DECISIONES TERAPEUTICAS CON PACIENTES RESISTENTES

INVESTIGACIN PARA OPTAR A LA ACREDITACIN COMO ESPECIALISTA EN PSICOTERAPIA

AUTORAS:

PS. Mara Pilar Arze-Vargas Donoso. PS. Paula de los Angeles Cumin Aguilar.

SUPERVISORA:

PS. Paola Ceruti

Santiago, Diciembre, 2009.

INDICE
I. INTRODUCCIN.... 3 II. MARCO TERICO ..5 1. Terapia Estratgica.... ..5 1.a. Rol del terapeuta 1.b. Fases de la terapia estratgica 2. Alianza Teraputica........11 2.a. Concepto de alianza teraputica 2.b. La mirada estratgica de la alianza teraputica 3. Factores Comunes.....15 3.a. Motivacin 3.b. Estilo de afrontamiento 3.c. Etapa de cambio del cliente 4. Resistencia18 4.a. Tipos de resistencia 4.b. Resistencia y reactancia 4.c. Tcnicas para afrontar la resistencia 4.c.1 Tcnicas estratgicas 4.c.2 Entrevista motivacional 4.c.3 Otras tcnicas para afrontar la resistencia III. ANALISIS DE CASO CLNICO.28 IV. CONCLUSIONES... 48 VI. BIBLIOGRAFIA...........51

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I. INTRODUCCION

El presente estudio tiene por finalidad cumplir con los requisitos de la Comisin Nacional de Acreditacin de Psiclogos Clnicos. Este trabajo se enmarcar dentro del rea de aplicacin del modelo estratgico.

Nuestro tema de trabajo corresponde a las decisiones teraputicas que se requieren al inicio del tratamiento, en el manejo de pacientes resistentes. Su objetivo general es: Describir el manejo teraputico desde el enfoque

estratgico, en pacientes con un alto nivel de resistencia. La pregunta que guiar este estudio es: Cules son los elementos tericos y prcticos que permiten al terapeuta estratgico utilizar la resistencia del paciente a favor del tratamiento?

Esta pregunta surge en el contexto de formacin clnica del centro MIP, donde al pesquisar resistencia en un paciente se adaptan las intervenciones teraputicas de modo que se hace posible un tratamiento. Esto nos llam la atencin porque contrasta con nuestra formacin universitaria de orientacin psicoanaltica y nos entrega una visin ms prctica de la psicoterapia, centrada en el cliente y sus necesidades. Los enfoques de terapia breve, y especialmente el estratgico, tienen como su principal preocupacin lograr la eficiencia para lo cual se plantean qu tipos de procedimientos teraputicos calzan con las caractersticas del paciente (Hirsch, 2002). Nos parece relevante el estudio de pacientes resistentes porque el abordaje de la resistencia requiere un manejo teraputico particular que implica un desafo para los terapeutas que deben ser capaces de adaptar tanto el plan de tratamiento que abarca todo el proceso, como las intervenciones momento a momento al nivel de resistencia del paciente (Beutler & Harwood, 2000, p.129).

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Se ha demostrado que se benefician ms de una psicoterapia aquellas personas predispuestas a buscar apoyo y a resolver problemas. El pronstico ser mejor si el paciente acepta el encuadre del tratamiento y adhiere al mismo; si su motivacin es alta; si realiza acciones tendientes a superar el problema; si se implica emocional y conductualmente, aun durante las crisis teraputicas; si confa en el terapeuta como persona y como profesional competente y con experiencia; si sus expectativas de mejora son altas; si se siente capaz de cambiar; si no es resistente y si cuenta con una red de apoyo social (Lambert, 2005).

Metodologa Para comenzar haremos

una

revisin terica del concepto de resistencia de los

resistencia y las relaciones existentes entre el nivel de

pacientes y otras variables implicadas en el proceso teraputico, como la alianza teraputica y los factores comunes de la relacin teraputica. Este trabajo

pretende aportar a la prctica psicoteraputica, analizando las tcnicas que son utilizadas por el terapeuta para el manejo de pacientes resistentes. Para ilustrar la relacin entre la teora y la prctica, hemos seleccionado extractos de la segunda sesin de un caso clnico atendido en el Centro de Especialistas en Intervencin Estratgica, MIP en el ao 2007.

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II. MARCO TERICO

1. Terapia Estratgica La terapia estratgica tiene como base la mirada constructivista que plantea que el conocimiento no se recibe pasivamente, sino que es construido activamente por el sujeto cognoscente. El individuo es un agente proactivo que co-crea su propia realidad (Nardone y Watzlawick, 2000 p. 40).

Desde una perspectiva emprica, la terapia es una conversacin, pero de un tipo guiado por determinados objetivos o planos proyectados por el terapeuta, que tienen como objetivo la creacin de significados capaces de influir en las convicciones de los pacientes, de provocar comportamientos diferentes de los que los estn desanimando y haciendo sufrir (Nardone y Watzlawick, 2000 p.59). El observador est siempre en los dominios de su propia realidad, por lo que no puede hacer distinciones fuera de ella. Por consiguiente, el observador se encuentra as mismo en la praxis del vivir, haciendo distinciones que no estn nunca operacionalmente fuera de lugar (Maturana, 2005, p.78). 1.a. Rol del terapeuta Desde el enfoque estratgico, el rol del terapeuta es directivo, y en ese sentido trata de influir sobre los consultantes para que el cambio se produzca (Hirsch y Rosarios, 1987, p. 103). Jay Haley defini la terapia estratgica como sigue:La terapia puede denominarse estratgica si el clnico inicia lo que sucede durante ella y disea un enfoque particular para cada problema {El terapeuta} debe identificar los problemas resolubles, establecer metas, disear intervenciones para alcanzar esas metas, examinar que recibe para corregir su enfoque y, en ltima instancia, examinar el resultado de su terapia, a fin de ver que ha sido eficaz. El terapeuta debe ser agudamente sensible y receptivo al paciente y a su campo social, pero al mismo tiempo l mismo tiene que determinar su modo de proceder (Haley, 1973 en Cade y OHanlon, 1995, p.22).

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El terapeuta debe asegurar todo el tiempo una mxima maniobrabilidad para poder producir un cambio en el circuito. Esto no slo se refiere a mantener abiertas las opciones de accin respecto al consultante, sino tambin a que el terapeuta pueda conservar la libertad de alterar su propio movimiento o soluciones intentadas (Hirsch y Rosarios, 1987). En el caso de los pacientes resistentes conviene al terapeuta cambiar su

estrategia para adaptar sus tcnicas incluyendo el reconocimiento de la resistencia como una de las tareas de la terapia. (Miller & Rollnick, 2002) Disminuir la resistencia del paciente es responsabilidad del terapeuta ( Chamberlain, 1984 en Miller & Rollnick, 2002, p.133).

1.b. Fases de la terapia estratgica En el enfoque estratgico, el proceso de recopilar la informacin y el contacto con el cliente comienza antes de la primera sesin, o sea, en entrevista. Pre- entrevista El primer contacto con el consultante se realiza va telefnica. Desde se momento se establece la primera comunicacin con el paciente que facilitar establecer una alianza de trabajo en futuras sesiones (Fisch, Weakland & Seagal, 1984). En la Pre -entrevista se obtienen los datos de identificacin del paciente, una idea general de con quin vive, y en qu contexto se desenvuelve. Tambin es relevante indagar acerca de la derivacin y obtener una breve descripcin del problema (Casabianca y Hirsch, 1989). la fase de pre-

Primera entrevista La recoleccin de datos es considerada una primera intervencin, un procedimiento preparatorio, cuyo objetivo es la obtencin de informacin clave que el terapeuta necesita para planificar su estrategia principal y las tcticas que utilizar para producir el cambio (Chaney, 1994).

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Uno de los primeros antecedentes que el terapeuta necesita aclarar en la primera entrevista es la derivacin. Para esto tiene que averiguar el contexto en el que ocurri y extraer informacin lo ms precisa posible, realizando preguntas como: Quin deriva?, Qu vnculo tiene el derivante con el paciente?, Se trata de una derivacin social o profesional?. Estos datos le indican el nivel de influencia del terapeuta y tambin las expectativas que tiene el paciente acerca de l y de su mtodo de trabajo (Pesqueira, 2007). Es importante indagar acerca de otros tratamientos que estn ocurriendo paralelamente y que pueden estar influyendo en la situacin actual, como por ejemplo, tratamientos mdicos o de otras especialidades, para incluirlos como un dato significativo y trabajar en equipo en caso de ser necesario (Hirsch y Casabianca, 1987). Los tratamientos anteriores a los que han acudido los pacientes pueden considerarse soluciones intentadas. Estas permiten visualizar las explicaciones e hiptesis que maneja el cliente en relacin con la situacin problema (Hirsch y Casabianca, 1987). Segn Fisch, Weakland & Seagal (1984), el objetivo principal del terapeuta en la entrevista inicial consiste en recoger adecuada informacin sobre los factores que consideramos esenciales para cada caso: 1) La naturaleza del problema. 2) Cmo se est enfrentando el problema 3) Los objetivos mnimos del cliente 4) La actitud y lenguaje del cliente.

En esta fase de apertura de la terapia la tarea del terapeuta es crear una relacin personal que se caracterice por el contacto, la confianza y la sugestin positiva, dentro de la cual pueda llevarse a cabo tanto la investigacin diagnstica como las primeras maniobras de adquisicin de capacidad de intervencin (Watzlawick & Nardone, 1992).

