Anda di halaman 1dari 43

BAB I PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang Cedera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah ruda paksa tumpul / tajam pada kepala atau wajah yang berakibat disfungsi cerebral sementara.Merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif, dan sebagian besar karena kecelakaan lalu lintas. Hal ini diakibatkan karena mobilitas yang tinggi di kalangan usia produktif sedangkan kesadaran untuk menjaga keselamatan di jalan masih rendah, disamping penanganan pertama yang belum benar - benar , serta rujukan yang terlambat. Di Indonesia kajadian cidera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah diatas , 10% penderita meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Dari psien yang sampai di rumah sakit , 80% dikelompokan sebagai cedera kepala ringan, 10 % termasuk cedera sedang dan 10% sedang, dan 10 % termasuk cedera kepala berat. Cedera kepala merupakan keadaan yang serius, sehingga diharapkan para dokter mempunyai pengetahuan praktis untuk melakukan pertolongan pertama pada penderita. Tindakan pemberian oksigen yang adekuat dan mempertahankan tekanan darah yang cukup untuk perfusi otak dan menghindarkan terjadinya cedera otak sekunder merupakan pokok-pokok tindakan yang sangat penting untuk keberhasilan kesembuhan penderita. Sebagai tindakan selanjutnya yang penting setelah primary survey adalah identifikasi adanya lesi masa yang memerlukan tindakan pembedahan, dan yang terbaik adalah pemeriksaan dengan CT Scan kepala. Pada penderita dengan cedera kepala ringan dan sedang hanya 3% -5% yang memerlukan tindakan operasi kurang lebih 40% dan sisanya dirawat secara konservatif. Pragnosis pasien cedera kepala akan lebih baik bila penatalaksanaan dilakukan secara tepat dan cepat. Adapun pembagian trauma kapitis adalah: Simple head injury, Commutio cerebri, Contusion cerebri, Laceratio cerebri, Basis cranii fracture. Simple head injury dan Commutio cerebri sekarang digolongkan sebagai cedera kepala ringan, sedangkan Contusio cerebri dan Laceratio cerebri digolongkan sebagai cedera kepala berat. Pada penderita korban cedera kepala, yang harus diperhatikan adalah pernafasan, peredaran darah dan kesadaran, sedangkan tindakan resusitasi, 1

anamnesa dan pemeriksaan fisik umum dan neurologist harus dilakukan secara serentak. Tingkat keparahan cedera kepala harus segera ditentukan pada saat pasien tiba di Rumah Sakit.

1.2

Rumusan Masalah

1.2.1

Bagaimana etiologi, penatalaksanaan

klasifikasi, Kepala,

patogenesis, Subdural

patologi Hemoragik,

kelainan

dan

Cidera

Intracerebral

Hemoragik dan Fraktur Basis Cranii ?


1.3 Tujuan

1.3.1

Mengetahui etiologi, klasifikasi, patogenesis, patologi kelainan dan penatalaksanaan Cidera Kepala, Subdural Hemoragik, Intracerebral

Hemoragik dan Fraktur Basis Cranii. 1.4 1.4.1


Manfaat

Menambah wawasan mengenai penyakit bedah syaraf khususnya Cidera Kepala, Subdural Hemoragik, Intracerebral Hemoragik dan Fraktur Basis Cranii.

1.4.2

Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti kepaniteraan klinik bagian ilmu penyakit bedah syaraf.

BAB II STATUS PENDERITA


2.1 IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Alamat Status perkawinan Suku Tanggal MRS : Tn. A : 24 tahun : Laki-laki : Swasta : Islam : Pagelaran : Belum menikah : Jawa : Minggu, 05 Februari 2012

Tanggal periksa : Senin, 13 Februari 2012 No. Reg : 280359

2.2

ANAMNESA 1. 2. Keluhan Utama : Tidak sadar setelah kecelakaan lalu lintas

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan tidak sadar setelah mengalami kecelakaan lalu lintas pada malam minggu sekitar pukul 21.00 WIB , sesaat setelah kejadian pasien dikatakan tidak sadar dan tetep di tempat kejadian sampai keluarga datang, setelah keluarga datang

pasien dibawa ambulan menuju keRS Bokor, tetapi sampai disana pasien hanya diberi perawatan luka dan oksigen sekitar setengah jam, lalu dikatakan oleh dokter disana, bahwa lebih baik di rujuk dan akhirnya pasien di bawa ke IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen, selain itu pasien mengalami luka lecet pada dahi dan pipi kanan , luka memar pada kepala bagian kanan belakang, serta perdarahan keluar dari liang telinga kanan dan muntah 3x berupa makanan. 3. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat trauma sebelumnya tidak ditemukan Pasien tidak pernah menjalani operasi sebelumnya Diabetes Mellitus disangkal Hipertensi disangkal Alergi disangkal

4.

Riwayat Pengobatan

Pasien tidak sedang mengkonsumsi obatobatan apapun sebelumnya. 5. Riwayat Penyakit Keluarga : Trauma Operasi Diabetes Mellitus Hipertensi Asma disangkal disangkal disangkal disangkal disangkal

2.3

PEMERIKSAAN FISIK (05-02-2012) 1) Vital sign Tensi Suhu Nadi R.R 2) : 110/80 mmHg : 36 0 C : 90 x/menit : 22 x/menit

Status Neurologik Kesadaran Reflek fisiologis : GCS 2.2.4 : sde

Refleks Patologis : sde 3) Status Generalis Kepala Bentuk mesocephal, rambut tidak mudah dicabut, terdapat laserasi pada dahi dan pipi kanan, serta luka memar pada kepala bagian occipital kanan Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), hematom palpebra (-/-), subkonjungtiva bleeding (-). Telinga Bentuk normotia, otorhoe (+) dextra, battle sign (+) dexra Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-). Mulut dan Tenggorokan Bibir atas luka (+), perdarahan (+). Leher JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), kelenjar getah bening tidak teraba membesar, tidak teraba adanya benjolan. 4

Thorax Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi -/ Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis : Teraba ictus cordis di ICS V MCLS : Redup : ICS III parasternal line sinistra : ICS V MCLS : ICS V midsternal line : Simetris dalam keadaan statis dan dinamis, luka

dan benjolan tidak tampak. : Stem fremitus paru kanan sama dengan paru kiri : Sonor pada seluruh lapang paru : Suara nafas vesikuler + / +, ronkhi - / -, wheezing

Batas atas Batas kiri Batas kanan Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi (-) Perkusi : timpani

: Bunyi jantung I-II regular, Murmur -/-, Gallop -/-

: datar, tidak tampak adanya kelainan : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium

Auskultasi : bising usus (+) normal

Kulit Warna sawo matang, turgor kulit baik. Ekstremitas Ekstremitas superior et inferior tidak tampak kelainan

PENANGANAN IGD Ivfd RL 20 tetes/menit Inj Pantuprazol 1 x 1 gram Inj Ceftriaxone 2 x 1 gram

PENANGANAN IGD (setelah konsul dr Yahya Sp.BS) O2 10 liter/menit RL:NS 2:2 21 tetes/menit Cefotaxim 3 x 1gram Piracetam 3 x 3 gram

Ranitidin 2 x 1 gram Antrain 3 x 1 gram Pasang DC MRS ICU Pro Op

PRIMARY SURVEY (13-02-2012) A : Airway clear, snoring (-), gurgling (-), crowing (-), maxillofacial injury (-), C-spine stabil B : Spontan, RR : 18 x/i, retraksi iga (-), pernafasan cuping hidung (-), hematopneumothorax (-) C : Akral H/M/K, HR : 84 x/i, TD : 120/70 mmHg D : GCS 14 (E4V4M6) E : 36,2 0C PEMERIKSAAN FISIK (13-02-2012) B1 : Airway : Clear, RR : 18 x/i, SP : Vesikuler, ST : -, Bloody Rinorhoe (-), Bloody Otorrhoe (-), sesak (-), asma (-), batuk (-), alergi (-). B2 : Akral : H/M/K, TD : 120/70 mmHg, HR : 84 x/i, Reguler, T/V kuat/cukup, Temp : 36,20 C B3 : Sens : GCS 14 (E4V4M6), pupil isokor, d/s : 3 mm, RC +/+, Ptosis (-/-) B4 : DC (-), warna : kuning jernih. B5 : Abdomen soepel, peristaltik (+). B6 : Oedem (-), luka kering dan bersih, tampak di jahit, dan di tutup dengan kassa dan plester di kepala sebelah kiri.

2.4

PEMERIKSAAN PENUNJANG CT-Scan Kepala tanggal 5 Februari 2012

KESAN a) ICH b) Subdural hemoragic fracture temporo parietal sinistra c) Fracture basis cranii temporal dextra

Foto Polos Skull lateral tanggal 5 februari 2012

Foto Polos Thorax AP tanggal 5 februari 2012

Pemeriksaan Laboratorium (5-2-12) Hb Hitung lekosit Hitung eritrosit Hitung trombosit Hematokrit PT APTT Glukosa darah sewaktu Na K Cl 8 15,5 17.400 5,31 g/dl sel/cmm juta/cmm

284.000sel/cmm 44,3 13,7 25,1 141 140 4,0 104 % detik detik mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L

Pemeriksaan Laboratorium (6-2-12) Hb Hitung lekosit Hitung eritrosit Hitung trombosit Hematokrit 11,9 18.100 4,03 g/dl sel/cmm juta/cmm

263.000sel/cmm 34,8 %

Pemeriksaan Laboratorium (10-2-12) Hb Hitung lekosit Hitung eritrosit Hitung trombosit Hematokrit GDS 10 11.110 3,38 g/dl sel/cmm juta/cmm

300.000sel/cmm 27,8 93 % mg/dl

2.5

RESUME Seorang berusia 24 tahun datang ke IGD RSUD Kanjuruhan Kepanjen dengan keluhan tidak sadar setelah kecelakaan lalu lintas. Mengalami luka lecet pada dahi dan pipi sebelah kanan, luka memar pada kepala bagian occipital kanan, keluar darah dari telinga kanan, muntah (+) berisi makanan. Dari pemeriksaan fisik, pada dahi dan pipi bagian kanan ditemukan luka lecet. GCS 224, T=110/80, S=36C, RR=22 x/menit. Pemeriksaan penunjang CT scan dan Rontgen kepala polos tanggal 5 Februari 2012 memberi kesan: ICH, Subdural hemoragic fracture temporo parietal sinistra dan Fracture basis cranii temporal dextra.

