia abajo la cabeza humeral, impidiendo el ascenso de la misma y la compresin de las estructuras

Pasivos: Ligamento cracohumeral. Ligamentos glenohumerales. Rodete. Cpsula. Forma de las superficies articulares. Inclinacin escapular. Presin intraarticular.

Activos: Manguito rotador (SIRS).

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Deltoides. Bceps braquial.

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Anlisis semiolgico: Durante la evaluacin semiolgica, debemos recolectar datos acerca del momento en que aparece el dolor (el motivo ms habitual, que genera la consulta), ya que la persistencia del mismo ms all de la prctica deportiva nos puede indicar que dicho proceso se ha vuelto crnico, y seguramente, empeorado. Es comn que el dolor sea en primera instancia durante los comienzos de la prctica deportiva, aclarando el paciente que luego de haber entrado el calor, el mismo disminuye notablemente, o incluso desaparece. Luego el dolor suele afectar la prctica deportiva, calmando con el reposo, hasta llegar a un punto en que el mismo es constante, y se incrementa por la noche durante las horas de descanso. A su vez el paciente suele referir ruidos a nivel del hombro, y sensacin de falta de control del brazo, como que se le quiere salir de lugar. Puede haber relatos de luxaciones completas como antecedentes, o de subluxaciones ante traumatismos mnimos. La palpacin del hombro revela dolor a nivel del espacio subacromial, y muchas veces se hallan puntos dolorosos en la cara posterior del hombro y a nivel del troquter. El dolor referido tiene una localizacin sobre la regin anterior del hombro, y especficamente en los casos de friccin subacromial o impingement asociado, es puesto en evidencia por medio de los tests de Neer y Hawkins (2)(3)(4), en los que bsicamente se le imprime una rotacin interna a la articulacin EH combinndola con diversos grados de flexo/abeduccin. Cabe aclarar que para el diagnstico preciso, debemos buscar diferencias con la lesin aislada del supraespinoso, la tendinitis bicipital, e incluso analizar zonas relacionadas como la columna cervical, origen de cervicobraquialgias y dolores irradiados al hombro y miembro superior. La inestabilidad de la articulacin EH puede ser unidireccional o multidireccional. En el caso de la inestabilidad unidireccional, podemos evaluarla semiolgicamente a travs

de la prueba del cajn anterior y posterior, en la cual desplazamos en sentido anteroposterior la cabeza humeral sobre la glena. En individuos normales dicho desplazamiento es aproximadamente un 25% del tamao de la fosa glenoidea en sentido anterior, mientras que llega al 50% en sentido (2) posterior e inferior . Generalmente se las puede clasificar en un grupo que autores americanos (4) han denominado TUBS: Traumtica. Unilateral. Bankart (presencia de dicha lesin). Surgery (indicacin quirrgica). de reparacin

Cuando la inestabilidad es multidireccional, a las pruebas de cajn anterior y posterior, se le suma la presencia de un sulcus test positivo, que nos denota la distensin del complejo cpsuloligamentario inferior, y por lo tanto una excesiva tendencia al descenso de la cabeza humeral. stos son los casos denominados AMBRII: Atraumticos. Multidireccional. Bilateral (presencia de inestabilidad en ambos miembros). Rehabilitacin (indicacin de labor kinsica). Inferior (se observa desplazamiento en dicho sentido). Interna.

Son tambin positivos los tests de aprehensin a la luxacin y de recentrado de la cabeza humeral, los que nos revelarn la incomodidad del paciente al colocarle su brazo en abeduccin y rotacin externa. Al examinar la movilidad del complejo articular del hombro, lo ms habitual es hallar disminuda la rotacin externa, la abeduccin y la rotacin interna mxima, comprobndola al intentar tocarse el paciente el ngulo inferior de la escpula con el hombro en extensin