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Identificar las soluciones intentadas no exitosas del paciente Los problemas consisten bsicamente en crculos viciosos que involucran un feedback positivo entre algn comportamiento etiquetado como equivocado e inapropiados esfuerzos por deshacerse de l, mantenindose as el problema, por las llamadas soluciones ensayadas.(Duncan, Solovery & Rusk, 1992 p. 56) Los problemas son interaccionales, es por ello que el terapeuta debe obtener una descripcin detallada de las conductas concretas de las distintas personas involucradas en el problema, y de sus intentos por solucionarlo para as

generar las primeras hiptesis acerca del circuito que est manteniendo el problema (Watzlawick & Nardone, 1992).

Co-Construccin de Motivo de Consulta Una de las tareas de mayor relevancia en todo el proceso teraputico es la coconstruccin de motivo de consulta. (Hirsch y Casablanca, 1987). El terapeuta estratgico toma en cuenta la queja inicial que trae el consultante, la cual debe ser precisada, acotada y re-definida, monitoreando si la situacin actual del paciente corresponde a un problema trabajable o no. Un problema trabajable es aquel cuyo motivo de consulta contiene una red de posibles redefiniciones y sus correspondientes direcciones de accin (Cade & OHalon, 1995 p.47). Se debe obtener informacin clara y una descripcin detallada del problema, para lo que es necesario centrarse en el presente o en el pasado reciente, luego es importante definir las pautas individuales e interaccionales asociadas a la dificultad e intentar comprender con exactitud lo que describe el cliente para saber en qu parte del sistema intervenir (Levit & Reyes, 1998). Segn Watzlawick y Nardone (1992) para definir concretamente un problema, el terapeuta debe hallar la respuesta a una serie de preguntas que, representan una lnea orientativa de investigacin diagnstica estratgica: Qu identifica el paciente como su problema?; De que modo se manifiesta este problema?; Con quin aparece el problema?; Cundo se manifiesta normalmente?; Dnde y en qu situaciones?; Qu ha hecho el paciente, slo o con otros para resolver el problema?, entre otras (Watzlawick & Nardone, 1992).

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Acordar la meta mnima Una vez que se ha co-construido el motivo de consulta, se est en condiciones de co-construir una meta mnima que es el mnimo cambio significativo, o primer paso que indica un acercamiento a lo que se espera lograr como resultado. Para que las metas sean alcanzables, es preferible alentar al cliente a formularlas en trminos controlables objetivamente. Las metas bien formuladas con sisten en acciones del cliente, o en condiciones que esas acciones pueden generar. Suelen incluir elementos temporales como: frecuencia, un plazo y lugar determinado y un tiempo de duracin (Cade & OHalon, 1995, p. 80). Para que sea viable, la meta debe ser compartida. Cliente y terapeuta tienen que estar de acuerdo en que es algo importante y susceptible de alcanzar, pudiendo identificar claramente cuando eso ocurra (Cade & OHalon, 1995, p. 80).

Co construccin de objetivos teraputicos En las primeras sesiones corresponde co-construir los objetivos de la terapia que permiten ir trazando el camino para llegar a la meta. Los objetivos permiten desarrollar una gua metodolgica para el terapeuta (Waltzlawick, Nardone, 1992). Para el paciente, la definicin de los objetivos de su terapia, ya es una sugestin positiva que le permite reforzar la colaboracin y la confianza en el xito de la terapia. Terapeuta y paciente deben ir co-construyendo de manera gradual y

progresiva pequeos objetivos que permitan al paciente tener confianza en que el tratamiento est siendo fructfero y no le resulta ansigeno (Waltzlawick, Nardone, 1992).

Individuacin del sistema perceptivo- reactivo que mantiene el problema Es necesario precisar cul de los factores que sostienen el problema puede ser considerado como el foco en el que hay que intervenir, para ello se debe identificar a l o los individuos perturbados por esta situacin (Hirsch y Casabianca, 1987). Se debe revisar con el paciente las soluciones intentadas, las cuales suelen

convertirse en su verdadero problema. La intervencin teraputica debe ser algo

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que produzca una experiencia concreta de cambio y, por lo tanto, las estrategias sern especficas para cada caso (Waltzlawick, Nardone, 1992).

Cierre del tratamiento Ser el terapeuta quin, en la mayora de los casos, sugerir el momento adecuado para la finalizacin del tratamiento. Esto ocurrir una vez que se haya consolidado la autonoma del paciente, los objetivos teraputicos se hayan cumplido, y, por lo tanto, el problema se haya resuelto. Sin embargo, tambin puede suceder lo contrario cuando el cliente expresa una insatisfaccin significativa ante el tratamiento y anuncia que interrumpir Weakland & Seagal, 1984). La finalizacin del tratamiento consiste en una recapitulacin, donde se explica con detalle el proceso y las estrategias que se han utilizado (Watzlawick y Nardone, 1992). Se muestra al paciente que fue l quien activamente trabaj en su proceso de cambio y que ahora cuenta con la capacidad para solucionar nuevos problemas por s mismo. Es necesario hacerle ver que los cambios se produjeron gracias a la activacin de sus propios recursos y que puede utilizarlos nuevamente (Fisch, Weakland & Seagal, 1984). la terapia (Fisch,

Luego de haber introducido el modelo terico desde el cual se enmarca el presente trabajo se abordar el concepto de Alianza Teraputica por considerarlo un concepto central para nuestro trabajo

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2. Alianza Teraputica

Segn Santibez (2008) en el proceso de la psicoterapia, la interaccin entre terapeuta y paciente es el aspecto central de lo que se ha llamado alianza teraputica. Una adecuada alianza de trabajo estara basada en la confianza y en el compromiso del consultante y el terapeuta hacia el proceso, lo cual incrementa la posibilidad de resultados positivos en la terapia (Safran & Muran, 2000). La psicoterapia no se puede concebir al margen del establecimiento de una relacin interpersonal entre cliente y terapeuta (Corbella y Botella, 2003). Entre los componentes de la relacin teraputica, la alianza es el que ha recibido ms atencin por parte de la investigacin (Gelso y Carter, 1994 en Corbella y Botella, 2003). Si bien la construccin de alianza es una tarea fundamental en todos los tratamientos, en el caso particular de los pacientes resistentes sta adquiere una preponderancia mayor, ya que la relacin teraputica es una instancia en la que se pueden explorar los motivos por los que surge la resistencia y si este es el modo estable de relacionarse del paciente en los distintos contextos en los que se desenvuelve (Safran y Muran, 2000).

2.a. Concepto de alianza teraputica Bordin (1976) defini la alianza como el encaje y colaboracin entre el cliente y el terapeuta e identific tres componentes que la configuran: 1. Acuerdo en las tareas: Las tareas se refieren a las acciones y pensamientos que forman parte del trabajo en el proceso teraputico, de modo que la percepcin de estas acciones o tareas como relevantes para la mejora es una parte importante del establecimiento de la alianza. 2. Vnculo positivo: Es el componente afectivo de la alianza e implica compartir mutuamente confianza y aceptacin entre paciente y terapeuta.

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3. Acuerdo en los objetivos de la terapia: Este punto hace referencia a un trabajo conjunto entre terapeuta y paciente para lograr un acuerdo en los objetivos a alcanzar con la psicoterapia, junto con definir los indicadores de que estos objetivos se han cumplido.

A pesar de la importancia atribuida a la alianza teraputica, diversos estudios han demostrado que una alianza positiva no es curativa por s misma, sino que es un ingrediente que hace posible la aceptacin y el seguimiento del trabajo teraputico. (Horvath y Luborsky, 1993 en Corbella y Botella, 2003).

2.b. La mirada estratgica de la alianza teraputica

Segn Norcross (2002) el concepto de alianza hace referencia a la calidad y fuerza de la relacin colaborativa entre terapeuta y paciente, por cuanto la capacidad del terapeuta de manejar la resistencia del paciente, es muy importante para lograr una adecuada alianza de trabajo. En una alianza que funciona bien, terapeuta y cliente trabajan en conjunto para construir intervenciones que estn de acuerdo a los resultados preferidos del cliente (Huble, Duncan & Miller, 2002). Bajo esta luz, las intervenciones representan un ejemplo de la alianza en accin. No pueden ser separadas de las metas co-construidas con el cliente o la relacin en la cual ocurren (Norcross, 2002). En una comprensin superficial del concepto, podra considerarse como ideal una alianza teraputica libre de conflicto. Sin embargo, todo proceso de cambio implica desacuerdos y reestructuracin de ambas partes (Safran & Muran, 2000). Debido a esto, los quiebres en la alianza son esperables y, en este sentido, es importante la habilidad del terapeuta para tolerar la tensin y las emociones del paciente (Safran & Muran, 2000).

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Norcross (2002) destaca la capacidad del terapeuta de reparar las rupturas de la alianza, este es un modo de demostrarles a los pacientes que la relacin no se destruye por los sentimientos agresivos o angustiosos, y que se puede sobrevivir a estos sentimientos (Safran & Muran, 2000). Esto mejora notablemente la calidad del vnculo teraputico, influyendo en la percepcin del cliente de la relacin teraputica como algo positivo de manera que la relacin teraputica se constituye como un factor de cambio (Hubble, Duncan & Miller, 2002. p.133). Desde la perspectiva estratgica, el tratamiento es mejor comprendido como una sociedad para el cambio, es un proceso para que el cliente y el terapeuta lo realicen juntos, ms que algo que el cliente debe hacer porque el terapeuta piensa que es lo mejor para l (Huble, Duncan & Miller, 2002).