2.6

WORKING DIAGNOSA Cedera Kepala Berat + Intra Cerebral hemoragik + Subdural Hemoragik Fracture Temporo Parietal Sinistra + Fracture Basis Cranii Temporal dextra

2.7

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Epidural Hemoragik Subarachnoid Hemoragik

2.8

PLANNING DIAGNOSA 1. Lab DL, CT, BT, HBs Ag 2. CT Scan

2.9

PLANNING TERAPI a. Non-operatif 1. Medikamentosa O2 10 liter/menit

RL:NS 2:2 21 tetes/menit Cefotaxim 3 x 1gram Piracetam 3 x 3 gram Ranitidin 2 x 1 gram Antrain 3 x 1 gram

2. Non Medikamentosa Head up 300 Tampon telinga kanan Pasang DC MRS ICU b. Operatif Trepanasi Craniotomi SDH Cranioplasty

Monitoring No 1 Tanggal 6-2-2012 S O Pupil isokor, T: 120/80 mmHg N: 84 x/menit Suhu: 36,6 O C RR: 21 x/menit A CKB + ICH + SDH FTP(S )+ FBC T(D) CKB + ICH + SDH FTP(S )+ FBC T(D P O masker 4-6 liter/menit RL:D5 2:2 Omeprazole 2x2 amp Ketorolac 2x30 mg Manitol 4x100c Piracetam 3 x 3 gram Ceftriaxone 2x2 gram
2

7-2-2012

Masuk ICU

GCS 2.2.4 T: 110/70 mmHg N: 62 x/menit S: 36,5 O C

O2 masker 4-6 liter/menit RL:D5 2:2 Omeprazole 2x2 amp Ketorolac 2x30 mg Manitol 4x100c Piracetam 3 x 3 gram Ceftriaxone 2x2 gram Pasang NGT MLP 6x25 cc/6x50 cc O2 masker 4-6 liter/menit RL:D5 2:2 Omeprazole 2x2 amp Ketorolac 2x30 mg Manitol 4x100c Piracetam 3 x 3 gram Ceftriaxone 2x2 gram Pasang NGT MLP 6x100 cc

8-2-2012

GCS 3.2.4 T:110/80 mmHg N: 64 x/menit S: 36,6 O C

CKB + ICH + SDH FTP(S )+ FBC T(D

10

9-2-2012

GCS 4.3.5 T:120/60 mmhg N: 60 x/menit S: 36 O C RR: 20 x/menit Produksi urin minimal

CKB + ICH + SDH FTP(S )+ FBC T(D

O2 masker 4-6 liter/menit RL:D5 2:2 Cairan dikurangi 500 c Omeprazole 2x2 amp Antrain 2x30 mg Manitol 4x100c Piracetam 3 x 3 gram Ceftriaxone 2x2 gram Pasang NGT MLP 6x150 cc O2 masker 4-6 liter/menit RL:D5 1:1 Omeprazole 2x2 amp Antrain 2x30 mg Manitol 4x100c (STOP) Piracetam 3 x 3 gram Ceftriaxone 2x2 gram Pasang NGT MLP 6x200cc O2 masker 4-6 liter/menit RL:D5 1:1 Omeprazole 2x2 amp Antrain 2x30 mg Piracetam 3 x 3 gram Ceftriaxone 2x2 gram Pasang NGT MLP 6x200cc O2 masker 4-6 liter/menit RL:D5 1:1 Omeprazole 2x2 amp Antrain 2x30 mg Piracetam 3 x 3 gram Ceftriaxone 2x2 gram Pasang NGT MLP 6x200cc O2 masker 4-6 liter/menit RL 500 cc/hari Omeprazole 2x2 amp Antrain 2x30 mg Piracetam 3 x 3 gram Ceftriaxone 2x2 gram Diet bubur kasar sore bebas Aff kateter

10-2-2012

GCS 4.2.5 T:120/70 mmhg N: 71 x/menit S: 36,3 O C RR: 19 x/menit

CKB + ICH + SDH FTP(S )+ FBC T(D

11-2-2012

Keluar ICU Dipo

T:120/70 mmhg N: 82 x/menit S: 36,5 O C RR: 18 x/menit

CKB + ICH + SDH FTP(S )+ FBC T(D

12-2-2012

T:120/70 mmhg N: 84 x/menit S: 37O C RR: 18 x/menit

CKB + ICH + SDH FTP(S )+ FBC T(D

13-12-2012

Kepala masih sakit, pusing, tidak enak makan

GCS 4.4.6 T:120/80 mmhg N: 83 x/menit S: 36,8 O C RR: 19 x/menit

CKB + ICH + SDH FTP(S )+ FBC T(D

11

BAB III TINJAUAN PUSTAKA


3.1 ANATOMI KEPALA Otak di lindungi dari cedera oleh rambut, kulit dan tulang yang membungkusnya, tanpa perlindungan ini, otak yang lembut yang membuat kita seperti adanya, akan mudah sekali terkena cedera dan mengalami kerusakan. Selain itu, sekali neuron rusak, tidak dapat di perbaiki lagi. Otak dilindungi oleh:

1) SCALP
SCALP/Kulit kepala terdiri atas 5 lapisan, 3 lapisan pertama saling melekat dan bergerak sebagai satu unit. SCALP terdiri dari: Skin atau kulit Tebal, berambut dan mengandung banyak kelenjar sebacea. Connective Tissue atau jaringan penyambung Merupakan jaringan lemak fibrosa yang menghubungkan kulit dengan aponeurosis dari m. occipitofrontalis di bawahnya. Banyak mengandung pembuluh darah besar terutama dari lima arteri utama yaitu cabang supratrokhlear dan supraorbital dari arteri oftalmik di sebelah depan, dan tiga cabang dari karotid eksternal-temporal superfisial, aurikuler posterior, dan oksipital di sebelah posterior dan lateral. Pembuluh darah ini melekat erat dengan septa fibrosa jaringan subkutis sehingga sukar berkontraksi atau mengkerut. Apabila pembuluh ini robek, maka pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi dan dapat menyebabkan kehilangan darah yang bermakna pada penderita laserasi kulit kepala. Perdarahan sukar dijepit dengan forcep arteri. Perdarahan diatasi dengan menekannya dengan jari atau dengan menjahit laserasi. Aponeurosis atau galea aponeurotika Merupakan suatu jaringan fibrosa, padat, dapat digerakkan dengan bebas, yang membantu menyerap kekuatan trauma eksternal, menghubungkan otot frontalis dan otot occipitalis. Spatium subaponeuroticum adalah ruang potensial dibawah aponeurosis epicranial. Dibatasi di depan dan di belakang oleh origo m. Occipito

frontalis, dan meluas ke lateral sampai ke tempat perlekatan aponeurosis pada fascia temporalis.

12

Loose areolar tissue atau jaringan penunjang longgar Menghubungkan aponeurosis galea dengan periosteum cranium

(pericranium). Mengandung beberapa arteri kecil dan beberapa v.emmisaria yang menghubungkan v.diploica tulang tengkorak dan sinus venosus intrakranial. Pembuluh-pembuluh ini dapat membawa infeksi dari kulit kepala sampai jauh ke dalam tengkorak, sehingga pembersihan dan debridement kulit kepala harus dilakukan secara seksama bila galea terkoyak. Darah atau pus terkumpul di daerah ini dan tidak bisa mengalir ke region occipital atau subtemporal karena adanya perlekatan

occipitofrontalis. Cairan bisa masuk ke orbita dan menyebabkan hematom yang bisa jadi terbentuk dalam beberapa waktu setelah trauma kapitis berat atau operasi kranium. Pericranium Merupakan periosteum yang menutupi permukaan luar tulang tengkorak. Sutura diantara tulang-tulang tengkorak dan periousteum pada permukaan luar tulang berlanjut dengan periousteum pada permukaan dalam tulangtulang tengkorak.

Gambar 1. Anatomi Kepala

2) Tulang Tengkorak
Tulang tengkorak terdiri dari calvarium (kubah) dan basis cranii (bagian terbawah). Pada kalvaria di regio temporal tipis, tetapi di daerah ini dilapisi oleh otot temporalis. Basis cranii terbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselarasi. 13

Pada orang dewasa, tulang tengkorak merupakan ruangan keras yang tidak memungkinkan perluasan isi intracranial. Tulang tengkorak mempunyai 3 lapisan, yaitu: a) Tabula interna ( lapisan tengkorak bagian dalam) b) Diploe (rongga di antara tabula) c) Tabula eksterna (lapisan tengkorak bagian luar) Tabula interna mengandung alur-alur yang berisiskan arteria meningea anterior, media, dan posterior. Apabila fraktur tulang tengkorak menyebabkan terkoyaknya salah satu dari arteri-arteri ini, perdarahan arterial yang di akibatkannya, yang tertimbun dalam ruang epidural, dapat menimbulkan akibat yang fatal kecuali bila di temukan dan diobati dengan segera. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fossa yaitu fossa anterior yang merupakan tempat lobus frontalis, fossa media yang merupakan tempat lobus temporalis, fossa posterior yang merupakan tempat bagian bawah batang otak dan cerebellum.

