VIII Jornadas Nacionales de Debate Interdisciplinario en Salud y Poblacin. Instituto de Investigaciones Gino Germani. Facultad de Cs.

Econmicas UBA, Posgrado (2 Piso). 29, 30 y 31 de julio de 2009.

Test psicomtricos y construccin de la infancia anormal. Aproximaciones desde el anlisis del Dficit de Atencin e Hiperactividad.
Nombre y Apellido: Eugenia Bianchi. e-mail: eugenia.bianchi@yahoo.com.ar Pertenencia Institucional: UBA (F. Cs. Soc.), Inst. de Invest. Gino Germani, CONICET. Introduccin. El ADHD suscita en la actualidad una compleja problemtica. Con el acelerado y polmico incremento en el diagnstico y la extensin en la prescripcin de anfetaminas y antidepresivos para contrarrestar la sintomatologa asociada, se multiplican publicaciones del campo de la salud, inscribindose en un abanico de posicionamientos diversos. Tanto la extensin de los abordajes cognitivo-comportamentales y el uso de medicacin psicoestimulante, como el fundamento mismo del diagnstico del cuadro, han cobrado suma importancia al interior del discurso mdico, resultando cuanto menos, problemticos para una parte de los profesionales de la salud. El uso de tests psicomtricos ocupa un lugar importante en estas modalidades. En Argentina, el anlisis de los procesos de categorizacin, diagnstico y tratamiento de nios/as con ADHD cobra especial significacin, habida cuenta de la reciente extensin del fenmeno. Sin embargo, existen an escasos estudios exhaustivos de los modos en que este proceso y sus consecuencias sociales acontecen. El objetivo general de este escrito es avanzar en el anlisis de una serie de tests especficos utilizados por profesionales de la salud, padres y maestros para el diagnstico de ADHD: Conners, TRF, ACTeRS y SNAP IV. Adicionalmente se analizan manuales psiquitricos: DSM-IV TR y Kaplan-Sadock de Psiquiatra Clnica 1. Se consideran por una parte, aspectos metodolgicos bsicos de fiabilidad y validez de los instrumentos de medicin, y factores que impactan negativamente en dichas cuestiones. Por otra, se analizan una serie de nociones que forman parte tanto del lenguaje de los manuales psiquitricos, como del discurso mdicopsiquitrico en general. El abordaje metodolgico es de tipo cualitativo, est basado en el anlisis de documentos y fuentes primarias: los tests y manuales mencionados. Se efecta adems una revisin bibliogrfica a fin de llevar adelante una descripcin de los aspectos ms relevantes de las escalas y tests de uso habitual en psicopatologa infantil. El ADHD como problemtica de inters sociolgico. Las cuestiones aqu expuestas forman parte de los avances para mi tesis de Maestra en Investigacin en Ciencias Sociales de la UBA: ADHD y discursos de la salud. Articulaciones discursivas y efectos de poder. La propuesta es conocer cmo la medicina contribuye a travs del diagnstico y del tratamiento a establecer aquello que es considerado enfermedad. Y qu efectos de poder tienen estas construcciones en las personas en las que recaen. Particularmente expondr algunos lineamientos acerca de cmo se constituye el dficit de atencin como trastorno de conducta en la infancia.

TRF (Teachers Report Form), ACTeRS (ADD-H Comprehensive Teacher Rating Scale) y SNAP IV (Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality), Manual DSM-IV TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders).