En el modelo estratgico se da gran importancia a la presentacin del problema del paciente, de esta forma se busca ajustar los procesos y contenidos de la terapia a la postura del cliente y a su teora implcita de cambio (Ramrez, 2006). El concepto de postura hace referencia a los valores, creencias y prioridades del cliente (Fisch, Weakland & Seagal, 1984). Es til evaluar los valores y creencias del cliente respecto a: qu es Problema para l, Rol del terapeuta, Forma de resolver el problema, esta informacin nos permite conocer la postura del cliente y usarla cuando hagamos sugestiones y directivas para el cambio. Conocer y respetar la postura de los consultantes disminuye su resistencia al cambio. (Chaney, 1993). La postura es una forma sucinta de indicar un valor con el cual el cliente se ha comprometido y que se ha manifestado abiertamente. Adems el terapeuta deber observar los indicios no verbales tales como la apariencia general y estilo, la eleccin de profesin- lo que puede sugerir valores personales- , modo de sentarse, tacto, expresin facial- lo que puede indicar la actitud hacia el problema y, manera de relacionarse, (Fisch, Weakland & Seagal, 1984) El hecho de saber cul es la posicin del cliente nos permite determinar las directrices necesarias para encuadrar una sugerencia de modo que sea probable que el cliente la acepte (Fisch, Weakland & Seagal 1984 p.110).

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En lo que respecta al tratamiento, el terapeuta ha de estar atento a la postura del paciente en relacin con su dolencia y en relacin con el tratamiento y/o el terapeuta (Fisch, Weakland & Seagal 1984 p.110).

Otra manera en que el terapeuta puede fomentar la alianza es adaptarse al lenguaje del cliente, esto permite establecer rapport y favorece la creencia del paciente de ser comprendido y apreciado por el terapeuta. (Hudson y Weiner, 1993). El hablar el lenguaje del paciente se constituye en un modelo de lenguaje y accin que puede considerarse una metatcnica, puesto que involucra todas las intervenciones, facilitando el cambio perceptivo en las construcciones de realidad del paciente (Ceberio, 2002). La importancia atribuida en diversas investigaciones al constructo de alianza teraputica pone de manifiesto la relevancia de la dimensin relacional entre terapeuta y paciente. (Gelso y Carter, 1994 en Corbella y Botella, 2003).

Las variables de la relacin son fundamentales, ya que permiten ajustar la relacin teraputica para desarrollar una adecuada alianza de trabajo (Ramrez, 2006). Siendo la alianza de trabajo uno de los mayores predictores de xito teraputico (Wampold, 2001; en Ramrez, 2006). La operacionalizacin de los factores comunes es otro de los aspectos importantes desde este enfoque, aportando directrices para distinguir los procesos de cambio a desarrollar y seleccionar los contenidos de cambio, de modo que se ajuste el background terico, prctico y emprico que posee el terapeuta a los requerimientos del consultante (Ramrez, 2006).

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3. Factores Comunes En las ltimas dcadas la investigacin sobre efectividad de la psicoterapia, ha enfatizado la importancia de los factores comunes presentes en las distintas psicoterapias, ms all de las diferencias entre modelos tericos. Como factores centrales en el cambio teraputico. Dentro de los factores comunes a toda psicoterapia, el factor relacin teraputica es uno de los que contribuye de forma importante al cambio (Hubble, Duncan & Miller ,2002). La visin del cliente de la interaccin con el terapeuta, es la carta de triunfo en cuanto a los resultados de terapia. En la visin del cliente, si la relacin es

favorable, es ms probable que ocurra el cambio (Hubble, Duncan & Miller ,2002). En el enfoque estratgico tambin se toman en cuenta las variables inespecficas de la alianza teraputica, para el diseo del tratamiento (Ramrez, 2006). La evaluacin de estas variables facilita la adaptacin de las intervenciones del terapeuta para disminuir el nivel de resistencia de los pacientes (Miller & Rollnick, 2002, p.134). Entre las variables inespecficas, la motivacin es uno de los factores de mayor peso predictivo en cuanto al resultado del tratamiento (Hirsch y Rosarios, 1987). Los terapeutas estratgicos evalan la motivacin del paciente para adaptar sus intervenciones a cada caso (Pesqueira, 2007). Las acciones del terapeuta que se ajusten a las expectativas del paciente aumentarn su motivacin y entonces disminuir su resistencia (Mora, 2007). El terapeuta puede juzgar su xito en la terapia a partir del grado en el que los pacientes muestran resistencia, cuanto menos mejor (Miller y Rollnick, 2002). A continuacin se describir con mayor detalle algunos factores importantes a tomar en cuenta para construir una buena relacin con el paciente y que estuvieron presentes en el caso clnico que analizaremos posteriormente.

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3.a. Motivacin: La motivacin es definida como: Un estar dispuesto a realizar ciertas acciones tendientes a lograr algo que se busca o desea (Hirsch y Rosarios, 1987, p.55). La motivacin es un concepto interaccional, las acciones del terapeuta pueden disminuir o aumentar la disposicin del paciente, en cada caso y en cada momento. Esto tambin es cierto en sentido inverso, por lo que estamos frente a un circuito en permanente retroalimentacin (Hirsch y Rosarios, 1987). Existe una posible relacin entre los conceptos de motivacin y resistencia, de manera que todo el proceso teraputico puede ser ledo desde la motivacin y, por ende, la resistencia puede ser entendida como disminucin de la motivacin del paciente a seguir el camino propuesto por el terapeuta (Hirsch y Rosarios, 1987pp.63 - 64). La motivacin, las expectativas y las necesidades del consultante, son variables relevantes para el logro de una adecuada complementacin y compromiso entre los involucrados en el proceso teraputico; sealadas adems por muchos

autores como una de las fuerzas de cambio en la psicoterapia (Opazo, 1992 en Santibez ,2008). Operativamente, la motivacin se evala por medio de los comportamientos concretos de los pacientes en las sesiones y fuera de ellas. Este proceso de evaluacin es crucial para definir la direccin que toma cualquier terapia y a menudo para su xito. El xito y fracaso estn determinados por las cosas que hacemos en un comienzo, tales como preguntas formuladas, respuestas extradas, la estrategia y los supuestos del terapeuta (Pesqueira, 2007).

3.b. Estilo de afrontamiento Se refiere al conjunto de maniobras defensivas conscientes que usa el sujeto para hacer frente a la ansiedad. Esta variable va desde el "estilo internalizante" (autocrtico, deprimido, hper vigilante, autopunitivo, y sensibilizado hacia las propias emociones y la ansiedad personal) al "estilo extrapunitivo" (evitacin directa, proyeccin y acting-out). El estilo internalizante est ms centrado en las propias preocupaciones-cogniciones y emociones subjetivas. Estos sujetos suelen

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atribuir su malestar a aspectos o rasgos de s mismos ms o menos estables (atribucin causal interna). El estilo externalizante se centra en las conductas manifiestas y/o las situaciones externas. Estos sujetos suelen atribuir su malestar y problemas a las situaciones externas, las circunstancias y las conductas de otras personas (atribucin externa) (Beutler & Harwood, 2000).

3.c. Etapa de cambio del cliente El cambio es un proceso que se da naturalmente en las personas como una progresin que consiste en seis etapas, las que culminan al lograr un cambio significativo y estable en el tiempo. (Prochaska, Norcross y Diclemente ,1994), segn estos autores las etapas de cambio son: Precontemplacin: En esta etapa las personas no ven su problema; hay negacin y si existe una dificultad la atribuyen a otros. Contemplacin: Aunque reconocen que hay un problema y piensan seriamente en resolverlo, e incluso pueden presentar planes indefinidos para cambiar, no realizan acciones concretas por ambivalencia frente al cambio y temor al fracaso. Preparacin: Existe mayor inters en solucionar el problema y existe un plan de accin ya definido; sin embargo an puede existir ambivalencia para enfrentar el cambio. Accin: Aqu las personas modifican abiertamente su comportamiento. Utilizan tiempo y energa en desarrollar acciones que generen un cambio. Mantencin: En esta fase se busca consolidar las ganancias de lo obtenido, pero el cambio no ha finalizado con la consecucin de logros, es importante sostenerlos en el tiempo y prevenir recadas. Finalizacin: Ya no existe amenaza para el cambio logrado, hay confianza de no recaer. Sin embargo no todo tipo de problemas pueden llegar a esta etapa. El aporte a la psicoterapia de este modelo transterico radica en poner el nfasis en lograr un cambio ms all del mtodo teraputico utilizado.

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La disposicin al cambio es inseparable de la motivacin del cliente. Los terapeutas pueden trabajar en armona con sus clientes e incrementar su participacin en el tratamiento, al adaptar el tratamiento a la etapa de cambio en la que se encuentren (Prochaska, 2000). Desde el punto de vista del modelo transterico, la resistencia en el paciente puede surgir si el terapeuta, utiliza unas estrategias que no son apropiadas a la etapa de cambio en la que el cliente se encuentra (Miller & Rollnick, 2002, p.135). La tarea general del terapeuta en ese caso consiste en retroceder, descubrir dnde se encuentra el paciente y trabajar desde ese punto, para esto, el

terapeuta necesita ser capaz de reconocer las seales de resistencia en el comportamiento del paciente (Miller & Rollnick,2002).
4. Resistencia

El concepto de resistencia fue precozmente introducido por Freud, lo describi como un obstculo al esclarecimiento de los sntomas y a la progresin de la cura. La resistencia constituye en fin de cuentas lo que impide el trabajo teraputico, dado que la misma curacin es considerada por el paciente como un nuevo peligro (Laplanche y Pontalis, 2006).