3) Meningen
Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan, yaitu: 1. Duramater Duramater adalah selaput keras yang terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat pada pada permukaan dalam kranium. Duramater terdiri dari dua lapisan, yaitu: Lapisan endosteal (periosteal) sebelah luar, dibentuk oleh periosteum yang membungkus dalam calvaria. Lapisan meningeal sebelah dalam adalah suatu selaput fibrosa yang kuat yang berlanjut terus di foramen mgnum dengan duramater spinalis yang membungkus medulla spinalis. 2. Arakhnoid Arakhnoid adalah membran fibrosa halus, tipis, elastis, dan tembus pandang. Di bawah lapisan ini terdapat ruang yang dikenal sebagai subarakhnoid, yang merupakan tempat sirkulasi cairan LCS. 3. Piamater Piamater adalah membran halus yang melekat erat pada permukaan korteks cerebri, memiliki sangat banyak pembuluh darah halus, dan merupakan satu-satunya lapisan meningeal yang masuk ke dalam semua sulkus dan mem-bungkus semua girus. 14

3.2 3.2.1

CEDERA KEPALA DEFINISI Cedera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah ruda paksa tumpul/tajam pada kepala atau wajah yang berakibat disfungsi cerebral sementara. Merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif, dan sebagian besar karena kecelakaan lalulintas. Adapun pembagian trauma kapitis adalah: Simple head injury Commotio cerebri Contusion cerebri Laceratio cerebri Basis cranii fracture Simple head injury dan Commotio cerebri sekarang digolongkan sebagai cedera kepala ringan. Sedangkan Contusio cerebri dan Laceratio cerebri

digolongkan sebagai cedera kepala berat. Pada penderita harus diperhatikan pernafasan, peredaran darah umum dan kesadaran, sehingga tindakan resusitasi, anmnesa dan pemeriksaan fisik umum dan neurologist harus dilakukan secara serentak. Tingkat keparahan cedera kepala harus segera ditentukan pada saat pasien tiba di Rumah Sakit. 3.2.2 MEKANISME DAN PATOLOGI Cedera kepala dapat terjadi akibat benturan langsung atau tanpa benturan langsung pada kepala. Kelainan dapat berupa cedera otak fokal atau difus dengan atau tanpa fraktur tulang tengkorak. Cedera fokal dapat menyebabkan memar otak, hematom epidural, subdural dan intraserebral. Cedera difus dapat mengakibatkan gangguan fungsi saja, yaitu gegar otak atau cedera struktural yang difus. Dari tempat benturan, gelombang kejut disebar ke seluruh arah. Gelombang ini mengubah tekanan jaringan dan bila tekanan cukup besar, akan terjadi kerusakan jaringan otak di tempat benturan yang disebut coup atau ditempat yang berseberangan dengan benturan (contra coup)

15

3.2.3

PATOFISIOLOGI Gangguan metabolisme jaringan otak akan mengakibatkan oedem yang dapat menyebabkan heniasi jaringan otak melalui foramen magnum, sehingga jaringan otak tersebut dapat mengalami iskhemi, nekrosis, atau perdarahan dan kemudian meninggal. Fungsi otak sangat bergantung pada tersedianya oksigen dan glukosa. Cedera kepala dapat menyebabkan gangguan suplai oksigen dan glukosa, yang terjadi karena berkurangnya oksigenisasi darah akibat kegagalan fungsi paru atau karena aliran darah ke otak yang menurun, misalnya akibat syok. Karena itu, pada cedera kepala harus dijamin bebasnya jalan nafas, gerakan nafas yang adekuat dan hemodinamik tidak terganggu sehingga oksigenisasi cukup.

3.2.4

GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis ditentukan berdasarkan derajat cedera dan lokasinya. Derajat cedera dapat dinilai menurut tingkat kesadarannya melalui system GCS, yakni metode EMV (Eyes, Verbal, Movement). 1. Kemampuan membuka kelopak mata (E) Secara spontan Atas perintah Rangsangan nyeri Tidak bereaksi 4 3 2 1

2. Kemampuan komunikasi (V) Orientasi baik Jawaban kacau Kata-kata tidak berarti Mengerang Tidak bersuara 5 4 3 2 1

3. Kemampuan motorik (M) Kemampuan menurut perintah Reaksi setempat Menghindar Fleksi abnormal Ekstensi Tidak bereaksi 16 6 5 4 3 2 1

3.2.5

PEMBAGIAN CEDERA KEPALA 1. Simple Head Injury Diagnosa simple head injury dapat ditegakkan berdasarkan: Ada riwayat trauma kapitis Tidak pingsan Gejala sakit kepala dan pusing

Umumnya tidak memerlukan perawatan khusus, cukup diberi obat simptomatik dan cukup istirahat. 2. Commotio Cerebri Commotio cerebri (geger otak) adalah keadaan pingsan yang berlangsung tidak lebih dari 10 menit akibat trauma kepala, yang tidak disertai kerusakan jaringan otak. Pasien mungkin mengeluh nyeri kepala, vertigo, mungkin muntah dan tampak pucat. Vertigo dan muntah mungkin disebabkan gegar pada labirin atau terangsangnya pusat-pusat dalam batang otak. Pada commotio cerebri mungkin pula terdapat amnesia retrograde, yaitu hilangnya ingatan sepanjang masa yang terbatas sebelum terjadinya kecelakaan. Amnesia ini timbul akibat terhapusnya rekaman kejadian di lobus temporalis. Pemeriksaan tambahan yang selalu dibuat adalah foto tengkorak, EEG, pemeriksaan memori. Terapi simptomatis, perawatan selama 3-5 hari untuk observasi kemungkinan terjadinya komplikasi dan mobilisasi bertahap. 3. Contusio Cerebri Pada contusio cerebri (memar otak) terjadi perdarahan-perdarahan di dalam jaringan otak tanpa adanya robekan jaringanyang kasat mata, meskipun neuronneuron mengalami kerusakan atau terputus. Yang penting untuk terjadinya lesi contusion ialah adanya akselerasi kepala yang seketika itu juga menimbulkan pergeseran otak serta pengembangan gaya kompresi yang destruktif. Akselerasi yang kuat berarti pula hiperekstensi kepala. Oleh karena itu, otak membentang batang otak terlalu kuat, sehingga menimbulkan blockade reversible terhadap lintasan asendens retikularis difus. Akibat blockade itu, otak tidak mendapat input aferen dan karena itu, kesadaran hilang selama blockade reversible berlangsung. Timbulnya lesi contusio di daerah coup , contrecoup, dan intermediatemenimbulkan gejala deficit neurologik yang bisa berupa refleks

17

babinsky yang positif dan kelumpuhan UMN. Setelah kesadaran puli kembali, si penderita biasanya menunjukkan organic brain syndrome. Akibat gaya yang dikembangkan oleh mekanisme-mekanisme yang beroperasi pada trauma kapitis tersebut di atas, autoregulasi pembuluh darah cerebral terganggu, sehingga terjadi vasoparalitis. Tekanan darah menjadi rendah dan nadi menjadi lambat, atau menjadi cepat dan lemah. Juga karena pusat

vegetatif terlibat, maka rasa mual, muntah dan gangguan pernafasan bisa timbul. Pemeriksaan penunjang seperti CT-Scan berguna untuk melihat letak lesi dan adanya kemungkinan komplikasi jangka pendek. Terapi dengan antiserebral edem, anti perdarahan, simptomatik, neurotropik dan perawatan 7-10 hari. 4. Laceratio Cerebri Dikatakan laceratio cerebri jika kerusakan tersebut disertai dengan robekan piamater. Laceratio biasanya berkaitan dengan adanya perdarahan subaraknoid traumatika, subdural akut dan intercerebral. laceratio langsung dan tidak langsung. Laceratio langsung disebabkan oleh luka tembus kepala yang disebabkan oleh benda asing atau penetrasi fragmen fraktur terutama pada fraktur depressed terbuka. Sedangkan laceratio tidak langsung disebabkan oleh deformitas jaringan yang hebat akibat kekuatan mekanis. 5. Fracture Basis Cranii Fractur basis cranii bisa mengenai fossa anterior, fossa media dan fossa posterior. Gejala yang timbul tergantung pada letak atau fossa mana yang terkena. Fraktur pada fossa anterior menimbulkan gejala: Hematom kacamata tanpa disertai subkonjungtival bleeding Epistaksis Rhinorrhoe Laceratio dapat dibedakan atas

Fraktur pada fossa media menimbulkan gejala: Hematom retroaurikuler, Ottorhoe Perdarahan dari telinga

Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan X-foto basis kranii. Komplikasi: Gangguan pendengaran Parese N.VII perifer 18

Meningitis purulenta akibat robeknya duramater

Fraktur basis kranii bisa disertai commotio ataupun contusio, jadi terapinya harus disesuaikan. Pemberian antibiotik dosis tinggi untuk mencegah infeksi. Tindakan operatif bila adanya liquorrhoe yang berlangsung lebih dari 6 hari. Adapun pembagian cedera kepala lainnya: Cedera Kepala Ringan (CKR) termasuk didalamnya Laseratio dan Commotio Cerebri o o o o Skor GCS 13-15 Tidak ada kehilangan kesadaran, atau jika ada tidak lebih dari 10 menit Pasien mengeluh pusing, sakit kepala Ada muntah, ada amnesia retrogad dan tidak ditemukan kelainan pada pemeriksaan neurologist. Cedera Kepala Sedang (CKS) o o o o Skor GCS 9-12 Ada pingsan lebih dari 10 menit Ada sakit kepala, muntah, kejang dan amnesia retrogad Pemeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan saraf dan anggota gerak. Cedera Kepala Berat (CKB) o o o o Skor GCS <8 Gejalnya serupa dengan CKS, hanya dalam tingkat yang lebih berat Terjadinya penurunan kesadaran secara progesif Adanya fraktur tulang tengkorak dan jaringan otak yang terlepas.

