Anda di halaman 1dari 15

TRIGEMINAL NEURALGIA

A. DEFINISI/BATASAN Neuralgia trigeminal merupakan suatu keluhan serangan nyeri wajah satu sisi yang berulang. Disebut trigeminal neuralgia, karena nyeri di wajah ini terjadi pada satu atau lebih saraf dari tiga cabang saraf trigeminal, saraf yang cukup besar ini terletak di otak dan membawa sensasi dari wajah ke otak. Rasa nyeri disebabkan oleh terganggunya fungsi saraf trigeminal sesuai dengan daerah distribusi persarafan salah satu cabang saraf trigeminal yang diakibatkan oleh pelbagai penyebab. Serangan neuralgia trigeminal dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai semenit. Beberapa orang merasakan sakit ringan, kadang terasa seperti ditusuk. Sementara yang lain merasakan nyeri saat kena setrum listrik. Biasanya pada satu sisi rahang atau pipi. Pada beberapa penderita, mata, telinga, atau langit-langit mulut dapat pula terserang. Pada kebanyakan penderita, nyeri berkurang saat malam hari, atau pada saat penderita berbaring. 7

B. EPIDEMIOLOGI Prevalensi penyakit ini diperkirakan sekitar 107.5 pada pria dan 200.2 pada wanita per satu juta populasi. Penyakit ini lebih sering terjadi pada sisi kanan wajah dibandingkan dengan sis kiri dengan rasio 3:2, dan merupakan penyakit pada kelompok usia dewasa decade enam sampai tujuh. Hanya 10% kasus yang terjadi sebelum usia empat puluh tahun. Sumber lain menyebutkan, penyakit ini

lebih umum dijumpai pada mereka yang berusia di atas 50 tahun, meskipun terdapat pula penderita berusia muda dan anak-anak. Neuralgia trigeminal merupakan penyakit yang relative jarang, tetapi sangat menganggu kenyamanan hidup penderita, namun sebenarnya pemberian obat untuk mengatasi trigeminal neuralgia biasanya cukup efektif. Obat ini akan memblokade sinyal nyeri yang dikirm ke otak, sehingga nyeri berkurang, hanya saja banyak orang yang tidak mengetahui dan menyalah artikan neuralgia trigeminal sebagai nyeri yang ditimbulkan karena kelainan pada gigi, sehingga pengobatan yang dilakukan tidaklah tuntas. C. ETIOLOGI Mekanisme patofisiologis yang mendasari neuralgia trigeminal belum begitu pasti, walau sudah sangat banyak penelitian dilakukan. Kesimpulan Wilkins, semua teori tentang mekanisme harus konsisten dengan : 1. Sifat nyeri yang paroksismal, dengan interval bebas nyeri yang lama. 2. Umumnya ada stimulus trigger yang dibawa melalui aferen berdiameter besar (bukan serabut nyeri) dan sering melalui divisi saraf kelima diluar divisi untuk nyeri. 3. Kenyataan bahwa suatu lesi kecil atau parsial pada ganglion gasserian atau akar saraf sering menghilangkan nyeri. 4. Terjadinya neuralgia trigeminal pada pasien yang mempunyai kelainan demielinasi sentral. Kenyataan ini tampaknya memastikan bahwa etiologinya adalah sentral dibandingkan saraf tepi. Paroksime nyeri analog dengan bangkitan dan yang menarik adalah sering dapat dikontrol dengan obat-obatan anti kejang (karbamazepin dan fenitoin). Tampaknya sangat mungkin bahwa serangan nyeri mungkin menunjukan suatu cetusan aberrant dari aktivitas neuronal yang mungkin dimulai dengan memasukkan input melalui saraf kelima, berasal dari sepanjang traktus sentral saraf kelima. 5
5

D. PATOFISIOLOGI Neuralgia trigeminal dapat terjadi akibat berbagai kondisi yang melibatkan system persarafan trigeminus ipsilateral. Pada kebanyakan kasus, tampaknya yang menjadi etiologi adalah adanya kompresi oleh salah satu arteri di dekatnya yang mengalami pemanjangan seiring dengan perjalanan usia, tepat pada pangakal tempat keluarnya saraf ini dari batang otak. Lima sampai delapan persen kasus disebabkan oleh adanya tumor benigna pada sudut serebelo-pontine seperti meningioma, tumor epidermoid, atau neurinoma akustik. Kira-kira 2-3% kasus karena sklerosis multiple. Ada sebahagian kasus yang tidak diketahui sebabnya.
2