El enfoque estratgico cuestiona este punto de vista y plantea que la resistencia surge, en gran parte, debido a la interaccin del terapeuta con el paciente. Milton Erickson en lugar de suponer que en el inconsciente hay algo hostil que debe ser trado a la superficie, supone que en l hay fuerzas positivas que van a liberarse en beneficio del desarrollo ulterior de la persona. Cuando trabaja con parejas o familias, no se centra en sus desafortunados modos de tratarse mutuamente, sino que encuentra un aspecto que vale la pena y que puede ampliarse, haciendo nfasis en lo positivo (Haley, 1989). La investigacin indica que el grado en el que los pacientes se resisten esta claramente determinado por el estilo del terapeuta (Miller & Rollnick, 2002).

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El terapeuta puede provocar resistencia en el paciente al formular comentarios que vayan en contra de su postura, este tipo de comentarios hacen que disminuya su credibilidad (Fisch, Weakland & Seagal, 1984). Los autores Miller y Rollnick entienden a la resistencia como una conducta

observable que surge en el paciente durante el tratamiento, la cual indica al terapeuta que ste no est siguiendo el curso normal de la terapia, es decir, comportamientos opuestos a los que el terapeuta sugiere para cambiar o aliviar lo que le preocupa a la persona (Miller y Rollnick, 2002).

4.a. Tipos de resistencia La resistencia se puede expresar de dos maneras: como rasgo o como estado (Beutler &.Harwood, 2000). Resistencia como rasgo: Puede pesquisarse en el tipo de dilogo que el paciente establece con el terapeuta, por ejemplo, en la descripcin que hace de los eventos y la gente que lo rodea. Esta descripcin estar cargada de resentimiento hacia otros, desconfianza y suspicacia. Resistencia como estado: la resistencia de estado es algo temporal que se manifiesta slo en interacciones con quienes tienen autoridad o poder, y de alguna forma limitan la libertad del paciente Frecuentemente aparecer enmascarada con palabras de cooperacin y cortesa del paciente.

Muchas veces la resistencia del paciente puede verse como el resultado directo del hecho de que el terapeuta no clarifica si alguien es cliente o no, y trata de ayudar a una persona que no est interesada en recibir ayuda. O bien quiere algo que no es lo que el terapeuta le ofrece, siente que los otros tratan de convencerla de asistir a terapia (Cade & OHalon, 1995). Un alto nivel de resistencia en el paciente esta asociado con una mayor probabilidad de abandono del tratamiento. (Chamberlain, 1984 en Miller & Rollnick, 2002).

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4.b. Resistencia y Reactancia Aunque es semejante al trmino clnico de "resistencia", se distingue de sta en que abarca tambin el estilo personal del paciente, entendido como la tendencia a resistirse o aceptar la influencia de otras personas. Los clientes con baja reactancia suelen cumplir las directrices e instrucciones del terapeuta; mientras que aquellos con alta reactancia se suelen oponer a ellas. Las personas con alta reactancia suelen tener un estilo de cambio centrado en sus propios recursos, decisiones personales e iniciativas, mientras que las personas con una baja reactancia suelen buscar ayuda y apoyo externo para lograr sus objetivos (Beutler & Harwood, 2000). Beutler relaciona las variables estilo de afrontamiento y nivel de reactancia,

diseando una matriz donde sugiere estilos de terapia ms efectivos para cada estilo de afrontamiento segn su nivel de reactancia (Beutler y Clarkin, 1990)

ESTILO DE AFRONTAMIENTO NIVEL DE REACTANCIA INTERNALIZADOR Psicoterapia no directiva y centrada en el conflicto (Ej.Psicoanaltica,Rogeriana) Psicoterapia directiva y centrada en el conflicto (Ej.experiencial o gestltica)

ESTILO DE AFRONTAMIENTO

ALTA REACTANCIA

BAJA REACTANCIA

EXTERNALIZADOR Psicoterapia no directiva y centrada en el sntoma (Ej. autoayuda, estratgica) Psicoterapia directiva y centrada en el sntoma (Ej. cognitivo-conductual)

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4.c. Tcnicas para afrontar la resistencia

Los terapeutas estratgicos realizan intervenciones a favor de la resistencia del cliente, con el objetivo de que sta disminuya, y a partir de ah, promueven un cambio pequeo pero significativo. No se trata de elaborar o sobrepasar la resistencia, sino que se la utiliza como un factor de cambio a favor del tratamiento. (Mora, 2007).

4.c.1 Tcnicas Estratgicas Desde el enfoque estratgico Erickson plantea las siguientes tcnicas para utilizar la resistencia de los pacientes a favor del tratamiento: (Erickson 1963, en Haley, 1989).

Aliento de la Resistencia: Qu ocurre cuando el terapeuta acepta la resistencia del cliente e incluso la alienta? El sujeto queda atrapado en una situacin donde su intento de resistir es definido como una conducta puede desviar hacia una cooperativa. Una vez que est cooperando se lo

nueva conducta (Haley, 1989). Para esto el terapeuta

le pide al paciente que haga algo deliberadamente- en general algo que ya estn haciendo- y despus solicita un cambio espontneo bien este cambio ocurre

como consecuencia de haber alentado la conducta habitual. Determinacin de un cambio mediante interpretaciones metafricas: Cuando un paciente resiste las directivas es posible encarar el problema comunicndose con l en trminos de una analoga o metfora. (Haley, 1989). El uso de relatos, ancdotas y lenguaje metafrico es una estrategia comunicativa que minimiza la resistencia ya que transmite mensajes de forma indirecta as la persona no es sometida a exigencias u opiniones del terapeuta sobre su modo de pensar o de comportarse (Waltzlawick y Nardone, 1992, p. 102). Evitacin de la exploracin de s mismo: el terapeuta en lugar de intentar ayudar al paciente a explicar las causas de su conducta se enfoca en promover un cambio.

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nfasis en lo positivo: El terapeuta a fin de alentar el cambio redefine como positivo lo que el paciente hace, no minimizando las dificultades sino que encontrar en ellas algn aspecto que puede aprovecharse para mejorar el funcionamiento del paciente o de su familia. Frustracin de una respuesta para alentarla: Consiste en que el terapeuta le indica al paciente una cierta manera de comportarse, y cuando ste comienza a cumplir con la indicacin, el terapeuta corta la respuesta y pasa a otra rea. Luego cuando el terapeuta retoma la directiva original, el paciente responder mejor, porque anteriormente fue frustrado cuando ya haba surgido en l la disposicin a responder. Siembra de ideas: El terapeuta puede subrayar ciertas ideas en la etapa de recoleccin de informacin o al inicio de la sesin para retomarlas ms adelante, se introduce una idea nueva pero siempre dentro de un marco referencial que lo conecta con algo que se ha hecho previamente. Ampliacin de una desviacin: El terapeuta intenta alcanzar una pequea respuesta para luego construir sobre ella, amplindola hasta lograr la meta aceptando lo que el paciente ofrece, buscando un cambio pequeo para luego ampliarlo.

4.c.2 Entrevista Motivacional La entrevista motivacional es una tcnica de entrevista desarrollada por Miller y Rollnick que ha resultado muy efectiva con pacientes resistentes. Este tipo de entrevista es un estilo de asistencia directa centrada en el cliente, centrada en provocar un cambio en el comportamiento, ayudando a los clientes a explorar y resolver ambivalencias. Es un tipo de entrevista no confrontacional que facilita la relacin interpersonal entre paciente y terapeuta 2002). La forma en la que se afronta la resistencia es un tema crucial en la entrevista motivacional, ya que uno de sus objetivos ms importantes consiste en evitar que surja o aumente la resistencia (Miller & Sovereing, 1989 en Miller & Rollnick, 2002). (Miller & Rollnick,

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Esta tcnica explora las propias razones del paciente para cambiar, el terapeuta busca evocar en el paciente algn comentario del cambio expresiones del deseo, habilidad, razones, y necesidad personal de cambio - y responde con la escucha reflexiva. De este modo los pacientes se escuchan a s mismos explicando sus propias motivaciones para cambiar, y las vuelven a escuchar reflejadas en las palabras del terapeuta (Miller & Rollnick, 2002).

La entrevista motivacional se compone de cinco principios bsicos:

1. Expresar empata Una caracterstica del terapeuta bastante investigada es la de mostrar una empata adecuada, dado que la respuesta emptica es un factor que favorece la motivacin para el cambio. Estudios experimentales y de correlacin han demostrado que un estilo teraputico emptico est asociado con bajos niveles de resistencia de los pacientes y con un cambio del comportamiento a largo plazo (Miller & Rollnick, 2002). La escucha reflexiva es una habilidad concreta que se puede aprender y que nos permite aceptar y respetar al paciente, aunque esto no necesariamente significa aprobar su comportamiento (Lizarraga y Ayarra, 2001).

2. Desarrollar la discrepancia Es necesario generar un clima que permita al paciente aclarar su ambivalencia, explorando los aspectos positivos y negativos de su conducta actual, para lograr que reconozca dnde se encuentra y dnde querra estar respecto al hbito o conducta a modificar. La principal tarea del terapeuta es aumentar su nivel de conflicto, buscando que el paciente reconozca que hay una diferencia entre su conducta actual y los valores importantes de su vida. Tambin hay que trabajar la emocin que genera la incomodidad de la duda, junto con el conflicto que es el mayor motor de cambio. El objetivo principal consiste en hacer que sea el propio paciente el que d las razones para cambiar, ms que el terapeuta.