3.2.6

PEMERIKSAAN PENUNJANG Yang dapat dilakukan pada pasien dengan trauma kapitis adalah: 1. CT-Scan Untuk melihat letak lesi dan adanya kemungkinan komplikasi jangka pendek. 2. Lumbal Pungsi Untuk menentukan ada tidaknya darah pada LCS harus dilakukan sebelum 6 jam dari saat terjadinya trauma

19

3. EEG Dapat digunakan untuk mencari lesi 4. Roentgen foto kepala Untuk melihat ada tidaknya fraktur pada tulang tengkorak 3.2.7 DIAGNOSA Berdasarkan : Ada tidaknya riwayat trauma kapitis Gejala-gejala klinis : Interval lucid, peningkatan TIK, gejala laterlisasi, Pemeriksaan penunjang. 3.2.8 KOMPLIKASI Jangka pendek : 1. Hematom Epidural o o o Letak : antara tulang tengkorak dan duramater Etiologi : pecahnya A. Meningea media atau cabang-cabangnya Gejala : setelah terjadi kecelakaan, penderita pingsan atau hanya nyeri kepala sebentar kemudian membaik dengan sendirinya tetapi beberapa jam kemudian timbul gejala-gejala yang memperberat progresif seperti nyeri kepala, pusing, kesadaran menurun, nadi melambat, tekanan darah meninggi, pupil pada sisi perdarahan mula-mula sempit, lalu menjadi lebar, dan akhirnya tidak bereaksi terhadap refleks cahaya. Ini adalah tanda-tanda bahwa sudah terjadi herniasi tentorial. o Akut (minimal 24jam sampai dengan 3x24 jam) o o o o o Interval lucid Peningkatan TIK Gejala lateralisasi hemiparese

Pada pemeriksaan kepala mungkin pada salah satu sisi kepala didapati hematoma subkutan Pemeriksaan neurologis menunjukkan pada sisi hematom pupil melebar. Pada sisi kontralateral dari hematom, dapat dijumpai tanda-tanda kerusakan traktus piramidalis, misal: hemiparesis, refleks tendon meninggi dan refleks patologik positif.

o o

CT-Scan : ada bagian hiperdens yang bikonveks LCS : jernih

20

Penatalaksanaannya yaitu tindakan evakuasi darah (dekompresi) dan pengikatan pembuluh darah.

2. Hematom subdural o o o Letak : di bawah duramater Etiologi : pecahnya bridging vein, gabungan robekan bridging veins dan laserasi piamater serta arachnoid dari kortex cerebri Gejala subakut : mirip epidural hematom, timbul dalam 3 hari pertama Kronis : 3 minggu atau berbulan-bulan setelah trauma o CT-Scan : setelah hari ke 3 diulang 2 minggu kemudian Ada bagian hipodens yang berbentuk cresent. Hiperdens yang berbentuk cresent di antara tabula interna dan parenkim otak (bagian dalam mengikuti kontur otak dan bagian luar sesuai lengkung tulang tengkorak). Isodens terlihat dari midline yang bergeser o Operasi sebaiknya segera dilakukan untuk mengurangi tekanan dalam otak (dekompresi) dengan melakukan evakuasi hematom. Penanganan subdural hematom akut terdiri dari trepanasi-dekompresi. 3. Perdarahan Intraserebral Perdarahan dalam cortex cerebri yang berasal dari arteri kortikal, terbanyak pada lobus temporalis. Perdarahan intraserebral akibat trauma kapitis yang Jika penderita

berupa hematom hanya berupa perdarahan kecil-kecil saja.

dengan perdarahan intraserebral luput dari kematian, perdarahannya akan direorganisasi dengan pembentukan gliosis dan kavitasi. Keadaan ini bisa

menimbulkan manifestasi neurologik sesuai dengan fungsi bagian otak yang terkena. 4. Oedema serebri Pada keadaan ini otak membengkak. Penderita lebih lama pingsannya,

mungkin hingga berjam-jam. Gejala-gejalanya berupa commotio cerebri, hanya lebih berat. Tekanan darah dapat naik, nadi mungkin melambat. Gejala-gejala kerusakan jaringan otak juga tidak ada. tekanannya dapat meninggi. TIK meningkat Cephalgia memberat Kesadaran menurun Cairan otak pun normal, hanya

21

Jangka Panjang : 1. Gangguan neurologis Dapat berupa : gangguan visus, strabismus, parese N.VII dan gangguan N. VIII, disartria, disfagia, kadang ada hemiparese 2. Sindrom pasca trauma Dapat berupa : palpitasi, hidrosis, cape, konsentrasi berkurang, libido menurun, mudah tersinggung, sakit kepala, kesulitan belajar, mudah lupa,

gangguan tingkah laku, misalnya: menjadi kekanak-kanakan, penurunan intelegensia, menarik diri, dan depresi. 3.2.9 TERAPI CKR : Perawatan selama 3-5 hari Mobilisasi bertahap Terapi simptomatik Observasi tanda vital

CKS : Perawatan selama 7-10 hari Anti cerebral edem Anti perdarahan Simptomatik Neurotropik Operasi jika ada komplikasi

CKB : Seperti pada CKS Antibiotik dosis tinggi Konsultasi bedah saraf

3.2.10 PROGNOSA Skor GCS penting untuk menilai tingkat kesadaran dan berat ringannya trauma kapitis.

22

3.3 3.3.1

SUBDURAL HEMATOMA Insiden dan Epidemiologi Hematoma subdural dapat terjadi pada semua umur. Biasanya terdapat pada bayi akibat trauma yang keras pada neonatus dan komplikasi dari kelahiran dan trauma pasca natal. Subdural hematoma akut terjadi pada pasien dengan trauma kepala berat sekitar 5-25%. Angka kejadian dari sekitar 15,3 kasus per 100.000 orang/ tahun. Pada sebuah penelitian,umur rata-rata dari penderita trauma tanpa subdural hematoma adalah 26 tahun, sedangkan umur rata-rata dari penderita hematoma subdural akut adalah 41 tahun. Oleh karena itu, orang tua memiliki resiko yang meningkat untuk menderita hematoma subdural akut setelah trauma kepala. Hematoma subdural kronik biasanya terjadi pada orang usia lanjut yang umurnya lebih dari 50 tahun. Sepertiga sampai setengah penderita hematoma subdural kronik tidak memiliki riwayat trauma kepala. Kalaupun memiliki riwayat trauma, biasanya merupakan trauma ringan. Laki-laki lebih banyak terkena dibandingkan perempuan dengan perbandingan 3:1 kebanyakan pemeriksaan pada saat ini menunjukkan terjadinya peningkatan insiden, dikarenakan semakin majunya alat-alat radiologi.

3.3.2

Etiologi Hematoma subdural disebabkan robekan vena-vena didaerah corteks cerebri atau bridging vein oleh suatu trauma. Kebanyakan perdarahan subdural disebabkan karena trauma kepala yang merusakkan vena-vena kecil didalam meninges. Pada orang muda yang sehat, perdarahan biasanya dipicu oleh pengaruh yang jelas, seperti kecelakaan pada kendaraan dengan kecepatan tinggi. Sebaliknya, orangtua dapat mengalami perdarahan subdural akibat trauma kecil seperti jatuh dari kursi. Subdural hematoma dapat terjadi pada bayi, akibat trauma yang keras pada neonatus dan komplikasi dari kelahiran dan trauma pasca natal.

3.3.3

Klasifikasi 1) SDH akut Gejala yang timbul segera hingga berjam-jam setelah trauma. Biasanya terjadi pada cedera kepala yang cukup berat yang dapat mengakibatkan perburukan lebih lanjut pada pasien yang biasanya sudah terganggu kesadaran dan tanda vitalnya. Perdarahan dapat kurang dari 5 mm tebalnya, tetapi melebar luas. Pada gambaran skening tomografinya, didapatkan lesi hiperdens.

23

2)

SDH sub akut Berkembang dalam beberapa hari biasanya sekitar 2 - 14 hari sesudah trauma. Pada subdural sub akut ini didapati campuran dari bekuan darah dan cairan darah. Perdarahan dapat lebih tebal tetapi belum ada pembentukan kapsula di sekitarnya. Pada gambaran skening tomografinya didapatkan lesi isodens atau hipodens. Lesi isodens didapatkan karena terjadinya lisis dari sel darah merah dan resorbsi dari hemoglobin.

3)

SDH kronik Biasanya terjadi setelah 14 hari setelah trauma bahkan bisa lebih. Perdarahan kronik subdural, gejalanya bisa muncul dalam waktu berminggu- minggu ataupun bulan setelah trauma yang ringan atau trauma yang tidak jelas, bahkan hanya terbentur ringan saja bisa mengakibatkan perdarahan subdural apabila pasien juga mengalami gangguan vaskular atau gangguan pembekuan darah. Pada perdarahan subdural kronik, kita harus berhati hati karena hematoma ini lama kelamaan bisa menjadi membesar secara perlahan- lahan sehingga mengakibatkan penekanan dan herniasi. Pada subdural kronik, didapati kapsula jaringan ikat terbentuk mengelilingi hematoma, pada yang lebih baru, kapsula masih belum terbentuk atau tipis di daerah permukaan arachnoidea. Kapsula melekat pada araknoidea bila terjadi robekan pada selaput otak ini. Kapsula ini mengandung pembuluh darah yang tipis dindingnya terutama pada sisi duramater. Karena dinding yang tipis ini protein dari plasma darah dapat menembusnya dan meningkatkan volume dari hematoma. Pembuluh darah ini dapat pecah dan menimbulkan perdarahan baru yang menyebabkan menggembungnya hematoma. Darah di dalam kapsula akan membentuk cairan kental yang dapat menghisap cairan dari ruangan subaraknoidea. Hematoma akan membesar dan menimbulkan gejala seprti pada tumor serebri. Sebagaian besar hematoma subdural kronik dijumpai pada pasien yang berusia di atas 50 tahun. Pada gambaran skening tomografinya didapatkan lesi hipodens.

