PORTOFOLIO Topik : Abses Peritonsil Tanggal (kasus) : 4 Mei 2013 Presenter : dr. Quamila Fahrizani Afdi dr.

Dinda Yenviarti Tanggal Presentasi : 16 Mei 2013 Pendamping : dr. Aan Widhi Anningrum dr. Dharmanto S. Tempat Presentasi : RSUD H. Damanhuri Barabai Obyektif Presentasi : Keilmuan Diagnostik Neonatus Bayi Keterampilan Manajemen Anak Penyegaran Masalah Dewasa Tinjauan Pustaka Istimewa Lansia Bumil

Remaja

Deskripsi : Laki-laki, usia 25 tahun, dengan keluhan sulit dan nyeri menelan sejak lebih kurang 1 minggu, keluhan disertai dengan demam serta mulut yang sukar dibuka. Tujuan : mengetahui diagnosis dan tatalaksana pasien dengan Otitis Eksterna Bahan bahasan Tinjauan pustaka Cara membahas Diskusi Presentasi dan dikusi Data Pasien : Nama : Tn. A Nomor Registrasi : Terdaftar sejak : 4 Mei 2013 Email Pos Riset Kasus Audit

Nama Wahana : RSUD H. Telp : Damanhuri Data utama untuk bahan diskusi : 1. Diagnosis / Gambaran Klinis :

Sulit dan nyeri menelan sejak lebih kurang 1 minggu, keluhan disertai dengan demam, mulut yang sukar dibuka, serta mulut berbau tidak sedap. Keluhan nyeri menelan cukup sering dialami pasien (berulang) dan pasien pernah berobat ke Puskesmas dengan: pembesaran amandel. Sekitar 2 minggu sebelumnya pasien tertusuk tulang ikan didaerah sekitar amandel nya. Higiene mulut pasien buruk. Keluhan nyeri pada telinga ada seminggu yang lalu bersamaan dengan nyeri dan sukar menelan, sekarang nyeri pada telinga sudah berkurang. 2. Riwayat pengobatan :

Pasien sebelumnya hanya berobat ke Puskesmas karena keluhan nyeri menelan yang berulang (tonsilitis) 3. Riwayat kesehatan / penyakit : Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. 4. Riwayat keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan yang sama dengan pasien. 5. Riwayat pekerjaan : Pasien adalah seorang wiraswasta. Hasil Pembelajaran : Diagnosis dan tatalaksana pasien dengan abses peritonsil. Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio : 1. Subjektif : Sulit dan nyeri menelan sejak lebih kurang 1 minggu, keluhan disertai dengan demam, mulut yang sukar dibuka, serta mulut berbau tidak sedap. Keluhan nyeri menelan cukup sering dialami pasien (berulang) dan pasien pernah berobat ke Puskesmas dengan: pembesaran amandel. Sekitar 2 minggu sebelumnya pasien tertusuk tulang ikan didaerah sekitar amandel nya. Higiene mulut pasien buruk. Keluhan nyeri pada telinga ada seminggu yang lalu bersamaan dengan nyeri dan sukar menelan, sekarang nyeri pada telinga sudah berkurang. 2. Objektif : Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Frekuensi nadi Frekuensi nafas Tekanan darah Suhu Pemeriksaan Sistemik Kepala Mata Leher Paru : tidak ada kelainan : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : tidak teraba pembesaran KGB : dalam batas normal
2

: Baik : Composmentis cooperative : 98 x/menit : 22 x/menit : 120/70 mmHg : 38,2o C

Jantung Abdomen Extremitas

: dalam batas normal : dalam batas normal : oedem (- /-)

Status Lokalis
Orofaring dan Mulut Mulut Pemeriksaan : Trismus (+) 1 cm Kelainan Simetris/tidak Palatum mole & arkus faring Warna Edema Bercak/eksudat Dinding faring Warna Permukaan Ukuran Warna Permukaan Tonsil Muara kripti Detritus Eksudat Perlengketan dengan pilar Warna Peritonsil Edema Abses Lokasi Bentuk Tumor Ukuran Permukaan Konsistensi Gigi Karies/radiks Kesan Warna Lidah Bentuk Deviasi Merah muda Rata Sulit dinilai Hiperemis Tidak rata Tidak melebar Tidak ada Tidak ada Sulit dinilai Hiperemis Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Higiene mulut buruk Merah muda Dalam batas normal Tidak ada Dekstra Tidak Simetris Hiperemis Ada Tidak ada Merah muda Rata Sulit dinilai Hiperemis Tidak rata Tidak melebar Tidak ada Tidak ada Sulit dinilai Hiperemis Ada (?) Ada (?) Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada Sinistra

Massa

Tidak ada

Gambar

Hasil Laboratorium : Hb Leukosit Eritrosit Trombosit Hematokrit Diff count : 14,6 gr/dL : 13.700 ribu/mm3 : 5,34 juta/mm3 : 228.000 ribu/mm3 : 43% : 0/0/0/82/12/6

3. Assesment (Penalaran Klinis) Abses Peritonsil (Quincy) Etiologi Abses peritonsil biasanya merupakan komplikasi tonsilitis akut atau infeksi yang bersumber dari kelenjar mucus Weber di kutub atas tonsil. Biasanya kuman penyebabnya sama dengan kuman penyebab tonsillitis, yaitu ; grup A streptokokus hemolitikus, pneu,okokus, Streptokokus viridian, dan Streptokokus piogenes Mikroorganisme lain yang dapat menjadi penyebab abses peritonsil adalah laktobasilus, actinomyces, spesies Neisseria, diphtheroid, dan spesies Bacteroides. Beberapa bukti menunjukkan bahwa bakteri aerob dan anaerob sering menyebabkan abses peritonsil.

