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Dolor abdominal recurrente Antonio Pereda Prez, Ignacio Manrique Martnez y Mara Pineda Gil

dolor abdominal recurrente (DAR) fue definido por Apley como un dolor localizado en abdomen, de intensidad suficiente como para interr umpir la actividad del nio, con tres o ms episodios en los ltimos 3 meses, en nios mayores de 4 aos. Afecta a un 10% de la poblacin, con predo- minio en nias slo en la edad prep uberal. Puede acompaarse de palidez, vmitos, febr- cula, cefalea e ir seguido de so mnolencia. Un DAR puede tener una causa orgnica, que se diagnostica en menos de un 10% de los casos, o deberse a un trastorno emocional, cuyo diagnstico ha de basarse en pruebas aceptables para el mismo y no en la inca - pacidad para descubrir una causa orgnica. En un pequeo porcentaje de casos no se diag- nosticaron trastornos orgnicos ni emocio- nales. El trmino dolor abdominal funcional es apli- cado por Bain al DAR cuya caus a no se des- cubre y que constituye el 90-95% de los casos. Pasara m ucho tiempo hasta el estable- cimiento de los criterios para el diagnstico de trastorno gastrointestinal funcional (ROMA II). Posteriormente, Barr propone un modelo alternativo en el que junto al DAR de o rigen orgnico y/o psicognico, resultado de la ten- sin psicosocial o emocional, inc luye el DAR disfuncional. ste resulta de una funcin fisiolgica inadaptada; e l prototipo sera el dolor abdominal que puede acompaar al estreimiento o a la intolerancia a la lactosa. Incluira as mismo los dolores abdominales de etiologa desconocida, l lamados tambin DAR inespecfico. Rappaport en 1989 propone que los pacientes con DAR (15% de la poblacin esco lar), en quienes no se llegue a objetivar una patologa orgnica que lo justifique , que es un 90% de los casos, se diagnostiquen de sndrome de DAR. Sndr ome se define como una concu- rrencia de sntomas, que en este caso estara constituido por: dolor lo suficientemente intenso como para interrump ir la actividad del nio, localizacin periumbilical del dolor y con una dur acin del mismo que oscila entre 1 y 3 horas. El dolor se acompaa en ocasion es de signos vagales (nuseas, sudora- cin, rubor, palpitaciones o vmitos) y una palpacin dolorosa en cuadrante izquierdo a la exploracin. Y se caracte riza por normali- dad clnica en los periodos intercrisis. El diag- nstico de un sndrome es una decisin estric- tamente clnica. Segn la teora multifactorial de Levine y Rappaport, el DAR, independientemente d e su origen, sera el resultado de la interaccin de una serie de causas primarias: predisposi- cin, disfuncin o trastorno orgnico, estilo y habito de vi da, temperamento y patrones de respuesta aprendido, y ambiente y acon teci- mientos crticos, que hacen que con una misma patologa un paciente est asinto mti- co y otro se halle incapacitado. En el modelo biopsicosocial, desarrollado por Hyams y Hyman, el DAR se define co mo una descripcin y no como un diagnstico, divi-

