Anda di halaman 1dari 4

Contoh :

RS BUNDA PALEMBANG
JL. Demang lebar daun 70
Telp. 0711-312866-311866
PALEMBANG

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO :
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor melalui suratnya tanggal . Nomor Polisi:
. yang ditanda tangani oleh ., Pangkat , NRP .. dan diterima tanggal ., jam . WIB,
maka dengan ini saya, dr. ., sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit
menerangkan bahwa pada tanggal , jam .. WIB, di tempat pemulasaran jenazah telah
memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama ., umur kurang
lebih , jenis kelamin .., pekerjaan sebelum meninggal dunia ., alamat .., diduga
meninggal dunia ..
HASIL PEMERIKSAAN :---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut :-----------------------------------------------------------------------------------------------A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :------------------------1. Identitas Umum Jenazah :------------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : ----------------------------------------------------------------------------------b. Umur : kurang lebih --------------------------------------------------------------c. Berat badan : -------------------------------------------------------------d. Panjang badan : -------------------------------------------e. Warna kulit : --------------------------f. Ciri rambut : -------------------------------------------------g. Golongan darah : ---------------------------------------------------------------------h. Keadaan gizi :------------i. Ciri ciri lain : ------------------------------------------------------------------------------2. Identitas Khusus Jenazah :------------------------------------------------------------------------------a. Tato : ------------------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut : ------------c. Cacat fisik : ----------------------------------------------------------------------------------d. Penutup jenazah :-----------------e. Pakaian : -------------------------------------------------------------------------------------------------f. Perhiasan : tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------g. Ciri ciri lain : ------------------------------------------------------------------------------B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :-------1. Suhu rektal mayat : ------------------------------------------------------------------2. Lebam mayat : --------------------------------------------------------------------------------------3. Kaku mayat : -------------------------------------------------

4. Pembusukan : ----------------------------------------------------------------------------------------5. Lain lain : ----------------------------------------------------------------------------------C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :----------------------------------1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------------a. Kepala :--------------------------------------------------------------------------------------------------o Daerah berambut : -----------------------------------------------------------o Wajah : ------------------------------------------------------------------------a. Mata :-----------------------------------------------------------------------------------------o Alis mata : ------------------------------------------------------------------o Bulu mata : -----------------------------------------------------------------o Kelopak mata :-------------------------------------------------------------o Selaput kelopak mata :----------------------------------------------------------o Selaput biji mata : -----------------------------------------------------------------o Selaput bening mata :----------------------------------------------------------o Pupil mata :------------------------------------------------------------------o Pelangi mata : ---------------------------------------------------------------b. Hidung :-------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk hidung :---------------------------------------------------------------------------o Permukaan kulit hidung : -----------------------------------------------o Lubang hidung : ---------------------------------------------------c. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------o Bentuk telinga : -------------------------------------------------------------o Permukaan daun telinga : ---------------------------------------------------------------o Lubang telinga ---------------------------------------------------------------------d. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------o Bibir atas : ----------------------------------------------------------------------o Bibir bawah : --------------------------------------------------------------------o Selaput lendir mulut : --------------------------------------------------o Lidah : ----------------------------------------------------------------------o Gigi geligi :-----------------------------------------------------------------------------Gigi rahang atas : ----------------------------------------------------------------------
Gigi rahang bawah : ---------------------
o Langit langit mulut -----------------------------------------------------b. Leher : -----------------------------------------------------------------------------c. Bahu :----------------------------------------------------------------------------------------------------o Bahu kanan : ----------------------------------------------------------------o Bahu kiri : --------------------------------------------------------------------d. Dada :-----------------------------------------------------------------------------e. Punggung : ----------------------f. Pinggang : -----------------------g. Perut : ---h. Bokong :-------------------------------------------------------------------------------------------------o Bokong kanan : --------------------------------------------------o Bokong kiri : -----------------------------------------------------------------i. Dubur :----------------------------------------------------------------------------------------------------

o Lingkaran dubur : -----------------------------------------------------------o Liang dubur : -------------------------------------j. Anggota gerak :-----------------------------------------------------------------------------------------o Anggota gerak atas :-------------------------------------------------------------------------------Kanan : --------------------------------------------------------------------
Kiri : -----------------------------------------------------------------------
o Anggota gerak bawah :----------------------------------------------------------------------------Kanan : ----------------------------------------------------
Kiri :---------------------------------------------------------------------------------------------
k. Alat kelamin : ------------------------------------------------------------------------------------------o Pelir : ----------------------o Kantung pelir -------------------------------------------------------------o Rambut kelamin ---------------------------------------------------2. Tulang - Tulang :------------------------------------------------------------------------------------------a. Tulang tengkorak : --------------------------------------------------------------b. Tulang belakang : -----------------------------------------------------------c. Tulang-tulang dada : ----------------------------------------------------d. Tulang-tulang punggung : -------------------------------------------------e. Tulang-tulang panggul : ----------------------------------------------------f. Tulang anggota gerak : ---------------------------------------------------------

KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya simpulkan
bahwa jenazah adalah seorang ., umur kurang lebih ., warna kulit .., gizi .. , ditemukan
adanya tanda-tanda akibat kekerasan benda tumpul/ tajam berupa luka . di ... sebab
kematian tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan luar.
PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan------------------------------------------------------------------------------------

Palembang
Dokter yang memeriksa,

Contoh : korban hidup

RS BUNDA PALEMBANG
JL. Demang lebar daun 70
Telp. 0711-312866-311866
PALEMBANG

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
NO :
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor melalui suratnya tanggal . Nomor Polisi:
. yang ditanda tangani oleh ., Pangkat , NRP .. dan diterima tanggal ., jam . WIB,
maka dengan ini saya, dr. ., sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit
menerangkan bahwa pada tanggal , jam .. WIB, di RS Bunda Palembang memeriksa
korban, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas nama ., umur kurang lebih ,
jenis kelamin .., pekerjaan ., alamat .., agama ..
HASIL PEMERIKSAAN :----------------------------------------------------------------------------------:
1. Penderita datang dalam keadaan ....... dengan keadaan umum..............mengaaku
dianiaya oleh salah seorang.......pada tanggal.................
2. Pada korban ditemukan :
a. Luka.......
b. Luka........
c.
KESIMPULAN :---------------------------------------------------------------------------------------------Telah diperiksa seorang korban, bernama.............umur.......jenis kelamin......alamat.......agama,
pada pemeriksaan terdapat luka...............,..................,...............
PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan------------------------------------------------------------------------------------

Palembang,
Dokter yang memeriksa,