Menurut Fromm, neuralgia trigeminal bisa mempunyai penyebab perifer maupun sentral. Sebagai contoh diketemukan bahwa adanya iritasi kronis pada saraf ini, apapun penyebabnya, bisa menimbulkan kegagalan pada inhibisi segmental pada nucleus/intisaraf ini yang menimbulkan produksi ectopic action potential pada saraf trigeminal. Keadaan ini, yaitu discharge neuronal yang berlebihan dan pengurangan inhibisi, mengakibatkan jalur sensorik yang hiperaktif. Bila tidak terbendung akhirnya akan menimbulkan serangan nyeri. Aksi potensial antidromik ini dirasakan oleh pasien sebagai serangan nyeri trigeminal yang paroksismal. Stimulus yang sederhana pada daerah pencetus mengakibatkan terjadinya serangan nyeri.
6

E. PEMBAGIAN/KLASIFIKASI Neuralgia trigeminal (NT) dapat dibedakan menjadi : 1. NT tipikal 2. NT atipikal 3. NT karena sklerosis multiple 4. NT sekunder 5. NT paska trauma 6. Failed neuralgia trigeminal. Bentuk-bentuk neuralgia ini harus dibedakan dari nyeri wajah idiopatik (atipikal) serta kelainan lain yang menyebabkan nyeri kranio-fasial.
5

Karekteristik Prevalansi Lokasi utama Durasi nyeri Tipe nyeri Intensitas nyeri Faktor provokasi Simptom asosiasi

Neuralgia trigeminal (nyeri tipikal) Jarang Trigeminal area Beberapa saat dua minit Stoma listrik dan ditusuk tusuk Berat sentuhan, cuci muka, shaving, makan, ngomong Tidah ada

Nyeri atipikal facial Sering Muka, hidung, telinga Berjam-jam-berhari-hari Tumpul dan berdenyut Ringan sedang Stress dan sejuk Kelainan sensoris

F. TANDA DAN GEJALA KLINIS

Serangan neuralgia trigeminal dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai semenit. Beberapa orang merasakan sakit ringan, kadang terasa seperti ditusuk. Sementara yang lain merasakan nyeri yang cukup kerap, berat, seperti nyeri saat kena setrum listrik. Penderita neuralgia trigeminal yang berat menggambarkan rasa sakitnya seperti ditembak, kena pukulan jab, atau ada kawat di sepanjang wajahnya, serangan ini hilang timbul dan bisa jadi dalam sehari tidak ada rasa sakit. Namun bisa juga sakit menyerang setiap hari atau sepanjang minggu kemudian, tidak sakit lagi selama beberapa waktu. Neuralgia trigeminal biasanya hanya terasa di satu sisi wajah, tetapi bisa juga menyebar dengan pola yang lebih luas. Jarang sekali terasa dikedua sisi wajah dalam waktu bersamaan. Harus bedakan nyeri muka yang disebabkan oleh neuralgia trigeminal dan nyeri muka yang disebabkan oleh faktor faktor lain. 5

Sumber : Kenneth W.Lindsay et.al. Neurology and Neurosurgery Illustrated 4 th edition 2004.

G. PEMERIKSAAN FISIK Menginspeksi rahang penderita apakah ada deviasi, lihat oklusi gigi atas dan bawah untuk mengeliminasikan nyeri yang disebabkan oleh caries gigi. Menyuruh pasien membuka dan menutup mulut untuk melihat adakah deviasi. Menyuruh pasien menggerakkan rahang bawah kiri kanan dengan tekanan untuk melihat adakah kelumpuhan. Memeriksa reflek masseter. Menilai sensasi pada ketiga cabang nervus trigeminus bilateral ( termasuk reflek kornea). Pemeriksaan sensoris dengan jarum bundle pada daerah dermatome V1-optalmikus, V2-maksilaris, V3-mandibularis. Menentukan tipe lesi central atau perifer. Menilai fungsi mengunyah (masseter) dan fungsi pterygoideus (membuka mulut, deviasi dagu). Menilai EOM (kepaniteraan klinik umum-modul pemeriksaan neurologi) . H. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang diagnostic seperti CT-scan kepala atau MRI dilakukan untuk mencari etiologi primer di daerah posterior atau sudut serebelo-pontine. I. DIAGNOSIS Kunci diagnosis adalah riwayat. Umumnya, pemeriksaan dan tes neurologis misalnya CT scan tak begitu jelas. Faktor riwayat paling penting adalah, distribusi nyeri dan terjadinya serangan nyeri dengan interval bebas nyeri relatif lama. Nyeri mulai pada distribusi divisi 2 atau 3 saraf kelima, akhirnya sering menyerang keduanya. Biasanya serangan nyeri timbul mendadak, sangat hebat, durasinya pendek (kurang dari satu menit), dan dirasakan pada satu bagian dari saraf trigeminal,