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diendo a los nios con dolor abdominal cr- nico o recurrente en tres gr upos: aquel en el que se puede identificar una causa fisiolgica, estructural o bioqumica, una enfermedad orgnica; un segundo grupo, en el que no se p ueden demostrar anomalas estructurales o bioqumicas y que se define por un patrn de sntomas, que son los trastornos funcionales gastrointestinales, y un tercer grupo que esta- ra formado por aquellos que no presentan enfer medad orgnica, sin patrn de sntomas reconocible y que se diagnostican habitual - mente de dolor abdominal no orgnico o dolor abdominal funcional. El concepto de trastornos gastrointestinales funcionales se establece por ausencia de enfermedad demostrable y presencia de una serie de sntomas acordad os por consenso de expertos. En el modelo biopsicosocial, la enfermedad surge de una combinacin de enfermedad orgnica, trastorno funcional, trastorno soma- tomorfo, sntomas q ue acompaan al desarro- llo normal, una alteracin alterada entre el pacien te y la sociedad, y una particular inter- pretacin de los sntomas o reacciones de tipo familiar. Un grupo importante de pacientes con DAR presentarn un trastorno funcional gastroin- testinal, cuyo diagnstico est basado en un conjunto de sn tomas que, en la edad pedi- trica, son dados por el nio; es por ello nece- sar io tener muy en cuenta las caractersticas psicoevolutivas de la infancia. Segn la teora evolutiva de Piaget, entre los 4 y 7 aos es el periodo del pensamiento intuitivo; de los 7 a 11 aos, el subperiodo de las operaciones con- cretas, y a partir de los 11 aos y h asta los 15 aos, el periodo de las operaciones formales. En consecuenc ia, en la prctica, los nios con DAR se pueden agrupar en nios hasta los 7-8 aos e incluso hasta los 11 aos y mayo- res de esta edad, dada la gran v ariabilidad que puede existir en el desarrollo individual. Esto es de sumo i nters, no slo por la capacidad que tiene el nio para expresar los sntomas , sino por la repercusin en la presentacin de trastornos somatomorfos. Fisiopatologa Sobre la base de algunas observaciones fisio- patolgicas, las alteraciones motoras del apa- rato digestivo, podran explicar los sntomas. D e cualquier forma, los estudios de motilidad intestinal son de difcil interpretac in y esca- sa aplicacin prctica. La hipersensibilidad visceral tiene muy proba- blemente una relacin causal co n la intensi- dad de los sntomas. Se reconocen dos tipos de hiperalgesi a. Una hiperalgesia primaria ocasionada por estmulos dolorosos precoces o mltip les que origina una sensibilizacin de las neuronas de los ganglios de la cad ena dor- sal, producindose dolor ante estmulos habi- tualmente por debajo del umbr al de dolor, hiperalgesia o incluso por estmulos que nor- malmente no produc en dolor, alodinia. Y una hiperalgesia secundaria por el incremento de la percepcin consciente del dolor que estara ocasionada por cambios bioqumicos en la va sensitiva aferente que enva los estmulos dolorosos de la mdula esp

inal

a la corteza cerebral.

El hecho de que algunos pacientes inicien el cuadro de dolor a partir de una gastroentero- colitis aguda, producida ms frecuentemente por Campylob acter o Salmonella, est siendo objeto de investigacin. Probablemente, tras la inflamacin aguda de la mucosa intestinal, se produciran cambios en el aparato n euro- muscular del intestino.

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Gastroenterologa

El hecho de que vas sensitivas de piel y ms- culos abdominales establezcan sin apsis en las mismas interneuronas que nervios aferentes viscerales produc e una dispersin en la locali- zacin del dolor, dificultando la diferencia- cin del dolor musculosqueltico del dolor visceral, lo que se conoce como convergenci a viscerosomtica. Finalmente y segn el modelo biopsicosocial actual, a nivel central la expresin del dolor estar modulada por: factores psicolgicos y del desa rrollo (emocionales, intelectuales, temperamento o imitacin) y factores psi co- sociales (ambientales, culturales o ganan- ciales) que van a tener su expr esin en la cl- nica. Pautas de orientacin para el diagnstico

En primer lugar, conviene establecer la mejor relacin de confianza posible con el paciente y adems, en pediatra, con los padres, com- partiendo su preocupac in y entendiendo el dolor como real, no imaginario; por otra parte, e s infrecuente la simulacin en la edad peditrica. En la primera visita es importante valorar la actitud del nio, su relacin con sus padres durante la entrevista y, a la inversa, la de stos con el nio. En la historia clnica hay que investigar la presencia de trastorno s orgnicos digestivos en los padres o de trastornos psi- quitricos fami liares, as como problemas de relacin entre los padres. Tras la historia clnica y la exploracin que comentaremos ms adelante, podr emos hacer una primera valoracin del cuadro, que nos oriente sobre las pr uebas complementarias iniciales: test de laboratorio y posibles estudios de imagen. En ocasiones puede estar indicada ya inicialmente la colaboracin del paidopsiquiatra, o incluso i niciar un trata- miento de forma emprica. Todo ello debe ser explicado de fo rma sencilla a los padres o familiares, desde nuestra primera impresin diagnsti ca, tanto si sospechamos un proble- ma orgnico como psicosomtico o no, as como qu esperamos de los exmenes com- plementarios solicitados. Hay qu e tener espe- cial cautela si solicitamos colaboracin del paidopsiquiatra, lo q ue en nuestra cultura puede no ser bien aceptado. Si es posible, y lo es frecuentemente, intenta- remos establecer desde el inicio un probable diagnstico y un pronstico que muy proba- blemente se r certero, lo que nos permitir ganar la confianza del paciente y los padres, tan necesaria en el manejo de esta patologa. Entre otras cosas,