3.3.4

Patofisiologi Meninges terdiri dari duramater, arachnoid dan piamater. Daerah yang terdapat diantara arachnoiddan duramater (disebut daerah subdural), dimana tidak seperti pada daerah epidural, tidak dibatasi oleh sutura kranialis. Jembatan-jembatan vena (Bridging vein) melintasi daerah ini, berjalan dari permukaan kortikal menuju sinus dural. Perdarahan pada vena-vena ini dapat terjadi sebagai akibat dari mekanisme sobekan (dapat pula karena dorongan rotasional atau linier) disepanjang

24

permukaan subdural dan peregangan traumatik dari vena-vena, yang dapat terjadi dengan cepat akibat dekompresi ventrikuler. Karena permukaan subdural tidak dibatasi oleh sutura cranialis, darah dapat menyebar keseluruh hemisfer dan masuk kedalam fisura hemisfer, hanya dibatasi oleh refleksi dural. Kemampuan darah untuk menyebar relatif berakhir tak terkendali dan memberikan gambaran yang meluas daripada bentuk bikonfeks pada hampir semua epidural hematoma. Mekanisme yang biasa menyebabkan munculnya hematoma subdural akut adalah adanya benturan yang cepat dan kuat pada tengkorak.karena otak yang dikelilingi cairan CSS dapat bergerak, sedangkan sinus venosus dalam keadaan terfiksir, berpindahnya posisi otak yang terjadi pada trauma dapat merobek beberapa vena halus pada tempat dimana mereka menembus duramater, dengan akibat terjadi perdarahan didalam ruang subdural. Subdural hematoma akut biasanya ada hubungannya dengan trauma yang jelas dan seringkali disertai dengan laserasi atau kontusio otak. Hematoma subdural kronik lebih kurang nyata gejalanya. Pasien yang sering adalah lanjut usia dan peminum alkohol. Pada penderita yang demikian, biasanya didapatkan adanya atrofi otak yang berakibat bertambah bebasnya pergerakan otak didalam ruang tengkorak. Kebebasan bergerak ini berarti pula kemungkinan ruptur dari bridging vein dan pada penderita-penderita ini dapat terjadi secara perlahanlahan oleh karena trauma ringan saja atau bahkan tidak diketahui adanya trauma sebelumnya. Trauma pertama merobek salah satu vena yang melewati ruangan subdural. Dalam 7-10 hari setelah perdarahan terjadi, darah dikelilingi oleh membran fibrosa. Dengan adanya selisih tekanan osmotik yang mampu menarik cairan kedalam hematoma, selanjutnya terjadi kerusakan sel-sel darah dalam hematoma. Penambahan ukuran hematoma ini yang menyebabkan perdarahan lebih lanjut dengan merobek membran atau pembuluh darah disekelilingnya. Oleh karena hematoma subdural disebabkan perdarahan vena, maka meningginya tekanan intrakranial terjadi secara lambat.

3.3.5

Gejala Klinis Gejala klinisnya sangat bervariasi dari tingkat yang ringan (sakit kepala) sampai penurunan kesadaran. Kebanyakan kesadaran hematom subdural tidak begitu hebat seperti kasus cedera neuronal primer, kecuali bila ada effek massa atau lesi lainnya.

25

Gejala yang timbul tidak khas dan merupakan manisfestasi dari peninggian tekanan intrakranial seperti: sakit kepala, mual, muntah, vertigo, papil edema, diplopia akibat kelumpuhan n. III, epilepsi, anisokor pupil, dan defisit neurologis lainnya. Kadang kala yang riwayat traumanya tidak jelas, sering diduga tumor otak.

3.3.6

Terapi Tindakan terapi pada kasus kasus ini adalah kraniotomi evakuasi hematom secepatnya dengan irigasi via burr-hole. Khusus pada penderita hematom subdural kronis usia tua dimana biasanya mempunyai kapsul hematom yang tebal dan jaringan otaknya sudah mengalami atrofi, biasanya lebih dianjurkan untuk melakukan operasi kraniotomi (dibandingkan dengan burr-hole saja).

3.3.7

Komplikasi Subdural hematom dapat memberikan komplikasi berupa: 1. Hemiparese/hemiplegia. 2. Disfasia/afasia 3. Epilepsi. 4. Hidrosepalus. 5. Subdural empiema

3.4 3.4.1

PERDARAHAN INTRASEREBRAL Definisi Intraserebral atau intraparenkim hematoma adalah area perdarahan yang homogen dan konfluen yang terdapat di dalam parenkim otak (sadewo dkk, 2011).

3.4.2

Etiologi Intraserebral hematoma bukan disebabkan oleh benturan antara parenkim otak dengan tulang tengkorak, tetapi disebabkan oleh gaya akselerasi dan deselerasi akibat trauma yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah yang terletak lebih dalam, yaitu di parenkim otak atau pembuluh darah kortikal dan subkortikal.

3.4.3

Anatomi 1. Kulit kepala Kulit kepala terdiri atas lima lapisan, yaitu: a. Kulit (Skin) b. Jaringan ikat penyambung (Connective tissue) c. Galea aponeurotika (Aponeurosis) 26

d. Jaringan ikat longgar (Loose areolar tissue) e. Pericranium 2. Cranium Cranium merupakan tulang penyusun kepala. Terdapat dua bagian cranium, yaitu neurocranium dan viscerocranium. Neurocranium terdiri atas calvaria dan basis cranii. Bagian eksternal basis cranii terdiri atas arcus alveolaris os maxilla, processus palatina os maxilla, os palatum, os sphenoidalis, vomer, temporal, dan os occipital. Bagian internal basis cranii terdiri atas tiga fossa cranial, yaitu fossa anterior, fossa media, dan fossa posterior. Fossa anterior terdiri atas os frontalis pada bagian anterior dan lateral, os ethmoidalis pada bagian tengah, dan os sphenoidalis pada bagian posterior. Bagian terbesar pada fossa anterior dibentuk oleh orbital plates os frontalis, yang menyokong lobus frontal cerebri dan membentuk atap orbita. Fossa media terdiri atas sella tursica yang terletak pada permukaan atas corpus os sphenoidalis. Fossa posterior merupakan fossa cranii yang terbesar dan terdalam. Di dalamnya terdapat cerebellum, pons, dan medulla oblongata. Fossa posterior sebagian besar terdiri atas os occipital dan sebagian kecil dibentuk oleh os sphenoidalis dan os temporalis. Pada fossa posterior terdapat lekukan yang dilalui oleh sinus sigmoid dan sinus transversus. Pada bagian tengah fossa posterior terdapat foramen magnum (Moore, 2002). 3. Meningen Otak diliputi oleh tiga membran atau meninges, yaitu dura mater, arachnoidea mater, dan pia mater. Paling luar, dura mater, mempunyai sifat yang tebal dan kuat sehingga berfungsi untuk melindungi jaringan saraf yang ada di bawahnya. Secara konvensional, dura mater digambarkan terdiri dari dua lapis, yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal. Lapisan tersebut bersatu dengan erat, kecuali pada garis-garis tertentu, tempat berpisah untuk membentuk sinus venosus. Lapisan endosteal merupakan periosteum yang menutupi permukaan dalam tengkorak. Lapisan endosteal melekat paling kuat pada tulang-tulang di atas basis cranii. Lapisan meningeal adalah lapisan dura mater yang sebenarnya, merupakan membran fibrosa yang kuat dan padat yang meliputi otak (Snell, 2006). Arachnoidea mater merupakan membran impermeabel yang lebih tipis dan meliputi otak secara longitudinal. Arachnoidea mater dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial yaitu ruang subdural yang terisi oleh selapis cairan. Ruangan di antara arachnoidea dan pia mater yaitu spatium subarachnoideum diisi oleh cairan serebrospinalis. Pia mater merupakan suatu membran vaskular yang melekat dengan erat serta menyokong otak (Snell, 2006). 27

4. Batang otak Batang otak dibentuk oleh medulla oblongata, pons, dan mesencephalon serta menempati fossa cranii posterior di dalam tengkorak. Batang otak mempunyai tiga fungsi utama, yaitu sebagai penyalur tractus ascendens dan descendens yang menghubungkan medulla spinalis dengan berbagai pusat yang lebih tinggi, pusat refleks penting yang mengatur control sistem respirasi dan kardiovaskular serta berhubungan dengan kendali tingkat kesadaran, dan mengandung nuclei saraf cranial III sampai XII (Snell, 2006). 5. Cerebellum Cerebellum terletak di fossa cranii posterior dan di bagian superior ditutupi oleh tentorium cerebelli. Cerebellum merupakan bagian terbesar

rhombencephalon dan terletak di posterior ventriculus quadratus, pons, dan medulla oblongata. Cerebellum menerima informasi aferen yang berkaitan dengan gerakan volunter dari cortex cerebri dan dari otot, tendon, dan sendi. Cerebellum juga menerima informasi keseimbangan dari nervus vestibularis dan mungkin juga informasi penglihatan dari tractus tectocerebellaris (Snell, 2006).