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(tests de Apley). Es usual observar la alteracin del ritmo escpulohumeral, notndose bloqueo a nivel de la articulacin EH, y alterndose su relacin de movimiento que segn los autores varan de 1:2 a 1:3 (1)(2). La exploracin de la fuerza muscular revela debilidad de los msculos rotadores externos, indispensables para el movimiento de abeduccin como hemos visto. Suele haber retraccin de los grandes msculos (pectoral mayor, dorsal ancho) y los fijadores de escpula (romboides, angular). Concepto de tratamiento: Los tratamientos a los que se har referencia son los que se utilizan en nuestra Institucin en los casos de patologas de hombro con inestabilidad multidireccional sin tratamiento quirrgico. El primer parmetro a tener en cuenta es el tiempo de cicatrizacin de los tejidos que han sido daados, es decir que se debe tener mximo cuidado durante las tres primeras semanas que siguen a la inestabilidad que se ha presentado. Fisioterapia: Se utilizan aquellos agentes que tienen como principal objetivo el reducir la inflamacin y calmar el dolor, aplicando corrientes analgsicas (TENS, mono/difsica fija) en los casos en que predomina el dolor durante los primeros das, utilizando luego corrientes estimulantes de baja frecuencia (ritmo sincopado, fardicas) o de frecuencia media, como las corrientes rusas, prefiriendo stas ltimas ya que el prolongado tiempo de contraccin (aproximadamente 8 segundos) le permite al paciente acompaarlo con una contraccin isomtrica. Tambin es de uso habitual la aplicacin de magnetoterapia y la crioterapia. La utilizacin de cada agente fisioterpico queda librada al criterio profesional y al estado actual del paciente. Hidroterapia: Su utilidad en un primer momento, sobre todo en casos de episodios de inestabilidades recientes, es indiscutible, ya que le brinda confort al paciente para trabajar su movilidad y comenzar el fortalecimiento de sus msculos. Los trabajos musculares pueden graduarse

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por la velocidad de los movimientos, o por medio de accesorios como bandas de goma, pads o paletas que aumentan la superficie de contacto con el agua, etc. Es de gran ayuda durante la etapa aguda y subaguda del tratamiento. Rehabilitacin muscular: siguiente orden (5)(6): 1. Isomtricos. 2. Isotnicos (o auxtonos) concntricos. 3. Isocinticos concntricos. 4. Isotnicos excntricos. 5. Isocinticos excntricos. Siempre se comienza con arcos de movimiento restringido, aumentndolos progresivamente, y respetando aquellos movimientos que les brindan al paciente inseguridad (por ejemplo, se comienza a trabajar los rotadores del hombro con el brazo aducido y en flexin, para en una segunda etapa entrenarlos a 90 de abeduccin). En los casos en que se observen signos de friccin subacromial, es recomendable la prctica de ejercicios como el push down, que consiste en realizar una contraccin esttica de los aductores para provocar el descenso de la cabeza humeral, y lo logramos colocando una pelota cercana a la axila y comprimindola contra el tronco, y los (8) ejercicios pendulares (Codman) . El fortalecimiento muscular es la clave kinsica en la inestabilidad multidireccional, ya que debemos reforzar la zona con una pared muscular, que trabaje conjuntamente para evitar los desplazamientos con las estructuras pasivas de contencin articular. No debemos trabajar slo aquellos msculos que actan directamente en los diferentes movimientos, sino que necesitamos tambin de los msculos que actan secundariamente, pero de accin indispensable en los movimientos (sinergistas, coaptadores, etc.) El fortalecimiento comienza desde el trabajo en pileta, como hicimos mencin, y seguimos el

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siempre respetando la regla del NO DOLOR, y modificando las cargas peridicamente. En nuestro caso particular, los protocolos se actualizan semanalmente, trabajando sobre las variables de carga, n de repeticiones y n de series a realizar. En el gimnasio se trabaja con bandas elsticas, poleas, mquinas y cargas libres para el fortalecimiento en cadena cinemtica abierta (CCA), trabajando tambin con el peso del propio cuerpo a fin de trabajar en cadena cinemtica cerrada (CCC). Son todos los grupos con accin sobre el hombro los trabajados: Manguito rotador. Deltoides (en sus 3 porciones). Bceps braquial. Pectorales y dorsales. Aductores de escpula (interescapulares). Protraccin escapular (serrato mayor). En las patologas por compresin la primera medida es descomprimir bajando la cabeza humeral. Este descenso se realiza trabajando los aductores y rotadores del hombro. Se debe tratar el dolor para poder estabilizarlo muscularmente. Estabilizarlo muscularmente disminur el dolor. para