evitaremos mltiples prue- bas que no slo no ayudan al diagnstico, sino que refu erzan el sentimiento de enfermedad. En el DAR la organicidad no es frecue nte y no presenta riesgo para la vida del paciente, pero es ha bitual la persistencia de los snto- mas y es aqu donde la confianza en el mdi- co ayuda al paciente a superarlos, para que no supongan un impedimento para su vida ordi- naria. En cualquier caso es fundamental la disponibili dad del mdico para que el pacien- te o, en su caso, sus padres puedan comunicar c ualquier cambio en la simtomatologa o sus inquietudes. Procedimiento diagnstico Exclusin de causa orgnica Por historia clnica Deber cumplir criterios de DAR: mayor de 4 aos, dolor de intensidad que modifique la actividad del nio y ms de tres episodios en los ltimos 3 meses.

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

Signos de alarma Si el dolor se localiza lejos de radia a miembros y espalda.

la zona periumbilical o si se ir si ha

Cambios en el ritmo o calidad de las depo- siciones. De forma especial y sangre en las heces.

Estado nauseoso o vmitos. De presentacin nocturna, despertando al nio. No si le dificulta conciliar el sueo. Presencia de fiebre. Sndrome miccional. Prdida de peso no voluntaria o detencin del crecimiento estatural. Por el examen fsico Signos de alarma Evidencia de prdida de peso, e desnu- tricin. o

por pesos previos

fiables o signos clnicos d

Presencia de organomegalias o masas. lcera perirrectal o fisura anal. Tacto rectal, obligado en todo nio con DAR, con dedil manchado de sangre.

presencia de fecalomas

Por datos de laboratorio Signos de alarma Hemograma alterado y/o anemia y/o trom- bocitosis. Marcadores de enfermedad inflamatoria o infeccin: V de S y PCR. Anomalas en el sedimento urinario y/o bioqumica de orina.

 Presencia de sangre oculta en heces. En una segunda visita Estudio de parsitos en heces: es contro- vertida la relacin de los parsit os y el DAR, si bien tras buscarlos lo procedente ser instaurar tratamiento er radicador. Prueba de tolerancia a la lactosa: en la prctica la supresin tem poral y controla- da de cualquier alimento al que se sospe- che reaccin a dversa nos parece correcta. La ms frecuente, la intolerancia a la leche, protena de vaca y lactosa, puede apoyarse en la respuesta a la supre sin y posterior test de lactosa, con lactosa (2 g/kg mximo 50 g) y posteriormente test de lactosa con protena de vaca (250 cl de leche) con o s in test de hidrgeno espira- do. Esto en la prctica nos permite hacer el diagnstico de intolerancia a la lactosa con malabsorcin o no, o reaccin adv er- sa/intolerancia a la leche con o sin intole- rancia o malabsorcin secundaria a la lac- tosa. Por estudio de imagen Radiografa simple de abdomen Aunque se incluye en la mayora de los pro- tocolos de diagnstico de DAR, su aportacin es muy escasa, salvo en la comprobacin de un fecaloma en la rete ncin fecal funcional o en la deteccin de heces abundantes tras la deposicin en nios con "estreimiento ocul- to". Ocasionalmente pueden verse cuerpos extrao s en luz intestinal o apendicolitos. Ecografa Las posibles causas orgnicas de DAR, que se pueden diagnosticar ecogrficamente, van a ser fundamentalmente del tracto urogenital (rin, va urinaria y, en n ias, quiste de ova- rio), hgado, va biliar, pncreas y bazo. En el