El acento est puesto en el anlisis de diversos campos al interior de los discursos y las prcticas de la salud que, en el marco del proceso de medicalizacin de la sociedad, se inscriben en mayor o menor medida en el modelo mdico hegemnico (Menndez, 1990). Se abordan los discursos y prcticas mdicas en un sentido amplio, incluyendo a la psiquiatra, la neurologa, la pediatra, etc. Tambin se contemplan los discursos y prcticas de la psicologa y el psicoanlisis. A tono con las transformaciones econmicas, polticas, sociales y culturales acontecidas desde mediados de la dcada del 70 (Murillo, 2002), estos campos presentan en la actualidad caractersticas particulares que resultan pertinentes a los efectos de la investigacin. En este caso, el interrogante es acerca del accionar de la medicina en torno a uno de sus mltiples objetos de saber y blanco de poder: el nio. Ms especficamente, bajo la figura que designar como el nio desatento, para referirme a aquel que ha sido diagnosticado y tratado por ADHD. De esta manera, el objetivo general que gua el estudio se enfoca en el anlisis del ADHD como formacin discursiva2 particular, en cmo es construida desde ciertos discursos de la salud la nocin de ADHD. Intentar rastrear el modo particular (particular en trminos histricos, y tambin dentro del cmulo de discursos de la salud) en que es detectado el ADHD como enfermedad, cmo es designado como patologa especfica, con caractersticas, contenido y alcance particulares, dado que en relacin con esta patologa es construido un individuo tambin especfico, susceptible a la vez de un tratamiento concreto. Un acontecimiento3 en la problemtica del ADHD en nuestro pas lo constituye la reintroduccin del metilfenidato en el mercado farmacolgico argentino. El metilfenidato haba dejado de comercializarse en Argentina dcadas atrs, dada la extensin de su uso como estimulante entre estudiantes universitarios. A principios de los 90 se reinici su venta, en respuesta a la demanda de padres y mdicos, interesados en acceder a la droga sin tener que gestionar su compra en Estados Unidos (Carbajal, 2007: 238). Desde entonces, la prescripcin de metilfenidato se realiza exclusivamente para el tratamiento del ADHD, y la tendencia de la cuota anual de importacin de droga para su comercializacin es marcadamente alcista 4. El cupo autorizado por la JIFE (Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes, dependiente de la ONU) para Argentina es de 60 kg. Pero para el 2007, los laboratorios pidieron al Gobierno ampliar esa cuota en casi un 40% (Carbajal, 2006). El dficit de Atencin con Hiperactividad. El concepto desde los manuales psiquitricos. Una de las primeras referencias a la entidad que hoy se nomina como ADHD se remonta a 1902, cuando G. F. Still describi nios con inatencin significativa, que afectaba su rendimiento escolar. Still asoci esta inatencin con un defecto mrbido en el control moral (Benasayag, 2007). Ya en los aos 20 se desarrollaron dos corrientes: la francesa y la anglosajona. La corriente anglosajona es la que despliega una concepcin neurolgica de la que se desprende el diagnstico de Strauss de lesin cerebral mnima (Santiago, 2006), al que le atribuye un origen presuntamente infeccioso. La imposibilidad de detectar esa lesin y las crticas manifiestas a esta concepcin condujeron a una reformulacin del cuadro, denominndoselo disfuncin cerebral mnima en 1962. En 1950, la OMS lo design como Desorden Impulsivo e Hiperactivo (Benasayag, 2007). En la nocin disfuncin cerebral mnima se incorporan sucesivamente una serie de aspectos: hiperactividad, trastorno de atencin y percepcin, dificultades de aprendizaje, impulsividad y trastornos
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Siguiendo a Foucault (Foucault, 1969) entender la nocin de formacin discursiva como un conjunto de enunciados que se articula con prcticas concretas. 3 Aludo a la nocin de acontecimiento en el sentido foucaultiano del trmino, como la inversin de las relaciones de fuerza, y la emergencia de un nuevo tipo de correlacin (Foucault, 1988). En la problemtica que aqu convoca, se trata de la relacin entre agrupaciones de padres, profesionales de la salud peditrica y laboratorios. 4 En el 2003, 23,7 kg.; en 2004, 40,4 kg. (Carbajal, 2007: 239); en 2005, 51,04 kg; en 2006, 45,05 kg.; en 2007, 47,91; y en 2008, 81,75 kg. (UBA-SEDRONAR, 2008).

afectivos. En 1980 el DSM-III aade a sus contenidos el diagnstico del sndrome de dficit de atencin. En 1987, el DSM III-TR une dficit de atencin e hiperactividad, marcando el terreno para los aportes del DSM-IV, cuyo anlisis aqu se propone, y que paso a resear. La nocin de ADHD figura en la cuarta edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV TR), elaborado por la American Psychiatric Association, como uno de los Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia. Dicho Manual del que remarco su utilidad no slo estadstica, sino tambin clnica y diagnstica- establece varios apartados al interior de la seccin, que compendian diversos tipos de trastornos, como: Retraso mental, Trastornos del aprendizaje, Trastornos generalizados del desarrollo, Trastornos de Tics, etc. El ADHD est incluido en el apartado Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador. Este apartado incluye adems, y entre otros, el Trastorno Disocial, el Trastorno Negativista Desafiante (tambin traducido como TOD o Trastorno Oposicionista Desafiante), y el Trastorno de Comportamiento Perturbador no especificado. Especficamente considerando el ADHD, el DSM-IV distingue tres tipos de trastornos: con predominio de inatencin, de hiperactividad-impulsividad, y un subtipo combinado. Tambin incluye cuadros residuales en adultos (Tendlarz, 2006). Muchos de los tratamientos actuales sobre el ADHD se sirven de las elaboraciones conceptuales del DSM-IV, basndose en ocasiones en un mapeo cerebral (Mandil, 2006), y/o incorporando a la teraputica abordajes medicamentosos o cognitivo-comportamentales. La codificacin de cada caso se realiza sobre la base del tipo predominante. La presencia de seis o ms de los sntomas (de desatencin, de hiperactividad-impulsividad, o de ambos) debe verificarse durante por lo menos 6 meses en un grado que es inadaptado e incompatible con el nivel de desarrollo . Algunos de los sntomas que causan alteraciones deben estar presentes antes de los 7 aos de edad, y el deterioro secundario a los sntomas debe verificarse en no menos de dos contextos, por ejemplo: en la escuela y el hogar (APA, 1994: 88-9). En Argentina, predomina el uso del DSM-IV como manual diagnstico, verificndose un uso marginal de otras propuestas, como el CIE-10 (elaborado por la OMS) o el CFTMEA (de la Federacin Francesa de Psiquiatra) (SEDRONAR-UBA, 2008). Otro de los manuales tenidos en consideracin para efectuar este estudio es el Manual Kaplan-Sadock de Psiquiatra Clnica, que adems de regirse por la clasificacin del DSM-IV, incorpora informacin teraputica -mayormente acerca del manejo medicamentoso de los trastornos-. Caractersticas principales de las escalas sobre psicopatologa infantil. El recurso a las escalas en las investigaciones sobre psicopatologa infantil permite delimitar subgrupos de nios que presenten caractersticas homogneas, realizar estudios que exploren hiptesis acerca de la etiologa de ciertos trastornos, y efectuar pronsticos de grupos clnicos a los que se les realicen seguimientos en el tiempo. La utilidad en el cumplimiento de estas funciones ha posicionado a las escalas -y a los test en general- de manera tal que hoy asumen un papel importante en los diversos mtodos de screening de trastornos mentales infanto-juveniles. Existen actualmente numerosas escalas y listados utilizados para la investigacin de psicopatologas infantiles. Estos difieren en una multiplicidad de aspectos relevantes (Pedreira Massa, 2000; Calleja Prez, 2004) que influyen y condicionan la validez y fiabilidad de las escalas. Como resultado de una tarea de relevamiento de mtodos de screening de trastornos mentales infantojuveniles en atencin primaria, Pedreira Massa (2000) concluy que: - Existen escalas suficientes para la valoracin de los trastornos psicopatolgicos ms comunes en la infancia, con lo cual no se requerira el desarrollo de nuevas escalas de banda ancha (entre las que se encuentran las que evalan autocontrol, hiperactividad, y miedo). S resultara provechoso profundizar los estudios de las propiedades y utilidad de las escalas existentes.

