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ANATOMA QUIRRGICA DE LAS VAS BILIARES PATOLOGIAS BENIGNAS MAS FRECUENTES - LITIASIS VESICULAR - COLECISTITIS AGUDA Y CRONICA LITIASICA

ALITIASICA - COLECISTOSIS - SME. COLEDOCIANO - COLANGITIS AGUDA(complicacin del anterior) LITIASIS VESICULAR: EXISTEN 2 TIPOS DE CALCULOS EN LA VESICULA: PIGMENTARIOS 20 %(menos frec formado por bicarbonato de calcio) COLESTERINICOS 80 %(colesterol) En trminos generales, la prevalencia en las mujeres es el doble que la de los hombres. Enfermedad de las 4 F ( female - Fat fourty (40 aos) fertile) mujer obesa cuarenta aos con muchos hijos Patogenia de la Litiasis Biliar El proceso inicial en la formacin de clculos biliares es un cambio fsico en la bilis. Pasa de solucin insaturada a saturada y los elementos slidos precipitan. En los clculos pigmentarios, juega un rol fundamental el exceso de bilirrubina libre en la bilis (sobresaturacin) por: Aumento de la excrecin heptica de bilirrubina libre Deficiencia de factores solubilizadores de la bilirrubina libre Desconjugacin de la bilirrubina conjugada en la bilis bilirrubina libre En los clculos de colesterol, se dan 3 alteraciones fisiopatolgicas: Sobresaturacin de la bilis con colesterol, este se aglomera y precipita Nucleacin del colesterol en la bilis Permanencia en la vescula de estos cristales de colesterol por una oclusin o por falta de motilidad en la vesicula La obesidad y la prdida de peso son factores de riesgo importantes en el desarrollo de clculos biliares. - El principal factor de riesgo nutricional en el desarrollo de clculos biliares es la obesidad. -Otros factores son: . el aumento del colesterol srico y los niveles de triglicridos: estos son propensos a tener clculos en la vesicula . excesiva y desbalanceada ingesta calrica:personas con periodos de ayuno mayores a 8 horas en el dia o con dietas de 700kcal por dia son predisponentes, esto sobre todo en dietas de pacientes obesos o que estn con nutricin parenteral . perodos de ayuno de ms de ocho horas . dietas hipocalricas de menos de 700 kcal/da, especialmente en obesos y nutricin parenteral por perodos mayores a las dos semanasLitiasis vesicular asintomtica: La presencia de clculos vesiculares puede ser detectada incidentalmente en pacientes que no presentan ningn sntoma abdominal. Por lo que la litiasis vesicular no siempre es sintomtica, pueden haber pacientes que presentan clculos en vesicula por aos y no se enteran. O que tienen sntomas que no son interpretados como originados por litiasis. O de hallazgo incidental. Se hace el diagnstico en ocasin de una ecografa de rutina en busca de otras afecciones abdominales u ocasionalmente, por palpacin de la vescula durante una ciruga. Los pacientes sin sntomas pueden tener distencin posprandial, molestias abdominales o otros sntomas que no son muye especficos de la patologa vesicular, por eso es muy difcil hacer el diagnostico xq se superpone con sntomas digestivos disppticos. Por eso se dice que la litiasis es sintomtica.