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3. Evitar argumentar y discutir con el paciente El terapeuta debe evitar discutir con el paciente y las confrontaciones cara a cara, porque los argumentos directos y los intentos de convencer al paciente tienden a producir oposicin ante las indicaciones, sugerencias u rdenes para el cambio. Esta oposicin se llama Reactancia psicolgica,cuanto ms se empea el terapeuta en una postura, ms se cierra el paciente a escucharlo. Esto ocurre cuando el cliente tiene la percepcin de que su capacidad de eleccin se coarta por la influencia del terapeuta y, en general, cuando la sensacin de libertad personal se ve limitada.

4. Trabajar las resistencias del paciente El terapeuta debe evitar imponer un cambio, por muy beneficioso que ste sea para la salud del paciente, es decir, no debe suponer implcita o explcitamente que la relacin teraputica conlleva la obligatoriedad de un cambio, ni confrontar al paciente ante el no cambio. Por el contrario, el cliente es invitado a considerar una nueva informacin, y se le ofrecen nuevas alternativas de accin. En la

entrevista motivacional el terapeuta tambin genera preguntas o problemas al paciente. Darle un giro a la resistencia, por lo tanto, incluye implicar al paciente de forma activa en el proceso de resolucin del problema.

5. Apoyar y fomentar el sentido de autoeficacia La autoeficacia se refiere a la creencia que tiene una persona sobre su habilidad para llevar a cabo una tarea especfica con xito. La autoeficacia es una herramienta clave para aumentar la motivacin hacia el cambio. (Miller y Rollnick, 2002). Las expectativas del terapeuta sobre las posibilidades de recuperarse que tiene el paciente tienen un impacto poderoso sobre los resultados de la terapia. Una expectativa positiva acerca de la recuperacin de un paciente influir positivamente en los resultados de la terapia, en la medida en que el terapeuta confe en el potencial de cambio del paciente (Norcross, 2002). Lizarraga y Ayarra, (2001) sealan que existen cinco tcnicas que ayudan a que el paciente pueda sentirse aceptado y entendido, y que vaya avanzando en verse a

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s mismo, y a la situacin en que se encuentra, de una forma clara como un primer paso para el cambio: 1. Preguntas abiertas: Son aquellas que no pueden contestarse solamente con una o dos palabras a diferencia de las preguntas cerradas, por Ej. Qu te preocupa al ver estos anlisis? o cmo afecta el tabaco a tu vida? Este tipo de preguntas permiten y animan al paciente a explicarse aumentando as su percepcin del problema. Una persona cuando habla elabora informacin y emociones asociadas a lo que va diciendo. Una buena manera de comenzar una entrevista motivacional es con una pregunta abierta del tipo ... qu aspectos de tu salud te preocupan ms? 2. Escucha Reflexiva: Es una de las habilidades fundamentales de la entrevista motivacional Se trata de averiguar lo que intenta decir el paciente y devolvrselo por medio de afirmaciones, que son frases sin interrogacin final. Estas afirmaciones pueden ser de cinco tipos: Repeticin de alguna palabra dicha por el paciente y que nos parece importante. Refraseo. Es como lo anterior pero cambiando alguna palabra por sinnimos o alterando ligeramente lo dicho para clarificarlo. Parafraseo: Aqu se refleja lo dicho con nuevas palabras porque el terapeuta capta el significado de lo hablado por el paciente. Sealamiento emocional: Es la forma ms profunda de reflexin y consiste en decir frases que muestran sentimientos o emociones: "Te veo un poco triste", "parece que esto que hablamos te emociona". Silencios: Utilizados de forma adecuada tienen un potente efecto reflexivo en el paciente porque de forma no verbal le estamos indicando que le entendemos y aceptamos. Permiten, tambin, un tiempo imprescindible de autoobservacin acerca de lo que acaba de decir y sentir. Con la escucha reflexiva se trata de intentar comprender y deducir lo que el paciente quiere decir con exactitud. (Lizarraga y Ayarra, 2001).

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3. Reestructuracin positiva: Significa afirmar y apoyar al paciente, destacar sus aspectos positivos y apoyar lo dicho por l mediante comentarios y frases de comprensin. Sirve para rehabilitar su autoestima y el sentido de autoconfianza.A medida que el paciente se siente escuchado y aceptado por el terapeuta, l se vuelve capaz de escucharse y aceptarse, aumenta la comprensin y el control sobre s mismo y su sensacin de poder. 4. Resumir: El terapeuta intenta destacar de lo dicho por el paciente lo que parece ms crucial. 5. Afirmaciones de automotivacin: El terapeuta debe favorecerlas y provocarlas mediante preguntas evocadoras que pueden ser sobre diferentes aspectos: Reconocimiento del problema: De qu manera esto ha sido importante para ti? .Expresin de preocupacin: Cmo te sientes con tu forma de beber? Intencin de cambio: Cules son las razones que t ves para cambiar? Optimismo por el cambio: Qu piensas que podrs cambiar si lo desearas? Una forma general de pregunta es: y Qu ms?. (Lizarraga y Ayarra, 2001). Los pacientes tratados por un terapeuta conocedor de la tcnica de entrevista motivacional muestran niveles relativamente bajos de resistencia (Miller & Rollnick, 2002, p.133). 4.c.3 Otras tcnicas para afrontar la resistencia Los autores Beutler y Harwood (2000) han estudiado la relacin entre el tipo de intervencin y la personalidad del paciente. Las intervenciones no directivas han resultado ser bastante efectivas con pacientes resistentes, entre ellas hemos seleccionado las que son relevantes para el anlisis del caso clnico. 1) El reflejo: en donde el terapeuta con una actitud emptica utiliza las palabras del paciente para validar su percepcin de la situacin. 2) El Apoyo: consiste en contener las emociones del paciente. 3) El mtodo de acercamiento retirada: los tpicos difciles son tocados pero seguidos de un silencio relativo por parte del terapeuta, dejando que el paciente enfrente sus problemas.

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En pacientes con alto nivel de resistencia se ha comprobado adems la efectividad de las intervenciones paradjicas, donde el terapeuta reencuadra el problema de modo que el paciente activa sus tendencias resistentes, en servicio de algo positivo: por ejemplo puede sugerir ir ms lento o pedir al paciente que exagere sus sntomas de modo de tener una mejor perspectiva de lo que ocurre. (Beutler & Harwood, 2000).

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III. ANALISIS CASO CLINICO

Desde la perspectiva estratgica la resistencia puede ser entendida como disminucin de la motivacin del paciente a seguir el camino propuesto por el terapeuta (Hirsch y Rosarios, 1987). Para ilustrar cmo se afronta la resistencia en la prctica, a continuacin, analizaremos la segunda sesin de una paciente con un alto nivel de resistencia. Describiremos cmo las acciones del terapeuta

incrementaron o disminuyeron la resistencia de la paciente y qu podra haber hecho la terapeuta para usar la resistencia a favor del tratamiento, tomando en cuenta las variables descritas en el marco terico.

Nota: Este anlisis se realiz con la autorizacin de la terapeuta designada para el caso. Realizamos una transcripcin y revisin del video de la segunda sesin de un caso de una paciente con un alto nivel de resistencia. Extrado de la central de apuntes de Centro MIP. No tuvimos acceso a las encuestas ORS y SRS.

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A) ANTECEDENTES GENERALES DEL CASO.

Fecha: Ao 2007 Terapeuta: D.B. / Co terapeuta L.V. Supervisora a cargo: P.C. Grabacin textual: Hola, buenas tardes me llamo Carolina y necesito contactar una hora para la prxima semana. Muchas gracias

Identificacin del paciente Nombre: Carolina (El nombre de la consultante ha sido cambiado). Edad Estudios Ocupacin Estado civil Hijos: 3 Con quien vive: Con sus hijos y la Asesora del hogar Nombre Julin Karina Vanesa Relacin Hijo Hija Hijo Edad 21 19 17 Ocupacin Estudiante Universitario Estudiante Universitario Escolar : 52 : Tecnloga Medica y Bioqumica, 3 ao Psicologa : Profesora de Danza ,Duea de tienda de ropa : Separada hace un mes

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Breve descripcin del problema: Llamada 1: Me separ recin, hace muy poco, y quiero hablar con alguien. Tengo muchas cosas que resolver porque no me quiero separar. l est en Europa y necesito ponernos de acuerdo en algunas cosas, sobre todo con respecto a los hijos. La idea es que quiero salvar el matrimonio. OK, espero la llamada. Llamada 2: Necesito orientacin para mis hijos, ahora estoy programada para hacer las cosas bien, necesito preparacin para volver o no, ahora estoy sper en paz, pero hay que elaborar el duelo

Derivacin: No s porqu la danza atrae a las psiclogas, y tengo una clienta que me dijo que me iba a hacer bien para conocerme. Esta clienta es hija de un pediatra, pero no me acuerdo el nombre.

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Antecedentes relevantes del caso

Sus padres

son separados. La paciente atribuye su separacin a las

mismas razones que el quiebre del matrimonio de sus padres: problemas de dinero. En 1983 se traslada a vivir a Argentina para lograr mejores oportunidades laborales y econmicas. En 1984 se casa. En 1985 se embaraza de su primer hijo, el cual intenta abortar por rechazo del padre. La paciente sufre maltrato psicolgico por parte de su marido. Se repite constantemente la dinmica en torno a la dependencia econmica y dificultades laborales durante toda su vida.