Existen pocas escalas para valorar aspectos psicopatolgicos muy especficos (ansiedad, depresin, psicosomticas, o habilidades sociales). Resultara interesante el desarrollo de escalas ms especficas, dado que hoy esta ausencia es salvada mediante el recurso a subescalas de instrumentos ms amplios. - Existen pocos trabajos que valoren la utilidad de las escalas en el seguimiento de nios diagnosticados con alguna psicopatologa, que se encuentren recibiendo tratamiento farmacolgico, conductual, familiar, psicoteraputico. La utilidad de las escalas se vera reforzada si tuvieran la capacidad de establecer subagrupamientos de poblaciones infantiles en categoras ms especficas y relacionadas con los diversos pronsticos al inicio del tratamiento. Permitira, adems, la replicacin de los estudios por parte de otros investigadores, con el empleo de la misma escala y puntos de corte anlogos, evitndose el recurso a la utilizacin de criterios subjetivos para la clasificacin de los casos. Estas conclusiones brindan una orientacin importante en relacin al anlisis que aqu se propone. En primer trmino, dan la pauta que, en el caso del ADHD, los problemas con los instrumentos de medicin no derivan de la insuficiencia de los mismos -aunque los existentes no siempre permitan alcanzar la profundidad deseada-. Tambin indican que, dado la ausencia o escasez de escalas que se enfoquen en el seguimiento de los casos, es la etapa del diagnstico la que cobra especial relevancia en el uso de los instrumentos.

Anlisis de los tests y manuales. Por todo lo expuesto en los apartados anteriores, se cuenta ahora con una serie de elementos a considerar para el anlisis. Organizamos mismos en torno a dos ejes: a- algunas falencias en la validez y la fiabilidad, y b- lo conductual y lo neurolgico. a- Algunas falencias en la validez y la fiabilidad El uso de escalas de comportamiento infantil reposa en una serie de supuestos o fundamentos, descritos por Cairns & Green en 1979 (Pedreira Massa y Snchez Gimeno, 1992): - el informante y el investigador coinciden en su concepcin acerca del atributo o comportamiento que es objeto de la investigacin, - el informante comparte con el investigador un saber acerca de cul/es comportamiento/s del nio expresan el atributo que se describe en la escala, - el informante es capaz de detectar, de entre la multiplicidad de conductas cotidianas del nio/a, aquellas relevantes a los efectos de la medicin del atributo que se describe en la escala, - el informante y el investigador tienen un punto de referencia conceptual similar que comparten al momento de calificar la intensidad del comportamiento en la escala. - En salud mental infantil se plantea una dificultad adicional: el proceso evolutivo del sujeto. Para atender a esta particularidad, se han desarrollado instrumentos para informantes mltiples, en diferentes contextos de desarrollo y perfiles, que atiendan a las diversas edades y sexos. Las disonancias entre estos fundamentos y los instrumentos existentes plantean toda una serie de problemas en la validez y confiabilidad de los mismos. Al hablar de validez y fiabilidad, nos referimos a una serie de cuestiones que es necesario explicitar. La confiabilidad de un instrumento de medicin refiere al grado en que su administracin repetida al mismo sujeto u objeto produce resultados idnticos, con independencia del investigador que lo aplica (Hernndez Sampieri et. al., 1998; Mayntz, 1985). La capacidad de un instrumento para representar correctamente el estado de la