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cuando comenzamos con los gestos deportivos y sus trabajos excntricos, aumentando gradualmente la velocidad de ejecucin y la amplitud del movimiento. Conclusiones: Desde nuestro punto de vista, existen varios puntos a tener en cuenta durante la rehabilitacin fisiokinsica de un hombro que cursa con inestabilidad multidireccional. Se podran enumerar de la siguiente manera: En el tratamiento fisiokinsico de las patologas deportivas del hombro es importante diferenciar si es una lesin por compresin o laxitud.

Una vez que hemos logrado un buen fortalecimiento muscular concntrico, con un correcto control muscular, comenzamos a aumentar el trabajo propioceptivo en CCC por medio de superficies inestables, como por ejemplo pelotas de Bobath.

Si el paciente trabaja con dolor, se producir una inhibicin refleja de sus msculos, llevando a contracturas e hipotrofia. En los procesos de laxitud articular se trabajan todos los grupos musculares.

Tambin se utiliza la isocinesia para trabajar sobre el manguito rotador, comenzando con velocidades intermedias de 180/seg., disminuyndolas progresivamente hasta valores cercanos a los 60/seg. Es en una ltima etapa, cuando no hay dolor, buenos valores de fuerza muscular y el paciente ha perdido su aprehensin a los movimientos que le causaban inestabilidad,

Son estos puntos sobre los cuales se basa el enfoque teraputico en nuestra Institucin, lo que no implica que la labor kinsica deba ser estrictamente canalizada siguiendo normativas fijas, ya que no debemos olvidarnos de que cada paciente es diferente, los deportes varan en sus tcnicas especficas, y los objetivos mismos de cada persona suelen diferir. Se debe apuntar, pues, a la restitucin funcional del individuo, y no solamente al regreso a su actividad deportiva.

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Bibliografa: (1) CUADERNOS DE FISIOLOGA ARTICULAR, Cuaderno 1, A. Kapandji, Ed. Masson, 1987. (2) SPORTS INJURY MANAGEMENT, M. Anderson, S. Hall, Ed. Williams & Wilkins, 1998. (3) SPORTS MEDICINE REHABILITATION, R. Buschbacher Braddom, Ed. Hanley & Belfus, 1994. AND y R.

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( * ) L I C . K LG O F I SIA T R A . K IN E S I LO G O DE CET R E D S .A . PRO FES OR A S OC IADO DE LAS C T EDRAS SEM IOPATOL OG A QU IRRG IC A Y TERAP UT ICA EN EL DEPORT E, UNIVERSIDA D A BI ERTA IN TERA MER ICANA . DOCENTE DE CUR SOS DE POSTGRADO DE REHABILITACIN DEPORT IVA . K IN E S I LO G O DE LA A CA D EMI A ARG ENTINA DE TENIS .

(4) HOMBRO, Ch. Rockwood, F. Matsen, Ed. Mac Graw-Hill Interamericana, 2000. (5) ENTRENAMIENTO MUSCULAR EXCNTRICO, M. Albert, Ed. Paidotribo, 1999. (6) LA RECUPERACIN MUSCULAR EN LA FISIOTERAPIA Y EN LA REHABILITACIN, T. Eisingbach, H. Lehmacher, Ed. Paidotribo, 1994. (7) FISIOTERAPIA Y REHABILITACIN EN EL DEPORTE, T. Eisingbach, A. Klmper, L. Biedermann, Ed. Scriba, 1989. (8) REHABILITATION OF ATHLETIC INJURIES: AN ATLAS OF THERAPEUTIC EXERCISE, J. Torg, J. Vegso, Ed. Year Book Medical Publishers, 1987. (9) CIRUGA ORTOPDICA, Campbell, Ed. Panamericana, 1998. W.

(10) GRAY, ANATOMA , Tomo 1, P. Williams & R. Warwick, Ed. Salvat, 1985.