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Gastroenterologa

tracto digestivo, nicamente quistes en mesenterio, omento y quiste duodenal. Si Apley hubiera dispuesto de ecografa en los primeros 100 pacientes, con un 8% d e organi- cidad, slo en tres habra encontrado hallaz- gos ecogrficos positiv os: una hidronefrosis, un quiste ureteral y un pncreas con calcifica- ciones. Actualmente, ecografistas muy expertos pue- den identificar inflamacin de la pared intes- tinal en leon terminal o colon, en caso de sospecha de enfe rmedad inflamatoria intesti- nal (EII). Trnsito intestinal superior Estara indicado en caso de sospecha de dis- pepsia ulcerosa o EII. Este estudio sera ms adecuado en un segundo nivel asistencial. Enema opaco Podra indicarse en el estreimiento severo, pero su indicacin sera ms ad ecuada tras una manometra anorrectal alterada, y sta tambin sera ms adecu ada en un segundo nivel. En la EII, la colonoscopia ha reempla- zado al e

nema opaco. Tomografa axial computarizada, endoscopia y colonoscopia Son tcnicas cuya indicacin y realizacin deben ser reservadas al especialista. Exclusin/confirmacin de trastorno somatomorfo. Si bien el diagnstico corresponde al paidop- siquiatra o psiclogo, es preciso un a lto ndice de sospecha por el pediatra en los pacientes con DAR y es a ste a quien corresponde remitir al paciente al especialista. Para el lo hay una serie de signos, en la familia y en el nio que permite n sospechar un trastorno somatomorfo que puede ser desencadenante o desencade-nado por un trastorno orgn ico o funcional, como anteriormente comentba- mos a propsito del modelo biopsicosocial. El dolor abdominal suele ser parte de un cua- dro de reaccin a la tensin emocion al, y el cuadro reactivo del nio refleja el de la familia. Signos de alarma En el nio, trastornos emocionales, como miedo excesivo, enuresis, tras tornos del sueo o del apetito o trastornos de la personalidad, como la ans iedad, la aprensin o el perfeccio- nismo, son signos frecuentes de trastorno somatomorfo. En la familia, las discordias paternas, la indi- ferencia paterna, la enf ermedad fsica o la depresin en la madre y la excesiva rigidez en los padres e s habitual encontrarlos en nios con DAR con trastorno psicolgico. Formas clnicas del DAR Los nios con sntomas de n tres patrones clnicos: dolor abdominal recurrente presentan una clnica co

DAR asociado a sntoma de dispepsia Dolor o molestias en epigastrio asociado con la ingesta, sensacin de plenitud, nuseas o vmitos, pirosis, regurgitacin e hipo o eruc- to s profusos. Se consideran tres formas: tipo ulceroso, con predominio del dolor; tipo d ismotilidad, con predominio de molestias como saciedad pre- coz o sensa cin de plenitud o hinchazn, y dispepsia inespecfica, no definida en los ant eriores cuadros. Una historia familiar de lcera pptica es fre- cuente en estos nios, as como un bajo nivel econmico, por la mayor frecuencia de Heli- cobacter pylori (HP).

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Protocolos diagnsticos y teraputicos en pediatra

El diagnstico diferencial se debe hacer con enfermedad por reflujo gastroesofgi co (RGE) (pirosis retrosternal y regurgitacin) y disqui- nesia biliar (dolor en h ipocondrio derecho). Dada la excepcionalidad del cncer gstrico en nios y la infrecuencia del u lcus (irradia- cin del dolor, sangrado en vmitos o en heces) se puede hacer tratamiento emprico con un anti-H2 o inhibidor de bomba de pro- tones (tabla I). En caso de mala respuesta al tratamiento o recurrencia, se realizar trnsi- to intestinal superior y/o endoscopia con biopsia, para descartar-confir mar esofagitis, gastritis o ulcus. Si el HP es positivo, efectuar tratamiento (t abla II). En la dispepsia tipo dismotilidad, tratamiento emprico con proc i- neticos (tabla I). Si se sospecha enfermedad por RGE, realizar pH-metra. La dispepsia en la que se descarta enfermedad orgnica por endoscopia y no se asocia a trastorno del ritmo intestinal se denomin a dispepsia ines- pecfica o funcional. DAR asociado a alteraciones del ritmo intesti- nal Se caracteriza por dolor o molestia en regin infraumbilical y menos frecu entemente en epigastrio, que se alivia con la defecacin o se asocia a alteracio nes en el ritmo defecatorio o en las caractersticas de las heces. En ausencia de signos de alarma, que hagan sospechar EII, y en ausencia de trastornos m etablicos o estructurales, se puede establecer el diagnosti- co de sndrome de intestino irritable que puede presentar un patrn de estreimiento (menos de tres deposiciones por semanas) o de diarrea (ms de tres deposiciones por da). Insistiremos en la necesidad de un alto ndice de sospecha de enfermedad inflamatoria TABLA I. Frmacos para el tratamiento de dispepsia tipo ulceroso

