Drogas Vasoactivas en Neonatos

Dra. Mara Jos Castro

Pediatra Neonatlogo Hospital Dr. Miguel Prez Carreo. Caracas

Tipos de Falla Cardiaca

Falla Sistlica: Inadecuada eyeccin de sangre del ventrculo durante sstole Disminucin de la contractilidad cardiaca y fraccin de eyeccin ventricular Produce Sobrecarga de volumen o de presin en el corazn

Falla diastlica: Inadecuado llenado del ventrculo en distole Cmara ventricular pequea, hipertrofia ventricular y pobre distensibilidad ventricular Prevalecen signos de congestin

Shock Cardiognico en el Recin Nacido. Dra. Mara Jos Castro. Hospital Dr. Miguel Prez Carreo. Caracas

Sistema Cardiovascular Neonatal

Disminucin de la reserva cardaca Menor nmero de miofibrillas del msculo cardaco Aumento de la rigidez de las cmaras cardacas FC relativamente alta Sistema nervioso autnomo inmaduro Limitada capacidad para manejar incrementos de volumen Incremento de masa tisular no contrctil Baja distensibilidad ventricular Gasto cardaco dependiente de frecuencia cardaca Reducida inervacin simptica Contractilidad ante pequeos aumentos en postcarga Liberacin de calcio marcadamente disminuida Cardiomiocito inmaduro (carece de tbulos transversos) Canales de calcio tipo L y canales sarcoplsmicos de liberacin de calcio fsicamente separados Baja concentracin de calcio extracelular

Shock Cardiovascular en el Recin Nacido. Dra. Mara Jos Castro. Hospital Dr. Miguel Prez Carreo. Caracas

Sistema Cardiovascular Neonatal

Causas de vasorregulacin perifrica anmala Vasorregulacin perifrica deficiente por inmadurez autonmica Respuesta microvascular local alterada Formacin de trombos o microtrombos Insuficiencia suprarrenal relativa Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (Sepsis, ECN) Frmacos: Vasodilatadores, vasoconstrictores, anestsicos, sedantes, analgsicos y diurticos de asa u osmticos

Causas de hipotensin y/o Shock en el RN

Primer da posnatal

Adaptacin lenta del miocardio inmaduro al sbito aumento de la RVS (Disfuncin transitoria de miocardio)
Muy bajo peso al nacer, corioamnionitis o drogas maternas hipotensoras: Vasodilatacin perifrica Funcin hiperdinmica del miocardio hiperdinmica Depresin perinatal: Disfuncin de miocardio secundaria y/o vasoregulacin perifrica anormal Hipovolemia (poco frecuente)
Golombeck S y Segundo Consenso Clnico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302 Weindling AM, Subhedar NV. NeoReviews 2007;8;e32-e43 Evans N. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2006;91;213-220

Causas de hipotensin y/o Shock en el RN

Primera semana postnatal: PDA hemodinmicamente significativa

Insuficiencia suprarrenal relativa

Resistencia a vasopresores/inotropos Ventilacin mecnica con elevados parmetros Hipocalcemia (poco frecuente) Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
Golombeck S y Segundo Consenso Clnico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302 Evans N. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2006;91;213-220 Weindling AM, Subhedar NV. NeoReviews 2007;8;e32-e43

Shock Cardiovascular en el Recin Nacido. Dra. Mara Jos Castro. Hospital Dr. Miguel Prez Carreo. Caracas

Manejo del RN con Shock

Objetivo del tratamiento Garantizar el volumen intravascular Mejorar el rendimiento miocrdico Lograr una buena perfusin perifrica Disminuir la congestin pulmonar y sistmica (Shock cardiognico)

Shock Cardiovascular en el Recin Nacido. Dra. Mara Jos Castro. Hospital Dr. Miguel Prez Carreo. Caracas

Manejo del RN con Shock. Glucsidos Cardiacos

Respuestas cardiovasculares mediadas por receptores vasopresores adrenrgicos, dopaminergicos y vasculares