misalnya bagian 3 rahang atau sekitar pipi. Nyeri seringkali terpacing bila suatu daerah tertentu dirangsang (trigger zone). Trigger zone sering dijumpai sekitar cuping hidung atau sudut mulut. Yang unik dari trigger zone ini adalah rangsangannya harus berupa sentuhan atau tekanan pada kulit atau rambut di daerah tersebut. Rangsangan dengan cara lain, misalnya dengan menggunakan panas, walaupun menyebabkan nyeri pada tempat itu, tidak dapat memancing terjadinya serangan neuralgi. Pemeriksaan neurologis pada neuralgia trigeminal hampir selalu normal. Suatu varian neuralgia trigeminal yang dinamakan tic convulsive ditandai dengan kontraksi sesisi dari otot muka yang disertai nyeri yang hebat. Keadaan ini perlu dibedakan dengan gerak otot muka yang bisa menyertai neuralgia biasa, yang dinamakan tic douloureux. Tic convulsive yang sering nyeri hebat lebih sering di daerah sekitar mata dan lebih sering pada wanita. J. DIAGNOSIS BANDING 1. Post herpetic neuralgia nyeri hebat, unilateral biasanya cabanng 1, kontinu, diprovokasi oleh raba ringan, tidak ada faktor yang dapat mengurangkan nyeri, terdapat gangguan sensoris dan berasosiasi dengan allodynia. 2. Cluster headache sakit kepala yang hebat seperti menusuk dan rasa bakar, unilateral, seringkali malam hari, mata merah, hidung buntu, muka merah, dan kebanyakan pada orang muda. 3. Sinusitis rasa sakit sedang dan berdenyut, sering timbul nasal discharge, memberat dengan gerakan, nyeri kontinu dan dekompresi akan mengurangi sakitnya. 4. Migraine nyeri hebat dan berdenyut, unilateral, sembuh sendiri, disertai aura, sering dapat mengidentifikasi factor pencetus dan nyeri berlangsung beberapa jam.
8 8.

K. KOMPLIKASI Komplikasi yang paling sering adalah disebabkan oleh penggunaan obat anti-konvulsi dalam jangka waktu yang lama yang mengakibatkan toksisitas dan efek samping yang tidak diinginkan. Selain itu penggunaan obat anti-konvulsi yang berlebihan untuk efikasi yang maksimal akan menyebabkan reaksi adverse dari obat tersebut. Selain ini, kegagalan mendiagnosa suatu tumor otak atau aplasia sumsum tulang akan menyebabkan efek yang membahayakan dengan penggunaan obat carbamazepin. Ada juga karena kegagalan operasi dalam kasus neuralgia trigeminal yang kronis. Seperti ulserasi kornea disebabkan oleh kegangguan tropis dari diaferentsasi saraf. L. TERAPI TERAPI MEDIS Dasar penggunaan obat pada terapi neuralgia trigeminal dan meuralgia saraf lain adalah kemampuan obat untuk menghentikan hantaran impuls aferen yang menimbulkan serangan nyeri. Carbamazepine Obat yang hingga kini dianggap merupakan pilihan utama adalah carbamazepine. Bila efektif maka obat ini sudah mulai tamapk hasilnya setelah 4 hingga 24 jam pemberian, bahkan secara cukup dramatis. Dosis awal adalah 3x100 hingga 200mg. Bila toleransi pasien terhadap obat ini baik, terapi
4