En el ao 2002 le detectan problemas a la columna, lo que podra implicar despedirse de su carrera de danza. Requiere ciruga para superar esta dificultad fsica. Presenta sintomatologa angustiosa y prdida de peso.
Queja: yo tengo mucha fuerza y muchos recursos, lo que pasa es que se me est removiendo mi pasado, tengo mucho apoyo, estoy trabajando sper bien, yo soy una mujer que tiene mucho para dar. Quiero encontrar mi centro para saber cmo actuar de aqu en ms, de repente me doy cuenta que pierdo la paciencia, que estoy irritable, hace mucho tiempo que estoy irritable, no me siento sola, no estoy sola, yo s cmo soy, el cuerpo que tengo, yo lo que quiero saber ahora es qu hacer para hacer las cosas bien, vuelva o no con mi marido, ahora tampoco es el momento para volver, es que l sienta tambin que me perdi, tampoco es el momento de escoger a otro porque voy a escoger mal, s como tengo que actuar, lo que quiero ahora es tratar de no sufrir, tratar de evitar tanto dolor, y estar bien conmigo misma; que mis hijos no tengan la tranca de tener padres separados; no me quiero equivocar de nuevo, eso es

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B. TRANSCRIPCION SEGUNDA SESION. A continuacin se presenta la transcripcin de fragmentos seleccionados de esta sesin, con el objetivo de analizar las fluctuaciones del nivel de resistencia de la paciente en la interaccin con la terapeuta en base a las variables descritas en el marco terico.
Fragmento 1 Minutos 00,1 a 2,07 /Segunda Sesin P: Te mand por mail la historia ma T: Qu fantstico! P: Ayer la escrib y te la mand Comentario

Podemos ver que la paciente est motivada, ya que realiza la tarea que el equipo le solicit. La terapeuta refuerza esta conducta,

intentando generar un buen vnculo con T: Fantstico, va a ser lo primero que Carolina. Sin embargo, esto se dificulta haga T: Lo primero que me gustara preguntarte debido a que la paciente pide ayuda de un Carolina es Cmo te fuiste la modo exigente, lo que se evidencia en sus semana pasada? comentarios en tono negativo donde se P: Con expectativas muestra decepcionada respecto a la sesin T: Con expectativas de qu? P: De de lo que ya te dije ya lo dije, de cmo manejar esta situacin y de poder encontrar ac la solucin T: Y qu esperas de esta sesin? P: Que sea mejor que la otra porque qued como como ah, comoque no encontr ninguna respuesta todava Yo fui la que habl, la que dije, la que expuse, pero no vi caminos de terapia todava. Que yo he hecho terapia antes, entonces como que todava como que lo sent incompleto como que no sent nada. A favor ni en contra y que es lo mismo que yo hablo con mis amigas T: Neutral anterior. Esto aumenta la resistencia de la paciente, ya que en esta sesin espera respuestas de la terapeuta, sin embargo deja poco espacio para que la terapeuta pueda intervenir. Creemos que las expectativas de la paciente son altas, pide a la terapeuta una solucin a un problema que no se ha co-construido todava. No logra percibir ningn cambio

entre la primera y la segunda sesin.

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Fragmento 2 Minutos 8. 21 a Sesin 9.50 /Segunda

Comentario

T: O sea, no hay algo de estas 2 La Terapeuta indaga acerca de aquello terapias que tuviste que t puedas que le sirvi a la destacar? paciente de sus

tratamientos anteriores. A su vez la describe que sin embargo hubo algunos su

P: Por ah hubo momentos en que yo paciente sent que en la pareja, dado las cosas cambios,

manifiesta

que se dijeron, se produjo cambios. Pero postura de que los cambios no son despus todo se va porque la gente no duraderos porque ella cree que la gente cambia, entonces es como no se no no cambia, y considera que para ella ha tengo ninguna experiencia que diga ay sido ms beneficioso la ayuda y los que rico. Yo tengo una amiga que es consejos que ha recibido de sus

mster en psicologa en argentina y amistades. De esta manera expresa su tengo mensajes de ella por mail y hemos insatisfaccin respecto a la terapia lo que estado juntas que me han hecho mucho nos parece un signo de resistencia al mejor. Y eso, mucho mejor. (citfono de tratamiento. la terapeuta) Ante esto la terapeuta intenta disminuir la

T: El equipo te saluda, te da nuevamente resistencia de la paciente, reforzando la la bienvenida y tiene una pregunta alianza y mostrndole a la paciente que importante que hacerte. Nosotras la tanto a ella como al equipo le interesa semana pasada hablamos de un montn trabajar de cosas, pero me importara para en aquellos aspectos que

Carolina considera relevantes. De esta

empezar, a esto que dices t, a buscar forma en ese momento disminuye la aquello que t quieres, ir concretizando resistencia de la paciente, esto se algunos datos. P: Eso. evidencia en el lenguaje no verbal, la

paciente hace un gesto de aprobacin.

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Fragmento 3 Minutos: Sesin T: El equipo te saluda, te da nuevamente la bienvenida y tiene una pregunta importante que hacerte, nosotras la semana pasada hablamos de un montn de cosas, pero me importara para empezar, a esto que dices t, a buscar aqullo que t quieres, ir concretizando algunos datos. La terapeuta introduce al equipo y 9, 47 a 11.00/Segunda Comentario

enmarca la solicitud de informacin, para motivar a la paciente a buscar una lnea de trabajo comn, con el objetivo de

fomentar la alianza teraputica. Tambin contina indagando acerca de las

P: Eso expectativas que la paciente tiene de la T: Tu, qu expectativa tienes terapia y de ella, como su terapeuta. exactamente de la terapia, y de m como tu terapeuta? La paciente se muestra resistente a la influencia de la terapeuta, ya que P: A ver, la imagen que me pasa ahora es que yo soy ms grande que tu, soy mayor considera que la terapeuta es demasiado que tu. joven. Ante esta situacin, la terapeuta T: Claro que s P: Pero yo siento en todo este cuento, si yo supiera que est Mara Ins detrs, estara como ms tranquila, ms segura. Siento que hay como un aprendizaje de todos los que estn ac de esta situacin, de la ma y de otras que puedan venir. De repente cuando uno ha vivido la vida con muchas experiencias siente que quiz una persona tan joven y que recin empieza en su andar como profesional, no puede contener por experiencia lo que yo tengo valida la percepcin de la paciente y a pesar de esta validacin hay un aumento en el nivel de resistencia de Carolina, quin comienza a cuestionar el nivel de experticia del equipo y a expresar sus

dudas de la competencia de la terapeuta y manifiesta que eso la hace sentir insegura respecto del tipo de ayuda que le pueden brindar. Ante esto la terapeuta valida sus aprensiones, para as intentar disminuir la resistencia de la paciente.

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Fragmento 4 Minutos : 11.34 a 12.28 /Segunda Sesin T: Sabes qu, Silvana, me parece sper La terapeuta realiza la maniobra One bien lo que t me dices porque es algo que Down que consiste en tomar una actitud yo pens, cuando me contaron que ibas a de echarse para atrs, se muestra ser mi paciente. Voy a ser sper abierta emptica y receptiva a cada una de las contigo porque yo dije es algo que va a aprensiones de la paciente, validando su pensar. percepcin sin hacer el menor intento por o estrategia para disminuir la resistencia Carolina. La terapeuta, adems Comentario

Te encuentro toda la razn, que tu no de que cambie su apreciacin. Esta es una buenas a primeras quieras contar,

depositar todo aquello que t traes en de

alguien que t crees que no tiene la destaca el mtodo de trabajo en equipo experticia que tu quieres. Yo te encuentro que caracteriza al Centro MIP. razn en eso. Tambin es esto de pero Luego la terapeuta le otorga a la paciente quin est atrs? Quin est a cargo de el derecho de reservarse la informacin todo esto? Yo tambin pensara lo mismo y que ella estime hasta que se sienta en si te deja ms tranquila, Mara Ins no confianza. De esta forma la terapeuta puede acompaarnos todas las sesiones, acepta y alienta la resistencia de la eso es algo real, pero nuestro equipo est a paciente, con el objetivo de bajar su nivel cargo de 2 supervisoras que ms o menos de resistencia. tienen la misma experiencia que ella, y por lo mismo estn a cargo de nuestro equipo

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Fragmento 5 Minutos: Sesin 13.14 a 14,37 /Segunda

Comentario

Tengo un equipo que me respalda y tengo Para disminuir la resistencia de Carolina, la la formacin profesional, que yo confo terapeuta decide ir ms lento con esta

plenamente en eso tambin. Pero te lo paciente, y le propone la opcin de realizar propongo, dmonos unas sesiones para algunas sesiones para que evale si ella es ver si esta terapia puede ser aquello que t la terapeuta que necesita o no. Esto

esperas, pudiendo entender tambin yo disminuye la resistencia de Carolina y que en algn momento no lo sea, yo lo entendera muy bien. Qu te parece a ti? entonces responde afirmativamente a la propuesta de la terapeuta. Nos parece que su respuesta tiene que ver con que se

P: Me parece bien, yo estoy a ver, es re siente entendida y validada por la terapeuta complicado. Mira, cuando uno es lder, ya que Carolina se describe a s misma

porque yo soy lder, yo tengo un equipo a como alguien de naturaleza desconfiada y mi cargo, y siempre he tenido a cargo autosuficiente. equipos mos, pero la que es lder soy yo. Y la que soluciona finalmente La terapeuta logra transmitir que respeta lo

los que la paciente decida.

