Anda di halaman 1dari 8

UJIAN BEDSITE

Oleh: Tita Luthfia Sari NIM 08107101017

Pembimbing: dr. Haryudi A. C., Sp. A (K)

LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG 2013

LAPORAN KASUS

I.

Identitas Identitas pasien Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Tanggal MRS Identitas Orang Tua Ayah Kandung Nama Usia Pekerjaan Penghasilan Pendidikan Terakhir Ibu Kandung Nama Usia Pekerjaan Penghasilan Pendidikan Terakhir : Ny. Z : 26 tahun : Ibu rumah tangga :: SMEA : Tn. B : 27 tahun : Satpam : + Rp 800.000,00 per bulan : STM : An. B : 4 tahun 7 bulan : laki-laki : Jalan Klayatan II/4 RT 11 RW 12 Malang : 10 Oktober 2013

II. Anamnesis (Heteroanamnesa dari ibu pasien) 1. Keluhan utama : Pucat 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dikeluhkan tampak pucat sejak dua hari yang lalu. Keluhan pucat disertai dengan badan lemas dan malas beraktivitas. Pasien juga dikeluhkan sering kelelahan saat melakukan aktivitas meskipun aktivitas tidak berat. Keluhan jantung berdebar (-), keluhan sering berkeringat (-), keluhan mata berkunang-kunang (-), pusing (-). Pasien juga dikeluhkan perut membesar sejak kurang lebih 3 tahun yang lalu. Nafsu makan menurun, mual (-), muntah (-), sesak (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), diare (-), BAK normal.

3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Riwayat Pengobatan Keluhan dialami pasien pertama kali sejak berusia 1 tahun 4 bulan. Karena keluhan tersebut pasien dibawa ke RS Panti Nirmala dan didiagnosis Thalasemia. Sejak saat itu, setiap keluhan muncul, pasien menjalani tranfusi. Awal tahun 2013 pasien pindah berobat di RSSA karena alasan biaya. Riwayat tranfusi hingga saat ini adalah 19 kali. Frekuensi transfusi mengalami peningkatan. Saat pertama kali terdiagnosa, pasien mendapat tranfusi setiap 6 bulan sekali, 3 bulan sekali, kemudian 1 bulan sekali. Kini pasien menjalani tranfusi setiap 3 minggu sekali. Pasien juga mendapatkan desferal setiap kali selesai tranfusi.

4. Riwayat Keluarga Adik kandung pasien (anak kedua) meninggal saat usia 2 tahun karena sakit parah dan didiagnososa Thalasemia Ayah, ibu, dan anggota keluarga lain tidak ada keluhan yang sama dengan yang dialami pasien 5. Riwayat Kehamilan Ibu Pasien adalah anak pertama dari kehamilan pertama Selama hamil, ibu pasien rutin kontrol ke bidan, 5-6 kali selama hamil Riwayat demam saat hamil (-), HT (-), DM (-), keputihan (-), perdarahan (-), trauma (-), konsumsi obat hanya vitamin dari bidan, jamu (-) 6. Riwayat Kelahiran Pasien dilahirkan secara SpTB di bidan dengan BBL 2400 gram dan langsung menangis 7. Riwayat Imunisasi BCG DPT Polio Campak Hepatitis B : usia 2 bulan : 4 kali : 4 kali : 1 kali, usia 9 bulan : 3 kali

8. Riwayat Intake Usia 0 - 5 bulan : ASI Usia 5 bulan 1 tahun : ASI dan bubur susu Usia 1 2 tahun : susu formula dan nasi tim + lauk yang dilumatkan

Usia 2 tahun sekarang : makanan keluarga 3 kali 3-4 sendok makan dan susu formula kadang-kadang

9. Riwayat Tumbuh Kembang Riwayat Pertumbuhan Saat Lahir 2,4 kg 51 cm 6 bulan 12 bulan 18 bulan 24 bulan 30 bulan 36 bulan Sekarang 14 kg 98 cm 46 cm 14 cm

BB PB LK LLA

Perkembangan Motorik kasar : Mengangkat kepala saat tengkurap : 3 bulan Bisa duduk sendiri Jalan sendiri Motorik halus : Memegang benda Meraih benda yang didekatkan Menunjuk dengan jari telunjuk Bicara dan bahasa : Tertawa Mengoceh Mengucapkan 1-2 kata Sosialisasi : Senyum spontan Dapat diajak bermain Cilukba Bermain :1 bulan : 8 bulan : 24 bulan :3 bulan : 6 bulan :12 bulan : 3 bulan : 4 bulan : 10 bulan : 7 bulan : 18 bulan

Dapat mengenakan pakaian sendiri : 42 bulan 10. Riwayat Sosioekonomi Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara. Tinggal satu rumah dengan orang tua dan kakek nenek pasien. Ayah bekerja sebagai satpam dengan penghasilan Rp 800.000,- per bulan untuk menghidupi 6 orang. Ibu tidak bekerja.

III. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang,compos mentis, nafas spontan, tampak pucat 2. Tanda Vital a. Tekanan darah b. Laju nadi radialis c. Laju pernafasan d. Suhu aksiler 3. Status Antropometri a. PB b. BB c. BBI : 98 cm (-3 sd -2 SD) : 14 kg (-2 sd 0 SD) : 14,7 kg : 100/60 mmHg : 120 x/menit, reguler, kuat : 26 x/menit, reguler : 36.7 C

d. %BBI : 95,2 % (organomegally) e. LLA f. LK : 14 cm (-2 sd -1 SD) : 46 cm ( -3 sd -2 SD)

g. BB/PB : -1 sd 0 SD 4. Kepala a. Bentuk b. Ukuran c. Rambut d. Wajah e. Mata : normosefal, simetris,tulang dahi lebar, tulang pipi menonjol : mesosefal : hitam, tipis, tidak mudah dicabut : simetris, deformitas (-), rash (-), sianosis (-), pucat (+) : konjungtiva : anemis (+) sklera palpebra : ikterik(-) : edema (-)

reflek cahaya (+/+), pupil bulat isokor 3mm/3mm nystagmus (-), strabismus (-) f. Telinga : bentuk normal, posisi normal, sekret (-) : Sekret (-), pch (-), perdarahan (-), hiperemis(-), edema (-) deviasi septum nasi (-) h. Mulut i. j. : mukosa sianosis (-)

g. Hidung

Gigi dan Gusi : caries dentis (-) Tenggorokan : hiperemis (-), tonsil: T1/T1

5. Leher a. b. Inspeksi Palpasi : simetris, massa (-) : trakea di tengah, pembesaran kelenjar limfe regional (-)

6. Thoraks a. Inspeksi : bentuk dada simetris, retraksi dinding dada (-),

deformitas (-), jaringan parut (-), iga gambang (+) b. c. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : gerakan dinding dada kanan kiri simetris, retraksi (-) : stem fremitus dalam batas normal : sonor di semua lapang paru : laju pernafasan 24x / menit Ronki Wheezing : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra : kesan batas jantung normal : bunyi jantung S1S2 normal, reguler, gallop (-), murmur (-)

Suara Nafas vesikuler vesikuler vesikuler 7. Abdomen a. Inspeksi b. Auskultasi c. Perkusi d. Palpasi 8. Ekstremitas vesikuler vesikuler vesikuler

: kontur abdomen cembung, kulit pucat, dilatasi vena (-) : bising usus (+) N, meteorismus (-) : dalam batas normal : soefl, hepar tidak teraba, lien teraba S III-IV

edema = | = cyanosis = | = anemis + | + Ikterik = | = Akral hangat, CRT < 2 detik 9. Genitalia Eksterna a. Inspeksi b. Palpasi 10. Anus a. Inspeksi b. Palpasi Hasil Laboratorium DL tanggal 10 Oktober 2013 Darah Lengkap Hemoglobin Eritrosit (RBC) Leukosit (WBC) Nilai 4,7 1,89 3,7 Satuan gr/dl 10 /L 103/ L
6

: pada kulit tidak didapatkan luka, kemerahan (-), sekret (-) : tidak didapatkan benjolan

: luka (-), benjolan (-), kulit kemerahan (-), sekret (-) : massa (-)

Nilai Normal 13.4 17.7 4.0 5.5 4.3 10.3

Kesan Menurun Normal Normal

Hematokrit Trombosit (PLT) MCV MCH MCHC Hitung jenis Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit

14,1 139 74,6 24,9 33,3

% 103/ L fL Pg g/dl

40 47 142 424 80 93 27 31 32 36

Menurun Normal Menurun Menurun Normal

1,9 1,1 43,3 49,6 4

% % % % %

0-4 0-1

Normal Normal Normal

25-33 2-5

meningkat Meningkat

Hb Elektroforesis tanggal 22 Januari 2013 Hb A2 Hb F Hb A : 61,7 % : 22,9 % : 13,4 %

Kesimpulan :: Thalasemia IV. Diagnosis Thalasemia V. Rencana Diagnosis DL, Hapusan Darah, Ferritin Serum VI. Rencana Terapi O2 ruangan Tranfusi PRC I 140 cc (10-20 cc/kgBB/hari)

PRC II 140 cc Po : Paracetamol 4 x 1 cth Vitamin BC 1 x 1 tab Vitamin C 1 x 500 mg Asam Folat 1 x 1 tab Diet : Nasi TKTP 3 x 1 porsi Susu 2 x 200 cc

VII.

Rencana Monitoring Tanda vital, Reaksi tranfusi, Komplikasi

VIII.

Rencana KIE Penjelasan kepada keluarga tentang kondisi pasien saat ini yang membutuhkan tranfusi Penjelasan kepada keluarga mengenai kemungkinan resiko terjadinya reaksi tranfusi Penjelasan kepada keluarga mengenai komplikasi dari pemberian transfusi jangka panjang yang mungkin terjadi pada pasien Penjelasan mengenai rencana untuk splenektomi atau transplantasi sumsum tulang