dilanjutkan hingga beberapa minggu atau bulan. Dosisnya hendaknya disesuaikan dengan respons pengurangan nyeri yang dirasakan oleh pasien. Dosis maksimal adalah 1200mg/hari. Karena diketahui bahwa pasien bisa mengalami remisi maka dosis dan lama pengobatan bisa disesuaikan. Bila terapa berhasil dan pemantauan dari efek sampingnya negative, maka obat ini sebaiknya diteruskan hingga sedikitnya 6 bulan sebelum dicoba untuk dikurangi. Bila nyeri menetap harus periksa kadar obat dalam darah. Jika kadar sudah mencukupi tetapi nyeri masih ada, jadi bisa pertimbangkan untuk menambahkan obat lain, misalnya baclofen. Dosis awal 10mg/hari yang bertahap tahap bisa dinaikkan hingga 60 hingga 80 mg/hari. Gabapentin Gabapentin adalah suatu antikonvulsan baru yang terbukti dari beberapa uji coba sebagai obat anti nyeri pada nyeri neuropatik. Dosis awal 300mg, malam hari, selama 2 hari. Bila tidak terjadi efek samping yang menggangu seperti pusing, ngantuk, gatal, dan binggung, obat dinaikkan dosisnya setiap 2 hari dengan 300mg hingga nyeri hilang atau hingga tercapai dosis 1800mg/hari. Obat ini meningkatkan sintesis GABA dan menghambat degradasi GABA. Maka pemberian obat ini dapat meningkatkan kadar GABA di dalam otak. TERAPI NON-MEDIS Pilihan terapi non-medis (bedah) dipikirkan bilamana kombinasi lebih dari dua obat belum membawa hasil seperti yang diharapkan. Microvascular Decompression Dasar dari prosedur ini adalah anggapan bahwa adanya penekanan vascular merupakan penyebab semua keluhan ini. Neuralgia adalah suatu compressivecranial. Stereotactic radiosurgeryde nga n gamma knife Merupakan perkembangan yang masih relatif baru. Gamma Knife merupakan alat yang menggunakan stereotactic radiosurgery. Tekniknya dengan cara memfokuskan sinar Gamma sehingga berlaku seperti prosedur bedah, namun tanpa membuka kranium. Gamma Knife pertama kali diperkenalkan oleh Dr. Lars Leksell dari Stockholm, Swedia pada 1950. memerlukan anestesi local dan hasilnya konon cukup baik. Sekitar 80-90% mengharapkan kesembuhan setelah 3-6 bulan setelah terapi. komputer. 1 Cara ini hanya dari pasien dapat
3

Cara kerja terapi adalah lewat

desentisisasi pada saraf trigeminal setelah radiasi yang ditujukan pada saraf ini dengan bantuan

Sumber : Kenneth W.Lindsay et.al. Neurology and Neurosurgery Illustrated 4 th edition 2004.

M. PROGNOSIS Prognosis untuk penyembuhan neuralgia trigeminal adalah 80% setelah terapi dengan obat sahaja. Tetapi dalam kasus dimana obat tidak bisa mengurangkan nyeri fasial, jadi harus lakukan terapi alternative yang lain seperti operasi untuk membaiki saraf atau pembuluh yang terkena. N. ALGORITME 5
6

Severe unilateral intermittent lancinating facial pain? -Pain triggered by known trigger factors e.g wind, cold, having, cleaning teeth -Patient or doctor demonstrates trigger zones -Check for neurological symptoms or signs

CHECK FOR NEUROLOGICAL SYMPTOMS OR SIGNS

Abnormal scan Refer to Neurosurgery

Refer for MRI scan State if neurological symptoms and/or Normal scan considering vascular loop in cerebellopontine Probably idiopathic angle. trigeminal neuralgia State if Multiple Sclerosis is suspected

Drugs used in the treatment plan may include the following: Carbamazepine Lamotrigine Gabapentin Pregabalin (see drug table) TCA e.g. amitriptyline, nortriptyline Baclofen (maybe in combination with TCA) IF INEFFECTIVE AT ADEQUATE DOSAGE OR IN COMBINATION, DRUGS SHOULD BE STOPPED. Prescribers should be fully aware of drug pharmacology, side effects & interactions.

O. RINGKASAN Trigeminal neuralgia merupakan suatu keluhan serangan nyeri wajah satu sisi yang berulang, disebut Trigeminal neuralgia, karena nyeri di wajah ini terjadi pada satu atau lebih saraf dari tiga cabang saraf Trigeminal. Rasa nyeri disebabkan oleh terganggunya fungsi saraf trigeminal sesuai dengan daerah distribusi persarafan salah satu cabang saraf trigeminal yang diakibatkan oleh berbagai penyebab. Pada kebanyakan kasus, tampaknya yang menjadi etiologi adalah adanya kompresi oleh salah satu arteri di dekatnya yang mengalami pemanjangan seiring dengan perjalanan usia, tepat pada pangkal tempat keluarnya saraf ini dari batang otak. Kunci diagnosis adalah riwayat. Faktor riwayat paling penting adalah distribusi nyeri dan terjadinya 'serangan' nyeri dengan interval bebas nyeri relatif lama. Nyeri mulai pada distribusi divisi 2 atau 3 saraf kelima, akhirnya sering menyerang keduanya. Beberapa kasus mulai pada divisi 1. Biasanya, serangan nyeri timbul mendadak, sangat hebat, durasinya pendek (kurang dari satu menit), dan dirasakan pada satu bagian dari saraf trigeminal, misalnya bagian rahang atau sekitar pipi. Nyeri seringkali terpancing bila suatu daerah tertentu dirangsang (trigger area atau trigger zone). Trigger zones sering dijumpai di sekitar cuping hidung atau sudut mulut.