Noori S, Seri I. Clin Perinatol. 2012; 39: 221238

Manejo del RN con Shock. Glucsidos Cardiacos

Efecto de la estimulacin de receptores CV por inotropicos y vasopresores

Noori S, Seri I. Clin Perinatol. 2012; 39: 221238

Manejo del RN con Shock. Inotrpicos

Dopamina Dosis-Efecto clsico de la Dopamina 0,5-5 g/kg/min: Aumenta la perfusin renal, mesentrica y coronaria 5-10 g/kg/min: Efectos inotrpicos 10-20 g/kg/min: Vasoconstriccin Pareciera que dosis inferiores a 2,5 g/kg/min no garantizan flujo mesentrico y renal
Pellicer A et al. Pediatrics. 2005;115(6):150112 Golombeck S y Segundo Consenso Clnico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302 Seri I, Noori S. Early Human Development. 2005; 81:405-411 Karthik S, Lisbon A. Semin Dialysis. 2006; 19: 465471

Shock Cardiovascular en el Recin Nacido. Dra. Mara Jos Castro. Hospital Dr. Miguel Prez Carreo. Caracas

Manejo del RN con Shock. Inotrpicos Dopamina. Dosis-Efecto en RNPT

50% de los efectos inotrpicos de la Dopamina son causados por estimulacin del Rc2 Dopamina que libera Norepinefrina almacenada en las terminaciones simpticas en el miocardio
El RNPT tiene escasos depsitos miocrdicos de Norepinefrina, por lo que se vacan en menos de 8-12 horas El efecto inotrpico de la Dopamina en el RNPT es menor que el de la Epinefrina

Las manifestaciones clnicas de la estimulacin vascular alfaadrenrgica aparecen a dosis ms bajas Dopaminergica - Adrenergica -Adrenergica

Noori S, Seri I. Clin Perinatol. 2012; 38: 221-238

Manejo del RN con Shock. Inotrpicos

Dopamina. Dosis-Efecto en RNPT 0,5 mcrg/Kg/min (Receptores Dopaminrgicos)
Vasodilatacin renal, mesentrica Aumento Tasa Filtracin Glomerular Inotropismo positivo Aclaramiento de lquido pulmonar Efectos endocrinos

2-4 mcrg/Kg/min (Receptores Alfa-adrenrgicos)

Vasoconstriccin Inotropismo positivo Efectos metablicos

4-8 mcrg/Kg/min (Receptores Beta-adremrgicos)

Inotropismo positivo Cronotropismo positivo Vasodilatacin perifrica Efectos metablicos

Noori S, Seri I. Clin Perinatol. 2012; 38: 221-238

Manejo del RN con Shock. Inotrpicos

Dopamina. Dosis-Efecto en RNPT

La expresin de receptores adrenrgicos depende de corticosteroides En el RN est documentada una alta incidencia de insuficiencia adrenal que justificara a la respuesta hemodinamica atenuada de los RN Este efecto es ms frecuente e RN con tto. prolongado con Dopamina u otros vasopresores
Noori S, Seri I. Clin Perinatol. 2012; 38: 221-238

Manejo del RN con Shock. Inotrpicos

Dopamina Efecto negativo sobre el gasto VI Efecto variable sobre el gasto VD y flujo en VCS

Efecto leve a moderado en contractilidad

Dosis bajas de dopamina no cambian perfusin cerebral, salvo que mejore la PAM (circulacin cerebral presin-pasiva) Independientemente de si la dosis es baja (2,5g/kg/min) o alta (10 g/kg/min), la perfusin cerebral es igual

El aumento de la diuresis observado con dopamina puede ser debido tambin a la inhibicin de la prolactina
Noori S, Seri I. Clin Perinatol. 2012; 38: 221-238 Pellicer A et al. Pediatrics. 2005;115(6):150112 Golombeck S y Segundo Consenso Clnico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302 Seri I, Noori S. Early Human Development. 2005; 81:405-411

Manejo del RN con Shock. Inotrpicos

Toxicidad por Dopamina:
Inhibe el aumento de prolactina, hormona de crecimiento y TRH Causa disminucin de Hormona estimulante de la tiroides y T3-T4 Bajos niveles de T3 y T4 se asocian con desarrollo neurolgico subptimo La dopamina se suele usar durante varios das en periodos crticos de desarrollo cerebral Estimula receptores carotdeos produciendo hipoventilacin Inhibe la funcin de las clulas T Aumenta el gasto energtico y la liplisis Hipertensin pulmonar a altas dosis
Barrington KJ. Sem Fetal Neonatal Med. 2008; 13:16-23 Golombeck S y Segundo Consenso Clnico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011 ; 29(4): 281-3 Liet JM et al. J Pediatr 2002;140:373-5)02

Shock Cardiovascular en el Recin Nacido. Dra. Mara Jos Castro. Hospital Dr. Miguel Prez Carreo. Caracas