Litiasis vesicular sintomtica:lo mas caracteristico Dolor en el hipocondrio derecho o epigastrio a veces se puede irradiar al hombro derecho o zona subescapular Ms comn es que el dolor sea constante, y no clico. Xq empieza mas lentamente y se va haciendo mas intenso en el dia. El dolor lo desencadena cualquier tipo de comida xq todas pueden producir la contraccin vesicular pero generalmente los primeros sntomas empiezan con ingestas ricas en grasas que son colecistoquineticas. Acompaado a veces de nuseas y vmitos( es biliosos con gusto amargo) Las tasas de complicacin de la litiasis vesicular que se produce por la migracin del calculo da como consecuencia (pancreatitis aguda, ictericia obstructiva, colecistitis) pero la tasa de complicacin es baja, son 0.20.8% al ao si los clculos son asintomticos. La tasa anual de complicaciones de 0.72% al ao si los clculos son inicialmente sintomticos Si bien, es muy infrecuente encontrar cncer de vescula sin clculos, el riesgo de presentar cncer de vescula por la presencia de clculos es 0.3% en 30 aos(osea la presencia de clculos no predispone al Cancer de vesicula en general xq tiene muy bajo riesgo) Tratamiento de la litiasis vesicular Debemos operar a todos los pacientes que presentan litiasis ? Si es sintomtica : CIRUGIA SI, se ve tambin si tiene mucha edad y co morbilidades ya se evalua si se hace mas bien un tto medico Si es asintomtica: DISCUTIBLE. La tendencia es no operarlo . el consejo es si es joven se puede operar, si es viejo es preferible que no Suponiendo 10,000 pacientes con clculos asintomticos, 200 pacientes presentarn complicaciones agudas en el transcurso de 10 aos, con una tasa de mortalidad de 2,5% (5 pacientes) y 100 desarrollarn pancreatitis aguda con una tasa de mortalidad de 10% (10 pacientes). Por consiguiente, 15 pacientes morirn de complicaciones debidas a litiasis biliar (15 pacientes en total). Si los 10,000 fueran sometidos a ciruga, entre 10 y 50 moriran por las complicaciones de la misma ( ose la tasa de mortalidad es mayor o igual si operamos a asintomaticos) (una de las complicaciones tambin puede ser el ileo biliar) Excepciones ( para operar pacientes que no tienen sntomas en su litiasis vesicular) La colecistectoma en pacientes asintomticos con litiasis vesicular debe ser considerada en individuos que habiten en regiones de alto riesgo de cncer, como Chile y Bolivia en Amrica del Sur.(en estos paices si se operan xq tienen alta incidencia de cncer) Los pacientes con inmunosupresin, por ejemplo, luego de un transplante. Estos pacientes pueden tener un riesgo mucho mayor de presentar una complicacin infecciosa Los pacientes que presentan diabetes insulino-dependiente no tienen una mayor prevalencia de clculos, pero en la ancianidad tiene un mayor riesgo de desarrollar complicaciones inflamatorias e infecciones. Los pacientes con vesculas calcificadas en 'porcelana', ya que tambin tienen un mayor riesgo de evolucionar hacia un cncer.estas si predisponen COLECISTITIS AGUDA Consiste en la inflamacin aguda de la pared vesicular que puede ser de carcter leve (edema) e involucionar de forma espontneacon tto medico o evolucionar hacia la necrosis y ulterior gangrena vesicular con la consiguiente perforacin de vesicula y aparicin de una peritonitis biliar(poco frecuente) En el 90% de los casos se encuentra asociada a litiasis vesicular o colelitiasis En 10 % es alitiasica(asintomticos con litiasis son propensos a tener colecistitis alitiasica?) y se asocia a un mal vaciamiento de la vescula biliar como suele suceder en la inanicin, ciruga mayor, nutricin parenteral y los traumatismos. Puede aparecer en las enfermedades sistmicas autoinmunes como vasculitis, periarteritis nodosa, lupus eritematoso sistmico, o en pacientes inmunodeprimidos