problemas soy yo, por eso cuando uno es independiente y autosuficiente, es ms desconfiado, entre comillas. Pero eso no significa que yo diga la Daniela ha sido sper amorosa, sper dulce. Pero hasta este momento siento que no l

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Fragmento: 6 Minutos: 15,10 a 15, 29/Segunda Comentario Sesin

P: Entonces, eso es lo quiero analizar, el La paciente expresa a la terapeuta lo que por qu de mi situacin actual, el por qu ella espera que ocurra en la sesin y en su se llega a una ruptura. Yo lo echo de discurso se menos, no es que a m se me olvid. A lo muestra una caracterstica

tpica de la etapa de cambio en la que se

mejor si hubiera aparecido otra persona encuentra; sta es la ambivalencia por que me haga olvidar, que tampoco es la temor al fracaso. solucin, yo te lo dije en la vez pasada. Nos parece que la terapeuta adems de Me lo dijo mi psicloga mi amiga mostrar aprobacin a la paciente, podra reflejado su ambivalencia y psicloga, quien duelo elije fracasa. haberle Entonces yo, esas cosas

quiero validado sus sentimientos. Al hacer esto se

escuchar. Todo lo que pasa en un duelo, podra haber disminuido la probabilidad de cuando uno est mal, elije malVes, eso que surja nuevamente resistencia en la es lo que yo quiero escuchar. paciente

T:Ok

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Fragmento 7 Minutos: 19:30a 20.9 /Segunda Sesin Comentario

P: estoy con mucha angustia, tengo temas La que resolver con mis hijos

terapeuta

hace

un

reflejo,

mostrando para mostrarle a la paciente el modo exigente de pedir ayuda que

T: S, sabes que justamente de eso te quiero sta

tiene,

le

seala

que

como

hablar y tomando aquello que t me pides. T terapeuta ella capta su deseo de que la me dices yo quiero soluciones concretas, una terapia sea algo rpido y prctico, ante orientacin concreta, yo quiero que esto sea esto rpido la paciente interrumpe para

explicarle a la terapeuta que sus expectativas no tienen que ver con una

P: A ver,... espera No que la terapia yo no terapia rpida. En el desacuerdo entre creo no es que sea rpido porque quiero ambas aparece nuevamente la terminar esto, la terapia. No. Yo lo que resistencia. necesito es una orientacin rpida, con mi Adems Carolina se percibe a s

tema ahora de saber cmo actuar en estos misma como una mujer llena de momentos para que de alguna otra forma mis recursos e independiente, por lo cual recursos sean aprovechados de la mejor forma se le hace difcil a la terapeuta saber para que yo sea feliz. en qu cosas la paciente quiere ser ayudada

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Fragmento 8 /Segunda Sesin Minutos: 20. 12 a 21.50 /Segunda Sesin

Comentario

P: Entonces a mi me gustara que l tambin La paciente expresa su deseo de recibir tuviera un cuento con usted y ver el funcionamiento terapia de pareja. Podemos ver que para de nuestra pareja. Porque yo no creo que despus la no ms paciente el matrimonio es un valor explica que lo que necesita

de 24 aos esto se termine de un da para otro as entonces, ahora

es obtener directrices acerca de

T: Yo estoy sper de acuerdo con eso tambin. Y cmo manejar la separacin despus de por lo mismo me quiero tomar de esa idea. Y me 24 aos de matrimonio gustara mostrarte lo que nosotros estamos viendo La terapeuta concuerda con la paciente, como equipo. Porque para m y para nuestro con el objetivo de empatizar con lo difcil equipo es muy importante trabajar en tu lnea, que debe ser para Carolina el proceso de trabajar con aquello que para ti es importante. separacin. Nosotros vimos nuevamente la sesin anterior, Tambin se pone de manifiesto el

tratando de buscar con ms precisin aquello que esfuerzo que hace la terapeuta y el equipo tu vienes buscando en el aqu y en el ahora. Una por precisar aquello que para la paciente de las cosas que t me pides es tratar de no sufrir. es importante, de este modo, la terapeuta Otra de las cosas que nos pides es evitar tanto muestra su motivacin e inters, por tratar dolor. Para cualquier psicoterapia eso es a esta paciente, intentando nuevamente imposible eso es algo que no vas a encontrar con fortalecer la alianza y destacando la tu mster en Argentina, ni con nosotros ac, ni importancia de enfocarse en el presente. siquiera con Mara Ins Pesqueira, porque quiero Es un dilema para la terapeuta buscar de mostrarte que has tenido un matrimonio de 24 aos qu modo intervenir para ajustar las y hoy es una separacin. No puede no tener dolor expectativas de la paciente sin aumentar ni sufrimiento, es parte de l. su resistencia. En este caso, sera recomendable usar la tcnica de desarrollar la discrepancia para que la terapeuta invitara a la paciente a explorar su ambivalencia, descubriendo su motivacin para el cambio.

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Fragmento 9 Minutos 22,22 a 23, 43/Segunda Sesin Comentario

P: Si, es parte de, No si yo tengo claro que La

paciente

nuevamente

muestra

su

hay que elaborar el duelo. A lo mejor me ambivalencia y el dolor asociado al proceso de exprese mal no es no tener la pena. Solita duelo en el que se encuentra, ante esto la dije, voy a tomar clases para bailar, porque terapeuta rescata que concuerda con ella; eso me hace feliz. Es mi terapia porque la luego hace una autorrevelacin mostrando danza siempre fue mi terapia en la vida, y preocupacin genuina para que disminuya la adems me gusta mucho. Pero, no es no resistencia de la paciente. tener el duelo, no tener la pena. porque la pena se tiene que tener y hay que vivirla

T: Qu bueno que estemos de acuerdo en eso2 porque es algo con lo cual yo me fui muy preocupada y pens bastante en tu caso, porque eso es algo que yo no puedo evitarte, ni nadie.

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Fragmento 10 Minutos : 24.55 a 26;43/Segunda Sesin Comentario

Es parte de este proceso tambin tuyo, la La terapeuta introduce el tema de la ambivalencia. Es necesaria, porque esto es separacin, mostrando lo positivo y lo muy reciente. Entonces para m es muy negativo de la situacin actual de la obvio, si tu quieres, que t me digas yo paciente, con el objetivo de ayudarle a quiero volver con mi marido, pero no quiero construir una visin ms integral de lo que porque no me conviene o me dices yo soy est ocurriendo, luego la terapeuta insiste una persona que tengo un montn de en validar la ambivalencia de la paciente. recursos y yo s lo que tengo que hacer Esto genera resistencia en Carolina lo pero sin embargo me pides a mi qu hacer. que se observa, cuando cambia de tema y Entonces todas esas cosas, yo fui habla de lo que le pasa con respecto a su

analizndolas, pensndolas y es parte del marido. La terapeuta insiste nuevamente proceso en el cual ests, en la etapa en la en enmarcar lo que a la paciente le sucede cual ests. Es parte de que t me digas yo como ambivalencia. Creemos que al

adoro a mi marido, lo echo de menos insistir en esto la terapeuta aumenta la terrible, me da una rabia atroz que se haya resistencia de la paciente. ido sin m a Europa, pero quiero irme yo Para evitar que surgiera la resistencia la tambin y que l me veo que no estoy. Es terapeuta podra haber aplicado la tcnica sper vlido. Es normal que tu ests en de ir ms despacio, adaptndose al timing

ambas partes, hoy, en el aqu y en el ahora. de la paciente. Eso es lo primero que quiero decirte.contina

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Al

aumentar

la

resistencia

de

la

P: A ver, uno hace esto. Se me dio la paciente, a la influencia de la terapeuta, oportunidad de que me voy, porque yo ya tena ganas de irme a la paciente expresa abiertamente su Brasil, antes. desacuerdo con la terapeuta, negando lo

Entonces, ahora justo se va. Entonces uno que la terapeuta le intenta explicar y dado empieza estar haciendo bien, ser l su estilo de afrontamiento externalizador, dir no le importo nada, si ella hace siempre cambia de tema y prefiere hablar de su lo que quiere. Me entiendes? marido.

T: Si, estamos hablando exactamente de la misma ambivalencia P: No, pero l, qu le pasa? Si uno est haciendo las cosas bien, no es ambivalente. Yo me quiero ir porque s que a m va a hacerme bien irme, porque quiero pasarlo bien, estar con mis amigos.

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Fragmento 11 Minutos: 27.17 a 8.07 /Segunda Sesin Comentario

T: T me dices mira yo necesito orientacin

La terapeuta

hace un reflejo de lo

para empezar a hacer las cosas bien, a mi que la paciente le pide y le muestra que el no me queda claro an qu es hacer las tipo de ayuda que ella le solicita es difcil cosas bien para ti porque para m puede ser de precisar, Luego la terapeuta intenta otra cosa. hacer una redefinicin, sembrando una Tambin me dices yo no quiero que ellos duda, acerca de la creencia que tiene la tengan la tranca de tener padres separados paciente respecto a que la separacin de y yo pensaba Y por qu una tranca los padres produce trancas en los hijos. necesariamente? La paciente le responde que no est de acuerdo con lo que la terapeuta le expresa P: No, yo no recuerdo no es eso A ver y surge la no es la tranca. Es evitar la mala separacin. resistencia nuevamente.

Creemos que esto ocurre porque la terapeuta cuestiona la postura de la paciente. Nos parece que esto se podra haber evitado validando la postura de madre preocupada antes de sembrar una nueva idea.