Manejo del RN con Shock. Inotrpicos Administracin de Dopamina Debe diluirse slo con:
Cloruro de sodio 0,9% Dextrosa al 5% Solucin de Dextrose 5% + NaCl 0.9% Solucin Dextrosa 5% en NaCl 0.45% Solucin Dextrosa 5% en Solucin Ringer-Lactato Solucin Ringer-Lactato

Se inactiva en presencia de drogas alcalinas (Bicarbonato) Presentacin: Viales 200mg/5mL (40 mg/mL) 400 mg/5mL Vial (80mg/mL) 800 mg/5mL vial (160 mg/mL

Shock Cardiovascular en el Recin Nacido. Dra. Mara Jos Castro. Hospital Dr. Miguel Prez Carreo. Caracas

Manejo del RN con Shock. Inotrpicos

Dobutamina
Indicaciones: Shock Cardiognico, HPPN y asfixia Efectos:

Efecto Inotrpico potente

Efecto Cronotrpico positivo moderado Disminuye la RVP

Dosis: Infusin 2,5 a 10 mcg/kg/min (hasta 25 mcg/kg/min) Efectos adversos: Hipotensin si hay hipovolemia y vasodilatacin (sepsis) Taquicardia, arritmias

Hipertensin
Vasodilatacin cutnea Aumenta consumo miocrdico de O2 (Isquemia a altas dosis?)
Golombeck S y Segundo Consenso Clnico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302 Noori S, Friedlich P, Seri I. NeoReviews. 2004; 5(1):e22-26 Barrington KJ. Sem Fetal Neonatal Med. 2008; 13:16-23 Seri I, Noori S. Early Human Development. 2005; 81:405-411 Noori S, Seri I. Clin Perinatol. 2012; 38: 221-238

Manejo del RN con Shock. Inotrpicos

Dobutamina. Dosis-Efecto en RNPT 5-7,5 mcrg/Kg/min (Receptores Beta-adrenrgicos)
Inotropismo positivo Cronotropismo positivo Disminucin de la compliance miocrdica Aumento del flujo de O2 del miocardio

Vasodilatacin perifrica
Efectos metablicos

5-20 mcrg/Kg/min (Receptores Alfa-adrenrgicos)

Inotropismo positivo

Disminucin de la compliance miocrdica

Vasoconstriccin Efectos metablicos Noori S, Seri I. Clin Perinatol. 2012; 38: 221-238

Manejo del RN con Shock. Inotrpicos

Dobutamina No causa liberacin de noradrenalina ni afecta nivel de catecolaminas plasmticas Mejora marcadamente la funcin cardaca y con ello la PA Por su efecto vasodilatador puede disminuir la PA, por lo que no se recomienda en estados de vasodilatacin (shock distributivo) Puede ser administrada por una vena perifrica, sin los problemas potenciales de la dopamina Contraindicacin: Taquicardia severa, isquemia miocrdica, estenosis subartica hipertrfica o estenosis artica severa
Noori S, Seri I. Clin Perinatol. 2012; 38: 221-238 Golombeck S y Segundo Consenso Clnico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302 Noori S, Friedlich P, Seri I. NeoReviews. 2004; 5(1):e22-26 Barrington KJ. Sem Fetal Neonatal Med. 2008; 13:16-23 Seri I, Noori S. Early Human Development. 2005; 81:405-411

Manejo del RN con Shock. Inotrpicos Administracin de Dobutamina

Debe diluirse slo con:
Cloruro de sodio 0,9% Dextrosa al 5% Solucin de Dextrose 5% + NaCl 0.9% Solucin Dextrosa 5% en NaCl 0.45% Solucin Dextrosa 5% en Solucin Ringer-Lactato Solucin Ringer-Lactato

Se inactiva en presencia de drogas alcalinas (Bicarbonato) Presentacin: Viales 250 mg/5 mL (50 mg/mL)
250 mg/20 mL (12.5 mg/mL)

Shock Cardiovascular en el Recin Nacido. Dra. Mara Jos Castro. Hospital Dr. Miguel Prez Carreo. Caracas

Manejo del RN con Shock. Inotrpicos

Administracin de Dopamina y Dobutamina

Siempre que sea posible debe infundirse en una vena grande, para evitar la extravasacin

La extravasacin puede causar necrosis circundante

Vigilar perfusin sangunea distal a la va Signos de isquemia:

Disminuir velocidad de perfusin o suspender

Infiltracin con aguja hipodrmica de Fentolamina (5-10 mg/10-15 cc solucin fisiolgica)