Gambar 2. Susunan struktur kepala 3.4.3 Patofisiologi Patogenesis dari perdarahan intraserebral belum diketahui secara jelas tetapi diduga disebabkan oleh deformasi dan pecahnya pembuluh darah intrinsik (tunggal atau multipel) pada waktu cedera terjadi. Kerusakan dari beberapa pembuluh darah kecil menyebabkan penggabungan dari banyak perdarahan yang kecil-kecil. Hematoma yang besar berperan menjadi lesi desak ruang dan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dan menghasilkan herniasi transtentorial. (relily and bullock, 2005) 28

Perdarahan intraserebral dapat berdiri sendiri atau sebagai bagian dari komplek perdarahan intradural. Perdarahan intraserebral yang terisolasi lebih sering muncul pada orang tua. Mekanisme perkembangan dari traumatik perdarahan intraserebral adalah sama dengan perdarahan spontan intraserebral dimana arteri atau arteriol pecah oleh kekuatan hantaman atau ruptur secara spontan, menyebabkan darah di bawah tekanan arteri keluar ke parenkim otak. Perdarahan berhenti ketika tekanan jaringan sekitar bekuan darah mencapai tekanan yang sama dengan tekanan arteri yang pecah. Bekuan darah dapat tetap berada didalam parenkim otak atau keluar ke dalam ventrikel, daerah subdural atau area subarakhnoid. Terdapat Cincin dari daerah iskemia sekitar hematoma, dimana akan menjadi daerah penumbra yang dimana secara fungsional tidak berfungsi tetapi potensial sebagai jaringan yang dapat diperbaiki (relily and bullock, 2005) Cedera kepala primer mencakup : fraktur tulang, cedera fokal dan cedera otak difusa yang dimana masing-masing memiliki mekanisme etiologis dan patofisiologi yang unik. Fraktur tulang kepala dapat disertai atau tanpa kerusakan otak, namun biasanya jejas ini bukan penyebab utama timbulnya kecacatan neurologis. Cedera otak pada umumnya merupakan akibat trauma langsung pada vaskular atau saraf, atau sebagai akibat langsung dari adanya defek massa. Cedera fokal merupakan akibat kerusakan setempat yang biasanya didapatkan pada kira-kira setengah dari kasus cedera kepala berat. Kelainan ini mencakup kontusi kortikal, hematoma subdural, epidural dan intraserebral yang secara makroskopis tampak dengan mata telanjang sebagai suatu kerusakan yang berbatas tegas. Cedera otak difusa secara prinsip berbeda dengan cedera fokal, dimana keadaan ini berkaitan dengan disfungsi otak yang luas, serta biasanya tidak tampak secara makroskopis. Mengingat kebanyakan melibatkan akson-akson, maka cedera ini juga dikenal dengan nama cedera aksonal difusa. (satyanegara, 2010) Hematoma intraserebral traumatika yang besar jarang dijumpai. Mengingat bahwa keadaan ini kerap berkaitan dengan kontusi kortikal yang luas, maka kebanyakan tampak sebagai suatu kontusi yang melibatkan disrupsi pembuluh darah yang lebih luas dan lebih dalam. Hematoma yang lebih kecil biasanya tidak berhubungan dengan kontusi, dan mungkin lebih banyak disebabkan oleh kumpulan gelombang hantaman yang ditimbulkan oleh benturan atau cedera jaringan bagian dalam akibat akselerasi (satyanegara, 2010) Kerusakan otak sekunder paling sering disebabkan oleh hipoksia dan hipotensi, hipoksia dapat timbul akibat dari adanya aspirasi, obstruksi jalan nafas, atau cedera thoraks yang bersamaan dengan cedera kepala. Hipotensi pada penderita cedera kepala biasanya hanya sementara yaitu sesaat setelah kontusi atau merupakan 29

tahap akhir dari kegagalan meduler yang berkaitan dengan herniasi serebral. Jarang sekali akibat cedera kepalanya sendiri atau dengan kata lain adanya syok pada penderita cedera kepala perlu diperiksa dengan cermat untuk mencari perdarahan diluar kepala. Edema otak traumatika merupakan keadaan dan gejala patologis, radiologis maupun gambaran intraoperatif yang sering dijumpai pada penderita cedera kepala, dimana keadaan ini mempunyai peranan yang sangat bermakna pada kejadian pergeseran otak (brain shift) dan peningkatan tekanan intrakranial. Edema serebral yang mencapai maksimal pada hari ketiga pasca cedera dapat menimbulkan suatu defek massa yang bermakna (satyanegara, 2010) 3.4.4 Gejala Gejala klinis yang ditimbulkan oleh ICH antara lain penurunan kesadaran, derajat penurunan kesadaran dipengaruhi oleh mekanisme dari energi trauma yang dialami. Sedangkan gejala klinis dari cedera kepala difusa sebagai lanjutan dari perdarahan intraserebral adalah sangat bervariasi bergantung pada luas cedera dan lokasi. Yang paling ringan bisa berupa gangguan saraf kranial, kelumpuhan anggota gerak, gangguan otonom, gejala peningkatan tekanan intrakranial hingga penderita jatuh kondisi koma (sadewo dkk, 2011). 3.4.5 Pemeriksaan penunjang 1. Foto polos tengkorak (skull X-ray) Mengingat hanya sedikit informasi yang didapat dari pemeriksaan ini yang dapat mengubah alternatif pengobatan yang diberikan pada penderita cedera kepala, maka pemeriksaan ini sudah mulai ditinggalkan dan digantikan dengan pemeriksaan yang lebih canggih seperti CT-scan dan MRI. Informasi yang bisa kita dapatkan dari pemeriksaan ini adalah Fraktur tulang kepala, diharapkan dapat diperoleh informasi mengenai lokasi dan tipe fraktur, baik bentuk linear, stelata atau depresi Adanya benda asing Pneumocephalus Brain shift, kalau kebetulan ada kalsifikasi kelenjar pineal

2. CT-scan Pemeriksaan ini merupakan metode diagnostik standar terpilih gold standard untuk kasus cedera kepala mengingat selain prosedur ini tidak invasif juga memiliki kehandalan yang tinggi, dalam hal ini dapat diperoleh informasi yang lebih jelas tentang lokasi dan adanya perdarahan intrakranial, edema, udara, benda asing intrakranial, serta pergeseran struktur dalam otak (satyanegara, 2010)

30

Pada CT-scan dengan perdarahan akut maka akan terlihat suatu area dengan peningkatan atenuasi atau hiperdens (putih) dengan dikelilingi daerah hipodens (gelap) yang edema. Ketika bekuan darah muncul seiring waktu, edema meningkat lebih banyak dalam 4 hari dan bekuan darah menjadi area isodens dalam beberapa minggu. Batas cairan dalam hematoma mengindikasikan koagulapati dan pencairan dari bekuan darah, atau terkait pencairan jaringan serebral yang ekstensif dan sebagai prognosis yang buruk (relily and bullock, 2005). Impresi fraktur dianggap bermakna apabila tabula eksterna segmen yang impresi (misalnya kontusio serebri atau intraserebral hematoma) masuk dibawah tabula interna segmen tulang yang sehat (> 1 diploe) (sadewo dkk, 2011). Indikasi operasi pada fraktur impresi adalah apabila fraktur impresi lebih dari 1 diploe atau terdapat lesi intrakranial dibawah segmen yang impresi (misalnya kontusio serebri atau intraserebral hematoma) atau terdapat defisit neurologis yang sesuai dengan daerah yang impresi (sadewo dkk, 2011).

3.4.6

Terapi 1. Terapi konservatif Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah obat-obatan golongan dexamethason (dengan dosis awal 10 mg kemudian dilanjutkan 4 mg setiap 6 jam), mannitol 20% yang bertujuan untuk mengatasi edema serebri. tetapi kedua jenis obat tersebut hingga saat ini masih kontroversial pendapat mana yang terbaik untuk dipilih. Dan juga diberikan obat-obatan anti kejang seperti fenitoin yang dimana dianjurkan diberikan sebagai terapi profilaksis sedini mungkin (dalam 24 jam pertama) untuk mencegah timbulnya fokus epiletogenik, untuk penggunaan jangka panjang dapat dilanjutkan dengan karbamazepin (satyanegara, 2010). Pada fraktur impresi terbuka, tindakan pertama yang harus dilakukan oleh dokter di ruang gawat darurat adalah segera membersihkan dan mencuci dengan cairan NaCl 0,9% steril kemudian dilakukan penjahitan luka jika penemuan kasus dilakukan dengan golden period. Hal ini bertujuan untuk mengurangi resiko infeksi karena terdapat hubungan dunia luar dengan ruang intrakranial. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan penunjang dan segera dikonsulkan ke rumah sakit yang memiliki pelayanan bedah saraf (sadewo dkk, 2010)

31

2.

Terapi operatif Kriteria paling sederhana yang dipakai sebagai indikasi tindakan operatif

adalah adanya lesi massa intrakranial dengan pergeseran garis tengah 5 mm. Kasus kasus dengan lesi massa intrakranial yang mempunyai indikasi operasi, berkaitan dengan predileksi lokasi khususnya di lobus frontal bagian inferior dan lobus, biasanya insisi kulit, biasanya insisi kulit yang kerap dilakukan dalam tindakan kraniotomi adalah berbentuk tanda tanya. Bila ada penurunan

kesadaran/perburukan klinis yang progresif, perlu dilakukan tindakan operasi dekompresi berupa kraniektomi untuk mengurangi tekanan batang otak dan kemungkinan terjadinya herniasi tentorial (satyanegara, 2010). Tindakan operasi pada cedera kepala terbuka agak berbeda dengan cedera kepala tertutup. Pada cedera kepala terbuka yang menjadi tujuan adalah debridemant jaringan otak nekrotik, mengangkat fragmen tulang atau korpus alienum, menghentikan perdarahan, evakuasi hematoma dan penutupan duramater dan kulit yang kedap air. Pembukaan kranial disini cenderung terbatas : berupa insisi linear huruf S atau flap berbentuk U dan dilanjutkan dengan kraniektomi atau kraniotomi kecil (satyanegara, 2010) 3.5 3.5.1 FRAKTUR BASIS CRANII Definisi Suatu fraktur basis cranii adalah suatu fraktur linear yang terjadi pada dasar tulang tengkorak yang tebal. Fraktur ini seringkali disertai dengan robekan pada duramater. Fraktur basis cranii paling sering terjadi pada dua lokasi anatomi tertentu yaitu regio temporal dan regio occipital condylar. 3.5.2 Gejala Klinis Gambaran klinis dari fraktur basis cranii yaitu hemotimpanum, ekimosis periorbita (racoon eyes), ekimosis retroauricular ( Battles sign), dan kebocoran cairan serebrospinal (dapat diidentifikasi dari kandungan glukosanya) dari telinga dan hidung. Parese nervus cranialis (nervus I, II, III, IV, VII dan VIII dalam berbagai kombinasi) juga dapat terjadi.