Obat untuk mengatasi Trigeminal neuralgia biasanya cukup efektif. Obat ini akan memblokade sinyal nyeri yang dikirim ke otak, sehingga nyeri berkurang. Bila ada efek samping, obat lain bisa digunakan sesuai petunjuk dokter tentunya. Beberapa obat yang biasa diresepkan antara lain Carbamazepine (Tegretol, Carbatrol), Baclofen. Ada pula obat Phenytoin (Dilantin, Phenytek), atau Oxcarbazepine (Trileptal). Dokter mungkin akan memberi Lamotrignine (Lamictal) atau Gabapentin (Neurontin). Pasien Trigeminal neuralgia yang tidak cocok dengan obat-obatan bisa memilih tindakan operasi.

P. PERTANYAAN 1. Secara anatomis bagian kulit wajah mana yang dipersarafi N. V yang terkena? Nervus apa namanya? Seperti kita ketahui bersama, N. V adalah Nervus Trigeminus. Nervus ini mengandung serabut-serabut sensoris dan motoris. Pada Ganglion Semilunare, N. V bercabang menjadi tiga, yaitu: a. N. Ophtalmicus (N. V1)-yaitu nervus yang keluar melalui fissure orbitalis superior dan yang mempersarafi daerah samping atas dari cranium. b. N. Maxillaris (N. V2)-yaitu nervus yang keluar melalui foramen rotundum fossa pterygopalatina sulcus dan canalis infraorbitalis dan yang mempersarafi bagian rahang atas atau maxilla. c. N. Mandibularis (N.V3)-yaitu nervus yang keluar melalui foramen ovale dan yang mempersarafi bagian rahang bawah atau mandibula. 2. Jelaskan apa kira-kira penyebab penyakit ini dan bagaimana -secara anatomis- nyeri ini bisa terjadi. Trigeminal Nerualgia dapat disebabkan oleh trauma pada saraf yang mempersarafi nervus trigeminus akibat kebiasaan menggosok gigi dan meminum minuman dingin. Kebiasaan tadi dapat menimbulkan trauma pada sel saraf N. V apabila dilakukan secara rutin dan terusmenerus. Selain disebabkan oleh faktor kebiasaan tadi, Trigeminal Neuralgia dapat disebabkan oleh : A, kontak antara arteri normal atau vena dengan saraf trigeminal yang berada di dasar otak. Saraf yang tertekan saat memasuki otak ini menyebabkan kemacetan. Akibatnya saraf rusak atau stres. Keadaan inilah yang memicu terjadinya trigeminal neuralgia. B, adanya kompresi atas nerve root entry zone saraf kelima pada batang otak oleh pembuluh darah. Tekanan ini dapat disebabkan oleh penyumbatan pembuluh darah. C. cedera perifer saraf kelima (misal karena tindakan dental) atau sklerosis multipel D. adanya kompresi oleh salah satu arteri di dekatnya yang mengalami pemanjangan seiring dengan perjalanan usia, tepat pada pangkal tempat keluarnya saraf ini dari batang otak. E. adanya tumor benigna pada sudut serebelo-pontin seperti meningioma, tumor epidermoid, atau neurinoma akustik.

F. Multiple sclerosis-Multiple Sclerosis adalah salah satu penyakit system saraf pusat akibat kerusakan myelin. 3. Jelaskan secara fisiologis komponen nervus dan reseptor mana yang terkait! Nervus Trigeminus memiliki fungsi motor somatik, proprioseptik, dan sensory cutaneus. Saraf ini memberikan inervasi motorik ke muskulus mastikator, muskulus telinga tengah, muskulus palatinus, dan otot kerongkongan. Sebagai tambahan, proprioseptif berhubungan dengan fungsi motorik somatic. Nervus trigeminus juga memberikan rangsangan proprioseptik ke sendi temporomandibular. Kerusakan pada nervus trigeminus akan menyebabkan kesulitan mengunyah. Nervus trigeminus memiliki fungsi sensorik umum yang terbesar dari seluruh nervus cranialis dan satu-satunya saraf kranial yang termasuk dalam inervasi sensory cutaneus. Seluruh saraf cutaneus lainnya berasal dari saraf spinal.
9