propiedad que expresa depende de las convenciones de su definicin operativa5 (Marradi et. al., 2007). Existen diversas tcnicas para determinar la confiabilidad de un instrumento, no exentas de crticas (Marradi et. al., 2007; Rust y Golombock, 1999; Tornimbeni et. al., 2008; Garaigordobil Landazabal, 1998), sobre las cuales no nos detendremos aqu. La validez, en trminos generales, se refiere al grado en que un instrumento realmente mide la variable que pretende medir (Hernndez Sampieri et. al., 1998). Cuando la variable a medir no se refiere a un fenmeno directamente aprehensible, se presentan problemas adicionales (Mayntz; 1985). La validez de un instrumento de medicin depende de la adecuacin de la definicin y de la operacionalizacin al objeto de investigacin (Mayntz, 1985). Mltiples factores pueden impactar en la fiabilidad y validez de un instrumento de medicin (Hernndez Sampieri et. al., 1998; Marradi et. al., 2007). Se recuperan aqu algunos que pueden advertirse en el material analizado: - La ausencia de consenso en la definicin de trastorno mental: Un punto bsico de los anlisis realizados desde la epidemiologa consiste en su capacidad de identificar un caso para el tema que nos convoca, un caso de trastorno mental infantil- en la poblacin general. Esto resulta fundamental para establecer la prevalencia. Para ello se sirve de diversas tcnicas, entre las que se encuentran las escalas de comportamiento. Previo al uso de las tcnicas cualesquiera stas sean-, debe existir consenso en la definicin conceptual del atributo que las escalas vendran a detectar. Aqu, acerca de qu es un trastorno mental en la infancia. Pero esta nocin presenta dos aspectos problemticos: por una parte, los trastornos psicolgicos infantiles no constituyen, en su mayora, entidades clnicas puras. Por otro lado, la mayora de los comportamientos atribuibles a un trastorno tambin estn presentes en el funcionamiento normal de los nios. Como indica Pedreira Massa, la principal dificultad en la definicin de trastorno mental en la infancia se sita en la decisin sobre el cmo y dnde se ubica el rea entre lo normal y lo patolgico en la infancia (Pedreira Massa, 2000). En efecto, en el Manual DSM-IV est presente esta dificultad: a pesar de que este manual proporciona una clasificacin de los trastornos mentales, debe admitirse que no existe una definicin que especifique adecuadamente los lmites del concepto trastorno mental. El trmino trastorno mental, al igual que muchos otros trminos en la medicina y en la ciencia, carece de una definicin operacional consistente que englobe todas las posibilidades. Ni el comportamiento desviado (p. ej. poltico, religioso o sexual) ni los conflictos entre individuo y sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviacin o el conflicto sean sntomas de una disfuncin. (APA, 1994: XXI) Berrios, que efectu un anlisis histrico de los sntomas de los trastornos mentales, identifica como un problema los continuos cambios en la episteme o en la temtica que aborda la psicopatologa descriptiva, mencionando como ejemplo de este problema la forma en la cual los observadores son educados por su cultura para percibir el trastorno mental (Berrios, 2008). Esta laxitud en la nocin de trastorno, de la que el ADHD constituye un ejemplo paradigmtico (Bianchi, 2008) se ve trasladada a los test y escalas que buscan medirlo, planteando uno de los principales problemas de validez y fiabilidad. - El problema de la prevalencia: La prevalencia se define como el nmero de casos de una enfermedad o evento en una poblacin y en un momento dado. Los estudios sobre prevalencia de trastornos psiquitricos infantiles
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Marradi, Archenti y Piovani denominan definicin operativa al conjunto de reglas y convenciones que permiten convertir una propiedad de los objetos o sujetos en la realidad, en una variable en la matriz de datos (Marradi et. al. 2007: 98).

brindan informacin acerca de la distribucin de los problemas de salud mental en la infancia y los factores a ellos asociados; adems de servir como lneas-base para investigaciones futuras, y generar preguntas e hiptesis novedosas. No es muy bien conocida la prevalencia de los trastornos psicosociales en poblaciones infantiles, debido entre otras cuestiones a la inexistencia de instrumentos estandarizados que midan los desvos de la norma y tengan adems, potencia pronstica. Existe una lnea de investigacin de acontecimientos vitales estresantes en nios y adolescentes que los asocia con problemas de salud fsica y psquica, y que ha desarrollado instrumentos de medicin de esos cambios vitales. Pero revisiones de literatura al respecto sugieren que las mediciones del estrs vital no son predictivas en s mismas y que, aunque existe una relacin significativa entre haber experimentado un cmulo de cambios vitales (especialmente de tipo negativo) y padecer problemas de salud y ajuste social, la naturaleza de esta relacin no es clara ni unidireccional (Pedreira Massa y Snchez Gimeno, 1992). Es frecuente observar en el caso del ADHD, inferencias falaces en el clculo de la prevalencia. Dice en el DSM-IV: Se estima que la prevalencia del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad se sita en el 3% y el 5% en los nios de edad escolar. Los datos de su prevalencia en la adolescencia y la vida adulta son imprecisos (APA, 1994: 86) Se presentan slo dos fragmentos, de los mltiples analizados, en los que se observa esta generalizacin de la prevalencia: El ADHD es un sndrome que en mayor o en menor medida afecta a un porcentaje de nios que oscila entre el 3 y el 5%. En la Ciudad de Buenos Aires, cuya poblacin infantil se estima en 320.000 habitantes (ao 2000), este Dficit se podra estar presente (sic) en 15.000 casos aproximadamente (Oates Turner, 2007) El laboratorio GADOR ha lanzado un cuadernillo para profesionales del mbito educativo titulado En el ADHD, RECIT. Para atender, entender y aprender. Es un manual con 60 consejos para docentes y que comienza con la siguiente frase: -Puede que en su aula haya entre 25 y 35 nios. Segn algunas estadsticas, todo indica que al menos uno de estos alumnos puede tener ADHD. (SEDRONAR-UBA, 2008: 221). No me extender acerca del uso de las estadsticas (sea por la medicina o las empresas farmacuticas), pero s menciono que, del mismo modo que un instrumento de medicin pierde validez cuando no es adaptado al contexto cultural, espacial y temporal, es asimismo ilegtimo generalizar a todas las poblaciones, en todos los tiempos y situaciones, un resultado obtenido para una poblacin especfica, en un tiempo y situacin especficos, sin atender a la necesidad de contar con reportes de controles sucesivos a la primera determinacin del coeficiente (Marradi et. al., 2007). De todas maneras, como menciona Pedreira Massa: las diferencias observadas entre los resultados de diversos estudios, a veces muy acusadas, se deben a problemas de fiabilidad y validez de los instrumentos y a variaciones en la metodologa empleada, ms que a una alteracin real de la prevalencia de los problemas de Salud Mental que se pretenden evaluar en la infancia (Pedreira Massa, 2000). - La improvisacin: la construccin de un instrumento de medicin es una tarea cuidadosa y que requiere un conocimiento profundo de la/s variable/s que se busca/n medir, as como de la teora que la/s sustenta/n. La elaboracin de un instrumento de medicin supone pues amplios conocimientos en la materia, la permanente actualizacin en el tema y la revisin de la literatura correspondiente (Hernndez Sampieri et. al., 1998).