32

- Fraktur pada Fossa Anterior anosmia, epistaksis, Rhinorrhea, pendarahan subconjunctival, periorbital hemorrage (mata rakun, gangguan penglihatan, gerakan mata diubah, ptosis, hilangnya sensasi ke dahi, kornea

Fraktur pada Fossa Media Hilangnya sensasi pada wajah bagian bawah, otorrhea, tuli, tinnitus, facial palsy, hemotympanium

33

- Fraktur pada Fossa Posterior Echymosis belakang telinga (battle sign), gangguan refleks muntah, catastrophic injuries dapat terjadi jika ada gangguan dari arteri karotid (suplai darah ke korteks serebral media dan anterior) atau arteri vertebralis (suplai darah ke batang otak dan korteks serebral posterior), atau jika batang otak terganggu

3.5.3

Mekanisme Fraktur Basis Cranii Fraktur basis cranii merupakan fraktur akibat benturan langsung pada daerah daerah dasar tulang tengkorak (oksiput, mastoid, supraorbita); transmisi energy yang berasal dari benturan pada wajah atau mandibula; atau efek remote dari benturan pada kepala (gelombang tekanan yang dipropagasi dari titik benturan atau perubahan bentuk tengkorak). Tipe dari BSF yang parah adalah jenis ring fracture, karena area ini mengelilingi foramen magnum, apertura di dasar tengkorak di mana spinal cord lewat. Ring fracture komplit biasanya segera berakibat fatal akibat cedera batang otak. Ring fracture in komplit lebih sering dijumpai (Hooper et al. 1994). Kematian biasanya terjadi seketika karena cedera batang otak disertai dengan avulsi dan laserasi dari pembuluh darah besar pada dasar tengkorak. Fraktur basis cranii telah dikaitkan dengan berbagai mekanisme termasuk benturan dari arah mandibula atau wajah dan kubah tengkorak, atau akibat beban inersia pada kepala (sering disebut cedera tipe whiplash). Terjadinya beban inersia, 34

misalnya, ketika dada pengendara sepeda motor berhenti secara mendadak akibat mengalami benturan dengan sebuah objek misalnya pagar. Kepala kemudian secara tiba tiba mengalami percepatan gerakan namun pada area medulla oblongata mengalami tahanan oleh foramen magnum, beban inersia tersebut kemudian meyebabkan ring fracture. Ring fracture juga dapat terjadi akibat ruda paksa pada benturan tipe vertikal, arah benturan dari inferior diteruskan ke superior (daya kompresi) atau ruda paksa dari arah superior kemudian diteruskan ke arah occiput atau mandibula. Huelke et al. (1988) menyelidiki sebuah pandangan umum bahwa fraktur basis cranii akibat hasil dari benturan area kubah kranial. Kasus benturan pada area kubah non-kranial, yang disajikan dalam berbagai jenis kecelakaan kendaraan bermotor, telah didokumentasikan. Para peneliti menemukan fraktur basis cranii juga bisa disebabkan oleh benturan pada area wajah saja. Pada studi eksperimen berdasarkan pengujian mayat, Gott et al.(1983) meneliti secara rinci tengkorak dari 146 subjek yang telah mengalami benturan/ruda paksa pada area kepala. 45 kasus skull fraktur diamati secara rinci. Terdapat 22 BSF pada grup ini. Penyebab dari kasus tersebut disebabkan oleh ruda paksa pada area frontal (5 kasus), daerah Temporo-parietal tengkorak (1 kasus), seluruh wajah (2 kasus) dan berbagai jenis ruda paksa kepala lainnya (14 kasus). fraktur campuran (compound) bila terdapat hubungan langsung dengan lingkungan luar. Ini dapat disebabkan oleh laserasi pada fraktur atau suatu fraktur basis cranii yang biasanya melalui sinus-sinus. Pada dasarnya, suatu fraktur basiler adalah suatu fraktur linear pada basis cranii. Biasanya disertai dengan robekan pada duramater dan terjadi pada pada daerah-daerah tertentu dari basis cranii. Fraktur Temporal terjadi pada 75% dari seluruh kasus fraktur basis cranii. Tiga subtipe dari fraktur temporal yaitu : tipe longitudinal, transversal, dan tipe campuran (mixed). - Fraktur longitudinal terjadi pada regio temporoparietal dan melibatkan pars skuamosa os temporal, atap dari canalis auditorius eksterna, dan tegmen timpani. Fraktur-fraktur ini dapat berjalan ke anterior dan ke posterior hingga cochlea dan labyrinthine capsule, berakhir di fossa media dekat foramen spinosum atau pada tulang mastoid secara berurut. - Fraktur transversal mulai dari foramen magnum dan meluas ke cochlea dan labyrinth, berakhir di fossa media.

35

- Fraktur campuran merupakan gabungan dari fraktur longitudinal dan fraktur transversal. Masih ada sistem pengelompokan lain untuk fraktur os temporal yang sedang diusulkan. Fraktur temporal dibagi menjadi fraktur petrous dan nonpetrous; dimana fraktur nonpetrous termasuk didalamnya fraktur yang melibatkan tulang mastoid. Fraktur-fraktur ini tidak dikaitkan dengan defisit dari nervus cranialis 3.5.4 Jenis Fraktur Basis Cranii a. Fraktur Temporal, dijumpai pada 75% dari semua fraktur basis cranii. Terdapat 3 suptipe dari fraktur temporal berupa longitudinal, transversal dan mixed. Tipe transversal dari fraktur temporal dan type longitudinal fraktur temporal ditunjukkan di bawah ini (lihat gambar 3)4. Gambar 3. (A)Transverse temporal bone fracture and (B)Longitudinal temporal bone fracture (courtesy of Adam Flanders, MD, Thomas Jefferson University, Philadelphia, Pennsylvania)

Fraktur longitudinal terjadi pada regio temporoparietal dan melibatkan bagian squamousa pada os temporal, dinding superior dari canalis acusticus externus dan tegmen timpani. Tipe fraktur ini dapat berjalan dari salah satu bagian anterior atau posterior menuju cochlea dan labyrinthine capsule, berakhir pada fossa cranii media dekat foramen spinosum atau pada mastoid air cells. Fraktur longitudinal merupakan yang paling umum dari tiga suptipe (70-90%). Fraktur transversal dimulai dari foramen magnum dan memperpanjang melalui cochlea dan labyrinth, berakhir pada fossa cranial media (5-30%). Fraktur mixed memiliki unsur unsur dari kedua fraktur longitudinal dan transversal. Namun sistem lain untuk klasifikasi fraktur os temporal telah diusulkan. Sistem ini membagi fraktur os temporal kedalam petrous fraktur dan nonpetrous 36

fraktur, yang terakhir termasuk fraktur yang melibatkan mastoid air cells. Fraktur tersebut tidak disertai dengan deficit nervus cranialis b. Fraktur clivus, digambarkan sebagai akibat ruda paksa energi tinggi dalam kecelakaan kendaraan bermotor. Longitudinal, transversal, dan tipe oblique telah dideskripsikan dalam literatur. Fraktur longitudinal memiliki prognosis terburuk, terutama bila melibatkan sistem vertebrobasilar. Defisit pada nervus cranial VI dan VII biasanya dijumpai pada fraktur tipe ini. c. Fraktur condylus occipital adalah akibat dari trauma tumpul bertenaga besar dengan kompresi ke arah aksial, lengkungan ke lateral, atau cedera rotasi pada ligamentum alar. Fraktur jenis ini dibagi menjadi tiga tipe berdasarkan mekanisme cedera yang terjadi. Cara lain membagi fraktur ini menjadi fraktur bergeser dan fraktur stabil misalnya dengan atau tanpa cedera ligamentum yakni : - Fraktur tipe I, adalah fraktur sekunder akibat kompresi axial yang mengakibatkan fraktur kominutif condylus occipital. Fraktur ini adalah suatu fraktur yang stabil. - Fraktur tipe II merupakan akibat dari benturan langsung. Meskipun akan meluas menjadi fraktur basioccipital, fraktur tipe II dikelompokkan sebagai fraktur stabil karena masih utuhnya ligamentum alae dan membran tectorial. - Fraktur tipe III adalah suatu fraktur akibat cedera avulsi sebagai akibat rotasi yang dipaksakan dan lekukan lateral. Ini berpotensi menjadi suatu fraktur yang tidak stabil. 3.5.5 Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium Sebagai tambahan pada suatu pemeriksaan neurologis lengkap, pemeriksaan darah rutin, dan pemberian tetanus toxoid (yang sesuai seperti pada fraktur terbuka tulang tengkorak), pemeriksaan yang paling menunjang untuk diagnosa satu fraktur adalah pemeriksaan radiologi. b. Pemeriksaan Radiologi Foto Rontgen: Sejak ditemukannya CT -scan, maka penggunaan foto Rontgen cranium dianggap kurang optimal. Dengan pengecualian untuk kasus-kasus tertentu seperti fraktur pada vertex yang mungkin lolos dari CT-can dan dapat dideteksi

37

dengan foto polos maka CT-scan dianggap lebih menguntungkan daripada foto Rontgen kepala. Di daerah pedalaman dimana CT-scan tidak tersedia, maka foto polos x-ray dapat memberikan informasi yang bermanfaat. Diperlukan foto posisi AP, lateral, Townes view dan tangensial terhadap bagian yang mengalami benturan untuk menunjukkan suatu fraktur depresi. Foto polos cranium dapat menunjukkan adanya fraktur, lesi osteolitik atau osteoblastik, atau pneumosefal. Foto polos tulang belakang digunakan untuk menilai adanya fraktur, pembengkakan jaringan lunak, deformitas tulang belakang, dan proses-proses osteolitik atau osteoblastik. CT scan : CT scan adalah kriteria modalitas standar untuk menunjang diagnosa fraktur pada cranium. Potongan slice tipis pada bone windows hingga ketebalan 11,5 mm, dengan rekonstruksi sagital berguna dalam menilai cedera yang terjadi. CT scan Helical sangat membantu untuk penilaian fraktur condylar occipital, tetapi biasanya rekonstruksi tiga dimensi tidak diperlukan. MRI (Magnetic Resonance Angiography) : bernilai sebagai pemeriksaan penunjang tambahan terutama untuk kecurigaan adanya cedera ligamentum dan vaskular. Cedera pada tulang jauh lebih baik diperiksa dengan menggunakan CT scan. MRI memberikan pencitraan jaringan lunak yang lebih baik dibanding CT scan. c. Pemeriksaan Penunjang Lain Perdarahan melalui telinga dan hidung pada kasus-kasus yang dicurigai adanya kebocoran CSF, bila di dab dengan menggunakan kertas tissu akan menunjukkan adanya suatu cincin jernih pada tissu yang telah basah diluar dari noda darah yang kemudian disebut suatu halo atau ring sign. Suatu kebocoran CSF juga dapat diketahui dengan menganalisa kadar glukosa dan mengukur tau-transferrin, suatu polipeptida yang berperan dalam transport ion Fe. 3.5.6 Diagnosis Diagnosa cedera kepala dibuat melalui suatu pemeriksaan fisis dan pemeriksaan diagnostik. Selama pemeriksaan, bisa didapatkan riwayat medis yang lengkap dan mekanisme trauma. Trauma pada kepala dapat menyebabkan gangguan

38

neurologis dan mungkin memerlukan tindak lanjut medis yang lebih jauh. Alasan kecurigaan adanya suatu fraktur cranium ataucedera penetrasi antara lain : 3.5.7 Keluar cairan jernih (CSF) dari hidung Keluar darah atau cairan jernih dari telinga Adanya luka memar di sekeliling mata tanpa adanya trauma pada mata (panda eyes) Adanya luka memar di belakang telinga (Battles sign) Adanya ketulian unilateral yang baru terjadi Luka yang signifikan pada kulit kepala atau tulang tengkorak.