COLECISTITIS AGUDA LITIASICA Se desencadena por la obstruccin de la vescula biliar debido al impacto de un clculo a nivel del cuello vesicular o del conducto cstico. Al obstruirse cstico se produce una contraccin de la vescula causando dolor (clico biliar). Si persiste la obstruccin las contracciones aumentan y se produce edema de la pared vesicular. El edema lesiona la mucosa y se liberan enzimas, (fosfolipasas), que descomponen a los fosfolpidos y producen inflamacin severa. Adems compromete el la circulacin de la pared, la inflamacin produce isquemia que lleva a la necrosis de la pared A su vez a estos pacientes que se les compromete la liberacin del contenido vesicular van a sufrir un ascenso de otras partes del tubo digestivo En el 75% de los pacientes ocurre infeccin bacteriana de la vescula biliar y la bilis. Se infectan por via ascendende desde el duodeno, linftica, arterial. Los grmenes habituales son de origen entricos y alcanzan la vescula por va ascendente (desde el duodeno) por va linftica, va arterial (focos a distancia) y a travs de la circulacin portal. mayor incidencia entre los 30 y 80 aos mas frecuente en mujeres que en hombres puede presentarse en un 20-30 % de los casos sin antecedentes de clicos(nunca antes haban tenido un colico vesicular) La principal manifestacin clnica es el dolor abdominal agudo, de localizacin en el cuadrante superior derecho, que suele irradiarse hacia la espalda y base de la escpula del mismo lado de omienzo gradual que puede agravarse en el tiempo, aunque puede instalarse bruscamente por una impactacion aguda del calculo Nauseas y vmitos. Todos estos sntomas son similares al colico biliar, lo que cambia es que este se acompaa de fiebre, cosa que no pasa en el colico biliar, a la palpacin se encuentra dolor en hipocondrio derecho con durante la inspiracin profunda produce dolor y paro inspiratorio en el punto de Murphy (signo de Murphy, esto ya es por irritacin del peritoneo parietal de la vesicula).En un 20 % se encuentra una masa en el cuadrante superior derecho, esto es xq el proceso inflamatorio forma un plastrn. La peritonitis es poco comn y se asocia a perforacin vesicular. Puede asociarse ictericia, pero no xq hayan pasado clculos a la vis biliar, sino xq el proceso inflamatorio perivesicular comprime la via biliar ppal.(sndrome de ..?) Estudios Complementarios: Ecografa: da diagnostico preciso Litiasis o barro biliar. calculos Engrosamiento de la pared (mayor a 3 mm) Lquido perivesicular, x el proceso inflamatorio que produce edema Signo del Doble contorno, se forma una doble pared en la vesicula por el edema Lquido perivesicular Murphy ecogrfico Especificidad 90 %. Se ve calculo con sombra acstica posterior Laboratorio Leucocitosis(siempre) Puede haber(no siempre) hiperamilasemia aumento bilirrubina aumento enzimas hepticas Tratamiento Mdico Internacin Ayuno total Sonda naso gstrica a aquellos pacientes que mantienen vmitos excesivos que no ceden Hidratacin parenteral , para equilibrio hidroelectrolitoico Equilibrio electroltico Analgsicos Antibitico terapia

Tratamiento ideal de colecistitis aguda litiasica es quirrgico: Inmediato: dentro de las 48 a 72 horas Diferido: despus de 4 a 6 semanas Esto es xq el inmediato la ciruga es mas fcil, no hay tanto pegota, no hay adherencias firmes y se puede hacer un poco mas tranquilo, en el diferido es difcil xq todo el proceso agudo ya ha retrotrado, se va a encontrar mucha menos inflamacin. Pero ya en la segunda y tercer semana tcnicamente ya es mucho mas difcil. Se puede hacer la ciruga: Colecistectoma laparoscpica Colecistectoma abierta Colecistostoma percutnea: se puede drenar vesicula guiado un catter por ecografa, solo trata las colesistitis, se resuelve el cuadro agudo, despus se ve la litiasis, se usa en pacientes aosos que no pueden operarse y es para darle mas tiempo hasta q mejore Complicaciones de colesistitis aguda litiasica Empiema Infeccin de la bilis de la vescula biliar, sobre todo por gram-negativos la vesicula se transforma en una bolsa de pus, y la mejor seria un drenaje percutaneo. Gangrena y perforacin: normalmente cuando hay procesos vesiculares el organismo lo bloquea con epiplon, pero cuando no alcanza, se produce la perforacin,que esta puede ser una perforacin libre al peritoneo(da peritonitis), y ya en procesos mas crnicos o procesos agudos severos o a repeticin, se puede perforar a un rgano vecino, que generalmente es duodeno o colon por vecindad, si es el duodeno da ileo biliar, que se produce cuando la vesicula se perfora al duodeno el calculo avanza por el tracto digestivo y se detiene en una zona q es el ileo terminar xq tiene menor calibre, pero clculos deben ser grandes para fistulizar hacia el tracto digestivo, cuando quedan en ileo el paciente se diagnostica por una oclusin intestinal y se encuentra ileo biliar, en ese caso se hace dos cosas con la vesicula: o no se toca xq ya el proceso se autotrato y evacuo la vesicula enferma al tracto digestivo y no conviene toca la vesicula xq es mas dao lo que se le hace. La gangrena se da por isquemia de la pared y necrosis. Se la perforacin es local: origina un absceso pericolicstico. COLECISTOSIS Se refieren a diversas colecistopatas crnicas proliferativas y/o degenerativas sin mayor compromiso inflamatorio. La colesterosis consiste en la precipitacin de steres de colesterol en la mucosa vesicular, llamada vescula fresa por el aspecto parecido a esta fruta, otras veces toma el aspecto de poliposis por la misma causa. Otra forma de colecistosis es la hialinocalcinosis llamada vescula en porcelana o vescula calcrea por su aspecto de cscara de huevo. Esta se recomienda sacarla xq puede asociarse a cncer de vesicula Las colecistosis se asocian con litiasis e inflamacin de la mucosa en 50% de los casos. El cuadro clnico tiene similitud con la colecistitis crnica y el tratamiento recomendable es la cole-cistectoma. SINDROME COLEDOCIANO Es el conjunto de sntomas y signos que aparecen como consecuencia de la obstruccion de la via biliar extraheptica, esta obstruccion puede ser por patologa benigna o maligna, puede estar dentro de via biliar(intraductal) o fuera de la via biliar (extraductal) (esta era una de las complicaciones de la litiasis vesicular x la migracin de los clculos a la via biliar). La litiasis vesicular seria una patologa benigna con una complicacin intraductal. Una COLESTASIS EXTRAHEPTICA: Es un sndrome clnico y humoral, que pueden tener distintas causas, pero todas producen una obstruccin al pasaje de bilis al tubo digestivo CAUSAS BENIGNAS Litiasis coledociana