Las actuales clasificaciones de psicopatologa infantil presentan un severo problema -que abona a la improvisacin-, ya que, como se ha mencionado ms arriba, no existe aun consenso acerca de la nocin misma de trastorno mental infantil en la comunidad psiquitrica (Pedreira Massa, 2000; APA, 1994). - La replicabilidad de los resultados a contextos culturales diferentes: muchas veces se utilizan instrumentos de medicin desarrollados en el extranjero, sin validarlos para el contexto social, cultural y temporal de aplicacin. La mera traduccin de un instrumento no supone su validacin. Asimismo, la validacin debe mantenerse actualizada, conforme se producen cambios en las culturas, personas y grupos bajo anlisis (Hernndez Sampieri et. al., 1998). Segn Pedreira Massa y Snchez Gimeno, aunque es notorio el incremento de publicaciones de epidemiologa psiquitrica infantil en los ltimos tiempos, han habido escasas experiencias de investigacin que tengan como objetivo replicar y refinar las tcnicas existentes en poblaciones diferentes a las que estaban destinados originalmente los instrumentos. En la evaluacin de los trastornos de conducta infantiles, el impacto de los factores transculturales en la replicabilidad de los resultados tiene especial relevancia. El DSM-IV reconoce la influencia de factores tnicos y culturales en los sntomas y curso de gran nmero de trastornos (APA, 1994: XXIV), y para ello establece apartados cuando corresponde- en los que se detalla informacin relativa a rasgos ligados a la cultura. Ms all de las aclaraciones del DSM-IV, se advierte que subestimar una apoyatura que contemple las especificidades que han atravesado e incluso atraviesan an- la familia y la escuela, al momento de la aplicacin del test, impacta negativamente en la validez y fiabilidad del mismo. Dado que la perspectiva aqu presentada es tributaria de un enfoque sociolgico y no psicolgico, abordar el anlisis del ADHD como construccin socio-histrica puede resultar provechoso para ilustrar los cambios en las estrategias de gestin de las poblaciones, a la luz de los procesos de transformacin social, econmica, poltica y cultural que atraviesa an la Argentina, en lo que distintas perspectivas mencionan como sociedad de control (Deleuze, 1990), sociedad de seguridad (Foucault, 2004), sociedad post-disciplinaria (Castel, 1981), sociedad del riesgo (Beck, 1998), proceso de globalizacin (De Marinis, 1998, 1999; Bauman, 1998, 1999, 2007), o neoliberalismo (Rose, 1997), y cuyas consecuencias tambin aparecen en los discursos y las prcticas de la escuela, de la familia y de la medicina misma. - La deseabilidad social: est estudiada la tendencia de los entrevistados a declarar como propias, opiniones que creen ortodoxas y compartidas por la mayora. Si bien est considerado como un factor que impacta negativamente en la validez y confiabilidad de las encuestas de opinin (que utilizan preguntas sencillas y directas, pudiendo el entrevistado establecer cul es la respuesta convencional y socialmente deseable), podra pensarse que este fenmeno opera tambin en los instrumentos que aqu se analizan. Esto, al menos por dos razones: por un lado, porque el discurso mdico (y cientfico en general) ha sido dotado de un prestigio social equivalente al que el discurso religioso presentaba en la Edad Media, reemplazndolo como fuente de explicacin de numerosos fenmenos (Conrad, 1982; Szasz, 2007). Relacionado con estas consideraciones, el proceso de medicalizacin de la sociedad (Foucault, 1976, 1990, 1997; Conrad, 1982; Illich, 1974; Szasz, 2007) se presenta como proceso general a partir del cual en el siglo XVIII la medicina se convierte en especficamente social (Rosen, 1974; Castel, 1979a), se torna en estrategia biopoltica, desplegando y expandiendo su dominio hacia cuestiones como el saneamiento del agua, las condiciones de vivienda, el rgimen urbanstico, y tambin la sexualidad, la alimentacin y la higiene (Foucault, 1990). Estos mbitos de incumbencia rebasan a los que antes convocaban a la medicina (centrados casi exclusivamente en la enfermedad y la demanda del enfermo), dotndola de un poder autoritario con funciones de control y normalizacin del cuerpo. Los dos procesos histricos redundan en una legitimacin general tanto del discurso mdico, como de los aspectos de la vida humana susceptibles de recibir un tratamiento mdico. La hiptesis que surge (y que ser