Patofisiologi Patofisiologi abses peritonsil belum diketahui secara pasti. Namun teori yang paling banyak diterima adalah perkembangan dari episode tonsilitis eksudatif ke peritonsillitis dan kemudian terjadi proses pembentukan abses. Daerah superior dan lateral fosa tonsilaris merupakan jaringan ikta longgar, okeh
4

karena itu infiltrasi supurasi ke ruang potensial peritonsil tersering menempati daerah ini. Pada stadium permulaan (tadium infiltrate), terjadi proses pembengkakan dan tampak permukaan peritonsil hipere,is. Bila prosses berlanjut, terjadi supurasi sehingga daerah tersebut lebih lunak. Pembengkakan peritonsil akan mendorong tonsil dan uvula ke arah kontralateral. Bila proses berlangsung terus, peradangan jaringan di sekitarnya akan menyebabkan iritasi pada m.pterigoid interna sehingga timbul trismus. Teori lain menyatakan abses peritonsil di kelenjar Weber. Kelenjar ludah minor ini ditemukan di ruang peritonsil dan diperkirakan berfungsi membantu pembersihan debris dari amandel. Kemungkinan, obstruksi kelenjar Weber akibat infeksi, nekrosis jaringan dan proses pembentukan abses, mengakibatkan terjadinya abses peritonsil.

Manifestasi Klinis Pasien abses peritonsil biasanya datang ke klinik dengan keluhan utama nyeri menelan (odinofagia). Selain itu pasien juga mengeluhkan demam, lemah, lesu serta nyeri kepala. Pada kasus yang agak berat, terdapat sulit menelan (disfagia), nyeri alih ke telinga pada sisi terbentuknya abses peritonsil , salivasi yang meningkat, serta trismus. Pembengkakan peritonsil mengganggu artikulasi sehingga pasien sulit berbicara dan mengakibatkan suara gumam (hot potato voice). Inspeksi terperinci pada daerah yang membengkak mungkin sulit karena
5

ketidakmampuan pasien membuka mulut. Pemeriksaan mulut dengan menggunakan spatula lidah menyebabkan pasien merasa tidak nyamandan ada rasa ingin muntah. Diagnosis sering hamper pasti dapat ditegakkan bila pemeriksa melihat pembengkakan peritonsil yang luas, mendorong uvula melewati garis tengah, dengan edema dari palatum mole. Tonsil sendiri dapat terlihat bengkak, hiperemis, dan mungkin banyak detritus. Tonsil juga dapat terdorong ke arah medial, depan, ataupun bawah,

Pemeriksaan Penunjang Pada pasien yang dicurigai abses peritonsil perlu dilakukan pemeriksaan darah lengkap. Selain itu perlu dilakukan juga throat culture atau throat swab and culture. Pemeriksaan ini diperlukan untuk identifikasi organisme yang infeksius. Hasilnya dapat digunakan untuk pemilihan antibiotik yang tepat dan efektif, sehingga dengan pemebrian antibiotic yang tepat dengan sendirinya akan mencegah timbulnya resistensi antibiotik. Prosedur diagnosis juga dapat dilakukan dengan melakukan Aspirasi jarum (needle aspiration). Tempat aspiration dibius / dianestesi menggunakan lidocaine dengan epinephrine dan jarum besar (berukuran 1618) yang biasa menempel pada syringe berukuran 10cc. Aspirasi material yang bernanah (purulent) merupakan tanda khas, dan material dapat dikirim ke bagian mikrobiologi untuk dibiakkan. Foto rontgen jaringan lunak lateral nasofaring dan orofaring juga dapat dilakukan untuk menyingkirkan diagnosis abses retropharyngeal. Selain itu di beberapa negara maju digunakan ultrasonografi oral sebagai pemeriksaan penunjang pasien yang dicurigai mengalami abses peritonsil. Gambaran yang diharapkan muncul adalah gambaran kompleks massa bercampur dengan gambaran ecoic.

Diagnosis Banding Abses peritonsil dapat didiagnosis banding dengan penyakit-penyakit abses leher dalam lainnya yaitu, abses retrofaring, abses parafaring, abses submandibula,dan angina ludovici. Hal ini dikarenakan pada semua penyakit abses leher dalam nyeri temggorok, demam serta terbatasnya gerakan membuka mulut merupakan keluhan yang paling umum. Untuk mebedakan abses peritonsil dengan penyakit abses leher dalam lainnya, diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat.