Manejo del RN con Shock. Inotrpicos

Epinefrina Efecto Inotrpico Efecto cronotrpico positivo Aumenta la RVS Dosis: Infusin: 0,052,5 mcg/kg/min ajustando a respuesta deseada Presentacin: Ampollas 1mg/mL Efectos Adversos: Taquicardia, arritmias Hipertensin Hiperglucemia Retencin urinaria aguda y disminucin del flujo renal Aumenta consumo miocrdico de oxgeno
Noori S, Seri I. Clin Perinatol. 2012; 38: 221-238 Golombeck S y Segundo Consenso Clnico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302 Seri I, Noori S. Early Human Development. 2005; 81:405-411

Manejo del RN con Shock. Inotrpicos

Epinefrina. Dosis-Efecto en RN
Epinefrina. Dosis-Efecto en RNPT

0,01-0,1 mcrg/Kg/min (Receptores Beta-Adrenrgicos)

Inotropismo positivo Cronotropismo positivo Vasodilatacin perifrica

Efectos metablicos

0,1 mcrg/Kg/min (Receptores Alfa-adrenrgicos)

Inotropismo positivo Vasoconstriccin

Efectos metablicos
Noori S, Seri I. Clin Perinatol. 2012; 38: 221-238

Manejo del RN con Shock. Inotrpicos

Norepinefrina Indicacin: Shock sptico persistente, HPPN con hipotensin refractaria a dosis elevadas de dopamina, dobutamina y epinefrina Aumenta la RVS, PAM y el flujo coronario Los efectos > 1 ( RVS postcarga y trabajo VI)

No est claro sus beneficio/efectos adversos en RN

Infusin: 0,010,03 mcg/kg/min (mximo 1 mcg/kg/min) Efectos Adversos: Taquicardia, arritmias, palpitaciones Hipertensin Vasoconstriccin renal, oliguria
Golombeck S y Segundo Consenso Clnico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302

Manejo del RN con Shock. Inotrpicos Cual Inotropico usar?

Dopamina: Si se desea TA y no hay compromiso de la
contractilidad cardiaca (Shock Distributivo) Dobutamina: Si se desea contractilidad cardiaca (Preferiblemente normotensos) (Shock Cardiognico) Epinefrina: Emplear en pacientes con alteraciones de la

contractilidad cardiaca e hipotensin (Shock Distributivo)

Golombeck S y Segundo Consenso Clnico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302 Seri I, Noori S. Early Human Development. 2005; 81:405-411 Evans N. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2006;91;213-220 Noori S, Seri I. Clin Perinatol. 2012; 38: 221-238

Manejo del RN con Shock. Inotrpicos

Cual Inotrpico usar?

Se asocia alta resistencia vascular con disminucin

del flujo sanguneo sistmico en RNMPT

Excesivas dosis de Dopamina (>10-15 g/Kg/min) o

Adrenalina (> 0,35 g/Kg/min) deben ser evitadas

En RNMPT no se evidencia respuesta en PA a elevadas dosis de Dopamina
Dempsey EM, Barrington KJ. Journal of Perinatology. 2007; 27: 469478 Golombeck S y Segundo Consenso Clnico SIBEN. Rev Panam Salud Publica 2011; 29(4): 281-302 Seri I, Noori S. Early Human Development. 2005; 81:405-411 Evans N. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2006;91;213-220

Manejo del RN con Shock. Inotrpicos

Vasodilatadores Empleados para disminuir la postcarga cardiaca Nitroprusiato: 2 - 3 g/kg/min (ev) Captopril: 0.05 - 0.5 mg/kg/da c/8-12 h (oral)

Enalapril: 0.1 mg/kg/da (oral)

Hidralazina: 0.15 - 0.2 mg/kg/dosis c/6-8 h (ev) 0.5 - 3 mg/kg/da c/6-12 h (oral) Dinitrato de isosorbide: 1 - 5 mg/kg/da c/6-8 h

Shock Cardiovascular en el Recin Nacido. Dra. Mara Jos Castro. Hospital Dr. Miguel Prez Carreo. Caracas

Vasodilatadores Inhibidores de la Fosfodiesterasa V.