contrastada en las entrevistas a realizar como parte del trabajo de campo de la tesis) es que estas dos cuestiones influyen en el sentido de las respuestas de los padres y maestros (que son quienes completan los test), hacindolos ms proclives a seleccionar opciones que redundan en un reforzamiento del diagnstico. - El recurso a trminos del lenguaje ordinario: al utilizar un indicador, puede ocurrir que una propiedad directamente registrable con una definicin operativa sea considerada por diferentes observadores e incluso por el mismo observador- como indicador de ms de una propiedad. Esto se suscita porque el mismo trmino designa conceptos diferentes para cada sujeto (Marradi et. al., 2007). Esta circunstancia puede asociarse al fenmeno de la informacin no fidedigna involuntaria, que acontece cuando los entrevistados no han comprendido la pregunta, o le asignan un significado diferente al que estipul el investigador. Tambin cuando malentienden el estado de la propiedad investigada (Marradi et. al., 2007: 101). Tambin resulta til para reflexionar acerca de este hecho el concepto de intensin, que remite a la capacidad de los sujetos de otorgar pluralidad de significados a cada trmino -algunos centrales, oros marginales, otros ausentes-. As, cada trmino puede designar conceptos con intensiones diferentes para cada sujeto (Marradi et. al., 2007: 171). En el caso de los tests, a esta posibilidad se aade que los trminos utilizados existen en el lenguaje ordinario, resultando familiares para los encargados de completarlos. Esto est vinculado al apartado anterior: dado que el discurso mdico, los conceptos mdicos y sus argumentaciones han permeado gran cantidad de aspectos sociales, no directamente vinculados con la incumbencia mdica, resulta factible hipotetizar que se supone o asume un entendimiento preciso de los conceptos involucrados en los test, y sus diferentes dimensiones, y en relacin a eso se responde. Rescato algunos ejemplos de tems a considerar en los test, como: es jactancioso o fanfarrn, es muy celoso, es suspicaz, cabizbajo, melanclico, apesadumbrado, parece triste, poco feliz, deprimido, se siente frustrado fcilmente, parece aptico, sin motivacin, tiene sentimientos de culpa, etc. Todas estas oraciones presentes en los tests contienen trminos del mbito de la salud mental que hoy da circulan en el lenguaje ordinario, y que aqu adems, se combinan -en ocasiones en la misma sentencia- con adjetivos del lenguaje ordinario. En estos fragmentos considerados, y en otros numerosos tems, se advierte que se insta a una respuesta en relacin, no a opiniones o actitudes (Thurstone, 1928), sino a sentimientos o intenciones del nio que vendran a expresarse en conductas. Estos sentimientos o intenciones, constituidos en conceptos (pero sin mayor explicitacin), se han operacionalizado (Lazarsfeld, 1971, 1979; Cea DAncona, 1996) y aparecen en los test. Otros ejemplos: sentimientos de inferioridad, se siente muy cansado, se siente mejor en soledad, siente rechazo de los dems, se siente confundido, aturdido, se porta mal sin sentimientos de culpa, se hace el vivo, es rencoroso y vengativo , etc. Cabe resaltar que en la mayora de los casos, los trminos utilizados en los tests son exactamente los mismos que figuran en el manual DSM-IV, referencia conceptual y diagnstica para los mismos. En otras ocasiones, la respuesta esperada est basada en la percepcin acerca de sentimientos que presentara o no el nio. Podra decirse que se trata de operacionalizar la suposicin de la intencin del nio, a travs de una serie de conductas. Adems de los ya remarcados: parece no escuchar cuando se le habla, parece nervioso, inquieto, hiperactivo, parece confuso, parece tenso o nervioso, parece preocupado , parece agitado, etc. Como se menciona ms arriba, esto plantea una dificultad general para efectuar una aproximacin a los manuales y test en cuestin, dado que la controversia alrededor de las conceptualizaciones y consiguientes clasificaciones atraviesa estos documentos. Y este carcter polismico de los conceptos aade fragilidad epistemolgica a los mismos. b- Lo conductual y lo neurolgico.

En esta instancia, se sigue y modifica -ajustando el caso del ADHD a las particularidades que ste presenta- el estudio de Caponi, que efectu un anlisis epistemolgico del diagnstico de depresin, e identific diversos niveles discursivos presentes en el DSM-IV. El primero que menciona es el nivel descriptivo, que atiende a los criterios de identificacin de la enfermedad que establece y enumera el DSM-IV. En el caso del ADHD, dichos criterios estn enfocados en la ocurrencia o no de una serie de conductas. Y, al igual que en el caso del diagnstico de depresin, la caracterstica ms saliente de estos criterios es que se refieren a sujetos sin entorno (Caponi, 2008:19). El segundo nivel discursivo es el etiolgico. Adems de los criterios descriptivos de la frecuencia de las conductas, el fenmeno patolgico busca ser explicado por la referencia a estudios biolgicos de laboratorio, a partir de la localizacin de la causa de los sntomas en el cuerpo; especficamente en el cerebro. Pero la explicacin que se construye no se centra en el diagnstico o la etiologa, sino en la teraputica. La mediacin del frmaco dota de consistencia a la trama argumentativa, dada la ausencia de un marcador biolgico -un microorganismo, un parsito, un tejido celular, etc.- (Caponi, 2008: 16). Para el caso del ADHD, esta ausencia de un marcador biolgico es salvada a partir de la nocin de disfuncin cerebral mnima, y el frmaco que media es el metilfenidato, psicoestimulante cuyo efecto paradojal corrobora el diagnstico de ADHD. Para avanzar sobre el nivel descriptivo, se recuperan algunos fragmentos del DSM-IV y de los test, agrupndoselos de acuerdo a lo que se identifica como dos maneras de entender el comportamiento del nio en relacin a la media normal: el desorden, y el desvo de las conductas respecto de la norma. En torno a la idea de desorden, se atiende al modo en que se efectan las acciones, al cmo (desordenadamente); y en el caso de la nocin de desvo, a cunto se separan estas actividades (o la ausencia de ellas) de lo considerado normal. En el primer agrupamiento, se listaron las conductas que se llevan a cabo de una manera diferente a lo que se espera para el nivel de desarrollo normal del nio, pero sin entrar en consideracin el sentido de ese desorden, es decir los desvos respecto de la media y de la moda. Esto se expresa en los documentos analizados como dificultad para ordenarse o mantener la atencin, desorganizacin, distraccin, descuido del aspecto o de las tareas, disforia, etc. Se han hallado estos enunciados mayormente en relacin al aspecto del dficit de atencin, dentro del cuadro general de ADHD. El segundo agrupamiento se realiz a partir de la nocin de desvo, de distancia respecto de la media y de la moda. El desvo puede presentarse como exceso, como exageracin, desproporcin o desmesura en las conductas; o en la otra direccin, como falta, insuficiencia, dficit o ausencia en las mismas. En los documentos se reiteran argumentos del orden de la desmesura, como: mover manos o piernas en exceso, hablar en exceso y producir demasiado ruido durante actividades tranquilas, insistencia excesiva y frecuente en que se satisfagan sus peticiones, correr o saltar excesivamente en situaciones en que resulta inadecuado hacerlo, llora demasiado, muy olvidadizo, etc. Y por el lado de la falta, tenemos entre otras: no prestar atencin suficiente a los detalles, baja autoestima, escaso sentimiento de responsabilidad, baja tolerancia a la frustracin, bajo rendimiento, no usa todo su potencial, etc . Estos enunciados remiten casi exclusivamente al aspecto de la hiperactividad. Grficamente:

Una consideracin adicional respecto del desvo. En la construccin del ADHD como enfermedad se identifica el sentido del desvo. Se establece, a partir de las conductas observables, si se trata de un exceso o de una falta en el comportamiento. Pero no existe un instrumento o indicador que permita cuantificar de manera ms precisa el comportamiento (o los efectos de ste) y sus distancias respecto de la media 6. Esto resulta especialmente significativo en las formulaciones del material analizado, que atienden a numerosas cuestiones de grado en las conductas que contribuyen al diagnstico. Algunos ejemplos de los tests: muy apegado, dependiente, llora fcil y frecuentemente, demanda mucha atencin, es muy celoso, se pelea frecuentemente, grita/habla demasiado, muy sensible a la crtica, hace muchas bromas . Se trata entonces, de cuestiones de grado en las conductas que son inconmensurables, y que deben ser respondidas, en la mayor parte de los instrumentos, de acuerdo a una escala que grada la ocurrencia del comportamiento con opciones como las siguientes: SNAP IV 0= No 1= Poco 2=Algo 3=Mucho CONNERS 0=Nada 1=Un poco 2=Bastante 3=Mucho, o tambin: 0=Nunca o no s 1=Algo o a veces 2=Frecuentemente o casi siempre ACTeRS puntuacin de 1 a 5, donde 1 es Casi Nunca y 5 es Casi Siempre. Esta inexistencia de parmetros mensurables definidos redunda en la persistencia de criterios de evaluacin subjetivos. Adems, como sostienen Tornimbeni et. al., en trminos generales, y segn estudios realizados con escalas de Lickert de 7 y 10 tems, los tests son ms confiables a medida que aumenta el nmero de respuestas alternativas dentro de un rango limitado (Tornimbeni et. al., 2008: 77). La segunda lnea de anlisis se enfoca en el nivel etiolgico. En relacin al concepto de disfuncin cerebral mnima, resulta especialmente remarcable el trabajo de Castel: La nocin de minimal brain disfunction apareci en los aos veinte, cuando los problemas conductuales en la escuela empezaron a ligarse a una etiologa neurolgica en el marco de las investigaciones sobre la afasia. No se haba odo hablar ms de ello hasta 1965. Engaosa nocin en cuya inconsistencia radica precisamente el mrito, por el hecho de que asocia un trastorno funcional y una lesin cerebral leve. Una etiologa tal est todava por probar, evidentemente. (Castel, 1979b:200-1) Indica el DSM-IV que: no hay pruebas de laboratorio que hayan sido establecidas como diagnsticas en la evaluacin del trastorno () todava no est definido qu dficit cognoscitivo fundamental es responsable de este fenmeno (APA, 1994: 85).
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En el caso de la anorexia, el discurso mdico-psiquitrico se vale de un instrumento con el cual cuantifica las distancias respecto de la media: el ndice de Quetelet o IMC (Abraham y Llewellyn-Jones 1984: 28). Sirvindose de este ndice -entre otros elementos-, el establece cmo el trastorno de la conducta alimentaria se manifiesta en el cuerpo -en la relacin entre un peso y una altura-, cuantificando y catalogando los desvos de la media, ya sea por exceso: obesidad alta, obesidad, sobrepeso; o por falta: bajo peso, demacracin (Bianchi y Portillo, 2007).