Estenosis de la va biliar: lo mas frec es la posquirurgica Colangitis esclerosante primaria Tumores benignos Quistes de coldoco Disfuncin del esfnter de Oddi Quistes de la va intraheptica Quiste hidatdico abierto a la va biliar Ascaris lumbricoides Fasciola heptica lcera duodenal penetrante Pancreatitis crnica Sndrome de Mirizzi Iatrogenia sobre la va biliar CAUSAS MALIGNAS Ca cabeza de pncreas Ca ampolla de Vater Ca de la va biliar principal Ca de los hepticos Ca de vescula Compresin externa por Ca en ganglios o linfomas

Las causas mas frec de S coledociano( en este orden)

El S de Mirizzi esta dado por un proceso benigno de obstruccin por un proceso inflamatorio a nivel vesicular y perivesicular que produce toda una inflamcion del tejido pericoledociano y esto hace que se sienta comprimido y se manifieste como una ictericia. En donde confluyen los 3 conductos, la via biliar distal, cabeza de pncreas y esfnter de Oddi me van a dar tres tipos de cncer con diferentes sintomatologas y pronsticos distintos, el cncer de papila es mucho mas benigno que el cncer de caeza de pncreas y el de la via biliar Es factible llegar a su diagnstico mediante un interrogatorio y un Examen fsico bien conducidos, y an puede llegarse a conocer, en un buen porcentaje de los casos, la causa determinante del mismo Nos valemos del laboratorio por dos objetivos principales: a) confirmar la presuncin clnica b) obtener algunos datos que se necesitan para el planeamiento teraputico En un nmero menor de casos el laboratorio es imprescindible para llegar al diagnstico del sndrome coledociano, y en esta situacin, se logra un objetivo ms, que es el de hacer el diagnstico diferencial de la ictericia.