Diagnosis Banding Echimosis periorbita (racoon eyes) dapat disebabkan oleh trauma langsung seperti kontusio fasial atau blow-out fracture dimana terjadi fraktur pada tulangtulang yang membentuk dasar orbita (arcus os zygomaticus, fraktur Le Fort tipe II atau III, dan fraktur dinding medial atau sekeliling orbital). Rhinorrhea dan otorrhea selain akibat fraktur basis cranii juga bisa diakibatkan oleh: Kongenital Ablasi tumor atau hidrosefalus Penyakit-penyakit kronis atau infeksi Tindakan bedah

3.5.8

Penatalaksanaan A. Airway Pembersihan jalan nafas, pengawasan vertebra servikal hingga diyakini tidak ada cedera B. Breathing Penilaian ventilasi dan gerakan dada, gas darah arteri C. Circulation Penilaian kemungkinan kehilangan darah, pengawasan secara rutin tekanan darah pulsasi nadi, pemasangan IV line D. Dysfunction of CNS Penilaian GCS (Glasgow Coma Scale) secara rutin E. Exposure Identifikasi seluruh cedera, dari ujung kepala hingga ujung kaki, dari depan dan belakang. Setelah menyelesaikan resusitasi cardiovaskuler awal, dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh pada pasien. Alat monitor tambahan dapat dipasang dan dilakukan

39

pemeriksaan laboratorium. Nasogastric tube dapat dipasang kecuali pada pasien dengan kecurigaan cedera nasal dan basis cranii, sehingga lebih aman jika digunakan orogastric tube. Evaluasi untuk cedera cranium dan otak adalah langkah berikut yang paling penting. Cedera kulit kepala yang atau trauma kapitis yang sudah jelas memerlukan pemeriksaan dan tindakan dari bagian bedah saraf. Tingkat kesadaran dinilai berdasarkan Glasgow Coma Scale (GCS), fungsi pupil, dan kelemahan ekstremitas. Fraktur basis cranii sering terjadi pada pasien-pasien dengan trauma kapitis. Fraktur ini menunjukkan adanya benturan yang kuat dan bisa tampak pada CT scan. Jika tidak bergejala maka tidak diperlukan penanganan. Gejala dari fraktur basis cranii seperti defisit neurologis (anosmia, paralisis fasialis) dan kebocoran CSF (rhinorhea, otorrhea). Seringkali kebocoran CSF akan pulih dengan elevasi kepala terhadap tempat tidur selama beberapa hari walaupun kadang memerlukan drain lumbal atau tindakan bedah repair langsung. Belum ada bukti efektifitas antibiotik mencegah meningitis pada pasien-pasien dengan kebocoran CSF. Neuropati cranial traumatik umumnya ditindaki secara konservatif. Steroid dapat membantu pada paralisis nervus fasialis. Tindakan bedah tertunda dilakukan pada kasus frakur dengan inkongruensitas tulang-tulang pendengaran akibat fraktur basis cranii longitudinal tulang temporal. Mungkin diperlukan ossiculoplasty jika terjadi hilang pendengaran lebih dari 3 bulan apabila membran timpani tidak dapat sembuh sendiri. Indikasi lain adalah kebocoran CSF persisten setelah mengalami fraktur basis cranii. Hal ini memerlukan deteksi yang tepat mengenai lokasi kebocoran sebelum dilakukan tindakan operasi. 3.5.9 Komplikasi Resiko infeksi tidak tinggi, sekalipun tanpa antibiotik rutin, terutama pada fraktur basis cranii dengan rhinorrhea. Paralisis otot-otot fasialis dan rantai tulangtulang pendengaran dapat menjadi komplikasi dari fraktur basis cranii. Fraktur condyler tulang occipital adalah suatu cedera serius yang sangat jarang terjadi. Sebagian besar pasien dengan fraktur condyler occipital terutama tipe III berada dalam keadaan koma dan disertai dengan cedera vertebra servikal. Pasien-pasien ini juga mungkin datang dengan gangguan-gangguan nervus cranialis dan hemiplegi atau quadriplegi. Sindrom Vernet atau sindrom foramen jugular adalah fraktur basis cranii yang terkait dengan gangguan nervus IX, X, and XI. Pasien-pasien dengan keluhan kesulitan phonation dan aspirasi dan paralisis otot-otot pita suara, pallatum 40

molle (curtain sign), konstriktor faringeal superior, sternocleidomastoideus, dan trapezius. Sindrom Collet-Sicard adalah fraktur condyler occipital yang juga berdampak terhadap nervus IX, X, XI, dan XII. Meski demikian, paralisis facialis yang muncul setelah 2-3 hari adalah gejala sekunder dari neurapraxia n.VII dan responsif terhadap steroid dengan prognosis baik. Suatu onset paralisis facialis yang komplit dan terjadi secara tiba-tiba akibat fraktur biasanya merupakan gejala dari transection dari nervus dengan prognosis buruk.

Fraktur basis cranii juga dapat menimbulkan gangguan terhadap nervus-nervus cranialis lain. Fraktur ujung tulang temporal petrosus dapat mengenai ganglion Gasserian / trigeminal. Isolasi n.VI bukanlah suatu dampak langsung dari fraktur namun akibat regangan pada nervus tersebut. Fraktur tulang sphenoid dapat berdampak terhadap nervus III, IV, dan VI juga dapat mengenai a.caroticus interna, dan berpotensi menyebabkan terjadinya pseudoaneurisma dan fistel

caroticocavernosus (mencapai struktur vena). Cedera caroticus dicurigai terjadi pada kasus-kasus dimana fraktur melalui canal carotid, dalam hal ini direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan CT-angiografi. 2 3.5.10 Prognosis Walaupan fraktur pada cranium memiliki potensi resiko tinggi untuk cedera nervus cranialis, pembuluh darah, dan cedera langsung pada otak, sebagian besar jenis fraktur adalah jenis fraktur linear pada anak-anak dan tidak disertai dengan hematom epidural. Sebagian besar fraktur, termasuk fraktur depresi tulang cranium tidak memerlukan tindakan operasi.

41

BAB IV PENUTUP
4.1 Kesimpulan Pada pasien yang mengalami Cedera Kepala Berat perlu dilakukan penanganan yang cepat dan tepat, baik dalam upaya untuk tindakan life saving dan untuk mencegah terjadinya kecacatan fisik maupum mental, sehingga setelah semua kegawatan telah diatasi perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yang tepat untuk mendapatkan diagnosa pasti, sehingga terapi Operatif dan Non-operatif

(medikamentosa dan non-medikamentosa) yang diberikan dapat adekuat dan tepat.

42

DAFTAR PUSTAKA

1. Wedro B C, Stoppler MC. Head Injury Overview. on emedicine health. Available at http://www.emedicinehealth.com/script/main/art.asp?articlekey=59402&page=1#overview 2. Thai T J G K. Helmet protection against basilar skull fracture. Biomechanical of basilar skull fracture. On ATSB Research and analysis report road safety research grant report 2007-03. Australia 2007 3. Qureshi N H, Harsh G, Nosko M G, Talavera F, Wyler A R, Zamboni P. Skull fracture. On emedicine health 2009. Available at http://emedicine.medscape.com/article/248108clinicalmanifestations last update 10 mei 2011 4. Qureshi N H, Harsh G, Nosko M G, Talavera F, Wyler A R, Zamboni P. Skull fracture. On emedicine health 2009. Available at http://emedicine.medscape.com/article/248108threatment last update 10 mei 2o11 5. Anderson PA, Montesano PX. Morphology and treatment of occipital condyle fractures. Spine (Phila Pa 1976). Jul 1988;13(7):731-6. 6. Tuli S, Tator CH, Fehlings MG, Mackay M. Occipital condyle fractures. Neurosurgery. Aug 1997;41(2):368-76; discussion 376-7. 7. Rathore MH. Do prophylactic antibiotics prevent meningitis after basilar skull fracture Pediatric Infect Dis J 1991;10:878. 8. Bachrudin, M. Dasar-Dasar Neurologi. 2008 9. www.lhsc.on.ca. Basal Skull Fracture. Moore K.L., Agur A.M.R. 2002. Essential Clinical Anatomy. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Reilly, Peter L And Bullock, Ross. 2005. Head Injury-Pathophysiology And Management. Oxford University Press : New-York Sadewo dkk. 2011. Sinopsis Ilmu Bedah Saraf. Penerbit FKUI : Jakarta Satynegara. 2010. Ilmu Bedah Saraf Edisi IV. PT Gramedia : Jakarta.

43