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Pero no slo se trata de la ubicacin en el cuerpo de la causa de la anormalidad. Tambin est presente -como se anticip- el uso de medicacin. El recurso a psicofrmacos para tratar el ADHD es, aunque problemtico para una parte de la comunidad de profesionales de la salud, crecientemente extendido en Argentina (Carbajal, 2006; 2007; SEDRONAR, 2008). El principal frmaco en cuestin es el metilfenidato, psicotrpico de potente efecto estimulante del sistema nervioso central. A pesar de lo expuesto en el DSM-IV, hay lneas al interior de la comunidad de salud mental infantil, que sostienen que la particularidad del cerebro de los nios con ADHD consiste en que, dada la administracin del frmaco, los pacientes no manifiestan una mayor estimulacin, sino que evidencian un mayor control de la hiperactividad, una reduccin de la impulsividad y una focalizacin de la atencin. En relacin a este efecto paradojal, explican Quirs y Joselevich: El metilfenidato potencia la accin de la dopamina, inhibiendo su recaptacin a nivel presinptico, lo cual produce activacin del lbulo frontal (regin prefrontal). Esta activacin no tiene un efecto sedante sino normalizador sobre la conducta: (). Numerosos trabajos demuestran que reduce la agresividad tanto fsica como verbal, mejora las relaciones interpersonales y disminuye la desobediencia. As, la relacin con los padres deja de ser negativa, ya que no necesitan seguir utilizando retos y castigos para controlar la conducta de sus hijos. (Quirs y Joselevich, 2003: 35-6) Conrad, que analiz el funcionamiento del discurso mdico en relacin a la construccin del ADHD, menciona que los factores orgnicos o fisiolgicos suelen ser preferidos a los factores sociales como fundamento explicativo, por considerrselos ms especficos y mejores predictores. Sin embargo, hasta las explicaciones causales de tipo fisiolgico tienen zonas grises, que se hacen presentes cuando se infieren conexiones causales partiendo de variables fisiolgicas de ciertas formas de comportamiento (Conrad, 1982: 148). Sobre todo, porque las conexiones entre las variables fisiolgicas y el comportamiento suelen ser, por lo menos, ambiguas. En ocasiones s pueden encontrarse correlaciones entre factores orgnicos o fisiolgicos y comportamientos. Pero cuando estas correlaciones fisiolgicas se convierten en explicaciones etiolgicas, se termina por pretender que el comportamiento anormal lo ha causado la dificultad orgnica (Conrad, 1982: 148). De acuerdo con este modo de concebir la enfermedad, el tratamiento exitoso opera retroactivamente como corroboracin a priori del diagnstico. A saber, la respuesta paradojal frente a la administracin de psicofrmacos. Quienes, recibiendo medicacin estimulante, en lugar de incrementar su actividad motora, la han disminuido y encauzado, permiten verificar la existencia de una falla neuronal que no detectan las pruebas de laboratorio. El manejo medicamentoso y la terapia conductual (que no sern tratados aqu) aparecen en los anlisis de Castel, como las dos tecnologas que sirven de soporte principal a la medicalizacin en la actualidad (Castel, 1979b). Puede considerarse que los dos elementos estudiados por Caponi: lo descriptivo a travs de las conductas- por un lado, y lo etiolgico a partir de los estudios neurolgicos- por el otro, son tenidos en cuenta de manera conjunta, ya que el abordaje de los discursos considerados es hacia lo sintomatolgico, hacia el conjunto de sntomas y conductas. Pero estas conductas y sntomas son entendidas como expresin clnica de un problema de anormalidad neurolgica. As enlazados analticamente, ambos pueden ser incorporados para el diagnstico del ADHD. Algunas conclusiones que se desprenden del anlisis de los instrumentos de medicin y manuales psiquitricos.

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En este trabajo se efectuaron los primeros avances en la problemtica que se suscita en torno a la nocin de ADHD, en relacin al anlisis de una serie de manuales e instrumentos de medicin que se utilizan para el diagnstico del mismo. Conforme se ample el trabajo de campo -hasta aqu enfocado en el anlisis de fuentes primarias y documentos- a entrevistas a diversos profesionales de la salud, padres y maestros de nios diagnosticados con ADHD, resulta de sumo inters poder contrastar algunas hiptesis que han surgido del anlisis presentado. Como conclusin general se observa que existen razones de ndole diversa que impactan negativamente en la validez y confiabilidad de los instrumentos analizados. En esta notoria circunstancia coinciden la literatura y fuentes consultadas. En relacin a ello, se ha hallado que aunque el Manual DSM-IV hace explcitos numerosos recaudos para su utilizacin, stos no siempre parecen ser considerados al momento de la elaboracin e implementacin de los instrumentos de medicin que lo toman como fuente. En este sentido, se comparten las consideraciones de Marradi et. al., que sealan el uso laxo del trmino medicin, corriente entre los investigadores norteamericanos de inspiracin conductista, atribuyndolo en ocasiones a cualquier procedimiento de registro de estados (ordenamiento, conteo, construccin de escalas, y a veces incluso para la clasificacin) (Marradi et. al., 2007: 140). Sin embargo, se considera que el problema ms general -aunque tributario de las consideraciones de Marradi et. al.- reside en la ausencia de consenso acerca de la nocin de trastorno mental . De esta cuestin se desprenden, en definitiva, la mayor parte de los problemas que impactan en la confiabilidad y validez de los instrumentos de medicin analizados. Y es -ms ampliamente- donde es posible encontrar una de las condiciones de posibilidad ms importantes para las conceptualizaciones de nivel descriptivo y etiolgico que Caponi desarrolla en su estudio de la depresin, y que se han reformulado en estas pginas para contemplar los argumentos del orden de lo conductual y de lo neurolgico, que se ajustan a las especificidades de la nocin ADHD. Queda abierta la posibilidad entonces de, por una parte, profundizar esta preliminar labor de anlisis de los instrumentos y manuales que se dedican al ADHD, contrastando las hiptesis que han surgido; y por otro, de incorporar las conceptualizaciones construidas aqu, como parte de los insumos que permitan avanzar en los lineamientos generales de la tesis. A saber, la consideracin del ADHD como entidad privilegiada para conocer e identificar algunas caractersticas del proceso de medicalizacin hoy, y el papel que en l cumplen los diversos discursos y prcticas de la salud.
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