Anticidos: No se recomiendan en la terapia crnica. Antagonistas receptores H2. Cimetidina: 20-40 mg/kg/da. En 4 dosis. Administrar con los alimentos Ranitidina: 5-10 mg/kg/da. En 2 3 dosis. Administrar con los alimentos Inhibidor de bomba de protones: Omeprazol: 40 mg/1.73 m2 superficie corporal; 0,7 mg/kg/da. (hasta 3,3 mg/kg/da ). En 1 2 dosis. Media hora antes de las comidas DISPEPSIA TIPO DISMOTILIDAD Procinticos: Cisapride: 0,8 mg/kg/da. En 4 dosis. Antes de las comidas. ECG previo para descartar QT largo. No utilizar en nios con cardiopata, hepatopata, incremento de creatinina o trastornos electrolticos. Incompatible con macrlidos y azoles

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Gastroenterologa

TABLA II. Terapia erradicadora de Helicobacter pylori Omeprazol: Claritromicina: Metronidazol: TERAPIA EN RECIDIVAS Omeprazol: Metronidazol: La misma dosis anterior, 2 semanas La misma dosis anterior 10 mg (< 20 kg) o 20 mg (> 20 kg) (0,7 mg/kg/da) 7,5 mg/kg/12 h. Mximo 250 mg/dosis 7,5 mg/Kg/12 h. Mximo 400 mg/dosis. Pauta de 7 das.

Terramicina: (nios > 8 aos) 25-50 mg/kg. (0,6-1,2 g/m2). Mximo 3gr/da. En 2-4 dosis. 1 2 h. Postingesta. No tomar con leche. Subcitrato de bismuto: 480 mg/1,73 m2/ da, 3-4 dosis, 20-30 minutos antes de las comidas. Niveles txicos de bismuto > 50 mg./l. No dar en insuficiencia renal. Durante 1 semana los tres frmacos intestinal en el nio con DAR de estas carac- tersticas; la demora habitual en el diagnsti- co de EII es de meses y no es infrecuente la apendiceptoma previa al diagnstico. La confirmacin diagnstica se realiza por colo- noscopia y biopsia. DAR como dolor abdominal paroxstico perium- bilical

Definido por su tpica localizacin periumbi- lical e intensidad variable. Es un dolor de dif- cil descripcin por el nio, que no se irradia ni se relac iona con las comidas. Dificulta el sueo, pero no despierta. El nio adquier e posturas extraas buscando que le alivien, puede acompaarse de fatiga, mareo o dolor de cabeza. Tiene frecuente relacin con pro- blemas psicoso ciales, entre los que se incluyen la ansiedad y/o depresin en el nio y en la familia, somatizacin y beneficio secundario. As mismo, son frecuentes los pr oblemas escolares por exceso o por defecto. Con todo anteriormente dicho y en ausencia de signos de alarma, se cumplen los criter ios del sndro- me de dolor abdominal funcional. El diagnstico diferencial de dolor abdominal funcional con otros dolores abdomi nales recurrentes de localizacin periumbilical se ha de hacer, entre otros, con el clico apendi- cular, migraa abdominal, porfiria aguda intermitente, trast ornos ginecolgicos, obs- truccin de la unin urtero-plvica, obstruc- cin parcial del intestino delgado, dolores musculosquelticos, hernia de la lnea alba, discitis, etc. El listado de causas de DAR, tan numeroso como infrecuen te, escapa a nues- tras posibilidades de espacio. La sospecha de migraa abdominal, en pacientes con dolor abdominal funciona l, se basa en la presencia de al menos dos de los siguientes sntomas: cefalea y/o fotofobia con las crisis, historia familiar de migraa, hemicrnea, presencia de aura o de otros trastornos visuales, como visin borrosa, sntom as senso-