4. Apakah fungsi-fungsi fisiologis saraf trigeminal dan alur kerjanya saraf trigeminal. Fungsi nervus Trigeminus dapat dinilai melalui pemeriksaan rasa suhu, nyeri dan raba pada daerah inervasi N. V (daerah muka dan bagian ventral calvaria), pemeriksaan refleks kornea, dan pemeriksaan fungsi otot-otot pengunyah. Fungsi otot pengunyah dapat diperiksa, misalnya dengan menyuruh penderita menutup kedua rahangnya dengan rapat, sehingga gigi-gigi pada rahang bawah menekan pada gigi-gigi rahang atas, sementara m. Masseter dan m. Temporalis dapat dipalpasi dengan mudah. Pada kerusakan unilateral neuron motor atas, mm. Masticatores tidak mngelami gangguan fungsi, oleh karena nucleus motorius N. V menerima fibrae corticonucleares dari kedua belah cortex cerebri.
9

5. Jelaskan secara biokimia mengenai sintesis neurotransmitter dan mekanisme sinyal dari sel saraf. Sintesis asetilkolin terjadi di dalam sitosol terminal saraf, menggunakan enzim kolin asetiltransferase. Asetilkolin kemudian di simpan dalam vesikel tersebut . Pelepasan asetilkolin dari vesikel ini ke dalam celah sinaps merupakan tahap yang berikut. Peristiwa ini terjadi melalui eksositosis, yang melibatkan fusi vesikel dengan mebran presinaps. Jika ujung saraf terdepolarisasi oleh transmisi impuls saraf, proses ini akan membuka saluran Ca2+ yang sensitif terhadap voltase listrik (saluran Ca 2+ sensitif-voltase), memungkinkan influks Ca2+ dari ruang sinaps ke dalam terminal saraf. Ion Ca 2+ ini memainkan peran esensial di dalam eksositosis yang melepaskan asetilkolin ke dalam ruang sinaps. Asetilkolin yang dilepas akan berdifusi dengan cepat melintasi celah sinaps ke dalam reseptor di dalam lipat sambungan. Konsekuensi berupa masuknya ion Na + akan menimbulkan depolarisasi membran otot sehingga terbentuk potensial endplate.
9

Keadaan

ini

selanjutnya

mendepolarisasi membran otot di dekatnya, dan potensial aksi terbentuk dan ditransmisikan di sepanjang serabut saraf, menghasilkan kontraksi otot.

REFERENSI 1. Azar M, Yahyavi ST, Bitaraf MA, Gazik FK, Allahverdi M, Shahbazi S, et.al:Gamma knife surgery in patients with trigeminal neuralgia : quality of life, outcomes and complications. Clin Neurology Neurosurgery 111:174-178, 2009. 2. Bennetto L, Patel NK, Fuller G. Trigeminal neuralgia and its management. BMJ 2007 jan 27:334:201-205. 3. Cheshire, W.P (2002) Defining the role of gabapentine in the treatment of trigeminal neuralgia : a retrospective study. Journal of pain 3(2), 137-142. 4. Dedhia HD, Tordoff S, Sivakumar G. Trigeminal neuralgia-pathophysiology and management Journal Anaesthesia Clinical Pharmacology 2009;25(1):3-8. 5. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ, et al. Algorithm for Neuropathic Pain treatment: An evidence based proposal. Pain 2005; 118:289-305.

6. Goetz CG, ed. Textbook of Clinical Neurology. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders;
2007. 7. Harrisons Principle of Internal Medicine 17th edition. Publisher McGraw-Hill.

Philadelphia.2008. 8. Nurmikko TJ. Eldringe PR. Trigeminal Neuralgia-pathophysiology, diagnosis and current treatment. BRJ anesth 2007;87:117-32.

9. Suhardi, D. 2007. Trigeminal Neuralgia, Rasa Nyeri di Wajah. Dalam http://www.harianglobal.com/. 10. Zakrzewska JM. Diagnosis and differential diagnosis of Trigeminal Neuralgia. Clin J Pain 2006;18:14-21. 11. Guyton, AC, Hall JE. 2007. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi 11. Jakarta : EGC.