Ictericia: coloracin amarilla de piel y mucosas debido al deposito de bilirrubina, puede producirse por hemolisis o trastornos hepatobiliares. Clnicamente lo primero que se colorean son las esclerticas, signo que aparece por encima de los 3 mg por dl. Se produce xq hay pasaje retrogrado de bilis conjugada a la sangre. Hipocolia a acolia: falata de coloracin de las heces tanto parcial como totalmente al interrogatorio el paciente reconoce su materia fecal como de color amarillenta o extremadamente clara. El fenmeno es producto de la falta de pigmentos biliares que logren llegar al intestino. Coluria: coloracin amarronada de la orina que simula el color del te o de la coca-cola , se debe al filtrado de una mayor cantidad de pigmentos biliares. Debido a que hay mayor oferta de bilirrubina directa en sangre es eliminada por orina y le da este color SINDROME COLEDOCIANO (litisico) Esta presente 8-12% de todos los pacientes sometidos a colecistectoma. Osea de cada 100 operados de la vesicula, 8 a 12 de ellos tienen clculos. De estos pacientes operados de calculo un 1-2% tiene una litiasis recurrente que requiere nuevas intervenciones. 2 a 4 % de pacientes tienen litiasis coledociana insospechada (asintomtica) hasta que se operan y se descubren. Migracin (litiasis secundaria) 90 % Formacin directa (litiasis primaria) 4-10% El comportamiento de los clculos de la va biliar puede seguir distintos caminos: a) Pasar al duodeno: si son pequeos pasan espontaneamente b) Permanecer asintomticos en via biliar c) algo infrecuente es que al estar en via biliar puede flotar en la va biliar estableciendo fenmeno de vlvula (ictericia es fluctuante) esto da una ictericia intermiente x un fenmeno pseudoobstructivo. d) Enclavarse en la va biliar, sobre todo distal (ictericia es sostenida y progresiva y da el s coledociano). El dolor es peculiarmente tipo clico, intenso, brusco, en el cuadrante superior derecho del abdomen, ms sensible en la regin subcostal o epigastrio, irradiado frecuentemente a la regin escapular homloga. Muchas veces la manifestacin obedece a los clicos de la vescula biliar al tratar de pasar los clculos va cstico y preceden a la ictericia. Es importanto el DD en la patologa tumoral xq la ictericia en el sndrome coledociano generalmente es inmediata al dolor, el paciente siente dolor y al rato esta amarillo, en cambio en tumores la ictericia es siliente, se va instalando de a poco y generalmente es sin dolor La ictericia es generalmente inmediata al dolor y su comportamiento depende de si el clculo se impacta en la va biliar produciendo obstruccin total, siendo de instalacin rpida y ascendente, o si el clculo hace fenmeno de vlvula, siendo fluctuante. De igual manera la acolia o hipocolia y el prurito dependen de este comportamiento. Laboratorio en S coledociano: aumento de leucocitos ( no siempre) aumento de bilirrubina ( a expensas de la directa)

aumento de la FAL(que generalmente son valores menores a mil, es una enzima canalicular que marca lo que pasa en canalculos biliares, por eso en el sndrome esta aumenta mucho) aumento de gamma GT moderado aumento de GPT y GOT( son enzimas parenquimatosas hepticas, puede estar aumentada pero no en valores altos, esto pasa si la ictericia es de origen parenquimatoso como sucede en las hepatitis y all estas si aumentan) puede haber hiperamilasemia( todos los procesos inflamatorios o infecciosos de via biliar pueden darme movilizacin de la amilasa sin necesidad de ue este haciendo una pancreatitis) Ecografa: litiasis vesicular litiasis coledociana dilatacin de la va biliar Otros mtodos: RMN de abdomen con colangioresonancia(similar a tomografi, es no cruento y no invasivo, se recomienda hacer primero esto) CPRE(colangiopancreatografia retrograda endoscpica) LA LITIASIS COLEDOCIANA, A DIFERENCIA DE LA LITIASIS VESICULAR SIEMPRE DEBE SER TRATADA. LA OTRA SE DISCUTE COMPLICACIONES DE LA LITIASIS COLEDOCIANA: COLANGITIS: fiebre, ictericia y dolor en hipocondrio derecho(triada de Charcot) PANCREATITIS Colangitis: infeccin bacteriana de la bilis de los conductos biliares que tiene como principal mecanismo desencadenante un aumento de la presin coledociana, es mas frecuente en la obstruccione parciales pues permite la regurgitacin bacteriana desde el intestino. (segn el profesor por obstrucciones completas de via biliar??), incluso la colangioretrograda da esto. Son cuadros spticos infecciosos graves y severos

TRATAMIENTO DE LA LITIASIS COLEDOCIANA NO COLECISTECTOMIZADOS Ciruga abierta o tradicional Papilotoma endoscpica, seguida de Colecistectoma laparoscpica Colecistectoma laparoscopica y exploracin de la va biliar por la va laparoscpica, se trata de sacar los clculos a travs del cstico( segn el profesor es la ideal) COLECISTECTOMIZADOS

CPRE + papilotoma endoscpica + extraccin de litiasis Ciruga abierta o laparoscpica(como ultima opcin) TRATAMIENTO DE LA COLANGITIS AGUDA El tratamiento de la colangitis aguda grave se basa en la combinacin de la administracin de antibiticos y el drenaje biliar(el drenaje biliar nunca debe ser Qx , sino endoscpico, xq su mortalidad es alta) Solo cuando no se dispone de endoscopia es quirrgico (ALTA MORTALIDAD)el tto endoscpico es limpiar la via biliar mediante Papilotoma endoscpica y extraccin de litiasis, si no lo puedo hacer hago un Drenaje nasobiliarbiliar: (endoprtesis o sonda nasobiliar) Ambos