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Fragmento 12 Minutos: 34.44 a 35.26 /Segunda Sesin Comentario

T: Nos gustara pedirte un listado y que por La terapeuta intenta darle una tarea a la favor me lo trajeras en forma escrita de 10 paciente. Esta haba sido planificada

cosas en las cuales t necesitas orientacin anteriormente con el equipo, luego de un con tus hijos. Pero concretamente. Te anlisis detallado de la sesin anterior, invento: horarios, horarios para qu? Para para responder a las exigencias de la salir, para ir al colegio, para volver a la casa. Alimentacin, Qu hago con la hora de almuerzo?... cosas sper concretas. paciente. Creemos que la finalidad de esta tarea era ayudar a Carolina a concretizar los objetivos de la terapia y adems disminuir la resistencia de la paciente al acoger su P: Mira, yo tengo un cuento ahora. Ahora necesidad de obtener respuestas

tengo una cosa que es importante. Yo tengo concretas en este momento. una hija chiquita, que tiene 17 aos y de hacerse una lipoespiracin La paciente no presta atencin mostrando de a aumento la influencia de de la la

convenci al pap, yo no estoy de acuerdo, indicadores resistencia

terapeuta como por ejemplo Interrumpir y cambiar de tema.

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Fragmento 13 Minutos:37.40 a 39.30/Segunda Sesin Comentario

P: Esto es ahora, hay que decidir maana lo En los ltimos cinco minutos de la sesin la del quirfano. No es en un mes ms. Es paciente exige a la terapeuta una

ahora, entonces yo hoy la llevo a otro definicin, acerca de un tema que para la mdico, y maana a un esteticista que hace paciente es urgente resolver. estas cosas. Y le he dicho a l es la vida de La terapeuta luego de esta exigencia nuestra hija. recalca la importancia de que la paciente T: InterrumpeEl equipo me dice que realice la tarea. Esto eleva la resistencia tenemos que ir cerrando, que viene otro de la paciente. Creemos que esto ocurre paciente y por lo mismo, ms sentido porque no se siente escuchada ni por la despus de esto que t me cuentas, hagas terapeuta ni por el equipo. la tarea que te pedimos. Te pido que me la traigas escrita.

P: cuando ahora?

T: no la prxima vez que nos encontremos

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Fragmento 14 Minutos 39.35 a 40.41 /Segunda Sesin P: Claro. Pero yo tengo que decidir el tema, no s qu hacer. Yo tengo que decidir si la La paciente no pone atencin a lo que la Vanesa se opera maana, no despus de mi terapeuta le solicita e insiste en una viaje. respuesta a su problemtica. La T: Yo te voy a decir algo concreto altiro. Yo terapeuta acoge la peticin para bajar la creo que t eres la madre, es tu hija y t resistencia de la paciente, pero al no sabes perfectamente aquello que le conviene. P: Es que yo digo que no, pero ya le dije, le darle la respuesta que ella espera Comentario

argumentando que se trata de una resistencia de la paciente, quin insiste

dije que bueno. Entonces yo no puedo no decisin muy importante, aumenta la es lo que le conviene. Lo que le conviene

fsicamente es hztela. Pero yo se que en seguir hablando del tema. finalmente no es la solucin de la vida. Pero me manda a la mircoles. Para poder comenzar a cerrar la sesin, la terapeuta decide dejar que la paciente

T: Pero si t sabes aquello que es lo termine de hablar sin intervenir. recomendable para tu hija P: Los mdicos estn diciendo que no hay ningn problema a los 17 aos. T: Pero t eres la madre de esa hija. P: Pero l es el padre de esa hija, y tiene tanto derecho como yo. Y ese es el problema.

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Fragmento 15 Minutos: 41.40a 42.24 /Segunda Sesin Comentario

P: Yo te puedo mandar esas cosa que t me La paciente retoma el tema de la tarea, pides por mail sin darle la importancia que tiene.

T: Preferira que me las traigas el mircoles Creemos que esto se debe a la etapa de que nos vamos a reunir a las 10 de la maana. P: Y qu hago con esto? cambio en la que la que se encuentra; Etapa de contemplacin, en donde no

T: Eso es lo que el equipo justamente me es adecuado dar tareas. estaba comunicando. El equipo me dice que Nuevamente la paciente insiste en

para nosotros es muy difcil acoger eso, hablar acerca de la decisin que debe puesto que t has tratado un ao de darle un que tomar, con respecto a su hija. cauce y para nosotros es muy difcil darle un La terapeuta recibe esta demanda de la

cauce en 5 minutos en una sesin. Entonces, paciente sealndole que es muy difcil desde ese punto de vista es muy difcil poder darle una respuesta en ese momento. decirte haz esto, o haz esto otro en los En este punto la postura exigente de la ltimos 5 minutos de la sesin. paciente es evidente y el clima de la sesin es de tensin. Suena el citfono y la terapeuta explica a la paciente que va a ir a hablar con el equipo.

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Comentario final.

Como vimos a lo largo de toda la sesin, fue un desafo para la terapeuta disminuir la resistencia de esta paciente, tuvo que hacer un esfuerzo para lograr algn acuerdo entre ambas, esto se puede explicar a partir de las distintas variables analizadas como la postura exigente de Carolina, su estilo de afrontamiento externalizador y la etapa de cambio en la que se encuentra. Por estas caractersticas se le hizo muy difcil a la terapeuta generar una alianza de trabajo con esta paciente. A pesar de lo difcil de la sesin, la terapeuta pudo utilizar alguna de las tcnicas expuestas en el marco terico como: el reflejo emptico, aliento de la resistencia, maniobra One Down que fueron efectivas para disminuir la resistencia en esta paciente.

Conclusiones Como terapeutas formadas en el enfoque estratgico hemos comprendido la importancia de disear un tratamiento de acuerdo a las necesidades particulares de cada paciente. Estudiamos en una escuela eminentemente psicoanaltica y elegimos para nuestra formacin de post-ttulo el Centro de Especialistas en Intervencin Estratgica, pensando en complementar estos conocimientos desde una mirada ms prctica, en la bsqueda de herramientas concretas para orientar nuestro ejercicio profesional.

Este modelo nos entreg herramientas conceptuales y prcticas para organizar la informacin. Tambin nos condujo en la aplicacin de los diversos modos de formular preguntas estratgicas, orientndolas siempre a descubrir, de manera en el problema y en las soluciones del

eficaz, un foco de trabajo centrado

paciente. Esto ltimo slo es posible en un contexto de respeto por todo aquello que el paciente trae a la sesin, considerando tambin la resistencia, como factor analizable, ya que sta puede logra utilizar a favor del tratamiento. tomarse como un elemento clave, si se

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El estudio de la resistencia, a nivel terico, nos permiti distinguir este trmino, de lo que se entiende por reactancia. Vimos que cuando surge resistencia en el paciente es un signo de que el terapeuta supone que existe ms compromiso y disposicin del paciente para el cambio de la que realmente ste tiene. Esto sera una seal de que tenemos que modificar nuestras estrategias o bien evaluar si realmente estamos trabajando con un cliente. Es importante sealar que existen intervenciones que le permiten al terapeuta trabajar de mejor forma con los pacientes resistentes. Tambin es necesario poner atencin a la postura que tienen stos ltimos siempre su lenguaje verbal y no verbal, ya

frente al tratamiento, considerando

que estos son signos tiles para chequear si alguna de nuestras intervenciones genera resistencia. Los terapeutas breves, cuentan con algunas tcnicas que resulta necesario usar desde el inicio del tratamiento con el fin de facilitar el manejo de estos pacientes en la sesin. En el trabajo se sugieren maniobras y tcnicas como el One Down, el reflejo, el aliento de la resistencia entre otras, que posibilitan usar la resistencia a favor del cambio del paciente. En el caso que analizamos en este trabajo, cuando la terapeuta realiz preguntas abiertas, logr que la paciente tuviera una participacin ms activa en la sesin. Tambin reconoci y valid la postura de la paciente, entregndole sus intervenciones desde una posicin One-Down y de esta manera la terapeuta logr detectar la resistencia de la paciente y abordarla junto al equipo. Otra tcnica utilizada por la terapeuta fue escuchar y utilizar la postura del cliente para estimular el cambio. En la misma lnea, cuando la paciente exiga respuestas inmediatas, el equipo y la terapeuta acordaron, dejar que la paciente asumiera la responsabilidad de sus acciones, con esto la terapeuta logr mantener la maniobrabilidad y el control de la sesin. Al considerar la resistencia como un problema del terapeuta, tenemos la

responsabilidad de monitorear la calidad de la alianza teraputica y estar atentos

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a los signos de resistencia que se manifiesten en el paciente, para as adaptar nuestras intervenciones para lograr que sta disminuya. Nos surgieron muchas preguntas durante la realizacin de este trabajo como por ejemplo: Qu aspectos personales del terapeuta deben ser entrenados para evitar que surja resistencia en los pacientes? Cul ser la mejor estrategia para lograr una buena alianza teraputica con pacientes resistentes? No pretendemos responder a estas preguntas, sino destacar el valor de estas interrogantes. Esperamos que este trabajo Deseamos que sea un aporte a los terapeutas en formacin. pueda relacionar el tema de la resistencia con

en el futuro se

otras variables que posibiliten abrir nuevas interrogantes con respecto a este tema. Pretendemos que este trabajo contribuya en forma prctica al manejo de pacientes resistentes que son una gran fuente de aprendizaje.

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