Penatalaksanaan Pada stadium infiltrasi, diberikan antibiotika dosis tinggi dan obat simtomatik. Juga
6

perlu kumur-kumur dengan air hangat dan kompres dingin pada leher. Antibiotik yang diberikan ialah penisilin 600.000-1.200.000 unit atau ampisilin/amoksisilin 3-4 x 250-500 mg atau sefalosporin 3-4 x 250-500 mg, metronidazol 3-4 x 250-500 mg. Bila telah terbentuk abses, dilakukan pungsi pada daerah abses, kemudian diinsisi untuk mengeluarkan nanah. Tempat insisi ialah di daerah yang paling menonjol dan lunak, atau pada pertengahan garis yang menghubungkan dasar uvula dengan geraham atas terakhir. Intraoral incision dan drainase dilakukan dengan mengiris mukosa overlying abses, biasanya diletakkan di lipatan supratonsillar. Drainase atau aspirate yang sukses menyebabkan perbaikan segera gejala-gejala pasien. Bila terdapat trismus, maka untuk mengatasi nyeri, diberikan analgesia lokal di ganglion sfenopalatum. Pada pasien abses peritonsil juga perlu dilakukan tonsilektomi.

Prognosis Abses peritonsil merupakan penyakit yang jarang menyebabkan kematian kecuali jika terjadi komplikasi berupa abses pecah spontan dan menyebabkan aspirasi ke paru. Selain itu komplikasi ke intrakranial juga dapat membahayakan nyawa pasien. Abses peritonsil hampir selalu berulang bila tidak diikuti dengan tonsilektomi., maka perlu dilakukan tonsilektomi pada pasien abses peritonsil. Tonsilektomi sebaiknya dilakukan pada saat peradangan telah mereda, biasanya terdapat jaringan fibrosa dan granulasi pada saat operasi.

4. Plan 1. Diagnosis : Susp. abses peritonsil dd/ tumor tonsil 2. Pemeriksaan penunjang : Aspirasi jarum 3. Penatalaksanaan : (pasien menolak dirujuk ke Spesialis THT di Kandangan) IVFD RL 20 tetes/ menit Ranitidin inj 1 amp/ 12 jam IV Ketorolac inj 30 mg/ 8 jam IV Ceftriaxon inj 2 gr/ 24 jam IV Metronidazole inf 500 mg/ 8 jam Betadine gargle 3 x sehari Diet : Makanan lunak TKTP

4. Follow up : 5 Mei 2013 :

7

S/ : O/ : KU : Sedang Kes : CMC TD : 100/80 mmHg Nadi : 80 x/i Nafas : 16 x/i Status lokalis : tonsil ukuran sulit dinilai, hiperemis, permukaan tidak rata, eksudat (-); peritonsil kiri edema (+), abses (+) , hiperemis, pus (+), darah (-) A/ : Abses peritonsil kiri P/ : IVFD RL 20 tetes/ menit Ranitidin inj 1 amp/ 12 jam IV Ketorolac inj 30 mg/ 8 jam IV Ceftriaxon inj 2 gr/ 24 jam IV Metronidazole inf 500 mg/ 8 jam Betadine gargle 3x sehari Diet : Makanan lunak TKTP Abses pecah sendiri, keluar cairan berwarna putih disertai darah Demam (-) Nyeri menelan (+) Sulit membuka mulut (+)

6 Mei 2013 S/ : O/ : KU : baik Kes : CMC TD : 110/80 mmHg

8

Abses (+) Demam (-) Nyeri menelan (+) Sulit membuka mulut (+)

Nadi : 82 x/i Nafas : 18 x/i Status lokalis : tonsil ukuran sulit dinilai, hiperemis, permukaan tidak rata, eksudat (-); peritonsil kiri edema (+), abses (+), hiperemis, pus (+), darah (-) A/ : abses peritonsil kiri dengan perbaikan P/ : pasien pulang atas permintaan sendiri Paracetamol tab 3 x 500 mg, bila nyeri Cefixim tab 2 x 400 mg selama 5 hari Metronidazol tab 3 x 500 mg Diet : Makanan lunak TKTP Jaga kebersihan oral Betadine gargle 3x sehari Kontrol kembali ke poli THT

Daftar Pustaka : 1. Gosselin BJ. Peritonsillar Abscess. February 4, 2010. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/194863-overview#aw2aab6b2b1aa. Diakses pada tanggal: 10 Mei 2013 2. Steyer TE. Peritonsillar Abscess. January 1, 2001. Available at : http://www.aafp.org/afp/2002/0101/p93.html. Diakses pada tanggal: 10 Mei 2013 3. Rusmarjono, Hermani B. Nyeri Tenggorok. In : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Editor : Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. 6th edition. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2008;214. 4. Rusmarjono, Hermani B. Abses Leher Dalam. In : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Editor : Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. 6th edition. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2008;226-7. 5. Adam G, Boeis LR, Highler PA. Selulitis Peritonsilaris dan Abses (Quincy). In : Buku Ajar Penyakit THT. Editor : Effendi H, Santoso RAK. 6th edition. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2000;333 6. Vorvick LJ. Peritonsillar Abscess. November, 23 2010. Available at : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000986.htm. Diakses pada tanggal: 10 Mei 2013