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riales (entumecimiento u hormigueo) o snto- mas motores (dificultad en el hab la o parli- sis). Si se sospecha migraa, debe solicitarse la colaboracin del n europediatra. El estreimiento es frecuente en nios con DAR, que resuelven sus sntomas tras norma- lizar su ritmo intestinal. Por otra parte, los nios que consultan por estreimiento no refieren DAR, lo que es una paradoja de la prctica diaria. Si el tacto rectal es obligado en la exploracin de un nio con DAR, r esul- ta imprescindible en el nio con estreimien- to, tanto para descartar o rganicidad como para la deteccin de fecalomas. Los nios con retencin fecal funcional suelen present ar un miedo irracional caracterstico al tacto rectal que no se da en otro s nios. Si las medidas higinico-dietticas habituales no son resolu- tivas, se p roceder a tratamiento mdico (tabla III). El DAR por intolerancia a la lactosa se coment DAR como reaccin adversa a alimentos. Descartada o resuelta la organicidad, elimina- dos sociales adversos y TABLA III. Tratamiento mdico del estreimiento DESIMPACTACIN: Es necesario desimpactar antes de cualquier terapia de mantenimien to. Enema osmtico con fosfato hipertnico: 6 ml/kg hasta 135 ml. Aceite mineral: 15-30 ml/ao de edad, mximo 250 ml/da Polietilenglicol: Debe administrarse en medio hospitalario TERAPIA DE PREVENCIN: Resuelta la impactacin Instaurar hbitos de defecacin normales. Ingesta adecuada de fibra (edad en aos + 5 g de fibra) Incrementar la ingesta de lquidos Tratar posibles lesiones perianales, fisuras Restriccin de alimentos astringentes TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: Lubricante Aceite mineral: 1-3 ml/kg/da. No dar en PCI, por riesgo de aspiracin Laxante osmtico Lactulosa: 1-3 ml/kg/da, en 1-4 dosis Procintico Cisapride: 0,2 mg/kg/dosis, 3-4 dosis ECG previo para descartar QT largo No utilizar en nios con cardiopata, hepatopata, incremento de creatinina o trastornos electrolticos Incompatible con macrlidos y azoles anteriormente, as como o paliados los factores el

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Gastroenterologa

con la identificacin de alteraciones en la esfera afectiva, posiblemente logremos elimi- nar el malestar y la ansiedad y devolver al nio a la activi dad normal, cuanto antes. Bibliografa 1. Apley J, Naish N. Recurrent abdominal pains: A field survey of 1.000 schoo l children. Arch Dis Child 1958; 33: 165-170. 2. Apley J. El nio con dolor abdominal recurrente. Clin Pediatr Nort Am (ed. esp.) 1967; 14: 63-72. 3. Bain H W. Chronic vague abdominal pain in children. Pediatr Clin North Am 1974; 21: 9911000. 4. Boyle J T. Recurrent abdominal pain: An update. Pediatr Review 1997; 18: 310-321. 5. Garca Novo M D, Garca Burriel I, Pereda Prez A. Trastornos gastrointestinales funcionales (equivalentes del colon irritable). An Esp Pediatr. En pren sa. 6. Hyams J S, Hyman P E. Recurrent abdominal pain and the biopsychosocial m odel of medical practice. J Pediatr 1998; 133: 473-78. 7. Hyams J, Colleti R B, Morais M B, Faure C, Gabriel-Martnez E, Maffei H V, et al. Working group on functional gastrointestinal disorders, World Congr ess of Pediatric Gastroenterology, Hepatology. Report of the working groups 2 000; 83-94. 8. Hyman P E, Rasquin-Weber A, Fleisher D R, Hyams J S, Milla P J, Saiano A, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders En: Dross- man D A. (ed. ). The functional gastrointestinal disorder patophysiology and treatment. 2nd e d. Mc Lean, VA, USA, Degnon Associates 2000, 533-75. 9. Levine MD, Rappaport L A. Dolor abdominal recurrente en nios escolares: La soledad del mdico distante. Clin Pediatr Nort Am 1984; 969-92. 10. Rappaport J. Recurrent abdominal pain. Theories and pragmatics. Pediatrician 1989; 16: 78-84.

NOTAS

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khjgkgghghh kjhkl jhlkj hkjh lkjh kjh jh oih oih ojgh lhfg gff dkg fjh lkjg ljh lh ljh klhg jhfg jhglk gk jhoi hi h lkjh j hk jgl hgjlh fgjhg jh gl hggh