Inhibidores de la Fosfodiesterasa V: Sildenafil Zaprinast Dipiridamol Tadalafil

No slo son sinergistas con el ON sino que pueden prevenir el rebote al suspender el ON Sildenafil. Dosis: 0,3-2 mg/Kg/dosis cada 6-12 horas Efecto adverso ms comn: Hipotensin arterial

Vasodilatadores Inhibidores de la Fosfodiesterasa V. Sildenafil

Ichinose et al. Crit. Care Med. 2001

Vasodilatadores Inhibidores de la Fosfodiesterasa V. Sildenafil

Baquero et al. Pediatrics 2006; 117:1077-83

Vasodilatadores Inhibidores de la Fosfodiesterasa V. Sildenafil

Sildenafil oral en HPPN

Sildenafil N= 40 RN con HTP

Sildenafil oral= 11

6 pacientes: 4,6% Descenso IO despus de 1 hora de tto. y 90% descenso a las 24 horas IO fue significativamente mayor en los que no respondieron (46,12 vs 29,31) Tres de los que no respondieron al sildenafil, s lo hicieron al combinarse con otras drogas vasodilatadoras
Khorana M et al. J Med Assoc Thai. 2011;94:S6473

Vasodilatadores Inhibidores de la Fosfodiesterasa V. Sildenafil

Vasodilatadores Inhibidores de la Fosfodiesterasa V. Sildenafil

Sildenafil Endovenoso en HPPN Estudio dosis escalada en RN con HPPN con IO > 15 Sildenafil EV por al menos 48 horas y hasta 7 dias 5 centros. N= 36 RN (34 +/-17 h de vida) 29 ya recibian ONi Resultado: Aumento de IO (28,7 a 19,3 p= 0.0002) a las 4 horas 35 RN sobrevivieron 1 requiri ECMO 4 RN se suspendi por efectos adversos 7 iniciaron Sildenaifl antes de ONi y 6 de ellos nunca ameritaron ONi (IO 24.6 to 14.7; P = .009
Steinhorn R et al. J Pediatr. 2009;155:841847

Vasodilatadores Inhibidores de la Fosfodiesterasa V. Sildenafil Sildenafil Intratraqueal HPPN Sildenafil intratraqueal en lechones con SAM (0.75 or 1.5 mg/kg/dosis) Disminucin rpida en la PAP a los 2 minutos por 120 minutos

Martell M. Pediatrics. 2007;119:2156

Vasodilatadores Inhibidores de la Fosfodiesterasa V. Sildenafil

Vasodilatadores. Sildenafil El Sildenafil tiene un potencial significativo en el tratamiento de la HPPRN, especialmente en mbitos de recursos limitados Sin embargo, se necesita un ensayo con asignacin aleatoria a gran escala que lo compare con el vasodilatador actualmente utilizado, el xido ntrico inhalado, para evaluar la eficacia y la seguridad

Shah P, Ohlsson A. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011; 8: CD005494

Manejo del RN con Hipotensin

Estrategias para el Manejo del Comprormiso Circulatorio del RNMPT

RNPT < 24 horas Intervenir si : PA < EG Si PA es normal: Flujo VCS < 50 ml/kg/min Gasto VD <150 ml/kg/min

RNPT >24 horas Intervenir si PA < EG

1 lnea: Dopamina (520 g/kg/min) 2 lnea: Adrenaline (0,1- 1 g/kg/min) 3 lnea: Hidrocortisona (12 mg/kg

1 lnea: Dobutamina (1020 g/kg/min) 2 lnea: Dopamina 510 g/kg/min) 3 lnea: Adrenalina (0,1-0,5 g/kg/min) o Hidrocortisona (12 mg/kg)

Evans N. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2006;91;213-220

Shock Cardiovascular en el Recin Nacido. Dra. Mara Jos Castro. Hospital Dr. Miguel Prez Carreo. Caracas

Conclusin

El

conocimiento

de

la

farmacocintica

farmacodinamia de las drogas vasoactivas en el neonato optimiza su uso en este paciente vulnerable
La fisiopatologa de la entidad clnica debe definir el uso adecuado de las drogas vasoactivas

Shock Cardiovascular en el Recin Nacido. Dra. Mara Jos Castro. Hospital Dr. Miguel Prez Carreo. Caracas

Conclusin

El

conocimiento

de

la

farmacocintica

farmacodinamia de las drogas vasoactivas en el neonato optimiza su uso en este paciente vulnerable
La fisiopatologa de la entidad clnica debe definir el uso adecuado de las drogas vasoactivas

Shock Cardiovascular en el Recin Nacido. Dra. Mara Jos Castro. Hospital Dr. Miguel Prez Carreo. Caracas